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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA
ESCUELA DE MEDICINA “Dr. WITREMUNDO TORREALBA”
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE INFECCIONES VAGINALES, URINARIAS YAFECCIONES PERIODONTALES COMO CAUSA DE AMENAZA DE PARTOPRETÉRMINO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY FEBRERO – AGOSTO 2014
Maracay, Noviembre 2014
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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA
ESCUELA DE MEDICINA “Dr. WITREMUNDO TORREALBA”
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE INFECCIONES VAGINALES, URINARIAS YAFECCIONES PERIODONTALES COMO CAUSA DE AMENAZA DE PARTOPRETÉRMINO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY FEBRERO – AGOSTO 2014
Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista enGinecología y Obstetricia
Autor: Dr. Luis A. Rodríguez R.Residente de Ginecología y Obstetricia
Tutor(a): Dra. Daniela NepiGineco-obstetra
Maracay, Noviembre 2014
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ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE INFECCIONES VAGINALES, URINARIAS YAFECCIONES PERIODONTALES COMO CAUSA DE AMENAZA DE PARTOPRETÉRMINO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY FEBRERO – AGOSTO 2014.Autor: Rodríguez, L. Tutor: Nepi, D.
RESUMEN
La amenaza de parto pretérmino (APP) es una condición clínica cuya etiologíacombina factores obstétricos, sociodemográficos y médicos que interactúan parainiciar contracciones uterinas. La participación de infecciones como causa primaria,entre ellas las urinarias y vaginales tienen mayor porcentaje, determinándose que enausencia de infecciones diagnosticables, la presencia de otros focos infecciososcrónicos puedan inducir las contracciones; entre ellos la enfermedad periodontal(EP). Objetivo: Comparar las infecciones vaginales, urinarias y afeccionesperiodontales como causa de APP en pacientes que acudieron a la emergenciaObstétrica del Hospital Central de Maracay Febrero- Agosto 2014. Materiales ymétodos: Investigación prospectiva, transversal y correlacional de corte cuantitativocon población de 100 gestantes divididas en 2 grupos: 50 pacientes con APP(casos), 50 pacientes sin APP (control). Para ambos grupos se tomó muestra paraurocultivo, cultivo de secreción vaginal y se practicó evaluación periodontal.Resultados: La edad promedio fue 24,01 años, la edad gestacional (EG) promedio32,52 semanas. El número de gestaciones previas II-III gestas, control prenatal entre3-5 consultas con EG inicio ≤10 semanas. 25% de gestantes acudieron a evaluaciónodontológica durante el embarazo. 63% presentó factores de riesgo paraperiodontitis, encontrándose La EP en 37% de la muestra siendo más frecuente tipoleve localizada, el OR=6,88 IC(OR)95% 2,21-21,42 existiendo asociación de variablesentre EP y APP sugiriendo los resultados que el riesgo de sufrir APP en general esmayor en presencia de periodontitis; siendo más probable a medida que agrava laEP. No existió asociación entre urocultivo, cultivo vaginal y APP.
Palabras clave: Amenaza de parto pretérmino, infección urinaria, infección vaginal,enfermedad periodontal.
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ABSTRACT
The preterm labor (APP) is a clinical condition in which the etiology combinedobstetric, sociodemographic and medical interacting factors to initiate uterinecontractions. Involving primary cause infections, including urinary and vaginal have ahigher percentage, determined that in the absence of diagnosable infections,presence of other chronic infectious foci can induce contractions; includingperiodontal disease (PD). Objective: To compare vaginal infections, urinary tract andperiodontal diseases as a cause of APP in patients presenting to the EmergencyObstetric Central Hospital of Maracay February-August 2014. Materials and Methods:Prospective, cross-sectional and correlational quantitative research cutting populationof 100 pregnant women divided into 2 groups: 50 patients with PAD (cases), 50patients without PPP (control). For both groups shows for urine, vaginal fluid culturewas taken and periodontal assessment was performed. Results: The mean age was24.01 years, gestational age (GA) between 32-36 weeks predominant, mostly fromthe Girardot Municipality. Parity II-III deeds, prenatal consultations EG 3-5 home <10weeks. 25% of pregnant women attended dental assessment during pregnancy. 63%had risk factors for periodontitis, EP found in 37% of the sample being more frequentlocalized mild type, the OR = 6.88 CI (OR) 95% 2.21 to 21.42 between theassociation between variables APP EP and the results suggesting that the risk of APPin general is higher in presence of periodontitis; being more likely as compounded EP. Keywords: Threatened preterm labor, urinary tract infection, vaginal infection,periodontal disease.
