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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
“Prevalencia de alteraciones de la función tiroidea en mujeres
embarazadas que acuden a control prenatal en la consulta externa
del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, de la ciudad de Quito, en
el período enero a diciembre 2015.”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención
Título de Especialistas en Ginecología y Obstetricia.
Autoras: Cordero Arias Ana Isabel.
Idrovo Guamán María Del Carmen.
Tutor: Dr. I- Li Huang.
Quito, Enero 2017.
ii
© DERECHOS DE AUTOR
iii
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PARTE DEL
TUTOR
iv
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR .............................................................................. ii
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PARTE DEL
TUTOR ................................................................................................... iii
INDICE DE CONTENIDOS ..................................................................... iv
LISTA DE TABLAS ............................................................................................. vii
LISTA DE GRAFICOS ....................................................................................... viii
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................ ix
RESUMEN ........................................................................................................... x
ABSTRACT ........................................................................................................ xii
CAPITULO I ......................................................................................................... 1
INTRODUCCION - JUSTIFICACION ................................................................... 1
1.1 INTRODUCCION .............................................................................. 1
1.2 JUSTIFICACION ............................................................................... 2
CAPITULO II ........................................................................................................ 5
DEFINICION DEL PROBLEMA ........................................................................... 5
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 5
2.2 PREGUNTA DEL PROBLEMA ......................................................... 8
CAPITULO III ....................................................................................................... 9
MARCO TEORICO .............................................................................................. 9
3.1 LA GLANDULA TIROIDES ............................................................... 9
3.1.1 Epidemiologia .................................................................................................... 9
3.1.2 Embriología y Anatomía ................................................................................... 10
3.1.3 Fisiología y regulación de las hormonas tiroideas ........................................... 11
3.1.4 Función de las hormonas tiroideas .................................................................. 12
3.2 HORMONAS TIROIDEAS DURANTE EL EMBARAZO .................. 12
3.2.1 Eventos secundarios al aumento de los estrógenos ........................................ 13
3.2.2 Eventos secundarios al aumento de hormona gonadotrofina coriónica. ........ 13
3.3 HIPOTIROIDISMO .......................................................................... 13
3.3.1 Diagnostico ...................................................................................................... 14
3.3.2 Clínica ............................................................................................................... 16
3.3.2.1 Clasificación clínica ....................................................................................... 16
3.3.3 Tratamiento ..................................................................................................... 16
v
3.4 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO ................................................... 17
3.5 HIPERTIROIDISMO ....................................................................... 18
3.5.1 Diagnóstico clínico y analítico .......................................................................... 19
3.5.2 Tratamiento ..................................................................................................... 20
CAPITULO IV .................................................................................................... 22
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS......................................................... 22
4.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................... 22
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................... 22
CAPITULO V ..................................................................................................... 23
DISEÑO METODOLOGICO .............................................................................. 23
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO. ................................................................ 23
5.1.1 Ámbito del estudio ........................................................................................... 23
5.2 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ............................. 24
5.3 SUJETOS MATERIALES Y METODOS ......................................... 25
5.3.1. Universo .......................................................................................................... 25
5.3.2 Muestra ............................................................................................................ 25
5.3.3 Cálculo de la muestra ....................................................................................... 26
5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ................................. 26
5.4.1 Criterios de inclusión ........................................................................................ 26
5.4.2 Criterios de exclusión ....................................................................................... 26
5.5 DETERMINACIONES DE LABORATORIO .................................... 26
5.5.1 Análisis de las muestras sanguíneas ................................................................ 26
5.6 RECOLECCION DE LA MUESTRA ................................................ 27
5.7 MANEJO DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO ........................ 28
5.7.1 Fuentes de información .................................................................................... 28
5.7.2 Instrumentos .................................................................................................... 29
5.8 IMPLICACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION EN SERES
HUMANOS ........................................................................................... 29
CAPITULO VI .................................................................................................... 30
MARCO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 30
6.1 INSTITUCIONALES / HUMANOS .................................................. 30
6.1.1 Materiales ........................................................................................................ 31
6.1.2 Financieros ....................................................................................................... 31
6.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 31
CAPITULO VII ................................................................................................... 32
vi
SISTEMA DE INDICADORES Y ANALISIS ESTADISTICO- RESULTADOS ..... 32
7.1 CARACTERIZACIÓN DESCRIPTIVA DE LA MUESTRA
ANALIZADA .......................................................................................... 32
7.2 PROPORCION DE ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA
POBLACIÓN DE ESTUDIO. ................................................................. 35
7.2.1 Odds Ratio de enfermedades tiroideas en base a los factores de riesgo ......... 37
7.2.2 Frecuencias de casos de afecciones tiroideas según factores de riesgo .......... 40
CAPITULO VIII .................................................................................................. 42
DISCUSION ....................................................................................................... 42
8.1 ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.
............................................................................................................. 42
8.1.1 Riesgo de desarrollo de enfermedades tiroideas ............................................. 44
8.1.2 Frecuencias de afecciones tiroideas ................................................................. 46
CAPITULO IX .................................................................................................... 48
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................... 48
9.1 CONCLUSIONES ........................................................................... 48
9.2 RECOMENDACIONES ................................................................... 50
CAPITULO X ..................................................................................................... 51
REFERENCIAS ................................................................................................. 51
CAPITULO XI .................................................................................................... 56
ANEXOS ........................................................................................................... 56
ANEXO 1 .............................................................................................. 56
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS Y SEGUIMIENTO .... 56
ANEXO 2 .............................................................................................. 58
FORMULARIO DE EVALUACION DEL TRABAJO DE TITULACION .. 58
ANEXO 3 .............................................................................................. 60
AUTORIZACION DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACION DEL
TRABAJO DE TITULACION ................................................................. 60
ANEXO 4 .............................................................................................. 61
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PARTE DEL
TUTOR ................................................................................................. 61
ANEXO 5 .............................................................................................. 62
TRADUCCION CERTIFICADA DEL RESUMEN .................................. 62
vii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Rangos normales de referencia para TSH durante la gestación 15
Tabla 2. Recursos Humanos.................................................................... 30
Tabla 3. Cronograma de actividades. ...................................................... 31
Tabla 4. Frecuencia y proporción de casos según el grupo de edad ....... 32
Tabla 5. Distribución de la muestra según trimestre de embarazo. ......... 33
Tabla 6. Proporción de afecciones tiroideas según el grupo de edad. ..... 36
Tabla 7. Asociación y Odds Ratio de Hipotiroidismo con respecto a los
Factores de riesgo reportados. ................................................................ 38
Tabla 8. Asociación y OddsRatio de Hipertiroidismo con respecto a los
Factores de riesgo reportados. ................................................................ 38
Tabla 9. Distribución de mujeres con algún diagnóstico de alteración
tiroidea según procedencia. ..................................................................... 40
Tabla 10. Frecuencia de alteraciones tiroideas diagnosticadas a la
población de estudio. ............................................................................... 41
viii
LISTA DE GRAFICOS
Grafico 1. Proporción de casos según grupo etario. (Grafico generado a
partir de los datos del estudio). ................................................................ 33
Grafico 2. Proporción de participantes según procedencia. (Grafico
generado a partir de los datos del estudio). ............................................. 34
Grafico 3. Proporción de diagnósticos tiroideos. ...................................... 35
Grafico 4. Proporción de hipotiroidismo e hipertiroidismo según el periodo
gestacional. .............................................................................................. 37
ix
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 ............................................................................................... 52
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS Y SEGUIMIENTO ............. 52
ANEXO 2 ............................................................................................... 53
FORMULARIO DE EVALUACION DEL TARABAJO DE TITULACION ......... 53
ANEXO 3 ............................................................................................... 55
AUTORIZACION DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACION DEL TRABAJO DE
TITULACION .......................................................................................... 55
ANEXO 4 ............................................................................................... 56
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PARTE DEL TUTOR 56
ANEXO 5 ............................................................................................... 57
TRADUCCION CERTIFICADA DEL RESUMEN ........................................ 57
x
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO E INVESTIGACION
POSGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PREVALENCIA DE ALTERACIONES DE LA FUNCION TIROIDEA EN MUJERES EMBARAZADAS QUE ACUDEN A CONTROL PRENATAL EN
LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ISIDRO AYORA, DE LA CIUDAD DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO A
DICIEMBRE 2015
Autoras: Cordero Arias Ana Isabel Idrovo Guamán Ma. Del Carmen.
Tutor: Dr. I-Li Huang. Fecha: 2016 - Diciembre.
