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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
ETIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA
AÑO 2013 - 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR: LUIS EDUARDO SUÁREZ PINZÓN
TUTOR: DR. JORGE PAZMIÑO MEDINA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2015
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a LUIS EDUARDO SUÁREZ
PINZÓN, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA.
III
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar por el título de MÉDICO de la
Facultad de Ciencias Médicas.
Certifico que: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el
Sr. LUIS EDUARDO SUÁREZ PINZÓN con CI # 093006121-3.
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
ETIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN
PACIENTES ADULTOS MAYORES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2013 - 2014
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
Dr. Jorge Pazmiño
IV
DEDICATORIA
Dedicado a:
Dios, por las infinitas bendiciones y cuidados.
Mis padres: Galo y Elba, por su infinito amor, apoyo y sabiduría.
Hermanos: Alexis, Janina y Julio por la compresión y amor incondicional.
Sobrinos: Kabir, Iskra y Salma, a quienes sirva de ejemplo que el trabajo constante trae
sus frutos.
Flavio (+), abuelo, que en este año partiste a un lugar mejor, sin el apoyo a tus hijos
probablemente no estuviera escribiendo estas palabras.
Luis Eduardo Suárez Pinzón
V
AGRADECIMIENTO
A la Escuela de Medicina de la Universidad de Guayaquil por la formación integral a lo
largo de estos 7 años, me permitió tener verdaderos maestros que impartieron
conocimientos y que se convirtieron en ejemplos a seguir como el Dr Nino Antonio
Cassanello Layana, un antes y un después en mi desarrollo profesional.
A la Junta de Beneficencia por permitirme realizar mi trabajo de tesis dentro de la
institución.
Al Hospital Luis Vernaza con los doctores que conforman la Guardia 1, por hacer del
año de internado una experiencia única.
A mi tutor Dr. Jorge Pazmiño Medina por las correcciones y paciencia en el
seguimiento del desarrollo de esta tesis.
VI
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ETIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN PACIENTES ADULTOS MAYORES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2013-2014.
AUTOR/ ES: LUIS EDUARDO SUÁREZ PINZÓN REVISORES:
Dr. JORGE PAZMIÑO
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 49
ÁREAS TEMÁTICAS:SALUD PUBLICA CLINICA QUI´RUGICA
PALABRAS CLAVE:ABDOMEN AGUDO, ADULTO MAYOR, COLECISTITIS AGUDA, APENDICITIS, ISQUEMIA INTESTINAL
RESUMEN: La Organización Mundial de la Salud reporta que en casi todos los países , la proporción de
personas sobre los 60 años está creciendo más rápido que cualquier otro grupo etario como resultado
tanto del aumento de la expectativa de vida como de las tasas de fertilidad. Se espera que una gran
cantidad de pacientes consulten por condiciones relacionadas a abdomen agudo que requerirán una
atención integral y oportuna en tanto continúe el crecimiento de la población.
Objetivo: Determinar el pronóstico y la etiología más frecuente de abdomen agudo que requiere
tratamiento quirúrgico.
Métodos: Se realizó un estudio transversal, observacional, retrospectivo y descriptivo. Se obtuvo una
cantidad de 178 pacientes que estuvieron expuestos a cirugías de urgencias y que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión provenientes del Servicio de Estadística del Hospital Luis Vernaza.
Resultados: El diagnóstico postoperatorio más frecuente lo conforma la patología biliar con colecistitis
aguda y cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda con 24.2% y 19.1 % respectivamente. El grupo
etario dentro de los adultos mayores donde se observó la patología con mayor frecuencia fue de 65- 75
años con 57.3% del total. La estancia hospitalaria fue < 7 días en 60.1%, > 16 días con 21.3%. La tasa
de mortalidad fue de 18.5%.
Conclusión: La patología biliar es la causa más frecuente de abdomen agudo de resolución quirúrgico en el adulto mayor
VII
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X
NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: LUIS EDUARDO SUAREZ PINZON
Teléfono: 2254996
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
VIII
RESUMEN
La Organización Mundial de la Salud reporta que en casi todos los países , la
proporción de personas sobre los 60 años está creciendo más rápido que cualquier otro
grupo etario como resultado tanto del aumento de la expectativa de vida como de las
tasas de fertilidad. Se espera que una gran cantidad de pacientes consulten por
condiciones relacionadas a abdomen agudo que requerirán una atención integral y
oportuna en tanto continúe el crecimiento de la población.
Objetivo: Determinar el pronóstico y la etiología más frecuente de abdomen agudo que
requiere tratamiento quirúrgico.
Métodos: Se realizó un estudio transversal, observacional, retrospectivo y descriptivo.
Se obtuvo una cantidad de 178 pacientes que estuvieron expuestos a cirugías de
urgencias y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión provenientes del
Servicio de Estadística del Hospital Luis Vernaza.
Resultados: El diagnóstico postoperatorio más frecuente lo conforma la patología biliar
con colecistitis aguda y cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda con 24.2% y
19.1 % respectivamente. El grupo etario dentro de los adultos mayores donde se
observó la patología con mayor frecuencia fue de 65- 75 años con 57.3% del total. La
estancia hospitalaria fue < 7 días en 60.1%, > 16 días con 21.3%. La tasa de
mortalidad fue de 18.5%.
Conclusión: La patología biliar es la causa más frecuente de abdomen agudo de
resolución quirúrgico en el adulto mayor.
Palabras clave: Abdomen agudo, adulto mayor, colecistitis aguda, isquemia intestinal,
apendicitis, úlcera péptica
IX
ABSTRACT
The World Health Organization reports in almost every country, the proportion of
people aged over 60 years is growing faster than any other age group, as a result of both
longer life expectancy and declining fertility rates. It is expected that greater numbers of
patients will be consulting because of acute abdominal conditions requiring integral and
timely care with the continued population growth.
Objective: Determine prognosis and the most frequent etiology of acute abdominal pain
in the elderly that require surgical treatment.
Methods: This is a transversal, observational, retrospective and descriptive study. The
population was integrated by 178 older patients expose to urgency abdominal surgery
according to inclusion and exclusion criteria from Stadistical Department of Luis
Vernaza Hospital
Results: The most frequent etiology of acute abdominal pain that require surgical
treatment was gallstones cholecystitis and acute cholecystitis with 24.2% and 19.1%
respectively, The age range in the elderly most affect was 65-75 years old with 57.3%.
The range of hospital stay days was < 7 with 60.1%. Finally the mortality rate was
18.5%.
Conclusions: The biliar pathology is the most frequent etiology of acute abdominal
pain in the elderly that require surgical treatment
Keywords: Acute abdomen, elderly, acute cholecystitis, intestinal ischemia,
appendicitis, peptic ulcer.
X
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA ............................................................................................................... 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 3
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 4
OBEJTIVO GENERAL ................................................................................................ 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 6
El paciente geriátrico en urgencias. ............................................................................... 6
Definición de Abdomen Agudo..................................................................................... 8
Fisiopatología del dolor abdominal ............................................................................... 9
División topográfica del abdomen. ............................................................................. 10
Clasificación del Abdomen Agudo en el adulto mayor .............................................. 11
Apendicitis en el paciente adulto mayor ..................................................................... 13
Patología biliar en el adulto mayor .............................................................................. 14
Diverticulitis en el adulto mayor ................................................................................. 17
Obstrucción intestinal en el adulto mayor ................................................................... 18
Úlcera péptica perforada.............................................................................................. 20
Hernias en el adulto mayor .......................................................................................... 21
Patología vascular en el adulto mayor ......................................................................... 23
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 25
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 25
Tipo de investigación .................................................................................................. 25
Metodología para el análisis de los resultados ............................................................ 25
Universo y muestra. ..................................................................................................... 25
Criterios de Inclusión y Exclusión .............................................................................. 26
XI
Hipótesis de la investigación ....................................................................................... 26
Operacionalización de las variables ............................................................................ 27
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 28
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................... 28
CAPITULO V ................................................................................................................. 35
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 35
CAPÍTULO VI ................................................................................................................ 36
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS ................................................................... 36
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 37
ANEXOS
TABLAS
Tabla 1. Grupos etarios en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico
Período 2013 -2014…………………………………………………………………….28
Tabla 2. Estancia hospitalaria del adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico
Período 2013-2014..........................................................................................................29
Tabla 3. Diagnósticos postoperatorios del abdomen agudo quirúrgico en el adulto
mayor. Período 2013-2014……………………………………………………………..31
Tabla 4. Mortalidad en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico.
