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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE ODONTÓLOGA

TEMA:

RECONSTRUCCION DE DIENTE CONOIDE SIN TRATAMIENTO

ENDODONTICO

AUTOR:

Johanna Lissette Guerrero Zavala

TUTOR:

Dr. José Ricardo Oquendo Silva. Msc

Guayaquil, Septiembre 2017

I

APROBACIÓN DEL TUTOR

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: RECONSTRUCCION DE DIENTE CONOIDE SIN TRATAMIENTO

ENDODONTICO, presentado por la Señorita, Johanna Lissette Guerrero

Zavala del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito

previo para la obtención del título de Odontólogo/a.

Guayaquil, septiembre del 2017.

……………………………………….

Dr. José Ricardo Oquendo Silva. Msc

CI: 0909490328

II

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

………….…………………………

Dr. Miguel Álvarez Avilés, MSc.

Decano

........................................................

Dr. Julio Rosero Mendoza Esp.MSc.

Gestor de Titulación

III

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Johanna Lissette Guerrero Zavala, con cédula de identidad N°0930594882,

declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad

de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, Septiembre del 2017.

………..………………………………….

Johanna Guerrero Zavala

CC: 0930594882

IV

DEDICATORIA

Dios, tu amor y tu bondad no tiene fin por peritirme sonreir antes mis logros que son

resultado de tu Ayuda. A mis padres RAFAEL GUERRERO E IVONNE ZAVALA que son

mi apoyo incondicional, fueron mi mano derecha todo este tiempo a mis hermanos

KAROLINA Y ANTHONY ellos siempre estuvieron brindándome su apoyo dia a dia en el

transcuso de mi carrera universitaria.

V

AGRADECIMIENTO

En primer lugar agradezco a DIOS, a mis padres ,hermanos y familia por brindarme su ayuda

dia a dia y a mi familia que siempren estaban apoyándome y como olvidar a mis amigos que

los llegue a querer como hermanos JOHANNA MENDOZA, ESTEFANIA OCHOA,

MARCOS MOREIRA Y JHONNY SOZA los tendre siempre en mis corazones.

Muchas gracias a todos por ustedes llegue a culminar mis estudios universitarios loa quiero

mucho.

VI

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, Mg

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. Que se procedo a realizar la entrega de la

cesión de derechos del autor en forma libre y voluntaria del trabajo de análisis de

caso, realizado como requisito previo para la obtención del título de odontóloga, a la

universidad de Guayaquil.

Guayaquil septiembre 2017

………………………………………………

Johanna Guerrero Zavala

CC: 0930594882

Dr. Julio Rosero Mendoza Esp.MSc.

DIRECTOR DE DEPARTAMENTO DE TITULACIÓN

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

VII

ÍNDICE GENERAL

Contenido

................................................................................................................................................ i

PORTADA ............................................................................................................................ i

APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................ I

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................ II

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ......................................... III

DEDICATORIA ................................................................................................................. IV

AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... V

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ......................................................................... VI

ÍNDICE GENERAL ......................................................................................................... VII

ÍNDICE DE FOTOS .......................................................................................................... IX

RESUMEN ......................................................................................................................... XI

ABSTRACT ..................................................................................................................... XII

INTRODUCCION ................................................................................................................ 1

2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 22

3. CASO CLINICO ............................................................................................................ 23

HISTORIA CLÍNICA ..................................................................................................... 23

ODONTOGRAMA ............................................................................................................. 24

4. IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIOS, FOTOS INTRAORALES,

EXTRAORALES. ................................................................................................................... 24

5. EXAMEN INTRAORALES: OCLUSALES ................................................................ 26

VIII

6. DIAGNOSTICO ............................................................................................................ 29

7. PRONÓSTICO ............................................................................................................. 29

8. PLANES DE TRATAMIENTO .................................................................................... 29

9. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 35

10. CONCLUSIÓN .......................................................................................................... 36

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ................................................................................... 37

IX

ÍNDICE DE FOTOS

Figura 1.2 Odontograma 1 .............................................................................................. 24

Foto 3. Frontal del paciente 1 ......................................................................................... 24

Foto 4. Lateral del paciente 1 ......................................................................................... 25

Foto 5. Arcada superior 1 ................................................................................................ 26

Foto 6. Arcada inferior 1 .................................................................................................. 26

Figura 7. Arcada en oclusión 1....................................................................................... 27

Figura 8. Lateral derecha 1 ............................................................................................. 27

Figura 9. Lateral izquierda 1 ........................................................................................... 28

Foto 10. Toma de impresión 1 ....................................................................................... 32

Foto 11. vaciado 1 ............................................................................................................ 30

Foto 12. Encerado 1......................................................................................................... 30

Foto 13. Guia palatina1 ................................................................................................... 31

X

Foto 14. Aislamiento absolluto 1 .................................................................................... 31

Foto 15. Aplicación acido grabador 1 ............................ ¡Error! Marcador no definido.

Foto 16. Aplicación bonding 1 ........................................................................................ 32

Foto 17. Elaboracion carillas 1 ...................................................................................... 33

Foto 18. terminado 1 ........................................................ ¡Error! Marcador no definido.

XI

RESUMEN

Este trabajo de investigación se realizó con el fin de ayudar al paciente a mejorar su

estética a través de las carillas compuestas y devolver buenas funciones de

masticación y fonética al paciente y lograr la armonía en su estética dental. Estos

dientes del Hypo Plastic son la anomalía más frecuente que es causada por la

debilidad del órgano dental y genera un pequeño diente también conocido como

dientes cónicos que se asemeja a dos cónicos Unidos por sus bases, cuyas raíces

son más largas esto sucede en el lateral superior incisivos. Para mejorar este

problema, es necesario realizar un estudio exhaustivo e individualizado de la

cavidad bucal del paciente y de las piezas dentales; ya que cada boca necesita un

tratamiento personalizado para obtener resultados eficientes. Entonces, la

aplicación de material estético restaurativo se da a la superficie de los dientes. A

través de esta técnica, se mantienen las estructuras dentales saludables, el

tratamiento generalmente no requiere anestesia y se hace en una sola cita donde no

