universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA.
TEMA:
“NEUMONÍA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS REPORTADOS EN
EL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE EN EL PERIODO 2015-2016”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO
NOMBRE DEL ALUMNO: KEVIN DIAZ RUGEL.
NOMBRE DEL TUTOR: DR.PEDRO PALACIOS.
GUAYAQUIL- ECUADOR.
AÑO: MAYO 2017.
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Neumonía en niños menores de 5 años reportados en el hospital Francisco de Icaza
Bustamante durante el periodo del 2015-2016
AUTOR/ ES:
KEVIN DIAZ RUGEL
REVISORES:
Dr. Pedro Palacios.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA
PALABRAS CLAVE:
Neumonía, Factores de riesgo, frecuencia ,niños menores de 5 años
RESUMEN: Introducción: La neumonía constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a
su alta prevalencia, incidencia y mortalidad. Los agentes etiológicos, factores que la conllevan a contraer este tipo de
infección puede llevar una enfermedad que va de leve a grave en cualquier grupo etario. Objetivos: Determinar los
diversos factores de riesgo de neumonía, el agente etiológico más frecuente, el tipo de neumonía y la estación del año
más predisponente para la neumonía en niños menores de 5 años reportados en el Hospital Francisco De Icaza
Bustamante durante el periodo de septiembre del 2015-2016. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo y
descriptivo en que se analizaron las historias clínicas de pacientes que ingresaron al servicio de emergencia con e l
diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Se aplicaron criterios de inclusión y exclusión .La muestra
quedó constituida por 247 pacientes. Resultados: el sexo más frecuente es el sexo masculino con un 57% seguido del
femenino con un 43%, la edad más frecuente de presentación de la patología está dada de 2 a 5 años de edad con 50%,
de los pacientes que acudieron a la emergencia el 42% eran urbanos(Guayaquil) y el 58 % rurales, vemos que un 33%
recibieron leche materna, leche artificial con un 52% y combinado un 15%, que los niños no recibieron todas las
vacunas correspondiente en un numero de 51% y las vacunas completas un 49% que el nivel de educación de los
padres es primaria 38% secundaria un 40% superior 18% y ninguna clase de educación con un 4%,que los niños que
tuvieron contacto con personas fumadoras fue un 31% ,y el no un 69%,hacinamiento el si con un 40% y el no 60% que
la estación del año más frecuente fue el invierno con un 80% y verano con un 20%, las manifestaciones más frecuentes
de neumonía en niños menores de 5 años fueron la fiebre en los 247 paciente, tos en 210 pacientes ,taquipnea en 94
pacientes, tiraje en 47 pacientes.
III
Conclusión: La NAC en niños menores de 5 años constituye realmente un problema de salud pública en nuestro país,
Ecuador. El desarrollo de esta enfermedad depende de factores sociodemográficos y socioeconómicos que la
predisponen para su desarrollo, es indispensable tener conocimiento del tipo más frecuente de neumonía de acuerdo al
grupo etario conjuntamente con el agente etiológico que lo produce debido a que con los datos clínicos , de laboratorio
y radiológicos nos orientarán hacia un buen diagnóstico y por ende dar el tratamiento específico para de esta manera
poder evitar de alguna u otra forma la resistencia a determinados antibióticos que en la actualidad resulta un problema
de alto nivel.
Se realizó un estudio para identificar factores de riesgo de neumonía en niños menores de cinco años ingresados en el
Hospital Icaza Bustamante, septiembre 2014 – junio 2015, con la finalidad de obtener datos reales, confiables y
actuales, que sirvan para la implementar programas en atención primaria de salud, ya que cada vez ingresan más niños
con esta patología.
Se investigó historias clínicas y aplicó encuestas con preguntas abiertas y cerradas a medida que familiares de los
pacientes.
En conclusión, los mayores factores de riesgo obtenidos son las condiciones socioeconómicas y medio ambientales del
grupo familiar, por lo que se recomienda que durante la formación del médico se implementen programas en atención
primaria de salud para que éstos disminuyan.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0991721765
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil. Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA.
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a la Sr. KEVIN DIAZ RUGEL
con CI: 0925519266 ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el tribunal examinador de grado nominado por la Escuela de Medicina
Humana como requisito parcial para optar por el título de médico.
__________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_____________________ ______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL. MIEMBRO DEL TRIBUNAL.
______________
SECRETARIA.
ESCUELA DE MEDICINA.
V
GUAYAQUIL, 08 DE MAYO DEL 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. PEDRO PALACIOS ALCIVAR tutor del trabajo de
titulación “NEUMONÍA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
REPORTADOS EN EL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE EN EL
PERIODO 2015-2016”certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
KEVIN DANIEL DIAZ RUGEL CON CI: 0925519266 con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO DE
LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS en la Carrera/Facultad, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
______________________________________
Dr. Pedro Palacios Alcívar.
Médico Pediatra
CI. NO. 0903671808
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, KEVIN DANIEL DIAZ RUGEL con C.I. No. 0925519266, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “NEUMONÍA EN
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS REPORTADOS EN EL HOSPITAL ICAZA
BUSTAMANTE EN EL PERIODO 2015-2016” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el
uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
KEVIN DANIEL DIAZ RUGEL
C.I.: 0925519266
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VII
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para
seguir adelante y no desmayar en los problemas que se me presentaban, enseñándome a
encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mi madre la SRA. DARLENE RUGEL RUGEL por ser la persona que me ha servido de
ejemplo y mi más fiel amiga, la persona que jamás me ha fallado ni fallara mi confidente
durante todo mi proyecto estudiantil y de vida, a mi padre el SR. DR. ROBERTO DIAZ
PEÑAFIEL por su apoyo, consejos, ayuda en los momentos difíciles, y por ayudarme con
los recursos necesarios para estudiar, sobre todo por guiarme en el camino del bien durante
toda mi vida. Me ha dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi
carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.
Al SR. JOSE MAXIMO RUGEL mi abuelo se la dedico por ser un guerrero con su
enfermedad para poderme ver ahora dando mis pasos finales de mi carrera habemus medico
abuelo.
A mis hermanos ROBERTO JOSUE DIAZ RUGEL Y ALBANIA DIAZ RUGEL por ser
un gran apoyo durante toda mi carrera estudiantil.
A mí enamorada la SRTA. JOSELY VERA. Gracias por su compresión y apoyo en muchos
ámbitos de mi vida lo cual me ayudó mucho durante este último año de mi formación
profesional.
A mis amigos en general, porque me han brindado su apoyo y por compartir conmigo buenos
y malos momentos.
KEVIN DIAZ RUGEL.
VIII
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por bendecirme
para llegar hasta donde he llegado, porque hiciste realidad este sueño anhelado.
A la UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL por darme la oportunidad de estudiar y
ser un profesional.
A mi director de tesis Dr. Pedro Palacios por su esfuerzo y dedicación, quien con sus
conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación ha logrado en mí que pueda
terminar mis estudios con éxito.
También me gustaría agradecer a mis profesores durante toda mi carrera profesional porque
todos han aprobado con un granito de arena a mi formación.
KEVIN DIAZ RUGEL
IX
“NEUMONÍA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS REPORTADOS EN EL
HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE EN EL PERIODO 2015-2016”.
Autor: KEVIN DIAZ RUGEL
Tutor: DR.PEDRO PALACIOS
RESUMEN
Se realizó un estudio para identificar factores de riesgo de neumonía en niños menores de
cinco años ingresados en el Hospital Icaza Bustamante, septiembre 2015-2016, con la
finalidad de obtener datos reales, confiables y actuales, que sirvan para la implementar
programas en atención primaria de salud, ya que cada vez ingresan más niños con esta
patología.
El presente estudio es analítico, descriptivo, de corte longitudinal, retrospectivo, aplicado,
exploratorio, bibliográfico y estadístico obtenido de pacientes con diagnóstico de Neumonía
Adquirida en la Comunidad del Hospital Francisco De Icaza Bustamante durante el periodo
del 2015-2016; El universo fue de 441 niños, tomándose una muestra de 247casos según
criterios de inclusión y exclusión.
Se investigó historias clínicas y aplicó encuestas con preguntas abiertas y cerradas a
familiares de los pacientes que ingresaban al área de emergencia.
En conclusión, los mayores factores de riesgo obtenidos son las condiciones socioeconómicas
y medio ambientales del grupo familiar, por lo que se recomienda que durante la formación
del médico se implementen programas en atención primaria de salud para que éstos
disminuyan.
X
Autor: KEVIN DIAZ RUGEL
Tutor: DR.PEDRO PALACIOS
ABSTRACT.
A study was conducted to identify risk factors for pneumonia in children fewer than five
admitted Icaza Bustamante Hospital, 2015-2016, in order to obtain real, reliable and current
data that serve to implement care programs primary health, as more and more children
admitted with this condition.
This study is analytical, descriptive, slitting retrospective applied, exploratory,
bibliographical and statistical obtained from patients diagnosed with community-acquired
pneumonia Hospital Francisco De Icaza Bustamante 2015-2016; the universe was 441
Children, taking a sample of 247 cases according to inclusion and exclusion criteria.
Medical records were investigated and applied surveys with open and closed relatives of
patients admitted to the emergency area questions.
In conclusion, the major risk factors obtained are socio-economic and environmental
conditions of the family, so it is recommended that during the training of medical programs
are implemented in primary health care so that they decrease.
Keywords: Pneumonia, risk factors often, children under 5 years.
XI
CONTENIDO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ................................... II
FICHA DE REGISTRO DE TESIS ................................................................................. II
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ................................ VI
DEDICATORIA ............................................................................................................ VII
AGRADECIMIENTO ................................................................................................. VIII
RESUMEN ..................................................................................................................... IX
ABSTRACT. .................................................................................................................... X
INTRODUCCION .......................................................................................................... 17
CAPITULO II ................................................................................................................. 23
MARCO TEORICO........................................................................................................ 23
2.1 GENERALIDADES ...................................................................................................... 23
2.2 CONCEPTO .................................................................................................................. 24
2.3 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................ 24
2.4 CLASIFICACIÓN ......................................................................................................... 25
Clasificación combinada clínica ...................................................................................... 26
Neumonía de la comunidad ............................................................................................. 27
Neumonía nosocomial ..................................................................................................... 27
Otros tipos de neumonía .................................................................................................. 28
El síndrome respiratorio agudo severo (SARS). .............................................................. 28
La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) ..................................... 28
Neumonía eosinofílica. .................................................................................................... 28
Químicos neumonía. ........................................................................................................ 29
Neumonía por aspiración ................................................................................................. 29
Polvo de la neumonía. ...................................................................................................... 29
Necrotizante neumonía. ................................................................................................... 29
2.5 ETIOLOGIA .................................................................................................................. 30
Aspectos generales ........................................................................................................... 30
2.5.1AGENTES ETILOGICOS. ..................................................................................... 31
XII
2.5.1.1. STREPTOCOCO PNEUMONIAE ..................................................................... 31
Pneumolisina (o neumolisina).......................................................................................... 32
Neuraminidasa ................................................................................................................. 32
Transmisión...................................................................................................................... 32
2.5.1.2. MICOPLASMA PNEUMONIAE ...................................................................... 33
2.5.1.3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE ...................................................................... 33
2.5.1.4. MORAXELLA CATARRHALIS ...................................................................... 34
2.5.1.5 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO ............................................................... 34
2.5.1.6 KLEBSIELLA ..................................................................................................... 35
2.5.1.7. CHLAMYDIA PNEUMONIAE ......................................................................... 35
2.5.1.8. ADENOVIRUS................................................................................................... 35
2.5.1.9. VIRUS INFLUENZA ......................................................................................... 36
2.5.1.10. VIRUS PARAINFLUENZA ............................................................................ 36
2.5.1.11. STAFILOCOCO AUREUS .............................................................................. 37
Morfología ....................................................................................................................... 38
Cápsula ............................................................................................................................. 38
Metabolismo .................................................................................................................... 38
Epidemiología .................................................................................................................. 39
2.6 FISIOLOGÍA ................................................................................................................. 39
2.7 FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................................... 39
2.8 FACTORES DE RIESGO EN NEUMONÍA ................................................................ 41
Demográficos: .................................................................................................................. 42
Ambientales: .................................................................................................................... 42
Por exposición al humo:................................................................................................... 42
Por hacinamiento: ............................................................................................................ 42
Exposición al frío y la humedad: ..................................................................................... 43
Nutricionales: ................................................................................................................... 43
Bajo peso al nacer: ........................................................................................................... 43
Desnutrición: .................................................................................................................... 43
Lactancia Materna:........................................................................................................... 43
La anemia: ........................................................................................................................ 43
Edad: ................................................................................................................................ 44
Sexo: ................................................................................................................................ 44
Raza: ................................................................................................................................ 44
Altura sobre el nivel del mar:........................................................................................... 44
2.9 MECANISMO DE DEFENSA ...................................................................................... 45
2.10 MANIFESTACIONES CLINICAS ............................................................................. 46
XIII
Puntuación: ...................................................................................................................... 48
NEUMONÍA VIRAL.................................................................................................... 48
Algunos virus específicos ................................................................................................ 49
Virus sincitial respiratorio (VSR): ................................................................................... 49
Parainfluenza: .................................................................................................................. 49
Influenza: ......................................................................................................................... 49
NEUMONÍA BACTERIANA ...................................................................................... 50
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA .................................................................................. 50
2.11 ESQUEMA DE DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA 51
2.12. DIAGNOSTICO ......................................................................................................... 52
2.12.1 CRITERIO RADIOLÓGICO ................................................................................... 53
UTILIZACIÓN DE EXÁMENES IMAGENLÓGICOS................................................. 53
2.12.1.1 PATRÓN DE AFECTACIÓN LOCALIZADA DEL ESPACIO AÉREO: ...... 54
Afectación principal .............................................................................................. 54
Cavitación: ............................................................................................................. 54
Volumen pulmonar: ............................................................................................... 55
TC: ......................................................................................................................... 55
2.12.1.2 PATRON LOBULILLAR O BRONCONEUMONIA ...................................... 55
2.12.1.3 PATRÓN DE AFECTACIÓN INTERSTICIAL: .............................................. 55
2.12.1.4 RESUMEN DE LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE LA NEUMONIA
.......................................................................................................................................... 56
2.12.2 ESTUDIOS ANALÍTICOS .................................................................................. 57
2.12.3 ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS ..................................................................... 57
(A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014).................................................................................. 58
2.13 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................... 59
2.14 PRONÓSTICO ............................................................................................................ 60
2.15 COMPLICACIONES .................................................................................................. 61
2.15.1 COMPLICACIONES PULMONARES .................................................................. 61
a) Atelectasia persistente: ................................................................................................ 61
b) Empiema pleural: ......................................................................................................... 61
c) Necrosis y excavaciones: ............................................................................................. 61
2.15.2 COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES: ..................................................... 62
2.16 TRATAMIENTO .................................................................................................... 62
2.16.1 MEDIDAS GENERALES ........................................................................................ 62
2.16.2 CON CRITERIOS DE INGRESO: ........................................................................... 63
2.16.3 SIN CRITERIOS DE INGRESOS: .......................................................................... 63
XIV
2.17 TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL DE LA NEUMONIA DE ACUERDO A LA
EDAD DE LOS NIÑOS ...................................................................................................... 64
Dosis recomendadas en pacientes mayores de 3 meses de vida: ..................................... 65
CAPITULO III ................................................................................................................ 66
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 66
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................... 66
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 66
3.2.1 UNIVERSO ............................................................................................................ 66
3.2.2 MUESTRA ................................................................................................................. 66
3.3 VIABILIDAD ................................................................................................................ 66
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION .......................................................... 67
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................... 67
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................. 67
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES..................................................... 67
3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE. ......................................................................... 67
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................ 70
3.7 CONSIDERACIONES BIOETICAS ............................................................................ 70
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS .......................................................................... 70
3.8.1 RECURSOS HUMANOS ....................................................................................... 70
3.8.2 RECURSOS FISICOS ............................................................................................ 70
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA ............. 71
3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ......................... 71
CAPITULO IV................................................................................................................ 72
RESULTADOS Y DISCUSION. ................................................................................... 72
4.1 RESULTADOS.............................................................................................................. 72
TABLA 1. ............................................................................................................................ 72
PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS
AGUDA EN LACTANTES CON CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ......... 72
TABLA 2. ............................................................................................................................ 73
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA EN MENORES DE 2 AÑOS SEGÚN EDAD ........... 73
TABLA 3 ............................................................................................................................. 74
DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS AGUDA DE ACUERDO AL SEXO DEL
PACIENTE .......................................................................................................................... 74
TABLA 4 ............................................................................................................................. 75
FRECUENCIA DE PACIENTES LOCALES CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
QUE LLEGAN AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE EN RELACION CON
PACIENTES RURALES. .................................................................................................... 75
XV
TABLA 5 ............................................................................................................................. 76
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NEUMONIA
SEGÚN EXISTENCIA DE CUALQUIER FACTOR DE RIESGO ................................... 76
TABLA 6 ............................................................................................................................. 77
TIPO DE ALIMENTACION QUE PRESENTO ANTES Y AL MOMENTO DEL
INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE. .......................... 77
TABLA 7. ............................................................................................................................ 78
INICIO DE LA LACTANCIA ............................................................................................ 78
TABLA 8 ............................................................................................................................. 79
ESQUEMA DE VACUNACION ........................................................................................ 79
TABLA 9 ............................................................................................................................. 80
NIVEL DE EDUCACION PRESENTE EN LOS PADRES ............................................... 80
TABLA 10 ........................................................................................................................... 81
PRESENCIA DE HACINAMIENTO. ................................................................................ 81
TABLA 11 ........................................................................................................................... 82
RELACION DE LA NEUMONIA CON EL CIGARRILLO ............................................. 82
TABA 12 .............................................................................................................................. 83
PREDOMINIO DE LA BRONQUIOLITIS EN LAS RESPECTIVAS ESTACIONES
CLIMATICAS DEL AÑO. .................................................................................................. 83
TABLA 13 ........................................................................................................................... 84
PREMATURIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NEUMONIA EN
PACIENTES INGRESADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
.............................................................................................................................................. 84
GRAFICO 13.- GRADO DE PREMATUREZ QUE PRESENTARON LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA. ........................................................................... 84
TABLA 14 ........................................................................................................................... 85
PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON NEUMONIA INGRESADOS AL
HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE AL NACER ........................................................... 85
GRAFICO 14.- GRADO DE BAJO PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ............................................................................ 85
TABLA 15 ........................................................................................................................... 86
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA NEUMONIA ................................................. 86
TABLA 16 ........................................................................................................................... 87
GRADO DE SEVERIDAD DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON AL HOSPITAL
FRANCISC ICAZA BUSTAMANTE DURANTE EL PERIODO 2015-2016 CON
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA. .................................................................................... 87
4.2 DISCUSIÓN. ................................................................................................................ 88
CAPITULO V ................................................................................................................. 89
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 89
XVI
CAPITULO VI................................................................................................................ 90
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 90
ANEXOS. ....................................................................................................................... 91
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 93
17
INTRODUCCION
La neumonía se define como una inflamación de origen infeccioso del parénquima
pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios
y el espacio intersticial circundante. La condensación abarca desde un segmento hasta un
pulmón completo. La neumonía condensante localizada se presenta generalmente en niños
mayores y adultos; en recién nacidos y lactantes menores se presenta con compromiso
alveolar difuso, definido como bronconeumonía. (MarcadorDePosición4)
La neumonía ha sido una causa importante de morbi-mortalidad en la edad pediátrica; el
grupo de edad más frecuente afectado son los menor de 5 años y en especial, los menores de
1 año, donde la tasa es de dos a tres veces mayor que los otros grupos de edad. La neumonía
es una de las principales patologías de la consulta de urgencias y, a la vez es causa importante
de hospitalización, tanto en el primero como segundo nivel hospitalario de atención médica.