RESUMEN Introducción: La función de la glándula tiroides es la de producir hormonas tiroides, la tiroxina, también conocida como T4 y la triyodotironina, también llamada T3. La función tiroidea materna es fundamental durante el embarazo. Las hormonas tiroideas son importantes para el crecimiento y la diferenciación de muchos órganos y resultan esenciales para el desarrollo normal del feto, especialmente en el aspecto neurológico. En el Ecuador datos recientes demuestran que el hipotiroidismo se presenta cerca del 8% en la población adulta, y el hipotiroidismo congénito tiene una incidencia relativamente alta desde 1 en 1,500 nacimientos. Objetivo: Establecer la prevalencia de alteración de la función tiroidea en mujeres embarazadas que acudieron a control prenatal en la consulta externa del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito en el periodo enero a diciembre del 2015. Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo revisando 289 historias clínicas de las mujeres gestantes que acudieron a control prenatal en la consulta externa del Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito en el periodo enero – diciembre 2015. Los resultados de este estudio se sometieron a tabulación e interpretación y a un análisis descriptivo con sus respectivas variables. Esta investigación se justifica ya que no existen índices reales de prevalencia de alteraciones de la función tiroidea en mujeres embarazadas que acuden al control prenatal en el Hospital Gineco -Obstétrico Isidro Ayora, para determinar la realidad de esta población y la necesidad de implementar o no pruebas de tamizaje de función tiroidea como exámenes de rutina prenatal. Resultados: Se pudo determinar que un total de 84 de las 289 participantes, presentaron algún diagnóstico para trastorno tiroideo, con una prevalencia de 29,06%. Por su parte, se observó que 77 de las participantes fueron
xi
diagnosticadas con hipotiroidismo y solo tres con hipertiroidismo, lo que corresponde a una prevalencia general de 26,64% y 1,04% respectivamente. Del total de los casos, la mayor proporción correspondió a mujeres de entre 20 y 30 años (36,7%). Por su parte, el origen de las embarazadas participantes se caracterizó por ser en su mayoría provenientes de la región de la sierra ecuatoriana (84,78%). Conclusiones: Se deja en evidencia que la presencia de factores comunes asociados a la edad, ubicación geográfica y/o factores de riesgo, puede estar incidiendo con los hábitos nutricionales, clima e incluso aspectos congénitos que estén siendo determinantes en la comprobada alta prevalencia de hipotiroidismo en las mujeres embarazadas adolescentes y jóvenes de la población bajo estudio, que confirman el planteamiento inicial de la necesidad de estudiar la prevalencia de los trastornos tiroideos en mujeres embarazadas en el país y sus posibles causas y/o factores de riesgo asociados, con miras a generar nuevos estudios, orientaciones y aportes al respecto.
PALABRAS CLAVES: EMBARAZO, HIPOTIROIDISMO,
HIPERTIROIDISMO
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR SCHOOL OF MEDICAL SCIENCES
HIGHER INSTITUTE OF GRADUATE STUDIES AND RESEARCH GRADUATE PROGRAM IN GYNECOLOGY AND OBSTETRICIAN
PREVALENCE OF THE THYROID FUNCTION DISORDERS IN PREGNANT WOMEN WHO UNDERGO PRENATAL CONTROLS AT
THE OUTPATIENT SERVICE OF ISIDRO AYORA GYNECOLOGY AND OBSTETRICTS HOSPITAL, IN THE CITY OF QUITO, THROUGHOUT
THE PERIOD BETWEEN JANUARY TO DECEMBER 2015
Authors: Cordero Arias Ana Isabel Idrovo Guamán Ma. Del Carmen
Tutor: Dr. I-Li Huang. Date: 2016 - December.
ABSTRACT Introduction: The function of the thyroid gland is to produce thyroid hormones, namely, thyroxine, also known as T4 and triiodothyronine, also known as T3. Maternal thyroid function is essential during pregnancy; thyroid hormones are important for the growth and differentiation of several organs and are essential for the normal development of the fetus, especially in the neurological sense. In Ecuador, recent data show that hypothyroidism is prevalent in 8% of the adult population, and congenital hypothyroidism has a relatively high incidence of 1 in every 1,500 births. Objective: To establish the prevalence of thyroid function disorders in pregnant women who undergo prenatal controls at the outpatient service of Isidro Ayora Gynecology and Obstetrics Hospital, in the city of Quito, throughout the period between January to December 2015. Methodology: This was a retrospective study that reviewed the medical records of 289 expectant mothers who underwent prenatal control at the outpatient service of the Isidro Ayora Gynecology and Obstetrics Hospital, in the city of Quito throughout the period between January to December 2015. The results of this study were tabulated and interpreted a descriptively analyzed with their corresponding variables. This study is justified because there are no real indexes of prevalence of thyroid function disorders in pregnant women who undergo prenatal controls at Isidro Ayora Gynecology and Obstetrics Hospital, that may help determine the true state of this population and decide whether or not to establish screening tests for thyroid function as routine prenatal tests. Results: It was determined that 84 out of the 289 participants had some diagnosis for thyroid disorder, with a prevalence of 29.06%. It was also noted that 77 participants were diagnosed with hypothyroidism and only 3 with hyperthyroidism, which correspond to 26.64% and 1.04% prevalence,
xiii
respectively. From the total sample, most patients were women between the age of 20 and 30 years (36.7%). Also, most participants were from the Ecuadorian highlands (84.78%). Conclusions: This work makes it evident that presence of common factors associated with age, geographic location and/or risk factors may be related influence nutritional habits, climate and even congenital aspects that are determining in the verified high prevalence of hypothyroidism in young pregnant women of the study population. This verified the initial statement on the need to study the prevalence of thyroid disorders in pregnant women in Ecuador and their possible causes and/or associated risk factors, seeking to generate new studies, orientations and contributions o the matter. KEYWORDS: PREGNANCY, HYPOTHYROIDISM, HYPERTIROIDISM.
1
CAPITULO I
INTRODUCCION - JUSTIFICACION
1.1 INTRODUCCION
La función tiroidea materna es fundamental durante el embarazo. Las
hormonas tiroideas (HT) son importantes para el crecimiento y la
diferenciación de muchos órganos y resultan esenciales para el desarrollo
normal del feto, especialmente en el aspecto neurológico 1.
El embarazo tiene un importante impacto sobre la glándula tiroidea y su
función. La enfermedad tiroidea es la segunda endocrinopatía más
frecuente que complica el embarazo. La prevalencia de hipotiroidismo
durante el embarazo es de 2.5 a 5% en Estados Unidos 2.
Varios estudios han demostrado que las embarazadas con hipotiroidismo
manifiesto presentan un mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento
de placenta y hemorragia postparto, mientras que existe controversia
acerca de si el hipotiroidismo subclínico lleva a un aumento del riesgo de
abortos y partos prematuros3-5.
En las guías clínicas de la sociedad americana de tiroides, los expertos
sugieren realizar hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre
(T4 libre) a toda mujer embarazada con factores de riesgo (enfermedades
autoinmunes, diabetes mellitus, historia familiar o personal de enfermedad
tiroidea, antecedentes de infertilidad, y pacientes con signos y síntomas
sugerentes de enfermedad tiroidea) pero no de forma universal ya que no
habría suficiente evidencia para avalarlo 5.
Los autores que apoyan incluir estos exámenes a toda embarazada en su
primer control prenatal, se basan en trabajos que muestran que al estudiar
2
solo a la población con factores de riesgo se pierden entre un 30 y 80%
de mujeres que requieren tratamiento 6-7.
En el Ecuador datos recientes demuestran que la enfermedad tiroidea se
presenta cerca del 8% en la población adulta, y el hipotiroidismo
congénito tiene una incidencia relativamente alta desde 1 en 1,500
nacimientos 6.
Se realizó un estudio en el Hospital Provincial General Isidro Ayora en la
ciudad de Loja en el año 2013, en el cual se valoró el uso del perfil
tiroideo en mujeres embarazadas, se obtuvo como resultados que la
concentración de TSH se presentó en niveles elevados en un 25%,
Triyodotironina (T3) elevados en 9.82 % y 2,67% niveles bajos. En cuanto
al T4 el 20.53% presentaron niveles disminuidos y el 79.46% niveles
normales 5.
El propósito del presente trabajo es determinar la prevalencia de las
alteraciones de la función tiroidea en la gestación, la prevalencia de
enfermedad tiroidea en la gestación según el grupo etario y edad
gestacional, analizar las características sociodemográficas y factores de
riesgo que presentaron las gestantes con alteraciones de la función
tiroidea e identificar que alteración de la función tiroidea es más frecuente
en la gestante.
Según la prevalencia de las alteraciones, establecer la necesidad de
recomendar el cribado universal de la función tiroidea dentro del control
prenatal rutinario.
1.2 JUSTIFICACION
Tras la reunión de expertos de la American Thyroid Association (ATA)
2005, se llegó a la conclusión de que aunque no había evidencia
científica, existe la necesidad del cribado universal de la función tiroidea
en gestantes; ante el acumulo de datos que indican que la enfermedad
tiroidea en la gestación puede suponer riesgos al desarrollo fetal; por lo
que se hace necesario su diagnóstico y tratamiento 20. Según varias
propuestas de estos estudios e investigaciones no hay datos definitivos
3
para tomar una decisión sobre el cribado la enfermedad tiroidea en el
embarazo. En este contexto el primer paso de interés sería conocer la
frecuencia de las alteraciones de la función tiroidea y su evolución a la
largo de la gestación.
Considerando que si bien la prevalencia de enfermedad tiroidea en el
país es baja, y no existe índices reales de prevalencia de enfermedad
tiroidea en embarazadas que acuden al control prenatal en el Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Al ser un hospital de referencia a nivel
nacional que maneja grandes números de gestantes con diversas
patologías, es importante conocer la prevalencia de enfermedad tiroidea
en esta población que permita el diseño de estrategias de control que
incluyan el tamizaje universal de las alteraciones de la función tiroidea
como exámenes de rutina prenatal.
4
5
CAPITULO II
DEFINICION DEL PROBLEMA
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trastorno funcional tiroideo es el segundo trastorno endocrinológico por
su prevalencia que puede afectar a la mujer en edad reproductiva, estas
alteraciones, además pueden ponerse de manifiesto por primera vez
durante la gestación o también pasar inadvertidos 7.
