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Universidad de Granada Facultad de Odontología

Departamento de Estomatología

Influencia de distintos parámetros de aplicación en la fuerza de unión de un sistema adhesivo

autograbador basado en agua

Tesis Doctoral

Alexandra Franco Montalegre Pinto Rodrigues

Granada, Mayo 2010

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Alexandra Franco Montalegre Pinto RodriguesD.L.: GR 3477-2010ISBN: 978-84-693-5218-2

FÁTIMA SÁNCHEZ AGUILERA, PROFESORA

CONTRATADA, DOCTOR DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA

CERTIFICA:

Que los trabajos efectuados en la elaboración de la Memoria de

Investigación titulada: "INFLUENCIA DE DISTINTOS PARÁMETROS DE APLICACIÓN EN LA

FUERZA DE UNIÓN DE UN SISTEMA ADHESIVO AUTOGRABADOR BASADO EN AGUA"

presentada por Dña. Alexandra Franco Montalegre Pinto Rodrigues, han sido realizados

bajo mi codirección y supervisión, reuniendo las condiciones académicas necesarias para

su presentación, para optar al Grado de Doctor.

Y para que así conste donde proceda, firmo la presente en Granada, a

veintisiete de Mayo de 2010.

Fdo.: Fátima Sánchez Aguilera

RAQUEL OSORIO RUIZ, CATEDRÁTICO DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA

CERTIFICA:








veintisiete de Mayo de 2010.

Fdo.: Raquel Osorio Ruiz

MANUEL TOLEDANO PÉREZ, CATEDRÁTICO DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA

CERTIFICA:








veintisiete y uno de Mayo de 2010.

Fdo.: Manuel Toledano Pérez

AGRADECIMIENTOS

A mi tutor, el Prof. Manuel Toledano Pérez, por su inestimable dirección, constante

enseñanza y su confianza en este proyecto y en mí.

A la Prof. Raquel Osorio Ruiz, por su rigor científico, amplios conocimientos y por su apoyo

continuo.

A la Prof. Fátima Sánchez Aguilera, por sus orientaciones, disponibilidad e incansable aliento

en la realización de este trabajo.

Al Prof. Franklin Tay, por todas sus directrices científicas, su alentador ánimo y su

permanente disponibilidad.

A la Prof. Estrella Osorio Ruiz y al Prof. Mário Pulido por todas sus directrices científicas, su

alentador ánimo y su permanente disponibilidad.

A la Prof. Ana Mano Azul, por ser mi amiga y eterna profesora.

A Gertrudis Gómez Villaescusa, por su enorme ayuda en el laboratorio.

A mis amigos y compañeros de ISCS por su comprensión, ayuda y amistad.

Al Dr. Carlos Santos, director de la clínica donde trabajo, por su amistad y comprensión.

A Ana Delgado, por ser mí amiga de siempre y para siempre.

A mis padres y mi hermana, por su amor y apoyo incondicional.

A Tomaz y Inês, porque son mis amores.

A los proyectos de investigación MAT 2008-02347/MAT de la Comisión Interministerial de

Ciencia y Tecnología, y PO8-CTS-3944 y PO7-CTS-2568 de la Junta de Andalucía, dentro de

los cuales se ha desarrollado este trabajo.

A Tomaz

A Inês

Índice

1. ABSTRACT………………………………………………………………………………………………………….14

2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………..……….………………………………...19

2.1. Descripción de los tejidos dentales………………………………………..……………………20

2.1.1. Esmalte…………………………………………….……………………………………………………….20

2.1.2. Dentina………………………………………………….………………………………………………….21

2.2. Adhesión dental…………………………………………………………………………………………..24

2.2.1. Adhesión al esmalte y a la dentina…………………………………………………………….27

2.2.2. Acondicionamiento de la dentina…………………………………..............................29

2.2.2.1. El barrillo dentinario……………………………………………………………………………….29

2.2.2.2. Desmineralización dentinaria…………………………………………………………………32

2.2.3. Imprimación y aplicación del adhesivo………………………………………………………33

2.2.3.1. Adhesión seca vs adhesión húmeda……………………....................................33

2.2.3.2. Hibridación………………………………………………...............................................37

2.2.4. Sistemas adhesivos…………………………………………………………………………………..40

2.2.4.1. Sistemas adhesivos de grabar y lavar…….……………………………………………….41

2.2.4.2. Sistemas adhesivos autograbadores……………………………………………………….43

2.3. Pruebas de evaluación de la adhesión a la dentina………………..…………………..49

3. OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………………54

4. MATERIAL Y MÉTODO………………………………...……………………………………………………….57

4.1 Preparación de los especimenes…………………………….……………………………………58

4.2. Aplicación del sistema adhesivo y material restaurador…………………………….59

4.3 Test de evaluación de la fuerza adhesiva mediante microtensión………………62

4.4. Estudio in vitro de la longevidad de la interfaz adhesiva……………………………65

4.5. Análisis fractográfico…………………………………….……………………………………………65

4.6. Análisis de la interfase resina-dentina con microscopía electrónica de

barrido……………………………………………………………………………………………………………....66


transmisión………………………………………………………………………………………………………..67

4.8. Análisis estadístico……………………………………………….…………………………………….68

4.8.1. Estadística descriptiva……………………………………………………………………………….68

4.8.2. Estadística analítica…………………………………………………………………………………..68

5. RESULTADOS……………………………………………………..…………………………………………………70

5.1. Fuerza adhesiva mediante microtensión…………………………………………………….71

5.2. Cuantificación del modo de fallo………………………………………………………………..73


barrido……………………………………………………………………………………………………………….75


transmisión………………………………………………………………………………………………………..78

6. DISCUSIÓN…………………………………………………….…………………………………………………….83

7. CONCLUSIONES……………………………………………….………………………………………………….100

8. CONCLUSIONS……………………………………………………………………………………………………..105

9. BIBLIOGRAFÍA……....................................................................................................108

Abstract

14

1. ABSTRACT

Abstract

15

1. Abstract

"Influence of different parameters of application on the microtensile bond strength

of a water based self-etch adhesive to dentin". Author: Alexandra Pinto

Introduction: Since Buonocore, in 1955, the adhesion to the tooth structure has been

deeply investigated. After the success with enamel adhesion, the goal was to achieve

adhesive strengths to dentin, at least, as reliable as the ones to enamel. As this goal is being

pursued, other objective appear, the need to simplify the adhesive systems, so they can be

user friendly, less time consuming, and less sensitive to the operator. In these perspective,

and even with few clinical and laboratory studies, the "all in one" adhesive systems were

launched in the market. However some problems concerning these adhesives, such as, their

hidrophilicity, their water content, and poor capacity to demineralize the tubular structure

of dentin, leaded to more investigation on their chemical composition, application mode and

the way they interact with the tooth structure.

The aim of this study is to investigate different parameters of application of an water

based all in one adhesive system, Prompt L Pop (PLP) (3M ESPE Dental Products, St Paul, MN,

USA), and how they affect its dentin microtensile bond strength (µTBS), to evaluate its

durability over 12 months of chemical degradation, and to analyze the ultra morphological

structure of the bonded surface.

The null hypothesis tested was that there are no differences in the use of alternative

bonding strategies with Prompt L-Pop, when compared with the original manufacturer´s

Abstract

16

instructions, on the dentin microtensile bond strength after 24 h, 6 and 12 months of water

aging.

Materials and Methods: Extracted human third molars had their crowns transversally

sectioned next to the dentinoenamel junction. The adhesive was applied using five modes:

1) following the manufacturer’s instructions (IF), 2) after 36% H3PO4 etching (15 sec) (GA), 3)

after H3PO4 etching and 5% NaOCl (2 min) with constant agitation (HS), 4) double layer of

the adhesive (DC) and 5) double application time of the adhesive (DT). Resin build-ups were

constructed with Tetric Ceram (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein). After the storage

for 24 h, 6 m and 12 m in water at 37°C, the specimens were vertically sectioned into beams

(cross-sectional areas: 1 mm2). Each beam was tested in a universal testing machine (Instron

Inc., Canton, MA, USA) at 0.5 mm/min. ANOVA and Student-Newman-Keuls were used

(p<0.05). Bonded interfaces were examined by scanning electron microscopy (SEM) and by

transmission electron microscopy (TEM).

Results: µTBS values are shown in Table 1. The highest µTBS values were obtained for

the GA group at 24h. When manufacturer's instructions were employed, the lowest values

were obtained. The HS, DC and DT modes resulted in similar µTBS. Water storage reduced

µTBS in all groups, except for the IF mode, and dramatically decreased for the GA mode.

Examination with SEM revealed hybrid layer and resin tag formation in all groups.

Table1. Values means of µTBS (Mpa) of PLP after different application modes and storage

time

PLP

Storage time

IF GA HS DC DT

24h 11,88(3,4)a 39,32(9,1)b* 23,57(9,4)c 19,35(8,5)c 17,33(7,1)c

6m 18,20(6,9)a 15,28(6,3)a 16,91(7,4)a 15,09(5,8)a 25,62(5,9)a

12m 17,20(8,5)a 11,46(1,3)a 13,06(6,9)a 18,73(6,3)a 18,31(10,4)a

Values with the same letter means that there is no statistical difference (p>0,05).

* means difference between storage time (p>0,05).

Conclusions: 1. Probably the one component adhesive system PLP do not yet

accomplish all the requisites to establish an effective adhesive layer, as the IF group

obtained the lowest µTBS. 2. The removal of the smear layer seems to be an important step

Abstract

17

in achieving an effective adhesive layer as observed by the higher µTBS in the GA group. 3.

The collagen elimination by the use of sodium hypochlorite didn't affect the efficacy of the

adhesive layer, since the µTBS values obtained with the HS mode were higher than the ones

for the IF mode. 4. A double layer or doubling the condition time of the adhesive can prevent

the dry spots appearance and promote the demineralization of the dentin structure resulting

in higher µTBS. 5. The dramatically decrease on the µTBS for the GA group after 6 and 12

months of water storage occurred probably due to the presence of exposed collagen.

The null hypothesis was rejected.

Introducción

19

2. INTRODUCCIÓN

Introducción

20

2. Introducción

2.1 Descripción de los tejidos dentales

2.1.1. Esmalte

Se trata de un tejido epidérmico mineralizado. La maduración de los ameloblastos

desarrolla una extensión citoplasmática, el proceso o fibra de Tomes, que al mismo tiempo

segrega la matriz proteica del esmalte e inicia la mineralización y orientación de los cristales

del esmalte. Las direcciones divergentes de los cristales originados en las superficies central

y periférica del proceso de Tomes constituyen las dos unidades básicas estructurales del

esmalte: los prismas cilíndricos del esmalte y el esmalte interprismático que los rodea. En la

Introducción

21

actualidad se describe como prismas cilíndricos de esmalte embebidos en el esmalte

interprismático (Nanci, 2003).

La hidroxiapatita constituye en el esmalte el 96% de su peso y más del 86% en

volumen. Una pequeña proporción de volumen es de matriz orgánica y 4-12% es del agua

que existe en los espacios intercristalinos y en la red de microporos que se abren en la

superficie externa (Fejerskov y Thylstrup, 1986). Estos microcanales proporcionan una unión

dinámica entre la cavidad oral y la pulpa intersticial con el fluido de los túbulos dentinarios

(Bartelstone y cols., 1947; Wainwright y cols., 1950).

El esmalte proporciona la forma y una superficie dura y estable para los dientes.

Actúa como una capa protectora de la dentina y de la pulpa. Su color y su forma otorgan la

apariencia estética de los dientes.

Como su constitución es mineral cristalina, cuando es expuesto a un medio oral lleno

de desafíos oclusales, químicos y bacterianos, su dureza se vuelve vulnerable a la

desmineralización ácida, a la atrición y a las fracturas.

2.1.2. Dentina

La dentina es un tejido conjuntivo mineralizado y avascular que está compuesto por

pequeños y finos cristales de hidroxiapatita incluidos en una matriz proteica de fibras

entrecruzadas de colágeno. En volumen, la composición de la dentina es de 45 a 50% de

cristales inorgánicos de apatita, 30% de matriz orgánica y 25% de agua.

En el tejido dentinario se pueden distinguir cinco unidades estructurales diferentes:

los odontoblastos, los túbulos dentinarios, el espacio periodontoblástico, la dentina

peritubular y la dentina intertubular (Mjör y Fejerskov, 1989). El odontoblasto con su cuerpo

celular en la periferia de la pulpa y su prolongación en el túbulo dentinario segrega la matriz

dentinaria orgánica y regula la mineralización. Los túbulos constituyen el 10% del volumen

dentinario (Garberoglio y Brännström, 1976). En la dentina madura los procesos

Introducción

22

odontoblásticos se extienden a lo largo de los túbulos dentinarios hasta 1/3 del espesor de la

dentina (Goracci y cols., 1999; Mjör y cols., 2002).

La dentina intertubular está compuesta por hidroxiapatita embebida en una matriz

de colágeno, y la dentina peritubular que se encuentra conformando las paredes de los

túbulos, tiene poca matriz orgánica y pequeños cristales de apatita densamente

condensados. Mientras la dentina intertubular primaria es relativamente estable, la dentina

peritubular hipermineralizada aumenta su espesor con el tiempo (Nanci, 2003). Del volumen

de la dentina intertubular, la mitad está formada por una matriz orgánica, y su principal

componente son las fibras de colágeno, que se encuentran orientadas al azar alrededor de

los túbulos dentinarios. Estas fibras tienen un diámetro que puede variar entre 0,05µm a

0,2µm (Mjör y Fejerskov, 1989). Esto colágeno es del tipo I y una mínima cantidad del tipo V.

La matriz colágena dentinaria, por ser orgánica, tiene baja energía superficial y no constituye

una superficie apropiada para atraer el material restaurador (Toledano y cols., 2003).

Como la estructura de la dentina depende de su localización, encontramos dos

sustratos dentinarios, la dentina superficial, cerca de la unión amelodentinaria, y la dentina

profunda, cerca de la pulpa.

En la dentina superficial la distancia entre los túbulos es relativamente larga y con el

tiempo la mineralización posterior de las paredes peritubulares disminuye el lumen de los

túbulos. Así los lúmenes constituyen apenas 4% del área de la superficie de la dentina. Sin

embargo, existen terminaciones de los túbulos y prolongaciones entre ellos en los 250 µm

de la dentina superficial. Pequeños y finos canalículos y aún más pequeños poros se

extienden de las paredes tubulares hasta la dentina intertubular. Este sistema de túbulos

interconectados llenos de fluido, actúa como medio de transporte para el intercambio de

minerales y liberación de moléculas bioactivas de la matriz dentinaria (Garberoglio y

Brännström, 1976; Smith y cols., 1998). Cuando la dentina de una preparación cavitaria es

acondicionada para la adhesión, la estructura peritubular altamente mineralizada es la

primera que será solubilizada para crear túbulos abiertos y exponer las posteriores

prolongaciones de conexión.

Introducción

23

La dentina profunda es distinta de la superficial. Aquí el diámetro de los túbulos es

mayor y la distancia entre los centros de los túbulos es la mitad de aquella cerca de la unión

amelodentinaria. La dentina peritubular es mínima en espesor o incluso está ausente. El área

de la dentina intertubular ocupa un 12% de la superficie y el volumen del diámetro tubular

lleno de fluido llega al 80% (Garberoglio y Brännström, 1976; Pashley y cols., 2002). Así, en

estas condiciones la dentina es mucho más permeable y 22 veces más húmeda.

La relativa y variable proporción de cristales mineralizados, matriz orgánica de

colágeno, volumen tubular celular y de fluido, determina la respuesta clínica y biológica de la

dentina. La proporción entre estos factores depende de la localización en la dentina

(profundidad y área), de la edad, y de la historia de los traumatismos sufridos por el diente

(Van Meerbeek y cols., 2006).

Los canales tubulares abiertos, a pesar de ser funcionales en la formación y

manutención de la dentina, pueden comprometer su función como barrera protectora.

Cuando la capa externa de esmalte o cemento es removida de la dentina, por una

preparación cavitaria, por alisamiento radicular, caries, trauma, abrasión o erosión, los

túbulos expuestos se vuelven conductos entre la pulpa y el medio externo oral. La exposición

de los túbulos por preparación cavitaria es, de alguna forma, disminuida por la capa de

detritos que se origina con la instrumentación, a la que se denomina el barrillo dentinario y

que adhiere a la superficie y ocluye los orificios tubulares (Pashley, 1992).

La naturaleza elástica de la dentina proporciona una base para el esmalte friable. La

integridad de la dentina está relacionada con una estructura coronal fuerte y durable que

puede ser comprometida por la desmineralización provocada por caries, trauma, desgaste o

pobres técnicas restauradoras. Al contrario de la naturaleza homogénea del esmalte, el

sustrato dentinario es variable con la localización, edad y respuesta a estímulos externos.

Diferencias en la permeabilidad, humectabilidad, hipermineralización y factores patológicos

complican estudios científicos comparativos en la dentina y en los sistemas adhesivos

dentinarios. La matriz dentinaria no puede ser considerada como biológicamente inerte.

Introducción

24

Moléculas “gatillo” y factores de crecimiento son liberados cuando la dentina es agredida o

desmineralizada, para activar la reparación por la dentina terciaria e iniciar la movilización

de las defensas de la pulpa. La barrera protectora de la pulpa está directamente relacionada

con la impermeabilidad de los túbulos dentinarios. Cuando metabolitos cariosos, toxinas o

productos bacterianos llegan al tejido pulpar, los tejidos duros (dentina) y blandos (pulpa)

activan sus respuestas de defensa para sellar los túbulos y reparar las agresiones. Por las

numerosas interacciones entre los tejidos de la dentina y de la pulpa, en muchas ocasiones

son tratados como un complejo, y se ha llegado a denominar lo complejo dentino-pulpar


2.2. Adhesión dental

La adhesión de los materiales restauradores a los tejidos dentales viene siendo

objeto de estudio de numerosos investigadores desde que Buonocore estableció la base de

la Odontología Adhesiva en 1955 (Buonocore, 1955). Basándose en el uso industrial del

ácido ortofosfórico para obtener mejor adhesión de pinturas y revestimientos de resinas a

superficies de metal, Buonocore pensó que el ácido ortofosfórico podría ser usado en el

esmalte para transformarlo en una superficie más apta para la adhesión (Buonocore, 1955).

El trabajo pionero de Buonocore supuso grandes cambios en la práctica dentaria. Los

métodos tradicionales de retención mecánica fueron sustituidos por métodos conservadores

de adhesión dental. Los conceptos de grandes preparaciones y extensión para la prevención

propuestos por Black (1917) en 1917 han venido siendo sustituidos por técnicas de

preparación mínimas y conservadoras.

