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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TITULO DEL TRABAJO:
CAUSAS QUE PREDISPONEN AL OBITO FETAL EN PACIENTES DE 25 A 30 AÑOS
EN EL HOSPITAL MATERNO INFATIL MARIANA DE JESUS DEL 4 DE AGOSTO
DEL 2015 HASTA EL 4 DE FEBRERO DEL 2016.
TRABAJO DE INVESTIGACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TITULO DE OBSTETRA
AUTORES:
GISSELA ISABEL NARVAEZ CARPIO
ZOLANGE YAHAYRA SALAZAR PEREZ
TUTOR:
DOCTOR, MSc. LUIS HIDALGO HIDALGO
AÑO: 2015- 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
CAUSAS QUE PREDISPONEN AL OBITO FETAL EN PACIENTES de 25 a 30 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATERNO MARIANA DE JESUS DEL 4 DE AGOSTO DEL 2015 HASTA EL 4 DE FEBRERO DEL 2016.
AUTOR/ ES:
GISELA ISABEL NARVAEZ CARPIO ZOLANGE SALAZAR PEREZ
REVISORES:
Dr. Msc.LUIS HIDALGO HIDALGO
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
CIENCIAS MEDICAS CARRERA: OBSTETRICIA FECHA DE PUBLI CACION: N° DE PÁGS: PALABRAS CLAVE: ÓBITO FETAL, CAUSAS, FRECUENCIA, DETERMINACIÓN, FACTOR DESENCADENANTE.
RESUMEN: La muerte fetal se define como aquella que ocurre después de las 20 semanas de gestación o con un peso fetal mayor a 500 g. El objetivo principal es determinar la frecuencia de las principales causas desencadenantes del óbito fetal en pacientes del hospital materno Mariana de Jesús en el periodo comprendido entre el 4 de agosto del 2015 hasta el 4 de febrero del 2016 con datos recopilados de las historias clínicas de las pacientes atendidas en dicha entidad. Se logró establecer que las principales causas de mayor incidencia en las pacientes con desenlace de óbito fetal, sus resultados fueron: el desprendimiento placentario, edad materna, ruptura prematura de membranas, se concluyó también las semanas de gestación con mayor prevalencia de óbito y causas traumáticas como desencadenante de este problema de salud. El universo estuvo dado por las datos recopilados de 4 de agosto del 2015 hasta el 4 de febrero del 2016 de pacientes embarazadas atendidas en el hospital de lo cual se tomó una muestra del historial clínico de las pacientes que tuvieron como diagnostico óbito fetal. Nº DE REGISTRO (EN BASE DE DATOS):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES:Zolange Salazar Pérez
Gissela Narváez Carpio
Teléfono: 0 9 3 9 8 3 5 7 8 6
0959789923
E-mail:
III
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para optar el título de obstetra de
la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por las autoras:
Gissela Isabel Narváez Carpio, cédula #092903420-5 y Zolange Yahayra Salazar Pérez,
cédula #092169105-1.
Cuyo tema de tesis es: CAUSAS QUE PREDISPONEN AL ÓBITO FETAL EN
PACIENTES DE 25 A 30 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL MARIANA DE JESÚS DEL 4 DE AGOSTO DEL 2015 HASTA EL 4 DE
FEBRERO DEL 2016.
Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico.
TUTOR: DOCTOR, MSC. LUIS HIDALGO HIDALGO
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
CERTIFICADO DE APROBACIÓN
Esta tesis cuya autoridad corresponde a las SRTAS. GISSELA NARVAEZ CARPIO Y
ZOLANGE SALAZAR PEREZ ha sido aprobada, en la presente forma por el tribunal
Examinador de Grado nominado por la ESCUELA DE OBSTETRICIA como requisito
parcial para optar el título de OBSTETRA
OBST. MARGARITA ONTANO MORENO
DRA. KARINA MENOSCAL GARCIA
DR. FILIPO MONTECÉ LÓPEZ
V
DEDICATORIA
A Dios, por que maneja mi vida, y me ha llenado de grandes bendiciones
A mi santa Madre, por su apoyo, consejos, comprensión, amor en los momentos difíciles y por
ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. Que mi triunfo sea el premio de sus
múltiples esfuerzos.
Gissela Isabel Narváez Carpio
VI
DEDICATORIA
A Dios, por los grandes triunfos que me ha dado y mi por mi mayor bendición mi bebe Kiara
Salazar Pérez.
A mi madre quien por ella soy lo que soy quien han sido y es mi motivación, inspiración y
felicidad para seguir adelante por estar siempre presente, en los momentos buenos y malos de
mi vida y que con sus palabras de aliento hicieron que todo sea diferente.
Zolange Yahayra Salazar Pérez.
VII
AGRADECIMIENTO
A DIOS, por habernos permitido llegar a hasta este punto y por darnos salud para lograr
nuestros objetivos además de su infinita bondad y amor.
Queremos expresar nuestros más sinceros agradecimientos y reconocimiento a nuestra
MADRES por todo el esfuerzo que hicieron para hacer de nosotras personas de bien gracias
por los sacrificios y paciencia que demostraron todos estos años.
Agradecemos de manera especial a nuestro TUTOR quien con su conocimiento supo guiar del
desarrollo de la presente tesis desde el inicio hasta la culminación.
Gissela Isabel Narváez Carpio.
Zolange Yahayra Salazar Pérez.
VIII
RESUMEN
Óbito fetal se define al evento que ocurre después de las 20 semanas de gestación o con un
peso fetal mayor a 500gramos. El objetivo principal es determinar las causas que predisponen
al óbito fetal en las pacientes de la Maternidad Mariana de Jesús en el periodo comprendido de
DEL 4 DE AGOSTO DEL 2015 HASTA EL 4 DE FEBRERO DEL 2016 con datos obtenidos
de las historias clínicas de las pacientes atendidas en dicha institución. Se logra establecer que
las principales causas con alta incidencia fueron: edad materna, Pacientes que no presentaron
controles prenatales, se concluyó también las semanas de gestación con mayor prevalencia. El
universo estuvo dado por las datos recopilados atendidas en el hospital materno mariana de
Jesús del 4 de agosto del 2015 hasta el 4 de febrero del 2016 de pacientes embarazadas
atendidas en el hospital de lo cual se tomó la muestra del universo de estudio de 80 pacientes
que tuvieron como diagnostico óbito fetal. De estos datos el que tuvo mayor frecuencia de óbito
fetal fue la edad materna entre 29-30 años que sobresalió con un 52.5%, las edad gestacional
entre 35-41 semanas que corresponde al 43.75%. Pacientes que no presentaron controles
prenatales fue de 35% y pacientes que no presentaron instrucción académica con 46.25%. Las
patologías más frecuentes en las pacientes con diagnostico de óbito fetal fue por insuficiencias
placentarias con 33.75%. Con respecto al tratamiento el 88.75% termino en parto vaginal.
Palabras claves: óbito fetal, muerte fetal, complicaciones durante el parto.
IX
SUMMARY
Stillbirth is defined as one that occurs after 20 weeks gestation or fetal weight greater
500gramos. The main objective is to determine the predisposing causes of stillbirth and propose
a protocol for clinical and prophylactic medical care in patients Mariana Motherhood of Jesus
in the period of 4TH AUGUST 2015 TO FEBRUARY 4, 2016 data collected from medical
records of patients treated at this institution. It is possible to establish that the main causes high
incidence were: maternal age, prenatal patients without controls, was also concluded weeks of
gestation with the highest prevalence. The universe was given by the data collected treated at
the Marian maternity hospital of Jesus of August 4, 2015 to February 4, 2016 of pregnant
patients treated at the hospital in which a sample of medical records of 80 patients took that
they had as fetal death diagnosis. From these data, which had increased frequency of fetal death
was maternal age between 29 to 30 years that stood out with 52.5%, gestational age between
35-41 weeks corresponding to 43.75%. Patients without prenatal visits was 35% and patients
without academic instruction with 46.25%. The most frequent pathologies in patients with a
diagnosis of fetal death was by placental insufficiencies with 33.75%. Regarding treatment the
88.75% ended in vaginal birth.