Durante el siglo XX, sobre todo a partir de la segunda mitad, numerosos
estudios demostraron una clara correlación entre el déficit funcional
tiroideo materno y repercusiones en el desarrollo de la gestación 8.
El embarazo es una etapa de alta demanda tiroidea, la disfunción tiroidea
durante la gestación conlleva múltiples complicaciones en el buen curso
de la misma, asociado con infertilidad, abortos a repetición, preeclampsia,
restricción del crecimiento intrauterino, abrupto placentae y prematuridad;
así como secuelas en neonatos, alteraciones en el desarrollo neurológico
y motor, siendo su máxima expresión el cretinismo 9.
La Sociedad Americana de Endocrinología en el año 2008 puntualiza que
pareciera razonable pedir pruebas de detección de TSH y T4 libre a todas
las mujeres en edad fértil (menos de 35 años) que deseen embarazarse y
a todas las embarazadas en el primer control prenatal 10.
Por el contrario el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
(ACOG) en el 2011 señala que no existe evidencia razonable para el
cribado, en la actualidad solo sería recomendable realizarlo en pacientes
6
con factores de riesgo (enfermedades autoinmunes, diabetes mellitus,
historia familiar o
7
personal de enfermedad tiroidea, antecedentes de infertilidad, o pacientes
con signos y síntomas sugerentes de enfermedad tiroidea), haciendo
hincapié en que la frecuencia seria aún mayor si, no se considera solo la
población en riesgo 11.
En la guía de control prenatal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador
en el año 2015 recomienda en la primera consulta prenatal,
independientemente de la edad gestacional, realizar tamizaje de función
tiroidea 12.
En el programa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador sobre
detección temprana del hipotiroidismo congénito, recomienda el tamizaje
de hipotiroidismo en las mujeres embarazadas a tiempo del primer control
obstétrico, y antes del embarazo en aquellas con factores de riesgo para
disfunción tiroidea, recomienda el empleo de vitaminas prenatales de
administración diaria que contenga entre 150 y 200 microgramos de yodo
13.
El tamizaje universal de función tiroidea en mujeres sanas es
controversial. Antes del embarazo, debería ser realizado en mujeres que
presenten factores de riesgo para enfermedad tiroidea como: edad mayor
de 30 años, historia familiar de hipotiroidismo o enfermedad tiroidea
autoinmune (bocio, anticuerpos anti TPO positivo), síntomas sugestivos
de hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1 u otra enfermedad autoinmune
no asociada a tiroides, infertilidad, historia de aborto, parto pretérmino,
cirugía de tiroides, toma de levotiroxina o residente en alguna región con
posible deficiencia de yodo 13 .
Ecuador es uno de los países de América Latina en los que no se realiza
rutinariamente el tamizaje de función tiroidea en el embarazo, a pesar de
que las guías del Ministerio de Salud Pública del Ecuador lo establecen
como rutina prenatal, existiendo de esta manera escasos datos sobre la
prevalencia de enfermedad tiroidea en la gestación.
8
La solución de estos problemas no se encuentra en el mejoramiento de la
eficiencia de los servicios asistenciales, sino en la implementación de
estrategias y enfoques de atención preventiva y tamizaje a toda
embarazada en su primer control prenatal, para así anticipar la detección
de enfermedad tiroidea, en lugar de atenuar los daños producidos por
este tipo de enfermedad.
Siendo un tema de controversia sobre si se debe efectuar o no el tamizaje
para enfermedad tiroidea a todas las pacientes embarazadas se decidió
realizar este estudio.
El presente trabajo busca determinar la prevalencia de las alteraciones de
la función tiroidea durante la gestación, en las usuarias de la consulta
externa del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora y así determinar si su
prevalencia justifica el tamizaje universal de enfermedad tiroidea en esta
población.
2.2 PREGUNTA DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de alteraciones de la función tiroidea en mujeres
embarazadas que acuden a control prenatal en la consulta externa del
Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito en el
periodo enero a diciembre 2015?
9
CAPITULO III
MARCO TEORICO
3.1 LA GLANDULA TIROIDES
3.1.1 Epidemiologia
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo es de 2.5 a 5% en
Estados Unidos 2.
El hipotiroidismo es la patología tiroidea más frecuente en la población
general y también en la embarazada, pudiendo presentarse entre un 0,3 a
2,25%. El hipotiroidismo ocurre entre un 0,3 a 0,7% de las embarazadas
4. En México en el año 2014 en un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Perinatología, a todas la pacientes se les realizó una prueba
de perfil tiroideo en base a las recomendaciones de la Sociedad
Americana de Tiroides, se encontró una prevalencia de enfermedad
tiroidea en el embarazo de 33,9% con hipotiroidismo clínico de 12,8% y
subclínico de 21,1%; el 87,1% refirió al menos un síntoma o un
antecedente como factor de riesgo, y solo el 12,8% no tuvo ningún
síntoma ni antecedente 4.
En Chile una prevalencia de 0,6% de hipotiroidismo, la principal causa en
este país sin déficit de yodo es la tiroiditis crónica de Hashimoto,
enfermedad autoinmune de alta frecuencia mundial; otras etiologías
frecuentes son el hipotiroidismo post tiroidectomía o uso de radio yodo. El
hipertiroidismo se presenta en el embarazo con una menor frecuencia que
el hipotiroidismo entre 0,1 y 1% 3.
10
En las guías clínicas de la sociedad americana de tiroides, los expertos
sugieren realizar TSH y T4 libre a toda embarazada con factores de
riesgo (enfermedades autoinmunes, diabetes mellitus, historia familiar o
personal de enfermedad tiroidea, antecedentes de infertilidad, o pacientes
con signos y síntomas sugerentes de enfermedad tiroidea) pero no de
forma universal ya que no habría suficiente evidencia para avalarlo. Los
que apoyan incluir estos exámenes a toda embarazada en su primer
control prenatal se basan en trabajos que muestran que al estudiar solo a
la población con factores de riesgo se pierden entre un 30 y 80% de
mujeres que requieren tratamiento 2.
En un estudio realizado en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique
Sotomayor de la Ciudad de Guayaquil en el año 2013, con una muestra
de 22 pacientes afectadas de Hipotiroidismo e Hipertiroidismo se encontró
que el 36% presento riesgo fetal de prematuridad, el 59% hipertensión
arterial gestacional, la edad materna en la que se presentó en el 32% fue
en el grupo de 30 a 32 años de edad 6.
3.1.2 Embriología y Anatomía
La glándula tiroides comienza a desarrollarse en la base de la lengua. Las
células que posteriormente constituirán la glándula, van descendiendo
hasta que alcanzan su sitio definitivo en el cuello, alrededor de la tercera
semana del embarazo 7.
En cuanto a su anatomía es una glándula de secreción interna, siendo un
órgano impar, medio simétrico; ubicado en la cara anterior del cuello, en la
unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores, se apoya en la
parte anterior del conducto laringotraqueal 8.
Consta de dos lóbulos uno derecho y otro izquierdo, se encuentra
conectando los dos lóbulos una masa denominada istmo 8.
La irrigación sanguínea del tiroides corre a cargo de dos arterias: la arteria
tiroidea superior, que se origina en la arteria carótida externa, y la otra
arteria tiroidea inferior, que tiene su origen en la arteria subclavia 8.
11
3.1.3 Fisiología y regulación de las hormonas tiroideas
La síntesis de hormonas tiroideas se produce gracias al aporte de yodo
en el organismo a través de su consumo en la dieta, éste es absorbido en
forma de yoduro a través del intestino delgado, luego es transportado en
el plasma hacia la glándula tiroides mediante transporte activo mediado
por una bomba de yodo. Esto es lo que se llama captación. Una vez que
ingresa a la glándula es oxidado y se une a la tiroxina pero para que esto
ocurra el yodo debe ser transformado de yodo inorgánico a orgánico
mediante la acción de la Tiroperoxidasa (TPO), sin la cual no se podría
formar la hormona tiroidea 9.
Una vez que el yodo ha pasado por el proceso de oxidación se une con
los residuos de tirosina presentes en la tiroglobulina para formar las
iodotirosinas (monoidotirosinas y diiodotirosinas).
La unión de una o dos moléculas de yodo a la tirosina produce la
monoiodotirosina (T1) o diiodotirosina (T2). A su vez la unión de dos
moléculas de T2, dará origen a la tetraiodotirosina (T4) con cuatro átomos
de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2 formará la triyodotironina
o T3. Todos estos elementos se combinan y forman un producto más
complejo que es la tiroglobulina (TGB) 10.
La tiroglobulina es el depósito de hormonas tiroideas en el tiroides y a
partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la
sangre, como hormonas tiroideas 11.
La T3 y T4 entran en las células a través de difusión para ser
metabolizadas y cumplir sus acciones biológicas. La T3 es producida en
células de los tejidos periféricos por lo tanto puede ser liberada a la
circulación o ligarse al receptor nuclear para producir la acción biológica,
por el contrario la T4 se manifiesta más lentamente, pero su acción dura
más tiempo (tiempo medio de actividad biológica= 6 días) que en el caso
de la T3 (tiempo medio de actividad biológica = 1,5 días) 12.
La TSH es la encargada de estimular todos los pasos para la biosíntesis
de hormonas tiroideas y su liberación por la tiroides, también es
12
responsable de todos los acontecimientos metabólicos que se producen
en la célula tiroidea, estimulando la síntesis de proteínas y ácidos
nucleicos, mecanismos por los que ocurre la hiperplasia e hipertrofia de la
glándula 13.
