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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
FACTORES DETERMINANTES DE MORTALIDAD EN NEFROPATÍA
DIABÉTICA ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL LIBORIO
PANCHANA SOTOMAYOR EN EL PERIODO DE ENERO 2015-ENERO 2016.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
NOMBRE DEL AUTOR:
JUAN MORAN SARABIA
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. VICTOR TENESACA
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016 – 2017
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
Factores determinantes de mortalidad en nefropatía diabética estudio a realizar en el Hospital general Liborio Panchana Sotomayor en el periodo de enero 2015-enero 2016.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Juan Abel Morán Sarabia
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Víctor Tenesaca Martínez
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Medicina.
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Escuela de Medicina.
GRADO OBTENIDO: Médico.
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud.
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Diabetes, filtrado glomerular, enfermedad renal crónica, factores determinantes, glicemia.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
La nefropatía diabética es una de las tantas complicaciones que se puede presentar en la historia natural de la diabetes ya sea tipo 1 o tipo 2. El Dr. Fernando Ayala manifiesta que la nefropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ambos tipos de diabetes y la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en todo el mundo. La presencia de cantidades variables, pero persistentes, de albumina y otras proteínas en la orina constituye un signo de daño renal y que supone una alteración en la barrera de filtración glomerular, y resulta un indicador de disfunción vascular generalizada. La albuminuria, junto con la estimación del FG, constituye la base de la evaluación de la ND. Hay que tener en cuenta que los pacientes diabéticos que presente un filtrado glomerular menor o igual 30 Ml/min/1,73m2, deben iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0960176247
E-mail: moransarabia91gmail.com
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
II
Guayaquil, 9 de mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Víctor Tenesaca Martínez, tutor del trabajo de titulación “FACTORES
DETERMINANTES DE MORTALIDAD EN NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTUDIO A
REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR EN EL
PERIODO DE ENERO 2015-ENERO 2016”, certifico que el presente trabajo de titulación,
elaborado por JUAN ABEL MORAN SARABIA, con C.I. No. 0929803187, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________________
VICTOR TENESACA MARTINEZ
C.I. No.
III
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, JUAN ABEL MORAN SARABIA con C.I. No.0929803187, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “FACTORES DETERMINANTES
DE MORTALIDAD EN NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTUDIO A REALIZAR EN EL
HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR EN EL PERIODO DE
ENERO 2015-ENERO 2016.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL
Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia
gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como
fuera pertinente
__________________________________________
JUAN ABEL MORAN SARABIA
C.I. No. 0929803187
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICO: Que el egresado JUAN ABEL MORAN SARABIA ha cumplido con el desarrollo
de su tesis titulada: “FACTORES DETERMINANTES DE MORTALIDAD EN
NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL
LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR EN EL PERIODO DE ENERO 2015-ENERO 2016”,
la misma que ha sido desarrollada y concluida en su totalidad bajo mi dirección habiendo
cumplido con todos los requisitos reglamentarios que para este efecto se requiere.
____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ __________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________________________
SECRETARIA DE ESCUELA DE MEDICINA
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE AUTORÍA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a JUAN ABEL MORAN SARABIA ha
sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el Grado
de Médico General.
______________________________ ____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________ ____________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VI
“FACTORES DETERMINANTES DE MORTALIDAD EN NEFROPATÍA
DIABÉTICA ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL GENERAL LIBORIO
PANCHANA SOTOMAYOR EN EL PERIODO DE ENERO 2015-ENERO 2016”
VII
DEDICATORIA
En este momento muy importante en mi vida quiero agradecer a mis padres, amigos por el
apoyo, las palabras de aliento y toda la dedicación que tuvieron hacia mi persona, hasta lograr
esta meta de graduarme como médico. Muchas gracias.
Juan Abel Morán Sarabia
VIII
AGRADECIMIENTO
Al concluir con el siguiente estudio quiero agradecer a las personas e instituciones que aportaron
con mi formación académica:
En primer lugar a Dios por haberme regalado la vocación de ser médico.
A mis padres por el apoyo incondicional, el esfuerzo brindado, los diferentes consejos y siempre
por darme palabras de aliento en los momentos más difíciles.
A la universidad, institución que me permitió estar dentro de sus aulas y me ofreció
conocimiento y guía para el desarrollo de mi vocación.
Al Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, institución en la cual pude poner en práctica
de los conocimientos obtenidos en la universidad, además fue una fuente de enseñanzas nuevas.
Al Dr. Víctor Tenesaca, que además de ser mi tutor de este trabajo, fue un maestro en el área de
Medicina Interna que con sus conocimientos y guía pude desarrollar habilidades durante esa
rotación.