La palabra adhesión deriva del latín “adhaerere” que es un compuesto de “ad”- para

y “haerere”- pegar (Packham, 1992). La adhesión se define como el estado en el que dos

superficies se mantienen unidas mediante fuerzas o energías interfaciales basadas en

mecanismos químicos, mecánicos o ambos, con la mediación de un adhesivo (ISO/TR 11405:

2003(E)). La adhesión se refiere a fuerzas o energías entre átomos o moléculas en una

interfase que une dos fases (Packham, 1992).

Introducción

25

En la terminología adhesiva, adhesión es unir una sustancia con otra. La superficie a

la que es adherido es el sustrato. El adhesivo o adherente, o en terminología dentaria el

agente adhesivo o sistema adhesivo, es el material que cuando es aplicado a las superficies

de dos sustancias, puede unirlas de forma que resistan a su separación y puedan transmitir

fuerzas a través de la interfase adhesiva, que es el espacio entre ellas (Kinloch, 1987;

Packham, 1992).

En el caso de la Odontología entran en juego tres sustratos diferentes: el diente, el

material de restauración y el adhesivo. Por consiguiente, siempre se crean dos interfases:

adhesivo-diente y material de restauración-adhesivo.

Han sido referidas cuatro teorías para la adhesión (Allen, 1992):

1- La teoría mecánica dice que el adhesivo solidificado se queda

micromecánicamente interconectado con las rugosidades e irregularidades de la

superficie del sustrato.

2- La teoría de la adsorción engloba todo el tipo de uniones químicas

entre el adhesivo y el sustrato, incluyendo uniones primarias (iónica, covalente) y

secundarias (hidrógeno, bipolares, y Van der Walls). Las de Van der Walls son casi

universales ya que dependen únicamente de la presencia de nucleones y

electrones. Las otras requieren grupos químicos específicos para interactuar.

3- La teoría de la difusión propone que la adhesión se da entre moléculas

móviles. Polímeros de ambos lados pueden atravesar la interfase y conectarse

con moléculas del otro lado. Eventualmente la interfase desaparece y las dos

partes se transforman en una sola.

4- La teoría electroestática dice que una capa doble eléctrica se forma en

la interfase entre un metal y un polímero, lo que de alguna forma, aunque

todavía controvertida, supone una contribución para la fuerza adhesiva.

Un requerimiento importante para la adhesión es que los dos materiales se

encuentren en una relación suficientemente cerca e íntima. La humectabilidad de una

superficie por un líquido se caracteriza por el ángulo de contacto de una gota en la superficie

Introducción

26

(Padday, 1992). Sí el liquido se extiende completamente en una superficie sólida entonces

hay una humectabilidad completa o un ángulo de contacto próximo a 0°. También para

alcanzar una alta humectabilidad es necesario que la energía superficial del adhesivo sea

inferior que la del sustrato (Erickson, 1992; Ruyter, 1992; Eliades, 1994). Así la adhesión al

esmalte es más fácil de conseguir, ya que su constitución es básicamente de hidroxiapatita

que tiene una elevada energía superficial. La dentina, que está compuesta por hidroxiapatita

y colágeno, tiene una energía superficial baja. También el barrillo dentinario tiene una

energía superficial baja. Por esto es necesario un pretratamiento de la superficie dentinaria

para los procedimientos adhesivos, para transformarla en un sustrato más apto para la

adhesión.

El cemento de ionómero de vidrio es el único material restaurador que tiene una

capacidad intrínseca de adhesión al tejido dental sin ningún tratamiento previo (Akinmade y

cols., 1993; Mount, 1994). Este complejo fenómeno no es aún del todo comprendido, en

esencia se trata de adhesión por intercambio de iones fosfato y calcio entre el diente y el

material. Se forma así un material intermedio entre ambos que está firmemente adherido al

diente; el fallo puede entonces solo ocurrir como cohesivo en el espesor de alguno de los

tres materiales considerados, y generalmente ocurre en el espesor del cemento por su

relativamente baja resistencia a tracción (Toledano y cols., 2003). Otros materiales

restauradores, como las resinas compuestas, necesitan la aplicación de una resina

intermedia para unirse al sustrato dental.

En la adhesión al esmalte, un agente adhesivo de resina es adherido en primer lugar

por retenciones micromecánicas con las rugosidades e irregularidades del sustrato

acondicionado. Un tipo de adhesión mecánica también está envuelto en la adhesión a la

dentina (Van Meerbeek y cols., 1992; Pashley y cols., 1993). A pesar de la existencia de cierta

controversia sobre la contribución de los enlaces químicos primarios a la unión diente-

resina, uniones secundarias de London-van der Walls pueden tener un papel importante ya

que hay un contacto íntimo entre la resina y el sustrato dental (Eliades, 1990; Xu, 1995).

Recientemente, la posibilidad de una interacción química entre los monómeros funcionales

Introducción

27

del adhesivo con la hidroxiapatita residual de la capa híbrida ha llamado la atención, debido

a la técnica adhesiva con sistemas autograbadores moderados (Yoshida y cols., 2004).

Se conoce como resistencia adhesiva a la medida de la fuerza soportada por la

capacidad adhesiva y, el tiempo durante el cual persiste la adhesión es su durabilidad (Allen,

1992).

En los tests que miden la resistencia adhesiva, ésta está sujeta a fuerzas de tensión o

cizallamiento y el modo de fallo se puede cuantificar. Si la adhesión falla en la interfase entre

los dos sustratos es clasificada como adhesiva, si ocurre en uno de los sustratos es clasificada

como cohesiva y es mixta cuando intervienen las dos.

La fuerza y durabilidad de la adhesión depende de diversos factores, tales como las

propiedades físicas y químicas del sustrato y del adhesivo, las propiedades estructurales del

sustrato que es heterogéneo, la contaminación de la superficie durante la preparación

cavitaria, el desarrollo de estreses externos y sus mecanismos de compensación, y el

mecanismo de transmisión y distribución de fuerzas. Además, el medio oral está sujeto a

humedad, estrés físico, alteraciones de temperatura y pH, componentes alimentarios y

hábitos de masticación, que van a influir en las interacciones adhesivas (Gwinnett, 1990)

2.2.1. Adhesión al esmalte y a la dentina

Los conceptos en Odontología Restauradora están cambiando continuamente, y la

tecnología adhesiva es cada vez más importante por dos razones principales. Primero,

porque la técnica adhesiva combinada con materiales del color del diente permite al

profesional no solo restaurar anatómica y funcionalmente el diente, sino también

restaurarlo estéticamente, una demanda cada vez más frecuente de nuestros pacientes. En

segundo lugar, porque los procedimientos de la Odontología Terapéutica de hoy deben ser

mínimamente invasivos (Degrange y Roulet, 1997), en un concepto referido como

intervención mínima (Tyas y cols., 2000). Los procedimientos mínimamente invasivos

preservan la mayor estructura dental posible.

Introducción

28

La Odontología Adhesiva comenzó su desarrollo en los años 60 con la

comercialización de la primera resina compuesta. Después en los años 70 se introducía la

técnica del acondicionamiento ácido en la práctica clínica. Desde esos momentos ha habido

un continuo desarrollo en las resinas compuestas y en los sistemas adhesivos.

En la evolución de la Odontología Adhesiva una adhesión al esmalte efectiva ha sido

obtenida con relativa facilidad, y está acreditada y probada como un procedimiento clínico

durable y fiable. Aunque, los sistemas adhesivos actuales produzcan cada vez mejores

resultados en diversos estudios de laboratorio (Fortin y cols., 1994; Swift y cols., 1996) y

presenten una eficacia clínica mejorada (Van Meerbeek y cols., 1994; Van Meerbeek y cols.,

1996; Peumans y cols., 2005) en la adhesión a la dentina, y con valores más cerca de los del

esmalte, ésta no es aún tan óptima.

Con el paso del tiempo los sistemas adhesivos dentinarios de un paso se

transformaron en sistemas de muchos pasos, más complicados, más lentos y con una técnica

más sensible. Hoy están disponibles sistemas adhesivos llamados universales, para todos los

procedimientos, o para múltiples procedimientos que adhieren al esmalte, a la dentina, a la

amalgama, al metal y a la cerámica. En los años 90 se introducía la técnica de grabado total y

desde entonces los acondicionadores son aplicados simultáneamente en el esmalte y en la

dentina. Así, los sistemas adhesivos llegaron a una eficacia adhesiva aceptable y a partir de

ello el esfuerzo científico es para simplificar los múltiples pasos de los sistemas adhesivos y

para volverlos menos sensibles al operador. Mientras la retención no sea ahora el problema

principal, ya que se consigue mantener las restauraciones en la cavidad por un largo tiempo,

mantener los márgenes sellados es el factor más importante en la durabilidad clínica de las

restauraciones (Gaengler y cols., 2004; Opdam y cols., 2004).

El principio fundamental para la adhesión al sustrato dental está basado en un

proceso de cambio en el cual parte del material inorgánico del diente es sustituido por una

resina sintética (Van Meerbeek y cols., 2001). Este proceso implica dos fases. Una fase

consiste en la remoción de fosfatos de calcio, donde son expuestas las microporosidades del

esmalte y dentina. La otra fase consiste en la hibridización, o sea la infiltración de la resina

Introducción

29

en las microporosidades y su polimerización in situ (Van Meerbeek y cols., 2006). Esto da

lugar a una interconexión micromecánica basada en mecanismos de difusión. Últimamente

se está estudiando la posibilidad de interacciones químicas entre el monómero funcional y el

sustrato dental (Yoshida y cols., 2004).

Los procedimientos adhesivos engloban el acondicionamiento de la dentina, su

imprimación y la aplicación del adhesivo.

2.2.2. Acondicionamiento de la dentina

El acondicionamiento de la dentina puede ser definido como cualquier alteración

química de la superficie dentinaria por ácidos, o por un quelante de calcio tal como el EDTA

(ácido etoxi-amino-tetraacético), con el objetivo de remover el barrillo dentinario y

simultáneamente desmineralizar la superficie dentinaria.

En el inicio de los años 90, cuando la aplicación de ácidos en la dentina fue taboo

debido a su alegado efecto peligroso en la pulpa, se empezó a usar el término

acondicionador, y no ácido. Los acondicionadores son usados como primer paso en los

sistemas adhesivos de grabar y lavar, siendo aplicados en el esmalte y la dentina al mismo

tiempo, desde de la aparición de la técnica de grabado total de Fusayama (1992). Diferentes

ácidos, como el cítrico, el maleico, el nítrico y los fosfóricos, son dispensados en distintas

concentraciones con los sistemas adhesivos. Después de su aplicación clínica son lavados

para remover el remanente ácido y disolver los fosfatos de calcio, y tienen como objetivo

conseguir un sustrato más útil en el procedimiento de adhesión.

2.2.2.1. El barrillo dentinario

Cuando la superficie dental es alterada por la instrumentación rotatoria o manual

durante la preparación cavitaria, los restos de esa instrumentación se distribuyen por las

superficies del esmalte y dentina, formando el barrillo dentinario (Eick y cols., 1970). El

Introducción

30

término original smear layer (barrillo dentinario) es definido como “cualquier residuo, de

naturaleza cálcica, producido por la reducción o instrumentación de la dentina, esmalte o

cemento” (Ishioka y cols., 1989), o como un “contaminante” que impide la interacción con el

tejido dental (Gwinnett, 1993). Esta capa yatrogénica de residuos tiene una gran influencia

en cualquier procedimiento adhesivo entre el diente preparado y el material restaurador

(Pashley, 1992; Van Meerbeek y cols., 2003). Para obtener una adhesión considerable, la

superficie dental tiene que ser tratada para que se transforme en un sustrato limpio.

Es difícil de estudiar el barrillo dentinario debido a su pequeña y variada dimensión,

además de su estructura poco fuerte e irregular. El barrillo dentinario consiste

primeramente en restos de hidroxiapatita y fragmentos de colágeno desnaturalizado. En

condiciones clínicas, también puede ser contaminado por bacterias y saliva (Pashley, 1984;

Clark-Holke y cols., 2003). La morfología, composición y espesor del barrillo dentinario son

determinados por el tipo de instrumento y el método de irrigación que se usaron, y por la

localización del sustrato dental en que se formó (Pashley, 1984; Suzuki y cols., 1988). En un

estudio in vitro Tani y Finger (2002) concluyeron que el espesor del barrillo dentinario

aumenta con el aumento de la rugosidad de la fresa utilizada o del papel abrasivo de carburo

de sílice (SiC) empleado.

El barrillo dentinario es revelado por microscopia electrónica de barrido (MEB) como

una capa de residuos con un espesor de 0,5 hasta 2 µm, con una estructura principalmente

granular, que cubre toda la dentina (Pashley y cols., 1988; Pashley y cols., 1992). Los orificios

de los túbulos dentinarios son obstruidos por tags de barrillo, llamados smear plugs, que

pueden extenderse a lo largo de los túbulos hasta una profundidad de 1 a 10µm (Pashley y

cols., 1988). Estos plugs son contiguos con el barrillo dentinario. Aunque los residuos

ocluyen los túbulos dentinarios, el barrillo dentinario es poroso y en su estructura hay

microcanales que permiten el paso del fluido dentinario (Pashley y cols., 1992a). Ha sido

observado que el barrillo dentinario disminuye la permeabilidad de la dentina en un 86%

(Pashley y cols., 1978).

Introducción

31

El calor de la acción cortante de los instrumentos origina una elevación de la

temperatura y unas fuerzas de cizallamiento, que añaden el barrillo dentinario a la superficie

dental de una forma tal, que dificulta su desplazamiento solamente con el lavado o cepillado

(Pashley, 1984; Pashley y cols., 1988). Para la remoción del barrillo dentinario se pueden

usar diferentes acondicionadores ácidos como el cítrico, el poliacrílico, el láctico y el

fosfórico, siendo el cítrico el más débil y el fosfórico el más fuerte. En un estudio clínico

(Meryon y cols., 1987), se demostró que el EDTA es el mejor acondicionador para remover el

barrillo dentinario y abrir los túbulos dentinarios.

El barrillo dentinario puede ser una obstrucción a la eficacia adhesiva (Pashley, 1992).

Está débilmente conectado a la dentina (Pashley, 1992), y tiene una naturaleza friable

(Pashley, 1991). En los estudios iniciales sobre barrillo dentinario, los adhesivos no acídicos,

aplicados sin un previo acondicionamiento ácido, no penetraban con profundidad suficiente

para establecer adhesión con la dentina. Estas uniones adhesivas eran propensas al fallo

cohesivo del barrillo dentinario (Tao y Pashley, 1988).

Dos estrategias para la adhesión se usan para superar esa débil conexión del barrillo

dentinario: 1) la remoción del barrillo dentinario antes de los procedimientos adhesivos

(técnica de grabar y lavar), y 2) el uso de agentes adhesivos que pueden penetrar en el

barrillo dentinario e incorporarlo en la capa adhesiva (técnica autograbadora) (Pashley y

Carvalho, 1997). Ambas técnicas han obtenido resultados aceptables (Van Meerbeek y cols.,

2003a).

Después de la remoción del barrillo dentinario por un ácido, la permeabilidad

dentinaria aumenta cerca del 90% (Pashley y cols., 1981; Tagami y cols., 1991). Como es

conocido que el agua reduce la resistencia adhesiva (Jacobsen y Söderholm, 1995), se pensó

que la remoción del barrillo dentinario y el consecuente aumento de la humectabilidad de la

dentina, podría comprometer la adhesión entre la dentina y la resina compuesta, porque el

fluido dentinario diluiría los imprimadores y otras resinas adhesivas (Prati y Pashley, 1991). A

pesar de ello, diversos sistemas adhesivos demostraron ser capaces de actuar con una gran

permeabilidad dentinaria, y alcanzaron una resistencia adhesiva fuerte y durable (Shirai y

cols., 2005).

Introducción

32

El principal mecanismo de la sensibilidad dental está basado en el movimiento

hidrodinámico del fluido dentinario. El tratamiento de las superficies dentales para remover

el barrillo dentinario puede inducir la sensibilidad dental in vivo (Pashley, 1991; Hirata y

cols., 1991). Se sugirió que las técnicas adhesivas que requieren la remoción del barrillo

dentinario están asociadas con más sensibilidad postoperatoria que aquellas que dejan el

barrillo en su sitio (Pashley, 1991; Tay y Pashley, 2001). Los túbulos dentinarios abiertos

también pueden permitir el acceso a la pulpa de bacterias, sus derivados, y químicos tóxicos

como los ácidos. Aunque haya sido demostrado que el procedimiento adhesivo pueda

causar una inflamación transitoria de la pulpa, especialmente en cavidades profundas, es

más probable que una irritación bacteriana continua debido a la infiltración marginal

provoque daño pulpar y dolor postoperatorio (Camps y cols., 2000).

Los beneficios e inconvenientes de remover el barrillo dentinario fueron discutidos

por distintos investigadores (Pashley, 1991; Hirata y cols., 1991; Shirai y cols., 2005). Los

primeros sistemas adhesivos con resultados clínicos aceptables eran basados en la remoción

del barrillo dentinario. Más recientemente, nuevos sistemas adhesivos que incorporan el

barrillo dentinario han ganado popularidad (Van Meerbeek y cols., 2003).

2.2.2.2. Desmineralización dentinaria

Además de remover el barrillo dentinario, la desmineralización superficial, provocada

por el acondicionamiento dentinario, expone una red microporosa de fibras de colágeno,

aumentando así la microporosidad de la dentina intertubular (Eick y cols., 1993). La matriz

de colágeno es soportada por la porción inorgánica de la dentina y su desmineralización

puede provocar el colapso de esa matriz (Van Meerbeek y cols., 1993). En la dentina

intertubular, las fibras de colágeno están organizadas y cubiertas por una fase amorfa con

pocas microporosidades y de un espesor variable. La formación de un gel relativamente

amorfo e impermeable está relacionada con el efecto combinado de la desnaturalización y el

colapso del colágeno residual del barrillo dentinario (Eick y cols., 1993; Van Meerbeek y

cols., 1993; Pashley y cols., 1993).

Introducción

33

La profundidad de la desmineralización de la dentina depende de factores distintos,

tales como el tipo de ácido y su tiempo de aplicación, la concentración del ácido y su pH, y

otros componentes del ácido como surfactantes, espesantes (sílice o polímeros) y

modificadores. Otros parámetros como la osmolaridad y la viscosidad pueden también estar

relacionados con la agresividad de la desmineralización (White y cols., 1989; Ruse y cols.,

1991). La profundidad de la desmineralización es también dependiente de la distancia entre

los túbulos: cuánto más cerca estén los túbulos entre sí, mayor será la profundidad de la

desmineralización. Como el acondicionamiento ácido abre los túbulos, el ácido penetra en

los túbulos hasta una determinada profundidad. Incluso cuando se aplica el ácido en la

dentina esclerótica se observa la formación de una capa híbrida organizada (Van Meerbeek y

cols., 1994a).

