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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Control glicémico y dislipidemia asociados a enfermedad renal crónica en

pacientes diabéticos del Hospital del Adulto Mayor, periodo enero-diciembre

2015

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor: Cano Chicaiza Johanna Mercedes

Tutor: Dra. Verónica Anavel Inuca Tocagón

Quito, enero 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Johanna Mercedes Cano Chicaiza en calidad de autor del trabajo de

investigación: CONTROL GLICÉMICO Y DISLIPIDEMIA ASOCIADOS A

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL

HOSPITAL DEL ADULTO MAYOR, PERIODO ENERO-DICIEMBRE 2015,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o

parcial que me pertenecen con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido

en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad

Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización

y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad con lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

superior.

Firma:

JOHANNA MERCEDES CANO CHICAIZA

CC1717649220

iii

APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Verónica Anavel Inuca Tocagón en mi calidad de tutora del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por JOHANNA

MERCEDES CANO CHICAIZA; cuyo título es: CONTROL GLICÉMICO Y

DISLIPIDEMIA ASOCIADOS A ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

PACIENTES DIABÉTICOS DEL HOSPITAL DEL ADULTO MAYOR,

PERIODO ENERO-DICIEMBRE 2015, previo a la obtención del Grado de

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; considero que el mismo reúne

los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,

para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se

designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para

continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central

del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.

Dra.Verónica Anavel Inuca Tocagón DOCENTE-TUTORA CC 1002377883

iv

DEDICATORIA

A mi familia, por ser esa motivación de

superación en mi vida. Por ustedes

y para ustedes todo esfuerzo

vale la pena.

Johanna M. Cano

v

AGRADECIMIENTO

A mi familia; Javier, Martín y Emilio, por su comprensión y apoyo constante durante este duro

reto. Por su paciencia y el amor brindado siempre.

A mis amigas; Paola y Cristina, que supieron brindarme el cariño de una verdadera familia, por

los buenos y malos momentos, por los aprendizajes y los errores.

A mi tutora Verónica, por la paciencia y dedicación, por el tiempo y la amistad.

Johanna M. Cano

vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DERECHOS DE AUTOR..................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A ........................................................................... iii

DEDICATORIA ................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO ........................................................................................... v

ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................ vi

LISTA DE TABLAS ........................................................................................... viii

LISTA DE FIGURAS/GRÁFICOS ....................................................................... ix

LISTA DE ANEXOS ........................................................................................... x

GLOSARIO DE ABREVIATURAS ...................................................................... xi

RESUMEN ........................................................................................................ xii

ABSTRACT ...................................................................................................... xiii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

1.1 El problema de Investigación. ................................................................... 2

1.2 Planteamiento del problema. .................................................................... 2

1.3 Interrogante de la investigación. ............................................................... 3

1.4 Justificación .............................................................................................. 3

MARCO REFERENCIAL - CONCEPTOS .......................................................... 6

2.1 Población adulta mayor ......................................................................... 6

2.2 Envejecimiento y función renal .............................................................. 6

2.3 Diabetes ................................................................................................ 7

2.4 Diagnóstico y seguimiento de la Diabetes ............................................. 8

2.5 Enfermedad Renal Crónica y Diabetes ................................................. 8

2.6 Diagnóstico de Enfermedad renal crónica en el paciente diabético .... 10

2.7 Dislipidemia ......................................................................................... 11

2.8 Dislipidemia y enfermedad renal crónica. ............................................ 11

vii

HIPOTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................. 13

3.1 Planteamiento de la hipótesis ............................................................. 13

3.2 Objetivos (objetivo general y específicos) ........................................... 13

3.3 Matriz de relación de variables ............................................................ 14

3.4 Matriz de operacionalización de variables ........................................... 15

METODOLOGÍA ............................................................................................... 16

4.1 Diseño de la Investigación ..................................................................... 16

4.2 Población, muestra y asignación .......................................................... 16

4.3 Criterios de inclusión.............................................................................. 16

4.5 Metodología y flujograma ....................................................................... 17

4.6 Descripción general de los Instrumentos utilizados ............................... 18

4.7 Consideraciones bioéticas ..................................................................... 19

4.8 Validez y confiabilidad ............................................................................ 19

4.9 Procedimiento de recolección de datos ................................................. 20

4.10 Procedimiento para el análisis de datos .............................................. 21

4.11Recursos humanos, Técnicos y económicos ......................................... 21

4.11.4 Recursos Económicos: ...................................................................... 22

4.2 Cronograma ............................................................................................ 22

RESULTADOS ................................................................................................. 23

5.1 Descripción de la población .................................................................. 23

5.2 Perfil de enfermedad de los participantes ............................................... 24

5.3 Perfil bioquímico asociado de los participantes ...................................... 25

5.9 Relación por sexo entre tiempo de enfermedad y microalbuminuria. ..... 36

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 37

LIMITACIONES ................................................................................................ 40

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 41

7. 1 Conclusiones ...................................................................................... 41

7.2 Recomendaciones ............................................................................... 43

REFERENCIAS BIBLIOGÁFICAS ................................................................... 45

ANEXOS .......................................................................................................... 49

viii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. ERC por sexo, edad, parroquia y seguro de salud ............................. 28

Tabla 2. HbA1C por sexo, edad, parroquia y seguro de salud ......................... 29

Tabla 3. Dislipidemia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud ................. 30

Tabla 4. Microalbuminuria por sexo, edad, parroquia y seguro de salud. ........ 31

Tabla 5. Control glicémico, dislipidemia y ERC por sexo ................................. 32

Tabla 6. Microalbuminuria y ERC por sexo ...................................................... 33

Tabla 7. Factores de riesgo y ERC por sexo .................................................... 34

Tabla 8. Tiempo de enfermedad y ERC por sexo ............................................ 35

Tabla 9. Tiempo de enfermedad y microalbuminuria por sexo ......................... 36

ix

LISTA DE FIGURAS/GRÁFICOS

Gráfico 1. Diagnósticos por Sexo. .................................................................... 24

Gráfico 2. Tipo de Tratamiento por Sexo. ........................................................ 25

Gráfico 3. ERC por grados. .............................................................................. 27

x

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE VIDA .................................. ¡Error! Marcador no definido.

ANEXO 2. AUTORIZACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA ......... ¡Error! Marcador no

definido.

ANEXO 3. ACEPTACIÓN DEL TUTOR .............. ¡Error! Marcador no definido.

ANEXO 4. APROBACIÓN DE PROTOCOLO ..... ¡Error! Marcador no definido.

ANEXO 5. AUTORIZACIÓN INSTITUCIONAL (HAIAM) ..... ¡Error! Marcador no

definido.

ANEXO 6. SINTAXIS .......................................... ¡Error! Marcador no definido.

xi

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

ERC: Enfermedad Renal Crónica DM: Diabetes Mellitus DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 INEC: Instituto de Estadísticas y Censos MSP: Ministerio de Salud Pública FG: Filtrado Glomerular JNC: Joint National Committe OMS: Organización Mundial de la Salud EPO: Eritropoyetina GPA: Glucosa Plasmática en Ayunas TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa HbA1C: Hemoglobina glicosilada K-DOQI: Kidney Disease outcomes quality initiative KDIGO: Kidney disease improving global outcomes CT: Colesterol Total C-HDL: Colesterol de alta densidad C-LDL: Colesterol de baja densidad TG: triglicéridos RDACCA: Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias SIAM: Sistema Integral de Atención Médica HAIAM: Hospital de Atención Integral al Adulto Mayor SPSS: Statistical Package for the Social Sciences ISSFA: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas ISSPOL: Instituto de Seguridad Social de la Policía SD: Desviación estándar MDRD: Modification of Diet in Renal Disease SEN: Sociedad Española de Nefrología SEMFYC: Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar y comunitaria

xii

TEMA: “Control glicémico y dislipidemia asociados a enfermedad renal crónica

en pacientes diabéticos del Hospital del Adulto Mayor, periodo enero-diciembre

2015”.

