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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
“Evaluación de la calibración de los equipos de
ultrasonido terapéuticos de los Servicios de Salud Pública
Metropolitana”
IGNACIO EMILIANO ALFARO OLAVE
2004
“Evaluación de la calibración de los equipos de ultrasonido terapéuticos de
los Servicios de Salud Pública Metropolitana”
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
IGNACIO EMILIANO ALFARO OLAVE
2004
DIRECTOR DE TESIS Kinesiólogo Francisco Herrera Neira
PATROCINANTE DE TESIS Profesor Licenciado en Ciencias con mención en
Biología, Magíster en Ciencias con mención en
Genética Sra. Sylvia Ortiz Zúñiga
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por el candidato:
Ignacio Emiliano Alfaro Olave
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para
optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis
rendido el (fecha).......................................................................................................
DIRECTOR DE TESIS FIRMA
Kinesiólogo Francisco Herrera Neira _____________________
COMISION INFORMANTE DE TESIS
Profesor Sylvia Ortiz Zúñiga _____________________
A mi pareja por el tiempo, paciencia y
entrega desinteresada, que me instó a llegar a
esta instancia tan importante para mi futuro
A José Antonio Campusano por darme la garantía
para poder dedicarme casi por completo a mis estudios
en desmedro del estricto cumplimiento de mi trabajo
como profesor de Educación Física
AGRADECIMIENTOS
Mis sinceros agradecimientos a la Empresa ANDOVER Chile por facilitar el equipo
evaluador para efectuar esta investigación. Un especial reconocimiento a la voluntad,
generosidad y dedicación al técnico eléctrico representante de esta empresa, Don Alfredo
Guerra.
A los Jefes de los diferentes Servicios de Salud Metropolitanos y a los Jefes de los
Servicios de Kinesiología y Rehabilitación de los diversos Centros de Salud visitados.
A mi tutor de tesis Kinesiólogo Francisco Herrera N, por su apoyo logístico y
asesoría en el transcurso de esta investigación.
Mis sinceros agradecimientos a Osvaldo Jill y Gabriel Zepeda, funcionarios de
biblioteca central por su dedicación, paciencia, enseñanza y apoyo en el desarrollo de esta
investigación.
Agradezco, también a Don Enrique Hernández A, Académico de la División de
Bioestadística y Demografía de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile, por su asesoría en materias de estadística.
A la Profesora Sylvia Ortiz, por su paciencia y ayuda en el desarrollo metodológico
y en cada paso que constituyó esta tesis.
Índice
RESUMEN......................................................................................................................................................... I
ABSTRACT ..................................................................................................................................................... II
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 1
MARCO TEÓRICO......................................................................................................................................... 4 ANTECEDENTES DEL ULTRASONIDO ............................................................................................................... 4 DEFINICIÓN DE POWERMETER ........................................................................................................................ 5 DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDO ........................................................................................... 6
Transductor y cabezal............................................................................................................................... 8 Frecuencias de los equipos de ultrasonidos ............................................................................................10 Modalidades de aplicación de los equipos de ultrasonidos.....................................................................12
TERAPIA DE ULTRASONIDO............................................................................................................................12 Intensidad o dosis ....................................................................................................................................12 Área y tiempo de aplicación ....................................................................................................................14 Tratamientos por aplicaciones del ultrasonido ......................................................................................15 Efectos de la terapia con ultrasonido ......................................................................................................16 Estudios de efectividad clínica.................................................................................................................18
OBJETIVOS ....................................................................................................................................................20 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................................20 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................................................................20
HIPÓTESIS .....................................................................................................................................................20 HIPÓTESIS NULA............................................................................................................................................20 HIPÓTESIS ALTERNATIVA ..............................................................................................................................20
METODOLOGÍA ...........................................................................................................................................21 PROTOCOLO DE MEDICIÓN DE POTENCIA DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS ...............................................21 POBLACIÓN EN ESTUDIO ................................................................................................................................22 MÉTODO DE MUESTREO.................................................................................................................................23 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................................................................................24 TAMAÑO MUESTRAL......................................................................................................................................24 TIPO DE ESTUDIO ...........................................................................................................................................25 MÉTODO DE OBTENCIÓN DE DATOS ...............................................................................................................26 VARIABLES....................................................................................................................................................27
Definición conceptual ..............................................................................................................................27 Definición operacional ............................................................................................................................27
RESULTADOS................................................................................................................................................30
CONCLUSIONES ...........................................................................................................................................38
DISCUSIÓN.....................................................................................................................................................40
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................................42
APÉNDICE ......................................................................................................................................................45
LISTA DE TABLAS
Tabla Nº 1 Criterios de Inclusión y Exclusión
Tabla Nº 2 Clasificación de los Modelos SONOPULS
Tabla Nº 3 Frecuencia de cada modelo SONOPULS en los Centros de Salud de la
Región Metropolitana
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1 Porcentaje total de equipos calibrados en los Servicios de Salud de la Región
Metropolitana
Gráfico Nº 2 Porcentaje de equipos calibrados por Servicio de Salud
Gráfico Nº 3 Porcentaje de equipos calibrados por Centro de Salud
Gráfico Nº 4 Porcentaje de equipos calibrados por antigüedad
Gráfico Nº 5 Porcentaje de equipos evaluados según antigüedad de los modelos.
i
RESUMEN
El presente estudio tiene como finalidad medir la potencia emitida por los equipos
de ultrasonido que están funcionando en los Centros de diferentes Servicios de Salud de la
Región Metropolitana. La medición se realizó durante los meses de julio a septiembre del
año 2004.
Los equipos fueron evaluados en su potencia de emisión y comparados con los
estándares del International Electrotechnical Commission’s (IEC) (Artho y cols,2002). Los
resultados permitieron conocer si los equipos estaban calibrados.
La mayoría (56.67%) de los equipos de ultrasonidos evaluados en los Servicios de
Salud de la Región Metropolitana están calibrados, esto se debe a que el 83.33% de los
equipos corresponden a equipos calificados como poco antiguos o con un uso menor a los
siete años. Los Servicios de Salud que presentaron la mayoría de sus equipos calibrados
fueron: Y1, Y4 e Y5, destacando los Centros de Salud X1, X5 y X6, los cuales tienen el
71.4% , 100% y 100% respectivamente, de sus equipos calificados como poco antiguos. La
mayoría de los equipos de ultrasonido eran modelo SONOPULS 590 (33.33%), 492
(26.66%) y 591 (13.33%), todos calificados como poco antiguos. De esta forma, se
establece una relación directa entre calibración y antigüedad.
La medición de los equipos de ultrasonido arrojó que el 43.33% de los equipos de
ultrasonido ENRAF de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, están
descalibrados, es decir, emiten una potencia total inferior a los 8 Watts. Dicha potencia no
produce daños – a pesar del desajuste - en los pacientes tratados en los Centros de Salud
Públicos, aún cuando tampoco, alcanzaría los efectos fisioterapéuticos deseados.
ii
ABSTRACT
The present study has a purpose to measure the power emitted by the ultrasound
equipments that are working in different Public Health Centers of the Metropolitan Region.
The measurement was taken during the period of July to September of the year 2004.
The equipments were evaluated in their technical capability and compared with the
standards of the International Electrotechnical Commission's (IEC). The results allowed to
know if the equipments were gauged.
Most (56.67%) of the ultrasounds equipments evaluated in the Public Health
Centers of Metropolitan Region are gauged, it’s means that 83.33% of the equipments are
“qualified equipments” with and optimal use and depreciation that not exceed seven years.
The Public Health Centers that presented most of their gauged equipments were: Y1, Sur
Y4 and Y5, standing out the Public Health of X1, X5 y X6, which have 71.4%, 100% and
100% respectively, of it’s “qualified equipments” are “not very old”. Most of the
ultrasound equipments corresponded to the model SONOPULS 590 (33.33%), 492
(26.66%) and 591 (13.33%), all qualified as “not very old”. In this way, a direct
relationship settles down between calibration and antiquity.
The measurement of the ultrasound teams hurtled that the 43.33% of the ENRAF
ultrasound equipments in the Public health Centers of the Metropolitan Region are not
calibrated, that is to say, they emit a total power low than 8 Watts. This power doesn't
produce damages - in spite of the descalibration - in patients treaties in the Public Health
Centers, still when neither, it would reach the wanted physiotherapeutic effects.
1
INTRODUCCIÓN
Los centros de rehabilitación cuentan con una variada gama de equipos que se
utilizan para realizar tratamientos basados en la generación de calor. Estos equipos entregan
la energía térmica de dos formas: (i) directa sobre los tejidos, como por ejemplo las
compresas húmedo calientes y el equipo de luz infrarroja y (ii) mediante técnicas basadas
en la generación secundaria de calor. Entre estas técnicas se encuentra la producida por el
equipo de ultrasonido terapéutico, que basa la terapia en la generación de ondas
ultrasónicas, las cuales generan efectos mecánicos en los tejidos para producir energía
calórica.
Ambas formas de terapia kinesiológica generan cambios metabólicos en el lugar de
aplicación, produciendo efectos benéficos para el organismo. Sin embargo, también
podrían acarrear cambios nocivos en los tejidos si no se toman las medidas necesarias en
cuanto al tiempo y distancia de aplicación, energía y medios óptimos de terapia en los
tratamientos.