La regulación de la secreción de TSH depende de la hormona liberadora
de tirotropina o TRH (thyrotropin – releasing hormone) producida por las
neuronas localizadas en el núcleo peri ventricular del hipotálamo. La
regulación de la TSH también está dada por catecolaminas y por
somatostatina hipotalámica 14.
Otro proceso de regulación de hormonas tiroideas es el sistema de
retroalimentación negativa que se lleva a cabo por las propias hormonas
tiroideas las cuales actúan inhibiendo la secreción de TSH por una
actuación directa sobre la hipófisis y también actúan de forma indirecta
inhibiendo la producción de TRH15. Durante este proceso de
retroalimentación predominará la acción inhibidora de hormonas tiroideas
y de la intensidad de esta inhibición dependerá la liberación de TSH. El
objetivo de todo este proceso es lograr niveles normales de hormonas
tiroideas en el organismo 13.
3.1.4 Función de las hormonas tiroideas
La acción sobre el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de
carbono, cuando existe un déficit de hormonas tiroideas tanto la síntesis
como degradación de las proteínas esta disminuida, lo que nos indica que
las hormonas tiroideas estimulan los dos procesos 16.
La función sobre el crecimiento, principalmente sobre el sistema nervioso
y esquelético, durante la vida fetal hasta el segundo año de vida las
hormonas tiroideas ayudan en el desarrollo, proliferación y diferenciación
neuronal, el crecimiento de las prolongaciones neuronales,
establecimiento de la sinapsis y la síntesis de mielina 16.
3.2 HORMONAS TIROIDEAS DURANTE EL EMBARAZO
En la gestación se produce un aumento del metabolismo basal, atribuido
al metabolismo fetal, aumenta la captación tiroidea de yodo y el tamaño
13
del tiroides, por hiperplasia y aumento de la vasculatura, aumentando su
tamaño en un 18% 17.
3.2.1 Eventos secundarios al aumento de los estrógenos
Durante el primer trimestre, los cambios que se destacan son el aumento
del clearance de yoduro y el incremento de tiroglobulina provocado por los
estrógenos y consecuentemente, la elevación de la globulina
transportadora de hormonas tiroideas 17.
El aumento inicia en las primeras semanas de gestación y alcanza su
meseta hacia la semana 20 de la gestación provocando un cambio en los
rangos de referencia de T3 y T4 totales de aproximadamente 1.5 veces
con respecto a los niveles de mujeres no embarazadas 18.
La elevación de la globulina transportadora tiroidea requiere la necesidad
de más hormona tiroidea, por lo que se produce la activación del eje
hipotálamo hipófisis – tiroideo y a mayor secreción de TSH que estimula
síntesis y secreción hormonal; aumenta la actividad tiroidea materna 19.
3.2.2 Eventos secundarios al aumento de hormona gonadotrofina
coriónica.
Estos eventos ocurren durante el primer trimestre y resultan de un
estímulo directo de la glándula por la acción de la hormona gonadotrofina
coriónica humana, una hormona propia del embarazo que tiene una
acción agonista débil de TSH. En el embarazo normal la hormona
gonadotrofina coriónica humana alcanza su valor máximo en circulación al
final del primer trimestre de gestación, estimulando la secreción tiroidea lo
cual determina un aumento de T4 libre y una disminución de TSH
circulante dando lugar a un falso hipertiroidismo 7.
3.3 HIPOTIROIDISMO
Esta es una enfermedad causada por la deficiente cantidad de hormonas
tiroideas en plasma sanguíneo (baja concentración de T4 y un nivel
elevado de TSH en suero) por alteración orgánica o funcional de la
glándula, o por un déficit de la estimulación de Tirotropina 19.
14
El embarazo influye de forma notable en la función de la glándula tiroidea.
Para alcanzar el incremento de la actividad metabólica que requiere este
periodo, la tiroides debe aumentar la producción de hormona tiroidea en
un 50%, por lo que el aporte de yodo en la dieta debe también
incrementarse en un 50% respecto a las recomendaciones
preconcepcionales. El tamaño de la glándula se incrementa en un 10% en
las gestantes con un aporte de yodo adecuado en la dieta, y entre un 20 y
un 40% en gestantes con una dieta pobre en yodo, dando lugar a la
aparición de bocio 20.
En resumen, el embarazo es una prueba de estrés para la tiroides. Una
tiroides que funciona con normalidad y tiene un aporte de yodo adecuado
se adapta a las nuevas necesidades aumentando la producción hormonal.
En gestantes con una reserva tiroidea limitada previa (tiroidectomía
parcial, radioterapia cervical, hipotiroidismo subclínico previo a la
gestación, etc.) o en caso de una dieta deficitaria en yodo, el embarazo
puede dar lugar a la aparición de hipotiroidismo 20.
3.3.1 Diagnostico
En ausencia de raras excepciones (tumor hipofisario secretor de TSH,
hipotiroidismo central con TSH biológicamente inactiva), se define
hipotiroidismo primario materno ante la presencia de TSH elevada durante
el embarazo.
El rango normal de referencia de la TSH durante la gestación, bajo la
influencia de la hormona gonadotrofina coriónica humana, es inferior al
rango normal de referencia de la TSH fuera del embarazo. Por ello es muy
importante utilizar valores de referencia para TSH específicos para cada
trimestre de gestación 4. (Ver tabla 1.)
15
Tabla 1. Rangos normales de referencia para TSH durante la gestación
TRIMESTRE TSH m UI/l
Primero 0,5 a 2,5
Segundo 0,5 a 3
Tercero 0,5 a 3
Fuente: Stagnaro Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J
, Negro R. Guidelines of the American Thyroid Association for the
Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and
Postpartum. Thyroid . 2011; 21: 1081-125.
El hipotiroidismo materno tiene efectos adversos graves sobre el feto y se
asocia a un aumento de la morbimortalidad perinatal. La gestante con
hipotiroidismo no tratada tiene mayor riesgo de complicaciones
obstétricas, como preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta,
hemorragia posparto y recién nacido de bajo peso. Es preocupante es
relación encontrada en distintas publicaciones entre el hipotiroidismo
clínico inadecuadamente tratado en el embarazo y alteraciones en el
neurodesarrollo fetal, con más probabilidad de tener un hijo con alteración
del desarrollo neurológico y con puntuaciones más bajas en los test de
inteligencia realizados en la infancia 20. El tratamiento con levotiroxina en
estas pacientes, iniciado idealmente en el primer trimestre de gestación,
ha demostrado disminuir los riesgos asociados al hipotiroidismo en este
periodo. Por ello, las gestantes con hipotiroidismo deben recibir
tratamiento con hormona tiroidea para normalizar los valores de TSH,
idealmente en el primer trimestre de gestación.
Por esta razón se recomienda que la identificación de gestantes con
hipotiroidismo tenga lugar durante la visita prenatal o en el momento del
diagnóstico del embarazo 21.
16
Cuando encontramos una TSH elevada debemos determinar la hormona
tiroidea T4 libre (T4L), para clasificar a la gestante como hipotiroidismo
clínico si la T4L esta disminuida o hipotiroidismo subclínico si la T4L es
normal. La distinción entre hipotiroidismo clínico y subclínico es
importante, ya que en todos los trabajos publicados los efectos sobre la
madre y el feto atribuibles a la enfermedad tiroidea durante el embarazo
son más consistentes para el hipotiroidismo clínico que para el subclínico
21.
3.3.2 Clínica
Los síntomas clásicos del hipotiroidismo son consecuencia de una
reducción de la actividad metabólica. Por ello, la gestante con
hipotiroidismo puede presentar astenia, estreñimiento, intolerancia al frıo,
calambres musculares, caída del cabello, piel seca, reflejos tendinosos
con fase de reposo prolongada y síndrome del túnel carpiano. Se estima
que un tercio de las gestantes con hipotiroidismo tiene los síntomas
clásicos, otro tercio tiene clínica moderada, y el resto de las pacientes
están asintomáticas, a pesar de existir una alteración funcional evidente
20.
Los síntomas del hipotiroidismo pasan desapercibidos por ser similares
con algunos de los síntomas del embarazo tales como: aumento de peso,
amenorrea o fatiga 20.
3.3.2.1 Clasificación clínica
Hipotiroidismo clínico: hay síntomas de hipo función tiroidea TSH elevada
T4L disminuida, anticuerpos anti tiroideos (antimicrosomales,
antitiroglobulina o anti receptores de TSH) 20.
Hipotiroidismo subclínico: pocos síntomas, TSH aumentada y T4L normal,
ó TSH normal y T4 disminuida 20.
3.3.3 Tratamiento
En la actualidad la levotiroxina es el fármaco de elección para el
tratamiento de hipotiroidismo, el American College of Obstetricians and
Ginecologyst (2009) recomienda incrementar la dosis de levotiroxina en
17
pacientes con hipotiroidismo previo en un 20 a 50% desde el momento del
diagnóstico del embarazo, lo que corresponde a un aumento de alrededor
de 25 a 50 microgramos al día 20.
El tratamiento con yodo en países deficitarios es imprescindible (200
microgramos por día) ya que este atraviesa la placenta por transporte
activo para la formación de hormonas tiroideas en el feto 20.