se requieren pruebas de laboratorio. Por lo tanto, la morfología dental se puede

recuperar con resultados estéticos excelentes. La estética oral abarca la estética

dental y gingival con el fin de tener toda la armonía en las restauraciones dentales

en las que se cumplen una serie de elementos tales como: la línea de la sonrisa y la

simetría, bordes incisivos superiores, color, textura superficial, translucidez,

transparencia y opacidad

PALABRAS CLAVES: Traslucidez, Anestesia, Conico

XII

ABSTRACT

This research work was performed in order to help the patient to improve their aesthetics

through composite veneers and giving back good masticatory and phonetic functions to the

patient and achieving harmony in his dental esthetics. These hypoplastic teeth are the most

frequent anomaly that is caused by the dental organ weakness and it generates a small tooth,

also known as conic teeth that resembles two cone-shaped joined by their bases, whose roots

are longer This happens in the upper lateral incisors. In order to improve this problem, it is

necessary to perform an exhaustive and individualized study of the patient’s oral cavity and

dental pieces; since each mouth needs a personalized treatment to obtain efficient results.

Then, the aesthetic restorative material application is given to the teeth surface. Through this

technique, healthy tooth structures are maintained, the treatment usually does not require

anesthesia and it is done in a single appointment where laboratory tests are not required.

Therefore, dental morphology can be recovered with excellent aesthetic results. Oral

aesthetics encompass dental and gingival aesthetics in order to have the whole harmony in

teeth restorations in which a series of elements are fulfilled such as: the smile line and

symmetry, upper incisal borders, color, surface texture, translucidity, transparency and

opacity.

Keywords: Translucidity, Anesthesia, Cone-Shaped.

1

INTRODUCCION

En esta investigación explicamos los principios básicos estéticos para dientes del

sector anterior. Con ello y de la manera más conservadora, proponemos la

resolución de casos de incisivos laterales conoides en pacientes jóvenes de la

manera menos agresiva posible dejando abiertas todas las posibilidades

rehabilitadoras posteriores posibles. (RABAGO , 2005)

Actualmente vivimos en una sociedad cada vez más obsesionada con la

apariencia estética, imponiéndose en muchas ocasiones este aspecto al puramente

profesional. La cara es la primera parte del cuerpo que se ve cuando nos

relacionamos; por tanto, la expresión facial es el aspecto más importante en la

estética ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador o

incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo posee.

Este es el motivo por el que debemos ofrecer a nuestros pacientes una atención

especial en las técnicas estéticas que año tras año se vienen desarrollando. El

progreso de los composites, así como la evolución de las cerámicas, es un fiel

exponente de las demandas de la población. De esta forma, las carillas de

porcelana se han ido abriendo camino entre las diferentes técnicas reconstructivas

de la sonrisa. (RABAGO , 2005)

Evolución histórica

La mayoría de los dentistas creen que los comienzos de la odontología cosmética

se iniciaron con las resinas. Pero la sensación estética que proporciona la sonrisa

se ha tenido en cuenta desde el primer retrato hasta el descubrimiento de la

fotografía. Si observamos la mejora de la fotografía desde el siglo XIX hasta

2

nuestros días, seremos conscientes del perfeccionamiento a que ha sido sometida.

En el cine ocurrió lo mismo.

En los años 20 mejoran las técnicas de proyección, apreciándose más los

defectos estéticos. Por este motivo, los productores de Hollywood exigían a los

actores una mayor perfección, especialmente en sus sonrisas, ya que no todos

poseían una dentición perfecta. (RABAGO , 2005)

Por aquel entonces el Dr. Charles Pincus, dentista de Beverly Hills, intentaba

mejorar el aspecto estético de sus pacientes, muchos de los cuales trabajaban en la

industria cinematográfica. El reto era mejorar los primeros planos de las sonrisas

con algo estético, cómodo, que no interfiriera con la función fonética y que se

mantuviera en la boca el tiempo necesario durante el rodaje de las distintas

secuencias cinematográficas. Desarrolló así las carillas de porcelana, que cumplían

estos requisitos. La técnica consistía en cocer una capa muy fina de porcelana

sobre papel de aluminio, diseñando de esta forma unas carillas ferulizadas que se

pegaban temporalmente sobre los dientes del actor que iba a actuar.

El gran inconveniente de estas carillas era la falta de componentes de adhesión

que posibilitara la estabilidad de estas reconstrucciones a largo plazo

En 1955, Buonocuore consigue grabar el esmalte dental, lo que supuso un paso

importante en la adhesión al tejido dentario, pero no se conseguía adherir a las

cerámicas. (RABAGO , 2005)

En 1972 el Dr. Alain Rochette publica un artículo donde describe un nuevo

concepto de adhesión entre esmalte grabado y restauraciones de porcelana sin

grabar. A ésta, la porcelana, se le aplicaba un producto, el silano, para facilitar la

3

adhesión química de un cemento de resina sin partículas de relleno. Aunque los

resultados obtenidos a lo largo de un año fueron excelentes, durante muchos años

se dejó de hablar de su producto. Pasaron los años, hasta que los doctores

Simonsen y Calamia, en la década de los 80, descubren el efecto de grabado del

ácido fluorhídrico sobre la cerámica. Es a partir de entonces cuando se puede decir

que comienza el avance de las carillas de porcelana. (RABAGO , 2005)

Definición e indicaciones

Las carillas de porcelana se pueden definir como una lámina relativamente fina

de cerámica que se adhiere a la superficie vestibular de los dientes anteriores

mediante resina compuesta y cuya única finalidad es la estética. Hoy en día se

considera una de las técnicas de reconstrucción indirecta con resultados más

favorables, tanto por su duración como por su aspecto estético. Dentro de las

indicaciones podemos considerar las siguientes, cada una de ellas ilustrada con uno

o más casos clínicos. (RABAGO , 2005)

Diastemas

Los diastemas, y en particular el diastema medio interincisivo, son uno de los

hallazgos más frecuentes en la práctica odontoestomatológica y pueden ser debidos

a diversas causas: maloclusión, discrepancias en el tamaño dental o enfermedad

periodontal. (RABAGO , 2005).