Período 2013- 2014……………………………………………………………………33
GRÁFICOS
Gráfico 1. Estancia hospitalaria del adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico
Período 2013-2014……………………………………………………………………. 29
Gráfico 2. Diagnósticos postoperatorios del abdomen agudo quirúrgico en el adulto
mayor. Período 2013-2014…………………………………………………………… 32
Gráfico 3. Mortalidad en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico.
Período 2013- 2014……………………………………………………………………33
1
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2050 existirán 400 millones
de personas con 80 años o más, de éstos el 80% vivirán en países de ingresos bajos y
medianos, y por lo cual estarán destinados a soportar una carga de morbilidad más alta
que aquellos que vivan en países desarrollados. El último censo realizado en el año
2010 reveló que en Ecuador existían 1´229089 adultos mayores, que representa entre el
8 al 9% de la población total del país.
El incremento en la expectativa de vida a nivel mundial es algo visto por primera vez en
la historia de la humanidad gracias a la mejor calidad de vida, y un logro de los sistemas
de salud y sanidad en cuanto tratamiento ya sea definitivo o sintomático de
enfermedades que en el pasado eran letales. Ahora lo que es motivo de alegría pasa a
tener otra perspectiva pues son justamente la población adulta mayor quienes
comienzan a incrementar el uso de los servicios de emergencia de los hospitales,
quienes son propensos a largas estadías en los mismos, mayor consumo de recursos
económicos y operativos, todo esto acompañado a un personal poco a nada calificado
para atender a este grupo de personas.
Al ser el dolor abdominal el síntoma principal del síndrome de abdomen agudo, es
necesaria la comprensión de cómo y dónde se produce, de que depende el umbral
doloroso y cual es su característica en el adulto mayor
Todo esto puede retrasar el tratamiento correcto de un abdomen agudo de resolución
quirúrgica lo que puede ir acompañado de un aumento de la complicaciones
transoperatorias, posoperatorias como incremento de la estancia hospitalaria en area de
cuidados intensivos, uso de ventilación mecánica, e incluso llegar a resultados ominosos
como la muerte del paciente. Por esto es de relevancia realizar trabajos enfocados a los
adultos mayores, como el de conocer las patologías más comunes que llevan al adulto
mayor a un quirófano producto del síndrome de abdomen agudo, llevarán a los médicos
y demás profesionales de salud a no retrasar el diagnóstico de las mismas, por lo cual
reducir los resultados adversos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La forma de presentación de varias enfermedades en este grupo etario de adultos
mayores, dista del cuadro clínico “típico” del libro. El abdomen agudo es una de las
patologías más frecuente de consulta de la población en general en los servicios de
emergencia, y representan un reto su diagnóstico etiológico correcto. (1) (2) (3) En los
ancianos se encuentran factores como un déficit cognitivo, trastornos de la audición,
dificultad en exponer de forma clara sus síntomas, que interfieren con uno de los pasos
básicos de cualquier buen diagnóstico como es el interrogatorio en la historia clínica.
Los pacientes adultos mayores además presentan cambios fisiológicos propios del
envejecimiento. La valoración médica urgente en los servicios de emergencia hoy en día
se ha encaminado a una rápida evaluación de los pacientes, dejando atrás una
evaluación exhaustiva de los síntomas y signos del enfermo, siendo solo dirigida al
motivo de consulta, esto provoca que no se reconozcan las peculiaridades que tiene el
anciano como un subgrupo importante de la población que acude a los servicios de
salud, ya que no se lo valora de una manera integral como es desde su esfera funcional,
mental y social. (4)
Un correcto abordaje clínico al paciente adulto mayor evitaría pasar por alto un
diagnóstico de un abdomen agudo de resolución quirúrgica lo que puede disminuiría de
complicaciones transoperatorias, postoperatorias como incremento de la estancia
hospitalaria en área de cuidados intensivos, uso de ventilación mecánica, e incluso
llegar a resultados ominosos como la muerte del paciente.
3
JUSTIFICACIÓN
Es necesario la realización de trabajo que demuestren la casuística de las patologías en
los pacientes adultos mayores, pues son un subgrupo de población que crece día a día y
presenta peculiaridades propias producto del envejecimiento. El conocimiento sobre la
geriatría es pobre o casi nulo en la comunidad médica. Este trabajo tiene la intención de
comenzar una cadena de estudios respecto a las manifestaciones clínicas y de
laboratorio de las diferentes patologías que causan abdomen agudo y obtener beneficios
tanto para este grupo de pacientes como satisfacción por parte del médico en
diagnosticar correctamente y elegir el tratamiento oportuno y adecuado con base en
estadísticas confiables y con base científica.
4
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Campo al que pertenece: Salud Pública
Área: Clínico Quirúrgica
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la etiología que con mayor frecuencia se presenta en el abdomen agudo de
adultos mayores en el Hospital Luis Vernaza durante el periodo 2013-2014?
¿Cuál es el pronóstico de los pacientes adultos mayores con abdomen agudo en el
Hospital Luis Vernaza durante el periodo 2013 – 2014?
5
OBEJTIVO GENERAL
Identificar la etiología y pronóstico más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en
pacientes adultos mayores que ingresaron al servicio de emergencias del Hospital Luis
Vernaza por medio de observación indirecta para generar una estadística fiable para
futuros trabajos de investigación
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar el rango de edad en la cual es más frecuente el abdomen agudo quirúrgico
en el adulto mayor.
Determinar el tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes adultos mayores
sometidos a cirugía producto de un abdomen agudo en el adulto mayor
Obtener la tasa de mortalidad de los pacientes adultos mayores sometidos a cirugía
producto de un abdomen agudo en el adulto mayor
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
El paciente geriátrico en urgencias.