El proceso de la desmineralización también cambia la energía superficial de la

dentina (Erickson, 1992). El gran contenido proteico expuesto después del

acondicionamiento ácido es responsable de la baja energía superficial de la dentina

acondicionada, que la diferencia del esmalte acondicionado (Douglas, 1989). Humedecer

una superficie con tan baja energía superficial es difícil, y es complicado conseguir adhesión

si no aumentamos la energía superficial de la dentina con agentes promotores, o

imprimadores (Benediktsson y cols., 1991).

2.2.3. Imprimación y aplicación del adhesivo

2.2.3.1. Adhesión seca vs adhesión húmeda

La humedad de la superficie del sustrato es un factor muy importante en la adhesión.

En el esmalte, son teóricamente preferibles condiciones secas. Sin embargo, en la dentina es

necesaria alguna cantidad de humedad para prevenir el colapso de la red expuesta de

colágeno, que impediría una penetración efectiva de los monómeros adhesivos.

Introducción

34

Consecuentemente, cuando acondicionamos en simultáneo el esmalte y la dentina, después

de lavar y secar, es difícil conseguir un medio ideal para los dos sustratos.

Así, tenemos dos protocolos de adhesión (Toledano y cols., 2003): (1) la técnica seca

de adhesión, donde se parte de un estado deshidratado de la dentina, y (2) la técnica

húmeda de adhesión, donde se parte, tras el acondicionamiento, de un estado hidratado de

la dentina, o de rehidratación de la dentina seca.

En la técnica de adhesión seca se mantiene la superficie del sustrato seca y se aplica

un sistema adhesivo basado en agua, para volver a hidratar, y así volver a expandir la red de

colágeno colapsada, permitiendo que los monómeros de la resina difundan eficientemente


En el protocolo de adhesión húmeda se mantiene la superficie dentinaria

acondicionada húmeda, y se confía en la capacidad de buscar el agua de los sistemas

adhesivos basados en acetona. Esta técnica clínica fue introducida por Kanca (1992; 1992a;

1992b) y Gwinnett (1992) en el inicio de los años 90.

Es fundamental para una hibridación eficaz que la red de fibras de colágeno,

desprotegida de su suporte mineral después del tratamiento ácido, mantenga su aspecto

estructural de esponja, permitiendo la interdifusión de los monómeros de resina. La

deshidratación de la superficie dentinaria acondicionada provocada por el secado con aire

puede inducir estrés de tensión en la superficie, provocando el colapso de la red de

colágeno, su contracción, y por eso la formación de un compacto coagulado, que es

impenetrable para la resina (Pashley y cols., 1993, Pashley y Carvalho, 1997). Si cierta

cantidad de agua permanece en los espacios interfibrilares, la matriz de colágeno se

mantiene suelta y los espacios interfibrilares quedan abiertos (White y cols., 1989; Kanca,

1992a; Perdigão y cols., 1993; Perdigão y cols., 1995; Perdigão y cols., 1996). Los estudios en

que se evalúa in vitro la técnica húmeda de adhesión obtienen elevados valores en la fuerza

adhesiva (Kanca, 1992; Kanca, 1992a; Gwinnett, 1992; Perdigão y cols., 1995)

Introducción

35

Clínicamente, se observa una superficie hidratada y brillante, cuando tenemos una

dentina húmeda. El exceso de humedad debe ser removido con una bolita de algodón. El

exceso del agua diluye el primer, volviéndolo menos eficaz (Swift y cols., 1995). Por ello los

monómeros de los primers hidrofílicos, en algunos de los sistemas adhesivos disponibles, se

encuentran disueltos en solventes volátiles, tales como la acetona o el etanol. Estos

solventes pueden ayudar en el desplazamiento del agua remanente, así como en transportar

los monómeros polimerizables hasta los túbulos dentinarios abiertos y a través de los

nanoespacios de la red del colágeno (Tay y cols. 1996). Los solventes del imprimador son

entonces evaporados al secarse suavemente con aire, dejando los monómeros activos atrás.

Estos monómeros tienen terminaciones hidrofílicas con afinidad para las fibras expuestas de

colágeno, y terminaciones hidrofóbicas que constituyen los receptores para la

copolimerización con la resina adhesiva.

Cuando el agua de la red de colágeno no ha sido completamente desplazada, la

polimerización de la resina en la capa híbrida puede verse afectada, o al menos, el agua

remanente va a competir con la resina por el mismo espacio en la dentina desmineralizada

(Jacobsen y Söderholm, 1995). El riesgo existente de que toda la humedad de una superficie

dentinaria muy mojada no sea completamente sustituida por los monómeros hidrofílicos del

primer ha sido bien documentado en los sistemas adhesivos que tienen primers libres de

agua basados en acetona (Tay y cols., 1996). En estas condiciones muy húmedas, el exceso

del agua que no fue removido durante la imprimación, parece causar la separación de fases

de los componentes hidrofílicos e hidrofóbicos del monómero, dando lugar a la formación

de glóbulos en la interfase resina-dentina. Estas deficiencias disminuyen la eficacia de la

adhesión resina-dentina y provocan una oclusión incompleta de los túbulos dentinarios (Tay

y cols., 1996).

Por otro lado, incluso cuando se seca con aire la superficie dentinaria suavemente

por tiempos tan cortos como 3 segundos, antes de la aplicación de un primer basado en

acetona, se observa una infiltración intertubular incompleta de la resina. La penetración

ineficaz de la resina debido al colapso del colágeno fue observada ultramorfológicamente

como la formación de una “zona hibridoide” (Tay y cols., 1994; Tay y cols., 1996).

Introducción

36

Consecuentemente, esta técnica húmeda de adhesión parece ser muy sensible al

operador, especialmente en la cantidad precisa de humedad que debe existir en la superficie

dentinaria después de acondicionada (Tay y cols., 1996, Pereira y cols., 2001). O sea, la

dentina acondicionada no debe quedarse muy mojada, pero tampoco debe estar seca por

mucho tiempo. En los procedimientos de la técnica de adhesión húmeda se recomienda un

corto secado con aire, o remover el exceso del agua con una esponja, o con un pequeño

trocito de papel.

La técnica húmeda de adhesión tiene otras dos desventajas de importancia clínica. En

primer lugar, la acetona se evapora rápidamente del bote, así, después de usar la solución

del imprimador, se debe cerrar inmediatamente el bote y aplicar inmediatamente la solución

en la superficie acondicionada. A pesar de una manipulación cuidadosa, la composición de la

solución del primer puede cambiar después de algunos usos, debido a la rápida evaporación

del solvente. Esto aumentará la proporción de los monómeros en el contenido de acetona, y

podrá afectar a la penetración de los monómeros en la red del colágeno.

Otra desventaja de mantener las paredes de la cavidad húmedas después del

acondicionamiento, es que no se puede observar la apariencia blanca del esmalte, dato

clínico que indica que ha sido convenientemente acondicionado.

Los sistemas adhesivos que contienen primers disueltos en agua muestran una

adhesión eficaz en dentina seca o húmeda. En un estudio de investigación de Van Meerbeek

(1998), la eficacia de la hibridización de dos sistemas adhesivos de tres pasos que remueven

el barrillo dentinario, OptiBond Dual Cure (Kerr) y Scotchbond MultiPurpose (3M), fue

examinada con microscopia electrónica de transmisión. No fueron detectadas diferencias en

la ultra estructura de la capa híbrida, o señales de infiltración incompleta de resina, o

colágeno colapsado, cuando estos adhesivos, basados en agua, fueron aplicados según una

técnica húmeda o seca de adhesión. Incluso cuando se secó la dentina acondicionada hasta

15 segundos, no se observó la formación de la “zona hibridoide” (Hasegawa y cols., 1992;

Van Meerbeek y cols., 1998). Esto indica que los dos primers basados en agua desplazaron el

agua remanente de la técnica húmeda de adhesión y también el agua introducido por ellos

mismos. El “autoefecto” del primer de rehumedecer, que proporciona agua suficiente para

Introducción

37

expandir la red del colágeno seca y colapsada, ha sido, pues, avanzado como una explicación

para que estos sistemas adhesivos funcionasen tan bien en condiciones secas o húmedas. El

secado con aire de la dentina desmineralizada reduce su volumen en un 65%, pero su

dimensión original puede volver después de ser rehumedecida (Carvalho y cols., 1995).

Alternativamente, la dentina acondicionada pude ser secada con aire y después

rehumedecida con agua o una solución antibacteriana, tal como la clorhexidina (Kanca,

1992, Gwinnett, 1992). Un estudio de Perdigão y cols. (1999) demostró que una solución

acuosa (35%) de HEMA (AquaPrep, Bisco) es eficaz para rehumedecer la dentina

acondicionada. Según este estudio la aplicación de un agente que va a rehumedecer la

dentina acondicionada, aumentó significativamente la adhesión en algunos adhesivos

simplificados.

2.2.3.2. Hibridación

El área donde el sistema adhesivo interconecta micromecanicamente con el colágeno

dentinario es conocida como capa híbrida, área híbrida o zona de interdifusión (Nakabayashi

y cols., 1982).

Se conoce como hibridación, o la formación de la capa híbrida, al proceso de

interconexión de la resina con la superficie desmineralizada de la dentina, que proporciona

retención micromecánica. Esta denominación es usualmente referida para la adhesión a la

dentina después de ser acondicionada con ácido, pero también puede ser usada para la

interacción micromecánica con el esmalte, así como para las capas de interactuación

producidas por un adhesivo autograbador en el esmalte y en la dentina (Van Meerbeek y

cols., 2006).

La hibridación en la dentina con un adhesivo de grabar y lavar ocurre después de la

desmineralización inicial de la superficie dentinaria con un acondicionador ácido, que

expone la red de fibras de colágeno con microporosidades interfibrilares, que enseguida es

infiltrada con los monómeros de baja viscosidad (Van Meerbeek y cols., 2006)

En la capa híbrida han sido descritas tres capas distintas (Van Meerbeek y cols.,

1993). En la parte superior (cerca del adhesivo), se observan fibras individuales de colágeno

Introducción

38

orientadas hacia la resina adhesiva, y los espacios interfibrilares están rellenos con resina. La

constitución de esta subcapa depende del sistema adhesivo que usamos. La parte media

contiene fibras de colágeno cortadas transversal y longitudinalmente, separadas por

espacios electrolúcidos, visualizados mediante microscopía electrónica de transmisión

(MET). Estos canales interfibrilares, que tienen dimensiones típicas de 10 hasta 20 nm,

representan el área donde los cristales de hidroxiapatita fueron sustituidos por resina, como

resultado del proceso de hibridación. A veces se observan algunos cristales de mineral entre

las fibras de colágeno. La parte inferior, la base de la capa híbrida, está caracterizada por la

transición gradual de la dentina inalterada con un área de dentina parcialmente

desmineralizada que contiene cristales de hidroxiapatita envueltos por resina, o por una

transición más abrupta.

Este mecanismo de adhesión micromecánica fue descrito por Nakabayashi y cols. en

1982 (Nakabayashi y cols., 1982) como la formación de un área reforzada por resina. Los

investigadores tardaron casi 10 años en aceptar esta teoría como un mecanismo de

adhesión (White y cols., 1989; Eick y cols., 1993; Van Meerbeek y cols., 1993; Erickson,

1989).

Permanecen muchas dudas sobre qué parámetros son de primera importancia para

la eficacia adhesiva. En primer lugar se conoce poco sobre el impacto de la desnaturalización

del colágeno en la durabilidad de la adhesión. Nakabayashi (1985) hizo notar que la

desnaturalización del colágeno por acondicionamiento con ácidos agresivos podría llevar al

fallo de la adhesión a lo largo del tiempo.

Otro parámetro es la cuestión de la formación de un gel amorfo y relativamente

impermeable en la parte alta de la red expuesta de colágeno (White y cols., 1989; Van

Meerbeek y cols., 1993; Pashley y cols., 1993; Eick y cols., 1993) que puede impedir la total

penetración de la resina en la dentina desmineralizada. Aunque no siempre se observe, este

gel fue relacionado con el efecto combinado de la desnaturalización y el colapso del

colágeno del barrillo dentinario (Van Meerbeek y cols., 1993). Una aplicación de un

hipoclorito de sodio débil, como agente proteolítico, fue sugerida para remover este gel, y se

Introducción

39

supone que esto tendría un efecto favorable en la resistencia adhesiva a la dentina (Ciucchi y

cols., 1994; Toledano y cols., 1999). Otros usaron hipoclorito de sodio para disolver y

remover completamente la capa del colágeno, exponiendo la dentina mineralizada pura,

donde los sistemas adhesivos se aplicaban directamente (Gwinnett, 1994; Wakabayashi y

col., 1994). El hipoclorito de sodio tiene un efecto proteolítico no específico que remueve de

forma eficaz componentes orgánicos de la dentina (Inaba y cols., 1995; Marshall y cols.,

2001; Yamauti y cols., 2003) e iones de magnesio y de carbonato (Marshall y cols., 2001).

Además, la solución de hipoclorito de sodio ha sido utilizada como sustituta de enzimas

proteolíticas (Yamauti y cols., 2003). Como este procedimiento añade otro paso a una

técnica tan sensible y larga, no es muy usado en la práctica clínica.

Otra preocupación se relaciona con el hecho del acondicionamiento con un ácido

agresivo, que provoque una desmineralización tan profunda que la resina no consiga

penetrar hasta allá. Si esto ocurre, la existencia de colágeno no impregnado con resina en la

base de la capa híbrida, disminuye dramáticamente la adhesión a la dentina y

consecuentemente su durabilidad (Okamoto y cols., 1991). La penetración incompleta de la

resina puede provocar un área microporosa en la base de la capa híbrida (Sano y cols., 1994;

Sano y cols., 1995), que actuará como un camino para la nanofiltración de fluidos,

provocando la hidrólisis del colágeno y la reducción de la longevidad de la adhesión.

Otro parámetro de gran importancia para la resistencia y durabilidad de la adhesión

resina-dentina es el grado de conversión (o de polimerización) de la resina que infiltró el

área superficial de dentina desmineralizada. El grado de polimerización en la capa híbrida

depende: 1 del modo de la polimerización (fotoinducida, química, o ambas); 2 de la

ubicación inicial de la polimerización (interfacial, o en la capa adhesiva); 3 de la cantidad

disponible de uniones dobles de carbono; y 4 de la potencial presencia de sustancias que

inhiben la polimerización. Además de una adhesión menos resistente a la degradación, la

polimerización inadecuada de la capa híbrida, puede funcionar como un reservorio de

liberación de monómeros, y por eso, puede tener, además un potencial citotóxico (Gerzina y

cols., 1994; Gerzina y cols., 1995).

Introducción

40

Por otra parte también el agua o el solvente residual pueden interferir con una

óptima hibridización. El agua ya está presente en la capa híbrida. Además cuando se usa una

técnica húmeda de adhesión o un sistema adhesivo que contiene agua es también

introducida. Del mismo modo, cantidades residuales de solventes como la acetona o el

etanol, si no fueron completamente evaporados, pueden afectar la polimerización de la

resina en la capa híbrida, u ocupar el espacio que debería estar relleno con resina. El agua

absorbida por el sustrato dental o por la humedad del medio oral también afectan

negativamente la durabilidad de la adhesión (De Munck y cols., 2005).

Todos estos factores necesitan más trabajos de investigación ya que eventualmente

determinan la calidad de la capa híbrida y consecuentemente la estabilidad hidrolítica de la

adhesión resina-diente en el medio oral (Burrow y cols., 1994; De Munck y cols., 2005).

2.2.4. Sistemas adhesivos

La clasificación de los sistemas adhesivos más comúnmente utilizada es la que se

basa en la cronología de la aparición y los separa en generaciones. Sin embargo, esta

clasificación carece de soporte científico, no aclara de forma objetiva el número de pasos

clínicos realizados durante la aplicación de estos adhesivos, ni tampoco como interactúan

con el sustrato (Van Meerbeek y cols., 1999).

Van Meerbeek y cols. (2003; 2003a; 2001) sugirieron una clasificación científica de los

sistemas adhesivos con tres grupos principales de adhesivos: los de grabar y lavar, los

autograbadores y los adhesivos de ionómero de vidrio. Esta clasificación es simple y ha

probado ser consistente y de confianza. Como está basada en la técnica de adhesión,

proporciona información sobre el mecanismo de adhesión y algunas características del

sistema adhesivo.

Como ya se ha referido, el proceso en el cual el material dental inorgánico es

cambiado por resina es la base de la adhesión al sustrato dental (Van Meerbeek y cols.,

2001). Ese grado de sustitución es diferente para los tres tipos de adhesivos. El grado de

cambio es generalmente mayor para los adhesivos de grabar y lavar, pero últimamente han

Introducción

41

surgido sistemas autograbadores que interactúan intensamente con la estructura dental,

incluso cuando son aplicados en un solo paso (Yoshida y cols., 2004).

2.2.4.1. Sistemas adhesivos de grabar y lavar

Estos son la mayoría de los sistemas adhesivos utilizados actualmente. En su

presentación convencional, se aplican en tres pasos: 1) la aplicación del acondicionador, 2)

después la aplicación del primer o agente de promoción de la adhesión, y por fin, 3) la

aplicación del agente o resina adhesiva. Actualmente, se utiliza mucho la versión de dos

pasos, que combina el segundo y tercero de los pasos después de grabar (Toledano y cols.,

2003).

La técnica de grabar y lavar es la más efectiva para conseguir una adhesión eficaz y

fiable al esmalte y solo necesita de dos mecanismos. La disolución selectiva de los cristales

de hidroxiapatita por el acondicionamiento ácido (usualmente con ácido ortofosfórico entre

un 30-40%) y después la polimerización in situ de la resina absorbida por atracción capilar en

las rugosidades provocadas por el grabador que envuelven los cristales expuestos de

hidroxiapatita. Dos tipos de tags de resina se observan en las irregularidades: los que

rellenan el espacio que rodea los prismas del esmalte, llamados macrotags; y, por otro lado,

en las microrrugosidades de los núcleos de los prismas del esmalte se observan numerosos

microtags. Se piensa que estos últimos son la mayor contribución para la retención al

esmalte (Perdigão y cols., 2000).

En la dentina este tratamiento con ácido fosfórico expone una red microporosa de

colágeno con la eliminación casi total (o incluso total) de la hidroxiapatita. Así, el mecanismo

de la adhesión a la dentina con sistemas adhesivos de grabar y lavar está basado en la

difusión y depende de la hibridización o infiltración de la resina en la red expuesta de fibras

de colágeno. Una verdadera unión química es poco probable ya que los grupos funcionales

de los monómeros tienen poca afinidad por el colágeno libre de hidroxiapatita. La

interacción limitada de los monómeros con el colágeno puede ser la principal razón para la

nanofiltración (Sano y cols., 1994; Sano y cols., 1995a).