La incidencia de los diastemas varía enormemente con la edad y con la raza.

Taylor describió, en 1939, que en los niños de hasta cinco años existía una

incidencia de 97%, cifra que disminuía a medida que los pacientes crecían. Lavelle,

en un estudio realizado en el Reino Unido, determinó una mayor prevalencia de los

diastemas maxilares en la línea media en individuos de raza negra (5,5%) que en

4

los de raza blanca (3,4%), así como en las personas de ascendencia asiática

(1,7%).

Aunque es evidente que la prevalencia de los diastemas de la línea media maxilar

varía según la población y el grupo de edad, este fenómeno está asociado a un

factor importante de maloclusión. (RABAGO , 2005)

En los niños en proceso de desarrollo, los diastemas de la línea media maxilar

son normales. Sin embargo, en los adultos este efecto está asociado a la

discrepancia en el tamaño de los dientes y a una excesiva superposición vertical de

los incisivos. También puede originarse por la angulación mesio-distal de los

incisivos, la inclinación labio-lingual de los incisivos, los frenillos y los procesos

patológicos. La rehabilitación de casos de diastemas mediante carillas de porcelana

en grupos anterosuperiores se considera una solución muy conservadora, siempre y

cuando el tratamiento ortodóncico no sea el indicado o el paciente no lo acepte. (

(RABAGO , 2005).

Otra causa de diastemas es la discrepancia del tamaño de los dientes en relación

a las arcadas de los maxilares. La situación más frecuente es aquella en la que los

incisivos centrales superiores adoptan una forma reducida en incisal y los laterales

presentan una forma cónica, permitiendo la distalización de los incisivos centrales y

provocando un diastema medial maxilar. Este problema se corregirá tan sólo con

soluciones protésicas no ortodóncicas, adecuando la falta de espacio con las

restauraciones (RABAGO , 2005)

Existen otras causas de diastemas como la excesiva superposición vertical

anterior, de cuya corrección se hace cargo el ortodoncista y que tan sólo se

5

corregirá mediante prótesis cuando el paciente no acepte la ortodoncia como medio

correctivo. (RABAGO , 2005).

También los pacientes que padecen algún hábito, como la interposición lingual

asociada a enfermedad periodontal, pueden presentar diastemas. Estos pacientes

muestran pérdida ósea generalizada con un notable aumento de su corona clínica.

Ello determina un brazo de palanca excesivo, lo que provoca, en movimientos

excéntricos (lateralidad y protrusión), una considerable movilidad produciendo la

migración, generalmente en los grupos anterosuperiores. Para su rehabilitación,

realizamos primero el tratamiento periodontal oportuno para, más tarde, cuando el

periodonto y la mucosa oral se encuentren en perfecto estado de salud, terminar

nuestra rehabilitación estética con la colocación de carillas de porcelana (RABAGO ,

2005).

Como parte fundamental para el mantenimiento a largo plazo de estos casos, es

necesaria la utilización de una férula o retenedor nocturno ya que la recuperación de

estas alteraciones funcionales, sobre todo en pacientes adultos, resulta imposible

Dientes conoides

Los dientes conoides generalmente afectan a los incisivos laterales superiores y

pueden ser unilaterales o bilaterales. Esta situación es muy favorable para las

carillas de cerámica ya que la preparación es prácticamente nula y la agresión al

tejido dentario mínima, por lo que se considera una muy buena solución terapéutica,

que armoniza el tamaño dentario y estabiliza la oclusión (Rábago-Vega J, 2005).

En este tipo de malformación dentaria, las carillas de porcelana han de ser muy

amplias para cerrar los espacios interproximales. De esta forma, en muchos casos

vienen a tener la forma casi de una corona de recubrimiento total con una

terminación cervical en filo de cuchillo (RABAGO , 2005)

6

Malposiciones moderadas

La ortodoncia es la principal modalidad terapéutica de las malposiciones

dentarias. Pero la colocación de la aparatología fija coincide, en muchas ocasiones,

con pacientes en edades puberales «difíciles» que no aceptan este tipo de

tratamiento, lo cual limita mucho su aplicación.

Las carillas de porcelana son tratamientos restauradores más rápidos que la

ortodoncia y disimulan ligeras asimetrías y malposiciones y, aunque mucho más

agresivos, se admiten ya que se rechaza la ortodoncia.

Por supuesto que estos casos tratados con carillas de cerámica han de ser

siempre malposiciones leves. Para las malposiciones exageradas, la única solución

será la rehabilitadora, bien con tratamiento ortodóncico o con coronas de

recubrimiento total (RABAGO , 2005).

Dientes deciduos

Esta es una situación poco usual en nuestros consultorios. La presentamos como

indicación de carillas de cerámica en aquellos casos en los que el paciente presenta

dientes deciduos y por causas estéticas desea rehabilitar estos dientes.

El caso más frecuente son los caninos superiores donde una malposición de los

definitivos o una erupción atípica de éstos impiden su proyección ideal, haciéndolos

permanecer incluidos en el paladar.

Esta situación hace que los caninos deciduos permanezcan en la boca, pero al

ser más pequeños y de un color diferente al de los dientes adyacentes definitivos

provocan una desarmonía en la estética general (Rábago-Vega J, 2005).

7

La carilla de porcelana colocada en un canino superior deciduo permite

recontornear incisal e interproximalmente el diente, preservando la estructura

dentaria y salvaguardando la vitalidad de dicho canino18*. Será necesario que la

zona radicular no haya sufrido reabsorción y que la oclusión final sea función de

grupo (RABAGO , 2005)

Una de las grandes dudas está en la calidad del esmalte en los dientes deciduos

que limitarían la adhesión de las carillas y su prematuro fracaso. En el estudio de Da

Silva y cols se contrastan las características ultraestructurales de los tejidos duros

del diente definitivo con las de la dentición temporal.

