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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“ESCALA DE FINE Y CURB 65 COMO RECURSO PREDICTIVO DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA”
“ESTUDIO A REALIZARSE EN UCI Y HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL
IESS MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS” PERIODO 2016-2017
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
NOMBRE: RUBI ALISBA BORJA TORRES
TUTOR: DR. EDGAR NARANJO MERCHAN
GUAYAQUIL, MAYO 2017
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ESCALA DE FINE Y CURB 65 COMO RECURSO
PREDICTIVO DE MORTALIDAD EN PACIENTES
CON NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA”
“ESTUDIO A REALIZARSE EN UCI Y HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL IESS
MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS” PERIODO 2016-2017
AUTOR(ES): RUBI ALISBA BORJA TORRES
REVISOR(ES)/TUTOR(ES): Dr. EDGAR COLON NARANJO MERCHÁN
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO:
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE
PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
NEUMONÍA, FINE, CURB-65, CONCORDANCIA,
MORTALIDAD.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La decisión de internar a un paciente con
neumonía se basa en la utilización de escalas pronósticas, como el Índice de Severidad
de Neumonía de Fine y la Escala CURB-65, que son las más utilizadas. El objetivo del
presente trabajo de investigación fue valorar estas escalas como recursos predictorio de
mortalidad en pacientes con neumonía intrahospitalaria; por lo que se realizó un estudio
prospectivo transeccional-correlacional descriptivo, seleccionando 18 pacientes de los
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cuales se excluyeron a aquellos pacientes del Hospital del IESS de Milagro que
presentaban diagnóstico erróneo de neumonía, estos pacientes se los identificó de alto
riesgo debido a su situación diagnóstica de y afectación en sus saluden un grupo etario
de adultos mayores de ambos sexos. De igual forma para presencia o no de
comorbilidades, la concordancia entre las escalas tuvo una fuerza baja; además se
realizó una encuesta al personal médico de Emergencia en donde se demuestra la
necesidad de reforzar su conocimiento y aplicar correctamente las escalas en dicho
servicio.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0990418731
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de
Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
X
iv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al estudiante RUBI ALISBA
BORJA TORRES ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar por el Grado de Médico
______________________ ____________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_____________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
______________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
v
Guayaquil, 8 de Mayo del 2017
CERTIFICADO DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. BORJA TORRES RUBI ALISBA CON
C.I. # 092898275-0
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“ESCALA DE FINE Y CURB 65 COMO RECURSO PREDICTIVO DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA”
“ESTUDIO A REALIZARSE EN UCI Y HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL IESS
MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS” PERIODO 2016-2017
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
___________________________________
Dr. EDGAR NARANJO MERCHAN
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
vi
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, RUBI ALISBA BORJA TORRES con C.I. No. 0928982750, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ESCALA DE FINE Y CURB 65
COMO RECURSO PREDICTIVO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA”
“ESTUDIO A REALIZARSE EN UCI Y HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL IESS
MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS” PERIODO 2016-2017
Son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo
el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra
con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como
fuera pertinente
__________________________________________
RUBI ALISBA BORJA TORRES
C.I. 0928982750
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
vii
DEDICATORIA
Al ser supremo del mundo DIOS, quien hace posible que sea cada vez más grande en mi
superación, por darme salud hasta llegarme permitir culminar mi carrera profesional.
A mis padres y hermana por haberme apoyado constantemente dándome amor,
consejos, valores, bendición y por la motivación incondicional que me han bridado y
que me ha permitido ser una persona de bien.
A mi esposo que ha sido un pilar fundamental para la culminación de la misma ha sido
amigo y compañero inseparable, fuente de sabiduría, calma y consejo en todo momento
A mi pequeño y precioso hijo Jared Sebastián que para quien ningún sacrificio es
suficiente, que con su luz ha iluminado mi vida y hace mi camino más claro, tu afecto y
tu cariño son los detonantes de mi felicidad, de mi esfuerzo, de mis ganas de buscar lo
mejor para ti. Aun a tu corta edad, me has enseñado y me sigues enseñando muchas
cosas de esta vida. Te agradezco por ayudarme a encontrar el lado dulce y no amargo de
la vida. Fuiste la motivación más grande para concluir con éxito este proyecto de tesis.
Rubí Alisba Borja Torres
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AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento va dirigido primero a Dios, ya que sin él no hubiese podido culminar
mi carrera profesional.
Agradecer a mis incondicionales padres ya que son las personas que estuvieron
presentes de manera infaltable en la culminación de mi carrera profesional, darle mi más
sincera gratitud a ambos por todo su apoyo, sus consejos, sus conocimientos, y su
dedicación a que alcanzara mis metas.
A mi hijo q posiblemente en este momento no entienda mis palabras, pero para cuando
seas capaz, quiero que se dé cuenta de lo que significa para mí. Eres la razón de que me
levante cada día esforzarme por el presente y el mañana, eres mi principal motivación.
Como en todos mis logros, en este has estado presente muchas gracias mi niño.
A ti mi querido esposo ya que la ayuda que me has brindado ha sido sumamente
importante, estuviste a mi lado en los momentos y situaciones más tormentosas, siempre
ayudándome, motivándome y siempre diciéndome que lo lograría de perfectamente.
A mi universidad y mis docentes, que con sus conocimientos impartidos durante mi
formación profesional hicieron posible cumplir mi meta.
Mi más sincero agradecimiento a mi digno tutor, Dr. Edgar Naranjo, persona de gran
sapiencia y gran experiencia que fue una excelente guía durante el desarrollo de mi
proyecto de investigación y haberme llevado pasó a paso en el aprendizaje durante esta
etapa.
Un especial agradecimiento a mi revisora; la Dra. Carlota Palma; ya que sin su ayuda,
sin sus consejos y guía no hubiera podido concluir este trabajo.
Rubí Alisba Borja Torres.
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“ESCALA DE FINE Y CURB 65 COMO RECURSO PREDICTIVO DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA”
“ESTUDIO A REALIZARSE EN UCI Y HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL
IESS MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS” PERIODO 2016-2017
Autor:Rubí Alisba Borja Torres
Tutor: Dr. Edgar Naranjo Merchan
RESÚMEN
La decisión de internar a un paciente con neumonía se basa en la utilización de escalas
pronósticas, como el Índice de Severidad de Neumonía de Fine y la Escala CURB-65,
que son las más utilizadas. El objetivo del presente trabajo de investigación fue valorar
estas escalas como recursos predictorio de mortalidad en pacientes con neumonía
intrahospitalaria; por lo que se realizó un estudio prospectivo transeccional-
correlacional descriptivo, seleccionando 18 pacientes de los cuales se excluyeron a
aquellos pacientes del Hospital del IESS de Milagro que presentaban diagnóstico
erróneo de neumonía, estos pacientes se los identificó de alto riesgo debido a su
situación diagnóstica de y afectación en sus saluden un grupo etario de adultos mayores
de ambos sexos. De igual forma para presencia o no de comorbilidades, la concordancia
entre las escalas tuvo una fuerza baja; además se realizó una encuesta al personal
médico de Emergencia en donde se demuestra la necesidad de reforzar su conocimiento
y aplicar correctamente las escalas en dicho servicio.
PALABRAS CLAVES:
NEUMONÍA, FINE, CURB-65, CONCORDANCIA,
MORTALIDAD.
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"FINE AND CURB 65 SCALE AS A PREDICTIVE RESOURCE OF
MORTALITY IN PATIENTS WITH INTRAHOSPITAL PNEUMONIA"
"STUDY TO BE PERFORMED IN THE ICU AND HOSPITALIZATION OF
THE HOSPITAL IESS MILAGRO DR. FEDERICO BOLAÑOS "PERIOD 2016-
2017
Author:Rubí Alisba Borja Torres
Advisor: Dr. Edgar Naranjo Merchan
SUMMARY
The decision to hospitalize a patient with pneumonia is based on the use of prognostic
scales, such as the Fine Pneumonia Severity Index and the CURB-65 Scale, which are
the most used. The objective of the present research was to evaluate these scales as
predictive resources of mortality in patients with hospital-acquired pneumonia; A
prospective, transectional-correlational descriptive study was carried out, selecting 18
patients from whom patients from the IESS de Milagro Hospital who were diagnosed
with pneumonia were excluded, these patients were identified as being at high risk
because of their diagnostic status of and affectation in their health in a group of older
adults of both sexes. Similarly for the presence or not of comorbidities, the agreement
between the scales had a low force; In addition, a survey was carried out with
emergency medical personnel demonstrating the need to reinforce their knowledge and
apply the scales correctly in this service.