En los equipos de ultrasonido el transductor vibra en dos direcciones, una en sentido
longitudinal hacia el cono que sujeta este cabezal y otro hacia la pared lateral de éste. Las
ondas mecánicas son transferidas a las manos del terapeuta pudiendo ocasionar cambios
sintomatológicos en el tratante. Por tanto, que un cabezal entregue una energía
descontrolada producto de una discrepancia entre lo programado y lo que se está emitiendo,
puede generar una radiación parásita o energía fuera de lo establecido por los especialistas
como aceptable para cada cabezal, que posee un valor inferior a 100 mW/cm2 y que los
equipos Enraf Nonius lo han hecho descender a menos de 10 mW/cm2
(Hoogland,1994).Esto sumado a un tratamiento prolongado se estaría exponiendo al
2
paciente a una serie de situaciones de riesgo para la salud.
La exposición del paciente a altas intensidades del ultrasonido, causa una marcada
carga mecánica en los tejidos produciendo a largo plazo un daño y su consecuente
sintomatología dolorosa. La literatura especializada, ha descrito también, un
enlentecimiento o estancamiento de las células sanguíneas en los vasos de curso paralelo al
haz ultrasónico, cuando se aplica una emisión continua 0.5 W/cm2 al no realizar un
movimiento del cabezal en el tratamiento kinésico.
Según estudios que datan de 1974,1992 y 2002 que hablan acerca del
funcionamiento de los ultrasonidos terapéuticos, exponen que de la totalidad de las
máquinas evaluadas, el 85%, el 69% y el 39% respectivamente, estaban fuera del margen
estándar de calibración (Stewart,1974);(Pye,1992) y (Artho,2002).
Lo anterior indica la relevancia de contar con equipos de ultrasonidos calibrados en
los Servicios de Salud, tanto públicos como privados. En la actualidad este estado no es
conocido con precisión por los responsables de cada Centro, ya que para saber esta
condición se necesita un equipo de medición especializado como el powermeter. Equipos
que no son de fácil acceso considerando su costo, más aún para Centros de Salud Públicos
que deben orientar sus recursos a otras áreas que les resultan prioritarias. Sin embargo,
conocer el estado de los ultrasonidos permite – en el mediano plazo – disminuir los costos
de los mismos, en tanto se evitaría desechar los equipos cuando se detectan fallas e invertir,
nuevamente en su compra. Además, el actual recambio de los equipos una vez detectados
las fallas no garantiza que durante el tiempo de uso no se haya sobredosificado o tratado
insuficientemente a los pacientes, ya que las deficiencias podrían no haber sido detectadas
de forma oportuna por los fisioterapeutas. Por ello, se plantea como problema para esta
3
investigación: Cuál es la potencia real de emisión del equipo de ultrasonido y si ésta se
encuentra dentro de los rangos de calibración establecidos por el International
Electrotechnical Commission’s (IEC) (Stewart y cols,1974) (Hekkenberg y cols,2001).
Dada la importancia que este estudio pueda tener para los Centros de Salud, una vez
finalizada la investigación, los resultados serán entregados a los Servicios que participaron
para evitar usos inadecuados de los equipos ultrasónicos y efectos no deseados de las
terapias.
4
MARCO TEÓRICO
Antecedentes del ultrasonido
En la actualidad los tratamientos con máquinas de ultrasonido terapéutico se utilizan
como un instrumento dentro de una batería de maquinas de fisioterapia y también como
medio facilitador para el cumplimiento de los objetivos del tratamiento kinésico.
El uso de las ondas sonoras como método de tratamiento data de la Edad Media,
donde se aplicó a afecciones neurológicas. Se utilizaba el campo de resonancia de un cristal
que se sometía a vibraciones.
En la época moderna se identifica con mayor exactitud el fenómeno físico que
poseen algunos minerales, como la propiedad reversible de deformarse al someterlos a un
impulso eléctrico o que al deformarlos generan un campo eléctrico (Fenómeno de
Piezoelectricidad). Este mecanismo es utilizado, actualmente en los equipos de
termoterapia con ultrasonidos para generar ondas mecánicas de alta frecuencia, con valores
que oscila entre 1 y 3 Mhz, dependiendo del tipo de emisión.
El instrumental generador de ondas sonoras es capaz de producir en los tejidos del
tratante dos efectos de distinta índole, por una parte produce elevación de la temperatura de
la zona de tratamiento y por el otro, cambios mecánicos. Ambos generarán aumento del
metabolismo que inducirá cambios en los tejidos. A su vez, el tratamiento con ultrasonido
es coadyuvante de otras técnicas kinésicas para lograr un tratamiento eficaz.
La terapia física con equipos de ultrasonido es ampliamente aplicada en los
pacientes (Hekkenberg y cols,2004). Por lo que en muchos casos pueden producir fallas en
los circuitos del equipo por sobreuso del mismo.
5
La parte del equipo que está más expuesta a alterar su normal funcionamiento es el
cabezal de tratamiento, el cual, producto de los golpes, sobrecalentamiento, exposición a la
onda en el aire y acumulación de gel en su superficie, llevan a que se deteriore, fallando en
la emisión de salida. También se deterioran en gran medida todas las conexiones eléctricas
que poseen los equipos, además de las perillas con que cuentan los equipos más antiguos.
Definición de Powermeter
El powermeter es un sistema que consiste en un recipiente cilíndrico lleno de agua,
que en su boca se posiciona, de forma precisa, el cabezal del ultrasonido de diferentes áreas
de radiación efectiva (ERA).(Ver apéndice Nº1)
A una distancia fija, desde el lugar de posicionamiento del cabezal, se ubica una
escala graduada que consiste en una placa metálica que posee una aguja que marca la
potencia total emitida de 0 a 20 Watts y que es sensible a la presión que produce la onda
sónica, a través del agua. En función de esta presión, una escala graduada marca el valor de
potencia emitida por el haz del equipo de ultrasonido.
Las ondas ultrasónicas emitidas por el powermeter, son de naturaleza longitudinal,
la dirección de la propagación es la misma que la dirección de la vibración. Estas requieren
de un medio elástico para la propagación, ya que en el vacío se reflejan y no se propagan,
gracias a ello, se absorben en los tejidos.
Para que la emisión no se pierda antes de entrar al organismo, es esencial que exista
un medio de propagación entre el cabezal de emisión y el tejido corporal.
6
Descripción de los equipos de ultrasonido
Los equipos de ultrasonido utilizados actualmente, en los centros de atención
pública y privada, presentan una serie de circuitos que funcionan y contienen una estructura
similar. Este circuito está constituido por un generador que produce corrientes eléctricas a
altas frecuencias, las que posteriormente son transportadas a un amplificador que las adapta
para que sean captadas por el transductor que está dentro de un cabezal. El transductor se
deforma y emite la energía mecánica produciendo efectos térmicos y mecánicos en el
organismo. Los equipos antiguos utilizaban como transductor el cristal de cuarzo.
Actualmente están diseñados con aleaciones especiales o cristales cerámicos hechos de
Titanato de bario, o Titanato de Plomo Zirconato, de características más estables y que
requieren de menores voltajes para la generación del ultrasonido. A su vez, entre el
generador y el amplificador existe un nexo con una microcomputadora que reconoce
cuando el haz de ultrasonido está siendo reflectado en el vacío (aire) (Hoogland,1994).
La computadora tiene la función de apagar el generador con el objeto de que el
cabezal no se vea expuesto a su propia emisión y así no se produzca el deterioro de éste. El
mecanismo mencionado está incluido en todos los equipos que en la actualidad se ocupan.
Esto último se refiere a que cuando el haz no esta en contacto con la piel se prende una luz
roja en el cabezal, con lo cual el generador corta su emisión eléctrica y el tratante es
alertado sobre la emisión del haz ultrasónico en el vacío, indicando que no hay un
acoplamiento entre el haz y el tejido tratado. Posteriormente si el cabezal es desplazado en
los tejidos el generador vuelve a funcionar, evitando que el cabezal se dañe y por ende el
equipo tenga menos vida útil. (Hoogland,1994).
7
Sin embargo, no todos los equipos poseen este sistema, por lo que se hace difícil
garantizar que las dosis aplicadas coincidan con las deseadas, por daño en el cabezal, sobre
todo en aparatos con muchas horas de trabajo. Por eso, es conveniente que este sistema de
detección se incluya en la normativa legal.
Actualmente los equipos de ultima generación están regulados por la Comisión
Internacional Electrotécnica (IEC) que exige que el ultrasonido esté dotado de estos
sistemas de seguridad a la hora de salir al mercado (Stewart y cols,1974).
Considerando que el detector de ultrasonido no está presente en todos los equipos,
aún cuando en la mayoría lo está, es posible imitar formas utilizadas antiguamente para los
equipos que no cuentan con el detector. Así, para comprobar si el equipo está emitiendo
ondas sonoras, se debe poner el cabezal hacia arriba, dejarle caer gotas de agua y observar
cómo se pulverizan, para luego compararlo con otro equipo (Plaja, 2003). No obstante, este
método es impreciso debido a que no refleja fielmente cuánta potencia emite el cabezal,
sólo indica si está funcionando el mecanismo de ultrasonido, pero no la cuantificación
óptima de la potencia establecida por el fabricante y por el IEC y la intensidad máxima
permitida por la Organización Mundial de la Salud (2 watts/cm2 en emisión continua y 3
watts/cm2 en emisión pulsada).