Introducción

42

En estos sistemas adhesivos de grabar y lavar, el primer nos da una eficiente

humectabilidad de las fibras expuestas de colágeno, desplaza una posible humedad residual

de la superficie, transforma un tejido hidrofílico en uno hidrofóbico, y transporta los

monómeros hasta los canales interfibrilares. No obstante, el paso más crítico en esta técnica

es la aplicación del primer. Cuando usamos un sistema adhesivo basado en acetona, es

necesaria la técnica de la adhesión húmeda, reportada como bastante sensible (Tay y cols.,

1996). La razón de ello es que la acetona tiene una baja capacidad de formación de enlaces

de hidrógeno, y por eso no es capaz de reexpandir el colágeno desmineralizado (Pashley y

cols., 2002a). Sí usamos un sistema adhesivo basado en agua o etanol podemos usar una

técnica de adhesión seca (Van Meerbeek y cols., 1996a; Van Meerbeek y cols., 1998), ya que

el agua, gracias a su alta constante dieléctrica, tiene la capacidad de romper los enlaces de

hidrógeno entre las fibras de colágeno (Nakaoki y cols., 2000), y el etanol, que muchas veces

es usado como co-solvente junto con agua, tiene efecto en la rigidez del colágeno

desmineralizado (Maciel y cols., 1996).

La resina adhesiva rellena los poros entre las fibras de colágeno, forma tags de resina

que cierran los túbulos dentinarios, inicia y continua la polimerización, estabiliza la capa

hibrida y proporciona suficientes uniones dobles de metacrilato para la copolimerización con

la resina compuesta (Perdigão y cols., 2000).

En la técnica de grabar y lavar de dos pasos el primer y la resina adhesiva están

combinados en una sola solución.

Estudios clínicos y de laboratorio indican que los sistemas adhesivos de tres pasos

obtienen resultados superiores a los de dos pasos (Inoue y cols., 2001; Van Dijken, 2001;

Inoue y cols., 2003). Los sistemas de adhesivos de dos pasos tienen una técnica más sensible

(Finger y cols., 2000), y en estudios de durabilidad con procedimientos de envejecimiento,

tienen una integridad adhesiva inferior a los de tres pasos.

Así los sistemas adhesivos de grabar y lavar de tres pasos son considerados como

estándar.

Introducción

43

2.2.4.2. Sistemas adhesivos autograbadores

La técnica autograbadora es muy prometedora porque es fácil de usar y no es tan

sensible al operador. Esta técnica no necesita de un paso más para grabar y lavar. Este

concepto no es nuevo, fue introducido con la generación de sistemas adhesivos como el

Scotchbond 2 (3M ESPE), el ART Bond (Colténe) o el Syntac (Ivoclar Vivadent). Aunque estos

sistemas fueron indicados solamente para la adhesión a la dentina, tenía que grabarse el

esmalte en un paso separado. Los sistemas adhesivos autograbadores actuales se aplican al

esmalte y a la dentina al mismo tiempo. O sea, es una técnica de grabado total, y por eso

utilizamos la terminología de grabar y lavar o autograbar para diferenciar las dos técnicas


La simplificación de la aplicación clínica resulta de la reducción de pasos y de no tener

que lavar o enjuagar la dentina grabada. El tiempo de aplicación es reducido y como no

tenemos que lavar hay menor probabilidad de que ocurran errores durante la aplicación o

manipulación y, por eso, se dice que no es una técnica sensible (Perdigão y Geraldeli, 2003).

Todavía, se sabe poco sobre los efectos a largo plazo de la incorporación de los

cristales disueltos de hidroxiapatita y los remanentes residuales del barrillo dentinario con la

resina adhesiva o sobre el efecto del solvente residual del primer/adhesivo en la estructura

de la interfase adhesiva (De Munck y cols., 2005a). El solvente residual reduce la integridad

adhesiva, proporciona canales para la nanofiltración y puede afectar la polimerización de los

monómeros infiltrados. Debido a la acidez funcional de los monómeros, la estructura

interfacial se vuelve más hidrofílica y por eso más susceptible a la degradación hidrolítica

(Tay y cols., 2003; Fundingsland y cols., 1992).

El efecto autograbador resulta de la adicción de uno o más grupos ácidos,

carboxilatos o fosfatos, a los monómeros (Van Meerbeek y cols., 1996a). Dependiendo de su

acidez pueden ser clasificados en agresivos, moderados o débiles (Tay y cols., 2000).

Introducción

44

a) Sistemas adhesivos autograbadores agresivos (pH≤1)

Los sistemas adhesivos agresivos tienen un pH igual o inferior a 1. Esta gran acidez

provoca una desmineralización profunda. En el esmalte, el resultado del acondicionamiento

se parece al del ácido fosfórico con la técnica de grabar y lavar (Van Meerbeek y cols., 2000;

Hashimoto y cols., 2000). En la dentina el colágeno se queda expuesto y casi toda la

hidroxiapatita es disuelta. Así, en estos sistemas, el mecanismo de adhesión está basado

principalmente en la difusión, como en los sistemas de grabar y lavar. La capa híbrida tiene

un espesor hasta los 3-4 µm y tiene la característica típica de una red de fibras de colágeno

en su parte superior, con fibras individuales separadas por el área interfibrilar. También se

observa la hibridización de las paredes de los túbulos principales y de los túbulos laterales.

Su morfología interfacial se parece mucho a los sistemas adhesivos de grabar y lavar. Pero su

fuerza adhesiva siempre fue baja en los estudio in vitro, especialmente en la adhesión a la

dentina, con muchos fallos pretests cuando se usaron pruebas de resistencia a la adhesión

con microtracción (Inoue y cols., 2001; Inoue y cols., 2003; De Munck y cols., 2005). Además

de la gran acidez inicial que reduce dramáticamente la capacidad adhesiva, otra causa es el

solvente residual (agua) que se queda en la interfase adhesiva y no puede ser removida.

b) Sistemas adhesivos autograbadores moderados (ph≈2)

Usualmente los sistemas adhesivos moderados tienen un pH aproximadamente igual

a 2 y desmineralizan la dentina hasta 1 µm. Esta desmineralización superficial es incompleta

y queda hidroxiapatita residual ligada al colágeno. Sin embargo, se crea una porosidad

suficiente en la superficie para que haya hibridización. El espesor de la capa híbrida es

menor que el de los adhesivos autograbadores agresivos o que el de los sistemas de grabar y

lavar, pero no ha sido probado que esto sea importante para la eficacia adhesiva (Inoue y

cols., 2001; Inoue y cols., 2003; De Munck y cols., 2005). La preservación de la hidroxiapatita

en la capa híbrida puede ser primordial, para servir como receptora para futuras uniones

químicas (Van Meerbeek y cols., 2000; Yoshida y cols., 2004). Los monómeros basados en

carboxilato, tal como el 4-MET o los basados en fosfatos, tal como el fenil-P y el 10-MDP,

tienen posibilidad de establecer enlaces químicos al calcio de la hidroxiapatita residual. El

bajo efecto autograbador ofrece posibles ventajas. La primera es la disolución del barrillo

dentinario resultante de la preparación cavitaria. Por otro lado ofrecen una adecuada

Introducción

45

retención micromecánica en las rugosidades del esmalte, y por último, alguna retención

micromecánica por la hibridización en la dentina. La hidroxiapatita expuesta en la superficie

del esmalte y los cristales de hidroxiapatita que quedan rodeando el colágeno en la dentina

pueden resultar ventajosos. Ellos promueven una íntima interacción química con los

monómeros funcionales a un nivel molecular y ayudan a prevenir o retrasar el fenómeno de

la filtración marginal. El objetivo es desarrollar monómeros funcionales que interactúen con

la hidroxiapatita de una forma tal que las uniones calcio-carboxilato o calcio-fosfato sean

estables a lo largo del tiempo en un medio hidrofílico. Mantener la hidroxiapatita también

puede ayudar a la protección del colágeno contra la hidrólisis y la temprana degradación de

la adhesión (Sano y cols., 1999; Hashimoto y cols., 2000; Hashimoto y cols., 2002). La peor

propiedad de los sistemas adhesivos autograbadores moderados es su capacidad de

adhesión al esmalte, por eso es tan importante el desarrollo de monómeros con un fuerte

potencial de unión química a la hidroxiapatita (Yoshida y cols., 2004).

c) Sistemas adhesivos autograbadores intermedios

Algunos sistemas adhesivos autograbadores no pueden ser clasificados como

agresivos o moderados. Su pH es cerca de 1,5 y basándose en su interacción con la dentina

son referidos como agresivos intermedios. Estos sistemas adhesivos producen una capa

híbrida típica con su parte superior completamente desmineralizada y su parte inferior

parcialmente desmineralizada. En los sistemas adhesivos de grabar y lavar y los

autograbadores agresivos, la transición entre la red de fibras de colágeno expuesta y la

dentina no afectada es casi abrupta. En los sistemas adhesivos autograbadores agresivos

intermedios, la región más profunda de la capa híbrida aún contiene hidroxiapatita y la

transición entre la capa híbrida y la dentina no afectada es más gradual. Estos adhesivos son

más acídicos que los autograbadores moderados, y se consigue una mejor retención

micromecánica en el esmalte y en la dentina. La hidroxiapatita residual en la parte inferior

de la capa híbrida puede aún promover la interacción intermolecular química.

Tal como los sistemas adhesivos de grabar y lavar, también los sistemas

autograbadores se pueden clasificar de acuerdo con sus pasos de aplicación. Así se dividen

en sistemas de dos pasos y sistemas de un solo paso (all in one). Los primeros se presentan

Introducción

46

en dos soluciones separadas conteniendo en uno de ellos el agente autograbador

(monómeros acídicos y agentes imprimadores) y en el otro el agente de unión. Los de un

solo paso combinan los pasos de grabado, imprimación y adhesión en una única solución.

Los sistemas adhesivos de un paso son fáciles de usar pero tienen algunos

inconvenientes. Producen bajas fuerzas adhesivas cuando son comparados con los

autograbadores de más pasos o con los adhesivos de grabar y lavar (Fritz y Finger, 1999;

Inoue y cols., 2001; Bouiallaguet y cols., 2001; Inoue y cols., 2003). Debido a su gran

hidrofilicidad, cuando son polimerizados actúan como membranas permeables, permitiendo

el paso de agua a lo largo de la capa adhesiva (Tay y cols., 2001; Tay y cols., 2002a; Tay y

cols., 2002b). Patrones reticulados de nanofiltración, llamados water trees, se observan en la

capa adhesiva de estos adhesivos y hay zonas de remoción incompleta de agua, resina mal

polimerizada, y fluido dentinario absorbido por el sustrato dentinario (Tay y cols., 2002a). La

importancia de estos water trees es poco clara, pero pueden funcionar como conductos de

agua que aceleran la degradación de la adhesión resina-diente (Tay y cols., 2003; Tay y cols.,

2003a; Hashimoto y cols., 2003; Hashimoto y cols., 2003a; De Munck y cols., 2005). Para

solucionar estos problemas se investigaron otros parámetros de aplicación de los sistemas

all in one.

Algunos autores defienden la aplicación de dos o más capas de adhesivo para que se

pueda prevenir la evaporación del imprimador en la cavidad, que podría provocar el

incompleto acondicionamiento de la superficie dentinaria (Ogata y cols., 1999; Vargas y

cols., 1995). Como muchos de estos sistemas adhesivos de un solo paso no contienen

relleno, originan capas muy delgadas, incapaces de cubrir la superficie dentinaria

eficazmente, dando lugar a una capa híbrida muy débil (Pashley y cols., 2002). Así, múltiples

capas de adhesivo minimizarían este fallo. Una capa híbrida espesa soporta mejor las

tensiones provocadas por la contracción de polimerización (Pashley y cols., 2002). Además,

la incompleta polimerización del adhesivo, debido a su inhibición por el oxigeno, también

puede ser prevenida con aplicaciones adicionales de capas de adhesivos (Frankenberger y

cols., 2001). Se puede polimerizar las capas de adhesivo por separado, obteniendo así una

mejor calidad de la capa adhesiva, o aplicar múltiples capas y polimerizarlas al final,

Introducción

47

obteniendo así un aumento del espesor de la capa adhesiva (Albuquerque y cols., 2008).

Según Ferrari (1996), también un aumento del tiempo de aplicación del adhesivo puede

contribuir para una completa disolución del barrillo dentinario y a un aumento de la

desmineralización de la dentina peritubular. Si los monómeros acídicos del sistema adhesivo

autograbador no penetran más allá del barrillo dentinario, hasta la dentina intacta, el

acondicionamiento de la dentina no es completo (Tay y Pashley, 2001). Por otro lado,

también los componentes minerales del barrillo dentinario pueden disminuir la acidez del

primer autograbador (Tay y Pashley, 2001). Para solucionar estas situaciones, se ha sugerido

el aumento de tiempo de acondicionamiento de la dentina (Ferrari y cols., 1997;

Nakabayashi y Sami, 1996). Una aplicación más larga de un imprimador autograbador puede

crear una interconexión más íntima, proporcionando un sellado marginal mejor.

Recientemente se han demostrado más procesos de separación de fases en los

adhesivos autograbadores de un paso sin hidroxietilmetacrilato (HEMA) (Van Landuyt y cols.,

2005). La explicación para este fenómeno se debe probablemente a la mezcla de

componentes hidrofóbicos y hidrofílicos, disueltos en un solvente orgánico (usualmente

acetona o etanol). La gradual evaporación del solvente empieza la reacción de separación de

fases, en la cual el agua se separa de los otros componentes del adhesivo. La incorporación

del agua contribuye a la degradación de la adhesión, y su persistencia en la capa adhesiva

puede afectar negativamente la resistencia adhesiva (Tay y cols., 2002a).

En la antigua clasificación por generaciones de adhesivos, según su aparición en el

mercado, estos sistemas adhesivos autograbadores constituyen los adhesivos de sexta y

séptima generación. Los adhesivos de sexta generación están caracterizados por la ausencia

de un paso separado de acondicionamiento, y están constituidos por dos soluciones

diferentes. Dos tipos de sistemas adhesivos pertenecen a esta generación: 1) aquellos con

un primer autograbador y una resina adhesiva separada, y 2) aquellos que combinan el

acondicionador con el primer y con la resina adhesiva, pero requieren mezcla. Así, esta

generación contiene los sistemas adhesivos autograbadores de dos pasos y los

autograbadores de un paso con más de dos componentes. Similares a la segunda generación

de adhesivos, la sexta generación usa el barrillo dentinario en el esmalte y en la dentina

Introducción

48

como sustrato para la adhesión, y por eso se refiere la segunda generación como la

precursora de los sistemas adhesivos autograbadores. La principal diferencia entre estos dos

sistemas es la acidez del primer. Mientras los sistemas adhesivos de la segunda generación

(que modifican el barrillo dentinario) no conseguían acondicionar el barrillo dentinario, los

de la sexta generación (que disuelven el barrillo dentinario) contienen monómeros acídicos

especialmente desarrollados, como el 4-MET y el 10-metacriloiloxi metacrilato (10-MDP)

(Inoue y cols., 1999; Toledano y cols., 2001), que tornan los adhesivos autograbadores

mucho más hidrofílicos (Tay y cols., 2003; Tay y cols., 2003a). Además, para promover su

capacidad de acondicionamiento ácido, el agua tiene que estar presente para actuar como

medio ionizante. La resistencia adhesiva de los adhesivos de esta generación es muy variable

y depende de la composición del adhesivo. Aunque la resistencia adhesiva de algunos

sistemas adhesivos autograbadores de dos pasos sea próxima a la de los sistemas adhesivos

de la cuarta y quinta generación, la mayoría tiene bajas resistencia adhesiva y durabilidad

(Inoue y cols., 2001; Inoue y cols., 2003).

La última generación de adhesivos, la séptima, consiste en sistemas adhesivos

autograbadores de un paso y de un solo componente. Aunque los sistemas adhesivos de la

quinta generación sean muchas veces referidos como sistemas de un solo bote, solamente

los sistemas de la séptima generación son verdaderos sistemas de un solo bote. Estos

sistemas combinan acondicionamiento, imprimación y aplicación de la resina, pero a

diferencia de los sistemas de la sexta generación, no requieren mezcla. Como consecuencia,

estos adhesivos son mezclas complejas de componentes hidrofílicos y hidrofóbicos (Van

Landuyt y cols., 2005). Hasta ahora han sido documentados algunos problemas con estos

sistemas adhesivos. Debido a su compleja composición, están sujetos a la separación de sus

fases y a la formación de gotas en su capa adhesiva (Van Landuyt y cols., 2005). Estas capas

adhesivas también pueden actuar como membranas semipermeables permitiendo

corrientes bidireccionales de agua (Tay y cols., 2002b). Estos sistemas adhesivos obtuvieron

consistentemente resistencias adhesivas más bajas que aquellos con la técnica de grabar y

lavar (cuarta y quinta generación) (Tay y cols., 2002b; Chan y cols., 2003).

Introducción

49

2.3. Pruebas de evaluación de la resistencia adhesiva

En la cavidad oral, la interfase entre la restauración y el diente está expuesta a

fuerzas distintas que actúan simultáneamente. Ya durante la polimerización del composite,

la contracción de la resina supone un estrés para la capa adhesiva, intentando separarla de

las paredes de la cavidad (Versluis y cols., 1998). Mientras la restauración se encuentre en

función, la integridad adhesiva va a estar influida por tensiones mecánicas como las fuerzas

de masticación, y a estreses termales y químicos como las diferencias de temperatura y de

pH.

Los ensayos de resistencia adhesiva son un método muy utilizado y fiable para la

determinación de la eficacia de la adhesión de materiales restauradores a la estructura

dental (De Munck y cols., 2005a). La popularidad de este tipo de ensayo puede ser atribuida

a su simplicidad y eficacia en las evaluaciones in vitro de los nuevos sistemas adhesivos (De

Munck y cols., 2005a).

A lo largo del tiempo, se han desarrollado diversos ensayos para evaluar las fuerzas

adhesivas. (Pashley y cols., 1995). La resistencia adhesiva es tradicionalmente medida

mediante fuerzas de cizallamiento o tensión, uniendo los composites adheridos al esmalte o

a la dentina. Estos métodos resultan útiles para probar materiales que fallan con valores de

fuerza adhesiva comprendidos entre 18-20 Megapascales (Mpa) (Pashley y cols., 1995). Pero

con la evolución de los sistemas adhesivos, se evalúan actualmente valores más elevados de

resistencia adhesiva, e incluso para resistencias adhesivas superiores a 20 megapascales

(Mpa), en un test de cizallamiento, los fallos más frecuentes van a ser cohesivos en el

sustrato (Schreiner y cols., 1998), y no adhesivos.

Fue así necesario desarrollar un test para sistemas adhesivos con resistencias

adhesivas superiores. El test de la resistencia adhesiva a la microtensión fue introducido por

Sano y cols. En 1994 (Sano y cols., 1994a). Este método comprende la adhesión, con un

sistema adhesivo, de una resina compuesta a la superficie oclusal desgastada de un diente.