KEYWORDS:
PNEUMONIA, FINE, CURB-65, CONCORDANCE,
MORTALITY.
xi
ABREVIATURAS
NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad
NIH: Neumonía Intrahospitalaria
VAP: Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
NV-ICUAP: Neumonía Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos No Asociada al
Ventilador.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
OMS: Organización Mundial de la Salud
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
UTI: Unidad de Terapia Intensiva
ATS: American Thoracic Society
BTS: British Thoracic Society
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
HC: Historia Clínica
Dx: Diagnóstico
xii
INDICE
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA .................................... II
CERTIFICADO DEL TUTOR DE TESIS .......................................................................V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ......................... VI
DEDICATORIA ............................................................................................................ VII
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................VIII
RESÚMEN ..................................................................................................................... IX
ABREVIATURAS ......................................................................................................... XI
INTRODUCCION ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 4
1. EL PROBLEMA........................................................................................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 6
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 6
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 7
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ......................................................... 7
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 7
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 7
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 8
2.1 MECANISMOS DE DEFENSA RESPIRATORIOS ................................................ 8
2.2 DEFINICIÓN ............................................................................................................. 9
2.3 EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................................... 9
2.4 ETIOLOGÍA ............................................................................................................. 10
2.5 PATOGENÍA ........................................................................................................... 11
2.5.1 PATOGENÍA DE LA NEUMONÍA EN EL ANCIANO ..................................... 12
xiii
2.6 FACTORES DE RIESGO ........................................................................................ 13
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ......................................................................... 14
2.7.1 PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS .......................................................... 14
2.7.2 NEUMONÍA DE ETIOLOGÍA NEUMOCÓCICA .............................................. 15
2.7.3 SÍNDROME INDICATIVO DE NAC POR MICROORGANISMOS ATÍPICOS
........................................................................................................................................ 15
2.7.4 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN ........................................................................ 16
2.8 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 16
2.8.1 RADIOLOGÍA ...................................................................................................... 17
2.8.2 TAC DE TÓRAX ................................................................................................. 17
2.8.3 EXÁMENES GENERALES ................................................................................. 17
2.8.4 CULTIVOS ........................................................................................................... 18
2.8.5 ESTUDIOS SEROLÓGICOS ............................................................................... 18
2.8.6 ESTUDIOS INVASIVOS ..................................................................................... 18
2.8.7 CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA .............................. 18
2.9 ÍNDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA (PSI) SCORE FINE SEGÚN LA
SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX. .................................................................. 19
2.10. ÍNDICE DE RIESGO SEGÚN LA SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX
(BTS) CURB – 65 .......................................................................................................... 21
2.11 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ............................................................... 23
2.11.1 GRUPO 1 (CRB-65:0, PACIENTES AMBULATORIOS) ................................ 25
2.11.2 GRUPO 2 (CRB-65: 1-3, PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SALA
GENERAL, SMART-COP < 3, AUSENCIA DE CRITERIOS ATS MODIFICADOS
PARA LA ADMISIÓN EN UCI) ................................................................................... 25
2.11.3GRUPO 3 (CRB-65: 2-4, PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UCI, SMART-
COP ≥ 3, CUMPLE LOS CRITERIOS ATS MODIFICADOS PARA ADMISIÓN EN
UCI) ................................................................................................................................ 26
2.12 MARCO LEGAL ................................................................................................... 26
xiv
2. 13 OPINION DEL AUTOR ....................................................................................... 27
2.14 DEFINICION DE VARIABLES............................................................................ 29
2.14.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ........................................................................ 29
2.14.2 VARIABLE DEPENDIENTE ............................................................................. 29
2.14.3 VARIABLE INTERVINIENTE.......................................................................... 29
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 30
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 30
3.1 METODOS ............................................................................................................... 30
3.2 MATERIALES ......................................................................................................... 31
3.3 UNIVERSO .............................................................................................................. 31
3.4 MUESTRA ............................................................................................................... 31
3.5 VIABILIDAD ........................................................................................................... 32
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................... 32
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 35
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS ........................................................... 35
CAPITULO V................................................................................................................. 43
5.1 CONCLUSIONES .................................................................................................... 43
5.2 RECOMENDACIONES .......................................................................................... 43
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 44
SUMARIO DE TABLAS
Tabla 1 Criterios diagnósticos de Neumonía .................................................................. 19
Tabla 2 Características de los pacientes ......................................................................... 20
Tabla 3 Factores, % mortalidad y tratamiento según score CURB 65 ........................... 22
Tabla 4 Ventajas y Desventajas de escala FINE y CURB-65 ........................................ 23
Tabla 5 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA SEGÚN EDAD Y SEXO ............... 35
Tabla 6 NIVEL SOCIO-ECONOMICO......................................................................... 36
Tabla 7 PRESENTACION DE CO-MORBILIDADES ................................................. 37
Tabla 8 CLASIFICACION SEGÚN ESCALA FINE .................................................... 38
xv
Tabla 9 CLASIFICACION SEGÚN ESCALA CURB-65............................................. 39
Tabla 10 MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA POR EDAD Y SEXO .......................................................... 40
Tabla 11 NEUMONÍA ADQUIRIDA POR LA COMUNIDAD POR EDAD Y SEXO
........................................................................................................................................ 41
SUMARIO DE GRAFICOS
GRAFICO 1 .................................................................................................................... 35
GRAFICO 2 .................................................................................................................... 36
GRAFICO 3 .................................................................................................................... 37
GRAFICO 4 .................................................................................................................... 38
GRAFICO 5 .................................................................................................................... 39
GRAFICO 6 .................................................................................................................... 40
GRAFICO 7 .................................................................................................................... 42
1
INTRODUCCION
La neumonía es una infección de uno o los dos pulmones. Muchos gérmenes, como
bacterias, virus u hongos, pueden causarla. Las personas con mayor riesgo son las
mayores de 65 años o menores de dos años o aquellas personas que tienen otros
problemas de salud.
Asimismo pueden existir estímulos químicos o físicos, como por ejemplo la inhalación
de gases tóxicos o la ingestión de algún objeto, que agreden el tejido pulmonar y
derivan en una neumonía. En estos casos, los médicos hablan de neumonitis.
Según el ámbito donde se desarrolle se clasifican en: Neumonía adquirida de la
comunidad (NAC) y Neumonía intrahospitalaria (NIH)
La Neumonía adquirida de la comunidad (NAC) se presenta en pacientes no
hospitalizados durante los 14 días previos y se manifiesta por síntomas y signos de
infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax.
La Neumonía intrahospitalaria (NIH) Es una infección nosocomial: comienza después
de 48 hs del ingreso hospitalario, es decir, no existía ni se estaba incubando en el
momento del ingreso. El diagnostico no es fácil. Se manifiesta por un infiltrado nuevo
en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueo-bronquiales purulentas
o leucocitosis. Los grupos de Riesgo: internados en unidad de terapia intensiva (UTI)
con intubación endotraqueal, ancianos, pacientes con alteración del nivel de conciencia,
portadores de sonda naso-gástrica y los que reciben tratamiento con antiácidos.
Ante esta problemática surge la necesidad de identificar la tasa de morbilidad en
pacientes con neumonía intrahospitalaria mediante las escala de fine y de curb 65, para
poder mejorar los cuidados en las personas que padecen enfermedades en el aparato
respiratorio.
2
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y puede llegar a
ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre
los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la
neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen alto riesgo de
padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Se debe realizar una correcta valoración de la gravedad del cuadro clínico que le ayude
a decidir el ámbito más adecuado para su tratamiento, sea este el domicilio, una planta
de hospitalización o una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Destaca la utilidad de las escalas de gravedad en los pacientes con sepsis, donde el
rápido reconocimiento de la situación clínica permite a una actuación precoz, lo que
influye de modo decisivo en el pronóstico.
El beneficio en la detección y tratamiento precoz de la NAC, impulsó en las dos últimas
décadas del siglo XX el diseño de diversos índices pronósticos de gravedad para esta
enfermedad.
El equipo de Fine y cols. El primero que validó una escala de mortalidad en la NAC, en
el año 1997. En su estudio se analizaron tres cohortes con datos de 54.525 pacientes
ingresados con este diagnóstico en hospitales de Norteamérica. Se excluyeron los
pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y los que habían
sido hospitalizados en los 7-10 días previos al diagnóstico de la NAC. Finalmente se
incluyeron veinte variables, cada una de ellas con una puntuación determinada
En la actualidad, la decisión de internar a pacientes que presentan un cuadro compatible
con NAC se basa en la utilización de escalas pronosticas que ayudan a clasificarlos en
categorías de riesgo. Las escalas más utilizadas en la práctica son las dos ya descritas.
Los enfoques de dichas escalas se consideran complementarios, dado que cada una
presenta en su confección y utilización tanto fortalezas como debilidades.
Inicialmente, las escalas se desarrollaron con fines distintos: el score de Fine se elaboró
para identificar pacientes con NAC de bajo riesgo que pudieran recibir tratamiento
ambulatorio, mientras que el CURB-65 se confeccionó como predictor de NAC grave.
Posteriormente, el score de Fine fue validado para identificar alto riesgo en sus clases
IV y V, y desde entonces se utilizan ambas escalas para definir la admisión hospitalaria.
3
Teniendo en cuenta que ambas escalas fueron realizadas y validadas en los Estados
Unidos e Inglaterra, y considerando las diferencias que existen con nuestro medio en
cuanto a morbimortalidad, características demográficas y aspectos socio-económicos y
la escasez de datos regionales disponibles, en este estudio se propone valorar la
utilización y el nivel de concordancia de ambas escalas en nuestro medio; más aún en
áreas de hospitalización y de unidad de cuidados intensivos.