Keywords: fetal death, intrapartum death, complications during childbirth
X
INDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR………………………………………………………….. III
CERTIFICADO DE APROBACION………………………………………………….. IV
DEDICATORIA…………………………………………………………………………. V
DEDICATORIA………………………………………………………………..…………. VI
AGRADECIMIENTO…………………………………………………………………… VII
RESUMEN………………………………………………………………………...……. VIII
SUMMARY…………………………………………………………………………….. IX
INTRODUCCION………………………………………………………………………... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………... 2
DETERMINACION DEL PROBLEMA………………………………………………... 2
FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………………………… 2
OBJETIVOS GENERALES………………………………………………………...……. 2
OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………….. 2
HIPOTESIS…………………………………………………………………………...…… 2
VARIABLES………………………………………………………………………………. 3
VARIABLES DEPENDIENTES…………………………………………………………. 3
VARIABLES INDEPENDIENTES………………………………………………………. 3
JUSTIFICACION…………………………………………………………………………. 3
CAPITULO II………………………………………………………………………...…… 5
MARCO TEORICO………………………………………………………………….…… 5
ANTECEDENTES………………………………………………………………………… 5
XI
ETIOLOGIA……………………………………………………………………...……….. 6
CAUSAS MATERNAS……………………………………………………………………. 6
CAUSAS FETALES…………………………………………………………………….… 6
CAUSAS PLACENTARIAS……………………………………………………………… 7
ETIOPATOGENIA……………………………………………………………………….. 7
FACTORES DE RIEGO…………………………………………………………..……… 8
DETERMINACION DE LAS CAUSAS DEL OBITO FETAL…………………… …... 9
CUADRO CLINICO………………………………………………………………..…… 11
DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………. 12
EVOLUCION…………………………………………………………………………….. 16
CONSECUENCIA ANATOMICAS DE LA RETENCION…………………...…… … 17
CARACTERISTICA DE LA EVACUACION………………………………………… 18
TRATAMIENTO………………………………………………………………………… 19
PROTOCOLO DE MANEJO DE MUERTE FETAL………………………………… 20
MANEJO EXPECTANTE………………………………………………………………. 22
MANEJO ACTIVO DE INDUCCION- CONDUCCION………………………...… … 23
INDUCCION DE MADURACION CON PROSTANGLANDINA……………... …… 24
LABOR DE PARTO EN MUERTE FETAL………………………………………...… 2 7
CAPITULO 3…………………………………………………………………………….. 28
MATERIALES Y METODO…………………………………………………………… 28
LOCALIZACION………………………………………………………………………... 28
PERIODO DE LA INVESTIGACION………………………………………………..... 28
RECURSOS EMPLEADOS…………………………………………………………...... 28
RECURSOS HUMANOS………………………………………………………………... 28
XII
RECURSOS FISICOS ……………………………………………………………………. 28
METODO…………………………………………………………………………………... 29
DISEÑO DE LA INVESTIGACION ………………………………………...………….. . 29
PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION…………………………….…..……… 30
CRITERIO DE INCLUSION Y EXCLUSION…………………………….….………… 30
ANALISIS DE LA INVESTIGACION…………………………………………………... 30
ASPECTO ETICO Y LEGAL…………………………………………………….…….... 30
RESULTADOS Y ANALISIS……………………………………………………….......... 32
FRECUENCIA DE GRUPO ETAREO QUE PRODUCE EL OBITO………… ……... 32
EDAD GESTACIONAL EN LA QUE OCURRE OBITO FETALES………. .……….. 33
INSTRUCCION ACADEMICA DE LA PACIENTES CON DX DE OBI TO…........… 34
OBITO FETAL CON RELACION DE CONTROLES PRENATALES……… ..…….. 35
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DX DE OBITO FETAL…………… ............ 36
CONCLUSION Y RECOMENDACION………………………………………………… 38
CONCLUSION……………………………………………………………………...……... 38
RECOMENDACION………………………………………………………….…………... 39
PROPUESTA…………………………………………………………………….………… 40
BIBLOGRAFIA…………………………………………………………………………… 42
ANEXOS………………………………………………………….………………………... 45
1
INTRODUCCION
Anualmente se producen en todo el mundo 3.9 millones de muertes fetales alrededor de 1 a 2
millones de muertes quedan sin cuantificar especialmente en países con déficit de asistencia
sanitaria el 97%de las muertes fetales ocurre en países de desarrollo siendo su prevalencia del 3%
en comparación con cifras inferiores al 1% en países desarrollados. El propósito de la investigación
es de servir de herramienta de apoyo ya que la muerte fetal es uno de los accidentes obstétricos
más difíciles de enfrentar. Tanto la gestante como el feto, a pesar de cumplir con un proceso de
carácter netamente fisiológico como es el embarazo, están expuesto a una serie de riesgos. Entre
las probables complicaciones se encuentra la muerte fetal intrauterina. Se define óbito fetal
intrauterina como” el cese de la vida fetal a partir de las 20 semanas de gestación con un peso
mayor de 500 gramos” En cuanto a la etiología es muy diversa y pueden deberse a alteraciones
fetales, maternas, placentarias, ambientales o de origen idiopáticas. Los factores de riesgos
básicamente se basan en 3 grandes categorías: a).Macroambiente señala la situación económica y
cultural de la embarazada, b). Matroambiente características fisiológicas de la gestante c).
Microambiente factores asociados al feto, placenta, cordón umbilical y líquido amniótico. La
Federación Internacional de ginecología y obstetricia (FIGO) , define la muerte fetal como aquella
que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, dependiente
de la edad gestacional. Luego la OMS define que el óbito fetal es el evento que ocurre antes de la
de la expulsión o extracción del producto de la concepción que luego de nacer no respira, ni
muestra evidencia de vida. La incidencia de óbito fetal se ha reducido en algunos países
desarrollados debido de políticas de salud adecuadas y por el desarrollo de normas de manejo de
2
embarazadas de alto riesgo. La reducción de las tasas es por el desconocimiento de las etiologías
que podrían causar muerte fetal
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
DETERMINACION DEL PROBLEMA
Cuáles son las causas que predisponen muerte fetal en las pacientes atendidas en el Hospital
Materno Infantil Mariana de Jesús?
1. FORMULACION DE LOS OBJETIVOS
1.1. OBJETIVOS GENERALES
Determinar la frecuencia de las causas que predisponen al óbito fetal en las pacientes atendidas en
el Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús.
1.1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
� Identificar el grupo etario en las pacientes que presentan con mayor frecuencia óbito
fetal.
� Indicar en la edad gestacional ocurre con mayor frecuencia los óbitos fetales
� Establecer el número de controles prenatales que presentaron las pacientes de óbitos
fetales.
� Determinar la culminación del embarazo.
1.2. HIPOTESIS
Las malformaciones congénitas serían las causas del óbito fetal.