Otra forma más precisa para controlar el buen funcionamiento del cabezal en los
equipos que no posean medidor de ultrasonido es introducir el cabezal dentro de una
cubeta con agua de forma que el haz se oriente de forma inclinada hacia el fondo, donde se
ubica una placa metálica para que refleje las ondas sonoras y vuelvan a la superficie
formando un pequeño surtidor más o menos intenso dependiendo de la potencia regulada.
Si el tamaño y aspecto del surtidor guarda relación directa con la potencia aplicada, se
8
indica el buen estado del cabezal y su calibración.
Los equipos de ultrasonidos se constituyen de dos partes:
La primera consiste en una caja que posee diferentes circuitos eléctricos, donde se emiten
las corrientes eléctricas y se programan las intensidades, frecuencias y tiempos de
aplicación de las terapias.(Ver apéndice Nº 2a)
El segundo consiste en un cabezal que posee en su interior un cristal que por su
constitución vibra al ser sometido a cargas eléctricas (efecto piezoeléctrico). Al conectar el
cabezal que posee en su interior el transductor que generará vibraciones ultrasónicas.
TRANSDUCTOR Y CABEZAL
El transductor se constituye de diferentes tipos de materiales, entre ellos el Titanato
de Bario, Titanato de Plomo Zirconato. Los materiales poseen la capacidad de deformarse
y lograr ondas mecánicas que producen compresiones y descompresiones en los tejidos.
El transductor se encuentra alojado bajo una placa metálica del cabezal, esta placa
posee un área algo mayor que el área efectiva de emisión (ERA), que se expresa en unidad
de superficie. Por ejemplo en el cabezal más grande posee un ERA de 5 cm2, en cambio el
cabezal más pequeño posee un ERA de 0.8 – 1.5 cm2, es decir cada cabezal está emitiendo
lo programado en un área de mayor superficie y otra de menor superficie.
Hay que destacar que la intensidad emitida no es uniforme dentro del área de
emisión del cabezal, por el contrario existen una suma de puntos de concentración de la
onda que son producidos por un haz central y otros de débil efecto mecánico que rodean,
formando una corona, al haz central. Este fenómeno en el cual el haz no es uniforme dentro
del área del cabezal se denomina índice de no uniformidad o BNR, y depende de la calidad
9
de fabricación del transductor.
Al igual que el ERA el BNR debe estar rotulado en el cilindro del cabezal, el
organismo encargado de regular que se cumpla este parámetro es la Comisión Internacional
Electrotécnica (IEC, por su sigla en inglés). (Stewart y cols,1974) (Hekkenberg y cols
2004).
El BNR se califica dependiendo de la relación que existe entre la emisión central y
coronal del haz, así se describe como normal un BNR de 5 con un máximo aceptable de 6.
Existen además algunos cabezales de alta calidad y elevado precio, con un BNR de 2. Esto
nos indica que con BNR muy altos es imprescindible que el cabezal esté en constante
movimiento, ya que estaría entregando demasiada energía en un solo punto si estuviera
estacionario, produciendo posibles quemaduras en los tejidos.
Una de las pruebas que nos permite observar la no uniformidad del haz, es el echar
gotas de agua sobre el cabezal vertical y ver cómo se forma un surtidor central de agua
pulverizada rodeado de una roseta de pequeños surtidores (Plaja, 2003).
Una vez que el haz entra en los tejidos converge haciéndose más estrecho,
manteniendo la conformación de un haz intenso en el centro y de menor energía en la
periferia (4 a 5 primeros centímetros) esta zona se llama campo próximo, posteriormente se
forma un haz único divergente más uniforme, con mayor intensidad central que se
denomina campo lejano.
En la práctica la zona de tratamiento cae siempre en el campo próximo y por las
características que posee, ser un haz más heterogéneo, es imprescindible el constante
movimiento del cabezal para evitar puntos calientes en zonas fijas. Por el contrario, cuando
se realiza tratamiento subacuático con el cabezal muy separado de la zona de tratamiento se
10
alcanza la zona lejana, pudiendo dejar el cabezal en una zona estacionaria.
FRECUENCIAS DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS
La energía de la onda ultrasónica que se propaga y absorbe en los tejidos es de
índole mecánica, generada por expansión y compresión del medio y tiene la característica
especial de ir produciendo un movimiento en los tejidos que atraviesa generando un
calentamiento de la zona.
Para emitir esta energía es necesario disponer de un equipo formado por un
generador de impulsos eléctricos a las frecuencias de 1 a 3 Mhz que se dirigen al cabezal
del tratamiento en cuyo interior se encuentra el cristal que traduce la electricidad en
vibración cinética o mecánica produciendo los efectos físicos antes mencionados
(Rodríguez, 2000).
Los equipos de ultrasonido también se clasifican de acuerdo a la frecuencia.
A.- 1 megahertz (1.000.000 de hertz)
B.- 3 megahertz (3.000.000 de hertz)
Las diferencias entre ambas frecuencias se basan en la facilidad de penetración de
los tejidos atravesados. Con mayores frecuencias se intervienen los tejidos superficiales
como la piel, en cambio con frecuencias menores se penetran los tejidos más profundos.
La terapia profunda se realiza con utilización de un cabezal que genere menos
frecuencia, dado que a esta frecuencia existe menor pérdida de energía a medida que el haz
va atravesando los tejidos. Esta pérdida por unidad de longitud se llama atenuación y se
debe a diversos factores como: (i) la absorción de energía por el medio, (ii) diferentes
reflexiones por poca homogeneidad de los medios, (iii) dispersiones y (iv) pérdidas de
11
dirección por refracción.
La atenuación posee un coeficiente que varía en los diferentes tejidos y dependen de
las propiedades del medio y de la frecuencia de emisión del ultrasonido. Por ejemplo, para
un mismo tejido, tomado el músculo como referencia, el haz con una frecuencia de 3 Mhz
poseerá un coeficiente de atenuación de 2.28, al contrario de lo que sucede con un haz de 1
Mhz, cuyo coeficiente corresponde a 0.76. En el primer caso, el músculo atenuará con
mayor cuantía el haz que atraviesa este tejido y su nivel de penetración será menor que a
una frecuencia de 1 Mhz, es decir, a 3 Mhz alcanzará tejidos más superficiales (profundidad
de 3 mm. Ej: piel) que el segundo, el que alcanzará tejidos más profundos (profundidad de
9 mm. Ej: hueso) (Martínez,1998).
Es importante destacar que los materiales o tejidos poseen diferencias en sus
velocidades de conducción, por tanto para que una onda ultrasónica avance por estos
materiales depende exclusivamente de las estructuras conformacional de estos. Por
ejemplo, el aire posee una velocidad de conducción de 343 m/s, lo que lo hace un mal
conductor. Si el cabezal aplicador se mantiene trabajando en el vacío, el aire no absorberá
la energía del ultrasonido acumulándose en el cabezal hasta dañarlo. Por ello, este proceso
realizado de forma prolongada y frecuente provoca que la potencia que se aplica en el
equipo no sea la que realmente se está absorbiendo en los tejidos. En consecuencia, para la
aplicación terapéutica no debe existir aire entre piel y el cabezal aplicador.
Para aumentar la velocidad de conducción y evitar los efectos del aire, se debe recurrir a
una sustancia gelatinosa, ya que:
• Es buen conductor de las ondas ultrasónicas.
• Facilita el deslizamiento
• No se transforma en grumo ni se reseca
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• No irrita la piel.
MODALIDADES DE APLICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS
Las vibraciones sonoras se constituyen de dos formas:
1.- Modo Pulsátil. Basa la terapia en efecto no térmico debido al lapsus entre cada emisión
que hace descender la temperatura que provocan estas ondas mecánicas en los tejidos.
Además, se pueden lograr intensidades más altas sin causar daño, generando netamente un
efecto mecánico en los tejidos.
2.- Modo Constante Refiere a la emisión ininterrumpida en el tiempo de ondas sonoras.
Este tipo de emisión provoca una sensación térmica en la terapia, produce calor constante
en el tejido y éste no es capaz de enfriarlo levemente. Por tanto su intensidad no debe ser
sobrepasada según indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (1981) para evitar
posibles quemaduras en los tejidos.
Terapia de ultrasonido
INTENSIDAD O DOSIS
Los parámetros de la dosificación recomendados para el tratamiento con ultrasonido
son, según la Organización Mundial de la Salud, de 0.1 a 3 W/cm2 en forma pulsátil y de 0
a 2 w/cm2 en emisión continua (Martínez,1998).
Esta dosis que reciben los pacientes dependen de la intensidad nominal del circuito
emisor y del área del cristal transductor (ERA). La intensidad nominal del aparato es
especificada por el fabricante en las características de su catálogo, sin embargo, los valores
de la dosis no siempre son fiables por errores de calibración.
13
Los errores de la calibración de los equipos son traídos de fábrica y se empeoran
aún más cuando el aparato no ha tenido un buen mantenimiento o el cabezal se desajusta
por golpes o caídas (Fyfe y cols,1982).