Autor: Johanna Mercedes Cano Chicaiza

Tutora: Dra.Verónica Anavel Inuca Tocagón

RESUMEN

La nefropatía diabética representa una complicación frecuente de la diabetes; factores como el mal control glicémico, dislipidemia, microalbuminuria y otros son predictores de evolución hacia una nefropatía establecida(1). El presente estudio transversal tuvo por objetivo identificar la relación entre control glicémico y dislipidemia con el desarrollo de ERC en adultos mayores diabéticos. De 222 participantes, 73% fueron mujeres, relación mujer:hombre 3; edad promedio 76.9 años, rango entre 62 y 98 años. 82% diagnóstico de pluripatología; tiempo de enfermedad promedio 5 años, rango entre 1 y 30 años. HbA1c promedio 6.68%; 27.9% mal control glicémico. Rango de creatinina entre 0.5 y 3.34mg/dL, MDRD promedio 61.89mL/min/1.73m2, 47.7% de ERC; 69,4% dislipidemia. La relación ERC - tiempo de enfermedad por sexo mostró asociación significativa (x2 2,52 P 0,011 OR 0,655 IC95% 0,540-0,793). El tiempo de enfermedad mostró asociación significativa con microalbuminuria (X2 10,229 valor P 0,001 OR 5,685 IC95% 1,754-18,425). No se encontró asociación entre ERC-control glicémico-dislipidemia. Se concluyó que el tiempo de enfermedad mayor a 15 años representó un factor de riesgo para la aparición de microalbuminuria. El sexo masculino se estableció como factor protector en el desarrollo de ERC en pacientes con más de 15 años de evolución de diabetes. No se encontró asociación significativa entre control glicémico y dislipidemia con el desarrollo de ERC. PALABRAS CLAVES: ADULTO MAYOR / HEMOGLOBINA GLICOSILADA /

DISLIPIDEMIAS / ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ERC / ALBUMINURIA.

xiii

TITLE: “Glycemic control and dyslipidemia associated with chronic renal disease in diabetic patients of the Hospital del Adulto Mayor, period january-december 2015”.

Author: Cano Chicaiza Johanna Mercedes

Tutor: Dra. Veronica Anavel Inuca Tocagón

ABSTRACT

Context: Diabetic nephropathy represents a frequent complication of diabetes mellitus; factors such as poor glycemic control, dyslipidemia, microalbuminuria and others represent predictors of the evolution towards established nephropathy (1). Objective: Identify the relationship between glycemic control and dyslipidemia in the development of CKD in patients with diabetes. Design: Cross-sectional study performed in older adults with diabetes during the year 2015. Data obtained from clinical records. Results: From 222 participants, 73% were women, proportion woman: man 3; age between 62 and 98 years with an average of 76.9 years. 82% reported pluripathology; average time of the disease was 5 years, with a range between 1 and 30 years. Average HbA1c was 6.68%; 27.9% presented poor glycemic control. The creatinine

range was between 0.5 and 3.34mg/dL with average MDRD of 61.89mL/min/1.73m2, determining 47.7% of ERC; 69.4% had dyslipidemia. The relationship ERC – time of

disease by sex showed a significant association (x2 2.52 P 0.011 OR 0,655 IC95%

0,540-0,793). The disease time showed a significant association with microalbuminuria (X2 10.229 value P 0,001 OR 5.685 IC95% 1,754-18,425). No association was found between the variable ERC with glycemic control and dyslipidemia. Conclusion: The disease time higher than 15 years represented a risk factor for the appearance of microalbuminuria. The male sex was established as a protective factor in the development of CKD in patients with more than 15 years of evolution of diabetes. No significant association was found between glycemic control and dyslipidemia related to ERC development. KEY WORDS: ELDERLY / GLYCOSILATED HEMOGLOBIN A / DYSLIPIDEMIAS / CHRONIC RENAL DISEASE ERC / ALBUMINURIA.

1

CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

La Diabetes mellitus (DM) es una de las principales causas de

insuficiencia renal crónica tanto en países desarrollados como en los

países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS)

proyectó un aumento significativo en la prevalencia de DM en los

próximos años, esto junto con el aumento de la esperanza de vida

constituyen factores asociados para la elevada prevalencia de nefropatía

diabética en la actualidad. (2)

En países como España y Chile, las Sociedades de Nefrología colocan a

la DM como la principal causa de ingreso a hemodiálisis (HD),

representando cerca del 40% de los pacientes en esta terapia. (3)

Considerando que el costo por persona mensual de la HD en nuestro país

es de alrededor de USD 1500, sumado con la alta prevalencia de esta

complicación; el gasto global para el estado constituye un rubro

considerable en la economía del país. Esto muestra que cualquier mejoría

en la prevención y/o tratamiento oportuno de la diabetes que evite las

complicaciones, podría disminuir en forma muy impactante el gasto

público en salud.

La nefropatía diabética se presenta según varios autores en el 20% –

40% de los pacientes con diabetes y se asocia con el incremento de la

mortalidad cardiovascular en un 30-40% (4). La reducción de la tasa de

filtración glomerular y la albuminuria causada por la nefropatía diabética

son factores de riesgo independientes para eventos cardiovasculares y

2

muerte. La microalbuminuria se considera como el marcador más precoz

de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular (5).

De aquí parte la importancia del primer nivel de atención en salud y en

especial de los médicos familiares quienes son en su gran mayoría, los

responsables del diagnóstico precoz y manejo adecuado y oportuno de

los pacientes con diabetes, así como de la derivación de éstos a niveles

más complejos cuando así lo requieran.

1.1 El problema de Investigación.

El control glicémico y la dislipidemia son factores que influyen en el

desarrollo de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes del

Hospital Integral del Adulto Mayor atendidos en consulta externa en el

periodo enero-diciembre 2015?

1.2 Planteamiento del problema.

El proceso de envejecimiento lleva consigo per se un deterioro progresivo

de la función renal, este proceso se ve aún más afectado en presencia de

patologías crónicas como trastornos del metabolismo de los hidratos de

carbono tipo diabetes mellitus (1). Tanto el aumento de la esperanza de

vida, como el incremento en la incidencia de la diabetes mellitus, torna a

la enfermedad renal crónica como una patología cada vez más frecuente

en la población adulta mayor (2).

Se estima que entre el 25-40% de los pacientes diabéticos presentaran

algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que

dependerá de numerosos factores implicados en su patogenia (genéticos,

control glucémico, niveles de presión arterial, dislipidemia, tabaquismo,

microalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia una

nefropatía establecida. El Physicians Health Study mostró que el riesgo

de desarrollo y progresión del daño renal se relaciona además

directamente con los niveles de lípidos séricos (6).

3

La DM como enfermedad ha adquirido un carácter pandémico. La

prevalencia de DM en Ecuador se estima cercana al 20% en población

adulta y va en aumento. En el país la diabetes es la tercera causa de

muerte, según el Instituto de Estadísticas y Censos (INEC) y según el

MSP, en el 2014 se atendió en la red pública alrededor de 80.000

pacientes con esta enfermedad. Asimismo, la enfermedad renal crónica

(ERC) es un problema global emergente. En Ecuador se estima que cerca

del 30% de la población adulta con DM presenta ERC en estadíos

terminales y el 60% presenta algún grado de ERC sobreañadido a su

enfermedad (7).

1.3 Interrogante de la investigación.

¿Cuáles son las características de los pacientes con diabetes del Hospital

del adulto mayor atendidos en consulta externa entre Enero-Diciembre

2015 respecto a edad, género, afiliación, lugar de residencia y

antecedentes patológicos personales?

¿Cuál es la prevalencia de enfermedad renal crónica y dislipidemia en los

pacientes con diabetes del Hospital del adulto mayor atendidos en

consulta externa entre Enero-Diciembre 2015?

¿Cuál es la relación entre control glicémico, dislipidemia y enfermedad

renal crónica en los pacientes con diabetes del Hospital del adulto mayor

atendidos en consulta externa entre Enero-Diciembre 2015?

1.4 Justificación

La diabetes constituye un factor de riesgo modificable para el desarrollo

de ERC, ésta constituye la principal causa de ERC (8).

“Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con DM2 en España

presentan ERC y que más del 35% tienen microalbuminuria o proteinuria

(Martínez 2012)”.

4

Estudios realizados en otros países han encontrado que en la población

con DM, la prevalencia de microalbuminuria considerada como la

manifestación más precoz de nefropatía diabética llega a ser entre 27-43

%.

La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 años del diagnóstico de la diabetes. La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal crónica, siendo la duración media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de aproximadamente 7 años. El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabético con respecto a la población no diabética. En España, un 22 % de los pacientes con DM2 presentan una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Según datos de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) correspondientes al año 2010, la diabetes representa la principal causa de ERC avanzada en España y es responsable del 24,7 % de los casos de tratamiento sustitutivo renal, aunque en algunas regiones, alcanza el 45% (Iglesias 2014).

La nefropatía diabética es un marcador de morbimortalidad en el paciente

con diabetes. La microalbuminuria y consecuentemente la ERC son

considerados factores principales de riesgo cardiovascular en el informe

del JNC (Joint National Committe) y de lesión subclínica de órganos diana

en las Guías Europeas de las sociedades europeas de Hipertensión y

Cardiología, respectivamente(9).