3
1.3. VARIABLES w
1.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE
Frecuencia de las causas al Óbito fetal
1.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTE
• Edad gestacional
• Antecedentes maternos
• Desprendimiento placentario
• Oligoamnios
1.4JUSTIFICACION
La repetición de casos con óbito fetal en el Hospital materno Mariana de Jesús me llevo al
estudio de las causas más frecuentes de este desenlace dentro de la entidad, ya que se cuenta
con equipos de ayuda para su detección y personal médico para lograr disminuir el índice de estos
casos. La frecuencia de muerte fetal varia, siendo estimada en todos los embarazos en 1%, afecta
alrededor de 3 millones de embarazadas por año en todo el mundo, de las cuales el 98% ocurre
en países de bajo y mediano nivel socio-económico. [2].En Venezuela en el año 2006 se concluyó
que de 32.850 pacientes embarazadas que acudieron a emergencia, 11.306 fueron perdidas
fetales, dentro de las que se encuentran 356 casos de óbito fetal, el resto son pérdidas fetales
tempranas o abortos. Resultando una tasa de 16,52% de muertes fetales tardías por cada 1000
nacidos vivos. [1]
Para Argentina y Chile este problema se ha comunicado en frecuencias comprendidas entre 7
a 10 por 1000 nacidos vivos. [1]
4
En el 2008, la tasa de mortalidad fetal tardía en hospitales del Ministerio de Salud de Perú se
ha reducido a 10,74 por 1000 nacimientos en comparación con el año 2000 que fue de 12,57
por 1 000 nacidos vivos.[2]
En 2008, se calcularon al menos 2,65 millones de casos de muerte fetal intrauterina (rango de
incertidumbre entre 2,08 millones y 3,79 millones) en todo el mundo. [2]
5
CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
La frecuencia de la muerte fetal varía en relación con cierto número de factores, entre ellos,
raza, edad materna, período de gestación, pluralidad de la gestación, tipo de atención prenatal y
del parto, sexo del feto, ubicación geográfica, antecedentes obstétricos y factores socio-
económicos. El gran número de variables determinantes hace que sólo los informes de gran
cantidad de casos sean significativos, y los problemas para controlar las variables y la variabilidad
de las definiciones dificulten las comparaciones. (1)
En los Estados Unidos, la tasa de muerte fetal disminuyó de 25,6 por 1 000 nacidos vivos en 1942
a 15,8 en 1968, y cuando sólo se tuvieron en cuenta las muertes fetales por encima de 20 semanas o
más de 500 g de peso, disminuyó a 12,2 por 1 000 nacidos vivos. En 1976 esta tasa llegó a 10,5, cifra
similar a la reportada en Cuba y otros países. Rigol reporta que se observa aproximadamente en 10
de cada 1 000 nacimientos. (13)
La muerte fetal ha sido definida por la OMS como aquélla que ocurre antes de la expulsión
o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la duración del
embarazo.
(Dr. WILFRIDO LEON, 2008, pág. 201)
Se llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de cumplirse 20 semanas de gestación,
muerte fetal intermedia es la que se presenta en las semanas 20 a 27, y muerte fetal tardía, la que
sucede a partir de la semana 28 de gestación. La muerte es obvia cuando luego de la separación, el
6
feto no respira ni muestra evidencia alguna de vida, como latidos cardíacos, pulsaciones del cordón
umbilical o movimientos definidos de los músculos voluntarios. (4)
Para evitar diferencias en las estadísticas, la mayoría de los países considera muerte fetal a partir
de las 20 semanas o cuando el feto tiene un peso corporal de 500 g o más. Por debajo de este peso se
considera aborto. (4)
ETIOLOGÍA
La etiología es diversa: Genética, infecciosa, malformaciones congénitas, insuficiencia
placentaria, restricción del crecimiento fetal, accidente funicular, patología materna, diabetes,
etc. La complicación más fuerte es el CID.
(Dr. WILFRIDO LEON, 2008, pág. 201)
La causa del óbito fetal en un caso en particular habitualmente es compleja y muy difícil de
definir. (4,11)
Tradicionalmente la causa de muerte fetal se ha diferenciado en maternas, fetal y placentaria,
siendo las más habitualmente citadas las siguientes:
Causas Maternas: Embarazo prolongado. Diabetes mellitus. Lupus eritematoso sistémico.
Infecciones. Hipertensión arterial. Pre eclampsia. Eclampsia. Hemoglobinopatías Edad materna muy
precoz o avanzada. Incompatibilidad RH. Ruptura uterina. Síndrome antifosfolipídico. Trombofilias
hereditarias. Hipotensión severa materna. Muerte materna.
Causas Fetales: Gestación múltiple. Retardo de crecimiento intrauterino. Anomalías congénitas.
Anomalías genéticas. Infección.
7
Causas Placentarias: Accidente de cordón. Abrupto placentario. Rotura prematura de membrana.
Vasa previa.
ETIOPATOGENIA (11)
Las causas son múltiples y atribuibles a diversos orígenes: ambiental, materno, fetal y ovular, y
en parte desconocida.
Durante el embarazo el feto puede morir por:
Reducción o supresión de la perfusión sanguínea útero placentaria: originada por hipertensión
arterial, inducida o preexistente a la gestación, cardiopatía materna, hipotensión arterial materna por
anemia aguda o por otra causa.
a) Reducción o supresión del aporte de oxígeno al feto (en ausencia de contracciones uterinas,
con tono uterino normal, sin compromiso de la perfusión útero placentaria): puede estar causada por
alteraciones de la membrana del sinciotrofoblasto, infarto y calcificaciones de la placenta, nudos,
torsión exagerada y procidencia o prolapso del cordón umbilical, o por otros factores.
b) Aporte calórico insuficiente: por desnutrición materna grave.
c) Desequilibrio del metabolismo de los glúcidos y acidosis: por diabetes grave o
descompensada.
d) Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis: Intervienen las virosis graves, las
infecciones bacterianas y parasitarias de la madre, de las membranas ovulares, del feto y de la
placenta.
e) Intoxicaciones maternas: la ingesta accidental de mercurio, plomo, DDT, etc.
8
f) Traumatismo: pueden ser directo (el feto) o indirectos, a través de la madre. El que más
importancia está adquiriendo es el directo por mala técnica en la aplicación de métodos invasivos
como la cordocentesis.
g) Malformaciones congénitas: siendo incompatible con el crecimiento y desarrollo fetal
(cardíacas, del encéfalo, etc.)
h) Alteraciones de la hemodinámica fetal: como en los gemelos univitelinos.
j) Causas desconocidas: se lo ha denominado a este cuadro muerte habitual del feto.
FACTORES DE RIESGOS:
En una comunicación previa, Ahued JR et al. Proponen una clasificación de factores de riesgo
basada en tres grandes categorías:
a) Macroambiente: señala la situación económica y cultural de la embarazada. ) - Estado civil
soltera. - Nivel educativo menor de 10 años. - Nivel socioeconómico bajo.
b) Matroambiente: engloba todas las otras características de la madre, no incluidas en el
macroambiente.
• Edad > 35 años;
• adolescencia precoz.
• Sobrepeso
• BMI > 30 (incrementa riesgo de: diabetes gestacional e hipertensión)
• Tabaquismo
• Alteración de la función renal (hiperuricemia y proteinuria) en embarazadas con cifras
tensionales elevadas.
• Falta de controles prenatales.
9
• Oligoamnios
• malformaciones fetales.
• Valores séricos bajos de cobre.
c) Microambiente: factores asociados al feto, placenta, cordón y líquido amniótico. (15, 16,17)
DETERMINACION DE LA CAUSA DEL OBITO FETAL
La ocurrencia de una muerte fetal implica, ante todo, un importante impacto emocional que
involucra a la mujer partícipe del evento, su pareja, el médico responsable y la institución de
atención. (1, 2)
Sin embargo, es de vital importancia que se realice la investigación pertinente destinada a
dilucidar la causa (o las causas) del óbito, y/o sus factores contribuyentes. Esto es así dado que el
riesgo de recurrencia de este fenómeno sería variable según la etiología de cada caso. (2)
La tendencia general en los países latinoamericanos es que esta pesquisa etiológica sea
incompleta (cuando no inexistente) dado que no hay uniformidad en la forma de estudio, hay
escasez de recursos y existen a menudo dificultades para realizar el estudio necrópsico.
Una manera de abordar la aproximación etiológica es dividir u organizar la búsqueda en:
a) estudios maternos: clínicos y de laboratorio;
b) feto-placentarios.
El abordaje de los aspectos maternos debería incluir una anamnesis profunda respecto de sus
antecedentes personales, familiares, socio-económicos y ginecobstetricia, a fin de detectar
“elementos” o información que haya sido (accidentalmente) omitida o no considerada
suficientemente en las evaluaciones previas de la paciente. Los estudios de laboratorio están
10
destinados a la detección de condiciones específicas como debe ser: diabetes mellitus,
isoinmunización, presencia de anticuerpos anti fosfolípidos o de transfusión feto-materna (test de
Kleinhauer-Betke), serología para Citomegalovirus, etc. (la anamnesis y evaluación clínica previas
pueden aportar datos de relevancias que permitan orientar al médico sobre cuales estudios de
laboratorio deberán solicitarle inicialmente para cada caso. (18)
Solicitar pruebas para cada causa posible de muerte fetal no posee relación costo-efecto
positiva. Por lo tanto, el uso del contexto clínico y los hallazgos patológicos es clave para orientar
la investigación posterior al término del embarazo.(9)
Debido a ello, en muchas instituciones de Estados Unidos, cuando los hallazgos clínicos
sugieren fuertemente una causa del óbito, ya no se llevan a cabo estudios adicionales. Las causas
consideradas como “suficientemente obvias” incluyen: accidentes de cordón (ej: torsión, nudo
verdadero, etc.), anencefalia, y el antecedente de cariotipo letal previamente hallado. Para estas
causas probablemente no se soliciten estudios adicionales. Otra causa obvia es el abrupto
placentario. Si se detecta en grado severo, los estudios podrían limitarse a la búsqueda toxicológica
y la evaluación de trombofilia.(6)
El feto, la placenta y las membranas deberían ser examinados cuidadosamente. La inspección
cobra vital relevancia cuando no puede obtenerse el consentimiento para la autopsia.