Juan Morán Sarabia
IX
INDICE
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA .............................................................................. I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ....................................................................................................... II
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA
CON FINES NO ACADÉMICOS .................................................................................................................. III
CERTIFICADO DE AUTORÍA ....................................................................................................................... V
DEDICATORIA ......................................................................................................................................... VII
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................................ VIII
RESUMEN ................................................................................................................................................ XI
SUMMARY .............................................................................................................................................. XII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ........................................................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ...................................................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN. .................................................................................................................................... 4
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................................................... 5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA........................................................................................................... 5
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................................. 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ...................................................................................................................... 6
CAPÍTULO II .............................................................................................................................................. 7
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................................................... 7
ANTECEDENTES .................................................................................................................................... 7
EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................................... 8
PATOGENIA. ....................................................................................................................................... 10
CAMBIOS HEMODINÁMICO. .............................................................................................................. 10
HIPERTROFIA RENAL. .......................................................................................................................... 11
LA PROTEINURIA MECANISMOS SUBYACENTES. ............................................................................... 12
EVOLUCIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA. ..................................................................................... 14
FACTORES DE RIESGO. ........................................................................................................................ 14
TABAQUISMO. ................................................................................................................................ 14
X
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. .............................................................................................................. 15
DISLIPIDEMIA. ................................................................................................................................. 15
OPINIÓN DEL AUTOR. ......................................................................................................................... 16
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN: ........................................................................................................ 16
VARIABLE DEPENDIENTE: ................................................................................................................... 16
VARIABLES INDEPENDIENTES: ............................................................................................................ 16
CAPÍTULO III ........................................................................................................................................... 17
MATERIALES Y METODOS. ...................................................................................................................... 17
METODOLOGÍA................................................................................................................................... 17
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................................................... 17
PERIODO DE INVESTIGACION. ............................................................................................................ 17
RECURSOS EMPLEADOS ..................................................................................................................... 18
UNIVERSO. .......................................................................................................................................... 18
MUESTRA............................................................................................................................................ 18
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .................................................................................................................. 19
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ................................................................................................................. 19
VIABILIDAD DEL PROYECTO. ............................................................................................................... 19
CAPITULO IV ........................................................................................................................................... 20
RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................................................... 20
RESULTADOS ...................................................................................................................................... 20
DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 25
CAPITULO V ............................................................................................................................................ 27
CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 27
CAPITULO VI ........................................................................................................................................... 28
RECOMENDACIONES O PROPUESTA ...................................................................................................... 28
Bibliografía ............................................................................................................................................. 29
ANEXOS .................................................................................................................................................. 32
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. ....................................................................................... 32
ESCALA MDRD-7 ................................................................................................................................. 32
XI
RESUMEN
La nefropatía diabética es una de las tantas complicaciones que se puede presentar en la
historia natural de la diabetes ya sea tipo 1 o tipo 2.
El Dr. Fernando Ayala manifiesta que la nefropatía diabética es una causa importante
de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ambos tipos de diabetes y la principal causa de
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en todo el mundo.
La presencia de cantidades variables, pero persistentes, de albumina y otras proteínas en
la orina constituye un signo de daño renal y que supone una alteración en la barrera de filtración
glomerular, y resulta un indicador de disfunción vascular generalizada. La albuminuria, junto
con la estimación del FG, constituye la base de la evaluación de la ND.
Hay que tener en cuenta que los pacientes diabéticos que presente un filtrado glomerular
menor o igual 30 Ml/min/1,73m2, deben iniciar tratamiento sustitutivo de la función renal.
Palabras claves: Diabetes mellitus, filtrado glomerular, enfermedad renal crónica, factores
determinantes, glicemia
XII
SUMMARY
Diabetic nephropathy is one of the many complications that can occur in the natural
history of diabetes either type 1 or type 2.
Dr. Fernando Ayala states that diabetic nephropathy is an important cause of morbidity
and mortality in patients with both types of diabetes and the leading cause of end stage renal
disease (ESRD) worldwide.
The presence of variable but persistent amounts of albumin and other proteins in the
urine is a sign of renal damage and implies an alteration in the glomerular filtration barrier and
is an indicator of generalized vascular dysfunction. Albuminuria, together with the GF
estimation, forms the basis of the ND assessment.
Diabetic patients with a glomerular filtration of less than or equal to 30 Ml / min / 1.73m2
should be considered as starting treatment for renal function.
1
INTRODUCCIÓN
La nefropatía diabética es una de las principales justificativo para el inicio de tratamiento
sustituto de la función renal y que se encuentra dentro de las principales causas de muertes en
pacientes con diabetes mellitus. Es una de las tantas complicaciones que se puede presentar en
la historia natural de la diabetes ya sea tipo 1 o tipo 2. En este estudio no experimental
descriptivo transversal nos enfocaremos en la incidencia de los factores de mortalidad en los
pacientes con nefropatía diabética; en las patologías agregadas que llevan a un progreso más
rápido a enfermedad renal crónica terminal; en las descompensaciones que conlleva las
patologías más frecuentes y un manejo inadecuado de la nefropatía diabética. Por lo cual se
estudiara en un rango de 301 pacientes atendidos en el hospital Liborio panchana Sotomayor
en un periodo de tiempo (enero 2015-enero 2016). Para estimación de tasa de filtración
glomerular nos basaremos de la formula MDRD-7 debido que es una de las precisas para
estimación de la función renal.