Se estima que entre el 25-40% de los pacientes diabéticos presentaran

algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que

dependerá de numerosos factores implicados en su patogenia (genéticos,

control glucémico, niveles de presión arterial, dislipidemia, tabaquismo,

microalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia una

nefropatía establecida(10).

La frecuencia e importante repercusión clínica de la ERC en los pacientes

con DM2, junto con la posibilidad de mejorar su evolución mediante una

intervención precoz, refuerza la necesidad de un adecuado manejo tanto

para su detección así como tratamiento en atención primaria(11).

5

De aquí se entiende la necesidad de esta investigación que pretende

establecer la relación entre control glicémico y dislipidemia con el

desarrollo de la enfermedad renal crónica en adultos mayores para que

sirva de base para una atención integral del paciente adulto mayor con

diabetes ya que en el Ecuador existe escasa información acerca de estos

hechos qué son de vital importancia.

6

CAPITULO II

MARCO REFERENCIAL - CONCEPTOS

2.1 Población adulta mayor

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al adulto mayor como

aquella persona cuya edad es mayor a 60 años.

En la actualidad, se evidencia un incremento en la esperanza de vida y por ende de la población anciana; se calcula que para el año 2050 el número de adultos mayores se duplicará y representará alrededor del 22% del total de la población es decir 2000 millones y con ello, por las múltiples patologías asociadas a este grupo, se producirá también un incremento al triple de los costos empleados en salud(12).

La población anciana muestra mucha variabilidad. Diversos factores como

la edad, el estado funcional y cognitivo, las comorbilidades y la

expectativa de vida se deben tener siempre presentes cuando nos

referimos a este grupo etáreo.

“Clínicamente se diferencian cuatro grupos de adultos mayores, en

función de la situación funcional y cognitiva y el estado de salud: anciano

sano, anciano enfermo, anciano frágil y paciente geriátrico (Iglesias 2014).

2.2 Envejecimiento y función renal

El envejecimiento es un proceso biológico que afecta a todos los órganos

en el individuo. En el riñón del anciano se producen cambios que afectan

tanto a la estructura como a la función renal. Los cambios funcionales

más importantes son: (a) el descenso del filtrado glomerular (FG) y (b) del

7

flujo plasmático renal efectivo. El FG desciende desde un valor máximo

de 140ml/min/1,73m2 en la tercera década a un ritmo de 8ml/min por

década aproximadamente(2).

Las personas sanas, mayores de 85 años de edad, a pesar de tener un

FG disminuido asociado a la edad (~50ml/min), poseen características

diferenciales de los pacientes con ERC: 1) no presentan anemia, ya que

la producción de eritropoyetina (EPO) está conservada; 2) los niveles de

urea, de calcio, de fósforo y de magnesio son normales; y 3) el análisis de

orina es normal, es decir, sin alteración del sedimento(2).

2.3 Diabetes

El término diabetes mellitus (DM) describe diferentes síndromes relacionados con trastornos del metabolismo hidrocarbonado que tienen en común la presencia de hiperglucemia. La hiperglucemia crónica de la DM se asocia con el daño a largo plazo, la disfunción y la falla orgánica, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (Rojas2012).

Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la

DM, desde la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas con la

consecuente deficiencia de insulina hasta las anomalías que provocan

resistencia a la acción de la insulina(13).

La base de las anomalías del metabolismo de carbohidratos, grasas y

proteínas en la DM es la consecuencia de las alteraciones de la acción de

la insulina sobre los tejidos diana que proviene de su secreción

inadecuada y/o la disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina

en uno o más puntos en la compleja vía de la acción hormonal. La

reducción en la secreción de insulina y los defectos de la acción de ésta

suelen coexistir en el mismo paciente, y no está establecido cuál de las

anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia(14).

Los síntomas clásicos de la DM se deben a la propia hiperglucemia:

poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa e infecciones

8

recurrentes, aunque en la mayor parte de los casos, sobre todo en las

fases iniciales de la DM2, el paciente se encuentra asintomático(15).

2.4 Diagnóstico y seguimiento de la Diabetes

La ADA (American Diabetes Asociation) recomienda para el diagnóstico

de la DM los siguientes criterios:

1. Síntomas de DM (poliuria, polidipsia, pérdida de peso injustificada) más glucemia plasmática ≥200 mg/dl.

2. GPA (Glucosa plasmática en ayunas ≥8 h) ≥126 mg/dl 3. Glucemia plasmática 2 h tras TTOG (Test de tolerancia oral a la glucosa 75 g) ≥200 mg/dl (16).

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el valor de la fracción de

hemoglobina que tiene glucosa adherida. Luego de que los alimentos son

digeridos, el nivel de glucosa libre que circula, se eleva, al estar

circulando libremente, tiene contacto con los glóbulos rojos. Actualmente,

no se recomienda la medición de HbA1c como valor diagnóstico porque

se realiza por métodos diversos con diferentes puntos de corte y no se

dispone de una adecuada estandarización internacional. Este parámetro

es la medida de elección para establecer los objetivos de control de la DM

y valorar la respuesta terapeútica(17).

2.5 Enfermedad Renal Crónica y Diabetes

El envejecimiento se acompaña de cambios en la función renal. Por otro

lado, las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono son

también más prevalentes en la población anciana. De hecho, la

prevalencia de diabetes mellitus (DM) aumenta claramente según avanza

la edad(2).

La enfermedad renal crónica ERC es una complicación frecuente de la

DM, siendo esta la principal causa de ERC terminal que requiere

tratamiento sustitutivo renal. El aumento de la esperanza de vida, junto

con el de la incidencia de DM, lleva consigo un incremento en el número

de ancianos diabéticos con ERC(18).

9

El anciano diabético puede padecer una diabetes incidente, diagnosticada

≥65 años o una diabetes prevalente de larga evolución, diagnosticada en

la edad adulta. La primera se asocia generalmente a un mejor control

glucémico, menor probabilidad de tratamiento insulínico y menor

presencia de retinopatía que la prevalente, pero no suele haber

diferencias entre ambas formas en la prevalencia de enfermedad

cardiovascular o neuropatía periférica(2).

La diabetes en el anciano tiene ciertas peculiaridades que se deben tener

en cuenta, como comorbilidad, factores de riesgo cardiovascular,

fragilidad, limitada expectativa de vida, pérdida de peso no intencionada,

cambios en la composición corporal, polifarmacia, riesgo elevado de

hipoglucemia y dificultad para reconocerla, aislamiento social, situación

funcional y de dependencia, situación socioeconómica, entorno familiar,

síndromes geriátricos, así como deseo y preferencias terapéuticas(2).

Los ancianos con diabetes pueden tener las complicaciones crónicas de

la diabetes tanto micro como macrovasculares, lo que dificulta aún más el

manejo terapéutico. De igual forma, las complicaciones agudas, como la

descompensación hiperglucémica hiperosmolar y las hipoglucemias

severas, son más prevalentes y peligrosas en ancianos ≥75 años(19).

A pesar del elevado número de pacientes ancianos con diabetes, son

escasos los ensayos clínicos realizados específicamente en esta

población, así como los consensos especialmente diseñados para ellos.

Hasta la fecha no existen estudios aleatorizados a largo plazo que

demuestren los beneficios del control intensivo de la glucemia en la

población anciana. Por ello en muchas ocasiones se extrapolan los

beneficios que se obtienen con un control intensivo de la glucemia en la

población adulta.

Los objetivos terapéuticos en el anciano con diabetes dependen de varios

factores, entre los que se encuentran el grado funcional del paciente, el

estado cognitivo, la expectativa de vida, la duración de la diabetes, los

10

antecedentes de enfermedad cardiovascular y la historia de

hipoglucemias severas.

Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes

de 2013, los ancianos con diabetes que presenten un adecuado estado

funcional y cognitivo con una larga expectativa de vida que les permita

obtener los beneficios de un tratamiento intensivo de la diabetes a largo

plazo pueden ser tratados con unos objetivos terapéuticos similares a los

que se persiguen en el adulto joven con diabetes, evitando siempre el

desarrollo de hipoglucemias(16).

2.6 Diagnóstico de Enfermedad renal crónica en el paciente diabético

Dado que la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC y que

la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, se

recomienda realizar al menos anualmente un cribado de la función renal,

mediante la determinación del FG y de la albuminuria, en todos los

pacientes con DM2.

Para evaluar la función renal, la estimación del FG es más fiable que la

medida de la creatinina plasmática, especialmente en el paciente con

diabetes(8).

Las guías K-DOQI definen la ERC como la presencia durante al menos 3

meses de un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales

estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales

(albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de

imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FG. La

nueva clasificación pronóstica de la ERC propuesta por la KDIGO se basa

en estadios de FG y albuminuria(20).

Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como

Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confirmarse durante al

menos 3 meses.

11

2.7 Dislipidemia

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por

alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos. Comprende

situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de

colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de

baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen

un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en

especial coronaria(21).

Si bien este trastorno puede afectar al individuo en cualquier etapa de su

vida, es más frecuente en adulto mayor, en especial en los mayores de

70 años. Con el paso del tiempo, el organismo va a un lento y progresivo

deterioro en sus funciones vitales. Van surgiendo enfermedades como la

hipertensión arterial, diabetes mellitus, y otras enfermedades

cardiovasculares, favorecidas ya sea por factores genéticos, ambientales,

sociales, neurodegenerativos, y/o metabólicos como la dislipidemia. (22)

2.8 Dislipidemia y enfermedad renal crónica.

La dislipidemia constituye uno de los factores que contribuyen el deterioro

funcional renal, independientemente de su efecto en la arterioesclerosis.

De acuerdo con las últimas Guías Europeas, los pacientes con ERC

deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular sin

necesidad de aplicar escalas extras para estadificarlo. Así, la presencia

de ERC en estadíos 3 a 5 intermedios cataloga al paciente como

equivalente coronario y establece un objetivo de colesterol-LDL < 70

mg/dl o una reducción del 50 % si el objetivo previo no es alcanzable(23).

2.9 Abordaje del paciente con Diabetes en atención primaria.

Importancia del médico familiar.

Los equipos de atención primaria hoy en día son los principales

responsables de la detección temprana, tratamiento oportuno y adecuado,

y la educación de los pacientes con DM. El médico de primer nivel de

http://www.monografias.com/trabajos5/estat/estat.shtml

12

atención tiene un papel estratégico en la atención de los diabéticos, dada

la accesibilidad, posibilidad de continuidad y la capacidad de atención

integral e integrada. (24)

Al tratarse de una patología cuya frecuencia cada vez va en aumento, y

por tratarse de pacientes generalmente con pluripatología y factores de

riesgo asociados que requieren un abordaje integral, los pacientes con

DM constituyen uno de los principales objetivos de los médicos de

atención primaria. (25)

La importancia de la DM como problema de salud deriva de la alta

frecuencia que va en aumento y de las complicaciones crónicas, micro y

macro vasculares, transformándose en una de las principales causas de

invalidez y mortalidad prematura en el mundo entero, además de afectar

en gran nivel la calidad de vida de los pacientes. Los conocimientos

actuales sobre aspectos genéticos, fisiopatológicos y factores ambientales

asociados a esta enfermedad, encamina las estrategias actuales hacia

una intervención preventiva temprana, es aquí donde el médico familiar

cobra importancia. (20)

El médico de familia tiene como labor esencial reconocer la influencia de

los factores familiares sobre la salud del paciente y tenerlos en cuenta

para el cuidado del mismo, reconociendo igualmente la influencia de los

problemas del paciente en su familia.

Ante el diagnóstico de una enfermedad crónica como la DM en el que el

tratamiento incluye modificaciones en los hábitos y el modo de vida de

uno de los miembros, la familia desarrolla mecanismos de adaptación

para recuperar el equilibrio amenazado. Esa adaptación conlleva nuevos

riesgos para todos los miembros de la familia, lo que puede afectar a su

vez al integrante enfermo, añadiendo un nuevo problema a tratar. El

médico que atiende en manera integral, con una concepción

biopsicosocial, a la persona con diabetes, debe conocer todos los factores

que pueden influir en forma directa en el control del paciente. (24)

13

CAPITULO IIII

HIPOTESIS Y OBJETIVOS

3.1 Planteamiento de la hipótesis

El control glicémico y la dislipidemia influyen en el desarrollo de la

enfermedad renal crónica en los pacientes con diabetes usuarios del

Hospital del adulto mayor en el periodo enero-diciembre 2015.

3.2 Objetivos (objetivo general y específicos)

3.2.1 Objetivo general

Identificar la relación entre control glicémico y dislipidemia en el desarrollo

de la enfermedad renal cónica en pacientes diabéticos usuarios del

Hospital del adulto mayor atendidos entre enero-diciembre 2015.

3.2.2 Objetivos específicos

1) Caracterizar la población de pacientes con diabetes del Hospital del

adulto mayor en cuanto a variables biológicas, bioquímicas y sociales.

2) Establecer la prevalencia de enfermedad renal crónica en pacientes

diabéticos usuarios del Hospital del Adulto Mayor ajustados por edad y

sexo.

3) Identificar otros factores asociados al desarrollo y progresión de la

enfermedad renal crónica en los pacientes diabéticos usuarios del

Hospital del adulto mayor.

14

3.3 Matriz de relación de variables

Elaboración: Md Cano J.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

MICROALBUMINURIA

VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLE INDEPENDIENTE

TIEMPO DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

EDAD

VARIABLES DE CONTROL

HIPERGLICEMIA DISLIPIDEMIA

15

3.4 Matriz de operacionalización de variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

Sexo Características fenotípicas que definen a los seres humanos como hombre o mujer

Cualitativa nominal

Proporciones Porcentajes Razones

1= Masculino 2= Femenino

Edad Período de tiempo entre el nacimiento y la fecha del estudio

Cuantitativa Medidas de tendencia central

Años

Afiliación Cobertura de seguro en salud

Cualitativa nominal


1=IESS paciente 2=S. Campesino 3=IESS indirecto 4=Jubulado 5=No aporta 6=ISSPOL, ISSFA

Autoidentificación

Calificación de la pertenencia étnica dada por el mismo individuo.

Cualitativa nominal


1=Indígena 2=Afroamericano/a 3=Afroecuatoriano/a 4=Negro 5=Mulato 6=Montubio 7=Mestizo 8=Blanco 9=Otro 10=No sabe/No responde.

Diagnóstico Enfermedad/Enfermedades principales asociadas al estudio

Cualitativa Nominal


1=Diabetes 2=Diabetes+HTA 3=Diabetes+Otros trastornos. 4=Diabetes+HTA+Otros trastornos.

Tiempo de enfermedad

Tiempo transcurrido entre diagnóstico y la fecha del estudio


Años

Hb Glicosilada

Examen que permite la evaluación de los niveles de glucosa en las últimas 8 a 12 semanas


Números enteros + dos decimales.

Microalbuminuria

Aumento subclínico de la excreción renal de proteínas


Números enteros

Colesterol total

Valor en mg/dl del colesterol plasmático


Números enteros + dos decimales

Triglicéridos Valor en mg/dl del colesterol plasmático


Números enteros + dos decimales


16

CAPITULO IV

METODOLOGÍA

4.1 Diseño de la Investigación

Estudio analítico transversal de periodo.

4.2 Población, muestra y asignación

Al ser un estudio analítico transversal, no se requirió del cálculo de muestra.

La totalidad de historiales clínicos de pacientes con diagnóstico de DM fue

identificado por el sistema RDACCA; del total de 828 atenciones

reportadas como pacientes con diabetes, se excluyó historiales con datos

duplicados por ejemplo cédula de ciudadanía y/o número de historia

clínica, entre otros; pacientes con diagnóstico reportado de DM, pero sin

constancia de esta enfermedad en sus historiales clínicos; obteniéndose

una base de datos de 412 historiales.

De los 412 pacientes identificados, se procedió a la revisión electrónica y

física de sus historiales recabándose la información acorde a los criterios

de inclusión y exclusión; sólo 222 cumplieron con la totalidad de datos

requeridos constituyéndose la muestra final sobre la cual se trabajó en el

análisis.

4.3 Criterios de inclusión

Historiales clínicos de pacientes del Hospital de atención integral

del adulto mayor atendidos durante el año 2015, con diagnóstico de

17

diabetes, que cuenten con la totalidad de datos requeridos para el

estudio ya sea en forma electrónico y/o física

Sin distinción de sexo (genero)

Sin distinción de origen (nacionalidad)

Sin distinción de etnia (blanca-negra-indígena-mestiza –etc.)

4.4 Criterios de exclusión

Historiales clínicos que no cuenten con la totalidad de datos

requeridos para el estudio.

Atenciones durante el periodo señalado con un diagnóstico diferente a

DM.

Atenciones fuera del periodo señalado.

4.5 Metodología y flujograma

a) Autorización inicial por parte del Hospital de atención integral del

adulto mayor para la realización del proyecto de investigación.

b) Elaboración del protocolo de investigación y actuación.

c) Elaboración de la matriz de recolección de datos en el programa

informático Excel.

d) Aprobación institucional y académica del protocolo de investigación.

e) Recolección de datos. Revisión de historiales electrónicos, físicos y

base de datos de laboratorio.

f) Control de calidad de los datos

g) Tabulación y análisis de datos acorde al diseño de investigación.

h) Elaboración de Informe de investigación.

i) Socialización de los resultados.