Los hallazgos de la autopsia pueden confirmar o adicionar información a los hallazgos clínicos
en u n 40% de los casos, aunque pueden ser inconclusos en un porcentaje considerable (40%). Si
la autopsia no es autorizada, el estudio mediante Resonancia Magnética Nuclear puede ser de
mucha utilidad.(7)
11
El análisis cromosómicos de la sangre o tejidos fetales debería ser considerados si el feto es
dismórfico, tiene retardo del crecimiento, es hidrópico o presenta anomalías u otros signos
asociados a anomalías cromosómicas, los cultivos de muestras obtenidas del feto y de la placenta
están indicadas ante la sospecha de infección intraamniótica. Los estudios cromosómicos deberían,
también, considerarse para pacientes con múltiples pérdidas de embarazo, especialmente con
antecedentes de pérdidas durante 2º o 3º trimestr4es, o cuando uno de los progenitores tiene una
translación equilibrada o patrón cromosómico en misticismo. En síntesis, el protocolo para el
estudio feto- placentario podría incluir:(4)
• Inspección cuidadosa.
• Análisis de sangre y cultivos, cuando sea preciso.
• Radiografía.
• Autopsia
• RMN (cuando no se realice autopsia).
• Análisis cromosómico.
CUADRO CLÍNICO
Durante los primeros 4 meses del embarazo (período embrionario), los síntomas de muerte fetal
son subjetivos y escasos: desaparición de los signos generales de embarazo como náuseas, vómitos
y otros, así como detención del crecimiento del útero que puede advertirse por la palpación
combinada. En el período fetal existen más datos. (5)
Durante el interrogatorio se conoce que los movimientos activos del feto han dejado de ser
percibidos, simultáneamente puede haberse producido un escalofrío intenso. Las pacientes refieren
12
la desaparición de los síntomas subjetivos de embarazo, como la tensión en los senos, la
inapetencia y la sensación de tener un cuerpo extraño en el abdomen.(8)
Además, se reducen o desaparecen las várices y los edemas, y el vientre disminuye de tamaño.
El estado general suele ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del feto se debe a un
estado hipertensivo, la tensión arterial baja. El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la
muerte del niño; el peso corporal puede disminuir. Cuando se realiza la inspección varios días
después, se detecta que el volumen del vientre no se corresponde con el que debiera tener según el
tiempo de embarazo. Con la palpación se determina que el útero es pequeño para el tiempo de
gestación, que está en general blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado. (10)
La percepción de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da
a veces la sensación de crepitación (signo de Negri). La medición permite comprobar la regresión
del fondo del útero y la disminución del perímetro abdominal. (10)
Al realizar la auscultación no se perciben los ruidos del corazón fetal. Pueden encontrarse
soplos uterinos y ruidos hidroaéreos. Con frecuencia se advierte la trasmisión intensa de los latidos
aórticos, por la reabsorción del líquido amniótico (signo de Boero).(10)
Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza está mal acomodada y el peloteo fetal no se
produce con facilidad; además puede apreciarse la crepitación ósea. (10)
DIAGNÓSTICO
A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de los movimientos
fetales. Esto plantea 2 problemas fundamentales: determinar con seguridad la muerte fetal, y
establecer la causa. En ocasiones no es fácil realizar el diagnóstico de muerte fetal, se establece
por los síntomas, el examen físico y una serie de exploraciones adicionales entre las que se
13
encuentran la radiografía y la ecografía, el estudio del corazón fetal por ultrasonografía y
electrocardiografía, la amnioscopia, amniocentesis y las determinaciones hormonales. (16)
Se han descrito más de 20 signos radiológicos de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no
se desarrollan hasta el sexto o séptimo mes de embarazo, y no se observan si la muerte fetal es
reciente. Más que signos de muerte fetal son signos de maceración, pero no son constantes y,
además, algunos se pueden encontrar en fetos vivos. Entre los signos más importantes se
encuentran los que se mencionan a continuación. (17)
1. En la cabeza:
a). El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding) que ocurre entre 2 y 14 días
después de la muerte fetal. Este signo requiere una osificación clara y especialmente útil entre las
semanas 26 y 36 de gestación, pero no tiene significado luego del encaje del vértice. (17)
b) El aplanamiento de la bóveda (signo de Spangler).
c) La asimetría cefálica (signo de Horner).
d) Halo radio lúcido del cráneo fetal debido a la separación del panículo adiposo peri craneal y
cuero cabelludo, que ocurre 2 a 4 días después de la muerte fetal (signo de Borell).
e) Caída del maxilar inferior (signo de Brakeman).
2. En la columna vertebral:
a) La posición anormal de la columna cervicodorsal (hiperflexión, cifosis en un ángulo agudo e
hiperextensión).
b) El apelotonamiento fetal por pérdida de la conformación raquídea normal (ángulo agudo e
hiperextensión).
14
3. En el tórax:
a) El colapso de la caja torácica con derrumbamiento de la parrilla costalb) Gas en el corazón y
sistema vascular fetal. Este es un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar, ya que ocurre
sólo en caso de muerte fetal en el tercer trimestre, y es transitorio (dura aproximadamente 2
semanas). (17)
4. En las extremidades:
La incoordinación evidente de la posición de las extremidades conocida como "ensalada de
huesos".
5. Otros:
Feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de cambios en la posición (en 2 tomas ultrasonografía- cas
es posible valorar la muerte fetal en pocas horas y actitud fetal de flexión extrema. Para algunos
tiene valor la amniografía al demostrar la ausencia del material de contraste en el estómago e
intestino fetal (falta de deglución). También se pueden emplear exámenes complementarios para
diagnosticar la muerte fetal. Ecografía. Si este examen es positivo, puede sospecharse seriamente
la muerte fetal. (17)
Los principales indicios son:
1. Ausencia del latido cardíaco.
2. Ausencia de movimientos fetales.
3. Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal.
4. Halo peri craneal.
5. Falta de crecimiento fetal (biometría).
15
6. Contorno irregular del cráneo.
7. Múltiples ecos raros en la región del tronco y cráneo fetal.
8. Contornos mal definidos de la estructura fetal por penetración de líquido amniótico.
Amnioscopia. Aunque en la actualidad se utiliza poco puede revelar las modificaciones de
coloración del líquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente, dicho líquido puede estar teñido
de meconio por el sufrimiento fetal; pero si la muerte data de 8 días o más puede mostrar una
coloración sanguínea o achocolatada. Amniocentesis transparietoabdominal.
Determinaciones hormonales. Algunas, como las pruebas biológicas cuantitativas
(coriogonadotropina coriónica), no son seguras si el embarazo se encuentra en el último trimestre,
ya que normalmente son bajas o casi siempre negativas. Son bastante seguras las determinaciones
de estrógenos en la orina de 24 horas, o en sangre, porque descienden rápidamente después de la
muerte fetal. En el último trimestre son normales cifras de 16 mg de estriol en orina de 24 horas.
Por debajo de 7 mg se puede afirmar la muerte fetal. (12)
Alfafetoproteína. Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza. Citología vaginal
funcional. Muestra que disminuyen las células naviculares. En la práctica médica se utilizan
frecuentemente para predecir o vaticinar la muerte fetal las pruebas siguientes:
CTG simple ante parto e intraparto.
CTG estresado.