(GONZALEZ, 2013)
Según las estadísticas de la OMS la neumonía tiene una mayor tasa de defunción nivel
Mundial entre los niños menores a 5 años de edad; se calcula que la neumonía mata a 1.1
millones de niños menores de la edad presentada cada año, lo que corresponde al 18% de tasa
de mortalidad de niños menores a 5 años de edad de todo el mundo. (OMS, 2014)
Estos procesos son de instalación brusca y de evolución rápida y deben ser considerados
como emergencias médicas. El padecimiento ocurre generalmente sobres las épocas de
invierno por eso cualquier mecanismo que altere las defensas orgánicas y la canalización
normal de las secreciones respiratorias puede ser factor predisponente.
La neumonía es generalmente causada por bacterias o virus. La causa bacteriana más
común es el Streptococcus pneumoniae, y las causas víricas más frecuentes son el virus de la
influenza, el de la parainfluenza (PIV), y el virus sincitial respiratorio (VSR) teniendo en
cuenta que la etiología más frecuente es el virus sincitial respiratorio en lactantes de 1 mes
hasta niños menores de 5 años. (DR.ROBERTO RAZON BEHAR, 2014).
18
El universo de esta investigación estuvo formado por todos los pacientes pediátricos
menores de 5 años que asistieron al hospital “Francisco Icaza Bustamante” durante el periodo
de septiembre del 2014 a junio 2015; en quienes la historia clínica y exámenes establecen el
diagnóstico.
Siguiendo las buenas prácticas de ética médica, no se consideró necesaria la firma de un
consentimiento informado, puesto que no se invadió la privacidad de los pacientes solo se
estableció la valoración de la historia clínica y exámenes que determinan el diagnóstico.
Al finalizar este estudio, los resultados serán evaluados y analizados para lograr
determinar así los factores de riesgo e incidencia de la neumonía en estos pacientes y de este
modo establecer criterios para el diagnóstico, tratamiento y elaboración de medidas
preventivas en estos pacientes para disminuir la tasa de morbimortalidad infantil.
19
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Infección Respiratoria Aguda (IRA) es un conjunto de enfermedades transmisibles
auto limitadas que afectan el aparato respiratorio desde la nariz hasta el alveolo. Son
enfermedades frecuentes en la infancia, en promedio un niño menor de 5 años sufre un
promedio de tres a seis episodios de IRA, frecuencia que no es influenciada por su ubicación
geográfica o condición social.
La neumonía constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a
su alta prevalencia, incidencia y mortalidad. La importancia de las causas en los pacientes
con diagnóstico de neumonía está determinada generalmente por el medio en que se adquirió
ya sea extrahospitalario o intrahospitalario, el agente etiológico y la edad de presentación de
la enfermedad. (Bertha Agudelo Vega, 2014)
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo teniendo varios agentes etiológicos,
causada principalmente por el Estreptococo Pneumoniae en pacientes menores de 5 años. En
general presentan fiebre y síntomas respiratorios como tos, taquipnea, dificultad respiratoria,
y hallazgos muy significativos al examen físico entre ellos disminución del murmullo
vesicular o estertores, aumento de las vibraciones vocales matidez en la percusión, elemento
clínicos que determinan un síndrome de tipo condensativo pulmonar. (DR.ROBERTO
RAZON BEHAR, 2014)
La Organización Mundial de la Salud notifica que 2 millones de niños menores de 5
años mueren debido a Infecciones Respiratorias Agudas en el mundo siendo la neumonía la
principal causa infecciosa representando alrededor del 18% de todas las defunciones en niños
menores de 5 años de edad. En nuestro país hay un gran número de pacientes que cursan con
esta enfermedad, el propósito de esta investigación es determinar los factores de riesgo y
frecuencia de neumonía en niños menores de 5 años e identificando el agente causal de
mayor predominio en nuestro medio. (OMS, 2014)
20
Se han considerado varios parámetros para este trabajo de investigación entre ellos, el
estudio del tema mediante datos clínicos, de laboratorio, radiológicos, los cuales nos
ayudarán a poder esclarecer y corroborar la presunción al momento de establecer un
diagnóstico definitivo, tratamiento, y la prevención de la enfermedad.
1.1.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
¿Cuáles son los principales factores de riesgo y frecuencia de la neumonía en pacientes
pediátricos menores a 5 años de edad en el HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE durante el
periodo de septiembre del 2015 a junio del 2016?
¿Cuáles son los criterios de diagnóstico de neumonía que presentaron los niños menores de 5
años de edad que fueron atendidos en el HOSPITAL YCAZA BUSTAMANTE durante el
periodo septiembre del 2015- junio 2016?
¿Qué grado de severidad de insuficiencia respiratoria presentaron los niños menores de 5
años de edad que fueron atendidos en el HOSPITAL ICAZA BUSTAMAMNE, durante el
periodo septiembre 2015- junio2016?
¿En qué estación del año se incrementó el ingreso de niños por neumonía en el Hospital Icaza
Bustamante?
1.2 JUSTIFICACION
La clave para la atención de las neumonías es la prevención. Actuar de manera
anticipada permitirá que las madres, padres y cuidadores de niños conozcan y reconozcan las
recomendaciones principales para evitar complicaciones de estas enfermedades y puedan
cambiar sus comportamientos al respecto, dejando de lado mitos o creencias que impidan que
los niños y niñas tengan una vida saludable. (PAUCAR, 2013)
El objetivo científico de esta investigación radica, en identificar los factores de riesgo
prevalentes en nuestro medio, tomar medidas de tipo preventivo para disminuir así la tasa de
incidencia de dicha enfermedad y permitir que el estudio sirva de base para otros trabajos de
investigación.
21
El impacto social, a partir de implementar estrategias será trabajar con el personal de
salud y los padres, a través de la enseñanza y conocimiento de los factores de riesgo
identificados para bronquiolitis, con el objeto de lograr en ellos un enfoque diferente e
intervención oportuna, prevención de riesgos.
Para realizar esta tesis se contara con diversos recursos entre ellos materiales
bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos y de especialistas pediátricos, que
serán necesarios para el desarrollo del mismo.
1.3 VIABILIDAD
Este proyecto es viable debido a que la Institución un Hospital Docente fomenta y apoya la
investigación científica, por lo que los directivos autorizan la investigación
1.4.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Como intervienen los factores de riesgo medioambientales en el grado de padecimiento y
severidad de neumonía en niños menores de 5 años de edad ingresados en hospital Icaza
Bustamante durante periodo del 2015-2016.
1.4. OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo general
Determinar la frecuencia y los factores de riesgo medioambientales de la neumonía, en niños
menores de 5 años de edad en Hospital Ycaza Bustamante durante el periodo septiembre
2015-2016.
1.4.2 Objetivos específicos
1.- Determinar los factores de riesgos más frecuente de la Neumonía en pacientes
preescolares
2.- Especificar la prevalencia de neumonía en niños preescolares en el Hospital Francisco De
Icaza Bustamante.
22
3.- Determinar En qué estación del año se incrementó el ingreso de niños por neumonía en el
Hospital Icaza Bustamante.
4.- Especificar el grado de severidad de insuficiencia respiratoria presentaron los niños
menores de 5 años de edad que fueron atendidos en el HOSPITAL ICAZA BUSTAMAMNE,
durante periodo del 2015-2016.
5.- Identificar las complicaciones de neumonía que se presentaron en el área de
Hospitalización en el Hospital Francisco De Icaza Bustamante durante el periodo del 2015-
2016.
23
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 GENERALIDADES
La neumonía aguda, actualmente sigue constituyendo un gran problema de salud pública
en la mayoría de países en desarrollo siendo causa de importante morbi-mortalidad en la
infancia. Es importante enfatizar en la detección y tratamiento tempranos, como estrategia
para la prevención de complicaciones, articulándola con las estrategias de atención integral
de enfermedades prevalentes de la infancia y de enfermedad respiratoria aguda. (Bertha
Agudelo Vega, NEUMONIA Adquirida en la comunidad de niños)
La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le
atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9
millones suceden en los menores de cinco años. La gran mayoría de estas muertes atribuibles
a la infección respiratoria aguda son causadas por neumonía; el resto, por bronquiolitis.
(Bertha Agudelo Vega, NEUMONIA Adquirida en la comunidad de niños)
La neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y
letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son
las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos, factores
socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y
nutricionales. (Bertha Agudelo Vega, NEUMONIA Adquirida en la comunidad de niños)
Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad causada por neumonía esté
subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico médico. Las infecciones
respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de
todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina, por lo cual la
prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. La mayoría de niños
pueden ser atendidos exitosamente en servicios ambulatorios. (Bertha Agudelo Vega,
NEUMONIA Adquirida en la comunidad de niños)
24
2.2 CONCEPTO
Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y
compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y
respiratorios) y el intersticio circundante. (ALVAREZ, 2011)
Es así como puede afectar en especial al alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio
(neumonía intersticial) o ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente
etiológico. Esto, junto a la edad del paciente y su condición inmunológica, determina en gran
medida la fisiopatología, manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria.
(ALVAREZ, 2011)
2.3 EPIDEMIOLOGIA
En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontró una
incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada
que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de más de 75 años.
Históricamente la neumonía ha estado presente entre las diez principales causas de
morbilidad general en el país, la cual ha ido avanzando entre el orden de importancia,
llegando en el 2011 a ocupar el orden número 1, convirtiéndola en la principal causa de
morbilidad.
Según la OMS la neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el mundo.
Se calcula que la neumonía mata a 1,2 millones de niños menores de cinco 10 años cada año,
más que el SIDA, la malaria y el sarampión combinados y puede estar causada por virus,
bacterias u hongos. (OMS, 2014)
La neumonía puede prevenirse mediante inmunización, una alimentación adecuada y
mediante el control de factores ambientales. La neumonía causada por bacterias puede
tratarse con antibióticos, pero alrededor del 30% de los niños que padecen neumonía reciben
los antibióticos que necesitan. La mortalidad por NAC es prácticamente nula en los pacientes
pediátricos de los países desarrollados, lo que contrasta con los países en vías de desarrollo
donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de
fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad infantil) 10. La mortalidad en niños
sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3.8%. 8 Los estudios realizados
en Latinoamérica estiman que la incidencia de neumonía es de 0.21-1.17 episodios por
25
niño/año en los menores de cinco años, aun cuando en países en desarrollo la media es de
0.28 episodios por niño/año correspondiendo a 146.5 millones de nuevos casos de neumonía
anualmente. Aproximadamente 15 millones de niños menores de 5 años mueren en el mundo
cada año. Noventa y seis por ciento de ellas ocurren en países en desarrollo. La OMS ha
estimado que 25-33% son causados por Infección respiratoria aguda (IRA).
En forma semejante la UNICEF ha calculado que más de 3 millones de niños mueren
cada año de neumonía. Se ha estimado que 436.000 niños mueren cada año en América y
60.000 (14%) se debe a IRA, 3.2% de las muertes de IRA que se producen en el mundo.
(OLVERA, 2013)
2.4 CLASIFICACIÓN
Las neumonías se pueden clasificar de varias maneras. Patólogos originalmente los
clasifican de acuerdo con los cambios anatómicos que se encuentran en los pulmones durante
las autopsias. A medida que más se conoce acerca de los microorganismos causantes de
neumonía, una clasificación microbiológica se levantó, y con la llegada de los rayos X, una
clasificación radiológica. Otro importante sistema de clasificación es la clasificación
combinada clínica, que combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos
microorganismos, la presencia de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad
sistémica subyacente, y si la persona ha estado hospitalizado recientemente. (BUSTOS,
2012)
Los primeros planes de clasificación
Las descripciones iníciales de la neumonía se centró en el aspecto anatómico o patológico del
pulmón, ya sea por inspección directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopio.
(BUSTOS, 2012)
A neumonía lobar es una infección que sólo afecta a un solo lóbulo o sección
de un pulmón. La neumonía lobular es a menudo debido a Streptococcus
pneumoniae (''aunque Klebsiella pneumoniae'', también es posible.)
Neumonía multilobar involucra a más de un lóbulo, y con frecuencia causa una
enfermedad más severa.