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INTRODUCCION
El trabajo de parto pretérmino y el parto pretérmino (TPP y PP), han representado
por décadas unas de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal. El
PP representa aproximadamente el 75% de todas las causas de morbi-mortalidad
neonatal en fetos sin anomalías congénitas. (1)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) definen a la amenaza de parto pretérmino (APP)
como la condición clínica presentada entre las 22 y 36 semanas más 6 días de
gestación, en la cual la aparición de contracciones uterinas conlleva a ocasionar
modificaciones cervicales pudiendo desencadenar un trabajo de parto.(2,3)
En EEUU afecta el 12-13% de los embarazos siendo en Venezuela el PP la primera
causa de muerte neonatal. Esta entidad es la expresión final de diversos factores que
conllevan a desarrollar contracciones uterinas antes del término del embarazo;
clínicamente es diagnosticado de forma rápida, siendo la APP tratable desde el punto
de vista médico. (2,3)
Entre los aspectos epidemiológicos el nivel socioeconómico se ha relacionado con el
PP, teniendo las mujeres del estrato social bajo una tasa de TPP 50% mayor que las
de alto nivel socioeconómico; debido a que el estrato social guarda una relación con
el estado nutricional de la paciente antes y durante el embarazo. Otro factor de
importancia es la historia reproductiva anterior. El antecedente de un PP está
asociado con una posibilidad de recurrencia que varía entre 17 y 37%,
incrementando en la medida en que aumentan el número de PP anteriores y
disminuyendo con el número de partos que llegan al término. Los hábitos durante el
embarazo es otro factor importante, el fumar y el uso de drogas se han asociado no
solo al PP sino también a la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso
al nacer, sufrimiento fetal, patologías placentarias, etc. La etiología del TPP, es el
resultado final de un proceso que combina una serie de factores obstétricos,
sociodemográficos y médicos que interactúan para iniciar las contracciones uterinas
persistentes. En algunas pacientes, la presencia de un solo factor es suficiente para
iniciar el TPP, sin embargo, en otras la combinación de varios factores es la causante
del mismo. (1)
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Si bien hay muchos trastornos que llevan al PP, se puede ubicar a la mayoría de las
causas en tres categorías principales: 1) Las complicaciones del embarazo que
ponen en riesgo importante la salud fetal y a veces la materna suelen indicar el PP.
Estas representan casi 25% de las causas de PP. Entre los más frecuentes están
hipertensión materna, diabetes mellitus, RCIU, embarazos múltiples,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, entre otros. 2) Rotura
prematura de membranas fetales pretérmino, que es seguida por el PP y es causa
casi del 25% de esos nacimientos. Se han hecho estudios para precisar la incidencia
de rotura prematura de membranas (RPM) inducidas por infección. El número
positivo de cultivos de líquido amniótico en presencia de RPM apoya la participación
de la infección en porcentaje significativo de los casos. Aunque los resultados de los
estudios son controvertidos, hay pruebas de que el tratamiento temprano de algunas
infecciones asintomáticas de la porción inferior del tracto genitourinario, así como de
la inflamación periodontal activa, disminuirá la incidencia de RPM y PP. 3) El TPP
espontáneo en embarazos con membranas fetales integras es la causa más
importante de PP y contribuye con casi la mitad de ese tipo de nacimientos. Los
embarazos con membranas fetales integras y TPP espontáneo, para fines clínicos y
de investigación, deben distinguirse de aquellos en los que ha habido RPM
pretérmino. Entre los hallazgos vinculados más frecuentes está el embarazo múltiple,
infecciones intrauterinas, el infarto placentario, la incompetencia cervicouterina, las
anomalías del fondo uterino y las fetales. (4)
Hay gran interés por la participación de las infecciones como causa primaria en el
PP. Se ha calculado que hasta el 40% de los TPP pueden ser causados por infección
intrauterina. Ese concepto se ha promovido por la amplia sospecha de que la
infección subclínica es un acompañante frecuente del TPP y su causa. La
permeabilidad del aparato reproductor femenino, aunque indispensable para el logro
del embarazo y del parto, es teóricamente problemática en la fase 0 del parto. Se ha
sugerido que las bacterias pueden ingresar a los tejidos intrauterinos por: 1)
transferencia transplacentaría de la infección sistémica materna, 2) flujo retrogrado
desde la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio, o 3) infección
ascendente por bacterias de la vagina y el cuello uterino. El polo inferior de la unión
11
membranas fetales – decidua rodea el orificio del conducto cervical que
anatómicamente se comunica con la vagina. Ese arreglo anatómico provee una vía
de paso para los microorganismos de ingresar a los tejidos intrauterinos. Por ese
motivo, se considera a la vía ascendente de infección la más frecuente. (4)
Algunos microorganismos, como por ejemplo, las Gardnerella vaginalis,
Fusobacterium, Mycoplasma Hominis, y Ureaplasma urealyticum, se detectan más a
menudo que otros en el líquido amniótico de mujeres con TPP. Algunos autores
interpretaron ese hallazgo como prueba presuncional de que hay microorganismos
específicos que participan más a menudo en la inducción del TPP. Sin embargo, otra
interpretación es que dado el acceso directo a las membranas después de la
dilatación del cuello uterino, los microorganismos seleccionados, como las
fusobacterias, que son más capaces de introducirse en esos tejidos expuestos, lo
harán. Se encuentran fusobacterias en el líquido vaginal de solo el 9% de las
mujeres, pero también en 28% de los cultivos positivos de líquido amniótico de
embarazadas con TPP con membranas integras. Se requieren estudios adicionales
para definir mejor el sitio de infección intrauterino que tiene máxima influencia sobre
el momento del parto así como el por qué algunas gestantes parecen más
susceptibles a los microbios vinculados con la vaginosis bacteriana. (4)
Subtil, y Col. (2002) realizaron un estudio de casos y control donde observaron la
asociación que existe entre el TPP y la vaginosis bacteriana y determinaron si la
vaginosis modifica el riesgo de PP en mujeres con TPP. Obteniendo que en pacientes
con TPP se diagnosticó vaginosis bacteriana significativamente más a menudo que
en las pacientes de control. (5)
Toca y Col. (2004) en México realizaron un estudio para determinar la prevalencia de
vaginosis bacteriana en pacientes con y sin APP; obteniendo que la vaginosis fue
significativamente mayor en pacientes con APP. (6)
En otro ámbito, las infecciones del tracto urinario (ITU) son más comunes en las
mujeres que en los hombres, de||bido a que la uretra de la mujer es más corta y se
encuentra más cerca de las zonas vulvar y perianal, por lo que mayormente genera
infección urinaria, ya que los microorganismos colonizan el introito vaginal y el área
12
periuretral. Existe una clara relación entre infección urinaria sintomática y PP, de tal
manera que en gestantes con infección sintomática el porcentaje de prematuridad
varía hasta un 50%; dicha relación entre estos dos procesos radica, probablemente,
en que la infección asintomática no tratada predispone a la infección sintomática y de
ésta forma conlleva a tener riesgo de PP. (7)
Los microorganismos involucrados en la ITU son la Escherichia coli en la mayoría de
las infecciones agudas, entre otros agentes infecciosos como Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Staphylococcus, Streptococcus, se aíslan con frecuencia; también
encontramos Candida albicans, Chlamydia, Mycoplasma, Gardnerella vaginalis y S.