PBF (perfil biofísico). En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal, si no pudiera aclararse
por el cuadro clínico y el examen anatomopatológico, debe buscarse ésta en una diabetes latente,
16
un conflicto de grupo sanguíneo materno poco frecuente, así como sífilis, toxoplasmosis y
listeriosis. (14)
EVOLUCIÓN
Cuando se produce muerte fetal intrauterina, rápidamente comienza la degeneración del feto y
de la placenta. En ausencia de membranas rotas e infección activa del feto, el líquido amniótico
continúa siendo estéril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta que se haya establecido el
trabajo de parto y el parto sea razonablemente inminente. De otra forma puede promoverse la
contaminación bacteriana de la cavidad amniótica, donde los productos de degeneración de
proteínas sirven como un buen medio de cultivo. (12)
También debe tenerse en cuenta el mayor potencial de infección si se intenta la inducción del
trabajo de parto por medio de la inyección intraamniótica de prostaglandina, solución salina
hipertónica y especialmente glucosa. Aunque se produce trabajo de parto espontáneo en
aproximadamente 75 % de los casos en las 2 primeras semanas posteriormente a la muerte fetal, y
puede llegar a 90 % en las 3 semanas que siguen al óbito fetal, actualmente la espera de un trabajo
de parto espontáneo es una elección que los obstetras prefieren menos, ya que se cuenta con
mejores y más seguros medios de inducción del trabajo de parto. Además de que una vez
establecido firmemente el diagnóstico de muerte fetal, cuestión que también en la actualidad es
más seguro, la inducción alivia el sufrimiento de los padres y previene las posibilidades de
coagulopatías y hemorragia materna asociadas con una retención prolongada de un feto muerto.
Aunque en la actualidad es rara, creemos obligado describir las consecuencias de la retención.(13)
17
CONSECUENCIAS ANATÓMICAS DE LA RETENCIÓN
Las alteraciones postmorten dependen de la época de la muerte fetal. Puede ocurrir: disolución,
momificación, maceración, putrefacción, así como esqueletización y petrificación. La disolución
puede ocurrir hasta los 2 meses. El embrión se disuelve, y si ésta es completa no se encuentra nada,
es el llamado huevo claro. La momificación puede producirse durante el tercer y cuarto meses y
hasta cerca del término en fetos de embarazos abdominales. El líquido amniótico se reabsorbe, el
feto se deseca y la piel se arruga y se pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris, puede
sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir un "feto papiráceo", como en los embarazos
gemelares. (9)
La maceración suele presentarse después del quinto mes. Clásicamente se decía que después
del tercer día comenzaba a desprenderse la piel y se observaban sucesivamente vesículas en los
pies, los maléolos, el escroto, los miembros inferiores, las manos, los antebrazos y en la cara. Una
serosidad decola la epidermis, la dermis desnuda se infiltra de hemoglobina y se hace violácea: es
el llamado feto sanguinolento de Runge. Las vísceras sufren también la maceración; el hígado se
hace friable y el cerebro se transforma en una masa gelatinosa. Las articulaciones experimentan
una relajación y todo el cuerpo se reblandece. La estructura ósea de la cabeza adquiere la
consistencia de un saco, con los huesos craneales cabalgando entre sí. La putrefacción ocurre muy
raramente. (10)
En general es producida por gérmenes anaerobios productores de gases que distienden al feto
(enfisema fetal difuso) y el útero (fisómetra). En estos casos pueden producirse embolias sépticas
y la muerte de la madre. La esqueletización y la petrificación son procesos excepcionales. La
placenta se vuelve edematosa y grisácea, mientras el cordón se infiltra y se torna rojizo. (10)
18
En la actualidad no es posible determinar precisamente el momento en que ocurre la muerte del
feto humano, sobre la base de las alteraciones regresivas existentes. No obstante, es probable que
los procesos autolíticos se verifiquen con mayor rapidez de lo que se pensaba, ya que en la
experimentación animal aparecen enseguida, se forma vesícula a las 9 horas y se observa una
descamación cutánea a las 12 horas de ocurrida la muerte fetal. (6)
CARACTERÍSTICAS DE LA EVACUACIÓN . En los primeros meses, el aborto se produce
con los síntomas habituales: dolor y pérdidas de sangre de intensidad variable y, generalmente, sin
complicaciones. Puede producirse a veces un estado de retención que requiere ser evacuado. En la
gestación avanzada el parto evoluciona con algunas peculiaridades: (9)
a) Las contracciones uterinas son frecuentemente insuficientes.
b) La bolsa de las aguas se hernia a través del cuello uterino en forma de reloj de arena, cuya
parte inferior se extiende y puede hacer pensar en una dilatación avanzada.
c) Existe la mala acomodación de las partes fetales; son frecuentes las atípicas, en especial
hombro y frente.
d) En el alumbramiento es frecuente la retención de membranas y la hemorragia atónica.
e) La complicación más importante es el trastorno de la coagulación de la sangre. Éste es un
cuadro conocido entre los anglosajones con el nombre de síndrome de feto muerto.
f) Obedece a una hipofibrinogenemia, o afibrinogenemia según algunos, aunque las causas
no están bien aclaradas. Estas coagulopatías pueden aparecer a los pocos días o semanas,
pero son raras antes de que transcurra 1 mes de la muerte fetal. Cuando la retención demora
más, el peligro aumenta y se presenta hasta en 25 % de los casos, e incluso puede sobrevenir
la muerte materna.
19
TRATAMIENTO Es aconsejable que toda embarazada bajo la sospecha de muerte fetal, sea
internada en un centro obstétrico adecuado y sometida a las investigaciones que permiten
establecer firmemente el diagnóstico para evitar cualquier tratamiento precipitado. Nada se
opondría teóricamente a la espera de la expulsión espontánea con el control adecuado del nivel de
fibrinógeno y del estado de coagulación de la sangre. Pero ni la paciente ni sus familiares pueden
comprender que se le deje con un feto muerto en el útero. El estado psíquico que se desarrolla en
la madre obliga a una conducta activa (la inducción del parto), que no origina perjuicios si es
técnicamente correcta. (10)
Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses se realiza la dilatación del cuello del útero y el
legrado de la cavidad uterina. (17)
En el segundo y tercer trimestres se utilizaron en el pasado métodos o procedimientos
intraovulares: la inyección intraamniótica de solución salina a 20 % de 100 a 250 mL o solución
de glucosa hipertónica a 50 %, después de extraer igual cantidad de líquido amniótico. Las
contracciones uterinas suelen iniciarse dentro de las primeras 24 horas. El mecanismo de acción
es desconocido. (12)
Estos métodos están en desuso, por su baja efectividad y riesgo de muerte materna. Actualmente
los métodos extra ovulares son muy utilizados, entre ellos la sonda de Krause y el rivanol. La
sonda de Krause es una sonda semirrígida o rectal, que se coloca a través del cuello entre la pared
uterina y las membranas ovulares, decolando éstos. El taponamiento vaginal evita la salida de la
sonda. Se complementa con soluciones pesadas de oxitocina endovenosa, administradas gota a
gota. El método de rivanol se practica colocando una sonda estéril de nelatón No. 16 entre las
membranas y la pared uterina, mediante la cual se administra una solución de rivanol a 0,1 % (50
- 100 mL); se anuda un hilo de seda para impedir el flujo del líquido al exterior y se taponea la
20
vagina con una gasa que impide la salida de la sonda; también se debe complementar con solución
de oxitocina. En la actualidad este método es también utilizado en el tercer trimestre, incluyendo
el embarazo a término. Algunos autores utilizaron sensibilizar previamente el miometrio con
estrógeno, pero ya no se emplea. En estos momentos se están empleando los llamados abortos e
inducciones farmacológicas del embarazo, que son prostaglandinas que se utilizan para inducir por
sí solo el aborto o el parto, o como madurante del cuello y después se puede complementar con
oxitocina. Cualquiera que sea el método empleado para evacuar el útero, siempre es necesario
vigilar el nivel de fibrinógeno en la sangre y tener presente la posibilidad de accidentes
hemorrágicos. (9)
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) (21)
DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES:
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las medidas iniciales de
diagnóstico de todo control prenatal o protocolo de atención del parto normal. Explique a la mujer
(y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas
e inquietudes.