3.4 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
El hipotiroidismo congénito se define como la deficiencia de hormonas
tiroideas presente al nacimiento, a nivel global la prevalencia es de 1 por
cada 3000 a 1 por cada 4000 nacidos vivos, puede ser primario cuando
se debe a un problema de la glándula tiroides, secundario o central
cuando hay deficiencia de TSH por un problema pituitario o hipotalámico
21.
La detección y el tratamiento temprano del hipotiroidismo congénito tan
solo son posibles a través de un programa de tamizaje neonatal y es la
única forma de prevenir la morbilidad y alteración del desarrollo
neurológico que ocasiona esta enfermedad 22.
La mayoría de recién nacidos con hipotiroidismo congénito tiene una
apariencia normal. La detección de hipotiroidismo sobre base de signos y
síntomas rara vez se puede hacer antes de las 6 semanas; antes del
establecimiento de programas de tamizaje, no era inusual que el
diagnostico se hiciera pasado el tercer trimestre de vida, incluso en países
con un buen sistema de salud pública 22.
Los programas de tamizaje neonatal han demostrado ser la forma más
efectiva de prevenir el retraso mental debido a esta enfermedad 22.
En la región andina del Ecuador en un estudio piloto de tamizaje de
hipotiroidismo congénito realizado a mediados de los años ochenta en
comunidades que tenían deficiencia de yodo se encontró una prevalencia
varias veces mayor a la que se reporta en países desarrollados, En el
Ecuador la deficiencia de yodo se ha controlado a través de la yodación
18
de la sal pero aun así pueden existir áreas geográficas con deficiencia de
este nutriente 22.
En el tamizaje de hipotiroidismo congénito primario la prueba más
sensible es la concentración del TSH. Esta no detectará los casos de
hipotiroidismo congénito central, se puede realizar con éxito con una
muestra de sangre de cordón o de sangre periférica. El momento más
oportuno para la toma de la muestra es entre el 2do y 5to día de vida, la
muestra es depositada en papel filtro, se deja secar y posteriormente es
procesada para medir TSH 22.
En caso de recién nacidos con una edad gestacional menor de 37
semanas, neonatos con bajo peso al nacer, neonatos enfermos o
prematuros admitidos a la unidad de cuidados intensivos, parto múltiple
especialmente en gemelos del mismo sexo, se establece una estrategia
para la detección de los casos de hipotiroidismo congénito con niveles
normales de TSH al tiempo del tamizaje, realizando un nuevo tamizaje a
la segunda y sexta semana de edad, y cuando cumplan 37 semanas de
edad corregida 23.
Se recomienda iniciar tratamiento cuando los niveles de TSH a la sexta
semana están elevados, el niño debe ser reevaluado a los tres años para
confirmar el diagnóstico 23.
3.5 HIPERTIROIDISMO
Esta enfermedad se caracteriza por una excesiva producción de tiroxina o
triyodotironina o de las dos al mismo tiempo y sus síntomas se deben a
una aceleración en general del metabolismo 20.
Estos síntomas van desde temblores, taquicardia, pérdida de masa
corporal a pesar del aumento de apetito, fatiga y debilidad muscular. Las
principales causas de este padecimiento son la enfermedad de Graves o
bocio tóxico difuso (etiología más común con 70–80%), adenoma tiroideo
tóxico, bocio multinodular tóxico, tiroiditis subaguda, los efectos de
algunos medicamentos, inflamación (tiroiditis) de la tiroides debido a
infecciones virales u otras causas, tumores no cancerosos de la glándula
19
tiroidea o de la hipófisis, tumores de los testículos o de los ovarios, tomar
grandes cantidades de hormona tiroidea 20.
Las causas más frecuentes de hipertiroidismo en el embarazo son la
enfermedad de Graves y el hipertiroidismo gestacional 20.
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo
autoinmune en la sociedad, apareciendo en el 0,1-1% (0,4% clínica y
0,6% subclínica) de todos los embarazos y pudiéndose diagnosticar por
primera vez en el embarazo o como episodio recurrente de una historia
pasada de hipertiroidismo 20.
El hipertiroidismo gestacional, se origina por niveles elevados de hCG, y
raramente por mutaciones del receptor de la tirotropina (TSH), que
provocan hipersensibilidad a la acción de la hGC. Entre las 10-12
semanas de la gestación, se produce un pico de secreción de hCG, el
cual provoca un incremento de los niveles séricos totales de tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3); sin embargo, los niveles libres de ambas hormonas
apenas sufren alteraciones; aparece con mayor frecuencia en el primer
trimestre, y predomina en gestantes con embarazos gemelares, molares,
y más frecuente, con hiperémesis gravídica; se diagnostica en el 1-3% de
todas las gestaciones, dependiendo del área geográfica, y es la causa
más frecuente de hipertiroidismo en el embarazo 20.
3.5.1 Diagnóstico clínico y analítico
El cuadro clínico de la tirotoxicosis se caracteriza por una hiperactividad
generalizada: nerviosismo, insomnio, temblor, taquicardia, palpitaciones,
aumento del número de deposiciones, hipertensión arterial, aumento de la
sudoración, intolerancia al calor, perdida ponderal, onicolisis, miopatía
proximal y linfadenopatıa 24.
La enfermedad de Graves añade: exoftalmos y dermopatıa (mixedema
pre tibial) 24.
20
Debemos sospechar un posible hipertiroidismo en aquellas gestantes que
asocien perdida o falta de ganancia ponderal y taquicardia en reposo (>
100 lpm) que no disminuye con la maniobra de Valsalva 24.
La confirmación diagnóstica es la determinación analítica de un aumento
sérico de T4-T3 con descenso de TSH. Valores de TSH < 0,05 mUI/ml
son diagnósticos de hipertiroidismo en ausencia de causa productora de
hipotiroidismo secundario (enfermedad hipofisaria, hipotalámica, etc.). En
las pocas ocasiones en que hay descenso de TSH con T4 normal, se
debe determinar la T3 24.
El estudio inicial para confirmar un hipertiroidismo debe incluir las
determinaciones de TSH y T4L. En los casos en el límite de la normalidad
se recomienda repetir la analítica en el plazo de 3-4 semanas, pues tanto
la madre como el feto toleran bien esta situación 24.
Hay que recordar que los niveles de TSH están disminuidos en el primer
trimestre de la gestación (hasta 0,03 mUI/ml) como respuesta fisiológica al
estımulo de la hCG sobre el receptor de TSH, con un pico de los niveles
de hCG entre las semanas 7 a 11 de gestación 17.
3.5.2 Tratamiento
Enfermedad de Graves: un mal control de la función tiroidea se asocia con
complicaciones obstétricas como abortos, hipertensión inducida por el
embarazo, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, bajo peso al
nacimiento y muerte fetal. Y en la madre, con complicaciones médicas
como la crisis tirotoxica, con una mortalidad del 20-25%, y la insuficiencia
cardiaca congestiva. Por tanto, toda gestante diagnosticada de
enfermedad de Graves debe recibir tratamiento anti tiroideo 24.
En el Hipertiroidismo gestacional depende de la severidad de los
síntomas. No están indicados los fármacos anti tiroideos, ya que los
niveles de T4 vuelven a la normalidad entre las semanas 14 y 18 de
gestación y no se ha demostrado una mejora en los resultados obstétricos
tras su administración 4.
21
Fármacos anti tiroideos Tionamidas: Metimazol y propiltiouracilo. Son los
más aconsejados para el tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo,
ya que ambos inhiben con una eficacia similar la síntesis de hormona
tiroidea 24.
22
CAPITULO IV
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
a) Conocer la prevalencia de alteración de la función tiroidea en
embarazadas que acuden a control prenatal en la consulta externa
del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito
en el período Enero a Diciembre del 2015.
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Determinar la prevalencia de alteración tiroidea en la gestante
según grupo etareo y edad gestacional.
b) Analizar las características sociodemográficas y factores de riesgo
que presentaron las mujeres gestantes con alteraciones de la
función tiroidea.
c) Identificar que alteración de la función tiroidea es más frecuente en
la gestante.
23
CAPITULO V
DISEÑO METODOLOGICO
5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO.
Se realizó un estudio retrospectivo revisando las historias clínicas de las
gestantes que acudieron a control prenatal en la consulta externa del
Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito en el
periodo enero – diciembre 2015.
5.1.1 Ámbito del estudio
Las historias clínicas que revisamos fueron de aquellas gestantes que se
realizaron el control prenatal y pruebas sanguíneas de función tiroidea
(TSH, T4L, T3), en la consulta externa del Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora, cuya población de referencia corresponde tanto a la
provincia de Pichincha como a nivel nacional, por tratarse de un hospital
de referencia de tercer nivel.
24
5.2 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
EDAD Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
Tiempo
10 a 19 años 20 a 30 años 31 a 40 años 41 a 50 años Cuantitativo
Porcentaje
EDAD GESTACIONAL
Tiempo de embarazo transcurrido desde la fecha de última menstruación.
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Semanas Cuantitativo
Porcentaje
ENFERMEDAD TIROIDEA
Alteración en el funcionamiento de la glándula Tiroides.
Eutiroidea
Hipotiroidea
Hipotiroidea subclínica
Hipertiroidea
TSH 0,26 a 5 mUI/l y T4L 0,6 5 a 1,90 ng/dl
TSH >5 mUI/l y T4L < 0,65 ng/dl
Cuantitativo
TSH >2,5 pero <5 mUI/l y T4L 0,65 a 1,90 ng/dl
Cuantitativo
TSH < 0,26 mUI/l y T4L > 1,10 ng/dl
Porcentaje
PROCEDENCIA Origen de algo o el
Ciudad Cualitativo Urbana Rural
25
principio de donde se nace o se deriva
FACTOR DE RIESGO
Elemento, fenómeno o acción humana que pueden provocar daño en la salud de los pacientes.