saprophyticus las cuales pueden causar infecciones recurrentes. (8)
El urocultivo es una prueba estándar para diagnosticar e identificar los agentes
patógenos causantes de las ITU, pero se trata de un método de mayor costo aparte
de requerir mayor tiempo entre un mínimo de 24 y 72 horas para su interpretación
final. (9)
Jiménez (2003) en Barquisimeto realizó un estudio con el fin de determinar el agente
etiológico más frecuente en infección urinaria en gestante con APP obteniendo como
resultado que el 70% de las pacientes presentaron urocultivos negativos y el otro
30% positivos, siendo el germen más frecuente E. Coli seguido de Klebsiella. (10)
Tol (2014) en Guatemala realizó un estudio con el fin de determinar la incidencia de
la infección urinaria en la APP obteniendo como resultado que de los urocultivos
realizados el 70,9% fue positivo en su mayoría a E. Coli. (11)
Por otra parte, se ha determinado la presencia de APP en ausencia de infecciones
clínicamente diagnosticables o la presencia de otros factores de riesgo, por lo cual se
ha establecido qué focos infecciosos crónicos pudiesen estar relacionados con la
inducción de contracciones uterinas antes de alcanzar el término. Dentro de estas se
encuentra la enfermedad periodontal (EP) una entidad que afecta las estructuras del
periodonto y puede pasar desapercibida en estadios iníciales. (12)
El periodonto es un conjunto de tejidos como la encía, el ligamento periodontal, el
cemento, el hueso alveolar y otras estructuras asociadas que le dan protección y
sostén o fijación a los dientes; funcionalmente el periodonto se puede clasificar en
13
una unidad dentogingival y una unidad dentoalveolar para dar justamente esa
protección y soporte o fijación respectivamente. (13)
Hay diferentes tipos de EP, muchas de las clasificaciones antiguas comprendían
todos los tipos y los consideraban en función de sus cambios patológicos como
inflamatorio, degenerativo o neoplásico. Aunque hay EP degenerativa y neoplásica,
la más frecuente por mucho, se inicia por la acumulación de placa en el área
dentogingival y es de carácter inflamatorio. Al inicio, se confina a la encía y se llama
gingivitis marginal crónica; después abarca a las estructuras de soporte y la lesión se
llama periodontitis marginal. (14) Dentro de los aspectos etiológicos de la EP
encontramos ciertos factores entre ellos: los iniciadores como la placa bacteriana
(bacterias y sus productos), cálculos dentales, materia alba, respiración bucal. Los
modificadores locales en los cuales se encuentran las maloclusiones, la respiración
bucal, el impacto alimenticio, la morfología dentaria, la iatrogenia y la oclusión
traumática; y por ultimo tenemos los modificadores sistémicos en las que participan
el estado hormonal, el estado nutricional, la farmacoterapia, la tensión y emoción
(estrés), el envejecimiento, las enfermedades sistémicas y las anomalías genéticas.