La dosificación es el producto de la potencia (Intensidad de energía expresada en
W/cm2 multiplicado por el Área de radiación efectiva del cabezal en cm2) por el tiempo en
segundos, que el paciente es sometido a esta energía. Se expresa en Joule.
En esta tesis se registrará solamente la medición de potencia de emisión expresada
en W, es decir, la intensidad de energía del ultrasonido se expresará como potencia por área
de superficie.
Los equipos ENRAF evaluados, permiten el uso de una onda continua de 2 w/cm2 y
pulsátil hasta 3 w/cm2. Por tanto, cuando se usa el cabezal más grande de 5 cm2 de ERA se
generará como potencia máxima 15 W y cuando se usa el cabezal chico de 1.0 cm2 de ERA
se producirá una potencia máxima de 3.0 W.
Dependiendo del tipo de modalidad, pulsada o continua, de la frecuencia e
intensidad, será el efecto deseado en el organismo. En general, cuando se utiliza ultrasonido
continuo el efecto será térmico y dependiendo de la intensidad será el grado de calor
entregado en los tejidos.
En la emisión pulsada la energía entregada está basada en la frecuencia de emisión.
Esta onda consta de un tipo de pulso seguido de una pausa, la cual posibilita el enfriamiento
en el tejido irradiado. Por lo tanto, a menor frecuencia (en el rango de baja frecuencia) y
con un duty cycle que posea gran diferencia de tiempo entre el pulso y el reposo, se puede
producir un efecto que no sea térmico, pero sí mecánico. Además, dependiendo de la
frecuencia y tipo de tejido será la profundidad que alcance la onda mecánica.
14
El efecto terapéutico depende de la dosis: si es demasiado baja el tratamiento puede
ser ineficaz y si es demasiado alta puede llegar a ser nocivo.
Al realizar tratamiento con frecuencia alta (3Mhz), la absorción es mayor y la
penetración menor, por lo tanto, hay que administrar intensidades menores para no producir
efectos negativos producto del aumento de temperatura al nivel de los tejidos. Por el
contrario, en tratamientos con frecuencia baja (1Mhz), la absorción es menor y la
penetración mayor. Por ejemplo con intensidades elevadas de 2 y 3 W/cm2 y a baja
frecuencia 1 Mhz se puede alcanzar articulaciones profundas y las pequeñas articulaciones
paravertebrales.
ÁREA Y TIEMPO DE APLICACIÓN
La zona de tratamiento debe ser lo suficientemente amplia para permitir
movimientos del cabezal y a su vez no debe ser tan grande para que la zona tratada sea
varias veces la del cabezal, debido a los desplazamientos de éste.
Existe una relación entre el área del cabezal, el área a tratar y el tiempo de la sesión;
considerando la dosis total entregada, medida en joules/cm2 .
Esta dosis total se denomina Dosis real de tratamiento y para su efectiva aplicación se
debe tener en cuenta los siguientes parámetros para que no se produzcan entregas de
energía muy dispares entre tejidos.
1. Potencia aplicada por todo el cabezal.
2. Tiempo de la sesión.
3. Superficie de la zona tratada.
4. Cantidad de energía que deseamos sea recibida por los tejidos en cuestión.
Para poder calcular la dosis de tratamiento aplicando una emisión continua de la onda
ultrasónica, que tendrá como objetivo el aumento local de temperatura durante un tiempo y
15
sobre una superficie de una zona determinada. Se utiliza la siguiente formula exponiendo
como parámetros de intensidad de 1 W/cm2, 5 cm2 de ERA,10 cm2 de superficie de la zona
tratada y un tiempo de funcionamiento de 60 segundos, resulta:
• Dosis = 1 W/cm2 · 5 cm2 · 60 seg.
10 cm2
Por lo tanto; la dosis que esta recibiendo el paciente es de 30 J/cm2 . Es decir dentro de
una superficie de piel de 10 cm2 el paciente esta recibiendo una dosis de 30 J/cm2 de
energía, en un tiempo de 1 minuto. Esta dosis es establecida por diversos autores, debido a
su basta experiencia, el empirismo y los años de practica como dosis media de tratamiento
(Rodríguez, 2000).
TRATAMIENTOS POR APLICACIONES DEL ULTRASONIDO
Existen diferentes formas de aplicaciones del ultrasonido en la piel. El primero
consiste en colocar una sustancia de acoplamiento entre el cabezal y la piel, permitiendo
que la onda ultrasónica llegue a los tejidos, debido a que ésta última no viaja en el vacío.
Para producir el acoplamiento entre el cabezal y la piel, se pueden utilizar aceite
mineral y gel conductor. Éste último se prefiere por sus características como: alta
viscosidad, baja atenuación, poca tendencia a producir burbujas y olor neutro y agradable.
La segunda aplicación corresponde al tratamiento subacuático que corresponde al
hundimiento del cabezal en una cubeta con agua, donde se encuentra la región a tratar como
la mano o el pie. Esta forma de tratamiento tiene como principal medio de acoplamiento el
agua desgasificada y se ocupa para la aplicación del ultrasonido en tejidos irregulares
donde el cabezal no produce una aplicación más o menos uniforme.
16
Por último, se puede aplicar la técnica de tratamiento mixto que consiste en ubicar
entre la piel y el cabezal un guante quirúrgico lleno de agua y gel entre el cabezal y el
guante y entre éste y la piel. Este tipo de aplicación se utiliza en zonas huecas como la
axila. También en úlceras por decúbito, se llenan de suero la zona y se cubren con una fina
lámina de plástico flexible y una capa de gel para la aplicación del cabezal.
EFECTOS DE LA TERAPIA CON ULTRASONIDO
Uno de los efectos de la terapia con ultrasonido se caracteriza, principalmente, por
una leve elevación de la temperatura de los tejidos con el concomitante aumento del
metabolismo, incremento de la circulación del tejido y modificación de las características
del colágeno. El aumento de temperatura depende de la capacidad de absorción, circulación
local y grado de disipación del calor en los tejidos.
El aumento de la circulación con terapia ultrasónica a intensidades menores de 1,5
w/cm2 es de menor cuantía que la derivada de un ejercicio físico y, a intensidades mayores,
podría superar la temperatura alcanzada por un ejercicio físico, pero son intolerables y
peligrosas para el paciente (Plaja, 2003).
En el tratamiento con ultrasonido, también se encuentran beneficios como el
incremento del metabolismo celular, el cual optimiza la cicatrización aumentando la
síntesis proteica en los fibroblastos. La literatura especializada indica que los linfocitos
polimorfonucleares liberan agentes quimiotácticos y éstos una vez dentro del tejido
intersticial de la lesión, se diferencian en células fibroblásticas para la síntesis de colágeno
y células endoteliales, generando una amplia red capilar bien vascularizada con el objeto de
lograr una óptima reparación. (Dyson,1978).
17
El aumento local de temperatura también trae consigo una modificación de las
propiedades viscoelásticas del tejido conjuntivo, es decir se produce un incremento de la
extensibilidad de los tejidos blandos como por ejemplo ligamentos y tendones. Esta
temperatura puede elevarse in Vitro a los pocos segundos de la aplicación con ultrasonido,
aumentando alrededor de 6º C. en el campo cercano y 3º en el campo lejano
(Martínez,1998). Por el contrario estudios in vivo indican que programando una sesión de
tratamiento a intensidad de 1 W/cm2, con un cabezal de 5 cm2 de ERA con emisión
continua, la temperatura aumentaría en 0,16º Celsius.
Dentro de los efectos no térmicos se plantea que las ondas mecánicas producen
compresiones y descompresiones sucesivas en puntos separados de los tejidos. Estas
acciones dan lugar a una formación de burbujas de expansión microscópicas de gas o
vapor. Este mecanismo logra una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la
permeabilidad de membrana y mejora de los procesos de difusión de sustancias, como
aumentar el ingreso de agua en coloides transformándolos de gel a sol (Martínez,1996).
En el proceso de descompresión, esas burbujas se expanden y en la compresión se
reducen o desaparecen. Este proceso se denomina cavitación estable. A intensidades más
elevadas la cavitación estable se convierte en inestable con expansión progresiva durante
varios ciclos y, finalmente genera implosión y colapso de las burbujas. La implosión libera
gran cantidad de energías calórica y gran producción de radicales libres pudiendo producir
lesiones tisulares graves o irreversibles (Plaja,2003). Por tanto, es imprescindible cuando se
trabaja a intensidades y frecuencias elevadas, mantener en constante movimiento el cabezal
evitando una emisión estacionaria.
Además de la cavitación estable, se producen alrededor de las burbujas, microflujos
18
acústicos o pequeños remolinos que alteran la permeabilidad de la membrana celular y
producen degranulación de los mastocitos produciendo una aceleración de la reparación
tisular. El ultrasonido a intensidades de 0.5 W/cm2 pulsátil está siendo utilizado para
acelerar la reparación de los tejidos blandos y el hueso (Pye y Milford,1992).
ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD CLÍNICA
A continuación se mencionan algunos resultados clínicos con validez científica:
1.- La terapia con ultrasonido con baja intensidad pulsatil puede reducir el tiempo de
cicatrización en fracturas no tratadas quirúrgicamente (Busse,2004).