Según datos del INEC en la Provincia de Santa Elena hay aproximadamente 308.693
habitantes en las cual el 49.2% son mujeres y 50.8 son hombres. Cuya mayor población se centra
entre las edades de 19 a 54 años. Por lo tanto la población que padecerá de diabetes mellitus y
su posterior desarrollo de nefropatía será en edad joven. Lo que produce un problema para el
país debido que se presenta esta patología en edad productiva para la economía del país.
Entre el 15-20% de los pacientes diabéticos que ingresan al Hospital Liborio Panchana
Sotomayor presentan algún grado de nefropatía, incluso aproximadamente el 0.9% que ingresan
por primera vez, se le realiza tratamiento sustitutivo de la función renal en la primera semana
de su ingreso. Lo cual esto depende de algunos factores implicados en su patogenia (genéticos,
2
grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la presión arterial, dislipemia,
tabaquismo, aparición de microalbuminuria o progresión hacia proteinuria), lo que marcara la
evolución hacia la nefropatía establecida, lo que un marca un impacto en costos al ministerio de
Salud pública. Si el paciente llega a tratamiento sustitutivo de la función renal el costo se
incrementaría en un 40%.
El objetivo es determinar los factores de mortalidad en pacientes con nefropatía diabética
mediante un estudio observacional, en pacientes atendidos en el Hospital General Liborio
Panchana Sotomayor, en el periodo de enero 2015- enero 2016. Los resultados esperados son
un perfil de riesgo de mortalidad en la nefropatía diabética.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El presente trabajo pretende responder y aporta información de la problemática que se
encuentra en aumento a nivel nacional y mundial: “Factores determinantes de mortalidad en la
nefropatía diabética”. Es un problema de salud que va en aumento en lo cual que alrededor 415
millones de la población adulta tiene diabetes. Para el año 2040 esta cifra aumentaría a 642
millones. De los 415 millones de adultos quien se estima que tiene diabetes. Hay 318 millones
de adultos con intolerancia a la glucosa, la cual los pone en riesgo de desarrollar la enfermedad
en el futuro”. (Han Chong , 2015)
En américa central y sur aproximadamente 29.573,4 millones de personas tiene diabetes.
En donde Brasil se sitúa en primer puesto con un aproximado 14.250.8 millones de personas
con Diabetes. En orden le siguen Colombia, Venezuela, Argentina. Ecuador aparece en el octavo
puesto entre los países de américa central y sur. Y séptimo puesto dentro de los países de américa
del sur con un aproximado de 830.1 mil habitantes con diabetes. (Han Chong, 2015)
La diabetes en el Ecuador, en 2010 la tasa de mortalidad fue de 28,3 por 100.000
habitantes, bastante por encima de la de 2006, que fue de 20,6. Durante el período 2006–2010
la prevalencia de diabetes aumentó drásticamente de 142 a 1.084 por 100.000 habitantes
(Organizacion Panamericana de Salud, 2012).
4
La prevalencia de diabetes en Ecuador, definida a partir de la glucemia ≥ 126 mg/dl es
2.7%, 2.6% en hombres y 2.8% en mujeres. Para el grupo de 30 a 59 años es 4.1 %. La
prevalencia por decenios muestra que en la población de 10 a 19 años es 0.2%, mientras que
para el quinto decenio de la vida es 10.3%. Las prevalencias en este decenio también son las
más altas tanto en hombres (10.5%) como en mujeres (10.2%). El cambio drástico en la
prevalencia se observa a partir del tercer decenio de la vida para ambos sexos. (ENSANUT-
ECU 2012. MSP/INEC).
Algunos factores conllevan al fallecimiento del paciente con nefropatía diabética como
son edad, sexo, estado nutricional, las infecciones, factores cardiovasculares, factores
cerebrales, el tabaquismo, situación económica, stress, entre otros factores.
En el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor se ha observado una frecuencia
importante de casos de diabetes mellitus que pueden evolucionar a complicaciones entre ellas
la nefropatía diabética.
JUSTIFICACIÓN.
El presente estudio pretende analizar los factores que podrían estar relacionados al
desarrollo de nefropatía diabética en los pacientes con diabetes mellitus ya sea tipo 1 o 2,
atendidos en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor.
Existe una tendencia al incremento de casos de esta patología, por lo cual es necesario
analizar las causas que desencadenan las complicaciones como la nefropatía. Aparte al finalizar
este trabajo se contara con una base de datos confiable y útil que servirá para construir estrategia
de control y prevención.
5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: investigación básica descriptiva.
Aspecto: clínico practico.
Área: Salud Publica.
Campo: Medicina interna- Endocrinología.
Población estudiada: pacientes del Hospital General Liborio Panchana Sotomayor.
Tiempo y lugar: Provincia de Santa Elena. Enero 2015- Enero 2016
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores determinantes de mortalidad en nefropatía diabética estudio a
realizar en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor en un periodo de enero 2015-enero
2016?