26
La neumonía bronquial afecta a los pulmones en parches alrededor de los
tubos (bronquios o bronquiolos).
''Neumonía intersticial'' consiste en las áreas entre los alvéolos, y puede ser
llamada "neumonía intersticial". Es más probable que sea causada por virus o
por bacterias atípicas. (BUSTOS, 2012)
El descubrimiento de los rayos X ha permitido determinar el tipo anatómico de la
neumonía, sin el examen directo de los pulmones en la autopsia y condujo a la elaboración de
una clasificación radiológica. (BUSTOS, 2012)
Los primeros investigadores distinguen entre neumonía lobar típicos y atípicos (por
ejemplo, Chlamydophila) o neumonía viral con la ubicación, distribución, y la apariencia de
las opacidades que vieron en la radiografía de tórax. Ciertos hallazgos radiológicos se pueden
utilizar para ayudar a predecir el curso de la enfermedad, aunque no es posible determinar
claramente la causa microbiológica de una neumonía con rayos X solo. (BUSTOS, 2012)
Con el advenimiento de la microbiología moderna, clasificación basada en el
microorganismo causante fue posible. La determinación de qué microorganismo está
causando la neumonía de un individuo es un paso importante para decidir el tipo de
tratamiento y duración. (BUSTOS, 2012) ; Cultivos de esputo, hemocultivos, pruebas en las
secreciones respiratorias, y pruebas específicas de sangre se utilizan para determinar la
clasificación microbiológica. (BUSTOS, 2012).
Clasificación combinada clínica
Tradicionalmente, los médicos han clasificado a la neumonía por las características
clínicas, dividiéndolos en "aguda" (menos de tres semanas de duración) y las neumonías
"crónica". Esto es útil porque las neumonías crónicas tienden a ser las infecciones bacterianas
no infecciosas, o por micobacterias, hongos, o mixtas causadas por la obstrucción de las vías
respiratorias. (BUSTOS, 2012).
Neumonías agudas se dividen en las bronconeumonías bacterianas clásicas (como por
ejemplo Streptococcus pneumoniae), las neumonías atípicas (como la neumonitis intersticial
de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae), y la neumonía por aspiración
síndromes. (BUSTOS, 2012)
27
Neumonías crónicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia,
Actinomyces y Blastomyces dermatitidis, así como las neumonías granulomatosas
(Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas capsulatum, Histoplasma y
Coccidioides immitis). (BUSTOS, 2012)
La clasificación clínica combinada, ahora el esquema más común de clasificación, los
intentos de identificar los factores de riesgo de una persona cuando él o ella vienen a la
atención médica. La ventaja de este esquema de clasificación respecto a los sistemas
anteriores es que puede ayudar a guiar la selección de los tratamientos iníciales, incluso antes
de que la causa microbiológica de la neumonía que se conoce. Hay dos grandes categorías de
neumonía en este esquema: la neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial.
Un tipo introducido recientemente de neumonía asociada a la salud (en los pacientes que
viven fuera del hospital que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud) se
encuentra entre estas dos categorías. (BUSTOS, 2012)
Neumonía de la comunidad
Neumonía extrahospitalaria (CAP) es una neumonía en una persona que no haya sido
hospitalizado recientemente. CAP es el tipo más común de neumonía. Las causas más
comunes de la PAC varían según la edad de una persona, pero incluyen ''Streptococcus
pneumoniae'', los virus, las bacterias atípicas, y Haemophilus influenzae''''. En general,
Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía de la comunidad en todo el
mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la PAC en ciertas poblaciones de riesgo. El
término "neumonía" se ha utilizado para describir un tipo de neumonía de la comunidad de
menor gravedad (por el hecho de que el paciente puede seguir "caminando" en lugar de
requerir la hospitalización). Neumonía atípica es causada generalmente por las bacterias
atípicas neumonía por micoplasma. (BUSTOS, 2012)
Neumonía nosocomial
Neumonía nosocomial, es la neumonía adquirida durante o después de la hospitalización
por otra enfermedad o procedimiento con la aparición por lo menos 72 horas después del
ingreso. Las causas, la microbiología, el tratamiento y el pronóstico son diferentes a los de la
neumonía extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes ingresados en un hospital por otras
causas, posteriormente, desarrollar neumonía. (BUSTOS, 2012)
28
Los pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumonía,
incluyendo la ventilación mecánica, la desnutrición prolongada, subyacente enfermedades
cardíacas y pulmonares, disminución de la cantidad de ácido en el estómago y trastornos
inmunes. Además, los microorganismos se expone una persona en un hospital son a menudo
diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital microorganismos pueden incluir bacterias
resistentes tales como Pseudomonas Enterobacter, y Serratia . Dado que los individuos con
neumonía nosocomial por lo general tienen enfermedades subyacentes y están más expuestos
a las bacterias peligrosas, que tiende a ser más letal que la neumonía extrahospitalaria.
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es un subconjunto de la neumonía
nosocomial. VAP es la neumonía que ocurre después de al menos 48 horas de intubación y
ventilación mecánica. (Bertha Inés Agudelo Vega, 2010)
Otros tipos de neumonía
El síndrome respiratorio agudo severo (SARS).
El SARS es un tipo altamente contagioso y mortal de la neumonía, que ocurrió por
primera vez en 2002, tras los brotes iníciales en China. El SARS es causado por el
coronavirus del SRAS, un patógeno desconocido. (BUSTOS, 2012)
La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)
BONO es causada por la inflamación de las vías respiratorias pequeñas de los
pulmones. También es conocida como neumonitis criptogénica organización (COP).
(BUSTOS, 2012)
Neumonía eosinofílica.
Neumonía eosinofílica es la invasión del pulmón por los eosinófilos, un tipo particular
de glóbulos blancos. Neumonía eosinofílica ocurre a menudo en respuesta a la
infección con un parásito o después de la exposición a ciertos tipos de factores
ambientales. (BUSTOS, 2012)
29
Químicos neumonía.
Neumonía química (generalmente llamada neumonitis química) es causada por
sustancias químicas tóxicas como los pesticidas, que pueden entrar al organismo por
inhalación o por contacto con la piel. Cuando la sustancia tóxica es un aceite, la
neumonía puede ser llamada pulmonía lipoide. (BUSTOS, 2012)
Neumonía por aspiración
La neumonía por aspiración (o neumonitis por aspiración) es causada por la
aspiración de objetos extraños que suelen ser orales o contenido gástrico, ya sea
comiendo durante o después del reflujo o vómito que se traduce en bronconeumonía.
La inflamación pulmonar resultante no es una infección, pero puede contribuir a una,
ya que el material aspirado puede contener bacterias anaerobias u otras causas
inusuales de neumonía. La aspiración es la principal causa de muerte entre los
pacientes al hospital ya casas de ancianos, ya que a menudo no pueden proteger
adecuadamente sus vías respiratorias y puede haber otros perjudicados defensas.
(BUSTOS, 2012)
Polvo de la neumonía.
Neumonía polvo describe los trastornos causados por la exposición excesiva a las
tormentas de polvo, el polvo se asienta todo el camino hacia los alvéolos de los
pulmones, dejar que los cilios en movimiento y evitar que los pulmones cada vez se
desmonte.
Necrotizante neumonía.
Aunque se superponen con muchas otras clasificaciones, incluye las neumonías que
causan necrosis sustancial de las células del pulmón, y algunas veces incluso absceso
pulmonar. Las bacterias implicadas son bacterias muy comunes anaeróbico, con o sin
los otros anaerobios facultativos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Tipo 3 neumococo es infrecuente implicados.
(Organizacion panamericana de la salud: Guia de practica clinica)
30
2.5 ETIOLOGIA
Aspectos generales
Según la Asociación Española de pediatría, el diagnóstico etiológico de la NAC en
pacientes pediátricos se determina generalmente por medio de pruebas de laboratorio, que
ofrecen una evidencia indirecta de la implicación causal de los microorganismos
identificados. Los estudios prospectivos realizados en países desarrollados logran una
identificación etiológica en una proporción variable de los niños con NAC, que llega a
alcanzar un 85% con la utilización de un amplio panel de 13 pruebas, misma pruebas que
generalmente en nuestro medio no se cuentan. Estas investigaciones permiten extrapolar
conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos agentes etiológicos de la NAC en
nuestro medio.
Un gran número de microorganismos pueden causar neumonía en los niños y determinar
la causa es muchas veces difícil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo directo de tejido
pulmonar, la mayoría de los estudios publicados utiliza exámenes de laboratorios que
proveen sólo evidencia indirecta de neumonía ya sean estos hemocultivos, aspirados
nasofaríngeos, hemograma, PCR y test serológicos. La literatura indica que las etiologías
específicas son dependientes principalmente de la edad y concluyen que: Streptococcus
pneumoniae es la bacteria más frecuentemente identificada a cualquier edad y en mucho
menor porcentaje, bacterias como Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae,
incluyendo cepas no tipificables. Los virus respiratorios son los más frecuentes bajo los 5
años de edad y de éstos, VRS es el más común bajo 2 años de edad. Mycoplasma
pneumoniae adquiere importancia en la edad escolar. La etiología mixta oscila entre 8 y 30%.
(ALVAREZ A. M., NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS,
2013)
ETIOLOGIA DE ACUERDO A LA EDAD
EDADES AGENTES ETIOLOGICOS
0-3 MESES
Streptococo del grupo B, E. Coli, Klebsiella
Pneumoniae
31
3 MESES A 2 AÑOS
Streptococo Pneumoniae, Mycoplasma
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
Virus sincitial respiratorio, virus
Parainfluenzae, Adenovirus
2 A 5 AÑOS
Streptococo Pneumoniae, Mycoplasma
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae,
Estafilococos áureos
Virus sincitial respiratorio, virus
Parainfluenzae, Adenovirus
2.5.1AGENTES ETILOGICOS.
2.5.1.1. STREPTOCOCO PNEUMONIAE
El neumococo, Streptococcus pneumoniae, es un microorganismo patógeno capaz de
causar en humanos diversas infecciones y procesos invasivos severos. Se trata de una bacteria
Gram positiva Es inmóvil, y es un miembro alfa-
hemolítico del género Streptococcus. Generalmente, se presenta en forma de diplococo, por
lo que inicialmente fue denominado Diplococcus pneumoniae, aunque existen algunos
factores que pueden inducir la formación de cadenas. Neumococo es un patógeno casi
exclusivamente humano causante de un gran número de infecciones
(neumonía, sinusitis,peritonitis,etc.) y de procesos invasivos severos (meningitis, sepsis, etc.),
particularmente en ancianos, niños y personas inmunodeprimidas. Es el principal
microorganismo causante de Neumonía adquirida en la comunidad. (RYAN KJ, 2004)
La pared celular de S. pneumoniae tiene la estructura general de las cocáceas Gram
positivas, con una capa importante de peptidoglicano constituida por subunidades alternadas
de N-acetilglucosamina y ácido N-acetil murámico enlazadas por puentes peptídicos. Un
componente importante de esta pared es el ácido teicoico, rico en galactosamina, fosfato y en
colina; esta última sustancia es exclusiva de esta bacteria y cumple una función reguladora
importante en la hidrólisis de la pared. El ácido teicoico se dispone de dos formas en la pared
32
celular, una expuesta en la superficie celular, (conocido como sustancia C) y otra forma unida
en forma covalente a los lípidos de la membrana citoplasmática. En esta pared también están
presentes la proteína R, especie específica y la proteína M tipo específica. Ninguna de estas
proteínas tiene un papel en la virulencia. (JIMENEZ, 2012)
Pneumolisina (o neumolisina). Desde el punto de vista fisiológico puede considerase una
toxina, ya que destruye la membrana de los glóbulos rojos y es la responsable de la hemólisis
que se observa cuando se cultiva S. pneumoniae en medios con sangre y en ambiente de
anaerobiosis. La neumolisina se relaciona inmunológicamente con la estreptolisina O
producida por los estreptococos b -hemolíticos del grupo A. (JIMENEZ, 2012)
Neuraminidasa. Es una enzima capaz de hidrolizar las glucoproteínas y los glucolípidos
celulares y por lo tanto tendría un papel importante para ayudar a la diseminación y
multiplicación de S. pneumoniae en los tejidos infectados. Disminuye la viscosidad del
mucus que reviste el epitelio respiratorio y altera la estructura de los oligosacáridos,
exponiendo los receptores y facilitando la colonización (JIMENEZ, 2012)
Transmisión.
Por su ubicación en el tracto respiratorio superior S. pneumoniae se transmite con
facilidad de persona a persona a través de las gotitas de saliva. La difusibilidad aumenta
durante el curso de infecciones respiratorias con presencia de tos y aumento de las
secreciones. Para entender la dinámica y epidemiología de las infecciones neumocóccicas es
importante tomar en cuenta todos los aspectos biológicos que previamente hemos señalado, la
colonización de la nasofaringe como un evento normal y frecuente en niños y ancianos, los
factores de virulencia que posee este patógeno y los epitopes importantes en la protección
frente a la infección que sería el polisacárido capsular. (JIMENEZ, 2012)
¿Cuáles son los factores de riesgo que favorecen el tránsito de una cepa de S.
pneumoniae que coloniza la nasofaringe hacia una infección? No lo sabemos, sólo existe
evidencia que algunos serotipos como son: 14, 5, 1 y 23, se asocian con mayor frecuencia a
infecciones invasoras. (JIMENEZ, 2012)
33
2.5.1.2. MICOPLASMA PNEUMONIAE
Son bacterias pequeñas y pleomórficas, no poseen pared celular, miden de 150 – 250 nm,
no son visibles al microscopio con coloración de GRAM. El contenido celular está envuelto
por una membrana celular triple, compuesta por esteroles. El pequeño tamaño de este
organismo hace sugerir que requiere de múltiples nutrientes exógenos para su crecimiento,
incluyendo vitaminas, aminoácidos, precursores de ácidos nucleicos, y muy especialmente
lípidos. El micoplasma crece en el agar en forma de colonias con aspecto de huevo frito
excepto el micoplasma pneumoniae quien no forma el halo periférico. Una organela terminal
del microorganismo con características de adhesina le permite adherirse a glicoproteínas
presentes en la superficie de células epiteliales ciliadas y eritrocitos. La producción de H2O2
parece explicar el efecto citopático y la descamación del epitelio ciliar con las consecuentes
alteraciones en el mecanismo de limpieza del tracto respiratorio. Los micoplasmas
interactúan activamente con el sistema inmune, son activadores policlonales de linfocitos T y
B e inducen la producción de citoquinas. En infecciones por Micoplasma pneumoniae se
encuentra la presencia de crioaglutininas que son anticuerpos tipo IgM dirigidos contra el
antígeno I de los eritrocitos, el cual se encuentra alterado en pacientes con este tipo de
infecciones.
2.5.1.3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Los microorganismos que pertenecen al género haemophilus se caracterizan por ser
cocobacilos gram negativos, con apariencia pleomórfica, en coloración de GRAM, son
anaerobios facultativos, y necesitan de un ambiente con 5 - 10 % de CO2 para su crecimiento
en una temperatura entre 33 a 37 grados centígrados. La mayoría de especies necesitan de
medios enriquecidos para su crecimiento que tengan la presencia de factor X (hemina) y / o
factor V (NAD). Las necesidades de uno, otro o ambos factores sirven para la identificación
inicial de las especies. En el género Haemophilus se agrupan varias especies de las cuales se
asocian más frecuentemente con infecciones en humanos H. inluenzae, H. Parainfluenza, H.
ducrey y H. aphrophilus. H. influenzae es un organismo pequeño no móvil, parásito,
encontrado en los humanos principalmente en el tracto respiratorio superior. Requiere de
factores de crecimiento los cuales encuentra en el eritrocito, de ahí su nombre genérico
haemophilus. La producción de cápsula es el mayor significado clínico porque es el mayor
factor de virulencia.