(13) La EP es una de las enfermedades crónicas de origen infeccioso más conocida
en humanos, principalmente causadas por bacterias Gram negativas y anaerobias
que invaden el área subgingival produciendo grandes cantidades de citoquinas
proinflamatorias que ejercen efectos sistémicos en el huésped. (15) El diagnóstico de
la EP se fundamenta en realizar una inspección y exploración odontológica
minuciosa y detallada que ponga en evidencia parámetros establecidos para lo
normal y patológico ( siendo normal una profundidad < 3mm al sondaje), sangrado
gingival al sondaje, movilidad dental ( siendo normal una movilidad <1mm y
estadiándose en grados: I: 1-2mm; II: 2-3mm; III: >3mm); por tal razón se establece
como patológico para el diagnóstico de Periodontitis Leve aquellas pacientes que
presentan sangrado al sondaje, profundidad de la bolsa periodontal ≥4mm, áreas
localizadas de recesión; Periodontitis Moderada, pacientes con sangrado al sondaje,
profundidad de la bolsa periodontal 4-6mm, movilidad dental grado I y Periodontitis
Severa, pacientes con sangrado al sondaje, pérdida ósea clínica, profundidad de la
bolsa >6mm, movilidad dental grado II o III. El diagnóstico final se clasifica según si
14
afecta el 30% o más de las piezas dentarias en localizada o generalizada
respectivamente. (14,16) Es responsabilidad del médico dirigir a la gestante hacia la
consulta odontológica para valorar y así determinar la salud o enfermedad bucal en
la misma y así eliminar los posibles focos infecciosos evidentes o subclínicos que
puedan repercutir en la evolución normal del embarazo. (17,18)
Maita y col. (2003) en Perú, realizaron un estudio donde evaluaron el estado
periodontal de 120 pacientes las cuales fueron divididas en dos grupos: el de casos
con 60 pacientes puérperas pretérmino y el de control con 60 pacientes puérperas a
término. Se encontró que las pacientes del grupo de casos tuvieron clínicamente
peor enfermedad periodontal que las pacientes del grupo control; demostrándose
que la enfermedad periodontal durante el embarazo es un factor de riesgo
importante. (19)
Galicia P. (2005) en Barquisimeto analizaron la relación directa entre EP y APP. El
estudio arrojó que la gran mayoría de las pacientes padecían EP y presentaban APP
o PP asociado a mayor morbilidad perinatal (APGAR de 5 y 8 al primer y quinto
minuto respectivamente) y a un menor rango de peso al nacer. (20)
Nikolaos P. Polyzos y col. Realizaron un trabajo cuyo objetivo principal fue comparar
el resultado terapéutico en un grupo de pacientes que recibió tratamiento para la EP
y otro grupo que no. Los resultados arrojan una disminución en las tasas de PP y
bajo peso al nacer en las pacientes que fueron tratadas desde el punto de vista
odontológico. (21)
Colina y col. (2013). En la Victoria Estado Aragua realizaron una investigación donde
incluyeron 80 pacientes divididas en 2 grupos (casos – control) de 40 integrantes
cada uno; con el objetivo de determinar si existe un riesgo aumentado para padecer
APP en pacientes que cursan con EP. Concluyendo que la EP es un factor de riesgo
para el desarrollo de APP, el bajo nivel socioeconómico y la ausencia de atención
odontológica contribuyen aún más a la presencia de patologías bucales en el
embarazo pudiendo llevar a un desenlace no deseado. (22)
15
En vista de la alta prevalencia de PP asociado a causas infecciosas, entre los que
destacan la infección urinaria sintomática con urocultivo patológico y las vaginosis
bacterianas, (13) sin embargo, la EP ha demostrado ser tanto o más importantes
como las clásicas causas infecciosas y pueden pasar desapercibidas si no se
incluyen en un plan sistemático de evaluación preventiva de la gestante; por lo cual
en vista de todo lo antes mencionado y por los antecedentes ya descritos en relación
a los procesos infecciosos y la EP se plantea la iniciativa de realizar dicho estudio
comparativo entre estas entidades clínica y su relación con la amenaza de parto
antes del término.
MATERIALES Y METODOS
Se trata de una investigación prospectiva, transversal y correlacional de corte
cuantitativo en la cual se compararon las infecciones del tracto urinario, vaginales y
afecciones periodontales en las pacientes con amenaza de parto pretérmino que
acudieron a la Emergencia obstétrica del Hospital Central de Maracay entre febrero -
agosto 2014.
La población total de pacientes con APP registradas durante el año 2012, según el
Servicio de Historias Médicas del Hospital Central de Maracay, fue de 147 pacientes,
en base a esto se decidió tomar como muestra cien (100) pacientes y dividirlas en 2
grupos: casos y control, 50 pacientes en cada grupo. El grupo de casos fueron
pacientes con embarazo entre las 22 y 36 semanas más 6 días de gestación con
APP; y el grupo control pacientes con embarazo pretérmino entre las mismas
semanas de gestación sin APP. Bajo la autorización y consentimiento de la Dirección
Docente, del Departamento de Ginecología y Obstetricia y de los servicios de
Perinatología y de la Emergencia Obstétrica del Hospital Central de Maracay. Se
tomaron todas las pacientes con APP y edad gestacional pretérmino sin amenaza,
que acudieron los días de guardias del autor y previa firma de un consentimiento
informado se les tomó muestra para urocultivo, mediante sonda de Nelaton (previa
antisepsia de la zona), muestra para cultivo de secreción vaginal, (el cual se
almacenó hasta su procesamiento en un cultivo de transporte tipo culturette,) y se les
practicó examen periodontal completo y detallado realizados por el autor previo
asesoramiento y capacitación dictado por la Dra. María Nessi Odontóloga General
16
Especialista en Endodoncia quien verificó los diagnósticos obtenidos, los cuales
quedaron plasmados para el autor en un formato específico (Historia Clínica
Odontológica y Periodontograma). Ambos estudios bacteriológicos se llevaron a cabo
en el laboratorio Especialidades Bioclínicas Microlab ubicado en el Centro Comercial
Parque San Jacinto, 2do nivel, local N° 1-07, Maracay Estado Aragua, a cargo de la
MSc. Rosalba Contreras Bioanalista y Microbiólogo docente de la Universidad de
Carabobo.