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuáles son los factores de mortalidad en pacientes con nefropatía diabética?
¿Cuáles son las patologías sobre agregadas más frecuentes que conlleva a la
descompensación de la enfermedad renal crónica?
¿Cuál es la relación de las patologías más frecuentes que conlleva al tratamiento
sustitutivo de la función renal?
¿Cómo se da la progresión natural de la nefropatía diabética en pacientes con
enfermedad renal crónica?
6
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de mortalidad en pacientes con nefropatía diabética mediante un
estudio observacional, en paciente atendidos en el Hospital General Liborio Panchana
Sotomayor en el periodo enero 2015- enero 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Identificar a los pacientes con nefropatías diabéticas atendidos en el
Hospital General Liborio Panchana Sotomayor.
Establecer conocimiento de la progresión natural de la nefropatía
diabética en pacientes con enfermedad renal crónica.
Establecer la prevalencia y la tasa de mortalidad de nefropatía diabética.
Caracterizar el perfil de riesgo de mortalidad de pacientes con nefropatía
diabética.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es un enfermedad que afecta cerca 140 millones de personas en todo
el mundo. Es la primera causa de que los pacientes lleguen al estadio final de la enfermedad
renal crónica y/o al tratamiento sustitutivo de la función renal.
La presencia de cantidades variables, pero persistentes, de albumina y otras proteínas en
la orina constituye un signo de daño renal y que supone una alteración en la barrera de filtración
glomerular, y resulta un indicador de disfunción vascular generalizada. La albuminuria, junto
con la estimación del FG, constituye la base de la evaluación de la ND. (Jurguen , Johnson, &
Feehally, 2010)
La enfermedad renal crónica posee 5 estadios durante su progresión natural, los
pacientes diabéticos a partir de un filtrado de <30 Ml/min/1,73m2 ya son candidatos para iniciar
tratamiento sustitutivo de la función renal.
La enfermedad renal crónica tiene 5 estadios las cuales tenemos:
Normal: ≥ 90 Ml/min/1,73m2
Estadio 2: 60-89 Ml/min/1,73m2
Estadio 3 a: 45-59 Ml/min/1,73m2
Estadio 3b: 30-44 Ml/min/1,73m2
Estadio 4: 15-29 Ml/min/1,73m2
Estadio 5: <15 Ml/min/1,73m2
8
EPIDEMIOLOGIA
Alrededor de “415 millones de la población adulta tiene diabetes. Para el año 2040 esta
cifra aumentaría a 642 millones. De los 415 millones de adultos quien se estima que tiene
diabetes. Hay 318 millones de adultos con intolerancia a la glucosa, la cual los pone en riesgo
de desarrollar la enfermedad en el futuro.” (Han Chong , 2015)
Fuente: IDF diabetes atlas- 7th edition.
En la cual la población con más riesgo de fallecer por diabetes mellitus, nefropatía
diabética y otras complicaciones son las personas que padezcan una enfermedad agrega como
son VIH/Sida, tuberculosis y malaria (en regiones donde es endémica).
Las muertes relacionadas con la diabetes ascendieron a casi 3 millones de dólares,
equivalente al 5% de mundo por todas las causas de mortalidad en el año 2000.
En américa central y sur aproximadamente 29.573,4 millones de personas tiene diabetes.
En donde Brasil se sitúa en primer puesto con un aproximado 14.250.8 millones de personas
con Diabetes. En orden le siguen Colombia, Venezuela, Argentina. Ecuador aparece en el octavo
9
puesto entre los países de américa central y sur. Y séptimo puesto dentro de los países de américa
del sur con un aproximado de 830.1 mil habitantes con diabetes (Han Chong , 2015)
La diabetes, en 2010 la tasa de mortalidad fue de 28,3 por 100.000 habitantes, bastante
por encima de la de 2006, que fue de 20,6. Durante el período 2006–2010 la prevalencia de
diabetes sacarina aumentó drásticamente de 142 a 1.084 por 100.000 habitantes (Organizacion
Panamericana de Salud, 2012)
La prevalencia de diabetes, definida a partir de la glucemia ≥ 126 mg/dl es 2.7%, 2.6%
en hombres y 2.8% en mujeres. Para el grupo de 30 a 59 años es 4.1 %. La descripción de la
prevalencia por decenios muestra que en la población de 10 a 19 años es 0.2%, mientras que
para el quinto decenio de la vida es 10.3%. Las prevalencias en este decenio también son las
más altas tanto en hombres (10.5%) como en mujeres (10.2%). El cambio drástico en la
prevalencia se observa a partir del tercer decenio de la vida para ambos sexos. (ensanut-ecu
2012. msp/inec).
Prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años a escala nacional, por edad y sexo
Fuente: ensanut-ecu 2012. msp/inec
elaboracion: freire wb, et. al.