34
2.5.1.4. MORAXELLA CATARRHALIS
Es un diplococo GRAM negativo con bordes adyacentes planos, que le dan la apariencia
descrita en granos de café o en forma arriñonada. Esta bacteria se caracteriza por ser oxidasa
positiva, con características que la diferencian de otras especies de neisseria. Se agrupa
generalmente en pares. Las células se dividen en dos planos con ángulo recto, formando
verdaderas tétradas. El tamaño de las células varia en un rango de 0.6 a 1.5 um, dependiendo
de la especie, la fuente del aislamiento y el tiempo de cultivo. Tiene una cápsula visible a
través del microscopio electrónico, dando la apariencia de una cubierta fibrilar, que se
proyecta a través de la membrana externa. Con coloración de rojo de thenium, es posible
observar la composición polisacárida de dicha cubierta. Poseen apéndices filamentosos que se
extienden desde la membrana externa y sirven como adhesinas. La pared celular, es
semejante a la de la N. Gonorreae; con dos estructuras trilaminares, las cuales se encuentran
en el espacio periplasmático y la capa densa que contienen peptidoglicanos. La membrana
citoplasmática, la cual tiene proteínas que ligan la penicilina en su cara externa. Proteínas,
lipopolisacaridos y fosfolípidos se encuentran en la membrana externa. Los lipopolisacaridos
ayudan a construir el antígeno O. La ausencia de este antígeno incrementa la permeabilidad
de la membrana externa, resultando en mayor susceptibilidad de la bacteria a la eritromicina,
rifampicina y otros agentes hidrofóbicos. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.5 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Pertenece a la familia de Paramixoviridae. Son virus compuestos por una envoltura o
bicapa lipídica derivada de la membrana de la célula hospedera, con glicoproteínas de origen
viral importantes para la unión y entrada del virus a la célula. El genoma viral está compuesto
por ARN lineal no segmentado de una sola cadena y de polaridad negativa, rodeado por la
cápside de simetría helicoidal. El VSR, pertenece al género pneumovirus, con dos subtipos, el
A y el B. El genoma codifica 10 ARNm diferentes, cada uno codifica una proteína como: 3
de la nucleocapside (N, P y L), 4 asociadas a la envoltura (F, G, M Y M2), 2 no estructurales
(NS1 Y NS2) y la SH. La envoltura tiene dos glicoproteinas: la G, importante para la unión
del virus a la célula y la F que promueve la entrada por fusión y la diseminación de célula a
célula. Los subtipos A y B se diferencian principalmente en la glicoproteína G. (ALVAREZ
GUTIERRREZ, 2014)
35
2.5.1.6 KLEBSIELLA
Son bacilos gram negativos, no esporulados, la mayoría de ellos móviles por flagelos
perítricos, son anaerobios facultativos, fermentadores de la glucosa, oxidasa negativos y
catalasa positivos. Klebsiella Pneumoniae, patógeno humano frecuente, es causa común de
neumonía multilobar adquirida en la comunidad, particularmente frecuente en individuos
alcohólicos, diabéticos y en pacientes con EPOC. También se asocia a cuadros respiratorios
menos severos como son bronconeumonía y bronquitis. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.7. CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Las chlamydias son pequeños organismos, con estructura similar a la de las bacterias
gramnegativas, parásitos intracelulares obligados de células de mamíferos y aves. El ciclo se
inicia cuando un cuerpo elemental entra en contacto con las células del epitelio mucoso y es
internalizado mediante endocitosis después de reconocer un receptor específico en el interior
de la vacuola se activa y se transforma en nuevos cuerpos elementales que salen de la célula
por expulsión de la inclusión entera, por lisis celular o por exocitosis. Las chlamydias son
parásitos energéticos pues dependen del ATP de la célula hospedera para sobrevivir. Este
germen tiene distribución mundial, siendo la chlamydia pneumoniae causante de neumonía y
bronquitis en niños y adultos (transmisión persona a persona a través de secreciones
respiratorias) y la chlamydia trachomatis causante de neumonía neonatal, adquirida por el
paso a través del canal del parto. El cultivo es el método de laboratorio más sensible para
detectar chlamydias se realiza en líneas celulares, particularmente McCoy y Hela donde crece
particularmente bien C. trachomatis entre 48 a 72 horas después de ser inoculada la muestra.
La presencia de inclusiones se puede detectar por coloración con Yodo, por tinción con
Giemsa o con tinciones inmunofluorecentes, estas últimas las más sensibles pero sin utilidad
para C.Pneumoniae. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.8. ADENOVIRUS
Pertenecen a la familia Adenoviridae. En el género Mastadenovirus (Los que
comprometen a los mamíferos), hay 47 serotipos que causan enfermedades en humanos y se
clasifican en 6 subgéneros A, B, C, D, E, F. Entre los más comunes son los del 1 al 7, que
producen enfermedad alta respiratoria en niños y adultos jóvenes; de estos el 1,2,5 y 6 pueden
36
persistir en el tejido adenoidal y tonsilar en forma latente en el 50% de los niños afectados,
excretándose por meses sin ninguna sintomatología.. Produce el 10% de todas las infecciones
respiratorias en niños y de las neumonías en hospitalizados, dando infecciones
intrahospitalarias. El 80% de los niños tienen anticuerpos contra diferentes serotipos de
adenovirus. El diagnóstico puede hacerse por aislamiento del virus en cultivos celulares
donde producen cambios en la morfología normal de las células volviéndolas redondeadas,
refráctiles y grandes. Una vez aislado el virus en los cultivos, se puede identificar por pruebas
de inmunofluorescencia, inhibición de la hemoaglutinación y neutralización. (ALVAREZ
GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.9. VIRUS INFLUENZA
Las características más importantes de estos virus son su naturaleza epidémica y que
producen mortalidad por las complicaciones pulmonares. Pertenecen a la familia
Orthomixoviridae, género influenza virus con 3 tipos A, B, C. Sólo los dos primeros son
clínicamente importantes. El nombre de Mixovirus se deriva de su afinidad por la mucina,
mucoproteína que se encuentra en el moco. El genoma del influenza es ARN de cadena
sencilla y de polaridad negativa, es decir, es complementario al ARN mensajero. Cuando se
producen las pandemias es por variaciones grandes en las glicoproteínas virales,
principalmente en la hemaglutinina y como la población no tiene anticuerpos para esa nueva
hemaglutinina, se produce gran mortalidad. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.10. VIRUS PARAINFLUENZA
Después del sincitial respiratorio son los segundos agentes causales de infecciones
respiratorias en niños. Pertenece a la familia Paramixoviridae. Son virus de distribución
mundial, el 50% de los niños se afectan el primer año de vida y a los cinco años de edad el
90% ya han sufrido la infección. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
Hay cuatro tipos (1, 2,3 y 4), que afectan a los niños y tienen predilección cada uno por
diferentes edades, el tipo 3 es el segundo agente causante de neumonía y bronquiolitis
después de VSR. El período de incubación es de 2 a 4 días, se transmite principalmente por
contacto directo con secreciones respiratorias y menos frecuentemente por aerosoles. Entra
por vía respiratoria, se localiza y se multiplica en el epitelio ciliar, en forma suficiente para
producir enfermedad. El mecanismo de daño de las vías aéreas es una combinación de los
37
efectos directos del virus en el epitelio respiratorio y de los efectos indirectos por la respuesta
inmune (igual que VSR). El diagnóstico se hace por detección directa del antígeno viral, por
técnicas de inmunodeficiencia y ELISA. Las pruebas serológicas por fijación de
complemento e inhibición de la hemoaglutinación sólo se usan para estudios
epidemiológicos. (ALVAREZ GUTIERRREZ, 2014)
2.5.1.11. STAFILOCOCO AUREUS
Bacteria anaerobia facultativa Grampositiva productora de coagulasa y catalasa que se
encuentra ampliamente distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres
personas se hallan colonizadas, que no infectadas, por ella. (WIKIPEDIA
ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Puede producir una amplia gama de enfermedades, que van desde infecciones cutáneas y
de las mucosas relativamente benignas, tales como foliculitis, forunculosis o conjuntivitis,
hasta enfermedades de riesgo vital, como celulitis, abscesos profundos, osteomielitis,
meningitis, sepsis, endocarditis o neumonía. Además, también puede afectar al aparato
gastrointestinal, ya sea por presencia física de Staphylococcus aureus o por la ingesta de la
enterotoxina estafilocócica secretada por la bacteria. En la actualidad, este microorganismo se
erige como el principal causante de las infecciones nosocomiales. Esta situación se ve
favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en las mucosas como en la piel de los
seres humanos, lo que permite que a través de las heridas quirúrgicas pueda penetrar en el
torrente sanguíneo del paciente por medio del contacto directo o indirecto con el personal
sanitario, con un objeto contaminado, o incluso, con otro paciente. (WIKIPEDIA
ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, siendo los
antibióticos más eficaces para combatirlos los aminoglucosidos, las cefalosporinas, la
oxacilina o la nafcilina. (WIKIPEDIA ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Además de la administración del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser
conveniente, en función del caso, la eliminación de puertas de entradas como catéteres
venosos permanentes o drenajes quirúrgicos. Este microorganismo fue descrito por vez
primera en el año 1880, concretamente en la ciudad escocesa de Aberdeen, por el cirujano
38
Alexander Ogston en el pus que drenaba un absceso infectado. (WIKIPEDIA
ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Morfología
El S. aureus es un coco inmóvil, de 0.8 a 1 micrómetro de diámetro, que se divide en tres
planos para formar grupos de células irregulares semejantes a racimos de uvas. En extendidos
de pus los cocos aparecen solos, en pares, en racimos o en cadenas cortas. Los racimos
irregulares son característicos de extendidos tomados de cultivos que se desarrollan en
medios sólidos, mientras que en otros cultivos son frecuentes las formas de diplococos y en
cadenas cortas. Unas pocas cepas producen una capsula o capa de baba que incrementa la
virulencia del microorganismo. El S. aureus es un microorganismo grampositivo pero las
células viejas y los microorganismos fagocitados se tiñen como gramnegativos.
(WIKIPEDIA ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Cápsula
Se han reportado casos de cepas de S. aureus que se encuentran recubiertas por una capa
de polisacáridos externos, la cual recibe el nombre de slime o capsula mucoide, que
incrementa su capacidad de adherencia, así como refuerza el efecto antifagocitico.
(WIKIPEDIA ENCICLOPEDIA LIBRE, 2014)
Metabolismo
El Staphylococcus aureus tiene un metabolismo de tipo fermentativo y anaerobio
facultativo, catalasa positivo y oxidasa negativo. Son capaces de fermentar la glucosa sin
producción de gases y producen acetil metil carbinol fermentan también el manitol con
formación de ácidos y puede hacerlo en anaerobiosis. (WIKIPEDIA ENCICLOPEDIA
LIBRE, 2014)
Poseen igualmente una desoxirribonucleasa o DNasa, una nucleasa exocelular que
despolimeriza el ADN. A esta enzima se la denomina termonucleasa por ser termoresistente
en las cepas de S. aureus. También presentan la proteína A, una proteína de unión
inespecífica a anticuerpos que está relacionada con su virulencia.
39
Epidemiología
El Staphylococcus aureus es un agente patogénico que actúa como un microorganismo
saprofito, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de
la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo son pacientes
hospitalizados o inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido
colonizadas mundialmente por este microorganismo.
2.6 FISIOLOGÍA
La respiración puede abordarse desde el punto de vista, de ventilación que es la entrada y
salida de aire de la atmosfera y los alveolos pulmonares; la difusión del oxígeno y dióxido de
carbono entre los alveolos y la sangre; el transporte del oxígeno y dióxido de carbono por la
sangre y líquidos corporales hasta la célula, regulan la respiración.
Los pulmones tiene la capacidad de expandirse y contraerse mediante los movimientos
del diafragma para alargar y acortar la cavidad torácica mediante la elevación y depresión de
las costillas para modificar el diámetro antero posterior de la cavidad torácica.
(ANANELLY, 2014)
2.7 FISIOPATOLOGÍA
La invasión de las vías respiratorias por cualquiera de los microorganismos
estárelacionada con la posibilidad de que el germen llegue a la vía aérea inferior y de
lacapacidad de los mecanismos de defensa del organismo de controlar la llegada y
eliminación del germen. Las diferentes vías por las cuales el germen accede al
tractorespiratorio inferior incluyen la directa inoculación, la siembra hematógena a través del
sistema circulatorio, la inhalación de aerosoles donde viaja el inóculo y la 11 colonización de
la mucosa respiratoria con la posterior aspiración o aerosolización del microorganismo,
siendo ésta última la vía más común. Diferentes mecanismos de defensa del huésped deben
ser superados para que el germen logre iniciar el mecanismo de invasión y se desencadene el
proceso inflamatorio local y luego el proceso inflamatorio sistémico. Los primeros
mecanismos de defensa son anatómicos y mecánicos y están presentes en la vía aérea
superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la llegada de los
microorganismos a la vía aéreainferior. Además, en la orofaringe el nivel apropiado de
producción de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos patógenos,
40
estableciendo así una medida adecuada de defensa, natural e inespecífica. El aparato
mucociliar, presente en el 80% de las vías respiratorias, con su movimiento coordinado entre
las células adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vías más periféricas
hacia las centrales, convirtiéndose en una de las defensas mecánicas más importantes de la
vía aérea inferior, al evitar que la mayoría de los microorganismos lleguen al aparato
alveolar. Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la
inmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor.
El líquido presente en el espacio aéreo cuenta con la presencia de sustancias
antimicrobianas tales como el óxido nítrico, la lisozima, el complemento, los ácidos grasos
libres, las catelicidinas, las proteínas fijadoras de hierro y la fibronectina, además del
surfactante y las defensinas.
Existen también inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina A en las vías aéreas de
Conducción que evita la adhesión, primer paso necesario antes de la invasión del germen,
y la Inmunoglobulina G en la vía aérea inferior la cual es opsonizante y activadora del
complemento. El macrófago, es la primera línea de defensa celular contra los patógenos
bacterianos, principal causa de la neumonía. Esta célula responde inmediatamente el ataque
del germen invasor e idealmente lo elimina sin causar una importante respuesta inflamatoria.
Sin embargo, si es incapaz de destruir el microorganismo invasor por la magnitud del reto
microbiológico o la virulencia del germen, el macrófago inicia una cadena de señales
inflamatorias, produciendo una respuesta celular específica que intenta controlar el proceso
infeccioso. En estas circunstancias el macrófago recluta Polimorfonucleares Neutrófilos
(PMN) dentro del alvéolo, mediante la producción de mediadores biológicos los cuales
incluyen citoquinas, quimoquinas y leucotrienos, además de componentes del complemento
(C5a). Para que ocurra una respuesta inmune específica, es necesaria la presentación de
antígenos por parte de las células encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, lo cual
sucede en el tejido linfático regional. Una vez el proceso se ha completado y la población de
linfocitos T se ha generado y expandido, las células efectoras entran en los linfáticos y
también a la circulación sistémica para llegar al área donde está expuesto el antígeno,
contribuyendo a la respuesta inmunológica que controla el estímulo iniciador. Esta respuesta
específica lleva a la amplificación del proceso inflamatorio a través de la generación de las
citoquinas o efectores inmunes.
En resumen, la respuesta inmune pulmonar iniciada por el antígeno se puede dividir en tres
fases:
41
1) Fase cognitiva, en la cual el antígeno es reconocido y procesado
2) Fase de activación, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como una respuesta
específica del sistema inmune
3) Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta específica y media toda la respuesta
inflamatoria con el fin de eliminar el antígeno extraño.
2.8 FACTORES DE RIESGO EN NEUMONÍA
La mayoría de los estudios han mostrado predominio del sexo masculino y femenino en
la IRA bajas incluyendo neumonía. El nivel socioeconómico bajo tiene una más alta
AGENTE AGRESOR
CELULAS PRESENTADORAS
DE ANTIGENO
MACROFAGOS
DAÑO INICIAL
CELULAS ENDOTELIALES/EPITELIALES
INFLAMACION ALVEOLITIS PROLIFERACION DE BLASTOS
FIBROSIS
42
prevalencia, lo cual se correlaciona con el tamaño de la familia y el hacinamiento(Hornsleth,
2012)
La exposición al humo de cigarrillo, especialmente si las madres fuman, aumenta el
riesgo para neumonía en lactantes menores de un año.