Nódulo tiroideo Obesidad Hipertensión arterial Diabetes Mellitus tipo2 Diabetes gestacional Sobrepeso Síndrome Anti fosfolipídico Aborto Enfermedad de Ebstein
Cualitativo SI/NO
5.3 SUJETOS MATERIALES Y METODOS
5.3.1. Universo
Constituido por las historias clínicas de las embarazadas que acudieron a
control prenatal en la consulta externa del Hospital Gineco-Obstétrico
Isidro Ayora de la ciudad de Quito, en el periodo Enero a Diciembre del
2015 , que contaron con pruebas sanguíneas de función tiroidea (TSH,
T4L, T3).
5.3.2 Muestra
Se revisaron 289 historias clínicas a partir del universo previamente
descrito
26
5.3.3 Cálculo de la muestra
Se calculó el tamaño muestral para un estudio de prevalencia, con una
precisión de 95% (5% de error), asumiendo una estimación de prevalencia
de 25% 5, con un nivel de confianza de 95% (5% de error alfa).
Formula:
n= (z2) (p)(1-p) z= 1,96 p= 25% e=5%
e2
n= 289
Se obtuvo un tamaño muestral de 289.
5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
5.4.1 Criterios de inclusión
Mujer con gestación única.
Embarazada que cuente con pruebas de función tiroidea.
5.4.2 Criterios de exclusión
Mujer con gestación múltiple.
Ingestas de fármacos que interfieran con el metabolismo del yodo
(heparina, glucocorticoides, bloqueantes beta adrenérgicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos).
Diagnóstico de Mola.
5.5 DETERMINACIONES DE LABORATORIO
Se procedió a la toma de muestras sanguíneas venosas en el laboratorio
clínico del Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora; tomadas entre las 6 a
7 am, con paciente en ayunas.
Las muestras fueron procesadas, mediante centrifugación a 2000 xg
durante 10 minutos y congelación posterior del suero remanente a -40°C
para medición de THS T3 Y T4L.
5.5.1 Análisis de las muestras sanguíneas
Para el análisis de las muestras sanguíneas se utilizaron los siguientes
preparados comerciales:
27
Para la determinación de TSH se utilizó el análisis inmunoradiométrico
IRMA (RIA-gnost- hTSH) con una sensibilidad de 0,03 microUI/ml y un
coeficiente de variación (CV) DE 1,5 – 5,4% tanto intra como inter-ensayo.
Para la determinación de T4L se utilizó el análisis inmunoradiométrico
IRMA (TIA-gnost FT4), con un límite de detección de 0,5 pg/ml y un CV de
3,3-8,15% intra-ensayo y 5,0-14,9% inter-ensayo.
Para la determinación de T3L se utilizó la misma técnica IRMA (RIA-gnost
FT3) con un límite de detección de 0,6 pg/ml y un CV intra-ensayo de 3,3-
6,7% e inter-ensayo de 3,6-7,6%.
El control de calidad de los quipos se establece cada seis meses
respectivamente.
5.6 RECOLECCION DE LA MUESTRA
Previa autorización del Gerente del Hospital Gineco Obstétrico Isidro
Ayora, Dr. Humberto Navas mediante oficio escrito para realización del
estudio en la institución y revisión de las historias clínicas que cuenten
con pruebas sanguíneas de función tiroidea de las mujeres embarazadas
que acudieron a control prenatal de la consulta externa del Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora en el periodo Enero a Diciembre 2015, se
realizó una recolección sistemática al azar obteniéndose el número
muestral previamente calculado.
Se revisaron los archivos del laboratorio clínico del Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora, correspondientes al periodo Enero a Diciembre
2015, obteniéndose el listado de pacientes que contaron con pruebas de
función tiroidea que incluyen TSH, T3 y T4L para la obtención del
universo.
Se elaboró una lista numérica que fue ordenada jerárquicamente de
menor a mayor según un número de codificación para cada historia clínica
única, manteniendo la confidencialidad y anonimato.
A continuación se obtuvo la muestra por una selección sistemática al azar
desde la lista numérica previamente obtenida, de la cual obtuvimos una
28
“fracción muestral” a través de la división del universo para la muestra,
este resultado numérico sirvió para seleccionar la fila correspondiente de
la “tabla de números aleatorios para la selección de una muestra aleatoria
simple”. Los números de esta fila fueron separados cada 3 fracciones,
arrojando un número de 3 cifras que varió desde el 001 hasta el 999. Así
se comenzó la selección de la primera historia clínica desde el listado
correspondiente al universo hacia el listado correspondiente a la muestra.
Una vez obtenida la lista correspondiente a la muestra, revisamos la
historia clínica única, de cada paciente, aplicando los criterios de inclusión
y exclusión de nuestro estudio, si una historia clínica de la muestra no
cumplió los criterios de inclusión, la misma fue dada de baja del estudio y
reemplazada por una historia clínica ya codificada del listado del universo,
seleccionándose de manera sistemática aleatoria simple como
previamente se seleccionaron el resto de las historias del listado de la
muestra.
Intervalo de recolección: se revisaron 10 historias clínicas seleccionadas,
de lunes a viernes, por un periodo de 6 semanas detalladas en el
cronograma.
Los investigadores acudimos al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora
diariamente de lunes a viernes de 13h00 a 14h30 para la revisión y
recolección de los datos de las historias clínicas seleccionadas.
5.7 MANEJO DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO
Se recolectó la muestra en el formulario de recolección de datos (ANEXO
1), y se procesaron los datos a través del sistema informático SPSS
versión 22.0 del año 2013. El análisis estadístico se lo realizó con cruces
de variables, tablas de frecuencias y pruebas estadísticas.
5.7.1 Fuentes de información
Historia clínica única de las gestantes incluidas en el estudio
Reportes de laboratorio de TSH, T4L y T3.
29
Revistas médicas, Protocolos de manejo del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador y Guías de práctica clínica disponibles en internet.
5.7.2 Instrumentos
Hoja de recolección de datos (ANEXO 1).
Programa informático SPSS.
5.8 IMPLICACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION EN SERES
HUMANOS
Autorizaciones: Todas las pacientes que son atendidas en la consulta
externa del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, para control prenatal,
cuentan con un consentimiento informado, obtenido por el médico tratante
durante su control prenatal, el mismo que incluye información sobre la
atención que se brindará.
Confidencialidad: toda paciente incluida en el estudio fue catalogada por
número codificado, manteniendo su anonimato y confidencialidad
diagnóstica.
Nos comprometemos a no revelar la identidad de las pacientes incluidas
en el estudio.
Los datos recolectados relacionados con la investigación se manejaron y
procesaron únicamente en las dos computadoras portátiles
pertenecientes a las autoras del estudio, que cuentan con claves de
acceso que son conocidas solamente por las investigadoras, así se
manejó durante todo el periodo de la investigación.
Al tratarse de un estudio retrospectivo realizado en historias clínicas, en el
cual no existe contacto con los sujetos de la investigación ni tampoco
cuenta con intervencionismos sobre las pacientes, nos aseguramos que
no se causó daño en la integridad de las mismas, y por lo tanto no se
requirió consentimiento informado. Además reportamos que no existen
conflictos de intereses.
30
CAPITULO VI
MARCO ADMINISTRATIVO
6.1 INSTITUCIONALES / HUMANOS
Tabla 2. Recursos Humanos
LISTADO FUNCION ROL
Dra. Ma. del Carmen Idrovo
Medico Posgradista / Autor
Realización Protocolo
Dra. Ana Cordero Medico Posgradista / Autor
Realización Protocolo
Dr. I Li Huang Médico Tratante / Tutor de trabajo
Revisión y aprobación de Protocolo
Dr. Alberto López Médico Tratante / Coordinador
Revisión de tema y aprobación de Protocolo
Dra. Ma. Elena Acosta Médico tratante / Asesora Metodológica
Revisión y asesoría estadística, aprobación de tema y Protocolo.
Dr. Humberto Navas Médico Tratante / Gerente Hospitalario
Autorización para realización de estudio
Dr. Gastón Zambrano Médico Tratante / Jefe Laboratorio
Asesoría en recolección de Datos de laboratorio.
Fuente: Elaborado por los autores.
31
6.1.1 Materiales
Hojas electrónica de recolección de datos ( 289)
Computadoras portátiles (2)
Bolígrafos
Impresora a color
Hojas de papel bond oficio A4
6.1.2 Financieros
Materiales de oficina $. 20.00
Papelería $. 100.00
Transporte $ 50.00
6.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 3. Cronograma de actividades.
ACTIVIDAD ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Elaboración y aprobación del plan
X X X X X X
Recolección de datos
X X
Procesamiento de datos
X X X
Tabulación de datos
X
Elaboración de los capítulos del informe final
X X
Análisis e interpretación de datos
X X
Presentación del informe final
X X
Fuente: Elaborado por los autores
32
CAPITULO VII
SISTEMA DE INDICADORES Y ANALISIS ESTADISTICO- RESULTADOS
7.1 CARACTERIZACIÓN DESCRIPTIVA DE LA MUESTRA ANALIZADA
La n calculada en el diseño experimental, fue de 289 sujetos
seleccionados todos al azar. Del total de los casos estudiados, la mayor
proporción correspondió a mujeres de entre 20 y 30 años (36,7%),
seguido del grupo de 31 a 40 años con 34,6%, y por último, los grupos de
10 a 19 años y de 41 a 50 años con una participación de 17 y 11,8%
respectivamente (Tabla 4 y Grafico 1).