La conclusión fue que siendo las estructuras similares, el esmalte deciduo

presenta la denominada línea neonatal de defectos en la zona cervical y de una

capa superficial de esmalte aprismático. Por consiguiente, los tallados deberán ser

selectivos, preservando la gran mayoría de tejido de esmalte. (RABAGO , 2005)

Fracturas dentarias

La reconstrucción con composite de las fracturas dentarias leves es una solución

muy favorable debido a los avances en las técnicas de adhesión.

En los casos de fracturas de bordes incisales demasiado amplias, en las que la

reconstrucción con materiales compuestos esté comprometida, su rehabilitación con

carillas de cerámica será más resistente, ya que la combinación de composite y

cerámica para restablecer un diente fracturado puede reproducir el comportamiento

biomecánico del diente intacto (RABAGO , 2005)

Reducción o cierre de diastemas y dientes conoides

Para muchas personas, la presencia de diastemas en un factor que afecta la

estética de manera negativa. En estos casos, siempre que sea posible e indicado se

8

recomienda el cierre ortodóntico de los espacios. Sin embargo, en algunas

circunstancias, los procedimientos ortodóntico no son capaces de proporcionar el

cierre total de los diastemas, en virtud de a la discrepancia entre la anchura de los

dientes anteriores superiores e inferiores. En otros casos el tratamiento ortodóntico

puede no ser la, modalidad terapéutica más indicada en razón de que los dientes

implicados presenten alteraciones de forma y/o incorrecta proporción entre la

anchura y la altura. Por estas razones es relativamente común la búsqueda de

tratamientos restauradores capaces de modificar la forma de los dientes,

produciendo el cierre de los espacios indicados

El cierre de los diastemas con resinas compuestas, aplicadas de forma directa, es

una técnica muy conservadora, debido a q no es necesario ningún desgaste del

tejido, antes de la aplicación de las masas de resina compuesta aplicadas de forma

directa, es una técnica muy conservadora, debido a que no es necesario ningún

desgaste del tejido, antes de la aplicación de las masas de resina compuesta. Sin

embargo, el éxito restaurador depende de un planeamiento adecuado para

asegurarse de que los dientes restaurados presenten una forma adecuada,

principalmente en lo que respecta a la relación entre la altura y la anchura desde el

punto de vista estético, lo ideal es que la anchura no exceda el 75 a 80% de la altura

de la corona. Tampoco se puede olvidar la relación de las restauraciones con los

tejidos periodontales. Las alteraciones del perfil de emergencia deben efectuarse de

forma diligente y cautelosa, sin producir excesos q comprometan la salud del

periodonto. Es esencial valorar la formación de la papila interdental que exige q el

punto de contacto entre los dientes se mantenga, como máximo, 5mm distante de la

cresta ósea. (ALONSO , 2013)

9

Para el planeamiento de 16 las restauraciones, se puede optar por la confección

de un encerado de diagnóstico seguido por un ensayo clínico restaurador, o

solamente por la confección del ensayo clínico restaurador, sin el previo encerado.

El ensayo clínico restaurador es necesario para la correcta selección de los

colores y para que el paciente apruebe la forma planeada para alas restauraciones

definitivas. Sobre el encerado de diagnóstico – o directamente sobre el ensayo- se

moldea una guía de silicona, la cual auxiliara en la obtención de la forma< final de la

restauración.

En una situación como la que se presenta aquí, la utilización de la guía es

importante ara que la incorporación de resina sea uniforme en ambos dientes,

debido a que inclusive un pequeño desequilibrio podría provocar que un diente

quedara más ancho que el otro, perjudicando la expresión estética.

Observe como la guía de silicona permite prever el contorno de las

restauraciones, orientando la inserción de los incrementos de resina compuesta con

la forma de la restauración definida por el ensayo y registrada en la guía de silicona

comienza el procedimiento restaurador.

Inicialmente se limpia la superficie con pasta profiláctica o con un soplo de

bicarbonato de sodio, y se aísla el campo operatorio, con rodillos de algodón,

succionador de saliva, retractor labial y un hilo retractor ´para Controlar el fluido

crevicular en el caso presentado aquí se protege el diente 21 con una cinta

selladora de rosca para que no sea alcanzado por el acondicionamiento acido que

puede ser, más allá de los límites de futura restauración.

Se lava el diente acondicionado y se seca con soplos de aire y a continuación se

aplica y se fotoactiva el sistema adhesivo la resina compuesta que fue elegida ´para

10

la reproducción del esmalte palatino se aplica en la guía, la cual se dirige al

encuentro del diente y se presiona en su posición.

Después de la fotopolimerización, se retira la guía y el contorno planeado para la

restauración se puede observar. (ALONSO , 2013)

Una vez retirada la guía de silicona se aplica un segundo incremento de resina

compuesta, presente características ópticas similares a las de la dentina; después

se conforma y se fotoactiva a continuación se aplica un tercer incremento con el

propósito de reproducir las características del esmalte vestibular y proximal.

Es importante que la resina compuesta utilizada en esta etapa tenga buenas

características para el pulido. Observe que se define cuidadosamente la forma con

el auxilio de los pinceles, que colaboran con la obtención de superficies lisas y de

transiciones suaves entre el material restaurador y el sustrato dental. Se procede a

la foto activación final durante un tiempo que para la mayoría de las resinas

compuestas, es de alrededor de 30 a 40 segundos, en este momento la

restauración está concluida.

Sin embargo, antes de iniciar los procedimientos restauradores en el diente

homologo es importante efectuar el acabado y el pulido de la superficie proximal

recién restaurada, con tira de lija y/o discos flexibles abrasivos el espacio

interdentario facilita este proceso que también tiene como propósito retirar la capa

superficial, que no fue fotoactivada debido a la inhibición por el oxígeno.

Este es un procedimiento importante para impedir que los incrementos de resina

compuesta, que serán realizados en el diente adyacente, puedan unirse en aquellos

ya presentes en la restauración concluida. Concluida la restauración del diente 22.