Los desórdenes cardiopulmonares de base predisponen a neumonía y contribuyen a
aumentar la severidad. Estos incluyen:
Cardiopatías congénitas
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Desordenes neuromusculares
Algunos desordenes gastrointestinales
Inmunodeficiencia congénita
Demográficos:
Edad: 50% de las muertes se producen en niños menores de 6 meses
Los factores responsables:
Inmadurez inmunológica
Bajo peso al nacer
Nacimientos prematuros
Destete prematuro
Ambientales:
Los factores de riesgos ambientales más frecuentes son:
Por exposición al humo: que puede ser por contaminación atmosférica (Dióxido de sulfuro);
por la contaminación doméstica (combustibles orgánicos: maderas-desperdicios humanos y
agrícolas); por tabaco; etc.
Por hacinamiento: el mayor contacto interhumano contribuye a la transmisión de
infecciones mediante gotas de secreciones. La presencia de 3 o más niños menores de 5 años
en la vivienda o la concurrencia a guarderías se asocia a un incremento de 2,5 veces en la
mortalidad por neumonía. (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, 2013)
43
Exposición al frío y la humedad: las muertes por neumonía aumentan considerablemente
durante los meses de invierno. Probablemente más que el frío y la humedad, sean los
contaminantes domésticos por hacinamiento ligados al clima frío.
Nutricionales:
Bajo peso al nacer: Este bajo peso condiciona una reducida inmunocompetencia y función
pulmonar restringida. Los infantes pretermino se encuentran en mayor riesgo de muerte que
los infantes pequeños para edad gestacional; los infantes severamente prematuros raramente
sobreviven.
Desnutrición: Los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica
deficiente de preferencia a nivel celular y por consiguiente las infecciones son más graves
que en los niños con un estado nutricional adecuado.
Lactancia Materna: La lactancia materna protege contra las I.R.A. mediante cierto número
de mecanismos incluyendo sustancias antivirales, antibacterianas, células inmunológicamente
activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. En los países en desarrollo los
bebés alimentados a pecho presentan un mejor estado nutricional en los primeros meses de la
vida. Después del 6to. mes cuando deben introducirse los alimentos sólidos, comienzan los
problemas económicos y como resultado la desnutrición. (GONZALEZ F. P., 2010)
La anemia: se define como una reducción de la concentración de la hemoglobina o de la
masa global de hematíes en la sangre periférica por debajo de los niveles considerados
normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En la práctica, el
diagnóstico de anemia se establece tras la comprobación de la disminución de los niveles de
la hemoglobina y/o el hematócrito por debajo de -2 desviaciones estándar (DE):
Hemoglobina (Hb). La concentración de este pigmento eritrocitario se expresa en gramos (g)
por 100 mL (dl) de sangre completa. Hematócrito (Hcto). Es la fracción del volumen de la
masa eritrocitaria respecto del volumen sanguíneo total. Se expresa como un porcentaje. Los
valores normales de la Hb y del Hcto muestran amplias variaciones fisiológicas en función de
la edad, sexo, raza y altura sobre el nivel del mar
44
Edad: La neumonía es una de las infecciones más comunes que se presenta en la edad
pediátrica y uno de los principales diagnósticos que da lugar a ingreso hospitalario inmediato
en niños. (FALAGAS ME, 2007)
Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de consultas médicas y
de morbilidad tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. La
presencia de infecciones respiratorias en menores de cinco años, es independiente de las
condiciones de vida. El desarrollo del sistema inmune es un proceso progresivo desde el
período de recién nacido hasta el fin del período escolar. Durante los 3 a 5 primeros años de
vida los niños pueden presentar infecciones bacterianas ocasionales, y para algunos autores,
hasta 6 episodios anuales de infecciones respiratorias altas de etiología viral. Estas pueden
incrementarse aún más por la asistencia al círculo infantil. Los niños al nacer presentan una
protección que le brinda la madre por la IgG materna que atraviesa la placenta. Esta IgG
materna disminuye sus valores entre los 3 y 5 meses, lo que se conoce como
hipogammaglobulinemia transitoria del lactante. Al año de edad la IgA alcanza solo el 20 %
del valor que alcanzan los adultos, mientras la IgM a esta edad tiene los mismos valores que
en la adultez. (GONZALEZ.I Y PILETA, 2012)
Un aspecto importante es que entre los 18 y 24 meses se alcanza la respuesta inmune con
capacidad de memoria a antígenos polisacáridos, como Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae tipo b. Es por esto que las vacunas conjugadas con proteínas
permiten obtener una respuesta inmune adecuada desde los primeros meses de vida y conferir
protección para estas infecciones (CASTELLANO, 2008)
Sexo: la influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar a la pubertad. En
esta edad, la secreción de testosterona induce un incremento de la masa eritrocitaria y, por
consiguiente, las cifras normales de Hb son más elevadas en el varón que en la mujer. En los
adultos se consideran normales cifras de 13-16 g/dl en mujeres y 14-17 g/dL en varones.
Raza: en los niños negros pueden observarse cifras normales con aproximadamente 0,5 g/dl
menos que en los de raza blanca o asiáticos de nivel socioeconómico similar.
Altura sobre el nivel del mar: cuanto mayor es la altura sobre el nivel del mar, menor es el
contenido en oxígeno del aire, ya que la hipoxia es 21 un potente estímulo para la
45
hematopoyesis. Los valores de la Hb se incrementan en la medida que el individuo se ubica a
mayor altura sobre el nivel del mar.
2.9 MECANISMO DE DEFENSA
A pesar de la constante inhalación de aire potencialmente infectado y de la diaria
aspiración de secreciones orofaríngeas, el árbol respiratorio es estéril por debajo de la carina
gracias a los mecanismos de defensa que incluyen: barreras anatómicas y mecánicas,
actividad humoral, función inmune celular y actividad fagocítica. La producción de IgA
secretoria en las vías respiratorias superiores posee actividad antibacteriana y antiviral a pesar
de su pobre actividad opsónica. Los niveles bajos se asocian con mayor adherencia
bacteriana. La IgG e IgM entran a las vías aéreas principalmente por trasudación de la sangre.
Su papel en la opsonización bacteriana, activación del complemento, aglutinación y actividad
de neutralización son similares a los observados en el suero.
MECANISMO DE DEFENSA
LOCALIZACION MECANISMO DE DEFENSA
VIA RESPIRATORIA SUPERIOR
NASOFARINGE Vello de la nariz Anatomía de las vías
respiratorias superiores Aparato mucociliar
Secreción de IgA
OROFARINGE Saliva Interferencia bacteriana pH
Producción de complemento
CONDUCTOS RESPIRATORIOS
TRAQUEA
BRONQUIOS
Reflejos de la tos y epiglótico Ramificación
estrecha del árbol respiratorio Aparato
mucociliar Producción de inmunoglobulinas
(IgG, IgM, IgA)
VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
ALVÉOLOS, VÍAS TERMINALES
Contenido del líquido alveolar (surfactante,
fibronectina, inmunoglobulinas,
complemento, ácidos grasos libres, proteínas
de unión al hierro) Citocinas (TNF, IL-1, IL-
8)
(Merino 2012)
46
2.10 MANIFESTACIONES CLINICAS
En general es muy difícil diferenciar por el cuadro clínico los diversos agentes etiológicos
productores de neumonía, ya que todos comparten en mayor o menor grado lo siguiente:
Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vómito, pérdida de peso y
ataque al estado general.
Síntomas y signos respiratorios como tos, inicial mente seca y después productiva,
dolor torácico, expectoración y signos variables de insuficiencia respiratoria con
aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales, retracción xifoidea, disnea y
cianosis. 24
Síndromes clínicos físicos de condensación, rarefacción, atelectasia, derrame pleural
o mixto, según el agente y las complicaciones a nivel pleuro-pulmonar, y la presencia
de estertores bronquioalveolares.
Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca,
íleo paralítico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base ( diabetes
mellitus, cáncer, neumopatía crónica obstructiva, etc.) también de grado variable y
todo ello en relación con la edad del paciente.
La mayoría de los autores coinciden en que las formas de bronconeumonía
generalmente se inician con fiebre, tos, e insuficiencia respiratoria y la exploración física del
tórax, no integra un síndrome físico específico, pero revela estertores bronquio-alveolar
diseminados.
La neumonía lobar se presenta con escalofrío, fiebre elevada, tos, dolor torácico y datos
de insuficiencia respiratoria leve, a veces inexistente y desde el punto de vista físico integra
un síndrome de condensación pulmonar.
47
La neumonía intersticial inicia como proceso infeccioso respiratorio alto, tempranamente
se instalan signos de dificultad respiratoria con disnea y a la exploración física se integra un
síndrome de rarefacción pulmonar, con tórax abombado, hipoventilación, estertores
alveolares mínimos o ausentes y estertores bronquiales frecuentemente con sibilancias
espiratorias.
El AIEPI, nos refiere que en menores de dos meses la frecuencia respiratoria es de 60
por minuto, de dos meses a once meses cincuenta respiraciones por minuto y de doce meses a
cuatro años cuarenta respiraciones por minuto. (Ecuador, 2000)
(Díaz 2016)
La frecuencia respiratoria, se ha identificado como el predictor más sensible para conocer de
la severidad de esta enfermedad.
0 - 2 meses frecuencia respiratoria < 60 por minuto.
2 - 1 año frecuencia respiratoria < 50 por minuto.
1 - 5 años frecuencia respiratoria < 40 por minuto.
Temperatura de 38.5º
F.R. menor a 60 x minuto
Pausas respiratorias
Alimentación conservada
Temperatura de 38.5º
F.R. menor a 50 x minuto
Trabajo respiratorio moderado
Temperatura mayor de 38.5º
F.R. menor a 70 x minuto
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Incapacidad de alimentación
Respiración quejumbrosa
Temperatura mayor de 38.5º
F.R. menor a 60 x minuto
Aleteo nasal
Cianosis
Datos de deshidratación
Dificultad respiratoria severa
48
5 – 9 años frecuencia respiratoria < 30 por minuto.
ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES
Puntos Sibilantes Tiraje Entrada de
aire
Cianosis Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardiaca
0 no no Buena
simétrica
no <30 rpm <120 lpm
1 Final
espiración
Subcostal+
intercostal
inferior
Regular
simétrica
si
31-45 rpm
>120 lmp
2 Toda la
espiración
Previo+
supraclavicular
y aleteo nasal
Muy
disminuida
46-0 rpm
3 Inspiración
y
espiración
Previo +
intercostal
superior+
supra esternal
Tórax
silente
>0 rpm
(Ecuador, Norma y protocolo neonatal, 2009)
Puntuación:
1-3: dificultad respiratoria leve = Oxígeno al 40% con Hood
4-6: dificultad respiratoria moderada = CPAP
> 7: Dificultad respiratoria severa = Ventilación mecánica (Ecuador, Norma y protocolo
neonatal, 2009)
La Neumonía es una infección que provoca inflamación del parénquima pulmonar de
variada etiología (bacteriana, viral, parasitaria, micótica, química, etc.) Perturbando el
intercambio de gases entre el espacio aéreo y el capilar sanguíneo, con descenso de Pa02,
cursando con dificultad respiratoria.
NEUMONÍA VIRAL
Generalmente después de uno a dos días de coriza, hiporexia y fiebre baja, se presenta
un inicio gradual con incremento en la congestión pulmonar, irritabilidad, vómito, tos y
49
fiebre. En niños muy pequeños la fiebre puede ser de bajo grado y se presenta con apneas. A
la exploración física se encuentra más frecuentemente dificultad respiratoria con taquipnea,
taquicardia, aleteo nasal y retracciones. Se puede presentar cianosis durante los eventos de
apnea, de tos o bien sin estos por un importante bloqueo alvéolo-capilar. En niños mayores y
adolescentes las manifestaciones clínicas son similares al adulto, incluyen síntomas
generales, como malestar, mialgias y anorexia unido a síntomas respiratorios superiores;
puede presentarse escalofrío, la tos es irritativa y no productiva, la temperatura por arriba de
39°C es poco frecuente; aunque se presentan datos de dificultad respiratoria son menos
severos que en niños menores; la exploración física muestra datos más claros en tórax y
pueden ser estertores crepitantes locales o diseminados. Generalmente se presentan
infiltrados parahiliares y atrapamiento de aire. En niños mayores se pueden encontrar áreas
con tendencia a la consolidación aunque estas imágenes son más frecuentes en neumonías
bacterianas. Se pueden presentar también áreas con tendencia a la consolidación en casos de
atelectasia.
Algunos virus específicos
Virus sincitial respiratorio (VSR): Se caracteriza por fiebre (generalmente menor de
38.8°C), tos y rinorrea, seguido de respiración ruda, disnea, hiporexia e irritabilidad. En casos
severos hay datos de dificultad respiratoria con retracciones intercostales, polipnea e
hipoxemia moderada. En niños menores de seis meses se han observado episodios de apnea.
La enfermedad generalmente dura de cinco a siete días.
Parainfluenza: La presentación más característica es el crup en cerca del 70% de los casos.
En 15% se manifiesta como neumonía y bronquiolitis
Influenza: Es una importante causa de hospitalización en niños menores de cinco años,
principalmente en menores de un año de edad. Es frecuente la infección secundaria con S.
aureus, H. influenzae y S. pneumoniae, ya que causa daño en la función mucociliar y permite
la adherencia bacteriana; se ha observado disminución en las respuestas humoral y celular a
antígenos bacterianos en presencia de este virus.
50
NEUMONÍA BACTERIANA
Los signos y síntomas de una neumonía bacteriana varían de acuerdo al agente
etiológico, la edad del paciente y la severidad de la enfermedad. Algunos microorganismos
están asociados con un patrón específico de enfermedad, como es la neumonía lobar por
neumococo y el empiema, absceso y neumatoceles con S. aureus; no obstante, cualquiera de
estas manifestaciones se pueden presentar con cualquier agente etiológico.
En niños pequeños, los signos pueden ser inespecíficos y los hallazgos físicos son pocos.
En niños mayores habitualmente son moderados en muchos casos pasan desapercibidos
porque los signos no justifican la radiografía de tórax. Los signos y síntomas se pueden
dividir en cinco categorías:
Manifestaciones inespecíficas de infección y toxicidad: fiebre, cefalea, malestar,
alteraciones gastrointestinales e irritabilidad.
Signos generales de enfermedad de vías respiratorias inferiores: taquipnea, disnea,
respiración ruda, tos, expectoración, aleteo nasal, hipomovilidad torácica del lado afectado,
distensión abdominal.
Signos de neumonía: estertores, disminución de las vibraciones vocales, hipoventilación,
retracción intercostal.
Signos sugestivos de líquido pleural, dolor pleural que puede limitar el movimiento
torácico con hipomovilidad torácica, hipoventilación y signos de síndrome de derrame.
Signos de enfermedad extrapulmonar: abscesos en la piel, otitis media, sinusitis y
meningitis que pueden presentarse concomitantes con infección pulmonar, pericarditis y
epiglotis se asocian con neumonía por H. influenza de tipo b.
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
Después de un período de incubación de uno a tres días, presenta un inicio súbito
posterior a un estado de bienestar o con un discreto resfrío; entonces aparece escalofrío
51
intenso, tos seca y fiebre elevada (39.5 a 40.5°C o más). En los lactantes las primeras
manifestaciones pueden ser vómito, convulsiones o signos de meningismo, incluso con
estupor, rigidez de nuca, Brudzinski positivo y fontanela abombada, que obligan a descartar
meningitis. Los niños mayores (preescolares y escolares) con este padecimiento presentan
cefalea, dolor abdominal y dolor torácico.
El examen físico muestra fiebre alta, taquicardia, taquipnea con respiraciones
superficiales, piel caliente y seca, facies tóxica. Aproximadamente en el segundo día de
evolución la tos se vuelve productiva y aparece disnea; asímismo, aparecen signos de
dificultad respiratoria con aleteo nasal, quejido espiratorio y escasa movilidad del hemitórax
afectado; hay aumento en la transmisión de las vibraciones vocales, disminución del
murmullo vesicular y aparecen estertores crepitantes inconstantes sobre el área involucrada.