Los modelos de atención en servicio de urgencias hospitalarias actuales producto de la
saturación por carencias en el triage o uso inadecuada de centros de atención primaria
genera que lo médicos se enfoquen en el motivo de consulta actual del paciente, lo que
resultan deficiente en la valoración de un paciente adulto mayor, geriátrico o anciano
frágil, pues ellos precisan de un abordaje más complejo por la comorbilidad,
polifarmacia asociada y básicamente por la gran frecuencia de presentaciones atípicas
de las enfermedades. (4)
La edad avanzada en el adulto mayor, va muchas veces ligada de pluripatología y
polifarmacia, lo cual sumado a una dependencia para realizar sus actividades básicas
diarias generan definición de paciente geriátrico. Mientras aquel que conserva
independencia para movilizarse, alimentarse, asearse pero presenta descenso en su
reserva fisiológica producto del curso natural del envejecimiento y se encuentra en un
riesgo de una caída en su capacidad funcional por presencia de un proceso intercurrente
se considera anciano frágil. (4)
En la valoración médica del paciente adulto mayor, precisa los mismos pasos que la
población en general, pero presenta ciertos retos como son en la anamnesis, pues cierta
veces le resulta difícil a estos pacientes trasmitir de forma coherente su sentir, sea por
su estado crítico o su estado mental de base, por lo que se necesitará de una fuente
secundaria para realizarla. La exploración física persigue la misma estructura
consolidada que en la población general, pero con mayor atención en los detalles. (4)
La esfera mental o funcional en el adulto mayor precisa de una atención especial por
parte del médico, pues un cambio en ellas puede denotar una manifestación atípica de
una enfermedad en progreso. (4)
7
Este síndrome debe ser considerado seriamente, porque cerca de la mitad de los
pacientes mayores de 65 años quienes se acercan a los servicios de emergencia
presentan dolor abdominal y así de estos un tercio requiere intervención quirúrgica. La
mortalidad en conjunto en los pacientes ancianos que acuden con quejas de dolor
abdominal es de 10% que superan al infarto de miocardio con elevación de ST. Estos
pacientes adultos mayores requieren más recursos como test diagnósticos,
medicaciones, mayor estancia hospitalaria y son admitidos más frecuentemente que los
pacientes adultos jóvenes. (5)
Un número de medicamentos pueden interferir con el proceso de diagnóstico o puede
constituirse en una de las causas del dolor abdominal presente. Los antiinflamatorios no
esteroides por ejemplo son usados frecuentemente por adultos mayores. Los AINES
pueden bloquear la respuesta inflamatoria esperada en la peritonitis y por consiguiente
disminuye el grado de resistencia abdominal para una condición clínica en específico, o
pueden ser la causa de una úlcera péptica perforada. El uso de narcóticos puede
disminuir el dolor que se originaría normalmente en una catástrofe intraabdominal, este
efecto puede causar el retraso en la presentación de los síntomas del paciente o que el
médico infravalore la “poca” sintomatología del paciente. (5)
La buena apariencia en un adulto mayor con una patología en curso no debe engañar al
médico, los signos vitales anormales como la fiebre, hipotensión y taquicardia pueden
estar ausentes, bien por la disminución de la reserva fisiológica o por el uso de
acetaminofen o betabloqueantes o cronotrópicos negativos. (5)
8
Definición de Abdomen Agudo
El abdomen agudo, síndrome doloroso abdominal o dolor abdominal agudo es uno de
los síndromes con los cuales todo médico de urgencias se enfrenta lo largo de su vida al
ser de los diagnósticos sindrómicos más frecuentes en las áreas de emergencias de
cualquier unidad hospitalaria, y su correcta orientación en cuanto al diagnóstico
diferencial y terapéutica puede evitar complicaciones posteriores en el paciente.
Las definiciones existentes sobre abdomen agudo han sido múltiples en la literatura
médica todas con base en el tiempo de evolución con el cual se debe considerar
“agudo”, diferentes manifestaciones clínicas que van desde anorexia, vómitos,
localización y característica del dolor, estreñimiento, así como la presencia de signos de
irritación peritoneal, quienes son parte esencial en la conformación del síndrome.
Montalvo Javé y cols lo definen como un síndrome caracterizado por dolor abdominal
de carácter agudo con duración en casos mayor a 6 horas, produce signos y síntomas
locales o sistémicos que dependerán del estado evolutivo en que se encuentren al
momento de la consulta, por lo cual el diagnóstico y tratamiento oportuno evitarán la
evolución progresiva y potencialmente mortal del síndrome. (6).
Ocampo & González lo definen como un síndrome doloroso de aproximadamente siete
días de evolución, cuyas manifestaciones clínicas se basan en inflamación peritoneal y
cuya resolución puede ser clínica o quirúrgica de urgencia. En su trabajo de "Abdomen
agudo en el anciano" realizan una descripción del mismo como "todo dolor abdominal
que obliga al paciente a consultar de manera urgente" (1)
Muñiz Chavelas y cols lo definen como un estado "crítico" caracterizado por síntomas
abdominales graves y que precisa de un tratamiento médico o quirúrgico urgente. (7)
Dentro de la definición de abdomen agudo debe quedar claro que no incluye a
exacerbación aguda de una afección crónica presente previo al debut del síndrome, cuya
manifestación primordial es el dolor abdominal agudo, con o sin otra sintomatología
acompañante, y cuya causa puede o no ser de origen abdominal, así como su resolución
puede o no ser quirúrgica. (8)
9
Fisiopatología del dolor abdominal
La organización neuroanatómica del sistema sensitivo del dolor en la etapa
embriológica del hombre nos dice que cada segmento en crecimiento arrastrará consigo
su inervación original, cualquiera que sea su ubicación final.
Los somitas, bloques de mesodermo constituidos por sus 3 elementos: dermatoma
(dermis de la piel); miotoma (músculos) y esclerotoma (huesos y articulaciones), dan
una segmentación perpendicular al eje del cuerpo y que persiste con pocos cambios en
el tórax y abdomen y con profundas modificaciones en la cabeza y extremidades.
En el desarrollo embrionario, del intestino primitivo se originan esbozos por
diverticulación, las vísceras, como ejemplos los pulmones, hígado, vías biliares y
páncreas, que un principio localizados en la línea media, producto de su crecimiento
longitudinal se alejan considerablemente la inervación de los lugares de los que
proviene. (9)
Hecho este breve análisis nos resultará más comprensible el porqué la ubicación del
dolor “somático” sea superficial (piel y tejido celular subcutáneo) o profundo (huesos y
articulaciones) es más o menos precisa, mientras la ubicación topográfica del dolor
"visceral" es difuso, por ende más complejo localizar el órgano enfermo.
Según el mecanismo de producción existen tres tipos de dolor abdominal: visceral,
somático y referido.
El dolor visceral originado en órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral
cuyos receptores se encuentran en la pared muscular o cápsula de los órganos ya sea
huecos o macizos respectivamente, y que son sensibles a estímulos como contracción,
distensión o inflamación, tiene por característica ser sordo, mal localizado, incluso
encontrarse en el abdomen lejos de la víscera afectada, generalmente percibido por el
paciente en la línea media abdominal. (9)
El dolor somático se genera en el peritoneo parietal, inervado por fibras nerviosas
espinales de D7 a L1 son estimuladas por procesos inflamatorios tanto bacterianos
10
como químicos, se caracteriza por ser bien localizado, agudo, y se exacerba con los
movimientos, tos y la respiración. (9)
Por último el dolor referido es de origen visceral pero percibido a distancia del órgano
afectado, producto de que el estímulo es transferido por axones propioceptivos que
ingresan al asta dorsal junto a axones somáticos aferente de la piel, la respuesta eferente
que es el dolor se proyecta como sensación a la piel. (9)
División topográfica del abdomen.
Es parte esencial en la evaluación del abdomen agudo conocer la división topográfica
del abdomen pues nos ayudará a identificar posible origen de acuerdo al sitio donde
refiera el dolor el paciente. Es así que se dividiremos al abdomen en nueve regiones
delimitadas por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte
inferior de las décimas costillas y la inferior, a través de las crestas iliacas y dos líneas
verticales que pasan por el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la línea
media. Así obtendremos delimitado a los lados, los hipocondrios, flancos y fosas ilíacas,
mientras en el centro, el epigastrio, región umbilical e hipogastrio. (9)
En el lado derecho del abdomen tendremos al hipocondrio con el lóbulo derecho del
hígado, vesícula y vía biliar, ángulo hepático del colon y riñón ipsilateral; al flanco con
al riñón ipsilateral, colon ascendente, asas del intestino delgado; y a la fosa iliaca con el
ciego, apéndice, íleon terminal y anexo en la mujeres.
En el lado izquierdo del abdomen tendremos al hipocondrio que contiene al bazo,
fundus gástrico, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas y riñón ipsilateral; al
flanco con el colon descendente, asas del intestino delgado y riñón ipsilateral; y a la fosa
iliaca con el colon sigmoide y anexo en la mujeres.
En la línea media tendremos al epigastrio con el estómago, lóbulo izquierdo del hígado,
aorta y cabeza del páncreas; al mesogastrio con el colon transverso, intestino delgado,
aorta, epiplón mayor y mesenterio; y al hipogastrio con la vejiga y el útero.
11
Clasificación del Abdomen Agudo en el adulto mayor
Dado el sin número de patologías que se puede considerar como posible causa del
abdomen agudo en el adulto mayor, resulta útil esquematizar una clasificación lo mas
concisa posible, en busca de agilitar el proceso diagnóstico sin dejar pasar procesos
potencialmente letales para el paciente.