2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.
3. Asegure el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la evaluación
inicial.
4. Si la paciente no tiene historia clínica, llene de manera completa datos del formulario
#051de la Historia Clínica Materno Perinatal.
21
5. Si la paciente tiene historia clínica, complete o actualice los datos del formulario #051de
la Historia Clínica Materno Perinatal.
6. Asegúrese de solicitar y tener el registro de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o
prueba rápida con consentimiento informado) en la Historia Clínica Materno Perinatal. Amplíe su
solicitud a TP, TPP, plaquetas fibrinógeno o test de coagulación rápida junto a la cama.
7. Realice una evaluación clínica que incluya: presión arterial, frecuencia cardiaca/pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino como un cálculo
aproximado del tamaño fetal, de la edad gestacional y descarte de alteraciones de partes blandas y
óseas.
9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situación, posición y presentación fetal y sus
potenciales anomalías.
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto por cualquier método, inmediatamente
después de una contracción uterina si las hubiera al momento del examen.
11. Registre la frecuencia y duración de las contracciones uterinas (si aplica)
12. Confirme por todos los medios diagnósticos de su unidad la ausencia de frecuencia cardiaca
fetal (fonendoscopio, doppler, campana de Pinard, monitoreo fetal electrónico o ecografía)
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo emocional.
14. Con el diagnóstico de muerte fetal disponga si ingreso a la unidad operativa o realice la
referencia a otra unidad de mayor resolución donde sea atendido por un médico/a calificado para
aplicar el protocolo de finalización del embarazo más adecuado. Envíe con el personal médico la
22
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el Carne
Perinatal.
15. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos
previo y uso de guantes estériles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
Valore la presencia de anomalías en periné, vulva, vagina y cuello que se puedan visualizar y/o
palpar. Valore índice de Bishop y valoración de la pelvis para descartar desproporción céfalo
pélvica.
16. Explique opciones de tratamiento y los pasos a seguir.
MANEJO EXPECTANTE REALIZAR SOLO SI:
17. La paciente luego de exponer riesgos y ventajas no admite una inducto-conducción aguarde
el inicio espontaneo de trabajo de parto con seguimiento de laboratorio de forma semanal para
conteo de plaquetas, fibrinógeno y tiempos de coagulación hasta por 4 semanas.
18. Tranquilice a la mujer y consiga una valoración urgente con Psicología para apoyo
especializado.
19. Proceda al manejo activo si se presenta cualquier de las siguientes condiciones:
• Disminución de plaquetas bajo lo normal.
• Disminución de fibrinógeno de los valores referenciales.
• Si se sospecha de Coagulación Intravascular Diseminada. Si no se produce el trabajo
de parto espontaneo.
• La mujer solicita finalización del embarazo.
23
MANEJO ACTIVO. INDUCCION – CONDUCCION DE LABOR DE P ARTO (ES EL
DE ELECCION)
20. Proceda con la finalización del embarazo con inducción – conducción de la labor de parto
con consentimiento de la paciente, si el manejo expectante es riesgoso o si la paciente ya está en
labor de parto.
21. El partograma debe incluirse y llenarse de manera estricta y completa en la Historia Clínica
Materno Perinatal para evaluar registrar y controlar el progreso de la labor de parto hasta el
momento del parto.
22. Actúe según protocolo de inducto conducción según índice de Bishop.
23. Descarte contraindicaciones para inducción de trabajo de parto.
24. Descartar una desproporción céfalo pélvica. Aplique una evaluación de la pelvis femenina.
25. Evaluación del cuello uterino: basada en la escala de Bishop.
• Si el cuello esta desfavorable (puntuación de 6 o menos), se considera inmaduro y se
debe mejorar la puntuación utilizando prostaglandinas (maduración) antes de la
inducción con oxitocina.
• Si el cuello uterino es favorable (puntuación de 6 o más), se lo considera maduro y
generalmente se logra inducir satisfactoriamente el trabajo departo solo con oxitocina.
26. Disponga su ingreso a la unidad operativa o realice referencia a otra unidad de mayor
resolución donde sea atendida por medico/a calificado para la aplicación de este protocolo.
24
INDUCCION/MADURACION CON PROSTAGLANDINAS (MISOPROST OL)
1. Ver protocolo de inducción y conducción de labor de parto para usos,
contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso de muerte fetal.
2. Régimen de misoprostol con feto muerto. Varia en relación al a maduración cervical
con feto vivo en la que nos interesa mantener el bienestar fetal.
3. Escoja e inicie el régimen que considere más apropiado para la paciente según la indicación
de inducción del trabajo de parto con feto muerto.
4. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al régimen elegido
hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un patrón de contraindicaciones
satisfactorio o mejore la puntuación de Bishop.
5. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer y registre en el
partograma.
6. Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop a las dosis máximas, considere
una cesárea.
7. Si aumenta la puntuación de Bishop inicie administración de oxitocina luego de 4 horas de la
última dosis de misoprostol de acuerdo al Protocolo de Inducción conducción de labor de parto
con oxitocina.
8. Si se desarrolla actividad uterina 2 en 10 minutos no adicione oxitocina.
25
CUADRO # 1
REGIMEN DE MISOPROSTOL CON FETO MUERTO
ACOG. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. A menor edad gestacional se necesitan
mayores dosis de misoprostol para conseguir la maduración cervical esperada.
INDUCCION CON OXITOCINA
1. No difiere la inducción conducción de labor de parto con feto vivo. (CUADRO N°2)
REGIMEN DE OXITOCINA
ACOG. Colegio americano de Ginecología y Obstetricia.
SI realizamos una dilución de una ampolla de oxitocina de 10UI en una solución salina de 1000cc,
la correspondencia de cada régimen es:
REGIMEN DAD
GESTACIONAL
OSIS
INICIAL
UEVA
DOSIS
NTERVALO
DE DOSIS
OSIS
MAXIMA
MISOPROSTOL 13-17 semanas 200ug 200ug 4 horas mínimo 4 dosis
MISOPROSTOL 18-26 semanas 100ug 100ug 4 horas 4 dosis
MISOPROSTOL 27-43 semanas 25-50ug 50ug 4 horas 6 dosis
26
Cuadro #2
CUADRO # 3
REGIMEN DOSIS
INICIAL(mu/
min)
AUMENTO
DE DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
DOSIS
MAXIMA
DOSIS BAJAS 0.5-1 1 30-40 20
DOSIS BAJAS 1-2 2 15 40
DOSIS ALTAS 6 ,3,1 15-40 42
REGIMEN DOSIS AUMENTO INTERVAL DOSIS
DOSIS
BAJAS
1-2 gotas/min
3-6 gotas/min
2-gotas/min
6cc/h 30 -40
40 gotas/min
120cc/h
DOSIS
BAJAS 2-4 gotas/min
4gotas/min
12cc/ h 15
80 gotas/min
240cc/ h
DOSIS
ALTAS
6-12 cc/hora
36cc/h
12 gotas/min
36cc/h 15-40
84 gotas/min
252cc/h
27
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTO EN MUERTE FETAL (ALUMBRAMIENTO)
(Muchos de los pasos deben realizarse simultáneamente)
DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo de parto normal o de vértice para la
etapa de alumbramiento.
2. No olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
3. Realice adicionalmente y sobre todo en los embarazos pre términos revisión digital de la
cavidad uterina o extracción manual de la placenta si aplica.
4. Sugiera a la pareja la necesidad de autopsia para determinar la etiología probable de la
muerte fetal. [35].
28
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LOCALIZACIÓN
El presente estudio se realizó en el cantón Guayaquil de la provincia del Guayas en el Hospital
Materno Infantil Mariana De Jesús situado en el sur oeste de la ciudad en la calle 27 y Rosendo
Avilés. En la actualidad la Maternidad cuenta con 2 quirófanos, 1 sala de parto, 1 sala de preparto,
9 consultorios, 4 salas de hospitalización, sala de espera con amplias pantallas informativas, 1
banco de leche, para neonatos existen UCIN (unidad de cuidados intensivo de neonatos). 1 amplio
laboratorio.