A veces es posible detectar frote pleural. Más tarde la matidez y los estertores alveolares
constantes indican el área de consolidación. Suelen acompañarse de soplo tubario y es posible
confirmar los hallazgos clínicos mediante telerradiografía de tórax.
2.11 ESQUEMA DE DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA VIRAL Y
BACTERIANA
(A. Andrés Martín, 2012)
52
2.12. DIAGNOSTICO
No es posible distinguir clinicamente, ni por métodos diagnosticos rapidos una neumonia
viral de una bacteriana, en general los únicos métodos disponibles para establecer la
etiologíabacteriana de la neumonia son la aspiración pulmonar, el lavado broncoalveolar o el
hemocultivo cuando, es positivo: este último es menos sensible. Los datos de laboratorio
como recuento de globulos blancos, velocidad de sedimentación, proteina C- reactiva y
niveles de interferon séricos no discriminan lo suficiente entre etiología bacteriana y viral
como para ser una guía util para el tratamiento antimicrobiano.Los critérios clínicos y
radiologicos no reflejan con exactitud la etiologia de las neumoníasen la niñez, sin embargo
la radiografia de tórax continua siendo la tecnica diagnóstica patrón de oro en países
desarrollados: en algunos paises en vías de desarrollo esta técnica no puede ser usada
rutinariamente y el criterio clínico prima en el diagnóstico. En general la diferenciación entre
los dos grupos no puede establecerse sobre la base de un solo criterio clínico, radiológico o
bacteriológico, el diagnóstico efectivo se basa en una combinación de hallazgos. Criterio
clínico La presentación clínica de la neumonía varia con la edad, la extensión de la
enfermedad y el agente etiológico. (A. Andrés Martín, 2012)
Las manifestaciones clínicas son diversas y podrian ocasionalmente estar ausentes,
principalmente en lactantes pequeños. Varios estudios han mostrado que la presentación de
los signos y síntomas de los niños con neumonía es muy similar independientemente de la
etiología, lo que ratifica la posición de muchos autores en el sentido de que resulta difícil
orientar el agente etiológico, con base en la orientación clínica. Los signos generales de
enfermedad del tracto respiratorio inferior como aleteo nasal, taquipnea, disnea y retracciones
son más específicos para el diagnóstico de IRA baja que la fiebre y la tos. (S. Liñán Córtes,
2013)
La organización Mundial de la Salud considera taquipnea a una FR mayor de 60/min en
los niños menores de dos meses, mayor de 31 50/min en niños de 2 a 12 meses y mayor de
40/minen mayores de 12 meses .En lactantes las retracciones y/o FR mayor 50/min han de un
valor predictivo positivo de 45% para evidencia radiológica de consolidación neumónica y un
53
valor predictivo negativo de 83% con una sensibilidad y una especificidad de 74% y 67%
respectivamente. (OMS, 2014)
2.12.1 CRITERIO RADIOLÓGICO
UTILIZACIÓN DE EXÁMENES IMAGENLÓGICOS
La obtención de exámenes de imágenes dependerá del índice de sospecha clínico, por lo
que niños con síntomas leves o evidencias de infección respiratoria alta debieran ser tratados
en base a la clínica, sin necesidad de Radiografías. En la actualidad se dispone de diversas
técnicas de diagnóstico por imágenes para el estudio del tórax. La radiografía de tórax debe
ser siempre el examen inicial en sospecha clínica de neumonía, pudiendo complementarse en
casos seleccionados con ultrasonografía (US) o tomografía computarizada (TC),
especialmente en el estudio de complicaciones.
El control radiográfico no debiera ser la regla debiendo reservarse para los casos en que
los síntomas son persistentes o recurrentes y pacientes con condiciones clínicas especiales
que planteen la posibilidad de una evolución menos favorable, como inmunodeficiencias o
fibrosis quística. La neumonía redonda constituye una condición en la que se acepta el
control rutinario dado que plantea diagnóstico diferencial con patologías congénitas y
adquiridas. La resolución de las imágenes de condensación en neumonías bacterianas es más
rápida en el niño que en el adulto, habitualmente 7 a 10 días en cuadros no complicados
(Moënne K, 2012).
Los patrones radiológicos se basan generalmente en la categorización de las
características radiológicas de la neumonía (tales como forma, tamaño y densidad) en
diferentes patrones morfológicos y la correlación de estos patrones con las alteraciones
histopatológicas causadas por los diferentes microorganismos. (PEDROSA, 2012)
Permite al radiólogo ayudar al clínico en la aproximación al diagnóstico etiológico.
En principio, reconocer estos patrones puede ayudarnos a clasificar los grandes grupos
de microorganismos (bacterias, virus, hongos), así como a estrechar el diagnóstico diferencial
con otras etiologías no infecciosas. (PEDROSA, 2012)
54
Existen limitaciones:
Los patrones se solapan.
Un determinado microorganismo puede producir diferentes patrones en
diferentes pacientes.
Los patrones radiográficos cambian según el estado inmunológico del
paciente.
Los patrones pueden verse alterados por enfermedades pulmonares pre o
coexistentes. (PEDROSA, 2012)
Enfermedades no infecciosas pueden adoptar patrones radiológicos que pueden simular una
infección pulmonar.
2.12.1.1 PATRÓN DE AFECTACIÓN LOCALIZADA DEL ESPACIO AÉREO:
Sinónimo: Neumonía lobar.
Gérmenes:-Más frecuentes: gram- positivos como Streptococcus pneumoniae, bacilos
gram-negativos y bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae y Legionella
pneumophila.-Ocasionalmente en: infecciones virales (adenovirus, hantavirus,
coronavirus (SARS). (PEDROSA, 2012)
Afectación principal: el germen causa lesión del espacio aéreo terminal (alveolos).
Consolidación homogénea del parénquima pulmonar, relativamente bien demarcada y
que no respeta típicamente la división segmentaria.
Inicialmente en periferia pulmonar y puede extenderse hacia el centro y/o región
hiliar, dando lugar a un infiltrado segmentario, lobar o no segmentario.
Frecuente broncograma aéreo.
Signo de la silueta con estructuras adyacentes (mediastino, hemidiafragma).
Uní o bilateral.
Cavitación: típica en infección por Staphylococcus aureus, gram-negativos,
micobacterias y anaerobios.
55
Volumen pulmonar: normal en neumonías por gram-positivos; frecuentemente
aumentado en neumonías por gram-negativos (klebsiella).
TC: consolidación del espacio aéreo con lesiones segmentarias y no segmentarias
(éstas con forma redondeada o en forma de nube, cloud-like); afectación de las
regiones más externas y medias del pulmón; ocasionalmente pueden existir áreas de
vidrio deslustrado adyacentes. (PEDROSA, 2012)
2.12.1.2 PATRON LOBULILLAR O BRONCONEUMONIA
Organismos más frecuentes: Staphylococcus aureus y Pseudomonas
aeruginosa.
Afectación principal: el germen causa lesión de las paredes de vía aérea
(bronquiolos terminales y respiratorios).
Fase temprana: Afectación parcheada del espacio aéreo (lesiones
centrilobulillares de márgenes mal definidos y diámetro de 4-10 mm),
consolidación lobulillar y áreas focales de consolidación confluentes
Distribución: Típicamente segmentaria (afectación de uno o más segmentos)
o lobar.
Infiltrados bilaterales en más del 50% de casos de infección por S. aureus.
Cavitación: rara en fase temprana y frecuente en fase tardía de consolidación.
TC: lesiones centrilobulillares y áreas focales de afectación del espacio aéreo
circunscritas son los hallazgos más comunes en la fase temprana.
(PEDROSA, 2012)
2.12.1.3 PATRÓN DE AFECTACIÓN INTERSTICIAL:
Afectación difusa intersticial o mixta alveolo-intersticial en la mayor parte de casos.
Afectación principal: el microorganismo (principalmente virus y protozoos) daña las
células epiteliales ciliadas y las células glandulares mucosas bronquiales, provocando
engrosamiento de los septos alveolares y más tarde se afectan los septos
interlobulillares.
56
Gérmenes: más frecuentes virus y protozoos; raramente en infecciones bacterianas. Si
se identifica esta forma en pacientes ambulatorios previamente sanos, la causa más
frecuente son los virus, tales como el virus sincitial respiratorio.
En la mayoría de casos la afectación es bilateral y difusa.
Radiografía: pueden existir amplia variedad de hallazgos, como densidades
reticulares, reticulonodulares, nodulares, parcheadas, alveolares, áreas en vidrio
deslustrado Derrame pleural infrecuente
TC: áreas de vidrio deslustado bilaterales y difusas, lesiones centrilobulillares
parcheadas, alteraciones reticulares o nodulares, e infiltrados mixtos reticulo-
alveolares. (PEDROSA, 2012)
Ejemplos:
Neumonía por Herpes simplex 1: densidades bilaterales parcheadas subsegmentarias,
segmentarias y lobares en vidrio deslustrado, y consolidación.
Neumonía por Varicela Zoster: densidades parcheadas bien definidas o nodulares, de
distribución difusa.
Neumonía por virus respiratorio sincitial: alteraciones discretas intersticiales lineales
perihiliares (PEDROSA, 2012)
2.12.1.4 RESUMEN DE LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE LA NEUMONIA
EL hallazgo más llamativo es la presencia de una condensación pudiendo ser de carácter
unifocal o plurifocal, en el paciente pediátrico menor a 5 años de edad suele ser generalmente
de carácter unifocal y el lactante distrofico suele ser plurifocal. EL patrón condensativo puede
ser bien alveolar. Intersticial o mixto. Cuando más pequeño es el niño con mayor frecuencia
se verá afectado el pulmón derecho en especial el lóbulo. Muchas veces suele acompañarse
de un componente atelectasico. (PEDROSA, 2012)
Las neumonías virales producen cuadros muy variables desde "pulmones limpios" hasta
infiltrados difusos. Habitualmente se observan infiltrados parahiliares y peribronquiales como
57
resultado del gran componente inflamatorio de los bronquios. Son típicamente intersticiales y
se manifiestan por una región hiliar densa, prominente y de límites difusos. (PEDROSA,
2012)
2.12.2 ESTUDIOS ANALÍTICOS
La clínica y los reactantes de fase aguda son muy inespecíficos a la hora de diferenciar las
distintas etiologías. La leucocitosis o la elevación de reactantes de fase aguda son datos que
no siempre indican una etiología bacteriana, ya que pueden observarse en infecciones
respiratorias víricas. Tan solo la presencia de desviación izquierda es un indicador fiable de
etiología bacteriana, y un predominio linfocitario lo es de etiología viral. La determinación de
procalcitonina ofrece mayor especificidad que la proteína C reactiva para el diagnóstico
diferencial entre NAC bacteriana o vírica, aunque es una prueba que está disponible en muy
pocos centros. La determinación de crioaglutininas resulta positiva en el 50% de las
neumonías por M. pneumoniae, aunque no son específicas de esta infección. (A.MENDEZ
ECHEVARRIA, 2014)
2.12.3 ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Poder determinar el agente etiológico de la patogenia es de gran ayuda al momento de
elegir la terapia adecuada para contrarrestar la infección por tal agente. (A.MENDEZ
ECHEVARRIA, 2014)
Permiten establecer el diagnóstico etiológico de la NAC. Sin embargo, esto es
habitualmente difícil y complejo, especialmente en el caso de los patógenos bacterianos
causantes de NAC típica. Entre las cuales tenemos varias maneras de llegar a él:
Frotis nasofaríngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias
en cultivo de frotis nasofaríngeo no tiene valor diagnóstico, ya que pueden ser
colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso En el caso
de las infecciones víricas, la detección de antígenos virales en frotis nasofaríngeo
permite establecer el diagnóstico etiológico y su principal ventaja es la obtención
rápida del resultado. (A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014)
58
Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difícil de conseguir en niños, aunque puede
dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en
una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 células epiteliales) es
indicativo de infección bacteriana. (A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014)
Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).
Detección de antígenos bacterianos. Los test rápidos para la detección de antígeno
neumocócico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificación de material
genético viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad.
Recientemente se han publicado buenos resultados para S. pneumoniae.
Serología. Método sensible y específico que determina anticuerpos frente a diversos
patógenos (A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014)
Otras técnicas. En casos graves y de mala evolución la obtención de secreciones traqueos
bronquiales mediante lavado broncoalveolar o la realización de toracentesis en niños con
derrame pleural permitirán obtener material para cultivo y realización de PCR.
HISTORIA CLINICA
HEMATOLOGIA COMPLETA
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA
HEMOCULTIVO
RADIOGRAFIA DE TORAX POSTERO ANTERIOR Y
LATERAL
SAO2
EN CASO DE DERRAME PLEURAL: CITOQUIMICO,
CULTIVO DE LIQUIDO PELURAL Y ECO.
(A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014)
59
2.13 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VIRAL BACTERIANA MYCOPLAS MA
EDAD >DE 3 AÑOS TODAS DE 5 A 15 AÑOS
ESTACION INVIERNO INVIERNO TODO EL AÑO
INICIO VARIABLE BRUSCO INCIDIOSO
FIEBRE VARIABLE ALTA NO MUY
ELEVADA
TAQUIPNEA COMUN COMUN RARA
TOS NO PRODUCTIVA PRODUCTIVA NO PRODUCTIVA
OTROS PROCESOS
VIRALES
DOLOR
ABDOMINAL
FARINGITIS
EXPL.FISICA SIBILANCIAS ESTERTORES
SUBCREPITANTES
SIBILANCIAS
LEUCOCITOSIS
LINFOCITOSIS
DESVIACIÓN A
LA IZQUIERDA
RARA
RADIOLOGÍA INFILTRADO
DIFUSO
BILATERAL
CONDENSACIÓN
LOBAR Y O
SEGMENTARIO
VARIABLE
DERRAME
PLEURAL
EXCEPCIONAL FRECUENTE 10 A 20%
(ROZMAN, 2008)
Diagnóstico diferencial de acuerdo a los diferentes agentes etiológicos en pacientes menores
de 5 años de edad que están frecuentemente asociados a un cuadro clínico de neumonía; En la
cual la estación de invierno sin duda es un factor preponderante en la aparición de esta
enfermedad.
Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial son: 1) Tuberculosis pulmonar 2)
Insuficiencia cardiaca congestiva 3) Tromboembolismo pulmonar 4) Atelectasia pulmonar 5)
Neumonitis por hipersensibilidad 6) Daño pulmonar por fármacos 7)Daño pulmonar por
60
radioterapia 8) Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica 9)Linfangiosis
carcinomatosa 10) Sarcoidosis 11)Neumonía eosinofilica 12) Neumonía en organización
criptoénica. (ROZMAN, 2008)
2.14 PRONÓSTICO
El tratamiento domiciliario inadecuado de los pacientes graves aumenta la tasa de
complicaciones y de mortalidad. En cualquier caso, alrededor del 70 por ciento de los
pacientes son tratados en su domicilio y la mortalidad en este grupo de enfermos es baja. Por
tanto, resulta fundamental establecer adecuadamente la indicación de si un paciente con
diagnóstico de NAC debe ser ingresado o puede ser tratado domiciliariamente.
(INTERACTIVO, 2003)
Para ello se han perfeccionado distintas herramientas pronosticas que proporcionan datos
objetivos de determinación de riesgo en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
(INTERACTIVO, 2003)
Recientemente, Fine ha desarrollado un modelo predictivo para identificar a los
pacientes de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad. El primer escalón
estratifica el riesgo en función de la edad, las enfermedades asociadas, el examen físico y los
hallazgos de laboratorio. Si estos factores de riesgo están ausentes, el paciente es estratificado
en la clase 1. En el segundo escalón, los pacientes con uno o más factores de riesgo son
clasificados en función de la puntuación obtenida por estos factores de riesgo: 2, menos de 70
puntos; 3, 71 a 90; 4, 91 a 130; y 5, más de 130 puntos.