Después el espécimen es cortado verticalmente en laminas y después en barritas de cerca de

1mm2 de área. Estas barritas son constituidas por una mitad superior de resina compuesta y

Introducción

50

otra inferior de diente. El área de la superficie adhesiva es calculada por el espesor y el largo

del espécimen. Las terminaciones de las barritas se pegan a un aparato (Multi-T Bencor) que

es colocado en una máquina de ensayo universal (Instron). Los especímenes son probados

hasta el fallo a una velocidad de cruceta de 1mm/min. Dividiendo la fuerza aplicada que

provocó el fallo (en Newton) por el área de la superficie adhesiva del espécimen (en mm2),

obtenemos el valor de la resistencia adhesiva en Mpa. El fallo es examinado con un

microscopio y clasificado como adhesivo, cohesivo, o mixto. Estos autores demostraron que

la resistencia adhesiva a la microtensión estaba inversamente relacionada con el área de la

superficie adhesiva (Sano y cols., 1994a, Phrukkanon y cols., 1998, Phrukkanon y cols.,

1998a, Pashley y cols., 1999; Shono y cols., 1999) y que, por mayor que fuera la resistencia

adhesiva, los fallos ocurrían en la interfase adhesiva entre sustrato y adhesivo.

Una modificación de este ensayo es el test de resistencia adhesiva al

microcizallamiento, donde es más difícil estandarizar la localización de la fuerza (Shimada y

cols., 2000) aunque los resultados obtenidos no sean muy diferentes de aquellos obtenidos

con la microtensión (Phrukkanon y cols., 1998).

Otra técnica menos usada es el push-out test (Frankenberger y cols., 1999,

Frankenberger y cols., 2000, Frankenberger y cols., 2000a). Un pequeño cilindro de

composite es adherido en el centro de un disco de dentina, y se intenta separarlo,

resultando una tensión de cizallamiento en la interfase. La mayor ventaja de esta técnica es

que el fallo es forzado a ocurrir en la interfase adhesiva (Drummond y cols., 1996). Pero este

test tiene una técnica más laboriosa y no se puede aplicar al esmalte. Además sus resultados

son muy similares a los del test de cizallamiento tradicional (Drummond y cols., 1996).

Para la determinación de las fuerzas de resistencia adhesiva, en este estudio, se

realizaron ensayos de resistencia adhesiva a la microtensión.

La mayoría de los sistemas adhesivos actuales, obtienen buenos resultados en los

tests de resistencia adhesiva, como mínimo, cuando son evaluados a las 24h después de su

aplicación (fuerza de adhesión inmediata) (Inoue y cols., 2001, 2003; De Munck y cols., 2003

y 2003a). Sin embargo, la cavidad oral con cambios de temperatura, fuerzas oclusales y

ataques químicos con ácidos y enzimas, supone un gran desafío para la supervivencia de la

Introducción

51

adhesión diente-composite a lo largo del tiempo. Es así necesario, intentar imitar las

condiciones de la cavidad oral, en las pruebas de resistencia adhesiva, con técnicas

artificiales de envejecimiento.

Los métodos artificiales de envejecimiento pueden clasificarse en térmicos,

mecánicos y químicos. Un ejemplo de envejecimiento artificial térmico es el termociclado. La

norma ISO TR 11450 estándar (2003) afirma que un régimen de 500 ciclos en agua entre 5º y

55ºC es un test de envejecimiento artificial apropiado. Sin embargo, la literatura (Gale y

Darvell, 1999) revela que esto régimen es corto y que 10000 ciclos corresponden

aproximadamente a 1 año in vivo. El termociclado da lugar a estreses combinados de

contracción/expansión y a una degradación química acelerada. Diferentes estudios

demostraron la disminución de la resistencia adhesiva a la microtensión después del

termociclado (Osorio y cols., 2005; Toledano y cols., 2006)

Otro método de envejecimiento artificial es la carga oclusal, que es un método

mecánico y que puede ser conseguido con un simulador de la masticación (Frankenberger y

cols., 2003 y 2003a). Cuando la carga es aplicada, son provocados estreses compresivos en el

medio del diente y estreses de tensión en ambas las terminaciones (Li y cols., 2002). Este

procedimiento va a causar fatiga en la interfase adhesiva, originando fallos en la interfase

diente-restauración, promoviendo la absorción del agua (Frankenberger y Tay, 2005).

La técnica artificial de envejecimiento más usada es el almacenamiento en agua por

un largo período (De Munck y cols., 2005). Los especímenes son almacenados en un fluido

durante un período específico y van a sufrir una degradación química. Este período puede

variar de algunos meses (Shono y cols., 1999) hasta 4 o 5 años (Fukushima y cols., 2001; De

Munck y cols., 2003a), o aún más tiempo. La mayoría de los estudios indica una disminución

significativa de las fuerzas adhesivas, incluso después de un corto período de

almacenamiento (Armstrong y cols., 2001a, 2003; De Munck y cols., 2003a). La solución de

almacenamiento más usada es el agua. Para prevenir el desarrollo bacteriano durante el

almacenamiento, los investigadores añadieron ácida de sodio (Burrow y cols., 1996),

cloramina (De Munck y cols., 2003b; Armstrong y cols., 2001), o incluso, antibióticos (Shono

Introducción

52

y cols., 1999). Para imitar la situación clínica, pueden usarse soluciones de saliva artificial,

pero los resultados obtenidos fueron similares a aquellos observados con agua (Kitasako y

cols., 2000).

El mecanismo de la degradación de la adhesión resina-diente no está aun clara, pero

los estudios in vitro demuestran dos mecanismos básicos: la hidrólisis de las fibras de

colágeno descalcificadas que no fueran eficazmente infiltradas por la resina, y la extracción

de componentes de la resina en la capa híbrida (Toledano y cols., 2007). Así, otra forma de

testarse la protección ofrecida por el sistema adhesivo a las fibras de colágeno es la

inmersión de los especimenes en medios proteolíticos como el hipoclorito de sodio (Yamauti

y cols., 2003, Toledano y cols., 2006) o la enzima colagenasa (Toledano y cols., 2007).

Objetivos

54

3. OBJETIVOS

Objetivos

55

3. Objetivos

Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes:

1. Cuantificar la resistencia a la microtensión de un sistema adhesivo autograbador

basado en agua (Prompt L Pop), siguiendo las instrucciones del fabricante.

2. Evaluar el efecto del tratamiento previo de la dentina con ácido ortofosfórico a 35%

en la resistencia adhesiva del sistema adhesivo autograbador Prompt L Pop.

3. Estudiar la influencia de la aplicación de una solución de hipoclorito de sodio al 5%

tras el grabado ácido de la dentina en la resistencia adhesiva del sistema adhesivo

autograbador Prompt L Pop.

4. Determinar el efecto de la duplicación del número de capas de adhesivo

recomendado por el fabricante en los valores de la resistencia adhesiva del sistema

adhesivo Prompt L Pop.

5. Valorar la influencia de la duplicación del tiempo de aplicación del sistema adhesivo

Prompt L Pop en sus valores de fuerza de adhesión.

Objetivos

56

6. Cuantificar el efecto del almacenamiento durante 6 meses y 12 meses en agua

destilada en la durabilidad de la fuerza de adhesión de los diferentes grupos de

estudio.

7. Realizar el análisis fractográfico de los fallos obtenidos con los diferentes parámetros

de aplicación a las 24 horas, y a los 6 y 12 meses de almacenamiento.

8. Analizar el patrón morfológico mediante microscopía electrónica de barrido de las

interfases adhesivas para los diferentes grupos de estudio a las 24 horas.

9. Examinar el patrón morfológico mediante microscopía electrónica de transmisión de

las interfases adhesivas para los distintos grupos de estudio a las 24 horas.

La hipótesis nula propuesta en el estudio es que: los diferentes parámetros de

aplicación del sistema adhesivo Prompt L Pop no influyen en su resistencia adhesiva a la

microtensión a las 24 horas, 6 meses y 12 meses.

Objetivos

57

Material y Métodos

58

4. MATERIAL Y MÉTODOS

Material y Métodos

59

4. Material y Métodos

4.1. Preparación de los especímenes

Se usaron 45 terceros molares humanos no erupcionados extraídos (Fig.1),

que se almacenaron en una solución isotónica de thymol a 4oC, hasta 1 mes después

de su extracción. El esmalte oclusal se removió con una maquina Accuton-50

(Struers, Copenhagen, Denmark) bajo irrigación con agua para obtener una superficie

plana y uniforme de dentina media adecuada para la adhesión. Las superficies se

pulieron con papel abrasivo de SiC de 180 grit (Fig.2) para remover el esmalte

remanente y para producir superficies con barrillo dentinario clínicamente relevante

para la adhesión, y después se observaron en un estereomicroscopio

(Olympus/DeTrey, Konstanz, Germany) para comprobar que no existía esmalte.

Fig.1 Dientes no erupcionados extraídos

4.2. Aplicación del sistema adhesivo y material

Los especímenes

adhesivo Prompt L Pop (

diferentes parámetros de aplicación

adhesivo PLP está indicada en la tabla

monodosis que debe ser activado (mezclado) para su utilización.

Tabla 1. Composición química del sistema adhesivo

Sistema adhesivo

Prompt-L-Pop

(3M ESPE, St. Paul., MN, USA)

Compartimiento rojo

Compartimiento Amarillo

Material y Métodos

Fig.1 Dientes no erupcionados extraídos Fig. 2 Pulido de una muestra con papel abrasivo de

SIC de 180-grit irrigado con agua

del sistema adhesivo y material restaurador

se dividieron aleatoriamente en cinco grupos

adhesivo Prompt L Pop (PLP) (3MESPE, St. Paul., MN, USA) fue usado siguiendo

diferentes parámetros de aplicación en la dentina. La composición química del sistema

adhesivo PLP está indicada en la tabla 1. El sistema adhesivo se presenta en un pack

monodosis que debe ser activado (mezclado) para su utilización.

Tabla 1. Composición química del sistema adhesivo evaluado

Composición

)

Esteres de HEMA

Metacrilato ácido-ésteres fosfóricos

Fotoiniciadores BAPO

Estabilizadores

Agua

Complejo de flúor

Estabilizadores

Material y Métodos

60

Fig. 2 Pulido de una muestra con papel abrasivo de

con agua

restaurador

se dividieron aleatoriamente en cinco grupos. El sistema

fue usado siguiendo

La composición química del sistema

El sistema adhesivo se presenta en un pack

ésteres fosfóricos

Material y Métodos

61

Abreviaturas: HEMA - hidroxietilmetacrilato; BAPO - óxido de bis-acil fosfine

Las instrucciones del fabricante para aplicar este sistema adhesivo, y que se usaron

en el primer grupo de estudio, son:

I. Activar el pack:

1- Se vacía la cámara de líquido roja, apretando con el pulgar y el índice, en dirección al

aplicador, comenzando en el extremo más alejado. Estando el depósito

completamente apretado, la zona amarilla del blíster se abomba hacia fuera. En esta

forma conveza bien visible se reconoce la activación correcta del blíster.

2- Se vacía completamente el depósito rojo y se dobla cuidadosamente en el punto de

unión al depósito amarillo. La parte roja y amarilla del blíster estarán superpuestas y

sólo se verá el extremo final verde del blíster.

3- Se comienza de nuevo en el extremo más alejado, se aprieta y se pasa el líquido de la

parte amarilla a la verde del blíster.

4- En cuanto el líquido haya pasado a la zona verde del blíster, se gira a un lado y a otro

el aplicador desechable en el líquido. De este modo se mezcló el líquido de nuevo y el

aplicador se humedeció completamente. El líquido bien mezclado tiene un color

homogéneo amarillo sin estrías.

II. Se aplica el adhesivo en la superficie de la cavidad friccionando durante 15 segundos

III. Se seca suavemente

IV. Se fotopolimeriza durante 10 segundos

Los grupos establecidos en el presente trabajo fueron:

Grupo Instrucciones del Fabricante (IF): se siguieron las instrucciones del fabricante;

Grupo Grabado Ácido (GA): se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico (H3PO4)

al 35% (Scotchbond Etchant, 3M ESPE, St. Paul., MN, USA) durante 15 segundos y se lavó con

agua 30 segundos;

Material y Métodos

62

Grupo Hipoclorito de sodio (HS): se trató previamente la dentina con H3PO4 al 35%

(Scotchbond Etchant, 3M ESPE, St. Paul., MN, USA) durante 15 segundos y se lavó con agua.

Después se aplicó hipoclorito de sodio (NaOCl) a 5% ( Panreac Química S.A., Barcelona,

España) durante 2 minutos, renovando el hipoclorito tras el primer minuto y friccionando la

superfície;

Grupo Doble Capa (DC): después de aplicada y fotopolimerizada una primera capa del

adhesivo según las instrucciones del fabricante, se aplicó otra capa de adhesivo procediendo

igual que en la primera y se fotopolimerizó;

Grupo Doble Tiempo (DT): se aplicó el adhesivo autograbador en toda la superficie de la

dentina friccionando durante 30s y después se procedió siguiendo las instrucciones del

fabricante fotopolimerizando por 10 segundos.

Se utilizó un blister nuevo para cada espécimen. El adhesivo autograbador se aplicó

en toda la superficie de dentina friccionando durante 15s. El líquido se secó suavemente con

aire de modo que se obtuvo una capa delgada, uniforme y brillante. Se fotopolimerizó

durante 10s con una lámpara Translux EC (Kulzer GmbH, Wehrheim, Germany). La

intensidad de luz de esa unidad fue controlada con un radiómetro Demetron Curing

Radiometer (Model 100, Demetron Research Corporation, Danbury, CT, USA), con el fin de

garantizar que la intensidad fuera igual a 500mW/cm2, con una temperatura de 21oC y una

humedad relativa de 60%. Se construyó un bloque de composite Tetric Ceram (Ivoclar-

Vivadent, Schaan, Liechtenstein), con incrementos de 1,5mm, de un grosor de 6mm. Cada

incremento se polimerizó 40s con una lámpara Translux EC (Kulzer GmbH, Wehrheim,

Germany). La composición química del composite está descrita en la tabla 2.

Material y Métodos

63

Tabla 2. Composición química del composite utilizado.

Composite Matriz orgánica Matriz inorgánica

Tetric Ceram

(Ivoclar/Vivadent,Shaan,

Liechtenstein)

Bis-GMA

UDMA

TEGDMA

Vidrio de bario

Trifluoruro de iterbio

Vidrio de silicato de flúor

Barioalumino

Dioxido de silício

Óxidos mixtos esferoidales

Abreviaturas: Bis-GMA - bisfenol A diglicidil metacrilato; UDMA - dimetacrilato de uretano;

TEGDMA - trietilenglicoldimetacrilato.

En el último incremento de composite se utilizó un porta-muestras de cristal para

conseguir que la interfaz de dentina-adhesivo fuera paralela a la base de la “corona” de

composite. El paralelismo entre estas dos superficies fue una condición fundamental, para

evitar otros tipos de carga durante la prueba de microtensión. Los especimenes del grupo

utilizado para determinar la fuerza adhesiva inmediata (24 horas) fueron almacenados en 30

ml de agua destilada a 37°C durante 24h de acuerdo con el protocolo descrito por Shono y

cols. (1999).

4.3. Test de evaluación de la fuerza adhesiva mediante

microtensión

Después de conservar los dientes durante 24 horas sumergidos en agua destilada a

37ºC se procedió a la preparación de la superficie radicular, para la realización del test de

resistencia adhesiva. Para ello, tras la eliminación de cualquier resto pulpar que pudiera

existir mediante fresa de tugsteno 330 montada en turbina (Kavo Dental GMBH Co.,

Material y Métodos

64

Biberach, Alemania), se prepararon las cámaras pulpares con ácido ortofosfórico al 35%

durante 15s y el sistema adhesivo Single Bond. A continuación se rellenaron las cámaras

pulpares con resina Tetric Ceram y se conformó, del mismo modo que se ha descrito

anteriormente, un bloque de composite mediante capas de 1,5 mm de espesor máximo

polimerizando cada capa durante 40s, y manteniendo la interfaz de dentina coronal-

adhesivo paralela a la base del bloque de composite.

La superficie de composite que se correspondía con la interfaz a valorar

posteriormente en las pruebas de microtensión, es decir, el composite correspondiente a la

dentina coronal, fue marcada con rotulador indeleble de color verde para su posterior

identificación.

Por último, se procedió al pulido de las superficies laterales de las muestras con el fin de

retirar los excesos de composite y visualizar correctamente las interfaces creadas.

Una vez conformadas las muestras dentarias según los diferentes protocolos de

adhesión, cada muestra, individualmente, fue fijada mediante cera dental a unos porta-

muestras de resina acrílica autopolimerizable para proceder a su corte en una máquina de

cortes seriados Accuton 50 (Struers, Copenhage, Dinamarca). Se obtuvieron

aproximadamente unas 20 barritas dentarias libres de esmalte de cada muestra, con un área

de sección transversal de aproximadamente 1 mm2, según la técnica descrita por Shono y

col. (1999) y Sano y col., (1994b).

Cada barrita fue sometida a un ensayo de microtensión, para lo cual era fijada a un

aparato de test modificado Bencor Multi-T (Danville Engineering Co., Danville, CA, EEUU) de

modo que la interfaz a valorar quedara colocada perpendicularmente a las fuerzas de

tracción. La fijación de las barritas se realizó mediante un adhesivo de cianocrilato (Zapit,

Dental Ventures of America Inc., Corona, CA, EEUU) en cada uno de los extremos de la

barrita, cuidando que dicho adhesivo no invadiera la interfaz adhesiva a valorar. El ensayo se

realizó en una máquina de tracción universal Instron 4411 (Instrom Corporation, Canton,

Material y Métodos

65

MA, EEUU) en la que se testó cada barrita bajo tracción hasta su rotura con una velocidad de

cruceta de 0,5 mm/min.

Los datos generados durante la prueba de microtensión fueron monitorizados por un

programa de ordenador. En el momento de la fractura, el movimiento era automáticamente

interrumpido y la carga registrada en KN en la pantalla del ordenador.

Fig.3. Preparación de muestras y ensayo de microtensión de las barritas obtenidas.

Las barritas fracturadas fueron cuidadosamente retiradas del aparato con la ayuda de

una hoja de bisturí nº15, para proceder a la medición del área de la sección transversal en el

punto de fractura, mediante un calibrador digital Sylvae Ultra-Call Li (Fowler Inc., Newton,

MA, EEUU) con una desviación de hasta 0,01 mm.

La fuerza de tensión de cada barrita se calculó como la fuerza de fractura (Newton)

dividida por el área de la sección (mm2) y se expresó en megapascales (Mpa).