En el Hospital General IESS Milagro se realizó un estudio en pacientes con neumonía,
el objetivo de este trabajo es determinar la concordancia que existe entre el Índice de
Severidad de Neumonía de la Sociedad Americana del Tórax (FINE) y la escala de la
Sociedad Británica de Tórax (CURB-65) como predictivo de mortalidad en pacientes
con diagnóstico de Neumonía que son hospitalizados en el servicio de Medicina Interna
y UCI, los resultados esperados son una validación de las herramientas utilizadas.
4
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
De acuerdo a informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel global
las Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) en el año 2008, ocasionaron la
muerte a 3.46 millones de personas, lo que corresponde al 6.1% del total de muertes
para ese año, colocándola en el tercer lugar como causa de muerte después de la
enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular. Las cifras para
este mismo rubro en los países de medianos rubros fueron 2.07 millones de muertes,
que correspondió al 5.4% del total de muertes, colocándola en el cuarto lugar. La tasa
global Neumonía varía de 8 a 15 por 1000 personas por año. En general hay una
variación estacional, con mayor ocurrencia de los casos durante los meses de
invierno, más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, así mismo los niños
y los adultos mayores padecen de esta enfermedad de forma desproporcionada (Báez
& et.al, 2013).
Según las series clínicas MINSAL 2011, en Chile se establece que la Neumonía es
una infección frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con
mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 – 39 años y
34/1000 en personas mayores de 75 años) por ser este grupo altamente susceptible
debido a las condiciones propias del envejecimiento que limitan la capacidad de
defensa frente a diferentes microorganismos. La mortalidad global asociada a
Neumonía es de 5 – 10%, por esto es relevante identificar y tratar adecuadamente a
los pacientes afectados.
El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la
neumonía, siendo en Chile la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas
y la primera causa específica de muerte en la población senescente mayor de 80 años.
La incidencia y letalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se elevan
en las edades extremas de la vida (bajo un año de edad y sobre 65 años). En la
población sobre 65 años de edad, la mortalidad se eleva en forma alarmante,
alcanzando a 6,6 muertes por 1.000 personas. Universalmente se acepta que el riesgo
de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio sean
inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 - 3% vs 10
5
20%). Existen pocas condiciones médicas con niveles de letalidad tan altos. Por esta
razón y su elevada incidencia, la NAC cumple con los criterios epidemiológicos para
ser considerada un problema grave de salud pública (MINSAL, 2011).
En Brasil la tasa de mortalidad para el sexo masculino es del 32.4%, mientras que para
el femenino el 23.9%; en Argentina la misma se presenta en un 21% para el sexo
masculino y para el sexo femenino 16.5%, en estas regiones se puede notar una
prevalencia de mortalidad por NAC en el sexo masculino (Baldivia, 2009).
Con frecuencia la neumonía puede ser una enfermedad terminal en personas que
padecen otras enfermedades crónicas graves. Actualmente se encuentra entre las
primeras 10 causas de muerte a nivel mundial afectando a 1 de cada 100 personas
todos los años, puede estar causada por múltiples microorganismos distintos. Desde el
punto de vista epidemiológico estas infecciones han sido clasificadas como neumonías
intrahospitalarias o nosocomiales y neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la
comunidad (NAC).
La mortalidad por neumonía varía: es menor de 1% para los pacientes ambulatorios,
14% para los pacientes hospitalizados en piso y 35% para los pacientes hospitalizados
en la unidad de cuidados intensivos. La evolución de las NAC también condiciona una
morbilidad significativa, ya que es causa de síntomas persistentes. En pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la resolución puede ser más lenta o
incompleta.
Es importante conocer y aplicar escalas diagnosticas como las de FINE y CURB-65
para de esta manera establecer criterios de mortalidad de estos pacientes y obviamente
encaminar correctamente el manejo del mismo y su tratamiento. Debemos recordar
como profesionales de salud que no tratamos enfermedades sino enfermos y por ende
cada paciente será diferente, se tratara diferente a pesar de tener la misma patología.
En el hospital del IESS DE MILAGRO, ubicado de la ciudad San Francisco de
Milagro, se presenta esta enfermedad, por lo que requiere la atención adecuada de las
autoridades y personal encargado de la Unidad UCI, para el respectivo protocolo de
atención médica.
6
1.2 JUSTIFICACIÓN
La neumonía intrahospitalaria es una enfermedad relevante frente a la cual es necesario
identificar los factores de riesgo, más aún si se trata de un centro de salud hospitalaria
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el cual requiere contar con un protocolo
que maximice el cuidado y salud del entorno.
Con el estudio se permitirá conocer la realidad de forma estadística en cómo se presenta
esta enfermedad en la Unidad Hospitalaria del IESS del Cantón Milagro, determinando
su magnitud y cómo incide en la población afectada.
La investigación servirá a las autoridades dela unidad hospitalaria para generar un
mejor nivel de cuidados y seguridad dentro del entorno del Departamento de UCI,
sistematizar y aplicar de manera eficiente los protocolos para esta situación redundando
en un mejor servicio por ende al afiliado.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Científica con estudio de observación directa.
Campo: Salud Pública.
Área: Medicina Interna (Área de Hospitalización y UCI).
Ubicación: Este trabajo de investigación se realizó a los pacientes atendidas en el
Hospital General IESS Milagro “Dr. Federico Bolaños Moreira” en el servicio de
medicina interna.
Determinación:
Espaciales: Hospital General IESS Milagro “Dr. Federico Bolaños Moreira”.
Temporales: Periodo comprendido entre el año 2016-2017.
7
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo clasifica la escalas de CURB 65 y FINE a los pacientes que presentan
Neumonía?
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la escala CURB y FINE para
establecer riesgo de mortalidad?
¿Existe diferencia en la predicción de mortalidad en las escalas pronósticas
CURB y FINE?
¿Qué limitación se observa en la definición de estratificación de riesgo de los
pacientes con Neumonía por el personal médico de emergencia del Hospital
General IESS Milagro?
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 Objetivo General
Determinar la concordancia que existe entre el Índice de Severidad de
Neumonía de la Sociedad Americana del Tórax (FINE) y la escala de
la Sociedad Británica de Tórax (CURB-65) como predictivo de
mortalidad en pacientes con diagnóstico de Neumonía que son
hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General
IESS Milagro.
1.5.2 Objetivos Específicos
Evaluar el pronóstico de los pacientes ingresados con Neumonía en el
servicio de medicina interna del Hospital General IESS Milagro, aplicando
2 escalas pronosticas CURB -65 y FINE.
Determinar la eficacia de las Escalas CURB- 65 vs FINE como predicción
de mortalidad en pacientes hospitalizados con Neumonía en el servicio de
Medicina Interna del Hospital General IESS Milagro.
Identificar los factores de riesgo en pacientes con neumonía hospitalaria.
Establecer las ventajas y desventajas de las escalas predictivas.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 MECANISMOS DE DEFENSA RESPIRATORIOS
Por encima de las cuerdas vocales, el tracto aereodigestivo está fuertemente colonizado
por bacterias. Asimismo, un individuo adulto normal aspira frecuentemente secreciones
durante el sueño. Sin embargo, los sujetos sanos no fumadores mantienen las vías aéreas
y el parénquima pulmonar estéril, gracias a los mecanismos de defensa respiratorios
existentes:
Barreras físicas: pelos nasales, conductos, filtración aerodinámica (la
forma de las cavidades nasales provoca que el aire inspirado entre en máximo
contacto con los revestimientos nasales cubiertos de mucosidad). La adherencia
bacteriana a las células epiteliales y la inhibición interbacteriana impiden que
los microorganismos Gramnegativos colonicen la orofaringe y el árbol
bronquial.
Barreras mecánicas: aparato mucociliar y reflejos nauseoso, tusígeno y
broncoconstrictor que desempeñan un papel fundamental en la eliminación de
los microorganismos inhalados; secreciones orofaríngeas (saliva, moco).
Barreras químicas: inmunoglobulinas (Ig) A en el nivel de las vías aéreas
e IgG en el nivel alveolar y otros compuestos, como lisozima, lactoferrina,
alfa1-antitripsina, surfactante y fibronectina. Las diversas interrelaciones entre
estos factores permiten atrapar y neutralizar los microorganismos y eliminarlos
mediante el aparato mucociliar.
Los linfocitos del tejido linfático bronquial se suman al arsenal de células
inmunocompetentes.
Los macrófagos alveolares eliminan los microorganismos menores de 0,2 μm
que pueden sortear todas las barreras físicas y mecánicas de las vías aéreas.
Estos macrófagos pueden, además, reclutar neutrófilos polimorfonucleares
desde la microcirculación pulmonar a través de citosinas secretadas (factor de
9
necrosis tumoral [tumor factor necrosis, TFN], la interleucina [IL]-1 y la IL-8),
que atraen a estos neutrófilos hacia las vías aéreas terminales y las activan para
promover la explosión respiratoria y la fagocitosis.
2.2 DEFINICIÓN
La Neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por
signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociado a la aparición de un
infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, con o sin aislamiento microbiológico.