Luego de la captación de dichas pacientes se realizó la valoración odontológica
utilizando una Sonda Periodontal marca Dixon USA. A través de la valoración clínica
odontológica se evaluaron distintos factores de salud periodontal de cada una de las
piezas dentales buscando signos de destrucción o pérdidas de tejidos en ambas
arcadas tanto en su cara lingual como en su cara vestibular; en la cual se le practicó
sondaje periodontal, siendo insertada la misma suavemente de manera paralela al
eje longitudinal de cada diente; de igual forma se aplicó presión en sentido
vestíbulo-lingual para constatar la presencia o no de movilidad en cada pieza
dentaria.
Se evaluó la presencia o ausencia de: materia alba, cálculo dental, sobre obturación,
pulpitis, absceso agudo y crónico, necrosis pulpar, inflamación gingival, reabsorción
osea, exudado, bolsa periodontal, sangrado gingival al sondaje, movilidad. Una vez
practicado el examen odontológico se determinaron los diagnósticos clínicos para
cada paciente según los hallazgos encontrados.
Una vez recolectada toda la información, se procedió a vaciar los datos en una tabla
de Excel 2010, construyéndose las tablas de distribución de frecuencias en dos
grupo: casos y control. Los cálculos se realizaron utilizando los programas
estadísticos Minitab 16.0, Statxact 9.0 y Statistix 9.0 todos bajo el ambiente
Windows. Para las tablas de contingencia de variables de resultado del urocultivo,
resultado del cultivo vaginal y presencia de periodontitis se aplicó la prueba de
independencia de 2 para verificar si tales variables presentan asociación con la
APP, asimismo se calcularon las odds-ratios [OR] y se construyeron los intervalos al
95% de confianza a fin de caracterizar el tipo de asociación encontrada. Se trabajó al
17
nivel de significación de 5% por lo cual una asociación se consideró estadísticamente
significativa siempre que p≤0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 100 pacientes divididos en 2 grupos integrados por 50
gestantes cada uno siendo la edad promedio general de 24,01 años; 22 años para
los casos y 26,02 años para el grupo control. En lo que respecta a la edad
gestacional promedio fue 32,52 semanas como se evidencia en la tabla N° 1.
Tabla N°1. Estadísticos descriptivos generales y clasificados por grupo para lasvariables edad [años] y edad gestacional [semanas].
Variable Grupo N x S EE min max
Edad
General 100 24,01 6,12 0,62 14 39
Caso 50 22,00 5,07 0,72 14 39
Control 50 26,02 6,61 0,94 14 38
Edadgestacional
General 100 32,52 3,09 0,31 22,57 36,71
Caso 50 32,58 3,46 0,49 22,57 36,57
Control 50 32,46 2,71 0,38 24,71 36,71
Tabla N°2 Características generales clasificados por grupo para las variables EstadoCivil, Nivel de Instrucción, Ocupación, Estado Nutricional y Hábitos psicobiológicos.
18
El estado civil prevaleciente en el grupo casos fue soltera con 44% mientras que en
grupo control fue unión libre 66%. El nivel de instrucción para ambos grupos fue
secundaria con 73%, mientras la mayor ocupación para ambos grupos fue Del Hogar
con 66%. El estado nutricional de las gestantes fue normal en un 70%, seguido de
sobrepeso con 17%. Mientras que en los hábitos psicobiológicos encontrados
predominó de manera general el cafeínico con 69%, seguido de tabaco 9%. Ver tabla
N° 2.
Tabla N°3 Características generales clasificados por grupo para las variables
antecedentes obstétricos y control prenatal.
En relación a los antecedentes obstétricos para ambos grupos predominaron
pacientes con II-III gestas 50%; Así mismo no tenían partos previos en un 53%
seguido de 24% con un parto. En cuanto a abortos el 78% no tenían antecedentes
seguido de 17% un aborto. De igual manera para los antecedentes de cesáreas el
71% no tenía cirugía previa seguida del 19% con una cesárea anterior.
19
Desde el punto de vista del control prenatal para ambos grupos se evidenció que el
96% asistió a control prenatal, donde 49% acudió en centros públicos, el 50% tenían
entre 3 y 5 consultas, iniciando dicho control el 43% antes de las 10 semanas y otro
40% entre las 11 y 19 semanas de gestación. (Ver Tabla N°3). En lo que respecta a
la toma de citología cervicovaginal el 28% del grupo casos se tomo la muestra y 26%
en el grupo control.
Ahora bien en relación a los antecedentes patológicos se evidenció para el grupo
casos que 78% presentó caries dental, acudiendo solo el 28% a evaluación
odontológica durante la gestación. 44% presentaron leucorrea tratadas
empíricamente antes de su ingreso. Entre otros antecedentes se evidenció un 36%
con infecciones urinarias, 22% y 18% para parto pretérmino y amenaza de parto
correspondientemente; asimismo en el grupo control, el 96% presentó caries dental
asistiendo a evaluación odontológica durante la gestación 22%. También se
evidenció 38% pacientes con Hipertensión arterial, 34% presentó leucorrea tratadas
empíricamente antes de su ingreso, 30% con antecedentes de parto pretérmino, 28%
con amenazas de parto y 14% infecciones urinarias.
APP Control0
10
20
30
40
50
9 10
41 40
Resultado del urocultivo
Positivo Negativo
Frecuencia absoluta
Gráfico 1. Resultado del urocultivo clasificado por grupo.