Material y Métodos

66

4.4. Estudio in vitro de la longevidad de la interfaz adhesiva

Para evaluar la longevidad in vitro de los distintos sistemas adhesivos se realizó una

prueba de degradación química de la interfaz, mediante la inmersión de los especimenes en

agua destilada durante 6 y 12 meses

Los especímenes de cada grupo habían sido divididos en tres subgrupos (de 3

especimenes cada uno) para los tiempos diferentes de almacenamiento en agua: 24 horas

(ya descrito), 6 meses, y 12 meses. Los restantes especímenes fueron mantenidos en agua

destilada a 37°C durante 6 y 12 meses. El medio de almacenamiento fue renovado

semanalmente con el objetivo de maximizar la hidrólisis de la interfase adhesiva (Kitasako y

cols., 2000) y tras un previo calentamiento del agua a 37°C, con la finalidad de evitar posibles

efectos de termociclado (Kitasako y cols., 2000).

4.5. Análisis fractográfico

Los especimenes fracturados se examinaron con un estereomicroscopio

(Olympus/DeTrey, Konstanz, Germany) con una magnificación de 40x para determinar el tipo

de fallo. El modo de fallo fue clasificado como cohesivo en la dentina o en la resina

compuesta, adhesivo en la interfase adhesiva, ó mixto.

4.6. Análisis de la interfase resina-dentina con microscopía

electrónica de barrido

Se recurrió a esta técnica para el análisis de la interfase adhesiva del sistema

adhesivo PLP con diferentes parámetros de aplicación a las 24 horas.

Se prepararon en cortes (no en barritas) especímenes representativos de cada grupo,

que no fueron sometidos a fractura para visualizar la interfaz. Se almacenaron en una

Material y Métodos

67

secadora (Sample Dry Keeper Simulate Corp., Japan) durante 48h, y después se cementaron

en una porta muestras de aluminio para microscopio electrónico de barrido con un

pegamento de carbón. A continuación se cubrieron con oro utilizando una unidad de

cobertura Polaron E-5000 (Polaron Equipment Ltd., Watford, England). Los especímenes

preparados fueron observados en un microscopio electrónico de barrido (1430 VP, LEO

Electrón Microscopy Ltd., Cambridge, UK) a un voltaje de aceleración de 20kV, para

examinar la morfología de las superficies.


electrónica de transmisión

Se utilizaron dos dientes más de cada grupo de estudio. Las coronas de estos dientes se

cortaron transversalmente 1 mm abajo de la unión amelodentinaria con una maquina

Accuton-50 (Struers, Copenhagen, Denmark) bajo irrigación con agua. Las superficies se

pulieron con papel abrasivo de SiC de 180 grit. Después de los procedimientos adhesivos,

diferentes para cada grupo, se restauraron los especimenes con una resina compuesta

fotopolimerizable (Protect Liner F, Kuraray Co. Ltd., Osaka, Japan) para facilitar la

subsecuente ultramicrotomía. Los especímenes resultantes se fijaron en el fijador de

Karnovsky (2,5% de glutaraldeído y 2% de paraformaldeído en un buffer de 0.1-M de

cacodilato de sodio) durante 1 hora y después se lavaron abundantemente con el buffer de

0.1-M de cacodilato de sodio. Se prepararon secciones ultra finas de 70-90 nanómetros (nm)

de espesor que se desmineralizaron con EDTA y se embebieron en resina epoxy de acuerdo

con el protocolo descrito por Tay y Pashley (2001). Estas secciones se mancharon dos veces

con una solución al 2% de acetato de uranil y con citrato de Reynold. Los especimenes

preparados fueron observados en un microscopio de transmisión (Philips EM208S,

Eindhoven, The Netherlands) a un voltaje de aceleración de 80 kV, para examinar las

características ultra estructurales de las interfases resina-dentina.

Material y Métodos

68

4.8. Análisis estadístico

4.8.1. Estadística descriptiva

Se ha efectuado un análisis estadístico de todas las variables estudiadas. Como

medida de tendencia central se utilizó la media aritmética y como medida de dispersión la

desviación estándar.

4.8.2. Estadística analítica

La variable dependiente cuantitativa estudiada fue la resistencia adhesiva. Se

realizaron tests de ANOVA para establecer la relación de la variable dependiente con las

variables independientes: parámetro de aplicación y tiempo de conservación en agua.

Se incluyeron en el ANOVA análisis de las interacciones.

Las comparaciones múltiples posteriores se llevaron a cabo mediante el test de

Student-Newman-Keuls o el test de la t de Student.

El nivel de significación aceptado fue de 0,05.

El análisis de los datos fue realizado con el paquete estadístico SPSS/PC+ V-4.0 (SPSS

INC., Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

70

5. RESULTADOS

Resultados

71

5. Resultados

5.1. Evaluación de la fuerza adhesiva mediante microtensión

La media de los valores de fuerza adhesiva mediante microtensión obtenidos está en

la tabla 3. El tratamiento estadístico demostró que los grupos GA, HS, DC y DT obtuvieron

valores más elevados de fuerza adhesiva que el grupo que siguió las instrucciones del

fabricante, sin diferencias entre ellos, excepto para el grupo con pretratamiento de la

dentina con ácido ortofosfórico, que obtuvo el mayor valor de todos los grupos.

Resultados

72

Tabla 3. Media de los valores de fuerza adhesiva (MPa) y desviación estándar para PLP después de

diferentes parámetros de aplicación en la dentina, y diferentes tiempos de almacenamiento

Valores con la misma letra indican que no hay diferencia estadística entre diferentes parámetros de aplicación (p>0,05).

* indica diferencias entre tiempos de almacenamiento (p>0,05).

La variable del tiempo de almacenamiento solamente disminuyó la resistencia

adhesiva a la microtensión de los especimenes que fueron tratados previamente con ácido

ortofosfórico, el grupo GA. En la figura 4 se observa la influencia del almacenamiento en los

diferentes grupos.

PLP

Tiempo de

almacenamiento

Instrucciones

del

fabricante

Tratamiento

previo con

H3PO4

Tratamiento

previo con

H3PO4+NaOCl

Dos capas

Doble

tiempo

24h

11,88 (3,4)a

39,32 (9,1)b*

23,57 (9,4)c

19,35 (8,5)c

17,33 (7,1)c

6m

18,20 (6,9)a

15,28 (6,3)a

16,91 (7,4)a

15,09 (5,8)a

25,62 (5,9)a

12m

17,20 (8,5)a

11,46 (1,3)a

13,06 (6,9)a

18,73 (6,3)a

18,31 (10,4)a

Figura 4. Media de los valores de resistencia adhesiva

para tiempos diferentes de almacenamiento.

Valores con la misma letra indican que no hay diferencia

* indica diferencias entre tiempos de almacenamiento

5.2. Cuantificación del modo de fallo

La tabla 4 resume el porcentaje del modo de fallo en los especímenes fracturados, de

acuerdo con el tipo de tratamiento. No se observaron fallos cohesivos. Para el grupo

mayor porcentaje de fallos fueron adhesivos. En los restantes grupos el mayor porcentaje d

fallos fueron mixtos. La relación entre fallos adhesivos y mixtos, después del

almacenamiento en agua, por 6 y 12 meses, solamente cambió para el grupo

mayor porcentaje de fracturas a los 6 y 12 meses fue adhesivo.

. Media de los valores de resistencia adhesiva (Mpa) de todos los grupos

para tiempos diferentes de almacenamiento.

Valores con la misma letra indican que no hay diferencia estadística entre diferentes parámetros de aplicación (p>

* indica diferencias entre tiempos de almacenamiento (p>0,05).

Cuantificación del modo de fallo

resume el porcentaje del modo de fallo en los especímenes fracturados, de

acuerdo con el tipo de tratamiento. No se observaron fallos cohesivos. Para el grupo

mayor porcentaje de fallos fueron adhesivos. En los restantes grupos el mayor porcentaje d

La relación entre fallos adhesivos y mixtos, después del

almacenamiento en agua, por 6 y 12 meses, solamente cambió para el grupo

mayor porcentaje de fracturas a los 6 y 12 meses fue adhesivo.

Resultados

73

de todos los grupos de estudio

tes parámetros de aplicación (p>0,05).

resume el porcentaje del modo de fallo en los especímenes fracturados, de

acuerdo con el tipo de tratamiento. No se observaron fallos cohesivos. Para el grupo IF el

mayor porcentaje de fallos fueron adhesivos. En los restantes grupos el mayor porcentaje de

La relación entre fallos adhesivos y mixtos, después del

almacenamiento en agua, por 6 y 12 meses, solamente cambió para el grupo GA, donde el

Resultados

74

Tabla 4. Porcentaje de fallos adhesivos (A) y mixtos (M) en todos los grupos del estudio

PLP

Modo de

fallo

Instrucciones

del fabricante

Tratamiento previo con

H3PO4

Tratamiento previo con

H3PO4+NaOCl

Dos capas

Doble

tiempo

24h A (%)

66

31,5

37,5

41

45

24h M (%)

34

68,5

62,5

59

55

6m A (%)

68

72

40

39

43

6m M (%)

32

28

60

61

57

12m A (%)

65

78

36

43

47

12m M (%)

35

22

64

57

53

Resultados

75


electrónica de barrido

Se observaron interfases de dentina-adhesivo-resina compuesta de todos los grupos de

estudio almacenados durante 24 horas.

Como la observación de adhesivos dentinarios se hace mejor directamente y no sufre

cambios con el procesamiento (Youngson y cols., 1992) se usó la observación directa de la

interfase de unión.

Se muestran las microfotografías más representativas de interfases conseguidas con

el sistema adhesivo basado en agua Prompt L Pop unidas tras los tratamientos de superficie

estudiados. Cuando fueron seguidas las instrucciones del fabricante, la evaluación con

microscopia electrónica de barrido demostró la ausencia microscópica de una capa híbrida

resistente al ácido (Fig. 5). Cuando la dentina fue previamente tratada con H3PO4, se observó

una capa híbrida considerable. También fueron observadas tags de resina y prolongaciones

laterales (Fig. 6). Para los especímenes tratados con H3PO4 y NaOCl, se observó una capa

híbrida parcial, con áreas de contacto directo entre el adhesivo y el cuelo de las tags de

resina (Fig.7). En estos especímenes se detectaron más prolongaciones laterales. Sin

embargo, en los especímenes tratados con PLP en dos capas (fig. 8), o con el doble del

tiempo (Fig. 9), se observó una capa híbrida definida con aproximadamente 1µm de espesor.

Fig. 5 Para el grupo que siguió las instrucciones del fabricante se observa una interfase

adhesiva de pobre calidad,

laterales.

Fig.6 En el grupo donde se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico se observa

una capa híbrida espesa (4-5 µm),

laterales de resina con la hibridación de la pared del túbulo

Para el grupo que siguió las instrucciones del fabricante se observa una interfase

adhesiva de pobre calidad, delgada, con pocos tags de resina y pocas prolongaciones

En el grupo donde se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico se observa

5 µm), tags de resina con forma de cono y prolongaciones

laterales de resina con la hibridación de la pared del túbulo

Resultados

76

Para el grupo que siguió las instrucciones del fabricante se observa una interfase

e resina y pocas prolongaciones

En el grupo donde se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico se observa

de resina con forma de cono y prolongaciones

Fig. 7 Aquí se observa la interfaz originada por el grupo donde se trató previamente la

dentina con ácido ortofosfórico

Fig.8 Cuando se aplicó una capa

y compactada con muchos tags

la interfaz originada por el grupo donde se trató previamente la

dentina con ácido ortofosfórico e hipoclorito de sodio.

Cuando se aplicó una capa adicional del adhesivo, se observó una capa híbrida

tags de resina cilíndricos.

Resultados

77

la interfaz originada por el grupo donde se trató previamente la

adicional del adhesivo, se observó una capa híbrida regular

Fig. 9 En el grupo donde se aplic

resina espesos y con forma de cono, una completa disolución del barrillo dentinario, y una

interconexión entre la capa inhibida por el oxígeno y el composite.

5.4. Análisis de la interfase resina


Se observaron interfases resina

procedimientos adhesivos utilizados en todos los grupos de estudio.

Se muestran las microfotografías más representativas de interfases conseguidas con el

sistema adhesivo basado en agua Prom

estudiados.

Cuando se siguieron las instrucciones del fabricante (Fig. 10), se observó una brecha entre la

superficie fracturada de la capa híbrida y el adhesivo. L

la superficie de la capa híbrida

En el grupo donde se aplicó el adhesivo con el doble del tiempo, se observó


interconexión entre la capa inhibida por el oxígeno y el composite.



Se observaron interfases resina-dentina de los especímenes representativos de los

procedimientos adhesivos utilizados en todos los grupos de estudio.


asado en agua Prompt L Pop unidas tras los tratamientos de superficie


superficie fracturada de la capa híbrida y el adhesivo. La capa adhesiva, muy

la superficie de la capa híbrida se encontraban aún unidas a la resina compuesta.

Resultados

78

ó el adhesivo con el doble del tiempo, se observó tags de


dentina con microscopía

dentina de los especímenes representativos de los


L Pop unidas tras los tratamientos de superficie


a capa adhesiva, muy fina, y parte de

se encontraban aún unidas a la resina compuesta.

Resultados

79

Cuando la dentina fue previamente tratada con ácido ortofosfórico (AG) (Fig. 11), se observó

una capa híbrida espesa, con 3-4 µm.

La adhesión de Prompt L Pop a la dentina tratada con ácido ortofosfórico y hipoclorito de

sodio (HS) resultó en una capa híbrida muy delgada con cerca de 1 µm de espesor (Fig. 12).

Se observó una zona más electron densa en la zona superficial de la capa híbrida (H1) que en

su base (Hs). La capa adhesiva también exhibió una graduación de electron densidades,

desde un área muy densa, en contacto con la superficie dentinaria (A1), hasta una zona poco

densa (A2), pasando por una región más suave, que contenía espacios vacíos, debajo de la

resina compuesta fracturada (A3) (Fig. 12). Se constató que los túbulos dentinarios estaban

abiertos y el adhesivo electron denso se encontró profundamente dentro de ellos.

Cuando se utilizó la doble capa (Fig. 13), ó se duplicó el tiempo de aplicación (Fig. 14), se

identificó una capa híbrida bien definida, electron densa, con 2-3 µm de espesor.

Fig. 10 Microfotografía de MET de la interfase resina-dentina, cuando se siguió las

instrucciones del fabricante (IF). Secciones que muestran la relación entre la capa híbrida

(H), el adhesivo (A) y la resina compuesta (C). La capa híbrida parece fracturada y pegada a la

dentina no desmineralizada (D) y al adhesivo. Barra = 2µm

Resultados

80

Fig. 11 Microfotografía de TEM de la interfase resina-dentina obtenida cuando se trató la dentina con

ácido ortofosfórico (GA). La sección expone la formación de una capa híbrida espesa (H). Los smear

plugs disueltos aparecen como espacios vacíos dentro de los túbulos llenos de resina (T). Algunos

orificios tubulares, con forma de cono, estaban llenos de material restaurador hasta una profundidad

de 3 µm. Se puede detectar la hibridación de las paredes tubulares y de las prolongaciones laterales.

Barra = 2 µm.

Fig. 12 Microfotografía de TEM de la interfase resina-dentina que resultó de la adhesión de PLP

cuando se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico e hipoclorito de sodio (HS). La

sección exhibe capas adhesivas A1 y A2 en la capa híbrida de 1-2 µm de espesor H1 y H2. Los túbulos

dentinarios estaban repletos de resina y estos tags no contenían smear plugs. E = resina epoxy. Barra

= 2 µm.

Resultados

81

Fig. 13 Microfotografía de TEM de la interfase resina-dentina cuando PLP fue usado con una

doble capa (DC). La sección presenta una capa adhesiva de 6-8 µm de espesor con una

penetración visible del adhesivo en los túbulos dentinarios. C = resina compuesta; D =

dentina; A1/A2 = capa adhesiva; H1/H2 = capa híbrida. Barra = 2 µm.

Fig. 14 Microfotografía de TEM de la interfase resina-dentina obtenida del procedimiento

adhesivo donde se duplicó el tiempo de aplicación (DT). La sección expone el espesor de la

capa inhibida por el aire (AIL) que se mezcló con la resina compuesta. Barra = 1 µm.

Resultados

82

Discusión

83

6. DISCUSIÓN

Discusión

84

6. Discusión

La importancia de los tests de resistencia adhesiva es que cuanto mayor sea la

capacidad adhesiva de un sistema adhesivo, mejor será su comportamiento y su durabilidad

in vivo. Sin embargo, Van Noort y cols. (1989) describieron la relevancia de no poder

considerar los valores de resistencia adhesiva como una propiedad del material. Los

resultados obtenidos en las pruebas in vitro dependen del diseño del método, que puede

diferir entre laboratorios, de parámetros como la geometría del espécimen, de la dimensión

del área de superficie, del tipo de composite, y otros factores. Por eso los resultados de tests

de resistencia adhesiva varían mucho, dependiendo de los muchos laboratorios en todo el

mundo. Las diversas variables existentes, hacen muy difícil la estandarización de las

metodologías para medir la resistencia adhesiva (Cardoso y cols., 1998).

El test de microtensión se utilizó en nuestro estudio ya que está considerado por la

mayoría de los investigadores como la técnica de mayor precisión para evaluar la fuerza

adhesiva entre un material adhesivo y el sustrato. Cardoso y cols. (1998), en un estudio

comparativo relativo a tres diferentes métodos de ensayo de fuerzas de fractura,

microtensión, tensión y cizallamiento, concluyó que, para los mismos sistemas adhesivos, el

test de microtensión muestra los más bajos coeficientes de variación.

Por otro lado, como las técnicas adhesivas han evolucionado y los materiales han

mejorado sustancialmente en los últimos años, los valores de fuerza de adhesión son tan

Discusión

85

altos que causan fracturas cohesivas en la dentina y en el esmalte, permaneciendo intacta la

interfase adhesiva (Pashley y cols., 1999). Estas fracturas cohesivas no significan que la

fuerza de unión entre la resina y el sustrato sea más elevada que la resistencia intrínseca del

sustrato, sino que la fuerza aplicada sobre la interfase adhesiva no es uniforme y se

concentra en una región concreta, provocando una fractura del sustrato (Pashley y cols.,

1999).