Así tenemos la clasificación propuesta por Dang & cols. (1) Habla de cuatro grupos
básicos donde podemos encasillar a las patologías más comunes de abdomen agudo en
los adultos mayores:
1. Dolor abdominal no específico o condición médica:
a. Diabetes mellitus
b. Estreñimiento
c. Gastroenteritis aguda
d. Infarto agudo de miocardio
e. Insuficiencia cardiaca
f. Medicamentos
g. Neumonía del lóbulo inferior.
2. Dolor abdominal obstructivo
a. Bridas
b. Cáncer
c. Fecalomas
d. Hernia estrangulada
e. Invaginación
f. Vólvulo
3. Dolor abdominal inflamatorio
a. Localizado
i. Apendicitis aguda
ii. Colecistitis aguda
iii. Pancreatitis aguda
iv. Diverticulitis
v. Úlcera péptica
12
b. Generalizado
i. Víscera perforada
4. Catástrofe vascular abdominal
a. Aneurisma de aorta abdominal
b. Infarto mesentérico agudo
Spangler y cols en su trabajo “Abdominal emergencies in the geriatric patient” propone
una lista a tener en cuenta de causas potencialmente letales en el adulto mayor sean de
origen abdominal o extrabadominal. (3)
Causas abdominales de abdomen agudo
1. Patologías vasculares.
a. Isquemia mesentérica aguda
i. Embolo arteria mesentérica superior
ii. Trombosis arteria mesentérica superior
iii. Trombosis vena mesentérica superior
iv. Isquemia mesentérica no oclusiva
b. Aneurisma aorta abdominal
2. Patologías intestinales.
a. Obstrucción intestinal.
b. Enfermedad diverticular
c. Apendicitis
3. Miscelánea
a. Enfermedad úlcero péptica
b. Pancreatitis y patología vías biliares
Causas extrabdominales de abdomen agudo
1. Infarto de miocardio
2. Enfermedades metabólicas
a. Cetoacidosis diabéticas
b. Hipercalcemia
c. Crisis adisoniana
d. Porfiria
13
3. Herpes zoster
4. Cistitis
5. Pielonefritis
6. Prostatitis
Apendicitis en el paciente adulto mayor
La apendicitis es una inflamación aguda del apéndice cecal. Se considera una
enfermedad quirúrgica por excelencia y potencialmente mortal. En la población adulta
mayor se mantiene con un 5 – 10% como causa de abdomen agudo, pero estos valores
se van incrementando debido al aumento de la expectativa de vida de la población. El
grupo de complicaciones se aumenta en este grupo etario por la comorbilidades
presentes, además de un cuadro clínico muchas veces atípico. (10)
El cuadro clásico en adultos jóvenes refiere dolor en la zona periumbilical, luego migra
a fosa iliaca derecha, con sensibilidad focal en esta región, puede acompañarse de
febrícula 38° C, además de leucocitosis en el laboratorio. Estas características en
conjunto se reportan nada más en un 26% de pacientes sobre los 60 años. (11) Pueden
acompañarlo en menor o mayor grado la presencia de náuseas, vómitos, anorexia, íleo
adinámico e incluso hematuria microscópica Los síntomas de la apendicitis aguda se
pueden confundir con otras condiciones clínicas, como son gastroenteritis, infección de
las vías urinarias, enfermedad pélvica inflamatoria. La apendicitis aguda en el adulto
mayor muestra una diferente patogénesis, curso clínico y resultado en este grupo etario.
Mommtaz en una serie de 23 pacientes adultos mayores con apendicitis aguda
confirmada por histopatología describió que el tiempo de duración de los síntomas hasta
5 días se dio en el 95.7%, que en 13 casos (56.5%) necesitaron realizar una tomografía
abdominal para llegar al diagnóstico, el signo clínico encontrado en todos los pacientes
fue el de resistencia abdominal generalizado a la palpación. (12)
Los adultos mayores con frecuencia se presentan a los hospitales en un estado avanzado
de la enfermedad. En lo jóvenes la tasa de perforación de la apendicitis aguda es menor
al 20%, mientras esta puede llegar al 70% en los adultos mayores. Las razones para esto
14
radica en las alteraciones fisiológicas de la edad, retraso en la presentación, retraso en el
diagnóstico. (12)
El amplio uso de la tomografía computarizada para pacientes con sospecha de
apendicitis aguda ha demostrado mejorar la precisión del diagnóstico y reduce la tasa de
laparotomías negativas (11). Las imágenes pueden minimizar el retraso en el
tratamiento quirúrgico y el subsecuente riesgo de perforación del apéndice cecal. (13)
Omari et al, realizó un trabajo sobre el riesgo de perforación de apendicitis en adultos
mayores con un numero de 214 pacientes en 10 años, se encontró apendicits perforada
en 87 pacientes (41%). Se llego al diagnóstico mediante criterios clínico en un 31% de
los pacientes, 40% necesito ultrasonografía y 29% necesito tomografía computarizada.
Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 44 pacientes y fueron 3 veces más
común dentro del grupo de apendicitis perforada. Hubo 6 fallecimientos, un 3% de la
población. (11)
Patología biliar en el adulto mayor
La patología biliar por sí sola cohnstituye la causa más común de procesos abdominales
agudos, y se provoca aproximadamente un tercio de las cirugías abdominales en la
vejez. Producto de una actividad anormal en los adultos mayores de la 7 alfa
hidroxilasa, quien promueve la conversión de colesterol a ácidos biliares, existirá un
incremento en la síntesis de colesterol y una disminución de ácidos biliares. (14)
Al acudir a servicios de emergencias aproximadamente un 50% de los adultos mayores
con patología biliar requiere hospitalización, y entre 30 y 40% requiere cirugía versus el
16% en pacientes adultos jóvenes. Sumado a un alto porcentaje de error en el
diagnóstico en el área de emergencia, alrededor de 40%, lo cual influye en su
mortalidad que puede llegar a ser del 20%. (14)
La colecistitis aguda se ha convertido en la urgencia quirúrgica más frecuente en los
adultos mayores y en potenciales beneficiarios de una colecistectomía lapararoscópica
temprana. (15). Sin embargo una evolución avanzada previo a la consulta a
15
emergencias, con una probable complicación del cuadro clínico inicial, como una
infección biliar, que descompense la base metabólica, cardiaca y renal del paciente,
conlleva a una elevación del riesgo quirúrgico, lo cual pueda hacer prever una
contraindicación para cirugía laparoscópica y que se realice una cirugía abierta con la
suma de complicaciones que puede llevar ésta.
Se pueden identificar cuatro factores que el cirujano valora al momento de decidirse
ante un tratamiento médico conservador con cirugía diferida versus cirugía urgente. La
edad del paciente, hacer una valoración integral del paciente geríatrico, donde interviene
el aspecto bioético, en el cual un tratamiento conservador suele ser la opción. Situación
basal y patología asociada, al ser pacientes con enfermedades crónicas y además de
poder estar antiagregados o anticoagulados que puede influir en la opción de la cirugía
urgente. La colecistitis aguada evolucionada o riesgo de complicaciones que son los
cuales presentan una cuadro tórpido postcirugía urgente y se prefiere tratamiento
médico y diferir la cirugía. Por último el riesgo de coledocolitiasis pues en un 20% de
las colelitiasis en ancianos hay coledocolitiasis lo que obliga a confirmar el diagnóstico
alargando la estancia hospitalaria pidiendo pruebas diagnósticas. (15)
La colecistitis aguda puede ser tanto calculosa o acalculosa. La primera, producto de
una obstrucción del conducto cístico debido a la presencia de un cálculo, lo que
distiende la vesícula y compromete tanto la circulación sanguínea y linfática, produce
isquemia y necrosis. La segunda, sin una etiología definitiva, se piensa producto que de
la retención crónica de bilis, y su carácter nocivo, además se piensa puede existir
inadecuado estímulo por parte de la colecistoquinina para vaciarse. Entre las nuevas
teorías resaltan dentro de la patogénesis la insuficiencia vascular que puede producir
isquemia, teoría apoyada por presentarse en ciertas patologías que producen
hipoperfusión, ejemplos trauma, sepsis, procedimientos quirúrgicos (16).