18

4.6 Descripción general de los Instrumentos utilizados

Matriz de Base de datos: Matriz elaborada por la autora en el programa

Excel de Microsoft office de Windows 10, que incluye todas las variables a

recolectar, los datos validados y codificados mediante aplicación del

mismo programa.

RDAACA (Registro Diario automatizado de consultas y atenciones

ambulatorias: Programa informático que consta de dos softwares (online y

offline) que constituye una base de datos de registro automatizado y

unificado de atenciones utilizado por las unidades del Ministerio de Salud

Pública del Ecuador. Consta de 4 bloques con sus respectivas variables:

Bloque A Identificación Unidad operativa. Bloque B Datos del profesional.

Bloque C Datos del paciente y bloque D datos de la atención (26).

Historia clínica única: documento físico médico-legal, que consigna la

exposición detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente

o usuario, incluye la información del individuo y sus familiares, los

antecedentes, estado actual y evolución, además los procedimientos y

los tratamientos recibidos, datos registrados en formularios activos y

pasivos para su conservación en el archivo clínico de cada institución.

Historiales clínicos electrónicos: documento electrónico médico-legal, que

permanece en el software de la institución, que consigna la exposición

detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente o usuario,

incluye la información del individuo y sus familiares, los antecedentes,

estado actual y evolución, además de los procedimientos y de los

tratamientos recibidos, datos registrados de forma electrónica en el

sistema SIAM (Sistema Integral de Atención Médica).

Base de datos de laboratorio HAIAM: Colección de información de

resultados de laboratorio de los usuarios de Hospital de atención integral

del adulto mayor registrada en un sistema de archivos electrónico.

19

4.7 Consideraciones bioéticas

Al referirse a la investigación, los criterios de acceso a la historia clínica

estuvieron manejados con dos principios de acuerdo al Convenio sobre

derechos humanos y biomedicina del Consejo de Europa y de la Ley

orgánica de protección de datos. Los principios: de preferencia de

anonimato, en el sentido de que la regla general de partida aplicable a la

investigación de tipo retrospectivo debe ser la de utilizar siempre que sea

posible datos anonimizados, que no permitan la identificación del

paciente; y, el principio de proporcionalidad, que exige que los datos

clínicos de los pacientes que se recaben para una investigación sean los

adecuados para el estudio que se vaya a emprender, esto es, ni más ni

menos que los estrictamente necesarios.

La confidencialidad se mantuvo utilizando la encriptación de los

participantes (asignación de un código) de acuerdo a la Declaración de

Helsinki de la Asociación Médica Mundial que garantiza la

confidencialidad de las personas participantes.

El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Bioética del

Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.

El investigador no tiene ningún conflicto de interés con instituciones

involucradas u otras en el desarrollo del tema propuesto.

Por ser un estudio basado únicamente en la revisión de historias clínicas,

no requirió la realización de autorización individual.

4.8 Validez y confiabilidad

En el presente estudio, se trabajó únicamente con bases de datos de

historiales clínicos y datos de laboratorio. La autora garantiza la veracidad

20

y confiabilidad de los datos obtenidos en cuanto los mismos podrán ser

verificados de así requerirlo ingresando al sistema de la institución o

revisando los historiales físicos.

4.9 Procedimiento de recolección de datos

Para la selección de la muestra se solicitó en el Hospital de atención

integral del Adulto mayor una copia del consolidado de atenciones

(RDAACA) del año 2015 sobre el cual se realizó acciones de filtrado

según criterios de selección. Se seleccionó además de este instrumento

los datos: sexo, fecha de nacimiento, parroquia y afiliación de cada

historial participante en el estudio.

Para la recolección de datos, se realizó una solicitud por parte del

departamento de docencia al servicio de estadística del Hospital de

atención integral del adulto mayor para la creación de un usuario con

acceso a la base de datos de los historiales electrónicos. Se realizó la

revisión de la información, se comprobó los datos recabados en el

RDAACA con los datos registrados en este instrumento; se identificó y

revisó todas las atenciones realizadas durante el año 2015 por los

profesionales de las especialidades: Medicina Familiar y Geriatría y de

éstas se obtuvo los datos: diagnóstico, tiempo de enfermedad, tratamiento

y datos de laboratorio requeridos, en el caso de hallarse estos en este

instrumento.

En segunda instancia se procedió a la revisión de la base de datos

electrónica de laboratorio obteniéndose los datos: Hemoglobina

glicosilada, colesterol total, triglicéridos, microalbuminuria y creatinina en

los historiales clínicos físicos se complementó los datos de aquellos

pacientes de los cuales no se pudieron recolectar los datos requeridos.

Los datos obtenidos fueron ingresados en la matriz diseñada y validada

en el protocolo de investigación.

21

4.10 Procedimiento para el análisis de datos

Los datos obtenidos fueron ingresados en la matriz diseñada en el

programa Excel y posteriormente se realizó el control de calidad de los

datos en el paquete estadístico SPSS versión 21.

Las variables categóricas se distribuyeron mediante frecuencias y

porcentajes. Las variables numéricas o escalares se analizaron mediante

medidas de tendencia central y dispersión. La prevalencia se calculó

mediante un estimador puntual IC 95%. La correlación se realizó mediante

el coeficiente de Pearson.

La asociación de variables se realizó mediante pruebas de estimación con

Odds ratio y su respectivo intervalo de confianza al 95%, calculado de

manera exacta a partir de la distribución binominal.

4.11Recursos humanos, Técnicos y económicos

4.11.1 Recursos Materiales

Computador, impresora, insumos de papelería, disco duro externo,

material bibliográfico, transporte.

4.11.2 Recursos Técnicos

Autorización de la dirección del Hospital De Atención Integral Del

Adulto Mayor Del Hospital

Autorización comité bioética Hospital De Atención Integral Del

Adulto Mayor

Historiales clínicos físicos y electrónicos.

RDACCA

Programa informático Excel.

Paquete estadístico SPSS versión 21.

22

4.11.3 Recursos Humanos

1. Para el presente estudio se contó con:

- Tutor de tesis.

- Autor.

4.11.4 Recursos Económicos:

Los recursos económicos y materiales en relación con hojas, suministros,

computadora, flash drive, libros médicos, revistas médicas y la

movilización fueron financiados por la investigadora.

4.2 Cronograma

ACTIVIDADES

MESES DE 2016 2017

Ene-Feb-Mar

Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb

Planificación y definición del tema

X

Elaboración del Protocolo

X

Presentación del protocolo

X

Aprobación del protocolo

X

Aplicación de instrumentos para la recolección de datos

X X X

Análisis e interpretación de los datos

X X

Informe final

X X

Presentación del informe final

X

Socialización de los resultados

X

Personal encargado

Johanna Cano (Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria )


23

CAPITULO V

RESULTADOS

La totalidad de historiales clínicos de pacientes con diagnóstico de DM fue

de 828 atenciones, se excluyó historiales con datos duplicados,

obteniéndose una base de datos de 412 pacientes con diabetes atendidos

durante el 2015.

El estudio se realizó con 222 historiales de adultos mayores de ambos

sexos, con diagnóstico de diabetes, que asistieron a la consulta externa

del Hospital de atención integral del adulto mayor en el año 2015 que

contaban la totalidad de los datos requeridos.

5.1 Descripción de la población

Del total de participantes, 162 (73%) fueron mujeres, con una proporción

mujer:hombre de 3; el promedio de edad fue de 76.9 años, mediana de

76 años y moda de 71 años con rango comprendido entre 62 años y 98

años; SD 6.54, asimetría de 0.4, indicándonos una desviación de la curva

hacia la izquierda. Para efectos del análisis la edad de los participantes se

recategorizó en dos grupos etarios (Adulto mayor y anciano) de acuerdo a

la clasificación de la OMS.

Los participantes que registraron ser ecuatorianos fueron 221 (99.5%); de

ellos registraron residencia urbana 177 (79.7%); se autoidentificaron como

mestizos 215 (96.8%), blancos 3 (1.4%), y otros (montubio, mulato y

negro) 4 (2%); en cuanto al estado de afiliación, 179 (80.6%) reportaron

no tener cobertura IESS u otro seguro de salud; 31 (14%) declararon ser

24

jubilados; 11 (5%) reportaron ser afiliados hasta la fecha del estudio y 1

(0,5%) declaró poseer ISSFA/ISSPOL como seguro de salud.