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACION
Esta investigación comprende del 4 de Agosto del 2015 al 4 de febrero del 2016
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS
Tutor, autoras y pacientes
3.1.3.2. RECURSOS FISICOS
Área de estadística del Hospital Materno Mariana de Jesús
29
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1. UNIVERSO
El universo de estudio estuvo conformado por un total de 80 expedientes clínicos de pacientes
con diagnóstico de Óbito fetal en el Hospital Materno Mariana de Jesús.
3.1.4.2. MUESTRA
La muestra es mi universo de estudio que está conformada por 80 pacientes con diagnóstico
de óbito fetal.
M= P
E2 (P-1)+ 1
M= TAMAÑO DE LA MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN
P= TAMAÑO DE LA POBLACIÓN
E=ERROR ESTÁNDAR 0.05
3.2. MÉTODO
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACION
En esta investigación se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo ya que la investigación se
obtuvo de expedientes clínicos, con la finalidad de determinar las causas predisponentes de óbito
fetal en las pacientes atendidas en el Hospital Mariana De Jesús en el periodo de 4 de Agosto del
2015 a Febrero del 2016.
3.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental
30
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Mediante la aceptación del perfil de investigación estuve a cargo de un tutor docente de escuela
de Obstetricia. Se entrega un oficio al Hospital para la realización de la revisión de los expedientes
clínico.
3.2.4. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.2.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes de 25- 30 años con diagnóstico de óbito fetal atendidas en el Hospital Mariana
de Jesús.
3.2.4.2. CRITERIO DE EXCLUSIÓN:
Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio.
3.2.5. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Se revisó el traslado de la información a la hoja de recolección de datos.
Los datos fueron sometidos a tabulación mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel.
Se presentó la información en tablas y gráficos, números y porcentajes
3.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se consideró que es una investigación sin riesgo, porque se realizó un estudio retrospectivo
por lo cual se revisaron los expedientes clínicos, obteniendo los datos necesarios para la
investigación, en la que no se trató directamente con el individuo (Título segundo, Art 17, fracción
31
I, de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la salud).La investigación se
desarrolló incluyendo los elementos que permitieron valorar el estudio de la misma.
32
4. RESULTADOS Y ANALISIS
FRECUENCIA DE GRUPO ETAREO EN LA QUE SE PRODUCE EL ÓBITO FETAL .
CUADRO N° 1
GRAFICO #1
Elaborado: Gissela Narváez y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: De los resultados obtenidos se concluyó que la mayor frecuencia de óbito fetal se
da entre las edades de 29- 30 años, (42) que corresponde al 52.5%.
25-26 AÑOS
15%
27-28 AÑOS
32%
29-30 AÑOS
53%
GRUPO ETAREO
GRUPOS POR EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
25-26años 12 15
27-28 años 26 32.5
29-30 años 42 52.5
Total 80 100
33
EDAD GESTACIONAL EN LA QUE OCURRE CON MÁS FRECUENC IA LOS ÓBITOS
FETALES
CUADRO #2
EDAD GESTACIONAL #PACIENTES PORCENTAJE
20-27semanas 12 15
28- 34 semanas 25 31.25
35- 41 semanas 35 43.75
>42 semanas 8 10
Total 80 100
GRAFICO #2
Elaborado: Gissela Narváez Carpio y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: La representación del grafico N°2 señala que de los datos recopilados 35 pacientes
presentaron óbitos fetal entre 35-41semanas en su mayor porcentaje con un 43.75%.
15%
31%44%
10%
SEMANAS DE GESTACION
20- 27 SEMANAS
28-34 SEMANAS
35- 41 SEMANAS
>42 SEMANAS
34
OBITO FETAL CON RELACIÓN A LA INSTRUCCIÓN DE LAS PA CIENTES
ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESUS
CUADRO #3
INSTRUCCION FRECUENCIA PORCENTAJE
Ninguno 37 46.25
Primaria 10 12.5
Secundaria 27 33.75
Superior 6 7.5
Total 80 100
GRAFICO #3
Elaborado: Gissela Narváez y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: El cuadro 3; Del 100 % (80) de los casos de óbito fetal, el 46.25 %(37) no tuvieron
instrucción académica.
46%
12%
34%
8%
INSTRUCCIÓN ACADEMICA
NINGUNA
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
35
OBITO FETAL CON RELACIÓN A LOS CONTROLES PRENATALES DE LAS
PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JES US
CUADRO #4
CONTROLES/PRENATALES FRECUENCIA PORCENTAJE
Ninguno 28 35
3 controles 17 21.25
4 – 5 controles 25 31.25
Más de 6 controles 10 12.5
Total 80 100
GRAFICO #4
Elaborado por: Gissela Narváez y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: Esto demuestra el desconocimiento por parte de nuestra población sobre el tema de
cuidados prenatales.
35%
21%
31%
13%
CONTROLES PRENATALES
NINGUNO 3 CONTROLES PRENATALES
4-5 CONTROLES PRENATALES MAS DE 6 CONTROLES PRENATALES
36
PATOLOGIAS MATERNA- FETAL MÁS FRECUENTES AL OBITO F ETAL
GRAFICO #5
PARAMETROS FRECUENCIA PORCENTAJE
Oligoamnios 16 20
Malformaciones congénita 18 22.5
Traumatismos 10 12.5
Insuficiencias placentarias 27 33.75
Violencia 9 11.25
Total 80 100
GRAFICO #5
Elaborado por Gissela Narváez y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: Con el grafico N°5 se estableció que de 80 casos clínicos la causa más frecuentes
de óbito fetal es por insuficiencia placentaria con 33.75%.
1 2 3 4 5
20 22.5
12.5
33.75
11.25
PATOLOGIAS MAS FRECUENTE DE OBITO FETAL
CAUSAS DE OBITO FETAL
37
TERMINACION DEL EMBARAZO.
CUADRO #6
PARAMETROS FRECUENCIA PORCENTAJE
Parto 71 88.75
Cesárea 9 11.25
Total 80 100
GRAFICO #6
Elaborado por: Gissela Narváez y Zolange Salazar
Fuente: Hospital Mariana de Jesús
ANÁLISIS: El grafico N°6 nos señala que de datos obtenidos de 80 pacientes 71 el tratamiento
fue parto vaginal con 88.75%.
PARTO
89%
CESAREA
11%
TRATAMIENTO
38
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUCIONES
El total de 80 expedientes clínicas cumplían los criterios de inclusión, 2015 – 2016 (agosto–
febrero), en la Maternidad Mariana de Jesús, de las cuales se llegó a determinar los principales
factores de riesgo que desencadenan óbito fetal del análisis de los resultados las conclusiones son
las siguientes:
• El grupo etáreo que presentaron óbito fetales más frecuente entre 29-30 años de edad con
un 52.5% de los casos.
• El 43.75% (35) de las pacientes entre 35- 41 semanas de gestación en el momento del
estudio presentaron óbito fetal.
• El 46.25% de las pacientes no presentaron instrucción académica al momento de su
embarazo
• El 35% de las pacientes con diagnóstico de óbito fetal no presentaban controles prenatales
durante su embarazo.
• La causa más frecuente en las pacientes con diagnóstico de óbito fetal es por insuficiencia
placentaria con un 33.75%
• El tratamiento en las pacientes con diagnóstico de óbito fetal mas frecuente fue parto
vaginal con 88.75% de 71 casos.
5.2 RECOMENDACIONES
• Lo que se sugiere es que al detectar algún factor de riesgo para que se desenlace el óbito
fetal tomar las medidas oportunas dependiendo del causal para evitar esta problemática.
39
• En pacientes con desprendimiento prematuro inicial realizar controles ecográficos
mensuales para detectar a tiempo si ha evolucionado o no el cuadro y así tomar medidas las
oportunas.
• Poner mayor énfasis en las pacientes con antecedentes de óbito fetal, pues es más probable
que el embarazo actual desencadene de igual manera.
• Realizar visitas domiciliarias a las gestantes.
• Realizar charlas de los signos de alarma a pacientes embarazadas.