2.- En el tratamiento con ultrasonido en el esguince de tobillo agudo, se encontró que se
producía una mejoría general en relación al dolor, inflamación y aumento del rango de
movimiento.(Kerkhoffs, 2004).
3.- Para el tratamiento de la artritis reumatoidea con ultrasonido terapéutico se evidenció
que disminuye la rigidez matutina de la mano y reduce el número de articulaciones
inflamadas y dolorosas. También se concluyó que combinar el ultrasonido con ejercicios,
corrientes faradicas y baños de parafina, no tiene valides y no puede ser recomendado para
el tratamiento de la artritis reumatoidea.(Casimiro,2004).
4.- Los estudios realizados en relación a la dosis- respuesta para los diferentes tratamiento
con terapia de ultrasonido no arrojaron claridad. (Robertson 2001).
19
5.- Las revisiones sistemáticas y los meta análisis no son concluyentes, debido a la mezcla
heterogénea de patologías de los trabajos, a veces sin distinguir la fase de éstas, y a la
deficiente metodología utilizada (Welch,2004).
Ante la no evidencia (positiva o negativa) y mientras no lleguen nuevas
conclusiones, se debe tomar como referencia los abundantes trabajos experimentales con
los efectos fisiológicos demostrados y la experiencia personal de médicos y terapeutas.
(Plaja, 2003).
20
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la potencia de emisión de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS
de los Servicios de Salud la Región Metropolitana.
Objetivos Específicos
1. Determinar si la energía de emisión de los equipos de ultrasonido se ajusta al estándar
de calibración del 20%, establecido por el IEC.
2. Relacionar los valores del ajuste de emisión con los diferentes modelos de los equipos
ENRAF NONIUS.
3. Relacionar los valores del ajuste de emisión con la antigüedad de los diferentes modelos
de los equipos ENRAF NONIUS.
4. Relacionar los valores del ajuste de emisión por Centro de Salud.
5. Relacionar los valores del ajuste de emisión por Servicio de Salud de la Región
Metropolitana.
HIPÓTESIS
Hipótesis nula
La antigüedad de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS evaluados en los
Servicios de Salud de la Región Metropolitana no se relaciona con la potencia de emisión y
estándares de calibración de los mismos.
Hipótesis alternativa
La antigüedad de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS evaluados en los
Servicios de Salud de la Región Metropolitana se relaciona con la potencia de emisión y los
estándares de calibración de los mismos.
21
METODOLOGÍA
Protocolo de medición de potencia de los equipos de ultrasonidos
Para esta investigación se eligió el Protocolo de medición utilizado en el Estudio de
la Calibración de las Unidades Terapéuticas del Ultrasonido, revisado por el Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, el año 2001, así como la comprobación de
los resultados dentro del margen estándar (20%) de funcionamiento de seguridad de
radiación permitido por el IEC y validados por el Departamento de Salud, Educación,
Bienestar y Administración de Alimentación y Drogas de EEUU para las emisiones de los
equipos de ultrasonido (Artho y col, 2002). Se optó por seguir los pasos efectuados en
dicho estudio, ya que su objetivo, variables y condiciones de aplicación, eran semejantes a
los de la presente investigación.
Asimismo, se replicaron en los equipos de ultrasonido de los Servicios de Salud
Metropolitanos, los márgenes de calibración permitidos en EE.UU, por cuanto en Chile, no
están establecidos parámetros estándar de calibración según el Instituto de Salud Pública de
Chile.
El protocolo consiste en programar el equipo a una intensidad de 2 W/cm2 con una
frecuencia de 1Mhz y a una modalidad constante de emisión y a un tiempo de duración de
3 minutos (Ver apéndice Nº 2b). Este procedimiento se realiza 3 veces. Posteriormente, se
procede a preparar el powermeter, llenando el recipiente con agua destilada y colocando la
aguja de la placa metálica de registro de los Watts en el número cero. Luego se introduce el
cabezal en el dispositivo y se lo mantiene durante 3 minutos. (Ver apéndice Nº 3). El
resultado obtenido en el equipo de medición es anotado para su posterior análisis (Potencia
real de emisión). Además, entre cada medición se procede a secar el cabezal para que las
22
burbujas que se depositan en el cabezal no interfieran los resultados de la medición. (Artho
y cols, 2002)
Si se está midiendo con un cabezal de 5 cm2 de ERA, la potencia de salida que
debería indicar la medición es de 10 Watts (Potencia Programada). Además se escogió
como intensidad de salida 2W/cm2, que entregará una potencia de 10 W, que según la
escala graduada objetivará la medición. Debido a la precisión de medición para este valor
que otorga el powermeter utilizado. Por el contrario para intensidades de 1,5 W/cm2 o 1,0
W/cm2 la escala graduada no presenta resultados objetivos de potencia para 5W y 7.5 W
(0-4-6-10-15-20 W), por lo tanto, en el protocolo no se incluyeron estas intensidades. (Ver
apéndice Nº 4)
Población en estudio
La posibilidad de medir los equipos fue limitada por el instrumento necesario para
efectuarla, ya que el investigador sólo contó con un powermeter que tiene la capacidad de
medir equipos ENRAF NONIUS. Esta limitante dejó fuera de la investigación equipos de
ultrasonido de otras marcas, los cuales son medidos con un powermeter digital de difícil
acceso por su elevado costo y escaso número en el país. Por ello, la población en estudio se
define como los equipos de ultrasonido de marca ENRAF NONIUS utilizados por los
Servicios de Salud y Rehabilitación Públicos de la Región Metropolitana.
23
Método de muestreo
La muestra fue seleccionada según criterios no probabilísticos, es decir, de acuerdo
a los criterios del investigador, en este caso: (i) Posibilidad de acceder a los Centros de
Salud y (ii) Posibilidad de medir la potencia de los equipos ENRAF, mediante powermeter.
A este tipo de estudios se denomina intencional (Hernández y cols, 1991).
En esta investigación se medirán los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS
ubicados en los Centros de Salud autorizados por los Servicios de Salud correspondientes.
Los Centros partícipes del estudio son:
• Hospital Salvador
• Hospital Traumatológico
• Hospital Sótero del Río
• Hospital de Neurocirugía
• Hospital San José
• Hospital Barros Luco
• Posta Central
• San Boja Arriarán
Con el objeto de mantener la confidencialidad de los resultados obtenidos en esta
investigación, los Servicios de Salud incluidos en la muestra fueron codificados con la letra
Y, mientras que los Centros de Salud fueron designados con la letra X, en un orden distinto
al mencionado. Cada uno de los Servicios y Centros fueron ordenados de forma
descendentes con números correlativos, los cuales no representan jerarquía alguna, sino una
estructura nominal.
24
Criterios de inclusión y exclusión
A continuación se detallan los criterios de inclusión y exclusión considerados para
definir la muestra:
Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión
CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION Ubicación de los equipos de ultrasonido en
Centros de Salud de la Región Metropolitana
Equipos de Ultrasonido pertenezcan a las
marcas CEC, ITO y Phillips.
Ubicación de los equipos de ultrasonido en
Centros de Salud Públicos
Equipos que sus cabezales posean un
diámetro menor o mayor que la boquilla
del aparato evaluador (Powermeter).
Ubicación de los equipos de ultrasonido en
Centros de Salud Públicos autorizados por sus
Directores para participar en el estudio
Equipos en los cuales, al momento de la
medición, se hayan cambiado los
cabezales.
Uso actual en tratamiento fisioterapéutico.
Marca Enraf Nonius
Tamaño muestral
En esta investigación se evaluaron 30 equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS,
modelo SONOPULS ubicados en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana. El
tamaño muestral corresponde a la totalidad de los equipos que cumplen con los criterios de
inclusión de la muestra.
Los equipos de ultrasonido de marca distinta a la ENRAF ascienden a 5, los cuales
se concentran en el Hospital de Neurocirugía (3 equipos de US). De modo tal, los equipos
25
incluidos en la muestra representan el 85.7% de los equipos de ultrasonido presentes en los
Servicios de Salud de la Región Metropolitana1.
Tipo de estudio
Esta investigación es de tipo cuantitativa descriptiva. Se trata de una investigación
que “busca describir y explicar características externas generales y se centra en los aspectos
susceptibles de cuantificar” (Hernández y cols,1991).
El carácter descriptivo del estudio se debe a que lo que se busca conocer es una
situación presente, sin intervenir o cambiar directamente el estado de los equipos
evaluados, es decir “sirven para analizar cómo es y cómo se manifiesta un fenómeno y sus
componentes. Permiten detallar el fenómeno estudiado básicamente a través de la medición
de uno o más de sus atributos” (Hernández y cols,1991).
La descripción de los equipos de ultrasonido se realizará en un momento
determinado sin efectuarse mediciones en el tiempo, por tanto se dice que la investigación
es transversal (Pineda y cols,1994).
1 Cabe mencionar que el número total de equipos fue medido sólo en los Centros de Salud donde se autorizó el ingreso al investigador, por tanto resulta ser una cantidad aproximada de acuerdo a las características del estudio (no probabilístico).