5.2 Perfil de enfermedad de los participantes

En cuanto al tipo de diagnóstico de los participantes, 146 (65.8%)

registraron diabetes más hipertensión, 40 (18%) Diabetes únicamente, 23

(10,4%) Diabetes más hipertensión + otra endocrinopatía (hipotiroidismo)

y 13 (5,9%) diabetes + otra endocrinopatía (hipotiroidismo).

Gráfico 1. Diagnósticos por Sexo.

Fuente: Estudio Control glicémico y dislipidemia asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes del Hospital del adulto mayor, periodo enero-diciembre 2015. Elaboración: Md Cano J.

De la totalidad de participantes, 87 (39.2%) registraron tratamiento con

Metformina unicamente, 40 (18%) Metformina más insulina, 34 (15.3%)

Insulina sola, 27 (12.2%) Metformina más otro hipoglicemiante, 19 (8.6%)

25

tratamiento no farmacológico únicamente y los restantes 15 (6.8%) otros

hipoglicemiantes solos o en combinación con insulina.

Gráfico 2. Tipo de Tratamiento por Sexo.

Fuente: Estudio Control glicémico y dislipidemia asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes del Hospital del adulto mayor, periodo enero-diciembre 2015.


El tiempo de diagnóstico fue en promedio de 5.01 años con una mediana

de 2.5 años, moda de 1 año, con valores mínimo 1 año y máximo 30

años, SD 6.1, asimetría de 2.26. Esta variable se recategorizó para

efectos del análisis en las categorías: Hasta 15 años y más de 15 años.

5.3 Perfil bioquímico asociado de los participantes

Los niveles de colesterol fueron en promedio de 195.29mg/dL con una

mediana de 192.55mg/dL, moda de 153mg/dL, con valores mínimo y

máximo entre 101.2 y 378.6mg/dL, SD 40.34, asimetría de 0.71.

26

Los niveles de triglicéridos fueron en promedio de 174.67mg/dL con una

mediana de 159.36mg/dL, moda de 122.9mg/dL, con valores mínimo y

máximo entre 59.64 y 388.2mg/dL, SD 75, asimetría de 0.83.

El control glicémico se estableció en base a los valores de hemoglobina

glicosilada A1C; ésta reportó un promedio de 6.68% con una mediana de

6.3, moda de 6.1, con valores mínimo y máximo entre 3.28 y 13.25%, SD

1.75, asimetría de 0.89. Se estableció dos categorías para el control

glicémico en base a la HbA1C, así se identificó 160 participantes (72.1%)

con HbA1C dentro de rangos normales y 62 (27.9%) con HbA1C alterada.

La función renal fue valorada por los niveles de creatinina y el MDRD, la

creatinina fue en promedio de 1.07mg/dL con una mediana de 1.03mg/dL,

moda de 1.10mg/dL, con valores mínimo y máximo entre 0.5 y

3.34mg/dL, SD 0.33, asimetría de 2.91. En cuanto al MDRD, se obtuvo un

promedio de 61.89mL/min/1.73m2, con una mediana de 60.67, moda de

62.04, con valores mínimo y máximo entre 14.06 y 120mL/min/1.73m2,

SD 17.66, asimetría de 0.55.

5.4 Prevalencia de ERC

Para la definición de ERC se tomó como marcador al filtrado glomerular

medido por el MDRD estableciendo los 5 grados de la enfermedad con la

distribución mostrada en el gráfico 3. Para efectos del análisis, se

recategorizó esta variables en dos grupos: ERC Inicial (MDRD >

60mL/min/1,73m2) y ERC establecida (MDRD de 60mL/min/1,73m2 o

menor) así se identificó 116 participantes (52.3%) con ERC inicial y 106

(47.7%) con ERC establecida.

27

Gráfico 3. ERC por grados.


5.5 Prevalencia de Dislipidemia

Los valores de niveles de colesterol y triglicéridos se agruparon y

recodificaron para efectos del análisis estableciendo una nueva variable

“dislipidemia”; con respecto a esta variable, 154 participantes (69,4%)

presentaron dislipidemia.

5.6 Análisis Bivariado

28

5.6.1 Caracterización de la ERC en relación a variables

sociodemográficas.

Tabla 1. ERC por sexo, edad, parroquia y seguro de salud

VARIABLE –

CATEGORÍAS

ERC NO ERC SI X2 Valor p OR IC 95%

HOMBRE 41 19 8,52 0,004 2,5 1,33-4,67

68,3% 31,7%

MUJER 75 87

46,3% 53,7%

ADULTO MAYOR 50 42 0,277 0,599 1,15 0,67-1,97

54,3% 45,7%

ANCIANO 66 64

50,8% 49,2%

URBANO 94 83 0,256 0,613 1,18 0,615-2,27

53,1% 46,9%

RURAL 22 23

48,9% 51,1%

SEGURO SALUD 20 23 0,704 0,401 0,752 0,386-1,465

46,5% 53,5%

NO SEGURO 96 83

53,6% 46,4%

TOTAL 116 106

52,3% 47,7% Fuente: Estudio Control glicémico y dislipidemia asociados a enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes del Hospital del adulto mayor, periodo enero-diciembre 2015. Elaboración: Md Cano J.

29

5.6.2 Caracterización del control glicémico en relación a variables

sociodemográficas.

Tabla 2. HbA1C por sexo, edad, parroquia y seguro de salud

VARIABLE -

CATEGORÍAS

HbA1C

normal

HbA1C

anormal

X2

Valor p

OR

IC 95%

HOMBRE 48 12 2,56 0,109 1,78 0,874-3,65

80% 20%

MUJER 112 50

69,1% 30,9%

ADULTO MAYOR 62 30 1,71 0,191 0,675 0,37-1,21

67,4% 32,6%

ANCIANO 98 32

75,4% 24,6%

URBANO 128 49 0,026 0,872 1,06 0,515-2,189

72,3% 27,7%

RURAL 32 13

71,1% 28,9%

SEGURO SALUD 34 9 1,29 0,255 1,58 0,713-3,543

79,1% 20,9%

NO SEGURO 126 53

70,4% 29,6%

TOTAL 160 62


30

5.6.3 Caracterización de la dislipidemia en relación a variables

sociodemográficas.

Tabla 3. Dislipidemia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud

VARIABLE –

CATEGORÍAS

DISLIPIDEMIA

NO

DISLIPIDEMIA

SI

X2

Valor p

OR

IC 95%

HOMBRE 21 39 0,739 0,309 1,31 0,702-2,473

35% 65%

MUJER 47 115

29% 71%

ADULTO MAYOR 29 63 0,59 0,809 1,07 0,603-1,91

31,5% 68,5%

ANCIANO 39 91

30% 70%

URBANO 58 119 1,87 0,171 1,706 0,79-3,683

32,8% 67,2%

RURAL 10 35

22,2% 77,8%

SEGURO SALUD 12 31 0,186 0,666 0,85 0,407-1,778

27,9% 72,1%

NO SEGURO 56 123

31,3% 68,7%

TOTAL 68 154

30,6% 69,4%


31

5.6.4 Caracterización de la microalbuminuria en relación a variables

sociodemográficas.

Tabla 4. Microalbuminuria por sexo, edad, parroquia y seguro de

salud.

VARIABLE –

CATEGORÍAS

MICROALB.

NO

MICROALB.

SI

X2

Valor p

OR

IC 95%

HOMBRE 55 5 0,005 0,942 1,04 0,358-3,024

91,7% 8,3%

MUJER 148 14

91,4% 8,6%

ADULTO MAYOR 83 9 0,301 0,583 0,769 0,299-1,973

90,2% 9,8%

ANCIANO 120 10

92,3% 7,7%

URBANO 161 16 0,258 0,611 0,719 0,20-2,583

91% 9%

RURAL 42 3

93,3% 6,7%

SEGURO SALUD 40 3 0,17 0,680 1,309 0,364-4,711

93% 7%

NO SEGURO 163 16

91,1% 8,9%

TOTAL 160 62

72,1% 27,9%

32


5.5 Relación por sexo entre control glicémico, dislipidemia y ERC.

Tabla 5. Control glicémico, dislipidemia y ERC por sexo

CATEGORÍA ERC

NO SI

HOMBRE

CONTROLADO 34 14

70,8% 29,2%

NO CONTROLADO 7 5

58,3% 41,7%

MUJER

CONTROLADO 54 58

48,2% 51,8%

NO CONTROLADO 21 29

42% 58%

HOMBRE NO DISLIPIDEMIA 15 6

71,4% 28,6%

DISLIPIDEMIA 26 13

66,7% 33,3%

MUJER

NO DISLIPIDEMIA 24 23

51,1% 48,9%

DISLIPIDEMIA 51 64

44.3% 55.7%

Total 116 106


33

La asociación entre la variable ERC y las variables control glicémico y

dislipidemia no mostró significancia estadística (X2 1.73 valor P 0.18 OR

1,48 IC95% 0,823-2,675) y (X2 1.02 valor P 0.312 OR 1,34 IC95% 0,757-

2,39) respectivamente; se confirmó además con el análisis de correlación

de Pearson para variables escalares obteniendo un valor de 0.07 entre

control glicémico y ERC.