2.3 EPIDEMIOLOGÍA
La Neumonía es la séptima causa de muerte en mayores de 65 años en EE.UU., origina
10 millones de visitas médicas, 64 millones de días de actividad restringida, y 600.000
hospitalizaciones por años. En Argentina es la cuarta causa de muerte en general y la
quinta causa en mayores de 65 años según el informe estadístico de defunciones de la
Dirección de Estadística e Información de Salud dependiente del Ministerio de Salud,
en Ecuador es la primera causa de morbimortalidad en adultos mayores 65 años según
datos estadísticos reportados en el INEC 2006
La mortalidad global a los 30 días es de 4,3%, siendo de 0,6% en pacientes
ambulatorios y de 5,5 % en pacientes hospitalizados cuando el paciente requiere
internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), la presencia de shock, insuficiencia
renal, o un score de severidad elevado, incrementan la mortalidad a 35% (Antuni D.
et.al, 2009); (INEC, Perfil epidemiológico del Adulto Mayor Ecuatoriano, 2006).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología de alta incidencia, que
varía, según distintos autores, entre 2 y 12 casos cada 1000 habitantes por año. Es una
de las principales causas de morbimortalidad y de requerimiento de internación en
servicios hospitalarios, y la quinta y sexta causa de muerte para mujeres y hombres
respectivamente en Ecuador según el reporte del INEC 2011; la mortalidad por NAC
tratada ambulatoriamente es del 1% aproximadamente, mientras que la mortalidad por
NAC que requiere hospitalización varía entre el 5,7% y 25%.
10
2.4 ETIOLOGÍA
La etiología de la NAC es variada dependiendo de numerosos factores (ej: edad,
comorbilidad, factores epidemiológicos, etc.). En la mayoría de la regiones, S.
pneumoniae corresponde aproximadamente a los dos tercios de los casos de NAC en los
cuales se efectúa un diagnóstico del agente etiológico. Además, H. influenzae y, en
menor grado, Moraxella catarrhalis, como así también bacterias atípicas, están
apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regiones y
pueden observarse eventuales diferencias en la incidencia de M. pneumoniae relacionada
con la presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio. Probablemente, una de las
evidencias más ilustrativas de la relativa frecuencia de patógenos asociados en la NAC, en un
meta análisis publicado por Fine y cols. Este estudio analizó 7.079 pacientes adultos que
padecían NAC de etiología conocida en E.U.A. y Europa. En general, S. pneumoniae fue el
patógeno identificado con mayor frecuencia en la mayoría de los estudios (65%), seguido por H.
influenzae (12%), bacterias “atípicas” (12%) y M. catarrhalis (2%). Aunque estos datos son
similares a los encontrados en América Latina, se observó una mayor frecuencia de aislados de
H. influenzae (20 a 24%) y M. catarrhalis (4 a 6%) en algunos países de Sudamérica. Raramente
se encontró Legionella spp en América del Sur, pero los informes aumentaron desde el año
2001 hasta la fecha (Bantar & Curcio, 2010) (Tabla 1). En la tabla 2 se recogen las etiologías
más frecuentes dependiendo de los factores de riesgo y de las características del huésped
(Álvarez& Díaz, 2010).
En un estudio realizado en Buenos Aires se observó que los gérmenes más frecuentes
en NAC fueron Streptococcus pneumoniae (24%), Mycoplasma pneumoniae (13%), y
Haemophilus influenzae (12%) entre los 167 microorganismos aislados sobre un total
de 343 pacientes. Sin embargo, otros estudios muestran que la etiología difiere si se
consideran los casos de NAC de manejo ambulatorio, donde se observó que la
frecuencia de aislamiento fue: Mycoplasma pneumoniae 15%, Chlamydia pneumoniae
12%, S. pneumoniae 5,9%, y H. influenzae 4,9%. Recientes estudios han demostrado
la importancia de los virus como etiología de la NAC, en especial Influenza A,
adenovirus y rhinovirus. Las infecciones por bacilos Gram negativos aerobios
(BGNA) incluyendo Pseudomonas aeruginosa son frecuentes en pacientes con
probabilidad de aspiración, hospitalización o tratamiento antibiótico previo, en
pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y en pacientes ventilados
mecánicamente.
11
La tuberculosis no es una causa infrecuente de NAC y debe sospecharse ante la
presencia de un paciente con síndrome de impregnación, pérdida de peso, infiltrados
en lóbulos superiores, cavitación, hemoptisis, y en todos los pacientes infectados por
HIV. En alrededor de la mitad de los casos el agente causal de la NAC es
desconocido, sin embargo la mayoría de estos casos tienen como etiología el
Streptococcus pneumoniae. Los microorganismos más frecuentes en la NAC son el
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Haemophilus influenzae
Menos comunes, pero no menos mortales dentro de los microorganismos causantes de
neumonía, debemos mencionar a los hongos causantes de histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis y candidiasis, que inicialmente no tienen síntomas
que sugieran severidad pero con evolución fatal si no se tratan.
Se adquieren principalmente por exposición en lugares como cavernas, sitios donde se
almacena madera, o en el hospital como es el la candidiasis. Estas infecciones tienden a
dispersarse a otros órganos en pacientes con SIDA u otros trastornos del sistema
inmune. Es de suma importancia mencionar la neumonía causada por Pneumocystis
Carinii, ya que es la primera causa de neumonía en pacientes infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Aproximadamente 80% de los pacientes con
infección por VIH tienen un episodio durante el curso de su enfermedad. Es un germen
que habita en el hombre y sólo se torna agresivo cuando existe alteración en los
mecanismos de defensa. Es por esto que se le conoce como una infección oportunista
2.5 PATOGENÍA
El pulmón es el órgano que con mayor intensidad está en contacto con el medio
ambiente. Un sujeto inhala aproximadamente 10 mil litros de aire al día, lo cual
constituye un reto constante por la exposición de la gran área de superficie epitelial
pulmonar, a una gran cantidad de partículas contaminantes, entre las que se incluyen
también agentes infecciosos. Por ello el pulmón ha desarrollado los mecanismos de
defensa necesarios tanto inespecíficos (inmunidad innata) como específicos
(inmunidad adaptativa) para llevar a cabo el aclaramiento y eliminación de todo
12
agente nocivo, y de esta manera mantener en estado estéril las vías aéreas a partir de
la laringe hasta el parénquima pulmonar.
El desarrollo de una infección respiratoria ya sea de vías aéreas altas o bajas, indica
por una parte la falla de dichos mecanismos de defensa inmunológicos y por otra la
capacidad del microorganismo de evadirlos. La participación de la inmunidad innata
es fundamental debido a que es la primera línea de defensa en contra de la infección.
Sus mecanismos están presentes aun sin un encuentro previo con los
microorganismos, y su activación ocurre mucho antes de que se desarrolle una
respuesta inmune adaptativa, que en último término, facilita e incrementa la actividad
antimicrobiana de la respuesta inmune innata.
La importancia de la actividad de la respuesta inmune innata para mantener a los seres
vivos libres de infecciones, se manifiesta cuando al inhibir o eliminar sus mecanismos,
la susceptibilidad a infecciones graves se incrementa sustancialmente, incluso cuando
quede intacta la función de la respuesta inmune adaptativa, así mismo la virulencia de
los microorganismos radica en su capacidad de resistir a los mecanismos de la
inmunidad innata.
Los mecanismos de defensa inmunológicos en el pulmón incluyen las barreras
anatómicas y mecánicas, la fagocitosis y complemento, que en conjunto constituyen la
respuesta inmune inespecífica; y la inmunidad humoral y celular que son los prototipos
de la respuesta inmune específica o adquirida.
2.5.1 PATOGENÍA DE LA NEUMONÍA EN EL ANCIANO
Defensas del aparato respiratorio y la edad La neumonía se presenta cuando el sistema
de defensa del aparato respiratorio es insuficiente para contener una invasión viral o
bacteriana; esta situación puede ocurrir cuando el inóculo que recibe el huésped es
grande, en caso de un agente patógeno virulento o cuando hay deterioro de las defensas
del paciente. Generalmente, las defensas del aparato respiratorio son de tal manera
eficientes que el árbol traqueobronquial también es estéril en no fumadores, pero la
orofaríngea con frecuencia es colonizada por bacterias Gramnegativas, y esto aumenta
con la edad, en 19% de las personas mayores de 65 años de edad, en 23% de los
13
residentes de asilos y en 42% de los sujetos hospitalizados por más de 20 días. La edad
por sí misma, las enfermedades crónicas o sus secuelas, la desnutrición, los procesos
degenerativos, así como las causas coadyuvantes de neumonía nosocomial, hacen que el
inóculo grande, un germen virulento o el deterioro de las defensas pulmonares o del
sistema inmunitario puedan producir infección pulmonar por los gérmenes provenientes
del exterior, o de la colonización en la nasofaringe o el estómago, que son aspirados
hacia el pulmón, o bien puede ocurrir a partir de cualquier foco infeccioso transportado
por la sangre hacia el alveolo. Sin embargo, cuando un anciano desarrolla una
neumonía, existe ineficiencia del sistema de defensa del aparato respiratorio. La edad
avanzada puede afectar de diversas maneras al sistema inmunitario
2.6 FACTORES DE RIESGO
Los factores predisponentes de neumonía adquirida en comunidad o nosocomial son
los siguientes:
• Edad mayor de 65 años.