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar para esta patología debido a
sus múltiples beneficios, reducción de estancia hospitalaria, menos invasiva y menor
tiempo en la recuperación del paciente. Entre sus contraindicaciones tenemos obesidad
mórbida, cálculos biliares gigantes o sospecha de malignidad, coagulopatías graves,
hipertensión portal, enfermedad hepática terminal, etc. Se ha observado un incremento
de las complicaciones dentro del procedimiento quirúrgico no solo por la enfermedad
16
sino por las patologías asociadas del adulto mayor, además los procesos crónicos de la
vesícula biliar van deformando la anatomía lo que resulta en causa de conversión de las
cirugías laparoscópicas a abiertas. (16)
La colecistectomía cuenta como la indicación más común de cirugía abdominal en
adultos mayores. La colecistectomía abierta en adultos mayores está asociada con una
tasa de morbilidad de 18 a 35% y una mortalidad de hasta 12.7%. En comparación con
el abordaje laparoscópico donde se presenta una morbilidad del 17% y una tasa de
mortalidad de 1.4%. Aunque estos valores presentan una ventaja abrumadora a favor del
proceso menos invasivo, colecistectomía laparoscópica, éstos datos cambian al
compararlo con el mismo procedimiento pero en adultos jóvenes, pues en adultos
mayores la tasa de conversión a colecistectomía abierta, va del 7 al 32%, versus menos
del 5% en pacientes jóvenes. (17)
Las preocupaciones que se presentaban al inicio de la cirugía laparoscopica estaban
relacionadas con la insuflación con dióxido de carbono, que a través de absorción por el
peritoneo podía producir alteraciones metabólicas. En procedimientos laparoscopicos
prolongados el neumoperitoneo puede producir alteraciones mecánicas como
metabólicas que pueden afectar la precarga, poscarga e incluso afectar substancialmente
la contractibilidad cardiaca en aquellos pacientes que presentan una patología cardiaca
de base. (17)
Sánchez y cols realizaron un trabajo sobre la controversia existente entre la cirugía de
urgencia en la colecistitis aguda en el anciano frente a tratamiento conservador y cirugía
diferida. Durante los 6 años que duró su estudio se trataron 173 episodios de colecistitis
aguda en 147 pacientes (52% mujeres), con una edad media de 80.6 años. En 103
episodios (77 pacientes) adoptaron tratamiento médico de los que 31 se operaron de
forma electiva con un 100% de abordaje laparoscópico, baja tasa de conversión (6.4%)
y morbilidad (9.6%) sin registrarse mortalidad. Otros 85 pacientes fueron intervenidos
de urgencia con un 78.5% de abordajes laparoscópicos, tasa de conversión de 19.7%,
morbilidad 53% y mortalidad 3.5%. Ellos lograron concluir considerando todas las
variables la cirugía urgente y el tratamiento médico seguido de colecistectomía electiva
obtienen resultados similares, aunque los enfermos sometidos a colecistectomía
laparoscópica precoz fueron los que mejor evolucionaron. (15)
17
La presencia de cálculos en el colédoco, coledocolitiasis, presentan un incremento linear
conforme aumenta la edad de hasta un 50%. La obstrucción biliar es uno de las
manifestaciones más comunes de patología del tracto biliar en adultos mayores La
esfinterotomia endoscópica y sacar el cálculo del conducto es la terapia principal de
cálculos asociados con colangitis, ictericia clínica, y una pancreatitis biliar severa. El
uso rutinario de CPRE (colangio pancreato retrográdo endoscópica) no está
recomendada para la mayoría de pacientes con pancreatitis biliar. Colecistectomía con
colangiografía intraoperatoria es el tratamiento principal para la pancreatitis biliar. Ha
existido una disminución significativa del riesgo en pacientes que recibieron
colecistectomía laparoscópica electiva luego de la esfinterotomía. (17)
Diverticulitis en el adulto mayor
La enfermedad diverticular del colon incrementa con la edad, generado por el estilo de
vida de occidente, sedentarismo y hábitos alimenticios inadecuados. El proceso de
envejecimiento del aparato digestivo toma parte en la patogénesis, existe una
disminución en la cantidad y estructura de elastina y colágeno de la muscularis propia
del colon, específicamente en los sitios donde las venas y arterias atraviesan la pared del
intestino. Afecta a dos terceras partes de los pacientes mayores de 90 años. De 10 a
30% de los pacientes con diverticulosis presentan un cuadro doloroso abdominal por
enfermedad diverticular o diverticulitis. (1) (7)
El colon sigmoides es el principalmente por los cuadros de diverticulitis. El cuadro
clínico de una diverticulitis consiste en un dolor localizado en hipogastrio que se puede
irradiar a fosa iliaca izquierda, “apendicitis izquierda”, fiebre, leucocitosis, náuseas,
vómitos, distensión abdominal. Puede que el paciente adulto mayor no manifiesta el
cuadro clínico “clásico”, sino puede encontrarse una masa fija y sensible en la fosa
iliaca izquierda. Se debe prestar atención a signos y síntomas como diarrea, sangre en
materia fecal, así como a síntomas urinarios por la posible proximidad de la parte afecta
del colon a la vejiga. Ante un dolor generalizado en abdomen se debe pensar en
perforación del divertículo. (1) (7)
18
El diagnóstico se basa en una buena historia clínica, un correcto examen físico y luego
se puede hacer uso de medios de diagnóstico como rayos X que puedan revelar aire
libre en cavidad abdominal en caso de haber existido perforación intestinal, puede
existir un patrón de obstrucción, así como un efecto de masa en fosa iliaca izquierda. El
siguiente escalón en imágenes es la Tomografía computarizada con medio de contraste
oral o intravenoso por su gran sensibilidad y especificidad, de 69-95% y 75-100%
respectivamente, nos ayudará a revelar posibles complicaciones como abscesos
mediante visualización del aumento de la grasa pericolónica y engrosamiento de la
pared intestinal. (1) (10)
Solo 15% de los pacientes presentan complicaciones significativas y de los pacientes
hospitalizado por enfermedad diverticular, el 10 al 20% requerirán tratamiento
quirúrgico Aproximadamente 75% responden a manejo clínico que consiste en
administración de fluidos intravenosos y antibióticos con cobertura hacia la flora
bacteriana del colon. Las indicaciones para cirugía son 2 o más episodios previos de
diverticulitis manejados de forma conservadora, perforación, obstrucción, fístula y alta
sospecha de neoplasia. (1) (10)
Obstrucción intestinal en el adulto mayor
El síndrome de obstrucción intestinal constituye un 20% de las admisiones quirúrgicas
agudas y es una de las causas de intervención quirúrgicas más frecuentes. Tenemos
causas de obstrucción como son las hernias o las adherencias que se pueden presentar
tanto en intestino delgado como en intestino grueso. La presencia de lesiones tumorales,
o inflamatorias tipo Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o diverticulitis, presencia
de vólvulos principalmente del sigmoides, además de todas las causas de ileo adinámico
que van desde causas metabólicas, respuesta a procesos de peritonitis, ingesta de
fármacos anticolinérgico, antiparkinsonianos, narcóticos, hasta desórdenes neuropáticos
tipo diabetes mellitus , esclerosis múltiple (18)
La sintomatología se presentará de acuerdo al nivel de la obstrucción, el vómito será de
tipo fecaloide en caso de una obstrucción a nivel ileal, será de tipo gástrico en caso de
19
ser una obstrucción pilórica. La evacuación de flatos y excremento distal a la
obstrucción no debe tomarse como resolución del cuadro. El dolor, otro síntoma, es de
tipo cólico, de localización central, luego se irradia a todo el abdomen, una intensidad
muy manifiesta puede hacer pensar en un proceso grave sea estrangulamiento, isquemia,
necrosis o incluso perforación de una asa intestinal. La distensión abdominal completa
el cuadro, se manifiesta de forma progresiva y se resuelve producto del vómito o por
colocación de una sonda nasogástrica, y es por la acumulación de jugos digestivos, así
como líquido en tercer espacio. (18)
La exploración física comienza con la auscultación que demuestra que los sonidos
abdominales se escuchan alterados, que empieza con un sonido tipo borborigmos que
luego empieza un sonido de lucha, intenso, muy audible, que conforme se mantenga se
producirá una fatiga del músculo liso que conlleva al “silencio intestinal” que es un
signo ominoso de gravedad, siempre hay que descartar la presencia de un ileo
adinámico. A la palpación se pueden identificar signos de irritación peritoneal, se podría
objetivar la presencia de distensión abdominal, así como identificar la presencia de
masas y verificar la presencia de defectos herniarios.