5.6 Relación por sexo entre microalbuminuria y ERC.

Tabla 6. Microalbuminuria y ERC por sexo

CATEGORÍA ERC

NO SI

HOMBRE

NORMAL 37 18

67,3% 32,7%

MICROALBUMINURIA 4 1

80% 20%

MUJER

NORMAL 72 76

48,6% 51,4%


21,4% 78,6%

Total

NORMAL 109 94

53,7% 46,3%



La asociación entre la variable ERC y la variable microalbuminuria no

mostró significancia estadística (X2 0.343 valor P 0,55 OR 0,514 IC95%

0,053-4,937).

34

5.7 Relación por sexo entre factores de riesgo y ERC.

Para efectos del análisis, se conformó una nueva variable en base a la

unificación de las variables “Dislipidemia y Control glicémico”

estableciendo las categorías: Con factores de riesgo y sin factores de

riesgo.

Tabla 7. Factores de riesgo y ERC por sexo

CATEGORÍA ERC

NO SI

HOMBRE

SIN FACTORES DE RIESGO 11 5

68,8% 31,2%

CON FACTORES DE RIESGO 30 14

68,2% 31,8%

MUJER


54,8% 45,2%


44,3% 55,7%

Total


59,6% 40,4%



La asociación entre la variable ERC y la variable factores de riesgo no

mostró significancia estadística (X2 1,28 valor P 0,258 OR 1,457 IC95%

0,758-2,801).

35

5.8 Relación por sexo entre tiempo de enfermedad y ERC.

Tabla 8. Tiempo de enfermedad y ERC por sexo

CATEGORÍA ERC

NO SI

HOMBRE

HASTA 15 AÑOS 36 19

65,5% 34,5%

MÁS DE 15 AÑOS 5 0

100% 0%

MUJER


46,7% 53,3%


41,7% 58,3%

Total


51,7% 48,3%



El análisis de las variables “Tiempo de enfermedad y ERC” mostró una

asociación estadística significativa (X2 2,52 valor P 0,11 OR 0,655 IC95%

0,540-0,793), estableciendo que los hombres con más de 15 años de

evolución de la enfermedad presentan mayor riesgo de desarrollar ERC.

36

5.9 Relación por sexo entre tiempo de enfermedad y

microalbuminuria.

Tabla 9. Tiempo de enfermedad y microalbuminuria por sexo

CATEGORÍA Microalbuminuria

NO SI

HOMBRE

HASTA 15 AÑOS 51 4

92,7% 7,3%


80% 20%

MUJER


93,3% 6,7%


66,7% 33,3%

Total


93,2% 6,8%



El análisis de las variables “Tiempo de enfermedad y microalbuminuria”

mostró una asociación estadística significativa (X2 10,229 valor P 0,001

OR 5,685 IC95% 1,754-18,425), estableciendo que más de 15 años de

evolución de la enfermedad constituye un mayor riesgo para el desarrollar

microalbuminuria.

37

CAPITULO VI

DISCUSIÓN

El envejecimiento trae consigo un deterioro en la función renal más aún si

se añaden alteraciones metabólicas como la diabetes. La enfermedad

renal crónica es una complicación frecuente de la DM; es ésta la principal

causa que requiere tratamiento sustitutivo renal. En la actualidad la

elevada esperanza de vida, junto con la alta incidencia de diabetes

mellitus, lleva consigo un aumento de la diabetes relacionada con la

enfermedad renal crónica en el adulto mayor(2).

En la población latinoamericana con DM el compromiso renal es

frecuente. En países como Colombia se estima que en el 40 % de la

población en terapia de reeemplazo renal la causa de la enfermedad renal

crónica fue nefropatía diabética, en nuestro país, aún se desconoce

nuestra prevalencia.

El presente estudio estableció una prevalencia del 47,7% de ERC en los

pacientes con diabetes, dato similar a prevalencias establecidas por la

Sociedad Española de Nefrología – Sociedad Española de Medicina

Familiar y comunitaria (SEN-semFYC) y en otros estudios como los de

Lou Arnal, Campos y cols (2010) quienes reportan un prevalencia del 40%

(11) y 34%, y Mendez-Durán y cols (2010) 48%(27). Prevalencias

38

menores fueron reportadas por varios autores, entre ellos Rodríguez-

Poncelas y cols (2010), y De Pablos –Velasco (2010) quienes citan

prevalencias de16,6% (28) y 22,9% (4) respectivamente.

En cuanto al sexo se identificó un predominio de la ERC en el sexo

femenino con una prevalencia del 87%, dato que concuerda con

Rodríguez-Poncelas y cols (28), y De Pablos –Velasco (4), y se

contrapone a Lou Arnal, Campos y cols (11) quienes reportan un ligero

predominio del sexo masculino.

La microalbuminuria como predictor de falla renal estuvo presente en un

27% en el presente estudio, prevalencia similar a la encontrada en los

estudios de Mardones y Durruty (2010) (29) y superior al 13,4%

encontrado por Nuñez Moscoso (2010) (5).

En concordancia con Herrera Anazca (2012) (30), la prevalencia de

dislipidemia encontrada en el presente estudio fue alta, con un 69,4%,

67% y 52,8% respectivamente.

En relación a la asociación de variables, en el presente estudio no se

pudo establecer una asociación significativa entre dislipidemia y control

glicémico con la presencia de ERC, dato discordante con la asociación

establecida en los estudios de Salvador y González (2014) (31), Álvarez

(2010) (32) ; López (2015) (33) y Cruz Abascal (2011) (34) en los cuales

se identifica a la dislipidmeia y al mal control glicémico como factores de

riesgo para el desarrollo y progresión de la enfermedad renal crónica.

Este hallazgo puede estar influenciado por el hecho de que la población

estudiada en el presente estudio fue en número inferior a la mayoría de

estudios analizados y en población exclusivamente geriátrica, lo que

podría suscitar que otras variables como edad y otras comorbilidades

intervengan como factores mayormente determinantes en el desarrollo y

progresión de la ERC en la población estudiada.

39

Otras relaciones entre variables analizadas en otros estudios y que

mostraron asociaciones significativas en éstos, no mostraron significancia

en el presente estudio, sin embargo se encontró asociación entre tiempo

de enfermedad y presencia de ERC y tiempo de enfermedad y presencia

de microalbuminuria, dato que no se pudo hallar en los estudios

analizados.

40

LIMITACIONES

El presente estudio por su diseño metodológico no tiene la fuerza

suficiente para establecer asociación significativa entre las variables

estudiadas por lo que debería realizarse un estudio más complejo que

abarque una población mayormente representativa y con diseño

metodológico más complejo para poder aplicar los resultados

obtenidos.

41

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7. 1 Conclusiones

La ERC es una complicación frecuente en los pacientes con

diabetes, la prevalencia en este grupo constituye cerca del 50%,

presentándose mayoritariamente en el sexo femenino y

aumentando la prevalencia a medida que aumenta la edad, se

asocia además a variables de tipo socio-demográficas

estableciendo un mayor desarrollo de ésta en pacientes de las

zonas urbanas y que no cuentan con un seguro de salud.

La dislipidemia es un trastorno metabólico frecuente asociado a la

diabetes mellitus y está presente en la mayoría de pacientes con

esta enfermedad, dentro de esta alteración, se encuentra una

ligero predominio de la hipertrigliceridemia como patrón dominante

sobre la hipercolesterolemia.

La microalbuminuria constituye un predictor temprano del deterioro

de la función renal en los pacientes con diabetes y su prevalencia

en este grupo es del 20% en todos los estudios analizados incluido

el presente; sus niveles se correlaciona directamente con el

estadío del daño renal y el tiempo de evolución de la enfermedad.

No se encontró una correlación entre el control glicémico y el

desarrollo y progresión de la ERC; tampoco se encontró asociación

entre dislipidemia.

42

El tiempo de evolución de diabetes mellitus constituye un factor de

riesgo para el desarrollo de ERC, estableciendo una relación

directamente proporcional, es decir, a un mayor tiempo de

enfermedad existe una mayor prevalencia de ERC.