10
En Ecuador el origen étnico juega un rol importante en el desarrollo de diabetes así
tenemos que. El grupo étnico afroecuatoriano es el que presenta la mayor prevalencia (3.1%),
así como la población agrupada como mestiza, blanca u otra (2.9%). Estos valores contrastan
con la prevalencia encontrada en la etnia indígena, que es tres veces menor (0.9%). (ensanut-
ecu 2012. msp/inec).
PATOGENIA.
La presencia crónica de hiperglicemia es el factor más determinante para la aparición de
nefropatía en pacientes con diabetes. Sabemos que existen diversos procesos que participan en
el desarrollo de la nefropatía diabética. Entre las cuales tenemos:
CAMBIOS HEMODINÁMICO.
Una de las principales causas de desarrollo de nefropatía en pacientes con diabetes son
los cambios hemodinámicos que produce la hiperglicemia crónica que afectaran a largo plazo a
las nefronas funcionantes del riñón.
El primer cambio que se da es la hiperfiltración que nos indica el primer estadio del
desarrollo de nefropatía. Pero esta hiperfiltración es reversible con un adecuado control de la
glicemia del paciente.
Un aumento de la tasa de filtración glomerular produciría una dilatación de las arteriolas
eferentes la cual es mediada por diversos factores vaso activos tales como: IGF-1, TGF- β1,
VEGF, NO, prostaglandinas y glucagón. (Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
La macroangiopatía diabética consiste en una aterosclerosis que se diferencia de la de
individuos no diabéticos por ser más rápida, extensa y temprana, así como por afectar por igual
a varones y mujeres. Se manifiesta tanto en la DM-1 como en la DM-2, aumenta al aparecer la
11
nefropatía diabética, se incrementa con el avance de ésta y no desaparece tras la terapia renal
sustitutiva mediante diálisis o trasplante renal. La macroangiopatía constituye de hecho la causa
más frecuente de muerte en pacientes trasplantados con éxito. (Martin, Soto, & Jara, 2002)
HIPERTROFIA RENAL.
El crecimiento renal se observa poco después de la aparición de la diabetes. El tamaño
del riñón puede aumentar por varios centímetros. La ampliación glomerular se asocia con un
aumento en el número de células mesangiales y capilares, mejorando así la filtración área de
superficie de filtración. La ampliación de los glomérulos es el resultado de la hipertrofia celular,
mientras que las células epiteliales tubulares se someten tanto la proliferación como la
hipertrofia. (Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
Fuente: comprehensive clinical nephrology fourt edition.
(Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
12
La Glucosa, así como la glucosa derivada productos finales de glicación avanzada
(AGE) y Ang II estimula la producción de TGF-β en células mesangiales, podocitos, y las
células epiteliales tubulares. (Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
Los productos finales de glicación (AGEs) son un grupo heterogéneo de moléculas
generadas por medio de reacciones no enzimáticas de glicación y de oxidación de proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos. La formación aumentada de AGEs ocurre en condiciones tales como
la diabetes mellitus y el envejecimiento. AGEs median sus efectos a través de tres mecanismos
principales: 1) entrecruzamiento con proteínas de la matriz extracelular, afectando las
propiedades mecánicas de los tejidos, 2) entrecruzamiento con proteínas intracelulares alterando
sus funciones fisiológicas y 3) unión a sus receptores de superficie RAGE para inducir múltiples
cascadas. (Carvajal, 2015)
La última capa de la membrana glomerular de la nefrona está formada de
proteoglucanos, glicosaminoglicanos (GAG), glucolípidos y proteínas plasmáticas atrapadas.
Los proteoglucanos se distribuyan de tal forma que obstruyen parcialmente las fenestraciones
endoteliales y junto con los GAG proveen cargas negativas que constituyen una barrera contra
la filtración de la albúmina y de otras proteínas. (Carvajal, 2015)
LA PROTEINURIA MECANISMOS SUBYACENTES.
La acumulación de pruebas indica que la evolución clínica de la DN ha cambiado
profundamente, probablemente como consecuencia de cambios en el tratamiento. (Anees, 2012)
La expansión de la membrana basal glomerular (MBG) está asociado con la
acumulación de colágeno de tipo IV y reducción neta en carga la negativa sulfato de heparina.
Sin embargo, esta última no puede ser el factor clave de la proteinuria como la reducción
13
selectiva del subyacente proteoglicanos GBM. Esto apoya la idea de que el podocitos es más
importante en la génesis de la proteinuria. (Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
Por otra parte, la pérdida de la TFG se ha demostrado que se producen
independientemente de la albuminuria o incluso en ausencia de la misma.