La SEPAR estratifica a los pacientes en neumonía no grave con ausencia de factores de
riesgo para etiología no habitual, sin necesidad de ingreso hospitalario; con factores de riesgo
para etiología no habitual, que requiere derivación para ingreso en un hospital; neumonía
grave con o sin factores de riesgo para etiología no habitual (con indicación de ingreso
hospitalario); y neumonía de presentación inicial muy grave, que obliga a ingreso en UCI.
(INTERACTIVO, 2003)
61
2.15 COMPLICACIONES
2.15.1 COMPLICACIONES PULMONARES
En neumonías de curso prolongado, frente a una evolución tórpida o falta de respuesta a
tratamiento, es necesario plantear la existencia de una complicación. Entre las más frecuentes
se pueden considerar:
a) Atelectasia persistente: Durante la evolución habitual de las neumonías en el niño, es
frecuente observar aparición de disminución de volumen del parénquima comprometido que
se resuelve en concomitancia con la regresión de la neumonía. En algunos casos se
constituyen atelectasias que deben ser tratadas dirigidamente hasta su resolución; si éstas
persisten, habitualmente por más de 3 semanas, se indica broncoscopía.
b) Empiema pleural: En algunos casos de neumonías con derrame se observa extensión de
la infección al espacio pleural, con formación de fibrina y exudado purulento que determina
la aparición de septos y lóculos en el espesor del líquido pleural. Puede sospecharse en Rx
simple, cuando el compromiso pleural no presenta el aspecto descrito previamente para el
derrame libre, especialmente si se observa un aspecto convexo localizado que sugiere
loculación. En estos casos el estudio puede complementarse con US efectuada con
transductor de alta resolución. Ramnath clasificó los derrames en “bajo grado” cuando están
constituidos por líquido anecogénico sin septos y “alto grado” cuando muestran imágenes de
septos, lóculos o sedimento, signos altamente sugerentes de derrame pleural complicado. El
rendimiento de la TC en la caracterización del derrame es limitado debido a su dificultad para
demostrar loculaciones y también en diferenciar exudado de trasudado. Los signos que se han
descrito en adultos para la evaluación del empiema en TC (realce y engrosamiento mayor a 2
mm de la pleura parietal, aumento de la densidad, engrosamiento de la grasa extrapleural y
edema de la pared torácica) tienen menor utilidad en niños debido a que el espacio pleural es
habitualmente pequeño y contiene escaso tejido graso.
c) Necrosis y excavaciones: Las lesiones excavadas se originan en la destrucción y necrosis
del parénquima pulmonar, que determina pérdida de su arquitectura y posterior aparición aire
en el interior de las lesiones, que evidencia comunicación la vía aérea. 44 La TC con
62
contraste endovenoso puede identificar precozmente la presencia de áreas heterogéneas
hipodensas en el parénquima, que corresponden a zonas de hipoperfusión que más tarde
constituirán zonas de necrosis y cavidades en el parénquima. La US puede tener un rol
importante en la valoración de esta complicación, con mayor sensibilidad cuando se trata de
lesiones periféricas al alcance del transductor. A diferencia de lo que ocurre en adultos,
habitualmente el parénquima pulmonar repara íntegramente en un plazo variable, que incluye
varias semanas o incluso meses dependiendo de la extensión del compromiso pleuropulmonar
2.15.2 COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES:
Son mucho menos frecuentes y derivan principalmente del desarrollo de bacteriemia y
diseminación hematógena con focos metastásicos a distancia, lo que es frecuente en algunas
etiologías: H. Influenzae - Estreptococos Alfahemolíticos y Estafilococos Aureus.
Pericarditis
Epiglotis
Meningitis (A.MENDEZ ECHEVARRIA, 2014)
2.16 TRATAMIENTO
En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre será empírico, basado en los datos
orientativos ya señalados (edad, clínica y radiología). Lógicamente cuando dispongamos de
un diagnóstico etiológico de certeza, el tratamiento será el específico para cada germen. A
continuación se exponen las pautas recomendadas.
Utilizar de preferencia monofarmacos con adecuada biodisponibilidad en el sitio de
infección, que tenga mayor vida media para que se cumpla con el horario de la medicación y
que presente escasos efectos colaterales. (OLVERA, 2013)
2.16.1 MEDIDAS GENERALES
Tratamiento sintomático de la fiebre y dolor.
Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida.
63
Precauciones para evitar la transmisión.
No se recomiendan antitusígenos de forma rutinaria.
No se recomiendan mucolíticos ni expectorantes.
Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en
la actualidad (A-)
Comprobar si los padres/cuidadores entienden las pautas de tratamiento.
Explicarles los signos de mala evolución o alarma y qué hacer ante ellos.
Se recomienda dar por escrito las pautas a seguir. (OLVERA, 2013)
2.16.2 CON CRITERIOS DE INGRESO:
canalización de una vía periférica.
adecuada alimentación según la patología
tratamiento sintomático la fiebre
antibiótico intravenoso
oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria
fisioterapia respiratoria
otros tratamientos a valorar (OLVERA, 2013)
2.16.3 SIN CRITERIOS DE INGRESOS:
reposo relativo
ingesta abundante de líquido aproximadamente 3 litros diarios.
Tratamiento antipirético, analgésico antiinflamatorio si el paciente presenta
dolor pleural importante. (OLVERA, 2013)
Generalmente no son útiles los mucolíticos ni la fisioterapia. La tos no se debe tratar
salvo si es irritativa y desadaptativa (interrumpe el descanso nocturno). (OLVERA, 2013)
El objetivo de utilizar oxigeno terapia en pacientes que presentan insuficiencia
respiratoria en un cuadro de neumonía siempre será mantener la po2 por arriba de 60mmhg y
una pco2 por debajo de 50 mmHg y si es necesario con ventilación asistida. (OLVERA,
2013)
64
Medidas de aislamiento: Lavado de manos antes y después de contactar con el paciente.
Si se practican extracciones de sangre, aspiraciones o punciones: utilizar guantes, mascarilla,
y bata no estéril. (PAUCAR, 2013)
Generalmente el tratamiento empírico de elección se basa en la administración de una
fluorquinolona por vía oral durante 7 a 10 días, normalmente las neumonías no complicadas
se pautara tratamiento durante este periodo de tiempo; no mayor a este periodo de tiempo
porque pueden presentar efectos adversos de dicho familia de fármaco como son la tendinitis
y la ruptura de tendón de Aquiles. Por lo general se mantendrá la antibioterapia parenteral 48
horas después que se haya presentado una mejoría clínica es decir que el paciente se
encuentre afebril .Solo se prolongara el tratamiento en base a la respuesta y a la presencia de
las diferentes complicaciones de dicha patología. (ROZMAN, 2008)
2.17 TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL DE LA NEUMONIA DE
ACUERDO A LA EDAD DE LOS NIÑOS
EDAD PCTS
AMBULATORIOS
PACIENTES
INGRESADOS
INGRESADOS A
UCI
DE 1 MES A
3 MESES
FEBRIL:
AMPICILINA
INTRAVENOSA +
CEFOTAXIMA
AFEBRIL:
ERITROMICINA +
CLARITROMICINA
FEBRIL:
AMPICILINA
INTRAVENOSA +
CEFOTAXIMA
AFEBRIL:
ERITROMICINA +
CLARITROMICINA.
DE 4 MESES
A 5 AÑOS
AMOXICILINA
ORAL.
AMOXICILINA +
ACIDO
CLAVULANICO.
CEFALOSPORINA
CEFALOSPORINA
DE 3 ERA
GENERACION O
BETALACTAMICO
INTRAVENOSO
CEFALOSPORINA
DE 3ERA
GENERACION
INTRAVENOSO
65
DE 3ERA
GENERACION
(ROZMAN, 2008)
Este régimen terapéutico se sigue en pacientes que se sospecha que siguen un cuadro de
neumonía previa a cultivos de Streptococo pneumoniae, Haemophilus Influenzae,
Mycoplasma Pneumoniae.
Dosis recomendada en pacientes menores de 3 meses de vida:
Amoxicilina + ácido clavulanico intravenoso cada 8horas (50 a 100mg- 10mg/Kg/
día).
Ampicilina intravenosa cada 6 horas (100 a 400mg/ kg/ día).
Cefotaxima intravenoso 8horas (100 a 200mg/Kg/día).
Si existe la sospecha de Estafilococos Aureus se utilizara cloxacilina intravenoso 6 horas
(100 a 150mg/kg/día).
Si el paciente se encuentra afebril se utilizara eritromicina intravenosa cada 6 horas (30 a
50mg/kg/día). (ROZMAN, 2008)
Dosis recomendadas en pacientes mayores de 3 meses de vida:
En pacientes que no hayan sido vacunados contra Haemophilus Influenzae de tipo
B se utilizara:
Cefotaxima iv/8h/ (150-200 mg/Kg/día) o Ceftriaxona (50-100mg/kg/ día) cada 12-
24 horas.
Amoxicilina +Acido clavulanico cada 6horas de (10 a 20mg/kg/día).
Si hay sospecha de S. Aureus se utilizara:
Amoxicilina/Clavulanico iv/6h (100-200/10- 20mg/Kg/día) + Eritromicina iv/6h
(50mg/Kg/día).
Claritromicina iv/12h (15mg/Kg/día).
Vancomicina iv/6h (40-60mg/Kg/día). (ROZMAN, 2008)
66
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Zona de trabajo de esta Investigación fue en el Hospital Francisco De Icaza
Bustamante, ubicado en Quito y Gómez en la ciudad de Guayaquil, Ecuador durante el
periodo del 2015-2016.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El Universo está constituido por 441 pacientes que ingresaron al área de emergencia en
el Hospital Francisco De Icaza Bustamante con diagnóstico de Neumonía en niños menores
de 5 años durante el periodo del 2015-2016
3.2.2 MUESTRA
La muestra del presente estudio quedo conformada por 441 pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión, los 247 pacientes restantes no cumplieron con dicho criterios.
Se toma muestra de historias Clínicas de pacientes con diagnóstico de Neumonía en niños
menores de 5 años en el Hospital Francisco De Icaza Bustamante.
3.3 VIABILIDAD
Cumplir los objetivos del presente trabajo.
Este trabajo de titulación es un estudio viable de ser realizado, debido a que en el
Hospital Francisco De Icaza Bustamante, la autora labora como interna de medicina de la
Universidad de Guayaquil obteniendo la debida autorización del Departamento de Docencia e
Investigación de dicho Hospital que aprobó el estudio y permitió el acceso a las historias
clínicas, exámenes de laboratorio y de radiología.
67
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes menores de 5 años con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la
Comunidad.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Niños con tuberculosis
Niños con SIDA.
Niños con neumonía nosocomial.
Niños mayores de 5 años
Niños con contraindicaciones para recibir lactancia materna
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.
Frecuencia de neumonía, agente etiológico, factores de riesgo, estaciones del año.
VARIABLES DEFINCION ESCALA INDICES FUENTE
INDEPENDIENTE
BRONQUIOLITIS
La neumonía se define
como una inflamación de
origen infeccioso del
parénquima pulmonar, que
compromete las unidades
alveolares, los bronquiolos
terminales, respiratorios y el
espacio intersticial
circundante
Leve
Moderada
Severa
Si- NO
Historia
clinica
68
DEPENDIENTE
FACTORES DE
RIESGO
Genero
Según el fenotipo de cada
paciente
Masculino y
femenino:
organos
reproductores
masculinos y
femeninos
Maculino-
Femenino
Historia
clinica
Edad
Medida en meses completos
1-6 meses
6-12 meses
12-24 meses
Meses
Historia
clinica
Lactancia materna
no exclusiva
Niños que recibieron
alimentación hasta los 6
meses de edad con lactancia
materna exclusiva
Si:
alimentación
exclusiva
Porcentaje No:
Paciente que
ha recibido
otro alimento
de manera
habitual, a
parte de la
leche materna,
durante sus
primeros 6
meses de vida.
Esto incluye
las fórmulas
lácteas
Si-No
Encuesta
Prematuridad
Nacimiento antes de la
semana 37 de gestación
Si: Nacimiento
antes de la
semana 37
Encuesta
69
Porcentaje
No:
nacimiento
después de la
semana 37
Si-No
Bajo peso al nacer
Peso menor a 2500 graos
independiente de la edad
gestacional
Si: peso menor
a 2500 gramos
No: peso
mayor a 2500
gramos
Si-No
Historia
clinica
Inmunización
completa para la
edad
Esquema de vacunación
PAI ( Plan Ampliado de
Inmunización) completo
para edad cumplida en
meses
Si: Pacientes
cuyo estado
vacunal se
adecua al
calendario del
plan ampliado
de
inmunización
Porcentaje
No: Estado
vacunal
incompleto
para edad
Si-No
Encuesta
Exposición
materna a humo de
cigarrillo durante
la gestación
cualquier tipo de exposición
pasiva a humo de cigarrillo
en el ambiente donde se
encuentra la madre
Si-No
Si-No
Encuesta
70
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Elaboración del Anteproyecto x
Desarrollo del Trabajo de
Investigación
x
Revisión del Marco Teórico x x
Ajustes en el desarrollo del
Trabajo
x
Revisión del Tutor x x x
Presentación del trabajo de
titulación
x
3.7 CONSIDERACIONES BIOETICAS
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los estándares de
Bioética relacionados a los principios de: autonomía, beneficencia, confidencialidad y
justicia, se recurrió al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Francisco De
Icaza Bustamante, para la respectiva aprobación del estudio. Además se respetó la integridad
de los pacientes asegurando la confidencialidad de toda aquella información personal
recopilada de las historias clínicas.
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.8.1 RECURSOS HUMANOS
Se cuenta con un tutor Dr. Pedro Palacios, con la colaboración del departamento de
estadística del mencionado Hospital y mi persona.
3.8.2 RECURSOS FISICOS
Disponibilidad de una computadora con sistema informático conectado a internet y la
base de datos del Hospital Francisco de Icaza Bustamante, historias clínicas, hoja de
71
recolección de datos, materiales de oficina, revistas médicas, libros de consulta encuestas
dinero.
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA
La información requerida se obtuvo mediante la autorización por parte del departamento
de Docencia e Investigación del Hospital Francisco De Icaza Bustamante para que se
proporcione el número de historia clínica de aquellos pacientes menores de 5 años que
ingresan al área de emergencia con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad
durante el periodo del 2015-2016.
Por medio del sistema del hospital se realizó la revisión de las historias clínicas y se
pudo obtener parte de la información haciendo una recopilación inicial de datos para
posteriormente ir a la revisión física de las mismas habiendo elaborado una hoja de datos por
parte del autor. Con la información obtenida se creó una base de datos de aquellos pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión.
3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se realizó un estudio variado en las denominadas hojas
de cálculo del programa Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaron como
frecuencia absoluta y porcentaje. Para la organización de los mismos se procedió tanto a la
Tabulación de los datos obtenidos según las variables establecidas y la Representación
gráfica de los mismos junto con su análisis.
72
CAPITULO IV.
RESULTADOS Y DISCUSION.
4.1 RESULTADOS.
TABLA 1.
PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNOSTICO DE
BRONQUIOLITIS AGUDA EN LACTANTES CON CRITERIOS DE
INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS NUMERO PORCENTAJE
INCLUSION 247 56%
EXCLUSION 194 44%
TOTAL 441 100%
Tabla 1, de los 148 pacientes que ingresaron al hospital Francisco Icaza Bustamante el
56% presentaron los criterios necesarios para ser investigados durante el desarrollo de
este proyecto y el 44% fueron excluidos
GRAFICO 1. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES INCLUIDOS Y EXCLUIDOS
CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE
EDAD.
INCLUSION 56%
EXCLUSION 44%
CRITERIOS
73
TABLA 2.