En caso de un proceso obstructivo intestinal es de importancia la exploración rectal y
vaginal es caso de ser necesario, pues se debe descartar la presencia de impactación
fecal o la presencia de tumores rectales, presencia de hemorragia que hable de neoplasia
baja. Se podrá palpar bimanualmente en el tacto rectal la presencia de tumores sólidos o
quísticos de los ovarios que den lugar a patología aguda o crónica y como manifestación
la obstrucción intestinal. (18)
Las adherencias son la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes con
historia previa de cirugía intraabdominal generalmente complicada como en la úlcera
péptica perforada y peritonitis generalizada secundaria. La reacción inflamatoria
persistente causada por traumatismos de las superficies peritoneales (viscerales y/o
parietal) o al contacto con cuerpos extraños tipo suturas, drenajes, etc, produce una
cascada de eventos moleculares que derivan en la generación de tejido fibrótico y
cicatrizal entre estas estructuras adheriéndose entre si y dificultando la separación de los
planos de disección. (18) (19)
20
Las adherencias pueden originar un problema grave denominado con abdomen hostil,
definido como aquel proceso adherencial severo que se presenta en forma exagerada
con reacción inflamatoria/cicatrizal y que tiene a la oclusión intestinal como una de sus
principales complicaciones. (19) Aunque la formación de adherencias puede tener un
efecto positivo como localizar la fuga de las líneas de sutura o aislar un proceso
inflamatorio evitando la dispersión del mismo dentro de la cavidad abdominal. (20)
Existe un debate para el tratamiento de los procesos adherenciales, pues existe la opción
conservadora versus el abordaje quirúrgico para resolución del problema. La primera
consiste en descompresión por colocación de sonda nasogástrica, nada por vía oral,
fluidos intravenosos con electrolitos o nutrición en caso de ser necesario, administración
de antibióticos parenterales en caso de leucocitosis esté presente y control radiológico.
El tiempo de observación es otro punto de debate, existe la opinión de observar de 24 a
48 horas, hay quienes hablan de esperar hasta un máximo de 5 días. En la literatura
existe una tasa de recuperación espontánea con el manejo conservador del 20 al 60%
(20)
Úlcera péptica perforada.
La incidencia de úlcera péptica incrementa con la edad. Es responsable del 16% del
dolor abdominal en los adultos mayores. Dos factores de relevancia se suman a la edad,
como son el uso antiinflamatorios no esteroides (AINES) como el ácido acetilsalicilico
(ASA) muy común en este grupo etario por la alta prevalencia de patologías cardiacas y
la infección por Helicobacter pylori. La frecuencia de localización son duodenales en
un 60%, luego las antrales con 20%
Los síntomas de la enfermedad en el adulto mayor pueden ser vagos, ausente o
pobremente localizados. El primer signo de la enfermedad es una complicación aguda
tal como la perforación, que puede manifestarse como un dolor súbito, localizado en
epigastrio, sin ruidos peristálticos con rigidez abdominal. Al examen físico, a la
percusión puede encontrarse la pérdida de matidez hepática, signo de Jaubert. (1) (7)
21
Se puede hacer uso de medios de diagnóstico como las radiografías simples de pie, o en
su defecto decúbito lateral, que permite visualizar aire subdiafragmático, hallazgo
encontrado en solo 50% o 70% de los casos. Puede llegar a confundirse con una
apendicitis aguda, pues la perforación es sellada por el epiplón y la fuga del líquido
gástrico cae por gravedad a la corredera derecha produciendo irritación en cuadrante
inferior derecho. (7)
Hernias en el adulto mayor
Hernia es una palabra derivada del latín, significa rotura. La hernia se define como una
protrusión anómala de un órgano o tejido a través del defecto fijado en algunas de las
paredes circundantes. Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la
aponeurosis y la fascia no están cubiertas por músculo estriado. Estos lugares suelen ser
las regiones inguinal, femoral y umbilical, la línea alba, la parte inferior de la línea
semilunar y las zonas de incisión previa. El cuello o puerta herniaria se sitúa en la capa
musculoaponuerótica más interna, donde el saco herniario está revestido por peritoneo y
sobresale del cuello. No hay ninguna relación entre el área del defecto herniario y el
tamaño del saco. (10)
La hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo
rodea e irreducible o incarcerada en caso contrario. La hernia estrangulada es aquella
cuyo contenido no muestra una perfusión sanguínea suficiente y constituye una
complicación grave y potencialmente mortal. La estrangulación se da mas en las
grandes hernias, con puertas pequeñas. En estos casos, el cuello pequeño de la hernia
obstruye el flujo sanguíneo arterial, el drenaje venoso o ambos del contenido herniario.
Las adherencias entre el contenido de la hernia y la túnica peritoneal del saco
establecen, a veces, un punto de anclaje que atrapa el contenido herniario y predispone
a la obstrucción intestinal y a la estrangulación. (10)
La hernia es un problema frecuente en pacientes de edad avanzada debido a la debilidad
de la pared abdominal y a condiciones que aumentan la presión intraabdominal como el
estreñimiento crónico, la obstrucción a la salida de la vejiga, tos crónica, cifoescoliosis,
etc. (21)
22
De acuerdo a la historia natural de las hernias, al momento del diagnóstico se presentan
asintomáticas y su capacidad de desarrollar manifestaciones clínicas aumenta con el
tiempo de forma que al cabo de 10 años casi un 90% de las hernias son dolorosas, y un
30% son irreductibles, así mismo aumenta la probabilidad acumulada de
estrangulación, llegando al 8.6% a los 60 meses en caso de hernias inguinales, y al 45%
a los 21 meses en el caso de las hernias crurales. Por lo cual no es de extrañar que el
80% de los pacientes mayores que se intervienen de una hernia presentan
sintomatología en relación a ella. (21)
Existen médicos de atención primaria que se mantienen conservadores sobre el
tratamiento quirúrgico de las hernias en adultos mayores dado el mayor riesgo
anestésico y la escasa importancia que produce los síntomas en pacientes con escasa
movilidad. Pero la intervención de urgencia de una hernia presenta mayor riesgo que el
joven, por lo cual se prefiere la resolución quirúrgica electiva, debido a que la
reparación de hernias complicadas, en el anciano representa el 20% de las hernias con
una tasa de mortalidad del 5% que puede incrementarse hasta en un 19.4% cuando se
precisa realizar una resección intestinal (22)
Las condiciones especiales de estos pacientes, hacen necesaria la realización de
procedimientos quirúrgicos que implican mínima morbi-mortalidad. Cuenca y cols en
su trabajo determinaron que las técnicas libres de tensión son seguras para este tipo de
pacientes, la estancia hospitalaria es corta y la tasa de recurrencia es baja, con un
promedio de internación de 21.4 horas y sin recurrencia en el seguimiento de los
pacientes. (22)
Suárez Flores y cols en un estudio retrospectivo, transversal corroboró que las técnicas
sin tensión son seguras en este grupo de edad, la técnica más utilizada fue Lichtenstein
con mínimas complicaciones trans y postoperatorias .Las complicaciones que se
presentaron fueron debido al procedimiento de la plastia y no al uso del material
protésico (23)
23
Patología vascular en el adulto mayor
Alteraciones vasculares debe ser considerado temprano en el curso de cualquier
paciente adulto mayor que se presenta con un dolor abdominal agudo. Entre las
principales tenemos:
Isquemia Mesentérica Aguda es un término no específico que abarca las patologías
resultado de una disminución del flujo sanguíneo al sistema vascular mesentérico. Si
bien la incidencia de este proceso es baja en la población de los servicios de
emergencia, es una de las patologías que mas amenaza la vida, con una tasa de
mortalidad superior a 50%.