Tabla 4. Frecuencia y proporción de casos según el grupo de edad
Grupo de Edad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
10 a 19 años
49 17% 17,0
20 a 30 años
106 36,6% 53,6
31 a 40 años
100 34,6% 88,2
41 a 50 años
34 11,8% 100
Total 289 100,00% ---
Fuente: Elaborado por los autores.
33
Grafico 1. Proporción de casos según grupo etario. (Grafico generado a partir de los datos del estudio). Fuente: Elaborado por los autores.
Así mismo, se observó que el diagnóstico de enfermedades tiroideas se
realizó en mayor proporción en mujeres que se encontraban en el
segundo trimestre de embarazo (59,5%), y en menor proporción en el
tercer trimestre (11,4%). (Tabla 5).
Tabla 5. Distribución de la muestra según trimestre de embarazo.
Trimestre Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
Primer Trimestre
84 29,1 29,1 29,1
Segundo Trimestre
172 59,5 59,5 88,6
Tercer Trimestre
33 11,4 11,4 100,0
Total 289 100,0 100,0
Fuente: Elaborado por los autores.
34
Por su parte, el origen de las embarazadas participantes se caracterizó
por ser en su mayoría provenientes de la región de la sierra ecuatoriana
(84,78%), solo un 0,35% fueron originarias de la región oriental del
ecuador, así mismo, 6,23% del total de los casos manifestó tener como
lugar de origen un país extranjero. Estos datos, son esperados debido a
que el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, tiene su sede en la Ciudad
de Quito, Capital de la República del Ecuador, lugar que por su condición
geopolítica de Capital del país, mantiene un flujo amplio tanto de locales
como de extranjeros (Grafico 2).
Grafico 2. Proporción de participantes según procedencia. (Grafico generado a partir de los datos del estudio). Fuente: Elaborado por los autores.
35
7.2 PROPORCION DE ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA
POBLACIÓN DE ESTUDIO.
Una vez realizada la caracterización anteriormente descrita, y realizado el
concerniente análisis retrospectivo, se pudo determinar que un total de 84
de las 289 participantes, presentaron algún diagnóstico para trastorno
tiroideo, lo que corresponde a una proporción de 29,06% (p=0,01), de
estos en la población de estudio (Grafico 3). Por su parte, se observó que
26,64% (p=0,01), de las participantes en el estudio fueron diagnosticadas
con hipotiroidismo y solo 1,04% (p=0,01), con hipertiroidismo.
Grafico 3. Proporción de diagnósticos tiroideos. Fuente: Elaborado por los autores.
Por otra parte, en lo referente a la medición de grupos etarios y su
relación con los trastornos tiroideos, el porcentaje del diagnóstico de
afecciones como hipotiroidismo e hipertiroidismo mostró una tendencia
particular, en el caso del diagnóstico de hipotiroidismo, se evidenció que
la mayor proporción de casos, correspondió al grupo de 10 a 19 años
29,06%
70,94%
Con Diagnóstico Sin Diagnóstico
36
(40,82%), y esta descendió a medida que se avanzaba en edad (p=0,01),
en este sentido, la menor proporción de hipotiroidismo observada fue de
11,76% y la misma se adjudicó a las mujeres que fueron categorizadas en
el grupo de edad de 41 a 50 años (Tabla 6).
Tabla 6. Proporción de afecciones tiroideas según el grupo de edad.
Grupo Etario
Hipotiroidismo Proporción
(%)
Sig. (p=Valué)
Hipertiroidismo Proporción (%)
Sig. (p=Valué)
10 a 19 años 40,82 0,001 0 0,001
20 a 30 años 28,30 0,001 1,89 0,001
31 a 40 años 23,00 0,001 1,00 0,001
41 a 50 años 11,76 0,001 0 0,001
Fuente: Elaborado por los autores.
Por su parte, como se observa en la Tabla 6, se encontró que los casos
con diagnóstico de hipertiroidismo se concentraron en los dos grupos de
edades intermedias (20 a 30 años y 31 a 40 años) con proporciones de
1,89% y 1% respectivamente.
En la población analizada se encontró que el porcentaje de casos
diagnosticados con hipertiroidismo no sobrepaso el 2,40% en ninguno de
los tres trimestres del embarazo, en este orden de ideas; se observó que
una proporción del 0,58% de las embazadas que se encontraban en el
segundo trimestre de gestación, así como, un 2,38% de las que se
encontraban en el primer trimestre, fueron diagnosticadas con
hipertiroidismo (Grafico 4), no se encontraron este tipo de casos en el
tercer trimestre de gestación (p=0,01).
37
Grafico 4. Proporción de alteraciones tiroideas según el periodo gestacional. Fuente: Elaborado por los autores.
Por su parte, en lo que respecta a las mujeres diagnosticadas con
hipotiroidismo, según el trimestre de gestación en la que se encontraban,
se observó que la mayor proporción de casos se ubicó en el segundo
trimestre con un 27,3%, seguido por las que se encontraban en el primer
trimestre con una proporción de 26,19%, y las que estaban en último
trimestre con el 24,2% (p=0,01).
7.2.1 Odds Ratio de enfermedades tiroideas en base a los factores de
riesgo
Se realizaron una serie de pruebas de asociación entre las enfermedades
tiroideas y los factores de riesgo reportados en las historias clínicas de la
muestra seleccionada para este estudio. Las medidas de asociación son
importantes dado que son indicativos del grado
26,19%
27,32%
24,24%
2,38%
0,58%
0,00%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
Primer Trimestre
Seundo Trimestre
Tercer Trimestre
Trim
est
reHiperTiroidismo (%) HipoTiroidismo (%)
38
de correspondencia entre las causas y los efectos, en este caso, factores
de riesgo (variables independientes) y efecto (enfermedades tiroideas =
variables dependientes).
En las tablas 7 y 8 se muestran los resultados del tratamiento estadístico,
en los cuales se consideraron las pruebas de Chi-cuadrado con su nivel
de significancia, y la correlación de Spearman como indicadores de
asociación o independencia entre las variables, y el Odds Ratio como
indicador del riesgo de aparición de alguna enfermedad tiroidea en base a
cada factor de riesgo.
Tabla 7. Asociación y Odds Ratio de Hipotiroidismo con respecto a los Factores de riesgo reportados.
Factores de Riesgo
Hipotiroidismo
Chi-cuadrado
Sig. (p=
Valué)
OddsRatio
IC 95% Correlación de
Spearman Inferior Superior
Nódulo tiroideo
2,78 0,096 3,803 3,135 4,612 0,098
Obesidad 1,525 0,217 2,279 0,596 8,719 0,073
HTA* 0,144 0,704 1,393 0,250 7,764 0,022
DMT2** 3,442 0,064 3,836 0,839 17,545 0,109
DG*** 1,466 0,226 1,368 1,275 1,468 0,071
Sobrepeso 4,882 0,027 8,595 0,880 83,908 0,130
SDAFlip**** 0,363 0,547 1,363 1,272 1,461 0,035
Aborto 5,571 0,018 3,840 3,161 4,665 0,139
Ebstein***** 0,363 0,547 1,363 1,272 1,461 0,035
*HTA: Hipertensión Arterial; DMT2**: Diabetes Mellitus Tipo 2; DG***: Diabetes Gestacional; SDAFlip****: Síndrome Anti Fosfolipidico; Ebstein*****; Enfermedad de Ebstein. α=0,05
Fuente. Elaborado por los autores. SPSS v. 22.0.
Tabla 8. Asociación y OddsRatio de Hipertiroidismo con respecto a los Factores de riesgo reportados.
Factores Hipertiroidismo
39
de Riesgo Chi-
cuadrado Sig. (p= Valué)
OddsRatio
IC 95% Correlación de
Spearman Inferior Superior
Nódulo tiroideo
0,010 0,918 1,010 0,999 1,022 0,006
Obesidad 0,097 0,755 1,011 0,999 1,023 0,018
HTA* 0,064 0,800 1,011 0,999 1,023 0,015
DMT2** 0,075 0,784 1,011 0,999 1,023 0,016
DG*** 0,042 0,837 1,011 0,999 1,023 0,012
Sobrepeso 0,042 0,837 1,011 0,999 1,023 0,012
SDAFlip****
0,010 0,918 1,010 0,999 1,022 0,006
Aborto 0,021 0,885 1,011 0,999 1,023 0,009
EGraves*****
127,45 0,000 8,760 4,739 20,731 0,663
Ebstein******
0,010 0,918 1,010 0,999 1,022 0,006
*HTA: Hipertensión Arterial; DMT2**: Diabetes Mellitus Tipo 2; DG***: Diabetes Gestacional; SDAFlip****: Síndrome Anti Fosfolipidico; EGraves*****: Enfermedad de Graves; Ebstein******; Enfermedad de Ebstein. α=0,05
Fuente: Elaborado por los autores. SPSS v. 22.0
En este caso, se consideró que a mayor valor de Chi-cuadrado, mayor es
el nivel de asociación entre las variable, sin embargo, este resultado
estadístico por sí solo no demuestra la importancia de las asociaciones
encontradas por lo que se asume el valor de significancia asintótica. (p
Value < 0,05) como un resultado significativo para el nivel de asociación
mostrado por Chi cuadrado, es decir, un resultado con estas condiciones
permitió rechazar la hipótesis nula de independencia y concluir que las
variables medidas son dependientes y están relacionadas. Por el contrario
si p > 0,05 no se observó significancia, y por lo tanto ambas variables son
independientes y no tienen relación entre sí.