Con el ensayo de microtensión se utilizan áreas más pequeñas y el porcentaje de

fallos adhesivos es mayor. En un estudio donde se comparan dos métodos de ensayo de

fuerzas de fractura, tensión y microtensión, se observó que el test de microtensión

presentaba el 94% de fallos adhesivos, valor muy superior a los encontrados para el test de

tensión (Abdala, 2004).De hecho, en el pequeño área de los especímenes de microtensión

ocurre una mejor distribución del estrés (Cardoso y cols., 2002, Ferrari y cols., 2002). Otra

ventaja de este método es que se pueden obtener múltiples especímenes de un único

diente, reduciendo así el número de piezas necesarias para obtener resultados con valor

estadístico. Según Pashley y cols. (1995), con este test hay más fallos adhesivos que

cohesivos, se puede medir una mayor fuerza adhesiva interfacial, pueden evaluarse fuerzas

adhesivas por región, pueden ser calculadas medias y varianzas para un único diente, puede

valorarse la adhesión en superficies irregulares, pueden realizarse ensayos en pequeños

áreas, y facilita el análisis con microscopía electrónica de barrido ya que la superficie del fallo

mide cerca de 1mm2. A pesar de ello es una técnica muy exigente y laboriosa, es difícil medir

fuerzas inferiores a 5 MPa, necesita de aparatos especiales, y los especímenes son tan

pequeños que deshidratan rápidamente (Pashley y cols., 1995).

Como se ha comentado anteriormente, los sistemas adhesivos autograbadores

contienen en su composición monómeros acídicos y agua y funcionan simultáneamente

como agentes grabadores y imprimadores, lo que simplifica su procedimiento clínico de

aplicación y su sensibilidad técnica, sin comprometer su eficacia (Perdigão y Geraldeli, 2003).

Sin embargo, algunos autores afirman que el patrón de grabado y la calidad de la capa

híbrida obtenidos con los sistemas autograbadores puede ser insuficiente para garantizar

una buena adhesión al tejido dental y proponen distintas formas de aplicación de estos

Discusión

86

materiales con el objetivo de mejorar su rendimiento. Algunas de las variables propuestas en

la literatura son el grabado ácido previo de las superficies a ser tratadas (Tay y cols., 2000), el

aumento en el tiempo de grabado o de la aplicación del agente imprimador (Ferrari y cols.,

1997; Nakabayashi y Sami, 1996) y el aumento del espesor a través de la aplicación de

dobles o múltiples capas del adhesivo (Ogata y cols., 1999; Vargas y cols., 1995).

En el presente estudio se utilizaron el grabado previo con ácido ortofosfórico al 36%,

el grabado previo con ácido ortofosfórico al 36% seguido de más 2 minutos de hipoclorito de

sodio, la aplicación de dos capas de adhesivo y la aplicación del agente imprimador durante

el doble del tiempo propuesto por el fabricante como variables en el modo de uso del

sistema adhesivo Prompt L Pop, con el objetivo de evaluar su influencia en la resistencia

adhesiva.

Cuando fueron seguidas las instrucciones del fabricante (IF) se obtuvieron los valores

de microtensión más bajos (11,88 MPa). Frankenberger y cols. (2001) también obtuvieron

unos datos similares con Prompt L Pop cuando siguieron las instrucciones del fabricante en

comparación con otros parámetros de manipulación. Su resultado fue más bajo (5,2 MPa)

que el obtenido en nuestro estudio. Esto puede deberse a diferencias en la metodología. Es

de destacar, que como consecuencia de distintos métodos de investigación, los estudios que

determinan la fuerza adhesiva de los agentes adhesivos dentales son importantes por sus

valores relativos (Cardoso y cols., 1998), y las comparaciones numéricas no siempre son

posibles (Söderholm y cols., 1991). Diferentes condiciones de test, como el almacenamiento

de los dientes, el diámetro del área adhesivo, o los aparatos de test, pueden explicar estas

diferencias.

De acuerdo con Bouillaguet y cols. (2001), la baja fuerza adhesiva verificada en el

grupo IF puede indicar que un material de un solo componente no puede aun completar

todos los requisitos para la producción de una capa adhesiva efectiva.

En los sistemas adhesivos autograbadores, es posible la existencia de un área de

dentina desmineralizada que no sea completamente infiltrada por los monómeros de resina

(Miyazaki y cols., 1998).

Discusión

87

Por otro lado, Wang y cols. (2001) acreditaron, después de estudios con

espectromicroscopía micro-Raman, que PLP no quedó totalmente polimerizado en la

dentina. Se puede afirmar que la capa entre el composite y el inicio del adhesivo está

inhibida por el aire, con oligomeros pobremente polimerizados. Una polimerización

incompleta del adhesivo en la capa híbrida puede explicar porque la fuerza adhesiva fue tan

baja en el grupo IF (Tay y cols., 2002a). También el gran porcentaje de fallos adhesivos en

este grupo puede ser explicado, por posibles fallos en el área de la interfase resina-dentina

donde no fue detectada una capa híbrida resistente al ácido.

Cuando las imágenes de microscopia electrónica de barrido fueron observadas, se

detectaron diversas regiones donde la resina compuesta se queda directamente en la

dentina, sin ninguna capa adhesiva intermedia (Fig. 5). Se puede observar, en la superficie de

la dentina, partículas de carga de la resina compuesta compactadas en los túbulos

dentinarios. El análisis del patrón morfológico de las interfases con microscopia electrónica

de barrido puede traducir la baja fuerza adhesiva de PLP cuando se siguieron las

instrucciones del fabricante. La literatura científica ofrece distintas soluciones para este

problema, como por ejemplo aumentar el número o la duración de la aplicación del adhesivo

(Ogata y cols., 1999; Vargas y cols., 1995).

En un estudio de análisis de la capa híbrida con microscopía electrónica de barrido

(Eick y cols., 2004), también no fue observada capa híbrida para PLP, ni tampoco resina

polimerizada, lo que está de acuerdo con otros estudios (Wang y cols., 2001; Tay y cols.,

2002a).

Por otro lado, cuando Hashimoto y cols. (2004) estudiaron el movimiento de fluido a

través de la interfase resina-dentina, antes y después del procedimiento adhesivo,

concluyeron que existía un menor movimiento con los sistemas adhesivos autograbadores,

probablemente porque la desmineralización fuera incompleta, y algunos smearplugs

obliteraban los túbulos dentinarios.

Discusión

88

No obstante, Wang y Spencer (2004) observaron una capa híbrida bien definida, con

2-3µm de espesor, cuando usaron PLP según las instrucciones del fabricante, fue incluso el

sistema adhesivo autograbador testado con mejor resultado, probablemente por ser el más

agresivo.

El barrillo dentinario es definido como “cualquier residuo, de naturaleza cálcica,

producido por la reducción o instrumentación de la dentina, esmalte o cemento” (Ishioka y

cols., 1989), pero también puede ser definido como un "contaminante" que impide la

interacción con el tejido dental (Gwinnett, 1993). La permeabilidad de la dentina aumenta

cerca del 90% después de su remoción (Pashley y cols., 1981; Tagami y cols., 1991).

En nuestro estudio la eliminación del barrillo dentinario parece ser un paso

importante en el pretratamiento de la dentina, ya que las diferencias significativas que se

observaron indican un aumento de la resistencia adhesiva cuando el barrillo dentinario es

químicamente removido de la superficie dentinaria. Se ha sugerido que la adhesión a la

dentina con capas híbridas espesas es conseguida más previsiblemente cuando se remueve

el barrillo dentinario como un paso de acondicionamiento separado, antes de la aplicación

del adhesivo autograbador (Tay y cols., 2000). Gwinnett (1993) afirmó que la fuerza adhesiva

total es la suma de la fuerza adhesiva individual promovida por: 1) la formación de tags de

resina, 2) la capa híbrida, y 3) la adhesión de la superficie.

Se observó una gran cantidad de tags de resina, con forma de cono invertido, y de

prolongaciones laterales, en el análisis del patrón morfológico mediante microscopia

electrónica de barrido en el grupo GA. El grupo donde se trató previamente la dentina con

ácido ortofosfórico originó capas híbridas más espesas que aquél donde se siguieron las

instrucciones del fabricante.

Nuestros resultados pueden ser parcialmente explicados por una superficie de

contacto mayor entre la superficie dentinaria y la resina adhesiva, en comparación con el

grupo IF, debido a un área mayor de superficie dentinaria (Coli y cols., 1999; Toledano y

cols., 1999; Osorio y cols., 2010). El acondicionamiento ácido aumenta la humectabilidad de

Discusión

89

la superficie dentinaria debido a un aumento de las rugosidades y apertura de los túbulos

dentinarios llenos de líquido (Rosales y cols., 1999), y este fluido puede aumentar la

ionización de los monómeros acídicos y mejorar la desmineralización de la dentina.

Como los componentes minerales del barrillo dentinario pueden neutralizar la acidez

de este sistema autograbador (Tay y Pashley, 2001), su remoción, después de la

desmineralización, puede promover la infiltración y actuación del monómero acídico de

resina.

Frankenberger y otros (2001) afirmaron que la aplicación, en un paso separado, del

acondicionamiento ácido, antes de la aplicación de PLP, dio lugar a un aumento de la

resistencia adhesiva (18,6 MPa con el acondicionamiento ácido previo, respecto de los 5,2

Mpa con el grupo que siguió las instrucciones del fabricante). En nuestro estudio, se obtuvo

un aumento con la misma proporción (3,3 a 3,5 veces más) cuando acondicionamos

previamente la dentina.

Otros autores (Gordan y cols., 1997) constataron mayores fuerzas adhesivas para

sistemas adhesivos autograbadores acondicionando previamente la superficie dentinaria,

pero distintos sistemas adhesivos y metodologías hacen difícil la comparación.

Diversos estudios han evaluado los efectos del NaOCl en la adhesión a la dentina

Toledano y cols., 1999; Perdigão y cols., 1999a). La aplicación de este agente

desproteinizante altera la ultramorfología de la superficie dentinaria grabada removiendo

total o parcialmente las fibras de colágeno expuestas, lo que expone una red secundaria de

canales laterales y anastomosis, y ensanchando la apertura de los túbulos dentinarios

(Perdigão y cols., 1999). La dentina desmineralizada rica en colágeno es transformada en una

estructura porosa, pobre en colágeno, con múltiples irregularidades, permitiendo una buena

retención mecánica de las resinas adhesivas al sustrato de dentina modificado (Vargas y

cols., 1997; Perdigão y cols., 1999a).

Después de aplicar ácido ortofosfórico e hipoclorito de sodio, el análisis con

microscopia electrónica de barrido confirmó las alteraciones que se esperaban en la

Discusión

90

superficie de la dentina. La ausencia de capa híbrida no afectó la fuerza adhesiva y, además,

la eliminación de la capa de colágeno expuesta, obtuvo valores más altos de resistencia

adhesiva que los del grupo que siguió las instrucciones del fabricante. Kanca y Sandrik (1998)

demostraron que la disolución de la capa limite de colágeno antes de la adhesión a la

dentina produce adhesiones excelentes.

Los factores más importantes, que determinan la fuerza adhesiva, como ya se ha

indicado, son la fuerza intrínseca de la resina y la porosidad de la dentina (Gwinnett y cols.,

1996). Después de la aplicación de NaOCl, la porosidad del sustrato de la adhesión aumenta

(Perdigão y cols., 1999a). Algunos autores también describieron (Wakabayashi y cols., 1994)

que la superficie dentinaria queda con túbulos dentinarios más anchos, y prolongaciones

laterales en la dentina intertubular, también más anchas, después del tratamiento con

NaOCl durante 2 min.

La fuerza adhesiva puede aumentar con la remoción del colágeno, ya que: 1 la

rugosidad de la superficie y la superficie de contacto son aumentadas (Wakabayashi y cols.,

1994; Coli y cols., 1999; Perdigão y cols., 1999a; Toledano y cols., 1999; Phrukkanon y cols.,

2000), 2 es producido un alargamiento de los túbulos (Inaba y cols., 1985; Perdigão y cols.,

1999), 3 es promovida la infiltración de la resina en la dentina (Inaba y cols., 1985; Perdigão

y cols., 2000; Coli y cols., 1999), y 4 por la proyección de cristales de hidroxiapatita en la

matriz de colágeno, hay una mayor probabilidad de interacciones químicas en la interfase

resina-dentina (Phrukkanon y cols., 2000).

Así mismo, los resultados con el pretratamiento con NaOCl varían dependiendo de la

metodología (Cardoso y cols., 1998), de la composición del sistema adhesivo (que determina

el modo de aplicación y su interacción química con la dentina) (Perdigão y cols., 2000;

Phrukkanon y cols., 2000), de la solución de NaOCl que es usada y también del modo en que

es aplicada (Phrukkanon y cols., 2000). Además, la contribución del colágeno en la adhesión

a la dentina, debe ser considerada independientemente para cada sistema adhesivo.

Discusión

91

Cuando se aplicaron dos capas de adhesivo sobre la superficie de la dentina se

verificaron fuerzas adhesivas más altas que las obtenidas para el grupo donde se usó el

adhesivo según las instrucciones del fabricante.

Ha sido demostrado que capas adicionales de adhesivo pueden mejorar la fuerza

adhesiva de diversos sistemas adhesivos (Ogata y cols., 1999; Vargas y cols., 1995). Algunos

de estos autores afirmaron que la influencia de múltiples aplicaciones del primer en la

resistencia adhesiva era evidente para los sistemas autograbadores, y creen que cuando el

imprimador es aplicado en una sola capa, la evaporación (flow-off) de este agente en la

cavidad da lugar a una cantidad insuficiente de solución de primer en la superficie

dentinaria, que puede ser considerada como incompletamente acondicionada.

Frankenberger y cols. (2001) informaron que cinco capas de Prompt L Pop resultaron

en un aumento significativo de su resistencia adhesiva. Estos autores consideraron que

múltiples capas del adhesivo previenen la aparición de los puntos secos que generalmente

se observan, donde el material es probablemente muy fino para cubrir la superficie

dentinaria eficazmente, y teóricamente débiles para soportar las fuerzas adhesivas.

También creen que la inhibición de la capa de resina por el oxigeno, después de la

evaporación del agua, puede impedir la correcta polimerización del adhesivo, y la aplicación

de capas adicionales de adhesivo puede prevenir este fallo clínico, creando una capa de

resina adecuada y polimerizable (Frankenberger y cols., 2001).

El tiempo de imprimación recomendado por el fabricante del Prompt L Pop es de 15

segundos para obtener máxima fuerza adhesiva. De acuerdo con Ogata y cols. (1999), el

corto tiempo de aplicación del primer fue compensado por las dos aplicaciones del adhesivo,

que contribuyeron para la mejor resistencia adhesiva a la dentina.

Otro factor a considerar es que Prompt L Pop es un sistema adhesivo sin relleno, lo

que puede dificultar la infiltración de la resina resultando en una pobre capa adhesiva (Choi

y cols., 2000). Pashley y cols. (2002) obtuvieron un aumento significativo de la resistencia

adhesiva de PLP cuando lo aplicaron con dos capas, polimerizadas separadamente, como en

Discusión

92

nuestro estudio, lo que proporciono una capa híbrida más espesa y su correcta

polimerización.

Ozts y cols. (2005) investigaron el efecto de la doble aplicación de PLP en dientes

decíduos con microscopía electrónica de barrido, y verificaron una mejor calidad de la capa

híbrida cuando aplicaron el adhesivo con dos capas.

Por otro lado, Swift y cols. (1997) no obtuvieron ningún aumento de la fuerza

adhesiva después de aplicar capas adicionales de adhesivo, en su estudio. Diferentes

parámetros tales como el tipo de test, los sistemas adhesivos estudiados y la metodología,

pueden haber influido en estas diferencias.

La capa híbrida del grupo de estudio con dos capas de adhesivo demostró tags de

resina espesos con la característica forma de cono, cuando se observo su patrón morfológico

mediante microscopía electrónica de barrido.

Es probable que el adhesivo, en estas condiciones disolviera completamente el

barrillo dentinario, y la resina adhesiva pudiera penetrar suficientemente en la dentina

desmineralizada. Estas observaciones apoyan el concepto de un material capaz de absorber

el estrés, cuando se obtiene una capa híbrida espesa (Abdalla y cols., 1993). Dos capas de

adhesivo parecen ser importantes para garantizar una capa de resina, suficientemente

espesa, en la porción superior de la capa híbrida, y puede ayudar a establecer una capa de

resina uniforme que estabilice la capa híbrida (Cardoso y cols., 2001).

Una capa adhesiva intermedia proporciona una zona más elástica, que ofrece a la

interfase dentina-resina la capacidad de acomodar tensiones y así resistir las fuerzas

generadas por la contracción del composite (Armstrong y cols., 1998).

Además, en los ensayos de tensión, el alineamiento de los especímenes con la carga

de tensión es importante para evitar la concentración de estrés en la interfase durante el

test. El aparato Multi-T Bencor aplica fuerzas de tensión puras. El alineamiento de cada

Discusión

93

espécimen, según el eje del diente, con el aparato puede no ser exactamente paralelo al eje

más largo del aparato. La capa adhesiva espesa puede permitir un auto alineamiento del

espécimen, que corrige una posible desviacíon en la posición del espécimen, y por eso

mejorar la distribución de estrés durante el test. De esta forma puede aumentar el valor

obtenido de resistencia adhesiva (Zheng y cols., 2001).

Nuestros resultados demostraron que el tiempo permitido para que las reacciones

químicas ocurran es extremadamente corto, cuando se siguieron las instrucciones del

fabricante. Cuando Prompt L Pop fue aplicado durante 15 segundos, es probable que los

ésteres ácidos de metacrilato fosfórico solamente desmineralizaran el barrillo dentinario

parcialmente, dejando obstruida la infiltración, en la dentina, del sistema adhesivo, y pueden

únicamente, según Ferrari y cols. (1996), disolver muy poco la dentina peritubular. En estas

condiciones, puede observarse una superficie acondicionada poco definida y menos

uniforme, con tags de resina cortos y finos, que no rellenan los orificios de los túbulos, con

pocas prolongaciones laterales, y apenas una fina capa híbrida (Fig. 5).

Por otro lado, cuando el adhesivo fue aplicado por 30 segundos en vez de los 15

indicados por el fabricante, es más probable que el barrillo dentinario sea completamente

disuelto, formando una capa híbrida uniforme y espesa, con tags de resina con la forma

característica de cono invertido, y prolongaciones laterales visibles (Nakabayashi y cols.,

1996). En la apertura de los túbulos, la rugosidad de los tags de resina, indica la disolución

de la dentina peritubular, donde el sistema adhesivo penetra en las paredes acondicionadas

y sella los orificios tubulares. La importancia de esos tags de resina, y, en particular de las

prolongaciones laterales, en la fuerza adhesiva no está clara, pero puede especularse que su

presencia puede influir positivamente en la fuerza adhesiva entre la dentina y la resina

(Ferrari y cols., 1996; Gwinnett, 1994a). Ferrari y cols. (1996; 1997) constataron que una

aplicación más larga de un primer autograbador en dentina creó una interconexión más

íntima, proporcionando un sellado marginal adecuado.

Nakabayashi y Sami (1996) obtuvieron valores más altos de resistencia adhesiva

cuando aplicaron su primer autograbador durante 60 segundos en vez de 30, pero sin

Discusión

94

diferencias significativas y Fabianelli y cols. (2003) también no constataron diferencias para

PLP con aplicaciones de 15 ó 30 segundos. El sistema adhesivo, el procedimiento y la

metodología pueden haber supuesto que nuestros resultados sean diferentes.