40
6. PROPUESTA
6.1. TITULO
Proponer un manejo de prevención de óbito fetal
6.2. JUSTIFICACIÓN
Debido al avance tecnológico y científico aún hay recurrencia de óbito fetal, sobretodo en
pacientes con un óbito fetal anterior, a pesar de tener el personal capacitado en cada institución
no se está tomando en consideración los riesgos que puede tener el dúo materno fetal frente a las
causas más frecuentes del óbito fetal.
6.3 OBJETIVOS
• Disminuir el índice de incidencia de óbito fetal
• Incrementar estrategias para un mejor control prenatal y así detectar a tiempo el causal
de óbito fetal.
6.4. FACTIBILIDAD DE APLICACIÓN
Esto se podrá realizar en las áreas de consulta externa, emergencia en la que nos
apoyaremos con los exámenes de rutina realizados a la paciente, así como también la
clínica al momento de la consulta.
A excepción de las alteraciones cromosómicas o congénitas la gran mayoría de los factores
causales son previsibles con la ayuda de la tecnología y personal médico capacitado.
6.5. DESCRIPCIÓN
� Las charlas se realizaran en la consulta prenatal en todas las pacientes, se pondrá énfasis
en las que el profesional médico considere de riesgo.
41
� Las charlas dirigidas a las pacientes serán de una manera explicativa usando términos
apropiados para su entendimiento.
� Realizar trípticos informativos de los signos de alarma
� Si existe riego al momento de la atención medica tomar las medidas pertinentes que el
profesional indique el diagnóstico por el que amerite su ingreso.
� Informar sobre planificación familiar
42
7. BIBLIOGRAFIA
1) Guía de Práctica Clínica, diagnóstico y tratamiento de muerte fetal con feto unico.
2) Muerte fetal intrauterina 2, 14 de abril del 2012 SavingNewbornLives/Save theChildren,
Ciudad del Cabo, Sudáfrica [8]RevChil Obstet Ginecol 2005; 70(5):303-312Trabajos
Originales; ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LAS CAUSAS DE MUERTE FETAL
Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, Ángel Correa P.1, María Teresa Vial P.2, Carlos
Aspillaga M.1
3) RevChil Obstet Ginecol2006 ;71(1):26-30 Trabajos Originales; INCIDENCIA Y
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ÓBITO FETAL EN 2
HOSPITALES VENEZOLANOS Erika Rojas1, Karimar Salas1, Gustavo Oviedo2,
Geovanny Plenzyk1
4) Rojas E, Salas K, Oviedo G, Plenzyk G. Incidencia y factores de riesgo asociados al óbito fetal
en 2 hospitales venezolanos. Rev. chil. obstet. ginecol.2006; 71(1):22-28. 2. Ovalle A,
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fetal. Rev. Chil. obstet. ginecol. 2005; 70(5):303-312. 3.
5) Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Mortalidad fetal,
neonatal y perinatal. Situación de Salud en las Américas. [on line] Sep. 2006. [fecha de acceso
15 de agosto de 2008]. URL disponible en:
http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu -
principal/05_Preguntas/Temas/Respuesta/agosto/MortMater naInfantilPerinatal.pdf
6) Cuadro clínico y diagnóstico de la muerte fetal. Tomado de O Rigol, Ginecología y obstetricia,
tomo II, 1ra. ed., 1982.
43
7) Riesgo Reproductivo, Dra. B. Herrear, Dr. J. Oliva, Dr. F. Domínguez; pág. 113
8) SAULO MOLINA1 , DIANA ALEJANDRA ALFONSO2, Muerte fetal anteparto: ¿es una
condición prevenible?, pag 61, Colombia,2010.
9) Guía de Practica Clinica, Diagnostico y Tratamiento de Muerte Fetal con Feto úUnico, 2011pag
6-7
10) Norma y Protocolo Materno, Dr. Wilfrido León V. Dr. Eduardo Yepez. Dra. MariaBelen
Nieto C.;2008,pag 282-283-284-285.
11) Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 63 No. 4 •Octubre-Diciembre 2012,
12) ÓBITO FETAL: HALLAZGOS DE PATOLOGÍA EN UNA INSTITUCIÓN DE ALTA
COMPLEJIDAD. CARTAGENA, COLOMBIA, 2010-201; Edgar E. Rivas-Perdomo, MD1;
Doris Vásquez-Deulofeutt, Enf.
13) REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA,SanMUERTE FETAL, San Miguel de
Tucumán, Hugo Ciaravino, Teresita Borges, Gabriela Castro,VerónicaDingevan, Céar
Saleme;2006
. Rojas E, Salas K, Oviedo G, Plenzyk G. Incidencia y factores de riesgo asociados al óbito fetal
en 2 hospitales venezolanos. Rev. chil. obstet. ginecol.2006; 71(1):22-28.
14) .Ovalle A, Kakarieka E, Correa A, Vial MT, Aspillaga C. Estudio anatomo-clínico de las
causas de muerte fetal. Rev. Chil. obstet. ginecol. 2005; 70(5):303-312.
15) James L Lindsey, Sarah Azad. Evaluation of fetal death. Staff Physician, Santa Clara
Valley Medical Center, Affiliated Clinical Associate Professor, Stanford School of Medicine,
Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center. [on line] Feb.
2006. [fecha de acceso 15 de agosto de 2008] URL disponible en: http:// URL disponible en:
http://www.emedicine.com/med/TOPIC3235.HTM
44
16) . Schwarcz RL, Diverges CA, Diaz G, Fescina RH. Obstetricia. 6° Ed. El Ateneo. Buenos
Aires; 2005.
17) Ahued Ahued JR, Vilchis Nana P, Gallardo Gaona JM, Rivera Rueda MA. Ginecol.
Obstet. Méx. 2002; 70(10): 510-520.
18) . Dudley DJ. Muerte intraútero asociada con la diabetes: incidencia, fisiopatología y
prevención. Obstet GynecolClin N Am. 2007; 34:293-307.
19) Wiser A, Hershko-Klement A, Fishman A, Nachasch N, Fejgin M. Gestational diabetes
insipidus and intrauterine fetal death of monochorionic twins. J Perinatol. 2008 Oct;
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immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2008 Apr; 21(4):255-9.
21) Protocolo del Ministerio De Salud pública página 202
45
46
ANEXO N°1
PRESUPUESTO
2 lápices …………………………………………………………… $ 2.00
1 borrador………………………………………………………….. $ 0.50
3 bolígrafos………………………………………………………… $ 3.00
500 hojas………………………………………………………….... $ 5.00
1 folder……………………………………………………………... $ 4.00
3 anillados…………………………………………………………. $13.00
1 corrector………………………………………………………….. $ 2.50
1 pendrive…………………………………………………………. $ 12.00
1 libretita de apuntes……………………………………………….. $ 2.00
Impresiones………………………………………………………... $ 40.00
1 caja de clic……………………………………………………….. $ 5.00
Transporte………………………………………………………… $ 25.00
TOTAL:…………………………………………………………$ 114.00
47
ANEXO N°2
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1.- Grupo etáreo:
a) 25-26 años
b) 27-28 años
c) 29-30 años
2,- Edad gestacional
a) 20-27 semanas
b) 28-34 semanas
c) 35-41 semanas
d) >42 semanas
3.) Instrucción académica
a) Ninguna
b) Primaria
c) Secundaria
d) Superior
4). Controles prenatales
a) Ninguno
b) 3 controles prenatales
c) 4-5 controles prenatales
d) +6 controles prenatales
5).- Causas más frecuentes de óbito fetal
a) Oligoamnios
b) Malformaciones congénitas
c) Traumatismos
d) Insuficiencia placentaria
e) Daños psicológicos
6). Tratamiento de óbito fetal
a) Parto vaginal b) cesáreas
48
ANEXO N° 3
49
ANEXO N° 4
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL MARIANA DE JESUS
50
ANEXO # 5
GLOSARIO
RPM: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ZMA: ZONA DE MORFOLOGIA ALTERADA
SBG: STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B
DPPNI: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMALMENTE INSERTADA.
VDRL: VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY
VIH: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TP: TIEMPO DE PROTROMBINA
TPP: TIEMPO PARCIAL DE PROTROMBINA