• Enfermedad comórbida subyacente, incluyendo insuficiencia cardiaca
congestiva,
• EPOC, diabetes mellitus, neoplasias y enfermedades neurológicas.
• Colonización de orofaringe.
• Macroaspiración o microaspiración.
• Transporte mucociliar alterado.
• Defectos en los mecanismos de defensa del huésped.
• Pobre estado nutricional.
• Institucionalización.
• Hospitalización reciente.
• Intubación endotraqueal o nasogástrica.
14
• Deterioro general de salud.
• Tabaquismo.
• Cirugía reciente
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tanto la edad avanzada como las comorbilidades subyacentes pueden ser responsables
de la presentación inusual de la neumonía en el anciano. Los síntomas y signos
característicos de esta enfermedad, como tos, estertores, fiebre y dolor torácico, pueden
estar ausentes y ser reemplazados por confusión, debilidad, anorexia dolor abdominal,
incontinencia, cefalea, delirio y rápido deterioro del estado general.
La presentación atípica de la neumonía en el anciano puede dilatar el diagnóstico, con la
consiguiente demora en el inicio del tratamiento. Este último aspecto es considerado por
varios autores como un factor que explica, al menos en parte, la elevada mortalidad de
la neumonía en el anciano (Ramos, 2006).
2.7.1 Principales síndromes clínicos
A pesar de que existe una importante superposición en lo que respecta a las
manifestaciones clínicas y radiológicas de las distintas etiologías de la NAC, es
interesante intentar hacer una aproximación a la etiología de la neumonía, basada en
las características clínicas, epidemiológicas y los hallazgos complementarios. De este
modo, podrían diferenciarse tres grandes grupos de neumonía:
Neumonía con sospecha de etiología neumocócica (típica)
Neumonía con sospecha de microorganismos atípicos,
Neumonías en las que no existe una orientación muy definida
clínicamente hacia una etiología o grupo de etiologías concretas.
Neumonía por aspiración.
15
Diversos autores han cuestionado esta división; sin embargo, resulta útil desde
el punto de vista práctico, puesto que permite una aproximación teórica a la
etiología de la neumonía y a su tratamiento (Pachón & et.al, 2008).
2.7.2 Neumonía de etiología neumocócica
Se caracteriza por un cuadro agudo, de instauración brusca, que cursa con fiebre alta
con escalofríos, tos productiva con expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor de
características pleuríticas y, eventualmente, herpes labial. En la exploración se
encuentran signos de consolidación pulmonar (crepitantes, soplo bronquial) y suele
existir leucocitosis con neutrofilia.
Radiológicamente, aparece un infiltrado alveolar único con broncograma, aunque en
casos graves puede existir una afectación multilobular o bilateral. La presencia de tres
de estos criterios sería indicativa de neumonía neumocócica.
La visualización de cocos Gram positivos en la tinción de Gram de un esputo
purulento y representativo (> 25 polimorfonucleares por campo y < 10 células
epiteliales) sería de valor diagnóstico añadido (Pachón & et.al, 2008).
2.7.3 Síndrome indicativo de NAC por microorganismos atípicos
Esta forma clínica se diferencia de la anterior por un inicio subagudo de los síntomas,
fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria, consistente principalmente en
tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de
afectación del tracto respiratorio superior.
Predominan los síntomas extrapulmonares frente a los pulmonares, fundamentalmente
cefalea, malestar general, diarrea y vómitos. Característicamente en la exploración
existe una disociación clínicoradiológica. La radiografía de tórax suele mostrar un
patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos
casos se observa una afectación lobular alveolar. Los principales causantes de este
grupo de neumonías son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros
agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y virus.
16
2.7.4 Neumonía por aspiración
Suele presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aunque en ocasiones se
manifiesta también de forma crónica o aguda. La mayoría de los pacientes con
neumonitis presentan fiebre y tos con expectoración purulenta, copiosa, que en el 5% de
los casos es fétida. Cuando el cuadro comienza de forma abrupta, éste puede
superponerse a una neumonía neumocócica, aunque suele tener una duración de la
clínica algo superior y, generalmente, está presente un antecedente de aspiración.
Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la necrosis tisular y el absceso pulmonar.
En la radiografía de tórax, dependiendo del estadio evolutivo, puede o no existir
cavitación (Pachón & et.al, 2008).
2.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la Neumonía tiene tres objetivos principales:
1. Confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la
lesión (radiografía de tórax).
2. Identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos).
3. Evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre). El
número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general
del paciente (López & et.al, 2012).
No existen estudios prospectivos que hayan identificado cuales son las técnicas
diagnósticas que deben aplicarse. Además, no hay certeza de que el conocimiento del
agente causal modifique el pronóstico, aunque se ha sugerido que un tratamiento
antibiótico inadecuado está relacionado con una mala evolución clínica y que un
diagnóstico etiológico precoz se correlaciona con una mejoría más rápida tras a
instauración del tratamiento.
17
Por estos motivos la mayoría de guías clínicas recomiendan emplear más técnicas
diagnósticas cuando más grave sean las neumonías. En cualquier caso no debería
retrasarse el inicio del tratamiento para obtención de una muestra adecuada.
2.8.1 Radiología
La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía,
precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame
paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico).
Se dice que típicamente, la neumonía de S. pneumoniae se expande el pulmón,
mientras que la causada por S. Aureus tiene una tendencia a provocar la formación de
cavitación, neumatocele y derrame pleural asociado. La neumonía viral es la causa
principal de infecciones de las vías respiratorias en la comunidad y por lo general se
resuelve.
El diagnóstico de Neumonía es fundamentalmente clínico. La radiografía de tórax es
útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no debe ser limitante para el inicio
de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica.
Los síntomas respiratorios como tos y expectoración, y la presencia de fiebre o dolor
torácico, aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de
los signos vitales o de la presencia de crépitos (Nivel de evidencia II Recomendación
A).El diagnóstico de neumonía debe estar sustentado en un cuadro clínico compatible y
asociado a presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente.
2.8.2 TAC de tórax
Puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal.
2.8.3 Exámenes generales
Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia,
creatinina, urea, ionograma y gases arteriales. Estas determinaciones son de escaso
valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para
decidir la internación de los pacientes. Deben practicarse en aquellos con factores de
riesgo. Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en
cuidados intensivos.
18
2.8.4 Cultivos
El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la neumonía.
Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y
más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos. Los hemocultivos, de dos
diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al
20% de estos, los hemocultivos son positivos. Ante la presencia de derrame pleural
significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de pH y el
citoquímico del líquido. Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural,
tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y
comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico.
2.8.5 Estudios serológicos
Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre
ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila,
Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus. La detección del
antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de
gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy
fiable.
2.8.6 Estudios invasivos
Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos
pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el
lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar.
Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a
enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados
intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y
empeoran tanto clínica como radiológicamente.
2.8.7 Confirmación del diagnóstico de neumonía
El diagnóstico de la Neumonía que puede ser clínico, debe ser confirmado por
radiografía de tórax. Recomendamos los siguientes criterios diagnósticos.
19
Tabla 1 Criterios diagnósticos de Neumonía
Fuente: Revista de Neumología Cirugía Tórax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
2.9 ÍNDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA (PSI) SCORE FINE SEGÚN LA
SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX.
Para ayudar al clínico en la decisión sobre el ámbito de tratamiento se han validado
varias escalas pronosticas de gravedad. Una de las más utilizadas es la propuesta por
Fine et al.1 (Pneumonia Severity Index o índice PSI). Aunque la utilización de la
escala PSI se ha extendido en los servicios de urgencias, todavía persisten reticencias
sobre su uso rutinario, que se amparan en la existencia de circunstancias clínicas o
problemas sociales no contemplados por la escala (Delgado & Carrascosa, 2013).
En 1993, la Sociedad Americana de Tórax (American Thoracic Society-ATS) publica
las guías clínicas para el manejo de la Neumonía. En ellas, se propone nueve criterios
de gravedad para orientar la decisión de hospitalización en la UCI.
Cuando estos criterios fueron validados, en una población de pacientes hospitalizados
con neumonía, se encontró que la sensibilidad fue de 98% pero la especificidad de sólo
32%.
Es decir, los criterios son sensibles pero su bajo valor predictor positivo no permite
discriminar qué pacientes requieren ser manejados en la UCI. Por este motivo, Ewig y
20
cols proponen una nueva regla (criterios ATS modificados) que si bien disminuye la
sensibilidad a 74%, logra mejorar la especificidad a un 94% y el valor predictor
positivo sube a 74%. Los criterios ATS modificados han sido validados recientemente
en un estudio multicéntrico, Fine y cols mediante un estudio prospectivo en 14.199
enfermos y la posterior validación en 308.039 internados y la adición de 2.287
ambulatorios e internados con Neumonía, confeccionaron y validaron una nueva regla
predictora denominada con la sigla PSI (pneumonia severity index).