26
Método de obtención de datos
Para medir la potencia de los equipos de ultrasonido, se utilizó un powermeter. Este
instrumento mide la energía emitida en la superficie del cabezal. Este instrumento fue
facilitado por la empresa ANDOVER CHILE2. El medidor de potencia cuenta con
certificación de la empresa que garantiza su calibración.
La medición de los equipos de ultrasonido, se realizó entre los meses de julio y
septiembre. Para la obtención de los resultados se aplicó el protocolo de medición (más
arriba detallado).
La potencia que se registró como válida es aquella que se repitió en por lo menos
dos de las tres mediciones. Los resultados observados individualmente en cada equipo
fueron contrarrestados con los programados computacionalmente en la pantalla del
ultrasonido.
Los resultados obtenidos fueron clasificados de acuerdo a los estándares de
calibración propuestos por el IEC y relacionados con la antigüedad de los equipos. Para
conocer la antigüedad de los mismos se realizó un cuestionario al encargado de la
calibración, mantención e instalación de los equipos ENRAF en los diferentes Centros de
Salud de la Región Metropolitana.
El cuestionario permitió conocer la antigüedad de los modelos, por cuanto esta
información es de carácter reservado en los Centros de Salud y fue necesario aprehender los
datos por la vía de la entrevista (Ver apéndice Nº 5)
2 La empresa ANDOVER CHILE se dedica a la venta, calibración y reparación de los equipos de ultrasonidos.
27
Variables
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
1.- Potencia de emisión del cabezal del ultrasonido: Cantidad de energía producida por el
transductor (cabezal) a una intensidad, frecuencia, tiempo y tipo de emisión determinada.
La potencia es medida por un aparato diseñado para tal efecto y en relación con los límites
determinados por el IEC (1996), que permite una variación del +- 20% respecto de lo
programado en el equipo.
2.- Antigüedad: refiere al tiempo de ingreso o instalación de los equipos marca ENRAF,
modelo SONOPULS a los Servicios de Salud (Tiempo de uso).
DEFINICIÓN OPERACIONAL
1.- Potencia de emisión del cabezal del ultrasonido: 2 w/cm2 en 3 minutos de aplicación
en el powermeter, a una frecuencia de 1 Mhz en emisión continúa.
El producto de la intensidad por el ERA (2 W/cm2 x 5 cm2), nos dará una potencia
total resultante de 10 W, la que será considerada para la fórmula del estándar de calibración
que propone el IEC.
FÓRMULA DEL ESTANDART DE CALIBRACION
POTENCIA REAL DE EMISIÓN – POTENCIA PROGRAMADA X 100
POTENCIA PROGRAMADA
Donde: POTENCIA REAL DE EMISIÓN = potencia de salida medida y registrada en el equipo
evaluador (Powermeter).
28
POTENCIA PROGRAMADA: Potencia establecida en el equipo de ultrasonido por el
evaluador, extraída del protocolo de evaluación antes mencionado.
2.- Antigüedad: los equipos de ultrasonido tienen grabado una serie numérica que indica el
tipo de equipo, el cual de acuerdo a la empresa ANDOVER CHILE pueden ser
relacionados con la data de fabricación, la que señala su antigüedad. La antigüedad se
definió en relación al tiempo en que fueron puestos en marcha o ingresados a los Servicios
de Salud. Con estos datos, los equipos de ultrasonidos se definieron como muy antiguos,
medianamente antiguos y poco antiguos. Los equipos definidos como muy antiguos tienen,
aproximadamente, más de 20 años de fabricación, los medianamente antiguos entre 13 y 20
años y los poco antiguos menos de 7 años3.
Los equipos de ultrasonidos presentes en los Centros de Salud de la Región
Metropolitana se pueden clasificar, según su antigüedad en:
Tabla 2. Clasificación de los modelos SONOPULS
MODELO ANTIGÜEDAD 407 muy antiguo 417 medianamente antiguo 434 medianamente antiguo 492 poco antiguo 590 poco antiguo 591 poco antiguo 992 poco antiguo
3 Las categorías fueron definidas de acuerdo a la información proporcionada por el encargado de mantención y calibración de la empresa ANDOVER Chile, siendo la única fuente disponible para conocer la antigüedad de los equipos. La información obtenida no permitió generar una clasificación más “sensible” que detallara con precisión la antigüedad de los equipos de US, por ello se producen espacios temporales entre las categorías establecidas.
29
VARIABLES DESCONCERTANTES
La definición de la muestra y el tipo de estudio de la presente investigación, impidió
controlar variables que pudiesen intervenir en la potencia emitida de los equipos. Estas
variables no fueron medidas por: (i) escasa homogeneidad entre los Centros Evaluados y
(ii) escasa relevancia teórica. Si bien dichas variables pueden interferir con los resultados
de la medición de potencia fueron tratadas como variables “neutras”.
Algunas variables no medidas son: estabilidad de la mesa de apoyo de los equipos,
data de la última calibración y calidad del instrumental ad – hoc (estado del cable del
cabezal y cabezal mismo).
30
RESULTADOS
El 43.33% de los equipos de ultrasonidos evaluados no cumplen con los márgenes
de potencia establecidos por el IEC. El 20% de éstos, se concentraron en el estándar de
potencia de -40% o 6 Watts de potencia.
Es importante señalar que la descalibración de los equipos fue negativa, no
existiendo equipo alguno cuyo estándar de calibración supere al 0% o, a los 10 Watts de
potencia.
Gráfico Nº 1 El gráfico representa el porcentaje de equipos calibrados (56%) y descalibrados
(43.33%) del total de equipos evaluados (30). Es posible, además, observar el porcentaje de
equipos de acuerdo al puntaje obtenido en el estándar definido por el IEC.
6,67% 3,33%
13,33%
20%
56,67%
0% 0% 0% 0% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
POR
CEN
TAJE
-100 -80 -60 -40 0 40 60 80 100ESTANDAR IEC
PORCENTAJE TOTAL DE EQUIPOS CALIBRADOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA REGIÓN METROPOLITANA
31
Al analizar la potencia de los equipos de ultrasonido en relación a los Servicios de
Salud de la Región Metropolitana en que operan, se observa que la mayor cantidad de
equipos descalibrados, se ubican en el Servicio de Salud Y2 (100% de los equipos que allí
funcionan), seguidos por los Servicios de Salud Y3 e Y6, que poseen el 50% de sus equipos
fuera de estándar del 20% establecido por el IEC.
Entre los Servicios de Salud destacan los Servicios Y1 e Y2, por cuanto son
Servicios que poseen equipos con el máximo de descalibración, es decir, sus equipos
emiten una potencia de 0 Watts, dando como resultado dentro de la fórmula de estándar de
calibración, un – 100 %.
La mayor cantidad de los equipos de los Servicios de Salud Y4 e Y5, 100% y
71.4% respectivamente, emiten una potencia de 10 Watts o del (0%) del estándar
calibración del IEC.
PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS POR SERVICIO DE SALUD
33,33%
100%
50%
0%
28,60%
50%
66,67%
0%
100%
71,40%
50% 50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6
SERVICIOS DE SALUD
POR
CEN
TAJE
DESCALIBRADOS
CALIBRADOS
Gráfico Nº 2 Se grafica el porcentaje de equipos calibrados y de forma complementaria, los
descalibrados en cada Servicio de Salud de la Región Metropolitana.
32
Al relacionar los Centros de Salud respecto a la potencia emitida por los equipos de
ultrasonidos que allí funcionan, no se observa una diferencia significativa en relación al
panorama presentado por los Servicios de Salud, ya que en la mayoría de los casos se
evalúo un Centro por Servicio, a excepción de los Servicios Y1 e Y5, donde se evaluaron
dos Centros por Servicio: X1y X2, X6 y X7 respectivamente.
En el Hospital X1 el 71.42% de los equipos se ajusta al estándar de calibración
establecido por el IEC, mientras que en el Hospital X2 el 50% de los equipos está
descalibrado y emite una potencia menor al – 20% del estándar. El 50% restante emite una
potencia de 10 Watts.
El 83% de los equipos de ultrasonidos del Hospital X6 están calibrados, mientras
que en la X7 todos sus equipos de ultrasonido están fuera de los márgenes definidos por la
Comisión Internacional de Electrotécnica (IEC).
Cabe destacar que, tanto en el Hospital X2 como en el X6, la mayor cantidad de los
equipos de ultrasonidos descalibrados marcan una potencia de 4 Watts (50% de los equipos
del Hospital X2 y el 16.7% de los equipos del Hospital X6).
Es importante señalar que el 100% de los equipos de ultrasonidos ENRAF que
funcionan en el Hospital X5 se encuentran dentro de los estándares de potencia establecidos
por el IEC, en oposición a la X7 y el Hospital X3, donde el 100% de sus equipos está fuera
de ese rango.
33
Grafico Nº 3 Se representa el porcentaje de equipos calibrados y descalibrados en cada
Centro de Salud de la Región Metropolitana.
Los Centros de Salud de la Región Metropolitana poseen mayoritariamente equipos
ENRAF NONIUS SONOPULS 590. El 53.33% de los equipos de ultrasonido corresponden
a ese modelo, seguidos por el modelo 492 que representa el 26.66% de los equipos
evaluados.