El émbolo de la arteria mesentérica superior es la variedad más común, pacientes con
alto riesgo son aquellos que presentan un origen cardiaco de émbolos, como la
fibrilación auricular, cardiomiopatía dilatada, arritmia y enfermedad valvular. Pacientes
con esta condición puede tener una historia de dolor crónico de dolor post prandial o
llamada “angina intestinal”.
Trombosis de la vena mesentérica superior, es causado por estados de
hipercoagulabilidad, esta presente en el 5%- 15% de los casos de isquemia mesentérica
aguda. Es más frecuente en pacientes un poco más jóvenes con historia familiar o
personal de tromboembolismo venoso. (7)
Isquemia mesentérica no oclusiva se desarrolla como resultado de un estado de bajo
flujo con vasoespamo de las ramas arteria mesentérica superior. Se puede desarrollar en
pacientes que están hipotensos, usando vasopresores, déficit de volumen o en diálisis.
Este tipo de isquemia se da en pacientes críticamente enfermos, presenta una tasa alta de
mortalidad, debido a la combinación de comorbilidades y la dificultad de hacer el
diagnóstico.
Clásicamente los pacientes se presentan con un dolor abdominal no reproducible, que
esta fuera de la proporción para los hallazgos en el examen físico. Sin embargo algunos
pacientes se pueden presentar inicialmente con vómitos y diarrea, quejas de dolor
abdominal intermitente con comida. Consulta a un cirujano y órdenes de imágenes
24
apropiadas tempranas ha demostrado resultados favorables. Angiografía es el examen
de elección y ha demostrado disminuir el riesgo de mortalidad si se hace temprano. La
tomografía computarizada ha demostrado buena precisión en casos de isquemia
mesentérica aguda, tiene la ventaja de ser mas accesible a realizarse y menos invasiva
que la angiografía además de descartar otras causas de dolor abdominal. (3)
Aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad encontrada exclusivamente en los
ancianos y la ruptura del mismo conlleva una altísima tasa de mortalidad. Se puede
presentar confundiendo al médico con un diagnóstico benigno como cólico renal, dolor
de espalda, lo que significa que debe ser considerada temprano en el diferencial de una
gran cantidad de posibles diagnósticos. Las tomografías computarizadas y ultrasonidos
a pie del paciente son herramientas rápidas, accesibles y no invasivas que pueden
ayudar significativamente en descartar o comprobar el diagnóstico.
La presentación clásica de una ruptura de aneurisma aorta abdominal es la hipotensión,
dolor abdominal y una masa pulsátil abdominal. Siendo esta sintomatología calificada
como clásica, encontrada en menos de la mitad de los casos. Hipotensión puede ser
transitoria e incluso se puede resolver si el sangrado es retroperitoneal y puede haber
una taponamiento temporal. Ruptura incluso puede manifestarse mas con un dolor de
espalda que con dolor abdominal. Una prueba reactiva en la orina puede ser positivo
para sangre como resultado de la irritación del uréter. Y tanto como el dolor de espalda
mas la hematuria puede llevarnos a un falso diagnóstico de cólico renal. (7) (1) (3)
25
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de investigación
Se trata de un estudio transversal, observacional, retrospectivo y descriptivo.
Metodología para el análisis de los resultados
Se realizó una búsqueda de las historias clínicas proporcionadas por el Servicio de
Estadística del Hospital Luis Vernaza desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2014,
de todos los pacientes que ingresaron por el servicio de emergencias con diagnóstico de
“dolor abdominal agudo”, “abdomen agudo”, “dolor abdominal en región superior”,
“dolor abdominal en región inferior”.
El Servicio de Estadística del Hospital Luis Vernaza facilitó la información de 221
pacientes con resolución quirúrgica del abdomen agudo, de los cuales 178 pacientes
cumplieron los criterios de inclusión. En los cuales se obtuvo las variables de
diagnóstico postoperatorio, edad, sexo, mortalidad, y estancia hospitalaria. Posterior a lo
cual se obtuvo una base de datos y cuyos datos se manejaron en el programa SPSS 18.
Universo y muestra.
Se tomó como muestra todos los pacientes adultos mayores con resolución quirúrgica
de la patología abdomen agudo durante el año 2013-2014
26
Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión
Todo paciente que ingrese con diagnóstico de abdomen agudo con edad 65
años o más.
Criterios de exclusión
Abdomen agudo quirúrgico causado por traumatismo.
Antecedente de patología oncológica confirmada
Historias clínicas incompletas.
Hipótesis de la investigación
La colecistitis aguda es la etiología más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en
adultos mayores en el Hospital Luis Vernaza
27
Operacionalización de las variables
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN VALORES
Edad Cuantitativa,
ordinal
Edad mayor a 65
años al momento
de revisar la
Historia Clínica
65 – 75 años
75 – 85 años
85 años en
adelante
Diagnóstico
postoperatorio
Cualitativa,
nominal,
independiente
Diagnóstico que se
encuentra en parte
operatorio al final
de la cirugía
Colecistitis
aguda
Cálculo de
vesícula biliar
+ colecistitis
aguda
Apendicitis
aguda
Hernias
Obstrucción
intestinal por
bridas o
vólvulos
Peritonitis por
vísceras
perforadas
Tiempo de estancia
hospitalaria
Cuantitativa,
ordinal,
independiente
Días durante los
cuales el paciente
se encontró
hospitalizado hasta
su egreso.
< 7 días
7 – 15 días
> 15 días
Mortalidad Cualitativo,
nominal,
independiente
Cantidad de
pacientes fallecidos
producto de las
etiologías causantes
de abdomen agudo
Si
No
28
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Grupos etarios en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico
Período 2013 -2014
Grupos etarios Pacientes Porcentaje (%)
65 -75 años 102 57,3
76 - 86 años 58 32,6
>87 años 18 10,1
Total 178 100,0
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística Hospital Luis Vernaza 2015
Análisis: La tabla 1 nos muestra que el rango de edad donde se presentó con más
frecuencia un diagnóstico compatible con abdomen agudo quirúrgico fue de 65 -75 años
con una cantidad de 41 pacientes que corresponde al 57.3% del total. Seguido el grupo
etario de 76 – 86 años, con 58 pacientes, el 32.6% del total. Por último está el grupo >
87 años con 18 pacientes de los 69 del total y que corresponde al 10.1%. Se obtuvo una
mediana de 74 años, con una desviación estándar de+/- 7 años, con un rango de 32.
29
Tabla 2. Estancia hospitalaria del adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico
Período 2013-2014
Días de hospitalización Pacientes Porcentaje (%)
< 7 días 107 60,1
8 - 15 días 33 18,5
> 16 días 38 21,3
Total 178 100,0
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística del Hospital Luis Vernaza 2015
Gráfico 1. Estancia hospitalaria del adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico.