Esta fue diseñada originalmente para identificar a pacientes con neumonía que tienen
bajo riesgo de muerte, por tanto, que pueden ser tratados en forma ambulatoria.
Posteriormente, el índice de gravedad de El SCORE FINE estratifica a los pacientes
en 5 grupos de riesgo y de acuerdo a esto define la elección del inicio del tratamiento:
Riesgo clase I y II, deberían ser tratados en forma ambulatoria.
Riesgo clase III, deberían ser observados o tener un corto curso de internación
Riesgo clase IV y V, deberían ser internados.
Tabla 2 Características de los pacientes
Características de los
pacientes
Puntaje
Edad
Hombre
Mujer
N° años
N°años
– 10
Residencia de cuidados
domiciliarios
+10
Comorbilidades
Neoplasia
Hepáticas
ICC
+30
+20
+10
21
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad Renal
+10
+10
Examen físico
Estado mental
alterado
FR > 30 / min
TAS < 90 mm Hg
Tº < 35ºC o > 40ºC
FC > 125 / min
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
Laboratorio o hallazgos
radiológicos
PH arterial < 7.35
Urea > 30 mg/dl
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg/dl
Hto < 30%
PO2 < 60 mm
HgDerrame pleural
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
2.10. ÍNDICE DE RIESGO SEGÚN LA SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX
(BTS) CURB – 65
En 1987, la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society-BTS) desarrolló
una regla predictora que intenta pronosticar el riesgo de muerte del paciente con
neumonía basado en la medición de tres parámetros clínicos o criterios pronósticos:
frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60 mm Hg
y nitrógeno ureico > 20 mg/dl en la admisión al hospital. Los pacientes que cumplían
dos de estos tres criterios presentaban 21 veces mayor riesgo de muerte. Esta regla
predictora que ha sido validada en otras poblaciones, presenta una sensibilidad de
22
88% y especificidad de 79%, pero ha mostrado un bajo valor predictor positivo de
19%. Posteriormente, a los tres criterios originales se adicionó la presencia de
confusión mental de reciente comienzo.
Para recordar mejor estos criterios pronósticos, se adoptó la regla nemotécnica inglesa
CURB: confusión, urea, respiratory rate, and blood pressure. La presencia de dos o
más de estos cuatro criterios clínicos predicen un mayor riesgo de muerte y debe ser
considerado como un episodio de Neumonía grave. Así, en los pacientes que no tienen
criterios de riesgo (CURB: 0) la mortalidad es cercana al 1%, cuando tienen 1-2
criterios de riesgo la mortalidad es de 8% y cuando tienen 3-4 criterios la mortalidad
asciende a 34%. En los estudios de validación, esta regla predictora tiene una
sensibilidad de 83%, especificidad de 70%, y valor predictor positivo de sólo 26%.
Por otro lado, recientemente se ha comunicado que los criterios de la BTS serían
menos sensibles en predecir la mortalidad de los pacientes mayores de 65 años,
constituyéndose así la escala CURB 65, que le un puntaje más si el paciente presenta
una edad igual o mayor a 65 (Tabla 3) (Aracibia & Díaz, 2009).
La BTS originalmente consideró condiciones de mayor gravedad y por lo tanto de
mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea, hipotensión
diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener 2 o más de estos
parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. Actualmente, considera 5 factores:
Tabla 3 Factores, % mortalidad y tratamiento según score CURB 65
23
Ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico. De
aquí la importancia de conocer sus ventajas y desventajas
Tabla 4 Ventajas y Desventajas de escala FINE y CURB-65
SCORE FINE CURB -65
VENTAJAS Reconoce rápida y
claramente a los pacientes
de bajo riesgo de morir
(riesgo clase I)
Son más simples y permiten
identificar a pacientes con
alto riesgo de muerte o de
necesidad de internación en
terapia intensiva.
DESVENTAJAS Utiliza numerosas variables
Asigna puntajes fijos a
variables cuyos valores
implican distintos niveles de
severidad No considera a
los factores sociales, el
deterioro cognitivo ni la
incapacidad para la ingesta
oral
No considera las
enfermedades coexistentes
No considera los factores
sociales y la incapacidad
para la ingesta oral
2.11 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Aunque la mayoría de los lineamientos concuerdan en que el tratamiento
antimicrobiano se debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infección o a la
presencia de comorbilidades y a la epidemiología, se puede notar una gran variabilidad
entre los diferentes países en cuanto a la selección de la opción primaria de los agentes
antimicrobianos, aún para los casos considerados como de bajo riesgo. Este hecho
puede deberse a las múltiples etiologías de la neumonía y a las especialidades médicas
involucradas en la preparación de las guías, como así también a los diferentes sistemas
de asistencia de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los antimicrobianos.
24
Este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completamente ambulatoria o
después de una breve internación (es decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar
alguna de las siguientes características: Sin embargo, la epidemiología de la neumonía,
como así también las disponibilidades de asistencia de la salud, pueden variar entre las
diferentes regiones, especialmente en los países en desarrollo. Por ejemplo, la selección
antimicrobiana recomendada por la mayoría de los lineamientos norteamericanos o
europeos está fuertemente influenciada por la probabilidad de implicación de las
especies de Legionella. No obstante, en Sudamérica los casos atribuibles a estos
microorganismos fueron infrecuentes.
El tratamiento que se ha de seguir es empírico de aquí deriva la importancia del aporte
epidemiológico de los trabajos realizados en cada país o región y del enfoque
diagnóstico y terapéutico adecuado y racional, acorde con nuestra situación
epidemiológica (Montufar, 2013).
El conocimiento de los potenciales patógenos regionales y de los índices de resistencia
bacteriana, como así también la probada seguridad y eficacia de los fármacos, son un
tema mayor a tener en cuenta para seleccionar el tratamiento antimicrobiano empírico
inicial para administrar a los pacientes que presentan Neumonía.
Además, el estado clínico inicial de los pacientes, la presencia de comorbilidades, el
riesgo de muerte y el lugar de la asistencia también se deben considerar en la decisión
final. Las sugerencias del Consen Sur están destinadas principalmente a suministrar una
recomendación práctica para el tratamiento antimicrobiano inicial de los pacientes, con
la esperanza de procurar una herramienta adecuada para ser utilizada por los diferentes
profesionales de la salud involucrados en el manejo de esta infección en América del
Sur o en cualquier otro país donde las consideraciones principales de la Neumonía sean
comparables con aquellas de nuestra región.
Con este propósito, los pacientes se clasificarán en grupos de acuerdo con el lugar de
asistencia y con la presencia de ciertas condiciones de comorbilidad. Sin embargo,
debido a la evidencia descrita en Etiología, el panel, como la mayoría de los
lineamientos, cree que S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier
tratamiento inicial, independientemente de cualquier otra consideración en pacientes
25
con Neumonía. De cualquier forma, se suministrará un fundamento y una declaración de
precaución para respaldar la recomendación de las diferentes elecciones en cada grupo
de pacientes
2.11.1 Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios)
Origen en instituciones asistenciales de largo plazo.
Evidencia de efusión pleural.
Saturación arterial de oxígeno < 90%.
Sospecha de neumonía aspirativa,
Cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento
oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario.
Este grupo se dividió en dos subgrupos de pacientes.
Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo
o diabetes mellitus.
Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, pacientes que presentan
cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.
2.11.2 Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-
COP < 3, ausencia de criterios ATS modificados para la admisión en UCI)
Este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos
subgrupos:
Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermería del
hospital.
Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).
26
2.11.3Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3,
cumple los criterios ATS modificados para admisión en UCI)
Este grupo incluye pacientes con Neumonía grave que requieren la internación en
UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de Neumonía causada
por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).
Grupo 3a. El panel de consenso recomienda una aminopenicilina asociada con un
inhibidor de β-lactamasa (iv) más un macrólido o una “fluoroquinolona
respiratoria” (iv) (I, II, III). Se propone el reemplazo de la combinación
aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa por ceftriaxona como opción alternativa
(I, II, III). Se podría considerar el cambio a tratamiento oral luego de evidenciarse
una respuesta clínica favorable y que el paciente pruebe ser capaz de tolerar un
tratamiento oral con buena biodisponibilidad (I, II, III) (véase a continuación en la
sección específica para cambio de tratamiento).
Grupo 3b. El panel recomienda cefepime o piperacilina/tazobactam más amikacina
y un macrólido o más levofloxacina (si no está disponible, podría utilizarse
ciprofloxacina en su lugar) como la opción primaria (II, III). En forma alternativa,
los β-lactámicos contra Pseudomonas sp antes mencionados se pueden reemplazar
por ceftazidima (solamente si no están disponibles, III).
2.12 MARCO LEGAL
La Constitución de la República del Ecuador refiere en el Art. 32 que la salud es un
derecho inalienable de todos los ecuatorianos y ecuatorianas, además que considera que
este se debe regir a los principios de eficiencia, eficacia, calidad y calidez, más aún si se
trata de personas con enfermedades catastróficas o en estado de vulnerable como es el
caso de los pacientes críticos de neumonía intrahospitalaria, tienen alto riesgo de
mortalidad. (Asamblea Nacional Constituyente, 2008)
27
Según la Ley Orgánica de Salud manifiesta en los siguientes artículos los siguientes
aspectos:
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es
responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de
interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción
de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.