Una vez aparece macroalbuminuria, la caída del filtrado glomerular se acelera a un ritmo
de unos 11 ml/min/año, aunque puede llegar a ser tan pronunciada como 20 ml/min/año. En un
paciente con función renal normal, esto significa la necesidad de tratamiento renal sustitutivo
en menos de 7-8 años. (Galceran, 2016)
Numerosos estudios recientes define la presencia de microalbuminuria como un
individuo persistente que tiene (≥ 3 meses) excreción de albumina urinaria ≥ 30 mg por día, la
concentración de albúmina en orina> 20 g / L, o urinaria de albúmina a creatinina de 30 a 300
mg / g o> 3 mg / mmol. Sin embargo, algunos pacientes diabéticos en etapas avanzadas de la
enfermedad renal clínicamente no lo hicieron presentes microalbuminuria. (Leung, Gao, &
Parco, 2016)
En el aumento de la excreción de albúmina en la DM influyen varios factores. Por una
parte, un mecanismo hemodinámico con un aumento de la presión intraglomerular en el que
intervienen, entre otros, las alteraciones de la autorregulación renal y el aumento tisular renal
de A II, que produce, preferentemente, vasoconstricción de la arteriola eferente. (Gomez, el
bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y su efecto en la nefropatia diabetica,
2016).
14
EVOLUCIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA.
Uno de los primeros cambios de la función renal en la diabetes es un aumento de la tasa
de filtración glomerular, o hiperfiltración, que se observa en los pacientes con el tipo 1 y también
muchos de ellos con diabetes tipo 2. (Jurguen , Johnson, & Feehally, 2010)
El siguiente cambio observable es el desarrollo de albuminuria. Arbitrariamente, las
tasas de excreción de albumina entre 0 y 30 mg / día se llaman normoalbuminuria, y entre 30 y
300 mg / día, microalbuminuria. Los pacientes diabéticos con microalbuminuria persistente son
marcadamente en mayor riesgo de desarrollo de manifiesto nefropatía diabética, que se anunció
por el desarrollo de proteinuria (albuminuria> 300 mg / día), en promedio, 15 años después de
la aparición de la enfermedad, con progresivo aumento de la proteinuria, así como el desarrollo
de la progresiva ERC.
FACTORES DE RIESGO.
TABAQUISMO.
El consumo de tabaco se asocia con empeoramiento de la función renal, y de un
incremento del riesgo de ERC. En la mayoría de los estudios hay una elevada prevalencia de
hipertensión y diabetes en los fumadores. El tabaquismo está claramente identificado como un
factor de riesgo para el ulterior desarrollo de enfermedad renal en los pacientes con hipertensión
y diabetes. Fumar se asocia con el desarrollo de proteinuria en los pacientes obesos. En los
pacientes con diabetes e hipertensión que han sido fumadores de larga duración, se han descrito
lesiones glomerulares y vasculares e intersticiales. (Gomez, Segura, & De Alvaro, diabetes y
enfermedad renal cronica, 2012).
15
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
La hipertensión arterial interviene como mecanismo de progresión de la nefropatía
diabética, debido que la mayoría de los pacientes que tienen diabetes, de igual manera tienen
hipertensión arterial.
En los pacientes con DM tipo 2, la prevalencia de HTA es superior al 90% cuando existe
microalbuminuria o macroalbuminuria. (Gorriz, Martinez, Mora, & Navarro, 2012). En nuestro
país la mayoría de los pacientes diabéticos cursan de igual manera con hipertensión, además se
le agrega que el 65% tiene sobrepeso o son obesos.
Un adecuado manejo de la presión arterial retarda la progresión de la nefropatía
diabética. Es así que muchos estudios demuestran que el tratamiento con IECA y ARA-2 tiene
beneficioso en los casos que se presente proteinuria. (Gomez, Segura, & De Alvaro, diabetes y
enfermedad renal cronica, 2012)
DISLIPIDEMIA.
La dislipidemia aumenta el riesgo que los pacientes diabéticos se produzcan daño renal
a corto plazo. Es así que El Physicians’ Health Study mostro que el riesgo de progresión del
daño renal se relacionaba directamente con los niveles basales de lípidos séricos, mientras que
el Helsinki Heart Study documento que un aumento de la ratio lipoproteínas de baja densidad:
lipoproteínas de alta densidad se relacionaba con una mayor pérdida de función renal.
Los mecanismos por el cual la hiperlipidemia produce daño renal son diversos en la cual
tenemos: proliferación de células mesangiales, aumento de expresión de quimiocinas, inducción
de apoptosis, retracción de podocitos e inducción de estrés oxidativo.
16
Es por esta razón que un adecuado tratamiento con estatinas no solo disminuye los
niveles séricos de los lípidos sino que además mejora el daño renal. (Gomez, Segura, & De
Alvaro, diabetes y enfermedad renal cronica, 2012)
OPINIÓN DEL AUTOR.
Esta investigación nos permitirá saber cuáles son los factores de mortalidad en los
pacientes con nefropatía diabética, cual es la más frecuente, y de esa forma saber qué medidas
tomar si se llegara presentar alguna de ella. Además nos brindara información de las patologías
concomitantes que presentan los pacientes diabéticos, en qué edad es más frecuentes aquellas.
De esta forma se lograra disminuir la tasa de incidencia y contribuir en la prevención de la
misma.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN:
VARIABLE DEPENDIENTE:
Mortalidad de nefropatía diabética.