La evaluación de la longevidad es esencial en un estudio de unión a estructuras

dentales, ya que la adhesión entre la restauración y la estructura dental solo es significativa

si es duradera (Gwinnett y Yu, 1995; Burrow y cols., 1996). De acuerdo con Miyazaki y col.

(1998), el hecho más importante es saber si estos sistemas adhesivos son fiables a largo

plazo, o sea, si proporcionan una adhesión resina-dentina suficientemente durable. Algunos

trabajos han demostrado que estudios sobre adhesión a corto plazo presentaban resultados

bastante favorables en lo que se refiere a resistencia adhesiva (Nakajima y cols., 2000;

Hashimoto y cols., 2002), sobre todo porque se controlan las condiciones in vitro (Inoue y

cols., 2001). Sin embargo en la cavidad oral, con los cambios de temperatura, cargas

masticatorias, ataques de ácidos y enzimas, es más difícil que la interfase adhesiva diente-

resina compuesta se mantenga indemne (De Munck y cols., 2003a).

Un factor degradante muy importante de la unión diente-composite es la exposición

al agua (Gwinnett y Yu, 1995; Sano y cols., 1999; Armstrong y cols., 2001a), sobre todo en el

caso del material evaluado en este estudio, ya que su composición contiene sustancias

hidrofílicas y la absorción de agua será mayor y afectará su durabilidad (Burrow y cols.,

1999). Algunos estudios de laboratorio sobre la longevidad de la adhesión a la dentina

revelaron que la resistencia adhesiva de sistemas adhesivos de grabar y lavar y

autograbadores disminuye con el tiempo debido a una degradación hidrolítica dentro de la

capa híbrida y a cambios morfológicos en la estructura de las fibras de colágeno (Okuda y

cols., 2002; Hashimoto y cols., 2003a). Investigaciones clínicas confirmaron estos hallazgos

(Sano y cols., 1999; Hashimoto y cols., 2000).

Tay y Pashley (2003a), describieron el fenómeno de formación de water trees como

un posible mecanismo para la degradación de los sistemas adhesivos. Este fenómeno se

caracteriza por la presencia de defectos dentro de las capas de adhesivos que se deben a la

acumulación de agua y que cuando se observan con microscopía electrónica de transmisión

en tests de nanofiltración originan imágenes similares a árboles. Este efecto es

Discusión

95

especialmente evidente en sistemas autograbadores de un solo paso altamente hidrofílicos y

con problemas para completar su polimerización en presencia de agua, ya que se comportan

como membranas semi-permeables (Tay y cols., 2002b)

Cuando se siguieron las instrucciones del fabricante, se aplicaron dos capas de

adhesivo, o se dobló el tiempo de aplicación en la dentina, las fuerzas de adhesión no

cambiaron después de 6 ó 12 meses de almacenamiento en agua.

Sano y cols. (1999) constataron fuerzas adhesivas estables, en restauraciones de

resina compuesta hechas en dientes de macacos, en funcionamiento durante un año, con un

sistema adhesivo autograbador. Para este tipo de sistema adhesivo, el primer puede infiltrar

las fibras de colágeno, al mismo tiempo que descalcifica los componentes inorgánicos, hasta

la misma profundidad en la dentina, formando una capa continua entre la resina compuesta

y la superficie dental. Esto ocurre porque hay una desmineralización, con los monómeros

acídicos, simultánea con la penetración del agente adhesivo en la dentina acondicionada. El

concepto de que las fibras de colágeno de la matriz de dentina desmineralizada son

susceptibles a la degradación hidrolítica, puede no ser correcto (Sano y cols., 1999), para

sistemas adhesivos autograbadores, probablemente por la protección de las proteínas

desmineralizadas que puede ejercer la resina.

También Li y cols. (2002) en un estudio que investigó la nanofiltración de distintos

sistemas adhesivos y utilizó el termociclado como método de envejecimiento, no obtuvo

diferencias significativas para el sistema adhesivo PLP.

Al aumentar la concentración de monómeros acídicos de resina en los sistemas

adhesivos autograbadores, para volverlos más acídicos, sus formulaciones se volvieron

demasiado hidrofílicas, y, por eso, los adhesivos autograbadores son más susceptibles a la

degradación hidrolítica (Tay y Pashley, 2001). Así mismo, en nuestro estudio, los efectos del

envejecimiento solo fueron observados a los 12 meses. Este efecto negativo puede en parte

ser compensado por la polimerización continuada y la maduración de la matriz de resina

(Meiers y Young, 2001), constatada por algunos investigadores, en algunas interfases resina-

Discusión

96

dentina (Price y Hall, 1999), que afirmaron que la fuerza adhesiva de algunos sistemas

adhesivos aumenta a lo largo del tiempo.

Resultados con fuerzas adhesivas aumentadas fueron también obtenidos por Burrow,

Satoh y Tagami (1996) después de 6 meses de almacenamiento en agua con algunos

adhesivos dentinarios. Cuando fueron aplicados dos capas o se duplicó el tiempo de

aplicación no se verificaron alteraciones en la resistencia adhesiva, a largo plazo. Es posible

que esa polimerización y maduración continuadas de la matriz de resina (Meiers y Young,

2001; Price y Hall, 1999) contribuyan a estos resultados porque, por un lado, compensan los

efectos de la degradación del agua, y por otro, proporcionan un sustrato más estable.

Okuda y cols. (2002) observaron una disminución gradual de la resistencia adhesiva

de sistemas adhesivos autograbadores, a lo largo del tiempo. Es posible que, la exposición

directa en agua de los especímenes, sin protección del esmalte, hasta la realización del test,

pueda explicar sus resultados. Es de destacar, que en nuestro estudio, durante el

almacenamiento en agua, la interfase resina-dentina estuvo rodeada por resina adherida al

esmalte. Los resultados obtenidos pueden ser transferidos a la situación clínica, cuando

todos los márgenes de la cavidad se encuentren en esmalte. Para cavidades con márgenes

en dentina es de esperar una mayor disminución de la fuerza adhesiva (De Munck y cols.,

2003a).

No obstante, cuando los especímenes del grupo grabado ácido (GA) fueron

mantenidos en agua por 6 y por 12 meses, los valores de la resistencia adhesiva

disminuyeron dramáticamente. Este hecho puede deberse al proceso de hidrólisis en la zona

inferior de la capa híbrida (Okuda y cols., 2002). Si después de la infiltración de la resina,

componentes orgánicos como el colágeno, se dejan expuestos, pueden ser degradados por

enzimas proteolíticas, y así afectar la durabilidad de la adhesión a la dentina (Yamauti y cols.,

2003). También se afirmó que el colágeno puede volverse más susceptible a la degradación

hidrolítica, después de ser afectado por ácido fosfórico al 37%, durante el

acondicionamiento de la dentina (Armstrong y cols., 2001a). Yoshiyama y cols. (1995),

también verificaron una disminución de la resistencia adhesiva como consecuencia de la

desnaturalización del colágeno.

Discusión

97

La presencia teórica de una zona de colágeno desprotegido, cuando PLP fue aplicado

en dentina previamente acondicionada, puede ser debida a la misma discrepancia que

ocurre cuando se usa una técnica de grabar y lavar (Toledano y cols., 2003a). En estas

condiciones, el gran peso molecular de primers y adhesivos, impediría una adecuada

interdifusión de resina, y por eso la capa híbrida estaría parcialmente constituida por

colágeno infiltrado con PLP en la parte superior de la dentina desmineralizada.

No obstante, el grupo GA, a las 24h, a pesar de tener esta capa de colágeno

desmineralizada y no infiltrada, obtuvo resultados elevados de resistencia adhesiva a la

microtensión. Estos resultados pueden ser debidos a la fuerza de la dentina desmineralizada.

La contribución del colágeno y de la resina para la fuerza total de la dentina desmineralizada

infiltrada por resina depende de la fuerza de cada componente (Sano y cols., 1995a). Las

fibras de colágeno de la dentina desmineralizada tienen un módulo de elasticidad más bajo

que la fase de apatita (Agee y cols., 2003), sin embargo, ellas son también relativamente

rígidas cuando son comparadas con otros tejidos débiles, o colágeno reconstituido, debido a

sus uniones intra y intermoleculares (Koide y Daito, 1997; Tay y Pashley, 2002). Aún más, la

resistencia a la tensión de la dentina desmineralizada es mayor que la de muchos sistemas

adhesivos comercializados (Sano y cols., 1995a). Además, las fibras de colágeno pueden

contribuir más a la fuerza resina-dentina en la dentina intertubular que la propia resina

(Sano y cols., 1999).

Una vez que el colágeno sea desmineralizado y expuesto, se vuelve sujeto al fallo por

hidrólisis (Kato y Nakabayashi, 1998). Después de la inmersión en agua, el porcentaje de los

fallos cohesivos en la resina polimerizada disminuyen, y los fallos en la dentina

desmineralizada aumentan. Esto indica que la disminución de las propiedades físicas de la

zona de dentina desmineralizada, ocurre más rápido que las de la resina polimerizada. Esta

última probablemente no sufre hidrólisis, pero sí absorbe agua durante la inmersión. El

análisis exhaustivo de las superficies fracturadas, de los especímenes, es considerablemente

importante para una mayor comprensión del mecanismo de la adhesión en la dentina.

La eliminación de la zona de dentina desmineralizada en las estructuras de la

adhesión, es fundamental para la longevidad de la restauración de resina compuesta

Discusión

98

(Hashimoto y cols., 2000a). Si obtenemos adhesión entre la dentina mineral y el adhesivo

dentinario, la durabilidad de la capa híbrida puede incluso aumentar (Inai y cols., 1998). Ésta

puede ser la razón por la que no hubo diferencias significativas entre los valores de la

resistencia adhesiva a la microtensión después de 6 meses, y después de 12 meses.

Wakabayashi y cols. (1994) indicaron que la fuerza adhesiva, después de largo tiempo

de inmersión en agua, fue significativamente más alta para los especímenes en que el

colágeno fue removido, después del acondicionamiento ácido, sugiriendo que la

degradación de la adhesión se debe a la hidrólisis de las fibras de colágeno desprotegidas.

Un test de fuerza de las estructuras podría añadir algún valor al presente estudio,

pero se considera más importante estudiar el tipo de fallo y como éste cambia desde la

adhesión temprana a lo largo del almacenamiento (Armstrong y cols., 2001a).

La localización del fallo es importante, porque demuestra el punto más débil en el

sistema y que se necesita mejorar en nuevos materiales y técnicas adhesivas (Armstrong y

cols., 2001a). La fuerza de un material adhesivo está mejor determinada cuando el fallo

ocurre en el propio material, y no implica la dentina o la resina compuesta. Es notable que

no se verificaran fallos cohesivos, incluso con fuerzas adhesivas hasta los 39,32 MPa.

Probablemente es debido a la distribución del estrés que ocurre en estos ensayos de

resistencia adhesiva a la microtensión. El motivo de los frecuentes fallos mixtos puede ser la

diferencia entre los módulos de elasticidad en la interfase adhesiva que puede causar la

concentración de estrés en la parte superior de la capa adhesiva.

La disminución de la resistencia adhesiva a la microtensión está de acuerdo con el

aumento del porcentaje de fallos adhesivos (De Munck y cols., 2003a). Con los valores más

altos de resistencia adhesiva a la microtensión se verificó un aumento de los fallos mixtos.

Después de 6 y 12 meses de inmersión en agua los fallos mixtos fueron abundantes, y alguna

relación entre la resistencia adhesiva a la microtensión y el modo de fallo puede ser

observada. Armstrong y cols. (2001a) y Burrow y cols. (1996) afirmaron que el área más

susceptible de la unión adhesiva es la parte inferior de la capa híbrida, cuando es aplicado un

acondicionamiento ácido, cerca de la capa de colágeno desmineralizada y desprotegida.

Discusión

99

Hashimoto y cols. (2000a) confirmaron que la resina compuesta y la resina adhesiva son

degradadas cuando son envejecidas en un medio oral por un largo periodo de tiempo, y el

fallo empieza por esta zona en muchos especímenes.

Los estudios clínicos son la última prueba para las restauraciones dentales, pero no

consiguen diferenciar la verdadera razón para el fallo, ya que las restauraciones están

sujetas a distintos estreses en la cavidad oral. Los tests en laboratorio pueden evaluar el

efecto de una sola variable, manteniendo las otras variables constantes. Basándose en este

tipo de pruebas pueden formularse claras recomendaciones para que los operadores usen y

seleccionen apropiadamente un tipo u otro de material dental. Generalmente las pruebas in

vitro son fáciles, rápidas y económicamente accesibles para evaluar nuevas técnicas y

materiales. Son útiles para determinar la eficacia de un material adhesivo en una situación

específica. Idealmente, el objetivo final es prever el comportamiento clínico a lo largo del

tiempo, aunque una correlación directa con la situación clínica es muchas veces difícil o

incluso imposible.

Conclusiones

100

7. CONCLUSIONES

Conclusiones

101

7. Conclusiones

De acuerdo con la metodología utilizada y los resultados obtenidos en este trabajo se

ha llegado a las siguientes conclusiones:

1. Los valores de la resistencia adhesiva a la microtensión del sistema adhesivo basado en

agua Prompt L Pop obtenidos en nuestro estudio no están aun al nivel de los valores

obtenidos para los sistemas adhesivos de grabar y lavar en la bibliografía científica.

2. El tratamiento previo de la dentina con ácido ortofosfórico aumentó la resistencia

adhesiva inmediata a la microtensión del sistema adhesivo PLP, lo que parece indicar que la

remoción del barrillo dentinario es un paso importante en la adhesión, mejorando la eficacia

de la capa adhesiva.

3. La eliminación parcial del colágeno por el hipoclorito de sodio no afectó la resistencia de

la capa adhesiva originada por el sistema adhesivo PLP a las 24 horas, porque cuando se

trató la dentina previamente con ácido ortofosfórico e hipoclorito de sodio se obtuvieron

valores de resistencia adhesiva más altos.

Conclusiones

102

4. La duplicación del número de capas del adhesivo PLP aumenta su fuerza adhesiva a la

microtensión, probablemente porque se previene una infiltración deficiente de la superficie

dentinaria.

5. De acuerdo con nuestro estudio, el tiempo de acondicionamiento recomendado por el

fabricante es insuficiente para una desmineralización e infiltración eficaces. Cuando se

duplicó el tiempo de aplicación del sistema adhesivo PLP se obtuvieron valores más elevados

de resistencia adhesiva a la microtensión que los obtenidos para el grupo que siguió las

instrucciones del fabricante.

6. El almacenamiento en agua disminuyó significativamente la resistencia adhesiva del grupo

donde se trató previamente la dentina con ácido ortofosfórico, probablemente porque la

infiltración de la resina adhesiva no fue suficiente para proteger el colágeno, dejándolo

expuesto a la degradación hidrolítica.

7. El patrón morfológico (MEB) de las interfases obtenidas para los grupos GA, DC y DT

mostró una capa híbrida bien definida, posiblemente porque siguiendo estos parámetros de

aplicación se consiguió una desmineralización de la dentina efectiva y una infiltración por

resina adecuada.

8. En el grupo que siguió las instrucciones del fabricante, el análisis del patrón morfológico

demostró una capa híbrida irregular y poco espesa. Parece que este sistema adhesivo

basado en agua all in one no reúne las condiciones para una adhesión fiable. Las imágenes

de MEB de los especímenes representativos del grupo HS demostraron una capa híbrida

parcial o no existente, tal como era esperado, debido a la eliminación parcial de la capa del

colágeno.

9. A las 24 horas y de acuerdo con los resultados obtenidos para la resistencia adhesiva a la

microtensión, el modo más frecuente de fractura en el grupo donde se aplicó el sistema

adhesivo PLP, según las instrucciones del fabricante, fue el adhesivo. Para los otros grupos se

verificó una mayoría de fallos mixtos ya que los valores de fuerza adhesiva fueron más altos.

Conclusiones

103

La hipótesis nula no se verificó ya que los diferentes parámetros de aplicación

afectaron la resistencia adhesiva a la microtensión del sistema adhesivo basado en agua PLP

y el almacenamiento en agua disminuyó significativamente la durabilidad de la adhesión

producida por el sistema adhesivo PLP cuando se trató previamente la dentina con ácido

ortofosfórico.

Conclusions

105

8. CONCLUSIONS

Conclusions

106

8. Conclusions

According to the methodology used in this study and the data obtained, we arrived to

the following conclusions:

1. The microtensile bond strength values for the water-based adhesive system, Prompt L

Pop, obtained in our study, do not reached the same level as the ones obtained for the etch

and rinse adhesive systems described in the current literature.

2. It seems that the smear layer removal is an important step to accomplish an effective

adhesion, since the previous dentin conditioning with phosphoric acid improved the

microtensile bond strength at 24 hours for the adhesive system PLP.

3. When we previously treated the dentin with phosphoric acid and sodium hypochlorite, we

achieved higher microtensile bond strength values, at 24 hours, so, we can assume that the

partial elimination of the collagen by the sodium hypochlorite does not affect the adhesive

layer resistance.

4. As we duplicated the number of adhesive layers applied, we increased the PLP

microtensile bond strength, probably because we prevented an incomplete infiltration of the

dentinal surface by the adhesive resin.

Conclusions

107

5. According to our study, the conditioning time recommended by the manufacturer is

insufficient for an effective demineralization and infiltration. When we doubled the PLP

application time, we obtained higher microtensile bond strength values than the ones

obtained for the group that followed the manufacturer´s instructions.

6. The water storage significantly reduced the microtensile bond strength for the group with

previous dentin treatment with phosphoric acid, possibly because the resin infiltration was

not sufficient to protect the collagen fibrils from the water degradation.

7. The scanning electron microscopy (SEM) analysis of the interfacial bonded surfaces

obtained with the groups GA, DC and DT showed a well defined hybrid layer. Perhaps with

these application parameters we managed to achieve an effective dentin demineralization

and an appropriate resin infiltration.

8. The interfacial bonded surfaces morphology examine (SEM) from the group that followed

the manufacturer's instructions demonstrated an irregular and thin hybrid layer. Probably

this all in one adhesive system does not yet produce a reliable adhesion to the tooth

structure. The SEM images that we obtained with the specimens with the HS group showed

a partial or even inexistent hybrid layer, as expected, due to the collagen partial elimination.

9. At 24 hours, and corresponding to the microtensile bond strength data obtained, the most

frequent failure mode, for the group that followed the manufacturer's instructions, was

adhesive. As the other groups registered higher microtensile bond strength values, they

failed essentially in a mixed way.

Since different adhesion strategies affected the water based adhesive system PLP

microtensile bond strength, and the water storage time reduced the durability of PLP when

we previously conditioned the dentin surface with phosphoric acid, the null hypothesis was

rejected.

Bibliografía

108

9. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía

109

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