Art. 5.- La autoridad sanitaria nacional creará los mecanismos regulatorios necesarios
para que los recursos destinados a salud provenientes del sector público, organismos no
gubernamentales y de organismos internacionales, cuyo beneficiario sea el Estado o las
instituciones del sector público, se orienten a la implementación, seguimiento y
evaluación de políticas, planes, programas y proyectos, de conformidad con los
requerimientos y las condiciones de salud de la población.
La normativa legal vigente en el Ecuador le permite al paciente con neumonía
intrahospitalaria tener herramientas que mantengan su derecho a una salud de calidad y
calidez en el sistema nacional ecuatoriano. Adicionalmente se presentan las
herramientas legales para que la atención sea oportuna y necesaria para preservar la
vida.
2. 13 OPINION DEL AUTOR
La neumonía es una inflamación de los pulmones, causada por la infección de una
bacteria y en menor frecuencia por virus u hongos, que se caracteriza por la presencia
de fiebre alta, escalofríos, dolor intenso en el costado afectado del tórax, tos y
expectoración.
Esta patología podemos clasificarla en Neumonía de la Comunidad y Neumonía
Intrahospitalaria
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que
afecta específicamente a individuos que no han sido recientemente hospitalizados. La
28
neumonía adquirida en la comunidad es un tipo de neumonía y afecta a personas de
todas las edades. Por lo general se adquiere este tipo de neumonía al inhalar o aspirar
microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos
fuera del ambiente hospitalario.
La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección nosocomial en frecuencia
y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y
mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes.
La NIH es la que comienza después de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la
confusión con la neumonía adquirida en la comunidad). La neumonía asociada a la
ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con
ventilación mecánica (VM); debe aparecer después de comenzar ésta, pero lo más
importante es la presencia de una vía respiratoria artificial en un paciente con NIH1. Se
reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,
etc.).
Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La neumonía que comienza en el hospital tiende a ser más grave que otras infecciones
pulmonares, ya que las personas hospitalizadas con frecuencia están más enfermas y no
pueden combatir los tipos de microbios presentes en un hospital que con mayor
frecuencia son más peligrosos y más resistentes al tratamiento que los que se encuentran
en la comunidad.
La neumonía suele ocurrir por lo general en personas que están usando un respirador
(ventilador). La neumonía intrahospitalaria también puede propagarse por medio de los
trabajadores de la salud, que pueden pasar los microbios desde sus manos o la ropa de
un paciente a otro. Por eso, lavarse las manos, usar batas y emplear otras medidas de
seguridad es tan importante en el hospital.
29
Las personas que pueden ser más propensas a contraer neumonía mientras están en el
hospital si:
• Se han sometido a cirugía del tórax u otra cirugía mayor.
• Tienen un sistema inmunitario débil a raíz de tratamiento contra el cáncer, ciertos
medicamentos o heridas graves.
• Tienen una enfermedad pulmonar prolongada (crónica).
• Si broncoaspiran con saliva o alimento como resultado de no estar totalmente
despiertos o por problemas de deglución (por ejemplo, un accidente cerebrovascular)
• En los extremos de la vida como niños menores a 2 años o adultos mayores a 65 años.
El uso de estudios complementarios como la radiografía y la tomografía suelen ser
utilizados para ayudar a la confirmación del diagnóstico, precisar su grado de extensión
y detectar complicaciones asociadas como derrame paraneumónico, absceso,
cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico. La TAC nos ayuda para ver infiltrados
pulmonares que en Rx Estándar de tórax son aparentemente normales.
El uso de escalas diagnosticas es poco utilizado en nuestro medio, o es utilizado de
manera empírica, incluso se podría decir que menospreciando su utilidad, con respecto
al mejor manejo de pacientes con neumonía, disminuyendo sus complicaciones.
2.14 DEFINICION DE VARIABLES
2.14.1 Variable independiente
Neumonía intrahospitalaria
Escala de FINE y CURB – 65
2.14.2 Variable dependiente
Pronostico
2.14.3 Variable interviniente
Factores de riesgo
30
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de enfoque cuantitativo ya que se valora las cantidades obtenidas
durante la observación tanto en la cantidad de pacientes con neumonía intrahospitalaria
según escala de Fine y Curb, edades y sexo.
El diseño retrospectivo debido a que se lo desarrolla posterior a los hechos estudiados,
obteniendo información que tienen que ser esquematizada para su análisis.
Es transversal porque la enfermedad se la estudian con una muestra determinada en
tiempos concretos en el área del Departamento UCI del Hospital.
La metodología es observacional y descriptiva debido a que por medio de la historia
clínica se ha podido establecer las características de los pacientes en cuanto a su
enfermedad, clasificarlos y valorarlos.
3.1 METODOS
En este trabajo se caracteriza por ser de enfoque cuantitativo se evalúan los casos de
pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía en área de hospitalización o uci de
acuerdo a su gravedad y sin discriminar el hecho de que sean adquiridas
intrahospitalariamente o en la comunidad por método indirecto sin utilización de escalas
diagnósticas, con informes estadísticos del hospital IESS Milagro, mediante un estudio
descriptivo retrospectivo, en el cual se recolectó la información de las historias clínicas.
Y método directo de aquellos pacientes ingresados en hospitalización o unidad de
cuidados intensivos con esta patología y aplicando las dos escalas para determinar el
porcentaje de mortalidad de los pacientes. Realizando a su vez un análisis respecto a la
eficacia de cada una de las escalas en nuestro medio, evaluando ventajas y desventajas.
Además de realizar un estudio al personal médico del servicio de emergencia del
Hospital General IESS Milagro con la finalidad de valorar el conocimiento de estos
sobre el índice de severidad de neumonía ya que son los primeros que interactúan con
el paciente y determinan el tratamiento inicial a dar.
31
3.2 MATERIALES
• Revisión bibliográfica.
• Revisión de las historias clínicas.
• Operacionalización de variables.
• Hoja de recolección de datos
3.3 UNIVERSO
Todos los pacientes que fueron ingresados con diagnóstico de neumonía, al servicio de
hospitalización o unidad de cuidados intensivos intervenidos o bien que las hayan
adquirido intrahospitalariamente en el Hospital General IESS Milagro “Dr. Federico
Bolaños Moreira”. Ubicado en la ciudad de Milagro, cantón Milagro, provincia del
Guayas, en el periodo comprendido entre Enero 2016- Enero 2017.
3.4 MUESTRA
Incluirá a los pacientes que han sido ingresados por diagnóstico presuntivo de
neumonía sea esta nosocomial o de la comunidad en el periodo comprendido entre
Enero 2016- Enero 2017 y que cumplan con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión:
Para la presente investigación, se incluyeron a todos los que fueron
ingresados con el diagnóstico de Neumonía en el Hospital General
IESS Milagro en el periodo del estudio.
Historia clínica completa de los pacientes.
Criterios de exclusión:
Pacientes con diagnóstico erróneo de neumonía.
Pacientes con diagnósticos presuntivos diferentes a Neumonía.
32
Pacientes cuya historia clínica no posean la suficiente información para
su valoración.
3.5 VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés social y de la institución; con las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, laboro en la institución en
calidad de interno de medicina por lo cual se facilita el seguimiento de los casos y las
guía de mi tutor en la institución.
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES OBJETIVOS
ESPECIFICOS
VARIABLES DEFINIC
ION
DIMENSI
O
NES
INDIC
ADOR
ES
ESCAL
A
VALOR
ATIVA
Determinar la
concordancia
que existe entre
el Índice de
Severidad de
Neumonía de
la Sociedad
Americana del
Tórax (FINE)
y la escala de la
Sociedad
Británica de
Tórax (CURB-
65) como
predictivo de
mortalidad en
pacientes con
diagnóstico de
Neumonía que
Variable
Independient
e
Neumonía
intrahospitalari
a
Escala de FINE
y CURB - 65
Enfermed
ad
adquirida
en
hospitaliz
ación.
Ocasiona
morbilida
d y
mortalida
d,
prolonga
el ingreso
hospitalar
io e
incremen
ta los
costes.
Diagnóstico
s e historias
clínicas
Por
edades
Cantid
ades
Histori
as
clínica
s
50-64
65-69
70-74
75-79
>80
CLASE
I
CLASE
II
CLSE
III
CLASE
IV
CLASE
V
0
1
33
son
hospitalizados
en el servicio de
Medicina
Interna del
Hospital
General IESS
Milagro.
2
3
4
5
Evaluar el
pronóstico de
los pacientes
ingresados con
Neumonía en el
servicio de
medicina
interna del
Hospital
General IESS
Milagro,
aplicando 2
escalas
pronosticas
CURB -65 y
FINE.
Variable
dependiente
Pronóstico
Dictamen
médico
indetermi
nado que
se emitirá
cuando
los
síntomas
no sean
los
suficiente
s para
determin
ar en
efecto un
diagnósti
co más
concreto
o bien
porque se
espera
algún
tipo de
contratie
mpo
Diagnóstico
s e
Historias
clínicas
Cuanti
tativo
Nivel
de
compli
cacion
es
SI
NO
Identificar los
factores de
Variable
Interviniente
Posibles
causas de
Diagnóstico
s e
Cuanti
tativo
SI
NO
34
riesgo en
pacientes con
neumonía
hospitalaria.