VARIABLES INDEPENDIENTES:
Factores de riesgos.
17
CAPÍTULO III
MATERIALES Y METODOS.
METODOLOGÍA.
Este presente trabajo es de enfoque cuantitativo de diseño no experimental. El método
empleado es la observación y el análisis descriptivo.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Investigación se realizara en el Hospital Liborio Panchana, Zonal N°5 de la ciudad
de Santa Elena la cual es el segundo Hospital público en Ecuador e Hispanoamérica en recibir
acreditación internacional, es de Tercer nivel de Referencia Provincial; por la cual el 21 de
Noviembre del 2011 se apertura como Hospital general brindando los servicios y cuenta con
todas las especialidades, está regentado por el estado ecuatoriano.
El Hospital cuenta con 110 camas distribuidas en las cuatro especialidades básicas: 29
hospitalización de medicina interna, 20 hospitalización de cirugía, 23 en gineco-obstetricia, 18
hospitalización pediatría, seis en la unidad de cuidados intensivos, 10 unidad de cuidados
intermedios, 10 en unidad de neonatología.
PERIODO DE INVESTIGACION.
La investigación se desarrollara en el área de medicina interna del Hospital General
Liborio Panchana Sotomayor durante el periodo de enero 2015 a enero del 2016.
18
RECURSOS EMPLEADOS
1.- HUMANOS:
Jefe de departamento de docencia del hospital.
Tutor especializado.
Personal del departamento de estadística del Hospital.
2.- FÍSICO.
Historia clínicas.
Programa de estadísticas.
Bibliografía actualizada.
Revistas y artículos médicos.
Bolígrafo
Computadora
Laptop.
UNIVERSO.
Todos los pacientes ingresados con diagnóstico de diabetes mellitus y enfermedad renal
crónica en el Hospital General Liborio Panchana Sotomayor de enero 2015 a enero 2016.
MUESTRA.
Sujetos a criterios de selección del periodo de enero 2015 – enero 2016.
19
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Historia clínicas que estén completas y tenga información necesaria para
el proyecto.
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus y enfermedad renal
crónica.
Pacientes con edad de entre 20 a 80 años sin importar sexo.
Pacientes que presenten cuadro clínico sugestivo de enfermedad renal
crónica y diabetes mellitus y/o complicaciones de las mismas.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Historias clínicas incompletas y que no contengan información adecuada
para el proyecto.
Seguimiento inadecuado de los pacientes que han sido diagnosticado de
diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.
Abandono del establecimiento y/o tratamiento ordenado por médico
tratante por parte del paciente.
VIABILIDAD DEL PROYECTO.
Este proyecto es viable porque se realiza un alcance donde se define el límite de los
resultados, se analiza los datos obtenidos, definiendo las variables a estudiar y determinando el
enfoque del estudio a tratar.
20
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
RESULTADOS
En este trabajo se estudiaron 301 pacientes en un rango de edad de entre 20 a 80 años,
en el cual fueron 150 hombres y 151 mujeres, los cuales fueron atendidos en Hospital General
Liborio Panchana Sotomayor en el periodo 2015-2016. En el siguiente cuadro se grafican los
números de casos que hubieron en la emergencia y que requirieron ingreso hospitalario:
0
5
10
15
20
25
30
35
casos mensuales periodo enero 2015- enero 2016
21
De los 301 pacientes, 174 pacientes ya habían sido diagnosticados de diabetes mellitus
y de los cuales 120 presentaba un grado de nefropatía diabética; el resto de los pacientes
debutaban con alguna complicación de la misma ya sea hiperglicemias, cetoacidosis y/o sepsis
urinaria.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Nuevos Diagnosticados
CASOS
PACIENTES ATENDIDOS EN EL HGLPS
22
Con respecto el número de pacientes se logró observar que la mayoría de ingreso y/o
que más frecuentes presentaban alguna complicación se da en el sexo femenino en comparación
al sexo masculino.
0
5
10
15
20
25
30
Sexo mas frecuente
Mujeres hombres
23
La edad también juega un papel primordial en estos casos en donde tenemos que la edad
más frecuente de fallecimiento y que presentan complicaciones es de 71 a 80 años, seguía en el
rango de 61-70 años.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
edad
Rango de edad
24
En este rango de pacientes hubo 42 muertes cuyo factor de mortalidad tenemos que la
sepsis urinaria es la principal causa de muerte en estos pacientes seguida de las complicaciones
cardiovasculares como infarto agudo de miocardio.
0 2 4 6 8 10 12 14
sepsis urinaria
infeccion de cateter de hemodialisis
neumonia
infarto agudo de miocardio
cetoacidosis diabetica
accidente cerebro vascular
edema pulmonar
choque hipovolemico
hemorragia digestiva alta
cancer/metastasis
CAUSA DE MUERTE
17
10
30
23
11
23
19
25
17
26 27
18
14
4 2 2 2 2 4 2 4 5 5 3 3 3
MORTALIDAD MENSUAL
vivos muertos
25
DISCUSIÓN
Los resultados del presente trabajo manifestaron que la mayoría de los pacientes que
llegan al Hospital General Liborio Panchana Sotomayor en el servicio de emergencia ya tienen
un grado de nefropatía con diabetes mellitus de enfermedad de base.