11

Uso de la unión para cerrar espacios y reparar dientes que están

fracturados

Resinas compuestas son usadas para cerrar pequeños espacio entre los dientes

de enfrente y para reparar ranuras o dientes que están fracturados. Este proceso

mejora su apariencia y ayuda a proteger los dientes damnificados. Para proteger

raíces expuestas que comúnmente son el resultado de encías gastadas. Como las

raíces están cubiertas con un tejido más blando que el esmalte, llamado dentina,

sus dientes son más propensos a las caries. Este tratamiento también ayuda a

prevenir la sensibilidad a temperaturas extremas que ocurre cuando las raíces están

expuestas. Para restaurar una carie. Resinas compuestas también pueden ser

usadas para llenar pequeñas ranuras producidas por la caries, ya que estos

compuestos son del color de sus dientes. Usualmente son preferidos para los

dientes del frente, es más, es casi imposible distinguirlos de sus dientes naturales.

(IGLESIA M., 2007)

Procedimiento Una unión es regularmente hecha en una consulta y en muchos

casos no se necesita anestesia o reducción de diente. El proceso comienza con la

aplicación de una sustancia corrosiva en sus dientes para hacerlos ásperos y

ayudar a pegar las resinas con firmeza. Para igualar el color de sus dientes, varias

resinas se mezclan cuidadosamente para que la unión se vea natural, como sus

dientes. La resina es aplicada, contornada al tamaño apropiado de sus dientes y se

endurece con una luz especial o un proceso químico. Entonces se pulen para darles

una apariencia natural. En algunos casos es necesaria otra consulta para lijar

nuevamente y darle los toques finales. 2.1.5 Transformación anatómica MONDELLI,

J.; SOUZA JR., MONDELLI, R. F. L., (1996) mencionan que existen algunas

12

situaciones atípicas, en las cuales las técnicas adhesivas 20 directas posibilitarían

una reanatomizacion dentaria, con la finalidad de restablecer la función y la estética.

Todos los esfuerzos deben ser utilizados con la intención de mejorar las condiciones

bucales y satisfacer a los pacientes.

Los casos más comunes tratados por la Odontología Restauradora son las

anomalías dentarias SILVESTER, C en el 2000, define a las anomalías dentarias

como: las anormalidades de forma dentaria, como los incisivos laterales cónicos.

Las causas más comunes son: factores hereditarios, problemas de desarrollo,

pérdidas dentarias por distintas causas

DIENTES CÓNICOS

Los dientes alterados genéticamente en su forma, también son causa de un

trastorno estético. Pueden producirse diversas anomalías como: dientes geminados,

fusionados, con variaciones en el número de cúspides, con proyecciones extras bajo

la forma de cúspides o tubérculos, microdoncia, macrodoncia, etc.

Según SILVESTER, C (2000) en relación a la microdoncia, la forma más común,

es la que afecta al incisivo lateral superior “lateral cónico”. En estos incisivos

laterales, en lugar de presentar las caras proximales mesial y distal paralelas o

divergentes, muestran convergentes a incisal como en un cono También, la forma

cónica puede producirse en los incisivos centrales superiores, pero esta situación es

más rara. Estas alteraciones de morfología pueden provocar alteraciones en la

conformación de arcadas dentarias y exigir un plan de tratamiento, para el

restablecimiento de la estética y la función. Es muy común en los casos de laterales

cónicos, la incidencia de diastemas, debido a sus dimensiones reducidas. El cambio

de anatomía de los dientes cónicos, se puede realizar mediante procedimientos

adhesivos directos con resinas compuestas.

13

DIMENSIONES DEL COLOR Según MARQUES, S. y COL (2006) afirmó que el

color se puede dividir en tres dimensiones para una fácil comprensión en

odontología y estos son: matiz, croma y valor

Carillas directas con resinas compuestas

Actualmente, nadie duda que la demanda en los tratamientos odontológicos

estéticos ha aumentado, pudiéndose observar como los pacientes muestran mayor

interés, no solo por mejorar su aspecto funcional sino también el estético.

En el sector anterior, además de las distintas restauraciones convencionales que

se pueden realizar a través de la tecnología adhesiva, se pueden solucionar otros

casos clínicos, donde el objetivo final es conservar la estructura dentaria natural

sana y lograr estética 1.

Durante mucho tiempo, para mejorar los aspectos estéticos, se realizaban

restauraciones de coronas totales, que es un sistema mas mutilante e invasivo, para

el cual es necesario eliminar gran cantidad de tejido sano 2. A medida que ha ido

transcurriendo el tiempo, diversos autores como Simonsen y Calamia 3, Horn 4 entre

otros, trataron de solucionar este inconveniente, proponiendo distintas alternativas.

Por supuesto, el desafío es mayor y sin interferir con otro perfil como es la

prótesis fija convencional, se puede lograr solucionar distintas alteraciones que se

presentan en la cara vestibular de los elementos dentarios anteriores, a través de

restauraciones adhesivas de carillas directas con resinas compuestas, siendo estas

una alternativa semipermanente a la clásica corona total, además de ser menos

invasiva y fundamentalmente, por eliminar menor cantidad de tejido dentario sano.

14

El objetivo de este trabajo es presentar al odontólogo general, la técnica de

confección de carillas directas con resinas compuestas, sus indicaciones,

contraindicaciones, ventajas y desventajas, como así también, su importancia para

solucionar las distintas alteraciones que se presentan en las caras vestibulares de

elementos dentarios anteriores (CUELLO- SALAS , 2003)

Clasificación de las carillas

Según Macchi, R , carilla es un «bloque que se fija a la superficie vestibular de un

diente anterior, fundamentalmente para mejorar sus aspectos estéticos.

Descripción de la técnica. Caso Clínico

Concurre a la consulta una paciente de sexo femenino, 23 años de edad,

procedente de la ciudad de Bell Ville, Provincia de Córdoba, Argentina, por razones

estéticas.

La paciente manifiesta, la imposibilidad de sonreír por las manchas que

presentan sus incisivos centrales superiores.

Primeramente, se confeccionó una historia clínica y una odontológica, que

además de la importancia legal, nos permite conocer al paciente recogiendo datos,

para luego, determinar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

Posteriormente, es necesario evaluar el estado de salud periodontal, que debe

ser bueno, para realizar cualquier restauración adhesiva en operatoria dental.