Factores de
riesgo
una
enfermed
ad o
situación
médica
donde los
pacientes
empiezan
a
acumular
aspectos
de la
enfermed
ad que
derivan
en una
crisis.
historias
clínicas
Establecer las
ventajas y
desventajas de
las escalas
predictivas.
Es un
instrume
nto
valorativ
o con
sus
respectiv
as
clasificac
iones
cualitativo Análisi
s de
variabl
es
Ventajas
Desvent
ajas
35
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS
Tras la recolección de los datos y la validación de la información se creó una base de
datos; el análisis se lo llevó a cabo mediante técnicas descriptivas como son tablas de
frecuencia simples, donde según el tipo de variable se obtuvo estadísticos como media;
también se analizan los resultados mediante el cruce de variables para determinar
asociación.
Los datos fueron recolectados de 18 pacientes durante el periodo de estudio, en los que
se utilizó escala FINE, y escala CURB-65; los resultados de esta investigación se
presentan a continuación:
Tabla 5 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA SEGÚN EDAD Y SEXO
EDAD MASCULINO FEMENINO %
50-64 AÑOS 1 1 11.11%
65-69 AÑOS 0 1 5.55%
70-74 AÑOS 0 2 11.11%
75-79 AÑOS 5 0 27.77%
>80 AÑOS 5 3 44.44%
61.11% 38.88% 100%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubi Alisba Borja Torres
GRAFICO 1
0
1
2
3
4
5
6
50-64 AÑOS 65-69 AÑOS 70-74 AÑOS 75-79 AÑOS
MASCULINO
FEMENINO
36
ANÁLISIS:
Según el estudio realizado se presentaron 18 casos de neumonía
intrahospitalaria, en su mayoría se presentaron en pacientes mayores de 80
años de edad con el 44.44%. Del total de pacientes 61.11% eran de sexo
masculino que equivale a 11 pacientes y los 7 restantes que equivalen al
38,88% eran de sexo femenino.
Tabla 6 NIVEL SOCIO-ECONOMICO
N. PACIENTES %
ALTO 2 11.11%
MEDIO 11 61.11%
BAJO 5 27.77%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubí Alisba Borja Torres
GRAFICO 2
0
2
4
6
8
10
12
ALTO MEDIO BAJO
PACIENTES
ALTO
MEDIO
BAJO
37
ANÁLISIS:
Según la tabla del total de pacientes 61,11% presentaban un nivel socio económico
medio al momento del estudio, que representan 11 pacientes, sin clasificarlos por sexo
o raza. El 27.77% eran pacientes de nivel económico bajo representados por un total de
5 pacientes; y solo 2 pacientes de nivel económico alto.
Tabla 7 PRESENTACION DE CO-MORBILIDADES
COMORBILIDADES N.PACIENTES &
HTA 4 22.22%
DM2 7 38.88%
EPOC 2 11.11%
IRC 5 27.77%
CARDIOPATIA CRONICA 0 0%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubi Alisba Borja Torres
GRAFICO 3
012345678
N.PACIENTES
HTA
DM2
EPOC
IRC
CARDIOPATIA CRONICA
38
ANÁLISIS:
De acuerdo al estudio realizado se encontró que todos los pacientes presentaban
comorbilidades asociadas, tomando como única opción la de más años de presentación
o la que el paciente refería de mayor riesgo. Se llegó a la conclusión que el mayor
número de pacientes presentaban Diabetes Mellitus 2 con 39% de los casos que
representan 7 pacientes; 28% de los casos sufrían IRC que representan un total de 5
pacientes, todos en hemodiálisis y solo 2 pacientes con enfermedad respiratoria asociada
como EPOC que representan el 11.11%, pacientes fumadores crónicos.
Tabla 8 CLASIFICACION SEGÚN ESCALA FINE
SCORE FINE N. PACIENTES &
RIEGO I 8 44.44%
RIESGO II 4 22.22%
RIESGO III 4 22.22%
RIESGO IV 2 11.11%
RIESGO V 0 0%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubí Alisba Borja Torres
GRAFICO 4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RIEGO I RIESGO II RIESGO III RIESGO IV RIESGO V
N. PACIENTES
RIEGO I
RIESGO II
RIESGO III
RIESGO IV
RIESGO V
39
ANÁLISIS:
Según el estudio realizado utilizando escala FINE, se determinó que del total de
pacientes, el 44.44%que representa 8 pacientes tenían puntuación de 50 o menor según
la escala, por lo cual se los coloco en Riesgo I con una mortalidad del 0,1%; pacientes
de Riesgo II y III con 4 pacientes cada uno sacaron puntuación de entre 50-70 y 71-90
respectivamente lo que supone una mortalidad de <2,8 %; solo 2 pacientes se puntuaron
entre 91-130 lo que corresponde al 8% de mortalidad.
Tabla 9 CLASIFICACION SEGÚN ESCALA CURB-65
SCORE FINE N. PACIENTES &
0 0 0%
1 0 0%
2 2 11.11%
3 5 27.77%
4 O 5 11 61.11%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubí Alisba Borja Torres
GRAFICO 5
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 O 5
N. PACIENTES
0
1
2
3
4 O 5
40
ANÁLISIS:
Según el análisis de datos se pudo determinar que el total de pacientes según SCORE
CURB-65 presentaron puntuaciones mayores de > o = 2; de los cuales podemos referir
que 11 pacientes que representan el 61.11% presentaron puntuaciones de 4 o 5,
considerados para UCI con el 28% de mortalidad; 5 pacientes que representan el
27,77% tuvieron resultados de 3segun la escala, lo que equivale al 14% de riesgo de
mortalidad.
Tabla 10 MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA POR EDAD Y SEXO
EDAD MASCULINO FALLECIDOS FEMENINO FALLECIDOS
50-64 AÑOS 1 0 1 0
65-69 AÑOS 0 0 1 0
70-74 AÑOS 0 0 2 0
75-79 AÑOS 5 0 0 0
>80 AÑOS 5 0 3 0
61.11% 0% 38.88% 0%
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubí Alisba Borja Torres
GRAFICO 6
0
1
2
3
4
5
6
50-64 AÑOS 65-69 AÑOS 70-74 AÑOS 75-79 AÑOS
MASCULINO
FALLECIDOS
FEMENINO
41
ANÁLISIS:
Según el análisis de datos se pudo determinar que ningún paciente durante el presente
estudio, tuvo consecuencias fatales; aun cuando en muchas ocasiones no se tenía
disponibilidad de camas en uci en el hospital donde se realizó el estudio. Hay que
recalcar el buen manejo de pacientes por parte del personal médico del servicio de
medicina interna y de unidad de terapia intensiva.
Tabla 11 NEUMONÍA ADQUIRIDA POR LA COMUNIDAD POR EDAD Y
SEXO
EDAD MASCULINO FEMENINO
15-20 AÑOS 4 1
21-30 AÑOS 15 6
31-40 AÑOS 19 11
41-50 AÑOS 28 7
50 – 60 AÑOS 21 16
>61 AÑOS 29 16
113 57
Fuente: Información Hospital IESS Milagro
Elaborado: Rubí Alisba Borja Torres
42
GRAFICO 7
ANÁLISIS:
Según el análisis de datos se pudo determinar que existe un nivel de presencia
importante de neumonía en la comunidad, presentándose en mayor medida en la
población masculina.
0
10
20
30
40
15-20 AÑOS 21-30 AÑOS 31-40 AÑOS 41-50 AÑOS 50 – 60 AÑOS
>61 AÑOS
MASCULINO
FEMENINO
43
CAPITULO V
5.1 CONCLUSIONES
El porcentaje de casos de neumonía intrahospitalaria comparado para la totalidad
de pacientes del hospital es mínimo.
Que los casos se presentan en las personas adultas mayores, donde su fragilidad
en cuanto a salud incide en su cuadro clínico a mayores complicaciones.
Debemos recalcar que la situación socioeconómica contribuye en adquisición de
enfermedades nosocomiales, como factor de riesgo, asociado también a la
presencia de enfermedades secundarias o comorbilidades.
La presencia de comorbilidades en estos pacientes, no significo mayor riesgo de
mortalidad, aun cuando tuvieron puntuaciones altas de acuerdo a las escalas
estudiadas.
La escala de FINE y CURB 65 demuestran ser un recurso predictivo eficaz de
riesgo de mortalidad.
5.2 RECOMENDACIONES
Se debe de extremar las tareas de prevención para prevenir esta patología tomando en
cuenta la caracterización mencionada en el estudio
La utilidad de los exámenes complementarios ha sido probada en algunos
estudios, y su pedido debe considerarse algo necesario para complementar el
proceso diagnóstico en búsqueda de disminuir la aparición de complicaciones
o incluso el aumento de riesgo de mortalidad.
Plantear nuevas investigaciones sobre este tema, que aborden las probables
causas del aumento de casos de neumonía intrahospitalaria en nuestro medio.
44
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