Período 2013-2014
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística Hospital Luis Vernaza 2015
30
Análisis: En la tabla 2 y su representación en el gráfico 1, podemos observar que el
tiempo de estancia hospitalaria menor de 7 días en 107 pacientes que correspondió al
60,1% de los pacientes. Luego se colocó un tiempo mayor a 16 días con 13 pacientes
representó el 21.3% de los pacientes. Por último el tiempo de estancia hospitalaria entre
8 y 15 días tuvo 33 pacientes con 18,5% de los pacientes. Se obtuvo una mediana de 6
días, con una desviación estándar de +/- 16 días, con un rango de 128.
31
Tabla 3. Diagnósticos postoperatorios del abdomen agudo quirúrgico en el adulto
mayor. Período 2013-2014
Diagnósticos Postoperatorios Pacientes Porcentaje (%)
Colecistitis aguda 43 24,2
Cálculo de la vesícula biliar con Colecistitis aguda 34 19,1
Apendicitis aguda 39 21,9
Hernia inguinal 15 8,4
Peritonitis por víscera perforada 19 10,7
Trastorno vascular agudo de los intestinos 11 6,2
Obstrucción intestinal 16 9,0
Hernia umbilical 1 ,6
Total 178 100,0
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística Hospital Luis Vernaza 2015
32
Gráfico 2. Diagnósticos postoperatorios del abdomen agudo quirúrgico en el adulto
mayor. Período 2013- 2014
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística Hospital Luis Vernaza 2015
Análisis: En la tabla 3 y su correspondiente representación en el gráfico 2, podemos
observar los diferentes tipos de diagnóstico postoperatorio que conllevaron a una
resolución quirúrgica del abdomen agudo en el adulto mayor. Tenemos a la colecistitis
aguda con 43 pacientes encabezando la lista, seguida de la apendicitis aguda con 39
pacientes. El cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda está con 34 pacientes,
seguido de la peritonitis por víscera perforada con 19 pacientes, continúa la lista con
obstrucción intestinal, hernia inguinal, trastorno vascular agudo de los intestinos y
hernia umbilical con 16, 15, 11 y 1 paciente respectivamente.
33
Tabla 4. Mortalidad en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico.
Período 2013- 2014
Deceso Pacientes Porcentaje (%)
Si 33 18,5
No 145 81,5
Total 178 100,0
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística del Hospital Luis Vernaza 2015
Gráfico 3. Mortalidad en el adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico. Período
2013- 2014
Autor: Eduardo Suárez Pinzón
Fuente: Servicio de Estadística Hospital Luis Vernaza 2015
34
Análisis. En la tabla 4 y su representación en el gráfico 3 podemos observar la
mortalidad correspondiente al abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor. Así
tenemos que la mortalidad en este grupo etario corresponde al 18.5 %., 33 de un total
de 178 pacientes que conformaron el estudio.
35
CAPITULO V
CONCLUSIONES
La colecistitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en
el adulto mayor.
El grupo etario de 65-75 años es donde se observa con mayor frecuencia el
abdomen agudo de resolución quirúrgica.
La estancia hospitalaria fue considerablemente baja en relación con la literatura
actual, se observó que se extendía los días de hospitalización cuanto más días de
evolución presentaban los pacientes.
La tasa de mortalidad en el Hospital Vernaza se mantiene dentro de los
parámetros de la literatura médica actual.
El pronóstico de acuerdo a la tasa de mortalidad y días de estancia hospitalaria
en esta investigación resultó favorable.
36
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
Sirva este trabajo como base para investigaciones futuras sobre el abdomen
agudo quirúrgico en el adulto mayor, donde se midan más variables, la
causalidad de una manera prospectiva con un mayor número de pacientes y en
un lapso mayor.
Retomar el proceso de llenado del formulario de Atención al adulto mayor en el
servicio de emergencias del Hospital Luis Vernaza, para poder dar una atención
integral a este grupo de pacientes.
Se considere incluir la cátedra de Geriatría dentro del pensum de la Escuela de
Medicina de la Universidad de Guayaquil, para formar profesionales que
conozcan el proceso de envejecimiento natural y la forma de manifestación
clínica de las enfermedades en este grupo etario.
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BIBLIOGRAFIA
1. Ocampo J, González A. Abdomen agudo en el anciano. Rev Colomb Cir. 2006;
21(4).
2. Preston S, Southall A, Nel M, Das S. Geriatric surgery is about disease, not age. J R
Soc Med. 2008; 101: p. 409-415.
3. Spangler R, Van Pham T, cols. Abdominal emergencies in the geriatric patient.
International Journal of Emergency Medicine. 2014; 7(43).
4. Martín Sanchez FJ, cols.. El paciente geriátrico en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar.
2010; 33(1).
5. Yeh E, McNamara R. Abdominal pain. Clinics in geriatric medicine. 2007; 23: p.
255-270.
6. Montalvo Javé E, Rodeo Rosas H, cols. Abdomen agudo. Avances en su manejo y
abordaje. TRAUMA. 2008 Septiembre - Diciembre; 11(3).
7. Muñiz Chavelas M, cols. Abdomen agudo quirúrgico en el paciente geriátrico. Rev
Hosp Jua Mex. 2007; 74(3): p. 174-185.
8. Farreras , Rozzman. MEDICINA INTERNA BARCELONA: ELSEVIER; 2009.
9. Argente , Alvarez. Semiología Médica Mexico: Panamericana; 2007.
10. Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston Tratado de Cirugia
Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. Decimonovena ed.
Madrid: ELSEVIER España SL; 2013.
11. Omari A, Khammash M, Qasaimeh G, cols.. Acute appendictis in the elderly: risk
factors for perforation. World Journal of Emergency Surgery. 2014; 9(6).
12. Mommatz Ghnnam W. Elderly versus young patients with appendicitis 3 years of
experience. Alexandria Journal of Medicine. 2012 Diciembre; 48: p. 9-12.
13. Willekens I, Peeters E, De Maessener M, de Mey J. The Normal Appendix on CT:
Does size matter? PlosOne. 2014 Mayo; 9(5).
14. Ferreira R, cols. Abdomen agudo de etiología biliar en el anciano. Rev Cr Parag.
38
2009 Junio; 32(1).
15. Sánchez J, Lagunas E, Lamata F, Monsalve E. Tratamiento de la colecisititis aguda
en el anciano: cirugía urgente frente a terapia médica y cirugía diferida. Rev.
Gastroenterol. Perú. 2009; 29(4).
16. Bocanegra Del Castillo R, Córdova Cuadros M. Colecistectomía laparoscópica en el
adulto mayor: complicaciones postoperatorias en mayores de 75 años en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú del 2007 al 2011. Rev. Gastroenterol Perú.
2013; 33(2): p. 113-20.
17. Walsh M. Innovations in treating the Elderly who have biliary and pancreatic
disease. Clinics in Geriatric Medicine. 2006; 22: p. 545-558.
18. Ruiz Sierra F. Síndrome de obstrucción intestinal. Revista del Hospital General "La
Quebrada". 2003 Enero - Abril; 2(1): p. 36- 43.
19. Abdomen Hostil. Asociacion Mexicana de Cirugía General. [Online].; 2014 [cited
2015 Junio 08. Available from:
http://www.amcg.org.mx/images/guiasclinicas/abdomen_hostil.pdf.
20. Shou-Chan S, Shee-Chan L, cols. Adhesive small bowel obstruction: How long can
patients tolerate conservative treatment? World J Gastroenterol. 2003; 9(3): p. 603-
605.
21. Ciga MA, Oteiza F, Ortiz H. ¿Se debe operar de hernia a los pacientes mayores?
Anales Sis San Navarra. 2003 Agosto; 26(2): p. 237-242.
22. Cuenca Torres O, Apuril N, Ferreira Acosta R, Segovia H, Martínez N.
Hernioplastia en pacientes añosos. An. Fac. Cienc. Med. 2011; 44(2): p. 15-22.
23. Suárez Flores D, Mayagoitia González J, Cisneros Muñoz H. Hernioplastia sin
tensión. Una alternativa en los pacientes de tercera edad. Cirujano General. 2003;
25(1).