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA EN MENORES DE 2 AÑOS SEGÚN EDAD
Tabla 2, la Neumonía es más frecuente en el grupo etario que se encuentra conformado
entre 2-5 años con un 50% de frecuencia en el hospital Icaza Bustamante, el grupo de
los lactantes mayores está representado por el 28%, el grupo de lactantes menores
representa el 16% y el grupo etario de los neonatos representa el 6%.
GRAFICO 2. PORCENTAJE DE LOS GRUPOS ETARIOS QUE PRESENTAN LA
NEUMONIA DUARANTE EL PERIODO 2015-2016 EN EL HOSPITAL FRANCISCO
ICAZA BSUTAMANTE
6% 16%
28%
50%
GRUPO ETARIO
NEONATOS LACTANTES MENORES LACTANTES MAYORES 2-5 AÑOS
EDAD NUMERO PORCENTAJE
NEONATOS 16 6%
LACTANTES
MENORES
42 16%
LACTANTES
MAYORES
72 28%
2-5 AÑOS 127 50%
TOTAL 247 100%
74
TABLA 3
DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS AGUDA DE ACUERDO AL SEXO
DEL PACIENTE
SEXO NUMERO PORCENTAJE
MASCULINO 140 57%
FEMENINO 107 43%
TOTAL 247 100%
Tabla 3, la Neumonía tiene mayor prevalencia por el sexo masculino obteniendo un
57% sobre el femenino que obtiene un 43%
GRAFICO 3: PORCENTAJE DE LA NUEMONIA DE ACUERDO AL SEXO
57%
43%
GENERO
MASCULINO FEMENINO
75
TABLA 4
FRECUENCIA DE PACIENTES LOCALES CON DIAGNOSTICO DE
NEUMONIA QUE LLEGAN AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE EN
RELACION CON PACIENTES RURALES.
LOCALIZACION No PACIENTES PORCENTAJE
URBANA 143 42%
RURALES 104 58%
TOTAL 247 100%
Tabla 4, nos demuestra que el 42% fueron pacientes de la ciudad de Guayaquil y que el
58% fueron pacientes fuera de la ciudad
GRAFICO 4: FRECUENCIA DE PACIENTES LOCALES CON DIAGNOSTICO
DE NEUMONIA AGUDA INGRESADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE.
58%
42%
LOCALIZACION
URBANA RURALES
76
TABLA 5
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR
NEUMONIA SEGÚN EXISTENCIA DE CUALQUIER FACTOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO NUMERO PORCENTAJE
SI 247 100%
NO 0 0%
TOTAL 247 100%
Tabla 5, nos demuestra que de los 123 pacientes con diagnóstico de bronquiolitis aguda
en el lactante que ingresaron al hospital Icaza Bustamante; el 100% presentaron
factores de riesgo ya sean prenatales o natales
GRAFICO 5: PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN LOS PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE NUEMONIA INGRESADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO
ICAZA BUSTAMANTE
100%
0%
FACTORES DE RIESGO
SI NO
77
TABLA 6
TIPO DE ALIMENTACION QUE PRESENTO ANTES Y AL MOMENTO
DEL INGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE.
TIPO DE LACTANCIA NUMERO PORCENTAJE
LECHE MATERNA 81 33%
LECHE ARTIFICIAL 129 52%
COMBINADO 37 15%
TOTAL 247 100%
Tabla 6, Esta tabla nos indica que tanto los niños que presentaron una alimentación de
tipo materno artificial e incluso combinada presentaron neumonía
GRAFICO 6.- TIPO DE LACTANCIA QUE PRESENTARON LOS NIÑOS CON
NEUMONIA HOSPITALIZADOS.
33%
52%
15%
TIPO DE ALIMENTACION
LECHE MATERNA LECHE ARTIFICAL COMBINADO
78
TABLA 7.
INICIO DE LA LACTANCIA
EXPOSICION A LA LACTANCIA NUMEROS PORCENTAJE
PRIMEROS 6 MESES 132 48%
NO EXPOSICION 145 52%
TOTAL 247 100%
Tabla 7, en esta tabla según exposición a la lactancia materna de forma exclusiva
durante los primero 6 meses de vida: 145 pacientes no estuvieron expuestos (52%), y
132 si lo estuvieron (48%)
GRAFICO 7.- EXPOSICION A LA LACTANCIA EN LOS PACIENTES CON
NEUMONIA
48%
52%
INICIO DE LACTANCIA
EXPOSICION A LACTANCIA NO EXPOSICION A LACTANCIA
79
TABLA 8
ESQUEMA DE VACUNACION
VACUNACION COMPLETA NUMERO PORCENTAJE
SI 120 49%
NO 127 51%
TOTAL 247 100%
Tabla 8, en esta tabla nos indica que hay mayor número de pacientes que no tienen las
vacunas completas y que hay mayor predisposición de la neumonia en atacar a los
pacientes que no han presentado su respectivo esquema de vacunación completa.
GRAFICO 8: INMUNIZACIONES DE LOS PACIENTES MENORES A 5 AÑOS DE
EDAD
49%
51%
VACUNACION
VACUNACON COMPLETA VACUNACION INCOMPLETA.
80
TABLA 9
NIVEL DE EDUCACION PRESENTE EN LOS PADRES
TIPO DE EDUCACION NUMERO PORCENTAJE
PRIMARIA 94 38%
SECUNDARIA 100 40%
SUPERIOR 44 18%
NINGUNA 9 4%
TOTAL 247 100%
Tabla 9, nos indica que el nivel educacional de los padres y/o cuidadores de los niños
hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis es bajo Por lo tanto el analfabetismo es
causa importante en el desarrollo de dicha enfermedad en estudio.
GRAFICO 9.- NIVEL EDUCATIVO DE LOS PADRES O CUIDADORES DE LOS
NIÑOS MENORES A 5 AÑOS DE EDAD.
38%
40%
18% 4%
TIPO DE EDUCACION
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR NINGUNA
81
TABLA 10
PRESENCIA DE HACINAMIENTO.
HACINAMIENTO NUMERO PORCENTAJE
SI 100 40%
NO 147 60%
TOTAL 247 100%
Tabla 10, Debemos destacar que el hacinamiento es un factor muy importante en
presentar bronquiolitis en nuestro estudio. Representados en un 40% en nuestro
estudio.
GRAFICO 10.- PORCENTAJE DE HACINAMIENTO QUE EXISTE ENTRE LOS
NIÑOS CON NEUMONIA MENORES A 5 AÑOS DE EDAD.
40%
60%
HACINAMIENTO
SI NO
82
TABLA 11
RELACION DE LA NEUMONIA CON EL CIGARRILLO
CONTACTO CON FUMADORES NUMERO PORCENTAJES
SI 77 31%
NO 170 69%
TOTAL 247 100%
Esta tabla nos indica la cantidad de niños que se encontraron en contacto con
fumadores es un 31% teniendo relación en la presencia de neumonía en los niños que
de una u otra manera estuvieron en contacto con fumadores.
GRAFICO 11.- NIÑOS QUE ESTUVIERON EN CONTACTO CON PERSONAS
FUMADORAS.
31%
69%
CONTACTO CON FUMADORES
SI NO
83
TABA 12
PREDOMINIO DE LA BRONQUIOLITIS EN LAS RESPECTIVAS
ESTACIONES CLIMATICAS DEL AÑO.
ESTACIONES NUMERO PORCENTAJE
INVIERNO 203 80%
VERANO 44 20%
TOTAL 247 100%
Tabla 12, nos permite dar cuenta que la estación de invierno es un factor de riesgo muy
relevante a la hora de instalarse una enfermedad respiratoria como es el caso de la
neumonía en paciente menores a 5 años de edad.
GRAFICO 12.-PORCENTAJE DE PREDOMINIO DE LA NEUMONIA EN
ESTACIONES CLIMATICAS DEL AÑO.
80%
20%
ESTACIONES CLIMATICAS
INVIERNO VERANO
84
TABLA 13
PREMATURIDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NEUMONIA EN
PACIENTES INGRESADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE
PREMATURO NUMERO PORCENTAJE
NO 85 34%
PREMATURO
MODERADO
130 53%
MUY PREMATURO 31 13%
PREMATURO
EXTREMO
1 0%
TOTAL 247 100%
Tabla 13, esta tabla demuestra que de los 247 pacientes ingresados con diagnóstico de
neumonía 162 (66%) pacientes eran prematuros divididos es las respectivas etapas de
prematurez
GRAFICO 13.- GRADO DE PREMATUREZ QUE PRESENTARON LOS
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA.
34%
53%
13%
0%
GRADO DE PREMATUREZ
A TERMINO PREMATURO MODERADO MUY PREMATURO PREMATURO EXTREMO
85
TABLA 14
PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES CON NEUMONIA
INGRESADOS AL HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE AL NACER
PESO NUMERO PORCENTAJE
3500 gr 85 34%
2500 gr 130 53%
1500 gr 31 13%
< 1500 gr 1 0%
TOTAL 247 100%
Tabla 14, esta tabla demuestra que de los 247 pacientes ingresados con diagnóstico de
neumonía 162 (66%) pacientes presentaron bajo peso al nacer independientemente de la
edad gestacional clasificados en su respectivo peso
GRAFICO 14.- GRADO DE BAJO PESO QUE PRESENTARON LOS PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
34%
53%
13%
0%
PESO AL NACER
3500 GR 2500 GR 1500 GR < 1500 GR
86
TABLA 15
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA NEUMONIA
MANIFESTACIONES CLINICAS No PACIENTES
FIEBRE 247
TOS 210
TAQUIPNEA 94
TIRAJE 47
RINORREA 84
M.V.DISMINUIDO 78
ESTERTORES CREPITANTES 74
ESTERTORES SIBILANTES
ALETRACIONES RADIOLOGICAS
CIANOCIS
64
247
28
Tabla 15 nos demuestra que las manifestaciones más comunes en niños menores de 2
años con diagnóstico de bronquiolitis fueron la fiebre compatible con los 38.5 grados
centígrados, tos, taquipnea, tiraje y alteraciones de los patrones radiológicos
compatibles con signos de atrapamiento aéreo estertores.
GRAFICO 15: PORCENTAJE DE PACIENTES CON LAS MANIFESTACIONES
CLINICAS MÁS FRECUENTES DE NEUMONIA.
21%
18%
8% 4% 7%
7%
6%
6%
21%
2%
MANIFESTACIONES CLINICAS
FIEBRE
TOS
TAQUIPNEA
TIRAJE
RINORREA
M.V. DISMINUIDO
ESTERTORES CREPITANTES
ESTERTORES SIBILANTES
ALTERACIONES RADIOLOGICAS
CIANOCIS
87
TABLA 16
GRADO DE SEVERIDAD DE LOS PACIENTES QUE INGRESARON AL
HOSPITAL FRANCISC ICAZA BUSTAMANTE DURANTE EL PERIODO
2015-2016 CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA.
GRADO DE SEVERIDAD NUMERO PORCENTAJE
LEVE 101 41%
MODERADA 99 40%
SEVERA 47 19%
TOTAL 247 100%
Tabla 16, según el grado de severidad se distribuyeron de la siguiente manera leve 101
pacientes (41%), moderada 99 pacientes (40%), y grave 47 pacientes (19%)
GRAFICO 16.- GRADO DE SEVERIDAD DE LOS PACIENTES QUE
INGRESARON AL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE CON
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
41%
40%
19%
GRADO DE SEVERIDAD
LEVE
MODERADO
SEVERO
88
4.2 DISCUSIÓN.
La neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años constituye
realmente un problema de salud pública en nuestro país, Ecuador.
El desarrollo de esta enfermedad depende de varios factores como son los
sociodemográficos, nivel de educación materna, nivel socio económico familiar,
inmunizaciones incompletas, lactancia materna, bajo peso al nacer sexo y antecedentes
personales y familiares que la predisponen para su desarrollo, es indispensable tener
conocimiento del agente etiológico más frecuente de neumonía que lo produce debido a que
con los datos clínicos , de laboratorio y radiológicos nos orientarán hacia un buen diagnóstico
y por ende dar el tratamiento específico para de esta manera poder evitar de alguna u otra
forma la resistencia a determinados antibióticos que en la actualidad resulta un problema de
alto nivel.
En el estudio realizado se toma en consideración la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad, problema de salud que podrá disminuir el número de ingresos de los lactantes
tanto mayores y menores teniendo en consideración que ciertos pacientes recaen e inclusive
adquieren otras enfermedades intrahospitalarias lo que empeoraría el cuadro por el cual
acudieron en un principio al Área de Emergencia del Hospital Francisco de Icaza
Bustamante.
89
CAPITULO V
CONCLUSIONES
De la investigación realizada se concluye:
1. Como resultado del trabajo de investigación se llegó a la conclusión que la neumonía es
más frecuente en niños de 2 a 5 años teniendo mayor prevalencia sobre el sexo masculino
2. Los resultados de este estudio permitieron comprender que las madres de los niños con
casos de neumonía enfrentan problemas socioeconómicos, que es un factor de riesgo
importante en la causa de enfermedad. Además, el contacto con personas enfermas dentro de
casa y los cambios bruscos de temperatura, lo cual ratifica que los factores ambientales
contribuyen al desarrollo de esta enfermedad.
3. El nivel de educación que tiene la familia, en particular de los padres, considerando la
influencia de éstos en la vida de los hijos.
4. El lugar de residencia y el tipo de alimentación de los niños completan los factores de
riesgo para que esta enfermedad les afecte en los niveles ya anotados.
90
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Optimizar la atención primaria de salud para así poder llevar a cabo un diagnóstico y manejo
oportuno.
2. En los pacientes que ya han sido diagnosticados con este tipo de patología se deben de
realizar controles médicos con mayor frecuencia para evitar el desarrollo de complicaciones
que comprometan posteriormente la vida del paciente.
3. Se recomienda establecer programas, grupos de apoyo y capacitación a padres y/o
familiares de niños con neumonía adquirida en la comunidad para fomentar la
importancia de la lactancia materna y también incentivar a mejorar su estilo de vida,
ya que ayudaría a minimizar los factores que contribuyen a adquirir la enfermedad.
4. Emprender campaña de vacunación y prevención para de esta manera poder disminuir la
prevalencia de la misma.
91
ANEXOS.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
ENCUESTA PARA TRABAJO INVESTIGATIVO.
1. Sexo y edad del niño
Hombre……….. Mujer…………
¿Cuántos años tiene el niño ?......................
2. Para los padres: Señale la respuesta correcta. Hasta que instrucción académica usted
realizó.
Primaria…………….. Secundaria……………
Superior……………. Ninguno………………
3. Situación geográfica
Urbano………. Rural…………
Nombre del lugar donde vive……………………………..
4. Para los padres o cuidadores de los niños En que
trabaja………………………………………………
5. Subraye la respuesta correcta: En cuanto al seno materno.
El niño en este momento se encuentra tomando el seno
Toma leche artificial junto a la leche materna
Toma o tomó leche artificial sola
Dejó de tomar el seno antes de los 6 meses
Dejó de tomar el seno luego de los 6 meses
6. El niño al momento del nacimiento
Nació a los 9 meses
Nació antes de los 9 meses
Nació luego de los 9 meses
Peso al nacimiento
Nació pequeño
Nació grande
Nació normal
7.- el niño tiene todas las vacunas
SI…………….. NO…………………..
NO SE……………………………….
92
8. Condiciones medio ambientales y socioeconómicas.
Escriba de que material está construida su
vivienda………………………………………………………………………………………¿C
uantas habitaciones tiene su casa?……….……………………………………¿Cuántas
personas viven en su casa?.....................................................................Tiene todos los
servicios básicos (agua luz, alcantarillado)……………………
9.-En su casa
Vive alguna persona con tos, flema, fiebre u otro problema respiratorio.SI…… NO……
Ha presentado el niño antes alguna enfermedad de tipo respiratorio
Tos…… gripe……… neumonía………. Asma……. Tuberculosis……… otras…….
Antecedentes familiares de tipo respiratorio.
Si…….. no……. Si es así mencione cual………………………..
En su casa viven personas que fuman SI…… NO……
93
BIBLIOGRAFÍA
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escuela.med.puc.cl/publ/boletin/neumonía/Neumonia11.html