Se procede a efectuar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento donde se

tuvo en cuenta los siguiente elementos:

Para el diagnóstico: estado de salud pulpar, radiografías previas y diagnóstico

diferencial.

15

Se evalúa el estado de salud pulpar de los elementos a tratar, se procede a la

toma de radiografías previas y posteriormente se realiza, el diagnóstico diferencial,

entre las alteraciones de color más frecuentes que se presentan en el sector

anterior, tales como, hipoplasia, hipocalcificación, caries, restauraciones estéticas

decoloreadas, amelogénesis imperfecta y fluorosis 6,7.

Luego de evaluar algunos elementos que las diferencian unas de otras como la

etiología, dentición, forma, color, localización, tejidos afectados, textura superficial e

inspección clínica, se determinó que la alteración cromática era por fluorosis,

ocasionada por un exceso de flúor en las aguas de bebidas característica de zonas

endémicas, como Bell Ville, al sur de la Provincia de Córdoba, Argentina,

procedencia de la paciente. (CUELLO- SALAS , 2003)

Para el plan de tratamiento: evaluación del esmalte, análisis de la oclusión,

confección de modelo de estudio y fotografías previas.

Con respecto a la evaluación del esmalte remanente, debe ser suficiente en

cantidad y calidad, para efectuar este tipo de restauraciones adhesivas directas.

Se debe realizar el análisis de la oclusión, ya que las mordidas borde a borde o

los hábitos parafuncionales, son desfavorables, para la confección de carillas

directas con resinas compuestas.

Se recomienda, confeccionar un modelo de estudio, para control de la forma,

contorno y tamaño de los dientes a tratar. Por último, se debe documentar el caso a

realizar, previamente, con fotografías de color, para presentar al paciente el

resultado alcanzado, además del valor legal que presenta.

El plan de tratamiento, se dividió en dos etapas: la primera, consistió en

realizar, blanqueamiento dental ambulatorio, con la finalidad de disminuir la

16

tonalidad de las manchas, de tal manera, evitar destruir la menor cantidad de tejido

dentario sano. (CUELLO- SALAS , 2003)

Después de cuatro semanas de tratamiento, se decide pasar a la segunda etapa

del tratamiento, mediante la confección de carillas directas con resinas compuestas.

Maniobras operatorias clínicas

Lo primero que se realiza, es la toma del color, los registros de los contactos

oclusales y posteriormente, se efectúa la técnica de anestesia para trabajar con

mayor comodidad.

La siguiente maniobra, es el aislamiento del campo operatorio, ya que durante la

preparación vestibular del diente a tratar, es conveniente utilizar aislamiento relativo,

puesto que el absoluto con dique de goma, perjudica la visión natural y dificulta las

caracterizaciones de los elementos dentarios a tratar.

Preparación vestibular del elemento dentario

Se protegen los dientes vecinos, con bandas metálicas o algún otro dispositivo

que evite dañar las estructuras dentarias sanas; luego, se reduce el esmalte

vestibular, aproximadamente 0,4 mm en la región gingival y 0,5 mm en el tercio

medio e incisal, en elementos dentarios con una discreta alteración de color, sin

sobrepasar el borde incisal hacia palatino.

Para obtener, una reducción homogénea, se recomienda utilizar una piedra de

diamante esférica 011, creando ranuras o surcos, que sirven de orientación para

estandarizar, posteriormente, la profundidad requerida.

Luego, se unen las ranuras o surcos con una piedra de diamante troncocónica

011 de punta redondeada, respetando la curvatura original de la superficie vestibular

17

del elemento dentario, tanto en sentido gingivoincisal como proximo-proximal. Es

importante, que las líneas de terminación gingival y proximal, sean redondeadas o

en chanfer. (CUELLO- SALAS , 2003)

Posteriormente, se realiza la limpieza de la preparación, para luego, efectuar el

aislamiento absoluto del campo operatorio, colocando un retractor gingival de Hatch

para retraer la encía, como así también, la goma del dique, permitiendo lograr una

buena visualización de los límites de la preparación.

Se adapta y coloca una tira gingival de acetato, Contour Strip 2 TM ® (Vivadent),

además de la cuña deflectora, Luci Wedge® (Hawe), con la finalidad de evitar que el

ácido, sistema adhesivo y material de obturación, afecten a los elementos dentarios

vecinos.

Se acondiciona el esmalte de la superficie vestibular del elemento con ácido

fosfórico al 37%, para luego, aplicar el sistema de adhesivo y fotopolimerizar.

Se procede a la inserción del material de obturación, que en este caso, al tener

muy poco espesor la preparación y para evitar una sobreobturación en volumen, se

utilizó una primera capa de resina compuesta fotopolimerizable microhíbrida, y

moldeándola, se fotopolimerizó. Se empleó entre capas un tinte de color blanco,

para las caracterizaciones de los elementos dentarios tratados, y se terminó de

cubrir la cara vestibular con una resina compuesta fotopolimerizable de

micropartículas. (CUELLO- SALAS , 2003) (ARMAS & PEREZ , 2007)

Se recomienda colocar el tinte entre capas de resina compuesta, ya que al ser de

baja viscosidad, se puede desprender fácilmente de la superficie de la

restauración 10**. Una vez polimerizada la última capa de resina compuesta, se

realiza el terminado, pulido y control de la restauración.

18

Al finalizar la restauración, se recomienda al paciente no ingerir bebidas o

alimentos con colorantes, como té, café, mate, como así también, evitar

fumar 10**,11*.

Otras de las aplicaciones clínicas de este tipo de restauración, pueden ser, para

solucionar casos de elementos geminados, como en situaciones especiales,

transformando un elemento temporal en permanente

Anomalías de numero forma y tamaño de los dientes

Los procesos del crecimiento y el desarrollo son comunes a múltiples organismos

pluricelulares y son el resultado de la proliferación y el aumento del tamaño celular,

unido a la diferenciación de células y órganos.

Durante estos procesos en el ser humano existe una vulnerabilidad en la

aparición de un alto número de malformaciones, entre las que se destacan las

dento-maxilo-faciales.