En los urocultivos realizados a las gestantes del grupo casos se obtuvo que 82% no
tuvo crecimiento de germen, 18% presentó gérmenes como Gardnerella vaginalis y
Enterococcus Faecalis. E. Coli, Klebsiella Pneumoniae, K. Oxytoca, K. Ozaenae y
Proteus Mirabilis. El grupo control 80% no tuvo crecimiento de gérmen y el 20%
presentó gérmenes como Enterococcus Faecalis, Staphylococcus spp. Coagulasa
20
Negativo, Streptococcus Agalactiae, Streptococcus Faecalis, Gardnerella Vaginalis y
E. Coli. Ver Gráfico 1.
APP Control0
10
20
30
40
5042
36
814
Resultado del cultivo vaginal
Positivo Negativo
Frecuencia absoluta
Gráfico 2. Resultado del cultivo vaginal clasificado por grupo.
En los cultivos vaginales el grupo casos presentó en el 94% de los casos
Staphylococcus spp. Coagulasa negativo 48% seguido de Candida Albicans 32%. Y
en el 84% del grupo control se aisló Staphylococcus spp. Coagulasa Negativo 34%
seguido de Candida Albicans 18%. Ver Gráfico 2.
APP Control05
101520253035404550
30
7
20
43
Periodontitis
Sí No
Frecuencia absoluta
Gráfico 3. Presencia de periodontitis clasificada por grupo.
En relación a la EP en el grupo casos se evidenció que 60% presentó dicha patología
de los cuales 32% fue periodontitis leve siendo el 20% localizada y 12%
generalizada. El 28% presentó periodontitis moderada siendo 18% localizadas y 10%
generalizadas. Así mismo; en el grupo control se evidenció que 14% presentó
21
periodontitis; siendo 10% periodontitis leve localizada y 4% periodontitis moderada
localizada. Ver Gráfico 3.
Tabla 4. Distribuciones de frecuencia y pruebas de 2.
Variable 2 p OR IC(OR)95%
Urocultivo 0,07 0,7988NS 0,88 0,28 – 2,70
Cultivo vaginal 2,10 0,2270NS 2,04 0,70 – 6,26
Periodontitis 22,69 <0,0001* 9,21 3,19 – 28,57
Periodontitis leve 12,70 0,0004* 6,88 2,21 – 21,42
Periodontitis moderada 16,18 0,0001* 15,05 3,12 – 72,61
Nota: (*) Indica que hay asociación significativa al 5%, (NS) indica que no hay asociación significativa al 5%.
Según análisis estadísticos la prueba de independencia de 2 mostró que existe
asociación significativa entre la presencia de periodontitis y la APP (2=22,69;
p<0,0001), asimismo, el valor de la OR=9,21 y el intervalo de confianza
IC(OR)95%=(3,19; 28,57) indican que la presencia de periodontitis muestra una fuerte
asociación con la APP. Por otra parte, no se encontró asociación significativa entre el
resultado del urocultivo y la APP (2=0,07; p=0,7988), OR=0,88; IC(OR)95%=(0,28;
2,70), ni entre el resultado del cultivo vaginal y la APP (2=2,10; p=0,2270), OR=2,04;
IC(OR)95%=(0,70; 6,26), por lo cual para el presente estudio estas variables
presentaron un comportamiento independiente de la APP, esto parece indicar que la
influencia de estas variables actúan por separado sobre la APP. Ver tabla 4.
22
APP Control APP Control0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Si No
Gráfico 4. Presencia de periodontitis clasificada por tipo y grupo.
Adicionalmente, se encontró que hay asociación significativa entre la presencia de
periodontitis leve y la APP, (2=12,70; p=0,0004), OR=6,88 e IC(OR)95%=(2,21; 21,42).
Ese mismo comportamiento se observó para la presencia de periodontitis moderada
y la APP (2=16,18; p=0,0001), OR=15,05 e IC(OR)95%=(3,12; 72,61), al observar las
odds-ratios obtenidos, los resultados sugieren que el riesgo de presentar APP en
general es mayor en presencia de periodontitis, pero también se observa que entre la
presencia de periodontitis leve y moderada, a pesar de ser ambas estadísticamente
significativas, el riesgo es aún mayor para la periodontitis moderada,
lamentablemente no se observaron pacientes con periodontitis severa por lo cual no
se analizó este escenario. Ver tabla 4 y Gráfico 4.
23
210-1-2
2
1
0
-1
-2
Componente principal 1
Com
ponente
princi
pal 2
Period_Moderada
Period_Leve
Period_NoCVag_Pos
CVag_Neg
UroC_Pos
UroC_Neg
APP
Control
Figura 1. Gráfico bi-plot para los factores de riesgo y la APP.
En la figura 1 se muestra el gráfico bi-plot del análisis de correspondencias múltiples
con los factores de riesgo considerados en el estudio, en la misma se observa que
las categorías correspondientes a una misma variable tienden a ubicarse en
cuadrantes simétricos, sugiriendo un comportamiento contrario, así cultivo vaginal
negativo se ubica en el II cuadrante y cultivo vaginal positivo en el IV cuadrante,
urocultivo negativo en el I cuadrante y urocultivo positivo en el III cuadrante, el grupo
control en el II cuadrante y la presencia de APP en el IV cuadrante, la ausencia de
periodontitis en el III cuadrante y la presencia de periodontitis, leve y moderada, en el
I cuadrante, asimismo, la cercanía de la ausencia de periodontitis al grupo control y
de la presencia de periodontitis leve y moderada a la categoría APP sugieren una
fuerte asociación entre estas variables, y la equidistancia de las categorías urocultivo
negativo y cultivo vaginal positivo de las categorías grupo control y APP, así como el
alejamiento de las categorías cultivo vaginal negativo y urocultivo positivo de estas
categorías, indican que las variables urocultivo y cultivo vaginal muestran un
comportamiento independiente del grupo control y la presencia de APP.