43

7.2 Recomendaciones

El diagnóstico precoz y manejo adecuado y oportuno de la diabetes

realizado por personal capacitado debe constituir una prioridad del

sistema de salud actual quien debe garantizar el acceso pertinente de

los pacientes a los establecimientos de primer nivel donde debe existir

suficiente personal con la capacidad humana y científica de abordar

esta patología; además se debería garantizar un abordaje

multidisciplinario, prioritario para este grupo poblacional con el objetivo

de disminuir las complicaciones de esta enfermedad mediante el

control adecuado mediante medidas farmacológicas y no

farmacológicas incluyendo el control de variables sociales implicadas o

que puedan agravar esta patología.

Si bien existe en el país una guía de manejo de enfermedades

crónicas no trasmisibles que incluye protocolos de manejo

estandarizados con normas internacionales y con evidencia como

apoyo para el manejo de la diabetes y de trastornos como la

dislipidemia, sería adecuado sistematizarlos y establecer mínimos de

cumplimientos por niveles de atención brindando las herramientas

necesarias, destinando los recursos adecuados para su diagnóstico

(equipamiento de laboratorios, reactivos) y tratamiento (fármacos) para

brindar un manejo, seguimiento y atención adecuada a los pacientes.

Conociendo la importancia de marcadores tempranos de la nefropatía

diabética como la microalbuminuria, debería sistematizarse su

realización como parte del diagnóstico y seguimiento del paciente

diabético, no solo como parte de un protocolo de manejo sino

garantizando los medios óptimos para su utilización desde el primer

nivel de atención.

44

No existen suficientes estudios que profundicen la diabetes y sus

complicaciones en adultos mayores en el país, por lo que se

recomienda la realización de investigaciones para establecer una real

frecuencia y poder establecer programas de diagnóstico y tratamiento

oportunos, así como para identificar factores de riesgo asociados y/o

marcadores precoces que permitan una reducción de la

morbimortalidad asociada a esta patología.

45

REFERENCIAS BIBLIOGÁFICAS

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46

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49

ANEXOS

50

ANEXO 1. HOJA DE VIDA

HOJA DE VIDA

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres Completos: Cano Chicaiza Johanna Mercedes.

Cédula de Identidad No.: 1717649220

Lugar y fecha de nacimiento: Quito, 20 de Enero de 1983

Nacionalidad: Ecuatoriana

Estado Civil: Casada

Dirección: Pasaje Viracocha S9-36 y Av.

de los

Libertadores

Sector: La Magdalena – Quito

Teléfono: 022611277 – 0984160347

E-mail: [email protected]

ESTUDIOS REALIZADOS:

Estudios Superiores

Título Profesional Obtenido: Diploma Superior en Desarrollo

Local y Salud

Institución: Universidad Técnica Particular de

Loja.

Tiempo: 2010

Título Profesional Obtenido: Médica Cirujana.

Institución: Pontificia Universidad Católica del

Ecuador - Quito. (PUCE)

mailto:[email protected]

51

Tiempo: Año 2000 - Año 2007

Estudios Secundarios

Título Obtenido: Bachiller en Ciencias Químico-Biólogo

Institución: Colegio La Inmaculada – Quito.

Tiempo: Año 1994 – Año 2000

Prácticas

Centros y Subcentros de Salud del MSP: Fajardo, Matilde Álvarez, La

Magdalena, Guamaní, Atucucho, entre otros.

Hospitales: Militar (HG-1), Policía, Enrique Gracés, Eugenio Espejo,

Carlos Andrade Marín, Baca Ortiz, Maternidad Isidro Ayora, SOLCA,

Metropolitano.

Inernado Rotativo: Realizado durante el año 2005-2006 en el Hospital

General de las FFAA (HG-1).

Pre-rural: Realizada en El Hogar La Esperanza de FFAA, acilo de

ancianos del Ministerio de Defensa Nacional, de Julio a Octubre de

2007.

Cursos y Capacitación

Nombre del

Evento

Nombre de la Institución

Capacitadora

Tipo Diploma: Duración en

horas Asistencia Aprobación

XXXII Jornadas Internacionales de Cardiología

Sociedad Ecuatoriana de Cardiología

– Núcleo Pichincha X X 32 HORAS

Sociedad Ecuatoriana de Medicina X X 60 HORAS

52

V Congreso Regional Andino de Medicina Familiar

familiar. Hospital Vozandes.

Curso de Capacitación “Expansión de la estrategia DOTS en el

Ecuador”

Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

Dirección Provincial de Salud Napo.

X X 40 horas

VII Nacional de actualización de

Emergencias pre-hospitalarias y hospitalarias.

Sociedad Ecuatoriana de Medicina

de Emergencias y Desastres SEMD X X 120 HORAS

Seminario Taller de Mesoterapia

Facial, corporal e Hidrolipoclasia.

Instituto de Medicina Holística y

Desarrollo humano YACHAY RUNA (Lima-Perú)

X X 12 HORAS

Primer Congreso Nacional de Avances en Especialidades

Quirúrgicas y Transplantes.

Asociación Nacional de

Enfermeras/os Rurales del Ecuador.

USFQ (Universidad San Francisco) MSP (Ministerio de Salud Pública)

CEP (Colegio de enfermeros y

enfermeras de Pichincha) CMP (Colegio Médico de Pichincha)

X X 120 HORAS

Otros Conocimientos

Conocimientos Informáticos

Nivel intermedio.

Microsoft Office (Word, Excell, Power Point)

Programas estadísticos (SPSS, EPI-INFO)

Idiomas

Español (lee, habla, escribe 100%)

Inglés (lee, habla, escribe 70%)

Aprobado hasta 6to nivel en la PUCE.

53

EXPERIENCIA PROFESIONAL

Clínica Alemania, Quito

Cargo: Médico Residente.

Tiempo: Diciembre 2006 - Noviembre 2007.

Jefe inmediato: Dr. Pio Sempertegui.

Telf: 022317317

Medicatura Rural.

Lugar: Hospital Estatal de Baeza.

Cargo: Médico Residente-Rural.

Tiempo de trabajo: Inicio 01 de Diciembre de 2007

Finalización 30 de Noviembre 2008.

Hospital Solca, Núcleo Quito

Cargo: Médico Residente – Cirugía Oncológica

Tiempo: Marzo-Septiembre 2009

Jefe inmediato: Dr Pablo Silva

Telf: 022401150

U T I M

Cargo: Medico General

Tiempo: Octubre 2009 a Febrero 2010

54

Telf: 022562014

F. O. S. E (Fundación Operación Sonrisa Ecuador)

Cargo: Médico Voluntario

Tiempo: Desde Junio 2008

Director Médico: Dr. Fernando Córdova

Telf: 022567359

CLINICA PANAMERICANA

Cargo: Médico Residente

Tiempo: Desde Junio 2010 hasta Enero 2011

Director Médico: Guillermo Martínez

Telf: 022612802

MSP – HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

Cargo: Médico Residente

Tiempo: Desde Octubre 2011 a Diciembre 2013

Líder: Dr. Wilson Salazar

Telf: 0998105547

55

ANEXO 2. AUTORIZACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA

59

ANEXO 3. ACEPTACIÓN DEL TUTOR

60

ANEXO 4. APROBACIÓN DE PROTOCOLO

61

ANEXO 5. AUTORIZACIÓN INSTITUCIONAL (HAIAM)

62

ANEXO 6. SINTAXIS

DATASET ACTIVATE Conjunto_de_datos1. FREQUENCIES VARIABLES=EDAD TENF COLEST HBA1C TRIG CREA MDRD /STATISTICS=STDDEV RANGE MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN MODE /ORDER=ANALYSIS. FREQUENCIES VARIABLES=SEXO AUTOID NAC PROV AFILIACION DG TTO /ORDER=ANALYSIS. CROSSTABS /TABLES=SEXO Seguro1 EDAD1 PARROQUIA1 BY ERC /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=SEXO Seguro1 EDAD1 PARROQUIA1 BY Dislipidemia /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=SEXO Seguro1 EDAD1 PARROQUIA1 BY RecHBA1CADA /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=SEXO Seguro1 EDAD1 PARROQUIA1 BY recmicroalb /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=Dislipidemia RecHBA1CADA BY ERC BY SEXO

63

/FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR RISK /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=recmicroalb BY ERC BY SEXO /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR RISK /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=recfac BY ERC BY SEXO /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR RISK /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=TIEMPOENFER1 BY ERC BY SEXO /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR RISK /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL. CROSSTABS /TABLES=TIEMPOENFER1 BY recmicroalb BY SEXO /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ CORR RISK /CELLS=COUNT ROW COLUMN /COUNT ROUND CELL.

universidad central del ecuador...en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la ley de...

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