Los dientes humanos derivan de dos de las capas germinales primitivas: el

ectodermo (ameloblastos) y el mesodermo, con una contribución importante de la

cresta neural (odontoblastos, cementoblastos y fibroblastos). (ARMAS & PEREZ ,

2007)

Las estructuras dentales derivadas de las capas germinales primitivas que se

explican anteriormente tienen un patrón de crecimiento único y una gran estabilidad

metabólica, por lo que es posible reconocer en las anomalías de la forma y la

estructura de los dientes el período del desarrollo en el cual se han producido.

Las anomalías dentarias, cuando ocurren, se manifiestan en su gran mayoría

durante la infancia y su diagnóstico precoz es de gran importancia para poder

aplicar, lo más rápidamente posible, medidas preventivas o correctivas adecuadas.

19

Bajo ciertas condiciones estas anomalías pueden facilitar o inhibir la erupción

dentaria (como en el caso de las agenesias dentarias y de los dientes

supernumerarios). Por ejemplo, la existencia del diastema interinsicivo y la erupción

temprana del canino llevan a pensar en la agenesia de los incisivos laterales.

(ARMAS & PEREZ , 2007)

Clásicamente, dentro de los factores propuestos como causales para estas

anomalías, se encuentran los traumas, las infecciones durante el desarrollo dental,

la sobredosis de radiación, la disfunción glandular, el raquitismo, la sífilis, el

sarampión durante el embarazo y los disturbios intrauterinos severos. Sin embargo,

los factores más comunes asociados son los evolutivos en general y los hereditarios

en particular, los cuales son el resultado de una o más mutaciones puntuales en un

sistema poligénico ligado cerrado, más a menudo transmitidas con un patrón

autosómico dominante (ARMAS & PEREZ , 2007)

Por otro lado, en la actualidad se han abierto nuevos horizontes en cuanto al

entendimiento del control genético en la morfogénesis dental. Se conoce

recientemente la identificación de genes cuyas mutaciones causan hipodoncia:

MSX1 para la forma autosómica dominante, PAX 9 asociada a la oligodoncia y el

gen para la displasia ectodérmica anhidrótica (EDA) en la forma ligada a X.3,4

En los diferentes estudios realizados a nivel nacional e internacional sobre las

anomalías de número, forma y tamaño de los dientes existe variabilidad en las

prevalencias.5-17 Brook,18 en un trabajo al respecto, expone criterios -aceptados por

los autores de este trabajo- sobre las probables causas que explican estas

diferencias, como son, en las técnicas de muestreo: las razas estudiadas, el sexo,

20

las edades de los examinandos, los criterios para agrupar a los pacientes en las

investigaciones y la falta de evaluación de factores como la fluoración de las aguas

de consumo, entre otros; en los métodos de examinación: el interrogatorio, el

examen clínico y el estudio radiológico, los cuales son indispensables, pero en la

mayoría de las ocasiones se recogen separados para ambas denticiones, ya que no

deben ser estudiados de forma independiente, sino como un fenómeno grupal; por

último y no menos importante, los criterios de diagnósticos y problemas

conceptuales influyen en la estimación de las verdaderas prevalencias de estas

anomalías. (ARMAS & PEREZ , 2007)

En otra arista investigativa el uso de los estudios de genética, aplicados a la

estomatología, ha establecido la relación entre determinadas mutaciones genéticas

con agenesias dentarias familiares, asociadas a poliposis o neoplasias colorectales,

hipercolesterolemia familiar y alergias, entre otras afecciones que formulan nuevas

interrogantes sobre la correlación entre las anomalías dentarias y estas

enfermedades sistémicas.

La afluencia de pacientes con anomalías dentarias, fundamentalmente de número y

tamaño de los dientes en las consultas externas de cirugía maxilofacial y

estomatología general integral, fue la motivación para realizar la presente revisión,

con vista a ilustrar el estado de este tema a nivel nacional e internacional. Los

elementos revisados permiten asumir conceptos, posiciones diagnósticas y, en

ocasiones, interpretar las diferencias entre los informes de las diversas latitudes.

Todo lo anterior confirma la necesidad de manejar las consideraciones actuales

en relación a estas anomalías y de evaluar las afectaciones de los órdenes

21

estéticos, funcionales y psicológicos que provocan en los pacientes (ARMAS &

PEREZ , 2007)

Al iniciar el trabajo surgieron varias interrogantes que se intentaron responder con la

búsqueda activa de información científica en varias fuentes nacionales e

internacionales, algunas de ellas son: ¿cuáles son las anomalías dentarias más

frecuentes en la población cubana?, ¿coinciden las prevalencias de estas anomalías

en nuestro medio geográfico con las de otros países?, ¿cuáles son las causas de

estas anomalías?, ¿existe relación entre la aparición de estas anomalías y el

medioambiente?, ¿qué consecuencias tendrían ellas de no ser diagnosticadas y

tratadas tempranamente?, ¿cuáles son los tratamientos más usados en estas

anomalías (ARMAS & PEREZ , 2007)

Estas interrogantes se explican en la revisión desde posiciones verdaderamente

auténticas y se asumen criterios en relación al desarrollo de de este tema en la

actualidad. Se logra un verdadero intercambio de información científica con

investigadores de varios países y se acopia bibliografía en formato impreso y digital

que se encuentra a disposición de la docencia en nuestro centro de estudios.

22

2. OBJETIVO

Determinar una técnica para reducción dientes conoides en dentición permanente

de la zona en el maxilar superior.

Determinar el tratamiento más adecuado menos traumático para el paciente

Comprobar si la técnica usada para restaurar dientes conoides es beneficiosa y

exitosa

23

3. CASO CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

Identificación del paciente

Nombre: Karla Guerrero Guzmán Sexo: femenino Edad: 15 años Nacionalidad: Ecuatoriana Cedula identidad: 0958800773 Dirección Domiciliara: Coop Santiago de Roldos Religión: evangélica Ocupación actual: estudiante

Motivo de la consulta

“Tengo un diente feo y chiquito”

Anamnesis

Paciente asintomático no refiere antecedentes patológicos personales, no ingiere

medicamentos su única inconformidad es que tiene un diente cónico desde el

nacimiento

24

ODONTOGRAMA

Figura 1. Odontograma 1

Fuente: Propia de la Investigación

Autor: Johanna Guerrero Zavala

4. IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIOS, FOTOS

INTRAORALES, EXTRAORALES.