24
DISCUSION
Si bien es cierto que el PP puede ser el resultado del desencadenamiento precoz de
mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un proceso patológico.
En este sentido, las etiologías mencionadas se encuentran, en su mayoría, en etapa
de comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así como de la
determinación de su prevalencia. Para el caso de infección sin embargo existe
convincente evidencia de que ella juega rol fundamental; pudiendo existir un foco
infeccioso crónico causante de APP (ITU, infecciones vaginales o EP),
estableciéndose así que la relación entre estos procesos radica, probablemente, en
que la infección asintomática no tratada predispone a la infección sintomática y ésta
conlleva al riesgo de PP. (23)
El promedio de edad de la población estudiada fue de 24,01 años donde la mayoría
de las pacientes tenían edades entre 18 y 29 años. El estado civil que predominó en
general fue unión libre con 54% seguido de solteras 31%. Gestaciones entre I y III en
80% de los casos, hábitos cafeínico durante la gestación 69% (52/100 1 taza diaria).
Estos datos coinciden con Faneite y col. (2004) quienes investigaron en Puerto
Cabello la frecuencia del consumo de sustancias riesgosas para el embarazo
obteniendo que la edad materna fue menor de 25 años (67,42 %), gestaciones entre
I – VII (51,89 %), estado civil soltera o concubina (81,37 %); mientras que hubo una
diferencia en la asistencia al control prenatal, que en el trabajo actual fue masiva
(96%), no se reportaron hábitos tabáquicos en el embarazo y antecedentes
patológicos de infección urinaria en un 25% y Faneite y col hallaron asistencia a
control prenatal en 62,45%, infección urinaria en un 13 % y la ingesta de café fue
habitual en 55,28% (555/1004). Estas diferencias parecen apuntar al hecho de que,
con los años, se ha logrado alguna concientización respecto a la asistencia médica
durante el embarazo, con una mayor detección de problemas, como los procesos
infecciosos del tracto urinario y disminución del hábito tabáquico, mientras que
aumentó el cafeínico, tal vez como acto social, debido a que las pacientes,
actualmente, pasan más tiempo en el trabajo, exponiéndose al consumo de las
llamadas drogas sociales. (24)
25
En lo referente al nivel de instrucción, en el presente estudio se encontró que el 76%
de las embarazadas habían culminado estudios secundarios, igual a lo reportado por
la EUROPOP (European Program of Occupational Risks and Pregnacy Outcome), en
el cual se observó que a el nivel educativo menor, confiere mayor riesgo de APP.(25)
Por otra parte, en relación al cultivo vaginal en este estudio se obtuvo que el 78% de
la muestra presentó crecimiento de diferentes gérmenes siendo más común
Staphyloccocus spp Coagulasa Negativo seguido de Candida Albicans entre otros
para ambos grupos, no encontrándose asociación significativa entre el resultado del
cultivo vaginal y la APP (χ2=2,10; p=0,2270), OR=2,04; IC(OR)95%=(0,70; 6,26), por
lo cual para el presente estudio esta variable presentó un comportamiento
independiente de la APP siendo no concordable con Subtil y Col. quienes obtuvieron
que en pacientes con TPP se diagnosticó vaginosis bacteriana significativamente
más a menudo que en las pacientes de control. (5) de modo idéntico Toca y col.
obtuvieron resultados donde indican que la prevalencia de vaginosis bacteriana es
significativamente mayor en pacientes con APP.(6)
De igual forma los urocultivos realizados presentaron comportamiento independiente
de la APP con (χ2=0,07; p=0,7988), OR=0,88; IC(OR)95%=(0,28; 2,70), siendo
negativos en 81% concordando con los resultados obtenidos por Jiménez quien
obtuvo que el 70% de las pacientes presentaron urocultivos negativos y el otro 30%
positivos, siendo el germen más frecuente E. Coli. (10) Resultados que son en
contraposición a Tol quien determinó la incidencia de la infección urinaria en la APP y
obtuvo que de los urocultivos realizados el 70,9% fue positivo en su mayoría a E.
Coli. (11) Asimismo, este estudio revela que la inflamación gingival estuvo presente en 97% y
entre otras lesiones bucales frecuentes se encontró materia alba en 100%, calculo
99% y caries dental 87% similar a lo obtenido por (26)Lárez y col. (2005) , quienes
observaron que el 60,96% de las pacientes presentaron gingivitis, seguida por un
5,98% de úlceras inespecíficas y en tercer lugar, 5,58% de agrandamientos
gingivales y estomatitis subprotésicas respectivamente; lo que sugiere que la
inmunosupresión y los cambios hormonales característicos del embarazo,
26
predisponen a las pacientes a padecer lesiones bucales durante su condición de
gestantes.
En cuanto a la EP se encontró, en el trabajo actual, que el proceso más frecuente fue
la periodontitis leve de tipo localizada, seguida de la periodontitis moderada
localizada, no obteniendo ningún caso de tipo severo, a diferencia de los hallazgos
obtenidos por Galicia y col. los cuales, entre 28 pacientes, observaron 18 con
periodontitis moderada y 3 con periodontitis severa(20) Esto probablemente se deba a
un mejor control prenatal y mejor cuidado de las pacientes respecto a su salud bucal
pregestacional.