Los modelos 590 se concentran en el Centro de Salud X6, mientras que los modelos
492 se distribuyen mayoritariamente entre los Hospitales X1 y X5.
PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA REGIÓN METROPOLITANA
50%
100%
50%
0%
16,70%
100%
0%
100%
83,30%
0%
50% 50%
28,60%
50%50%
71,40%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8
CENTROS DE SALUD
(-) DESCALIBRADOS
CALIBRADOS
POR
CEN
TAJE
34
Tabla Nº 3 Frecuencia de cada modelo SONOPULS en los Centros de Salud de la
Región Metropolitana Centros de Salud
407 417 434 492 590 591 992 TOTALX1 0 1 1 3 1 1 0 7X2 0 0 0 2 0 0 0 2X3 0 1 0 0 4 0 0 5X4 1 0 0 0 0 2 1 4X5 0 0 0 3 0 0 0 3X6 0 0 0 0 5 1 0 6X7 1 0 0 0 0 0 0 1X8 0 0 0 0 0 0 2 2
TOTAL 2 2 1 8 10 4 3 30
Modelos SONOPULS
El modelo SONOPULS 434 evidenció mayoritariamente correspondencia con el
estándar establecido por el IEC, por cuanto el 100% de los equipos registró una potencia de
10 Watts, que significa que marcó exactamente el estándar de calibración (0%).
Los modelos 492 y 992 mostraron un alto porcentaje de calibración, ya que el
87.5% y el 66.66% respectivamente, marcaron una potencia de 10 Watts, permitida por el
IEC para tratamientos de fisioterapia. Por otra parte, los modelos 591 y 590 registraron en
un 50% la potencia óptima de calibración.
Destacan los modelos 417 y 407, en tanto todos los equipos de esos modelos están
descalibrados. Es importante señalar que la totalidad de los equipos de modelo 417,
presentaron una potencia de 0 Watts.
El 64% de los equipos clasificados como poco antiguos presentan una potencia de
10 Watts, mientras que el 33.33% de los definidos como medianamente antiguos registran
tal potencia, siendo nulo el porcentaje de equipos muy antiguos que marcan la potencia
apropiada de 10 W o (0%) del estándar de calibración.
35
36%
64%
0%
66,66%
33,33%
0%
100%
0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
POR
CEN
TAJE
Poco Antiguo Medianamente Antiguo Muy Antiguo
ANTIGUEDAD
PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS POR ANTIGUEDAD
(-) DESCALIBRADOSCALIBRADOS(+) DESCALIBRADOS
Gráfico Nº 4 Se grafica el porcentaje de equipos calibrados de acuerdo a la antigüedad de
cada uno de ellos. La antigüedad fue medida de acuerdo al modelo ENRAF NONIUS al
que pertenece cada equipo y proporcionalmente al modelo, el tiempo de uso en cada
Servicio de Salud evaluado.
Ejemplo de lo anterior, son los Centros de Salud X1, X5 y X6, donde la mayor
cantidad de sus equipos de ultrasonido están calibrados y fueron clasificados como poco
antiguos. Así, en el Servicio Y1 el 71.4% de sus equipos son poco antiguos, y en los
Servicios Y5 e Y4 el 100% de los equipos corresponden a esa categoría. Por el contrario,
en X7, el 100% de sus equipos están descalibrados y fueron definidos como muy antiguos.
36
PORCENTAJE TOTAL DE EQUIPOS EVALUADOS SEGÚN ANTIGUEDAD DE LOS MODELOS
POCO ANT83%
MED ANT10%
MUY ANT7%
Gráfico Nº 5 Se grafica el porcentaje de los equipos de ultrasonido en relación al total de la
muestra, de acuerdo a su antigüedad: poco antiguo, medianamente antiguo y muy antiguo.
Los resultados generales del estudio indican que los modelos más antiguos están
más descalibrados. Sin embargo, se evidencian casos que constituyen una excepción.
Ejemplo de ello, son los modelos los modelos 492 y 992, los cuales fueron clasificados
como poco antiguos, pero presentan porcentualmente menos equipos con una potencia de
10 Watts que el modelo 434 que fue denominado como medianamente antiguo. Esto se
explica porque existe sólo un equipo 434 en la muestra (lo que representa el 100%),
mientras que de los modelos 492 y 992 hay 8 y 3 equipos en la muestra, aumentando la
probabilidad de encontrar variedad en la evaluación de la potencia real de emisión.
En consecuencia, los resultados del estudio permiten rechazar la hipótesis nula que
guía la presente investigación, ya que la antigüedad de los equipos de US se relaciona con
la potencia de emisión, dado que la mayoría (83%) de ellos son poco antiguos y su potencia
real de emisión se encuentra dentro de los estándares exigidos por el IEC.
37
Al tratarse de una investigación de carácter no probabilística, los resultados de la
misma, sólo son aplicables a la muestra de estudio, impidiendo su extrapolación a una
población mayor. Por ello, la significación del estudio no es estadística o probabilística.
Igualmente, las relaciones entre las variables no pueden ser evaluadas con pruebas
de significancia estadísticas (chi cuadrado X2), en tanto la definición de la muestra no
cumple con los fundamentos necesarios para la aplicación del estadístico, haciendo inviable
su empleo en esta investigación4 (Ritchey, 2001).
4 La prueba de significancia chi cuadrado tiene como propósito demostrar que la relación de las variables no responde a error de muestro sino que existe una ocurrencia conjunta de atributos que involucra dos variables para cada caso; en esta investigación cada equipo de ultrasonido evaluado. Sin embargo, este estudio no cuenta con un diseño muestral que permita garantizar los supuestos de la prueba estadística, a saber: (i) el 20%, como máximo, de las casillas de la tabla de contigencia debe presentar una frecuencia esperada inferior a 5 y (ii) la frecuencia mínima esperada debe ser igual o mayor que 1. Lo anterior se explica, en tanto no se tuvo acceso a todas las unidades de la población en estudio y por ende, los equipos de US no tuvieron igual probabilidad de ser incluidos en la muestra; de modo tal se optó por una muestra no probabilística que imposibilita generar tablas de contigencia que cumplan con los requisitos mencionados, aún recodificando las variables y con el riesgo de perder precisión en la tipología y datos observados. (Ritchey, 2001). Ver apéndice 10.
38
CONCLUSIONES
La menor proporción de equipos descalibrados en los Centros de Salud de la Región
Metropolitana, se debe a la renovación de equipos de ultrasonidos efectuados durante este
año por los Centros de Salud (incluso algunos equipos aún poseen su garantía vigente). Si
bien este escenario parece alentador para los tratamientos de fisioterapia, no responde a una
política de los Servicios de Salud, antes bien es resultado de donaciones o del necesario
cambio de equipos que estaban obsoletos, de modo que no es factible que la renovación y
calibración sea periódica. En consecuencia, la coincidencia del recambio de equipos para
tratamientos fisioterapéuticos – no sólo equipos de ultrasonido – con la aplicación de la
investigación, generó resultados positivos en la evaluación de la calibración de la mayoría
de los equipos medidos en este estudio. (56.67%)
El 43.3% de los equipos medidos presentan descalibración, sin embargo es relevante
que ninguno de ellos esté emitiendo una potencia superior a los 10 Watts, porque de lo
contrario se estaría dañando a los pacientes.
La emisión de potencia por bajo el estándar de calibración permitidos, podría
generar un efecto “placebo” o bien estar produciendo efectos fuera de los protocolos de
tratamientos establecidos para cada emisión de potencia. Por ejemplo, los efectos térmicos
producidos en los tejidos profundos con el ultrasonido continuo son generados a partir de
intensidades que fluctúan entre 2 y 2.5 w/cm2 (Draper,1993) y si bien dentro de los
resultados se obtuvo que de los equipos descalibrados, el 20% estaba dentro de los
márgenes del –40% según el estándar de calibración; se observa que la intensidad para los
efectos térmicos es de 1.2 w/cm2, con lo cual no se alcanza la energía para tal objetivo de
tratamiento. El efecto placebo se presentaría en los equipos cuya emisión de potencia es de
39
0 Watts.
Esa situación estaría provocando pérdida de recursos para los Centros de Salud,
dado que se está ocupando el tiempo del fisioterapeuta en una actividad que no tiene
efectos controlados en el paciente, sin contar con la ocupación de equipos y materiales de
salud, necesario para el tratamiento como sala o box, camilla, electricidad, gel conductor,
entre otros.
De lo anterior, se desprende la importancia para los Centros de Salud de contar con
programas que garanticen la mantención y calibración de los equipos de ultrasonidos con
que cuentan, para orientar de forma eficiente los recursos que, como se sabe, siempre son
escasos. Por tanto, resulta necesario que los mismos especialistas conozcan de mejor forma
el funcionamiento de los equipos y estén conscientes de eventuales fallas en los equipos.
Los resultados de esta investigación fueron dados a conocer a cada Centro de Salud
donde se realizó la evaluación, logrando que cada Servicio de Salud de la Región
Metropolitana tomara conocimiento del estado de su instrumental. De este modo, el
estudio constituye un precedente en el país, para informar sobre el estado de los equipos de
ultrasonido y su importancia para tratamientos fisioterapéuticos. Asimismo, el estudio
demostró que en Chile no existen instituciones de Salud preocupadas de regular la potencia
de emisión de los equipos y fiscalizar que el buen estado de los aparatos. Por eso, es
relevante que las autoridades de Salud definan políticas que aminoren las falencias
evidenciadas en esta investigación. Se propone como primer paso considerar los estándares
de calibración permitidos a nivel internacional por el IEC y realizar una calibración mínima
anual.