EXAMEN EXTRAORAL

25

Foto 3. Frontal del paciente 1



Foto 4. Lateral del paciente 1



26

5. EXAMEN INTRAORALES: OCLUSALES

Foto 5. Arcada superior 1



Foto 6. Arcada inferior 1



27

Figura 7. Arcada en oclusión 1



Figura 8. Lateral derecha 1



28

Figura 9. Lateral izquierda 1



29

6. DIAGNOSTICO

Profilaxis

Diente cónico pz 22

7. PRONÓSTICO

El pronóstico es favorable ya que la paciente se me mostro colaboradora y fácil de

controlar, además el tratamiento fue favorable para mantener la estética y conservar

la armonía dental

8. PLANES DE TRATAMIENTO

Profilaxis

Carilla de resina

30

Toma de impresión para realizar el encerado para la guía palatina

Foto 10. Toma de impresión 1

Fuente: propia de la investigación


Foto 11. Vaciado 1



31

Foto 12. Encerado para guía palatina1



Procedemos a realizar la guía palatina con material pesado

Foto 13. guia palatina 1



32

Se procede a realizar el aislamiento absoluto.

Foto 14. Aislamiento absoluto 1



Se procede a la aplicación de ácido grabador por 15 segundos para acondicionar

la pieza dentaria lavamos por 30 segundos y secamos

Foto 15. Aplicación acido grabador 1



33

Se procede a la aplicación de bonding en la pieza dentaria y se fotocura

Foto 16. Aplicación bonding 1



Foto 17. Elaboración de carilla con uso guía palatina 1



34

Se procede a la aplicación de resina utilizando la guía palatina, y pulimos

Foto 18. Trabajo Terminado



35

9. DISCUSIÓN

Debemos tener en cuenta la mordida, el tamaño del espacio y el ancho de los

dientes.

Si el espacio es muy grande a mejor solución es la ortodoncia, para conseguir

alinearlos cerrar los espacios y obtener una buena mordida.

Para casos más extremos, se recomienda el uso de carillas, de composite en

incisivos centrales laterales y caninos superiores. Cuando realicemos la toma del

color, recordaremos que el esmalte no tiene matiz ni croma, pero si tiene valor el

cual es bajo, en la dentina el valor es alto, porque es opaco.

Se recomienda determinar la procedencia del diastema para lograr mejores

resultados y realizar el tratamiento adecuado. El diastema puede persistir debido a

la presencia de varios factores:

Ausencia de uno de los incisivos laterales.

Presencia de un diente supernumerario (diente de más)o de dientes cónicos.

Frenillo labial con inserción muy baja, lo cual impide el contacto entre centrales.

En este último caso, es recomendable la realización de la llamada frenectomía o

eliminación del frenillo luego de la erupción de los caninos permanentes y la

colocación de un aparato que ayude a mantener los incisivos en contacto hasta la

formación de hueso a su alrededor para que el cierre sea permanente, es suficiente

tratamiento.

36

10. CONCLUSIÓN

1. Las carillas de porcelana son una alternativa estética a tener en cuenta por sus

resultados clínicos a largo plazo y por la agresión mínima al tejido dentario.

2. No todos los casos se deben tratar con esta técnica, ya que existen otras

alternativas como los composites que, bien manejados, pueden suplirlas,

obteniendo unos resultados estéticos muy favorables.

3. Los casos de malposiciones dentarias y diastemas se deben tratar con

ortodoncia y sólo se utilizarán las carillas de porcelana cuando el paciente no acepte

este tratamiento.

4. Las tinciones dentarias se tratarán con blanqueadores. Si fueran muy intensas,

con carillas. Si afecta a un incisivo central superior, la mejor alternativa será el

composite ya que se podrá conseguir un mejor acercamiento del color al del diente

contralateral.

5. Una indicación absoluta de las carillas de porcelana serán los dientes

conoides, por su poca preparación y excelentes resultados.

6. Los dientes deciduos se pueden rehabilitar con carillas siempre que se

preserve la estructura de esmalte necesaria para obtener una buena adhesión.

7. Las fracturas dentarias leves se rehabilitarán con composites. Si afectan al

tercio incisal, se dispondrá de la opción de carillas.

37

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Rábago-Vega, J. D., & Tello-Rodríguez, A. I. (2005). Carillas de porcelana como

solución estética en dientes anteriores: informe de doce casos. RCOE, 10(3),

273-282.

Cahuana-Cárdenas, A., Alfaro, A., Pérez, B., & Coelho, A. (2003). Dientes

supernumerarios anteriores no erupcionados: Revisión de 125 casos. RCOE, 8(3),

263-271.

Alonso, J. B. (2013). Rehabilitación de la sonrisa mediante resinas

compuestas. GACETA DENTAL, 248, 127.

Iglesia M. Restauración estética adhesiva directa de incisivos laterales conoides en

tratamiento ortodóntico. 22 marzo 2007]

Cuello-Salas, J. L., Pasquini-Comba, M., Bazáez-Frete, M., & Oliva-Bazáez, C.

(2003). Carillas directas con resinas compuestas: una alternativa en

operatoria dental. RCOE, 8(4), 415-421.

Paez Delgado, D., Díaz Sánchez, L. S., Jiménez Castellanos, M. I., Lara, L., Lisy,

M., & Sarabia Báez, V. (2013). Dientes supernumerarios en el maxilar

superior. Medisan, 17(7), 2059-2064.

38

Armas, R. A. R., & Pérez, M. C. (2007). ARTÍCULO DE REVISIÓN Anomalías de

número, forma y tamaño de los dientes. Acta Médica del Centro, 1(2).C, J. N.

(2007).

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Guayaquil, 23 de agosto del 2017

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