De la misma forma esta investigación arrojó que la EP se presentó en un 37% de la
población estudiada, siendo la periodontitis leve más frecuente seguida de la
moderada existiendo una asociación significativa entre EP y APP con un OR de
9,21, similar a lo obtenido por Colina y col. quienes encontraron esta afección en un
56,25% de las gestantes, siendo más frecuente la periodontitis moderada en su
variante generalizada. El OR fue de 14,93 (IC: 4,31-45,39) entre la asociación de
variables como APP y EP.(22)
Lo anterior pone en evidencia que la EP es un factor de riesgo para el desarrollo de
APP y que, a medida que se agrava la EP, mayor es la probabilidad de que dicho
evento ocurra, según los datos obtenidos en este estudio, donde se evidencia una
asociación estadísticamente significativa entre EP y APP, con un OR para el tipo leve
de 6,88 y para la tipo moderada de 15,05.
27
CONCLUSION
De lo anteriormente expuesto se puede obtener que el OR entre la EP y la APP se
traduce a un valor de asociación significativo lo que sugiere una asociación positiva
entre la posibilidad de padecer APP cuando coexiste una EP, concluyendo así en
esta investigación, que la entidad clínica de EP se encuentra muy coligada a la
gestación; tanto que según los resultados obtenidos es un proceso de suma
importancia ya que se trata mayormente de una patología que puede ser prevenible
en cualquier estadio que se encuentre; pero que en gran parte debido al
desconocimiento que existe en la población en general sobre la misma conllevan a
resultados no deseados que se ven influidos tanto por el desconocimiento como
también por el temor a acudir a ayuda especializada odontológica ya sea por el
desagrado que genera los tratamiento aplicados para la misma según lo que referían
la mayoría de las pacientes. Por otra parte, en vista de los resultados para la EP que
se presentó en 37% de la muestra siendo más frecuente tipo leve localizada, el
OR=6,88 IC(OR)95% 2,21-21,42 entre la asociación de variables entre EP y APP
sugirieren que los resultados obtenidos para el riesgo de sufrir APP en general es
mayor en presencia de periodontitis; siendo más probable a medida que agrava la
EP como se evidenció en la periodontitis moderada.
En cuanto a los urocultivos no se encontró asociación estadística entre esta variable
y APP; no obstante en relación a los cultivos vaginales tampoco se demostró dicha
asociación con la APP.
28
RECOMENDACIONES
Es fundamental el papel que juega el médico tratante en cualquier nivel de atención
ya sea rural o urbano donde preste servicio a la población en general; por lo cual
según los hallazgos obtenidos en esta investigación se recomienda que dicho
personal médico debe hacer énfasis en el control prenatal desde el primer trimestre y
establecer el estudio odontológico como rutina prenatal siendo de suma importancia
todas aquellas paciente que se encuentre en planificación familiar para así evitar
llegar a resultados no deseados como APP y todas las complicaciones que esta
pueda conllevar al binomio madre - feto.
En vista de que la EP durante la gestación es una entidad clínica de tan importancia
como cualquier otro foco infeccioso que pueda desenlazar episodios de APP, es
función del médico no solo de derivar a la paciente a valoraciones odontológicas sino
también de sensibilizar a las gestantes en relación a las complicaciones de estos
procesos infecciosos haciendo énfasis en educar a la población en lo que respecta a
la adhesión a los estudios requeridos en sus consultas.
Instruir a las pacientes en lo relativo a los signos y síntomas de alarma para parto
pretérmino y otras emergencias obstétricas que puedan complicar la gestación.
Una herramienta vital e importante a utilizar son los estudiantes de último año de
medicina quienes serán los próximos médicos rurales y residentes de postgrado a
quienes se deben educar e instruir desde el inicio de su carrera a conocer un poco
sobre el mundo de la odontología ya que es una rama de la medicina que durante el
transcurrir de la carrera no se aborda, siendo esta de mucha importancia en las
entidades clínica estudiadas en dicho trabajo, pudiendo evidenciar el gran papel que
juega la evaluación odontológica de rutina para así tratar de disminuir las cifras de
amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino incluyendo sus nefastas
complicaciones maternas y fetales.
Se recomienda realizar estudios similares con series más grandes de pacientes y de
periodos más extensos para así verificar si se mantienen las asociaciones obtenidas
en el estudio.
29
AGRADECIMIENTOS
Primeramente a DIOS por todas las bendiciones recibidas. A mi familia por todo el
apoyo incondicional generado en todo momento. A la Dra. Daniela Nepi como tutora
y pilar fundamental en el desarrollo de esta investigación. A la colaboración brindada
en todo momento por la MSc. Rosalba Contreras Bioanalista Microbiólogo docente
de la Universidad de Carabobo, al Profesor Luis Pérez estadista docente de la
Universidad de Carabobo y la Dra. María Nessi Odontóloga especialista en
Endodoncia por todos los conocimientos y asesoramientos tanto teórico como
practico de dicha área. Por ultimo a la Universidad de Carabobo y al Hospital Central
de Maracay englobando a todo el personal que en el labora mil GRACIAS por los
conocimientos y oportunidades brindados para el crecimiento y desarrollo tanto
profesional como personal de este humilde servidor.
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