La mayoría de los pacientes que acuden a la emergencia por presentar una
descompensación de su nefropatía diabética en las cuales las causas más común son las
infecciones de vías urinarias común en esta clase de paciente pudiendo ser a larga una sepsis
urinaria. En el caso contrario mucho acuden por primera vez y son diagnosticados en ese
momento, incluso puede presentar una complicación como cetoacidosis.
Dentro de los factores de mortalidad que conllevan al fallecimiento del paciente, la
sepsis urinaria se encuentra en primer lugar, en segundo lugar se encuentra las complicaciones
cardiovasculares.
Es así como una publicación del Servicio de Endocrinología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid, se refiere relacionados con la propia diabetes y otros
influenciables médicamente los que constituyen la patogenia fundamental de la nefropatía
diabética
Se reportó que la mayoría de los casos se producen en edades avanzadas teniendo en
cuenta que son pacientes propensos a infecciones, y enfermedades cardiovasculares. De esa
manera se puede llegar a la conclusión que la mayoría de los pacientes que fallecen son en
edades avanzadas, salvo el caso esporádico de un paciente joven los cuales fallecen por un mal
tratamiento o por no aceptar el tratamiento a tiempo.
26
Es así que en una publicación del Dr. Fernando Ayala manifiesta que la nefropatía
diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ambos tipos
de diabetes y la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en todo el mundo.
Por lo tanto se debe seguir en este estudio a futuro con el seguimiento de casos nuevos
y casos ya diagnosticados, hacer una comparación en el tratamiento que se está aplicando,
investigar cómo vive la persona en que medio es y en qué lugar reside para observar y plantearse
si eso tiene que ver con alguna descompensación, observar si alguna manera la nutrición radica
que el paciente se descompense. El tema de nefropatía diabética es un tema amplio que se debe
ser investigado y estudiado en mucho parámetros por lo tanto se debe continuar el estudio de
esta enfermedad.
27
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1.- Durante el periodo enero 2015 a enero del 2016 se atendió 301 pacientes con diabetes
mellitus y que 120 presentaban un grado de nefropatía diabética.
2.- la presentación de factores de mortalidad y/o fallecimiento de los pacientes fue mayor
en edades de 71 a 80 años; del sexo femenino.
3.- El principal factor de mortalidad en los pacientes atendidos en el Hospital General
Liborio Panchana Sotomayor con nefropatía diabética son las infecciones de vías urinarias que
conllevan a una sepsis urinaria, seguida de las complicaciones cardiovasculares como infarto
agudo de miocardio y/o accidente cerebrovascular.
4.- Las infecciones por catéter de hemodiálisis permanente no son frecuentes en estos
pacientes, por lo cual se logra demostrar que iniciar un tratamiento oportuno disminuye las
complicaciones que pueden conllevar esta patología.
5.- Por falta de resultados de laboratorio no se pudo correlacionar la dislipidemia como
factor de mortalidad en la nefropatía diabética.
28
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTA
1.- Un diagnóstico oportuno e inicio de un tratamiento disminuyen la probabilidad de
desarrollar un factor de mortalidad.
2.- Se debe ampliar la investigación para evitar alguna mala decisión que se tome para
el manejo de un paciente con nefropatía diabética, y alguna complicación que puede presentar
este.
3.- Propongo a las generaciones futuras realizar seguimiento de pacientes con esta
patología y así observen cómo se desarrolla y saber qué hacer para evitar que el paciente llegue
a enfermedad renal crónica terminal.
4.- Se debe extender esta investigación en otros aspectos para ver si tiene alguna relación
los valores de creatinina, urea, LDL, HDL, el manejo de presión arterial, manejo de glicemia,
control adecuado en nutrición.
29
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32
ANEXOS
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
ESCALA MDRD-7
• Normal: ≥ 90 Ml/min/1,73m2
• Estadio 2: 60-89 Ml/min/1,73m2
• Estadio 3 a: 45-59 Ml/min/1,73m2
• Estadio 3b: 30-44 Ml/min/1,73m2
• Estadio 4: 15-29 Ml/min/1,73m2
• Estadio 5: <15 Ml/min/1,73m2
Variable Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Dependiente
Mortalidad Nefropatía
diabética
Es una de las
complicaciones
que pueden
presentarse en los
pacientes con
diabetes mellitus
Tasa de filtrado
glomerular.
Hemoglobina glicosilada
Escala MDRD Historia clínicas.
Variable
independientes
Factores de riesgo
son todas aquellas
causas por las
que se manifiesta
esta patología
Presión arterial, IMC,
tabaco, infecciones,
problemas
cardiovasculares, edad,
sexo, agudización de la
enfermedad renal crónica.
Si o no
20 años a 82 años
Historia clínicas.