40
DISCUSIÓN
En los Centros de Salud, la fisioterapia no ocupa un lugar de relevancia, así fue
percibido, en tanto muchos de los Directores de los Centros de Salud no conocían el real
estado de los equipos con que contaban para realizar los tratamientos de fisioterapia. Los
Centros que si estaban en conocimiento sobre el estado de sus equipos y mostraron mayor
preocupación por su instrumental, coinciden con los Centros donde la mayoría de sus
equipos estaban calibrados (Hospitales X5, X6 y X1). Por ello, es deseable desarrollar un
programa dentro de políticas mayores donde se establezca como parte importante de los
tratamientos de salud pública, la fisioterapia y la rehabilitación basada en ésta.
Igualmente, es necesario complementar los resultados de este estudio con otros, que
consideren una muestra mayor que incluya equipos de marcas distintas a la ENRAF y
contar con el acceso homogéneo a los Centros de Salud de la Región Metropolitana y/o
país, con el objeto de conocer de forma más específica el estado de los equipos de
ultrasonido que son utilizados en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana y
proporcionar validez externa al estudio, es decir, extrapolar los resultados obtenidos. Si
bien las características de este estudio no permiten asignar los resultados a la población, la
investigación cuenta con validez interna, sustentada en el método científico que posibilitó
dar a conocer una situación desconocida en el país y cuestionar la relevancia de la
fisioterapia en los Servicios de Salud públicos.
En síntesis, este estudio releva la importancia de contar con conocimiento acerca de
los equipos de ultrasonido que existen en los Centros de Salud, sus falencias, pero también
constatar que en los Centros de Salud Públicos de la Región Metropolitana, a pesar de la
carencia de equipos nuevos o de recursos que permitan una evaluación periódica de los
41
mismos, no se producen daños a los pacientes que en esos Centros se tratan.
42
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45
APÉNDICE
Apéndice Nº 1 Definición de powermeter
Apéndice Nº 2 Equipo de Ultrasonido Apéndice Nº 2a
46
Apéndice Nº 2b
Apéndice Nº 3 Posicionamiento del Cabezal en el Cilindro Evaluador
47
Apéndice Nº 4 Escala Graduada del Powermeter
48
Apéndice Nº 5
CUESTIONARIO
1.- ¿Es posible clasificar los equipos ENRAF según los años de utilización o ingreso a los
Servicios de Salud de la Región Metropolitana?
2.- ¿Cuál es la relación entre antigüedad y modelo SONOPULS?
3.- Clasifique, según su antigüedad los modelos ENRAF SONOPULS que hoy funcionan
en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana?
49
Apéndice Nº 6 Tabla Resumen
Resultados de la evaluación de las potencias emitidas por los equipos ENRAF NONIUS, ubicados en los Servicios y Centros de Salud de la Región Metropolitana
CENTRO DE SALUD MODELO POTENCIA REAL POTENCA PROGY1 X1 591 10 W 10 W 0%
X1 492 10 W 10 W 0%X1 492 10 W 10 W 0%X1 492 10 W 10 W 0%X1 417 0 W 10 W -100%X1 434 10 W 10 W 0%X1 590 4 W 10 W -60%X2 492 4 W 10 W -60%X2 492 10 W 10 W 0%
Y2 X3 590 4 W 10 W -60%X3 417 0 W 10 W -100%X3 590 6 W 10 W -40%X3 590 6 W 10 W -40%X3 590 6 W 10 W -40%
Y3 X4 992 10 W 10 W 0%X4 591 10 W 10 W 0%X4 591 6 W 10 W -40%X4 407 6 W 10 W -40%
Y4 X5 492 10 W 10 W 0%X5 492 10 W 10 W 0%X5 492 10 W 10 W 0%
Y5 X6 591 4 W 10 W -60%X6 590 10 W 10 W 0%X6 590 10 W 10 W 0%X6 590 10 W 10 W 0%X6 590 10 W 10 W 0%X6 590 10 W 10 W 0%X7 407 2 W 10 W -80%
Y6 X8 992 10 W 10 W 0%X8 992 6 W 10 W -40%
ESTANDAR IECSERVICIO DE SALUD
50
Apéndice Nº 7 Porcentaje de equipos ENRAF NONIUS según la potencia emitida en cada Servicio de Salud.
SS -100 -80 -60 -40 0 40 60 80 100Y1 11,11% 0% 22,22% 0% 66,67% 0% 0% 0% 0%Y2 20% 0% 20% 60% 0% 0% 0% 0% 0%Y3 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0%Y4 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0%Y5 0% 14,28% 14,28% 0% 71,43% 0% 0% 0% 0%Y6 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0%
ESTANDAR IEC
Apéndice Nº 8 Porcentaje de equipos ENRAF NONIUS según la potencia emitida en cada Centro de Salud
-100 -80 -60 -40 0 40 60 80 100X1 14,30% 0% 14,30% 0% 71,40% 0% 0% 0% 0%X2 0% 0% 50% 0% 50% 0% 0% 0% 0%X3 20% 0% 20% 60% 0% 0% 0% 0% 0%X4 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0%X5 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0%X6 0% 0% 16,67% 0% 83,33% 0% 0% 0% 0%X7 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%X8 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0%
Centros de SaludESTANDAR IEC
Apéndice Nº 9 Frecuencia de modelos SONOPULS de acuerdo a la potencia emitida.
MODELO -100 -80 -60 -40 0 40 60 80 100591 0 0 1 1 2 0 0 0 0492 0 0 1 0 7 0 0 0 0417 2 0 0 0 0 0 0 0 0434 0 0 0 0 1 0 0 0 0590 0 0 2 3 5 0 0 0 0992 0 0 0 1 2 0 0 0 0407 0 1 0 1 0 0 0 0 0
ESTANDAR IEC
51
Apéndice Nº 10 Tablas de contingencia para la aplicación del estadístico X2
Tal como se explica en el Capítulo Resultados, en esta investigación no es posible
aplicar la prueba Chi Cuadrado de forma significativa, es decir no se pueden cumplir con
los requisitos del estadístico. Para comprobar la imposibilidad de su aplicación se procedió
a elaborar tablas de contigencia. Para ello, fue necesario recodificar las variables de forma
que en cada casillero se observara a menos un caso. De modo tal:
Tabla de Contingencia A
POTENCIAS ANTIGUEDAD TOTAL FO
POCO ANTIGUOS ANTIGUOS*
0-4 W** FO 4
FE 5.833
FO 3
FE 1.166
7
5-8 W FO 5
FE 5
FO 1
FE 1
6
9-10W FO 16
FE 14.166
FO 1
FE
2.833 17
TOTAL FO 25 5 30 FO: Frecuencia Observada FE: Frecuencia Esperada
* Las categorías medianamente antiguo y muy antiguo se unieron en una sola
categoría “antiguos”, atendiendo a la cantidad de casos (frecuencia) en cada una de ellas y a
la registrada en la tipología “poco antiguo”, de forma que se intentó homogenizar los casos
en cada una de las casillas con el propósito de cumplir con los requisitos del Chi Cuadrado.
** Las potencias fueron agrupadas con el objeto de registrar un equipo de
ultrasonido en cada casilla al ser cruzadas con la variable antigüedad.
La tabla de contingencia A no cumple con los requisitos del Chi Cuadrado, ya que el
50% de las frecuencias esperadas es menor a 5 y no el 20% como lo exige el estadístico
para ser válido.
52
Tabla de Contingencia B
POTENCIAS ANTIGUEDAD TOTAL FO
POCO ANTIGUOS ANTIGUOS
0-5 W** FO 4
FE 5.833
FO 3
FE 1.166
7
6-10 W FO 21
FE 19.166
FO 2
FE 3.833
23
TOTAL FO 25 5 30 FO: Frecuencia Observada FE: Frecuencia Esperada ** Las potencias se recodificaron respecto a la tabla anterior, con el objeto de disminuir las dificultades para aplicar el X2
En este caso tampoco es posible cumplir con los requisitos del Chi Cuadrado, ya
que el 50% de las frecuencias esperadas es menor a 5 y no 20% como lo requiere el
estadístico.
En consecuencia, el cálculo del Chi cuadrado en esta investigación pierde validez en
tanto no cumple con los requisitos para su aplicación. De modo que aplicar el estadístico
pierde sentido puesto que sus resultados no serían válidos.
FORMULA (Ritchey, 2001).
Para el cálculo de las frecuencias esperadas de las casillas de una tabulación cruzada o tabla de contingencia. E casillas = (total marginal por columna para la casilla) (total marginal por fila para la casilla) Gran total Donde: E casillas = frecuencia esperada de una casilla Total marginal por columna para la casilla = total de casos para la categoría en la columna de la casilla Total marginal por fila para la casilla = total de casos para la categoría en la fila de la casilla Gran Total = tamaño total de la muestra