Por su parte, RHO (coeficiente de correlación de Spearman) es una
medida de la correlación de las dos variables, siendo esta mayor o menor
a medida que el resultado del estadístico se encuentre entre 1 y -1,
correspondiendo el valor 0 a una no correlación, pero no necesariamente
a una independencia entre las variables. Por último, el valor de Odds
40
Ratio, nos indicó el riesgo de que un sujeto que presenta un determinado
factor de riesgo padezca de alguna afección tiroidea.
En base a lo antes expuesto, y en relación a los resultados mostrados en
las tablas 7 y 8, se puede observar que en la muestra estudiada, los
factores de riesgo, sobrepeso (p=0,027) y aborto (p=0,018), presentan un
nivel de asociación significativo con el hipotiroidismo, con una
probabilidad de causar hipotiroidismo de 8,5 y 3,8 veces más,
(respectivamente), en los sujetos que padecen estas condiciones que en
aquellos que no padecen de las mismas, a pesar que el valor de RHO
para estos factores de riesgo no muestra una fuerte correlación entre
causa y efecto.
7.2.2 Frecuencias de casos de afecciones tiroideas según factores de
riesgo
El cálculo de la frecuencia de sujetos con trastornos tiroideos según la
zona geográfica (región de procedencia) (Tabla 9), mostró que 77 de las
84 mujeres diagnosticadas con algún trastorno tiroideo pertenecen a la
sierra (área montañosa), mientras que 3 de ellas fueron del área costera y
4 de otros países.
Tabla 9. Distribución de mujeres con algún diagnóstico de alteración tiroidea según procedencia.
Procedencia Frecuencia
Sierra 77
Costa 3
Internacional 4
Total 84
Fuente: Elaborado por los autores. SPSS v. 22.0.
41
Así mismo, se obtuvo la frecuencia de alteraciones tiroideas (Tabla 10),
separadas en sus diversas variantes dentro de la población de pacientes
diagnosticadas en el estudio, siendo el hipertiroidismo y la enfermedad de
Graves (siempre asociada a este último) los que, mostraron la menor
frecuencia, con tres y una participante, respectivamente, mientras que el
bocio multinodular arrojó tres casos y el hipotiroidismo en mayor
frecuencia, con una aparición de setenta y siete casos diagnosticados.
Tabla 10. Frecuencia de alteraciones tiroideas diagnosticadas a la población de estudio.
Afecciones tiroideas Frecuencia
Bocio Multinodular 3
Enfermedad de Graves 1
Hipertiroidismo 3
Hipotiroidismo 77
Fuente: Elaborado por los autores. SPSS v. 22.0.
42
CAPITULO VIII
DISCUSION
8.1 ENFERMEDADES TIROIDEAS EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.
La literatura científica menciona con frecuencia que las afecciones
tiroideas son comunes en los embarazos 28,36,37, al respecto, cabe
destacar, que en este estudio el porcentaje observado de hipotiroidismo
es alto si se le compara con lo observado en otras publicaciones 24, 25, 35,
38, no obstante, el porcentaje de hipertiroidismo si fue similar a lo
comúnmente reportado 39.
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente hipertiroidismo en el
embarazo, y aunque la frecuencia global de la misma es relativamente
baja, ocurriendo únicamente en 0,5 a 2 de cada mil embarazos 33, esta
tendencia global coincide con los resultados encontrados en este estudio.
Igualmente, Ortega y col 33, ya desde el año 2005 mencionaban que se
observaba cada vez con mayor frecuencia la asociación de hipotiroidismo
y embarazo debido principalmente a que la gran mayoría de las mujeres
con hipotiroidismo que quedaban embarazadas, poseían tratamiento con
dosis sustitutivas de hormonas tiroideas 33, no obstante, en nuestro
estudio se encontraron porcentajes de hipotiroidismo que están por
encima de lo reportado en la mayoría de los estudios publicados hasta la
fecha 25, 32, 35.
Debe considerarse como una posible causa de lo anteriormente expuesto,
a la deficiencia de yodo que comúnmente se presenta en zonas
montañosas como es el caso de la sierra ecuatoriana, de donde proceden
43
la mayoría de los evaluados. Este supuesto podría asociarse con una de
las causas primarias de hipotiroidismo, tal como lo sugieren varios
estudios 40, 41, además de la influencia de diversos factores genéticos que
predisponen a esta condición y que podrán estar presente en los
evaluados, sin embargo, este estudio no fue diseñado para medir estos
factores, por lo que la influencia de los mismos sobre las proporciones
aquí descritas no pueden ser atribuidas a estos factores de riesgo.
Con respecto al grupo etario, fue posible evidenciar una marcada relación
entre mujeres adolescentes y el porcentaje de hipotiroidismo (40,82%
p=0,01), sin embargo, esto contrasta con lo referido en la bibliografía
revisada donde se asocia dicho trastorno con el aumento de la edad 29, 31,
por lo cual, en este caso, se podría inferir que estos resultados podrían
deberse a factores asociados a la dieta o a algún tipo de alteración
hormonal relacionado con la adolescencia, sin embargo, el diseño de este
estudio no permito demostrar esto, por lo que es necesario el diseño de
investigaciones futuras que permitan recabar la suficiente información
para que pueda darse respuesta a este resultado.
Así mismo, también llama la atención que siendo este grupo de 10 a 19
años, el segundo en menor proporción de sujetos estudiados (Grafico 1),
presentara la mayor prevalencia de casos de hipotiroidismo. Lo anterior,
puede tratarse de un resultado producto de la aleatorización de la
muestra, o bien, como ya se dijo, de alguna relación (no estudiada o no
muy reportada) entre problemas endocrinos asociados al embarazo en la
adolescencia y el funcionamiento de la glándula tiroides.
En cuanto al hipotiroidismo, es necesario recordar en base a lo estudiado
en los fundamentos teóricos, que la gravidez se considera como una
condición generadora de stress para la glándula tiroides, resultando en
hipotiroidismo en mujeres expuestas a déficit de yodo o en aquellas con
reserva tiroidea limitada 42. La importancia de esta condición no solo se
relaciona con la salud de la madre, sino también con la del niño ya que la
44
ontogénesis tiroidea fetal comienza entre las 10-12 semanas de gestación
4.
Por su parte, varios autores 25, 28, 32, 33, 35, reportan datos de hipertiroidismo
coincidentes con los encontrados en nuestro estudio, los casos de
hipertiroidismo coinciden tanto en los grupos de afección como con las
proporciones de casos reportados.
El embarazo tiene un gran impacto en la glándula tiroides y la función
tiroidea, ya que la glándula tiroides puede experimentar cambios en su
tamaño y en su producción hormonal durante el embarazo, en este
sentido, Männistö y col. en el 2013 43, reportan incrementos del OddsRatio
que variaron 1,8 a 3,7 veces la probabilidad de aparición de enfermedad
tiroidea según fuera el factor de riesgo asociado.
Así pues, los resultados hallados, coinciden con lo soportado
bibliográficamente, donde se conoce que durante la gestación temprana
existe dependencia de hormonas tiroideas maternas (la T4 cruza la
placenta), la glándula tiroides fetal no es capaz de elaborar sus productos
hasta luego del 1er trimestre. En esta etapa, toda situación de carencia
puede ejercer efectos indeseables, aunque también la carencia de T4 en
el segundo y tercer trimestre puede alterar el desarrollo neurológico feto-
neonatal, aunque en menor proporción, dado que la tiroides fetal
comienza a funcionar luego de la semana 18-20 31.
Así, por ejemplo, lo cual, puede perfectamente explicar los resultados
observados; en el 1er trimestre se produce un aumento de gonadotrofina
coriónica humana (HCG), la cual, por su similitud estructural con TSH,
produce una alteración en los resultados de las hormonas tiroideas.
8.1.1 Riesgo de desarrollo de enfermedades tiroideas
Gowachirapant y col. en el 2014 44, exponen que el incremento del peso
se ha asociado con bajas concentraciones de tiroxina en mujeres no
embarazadas y que en las embarazadas, la obesidad materna mórbida es
45
un factor de riesgo para la disfunción tiroidea. Asimismo, estos autores
indican que los niveles de sobrepeso, podrían ser un factor de riesgo
fuertemente asociado con hipotiroidismo en el embarazo pero que no han
sido estudiados suficientemente.
Es sabido que el peso elevado y la obesidad inducen a la
hipoadiponectinemia 45. La hipoadiponectinemia muestra una elevada
prevalencia de hipertensión y se asocia independientemente a la IL-6 en
pacientes diabéticos tipo 2. 46, este estado pro-inflamatorio conduce a la
resistencia a la insulina, lo que a su vez conlleva a niveles elevados de
insulina circulante y de factor de crecimiento similares a la insulina-1,
aumentando así el riesgo de cáncer de tiroides 44.
Por su parte, este mismo autor indica que a pesar de que diversos
estudios observacionales han aportado evidencias de una posible
asociación entre obesidad e hipotiroidismo, los datos clínicos son
limitados y en gran medida no apoya totalmente una relación clara entre
la diabetes mellitus tipo 2, que es una condición fuertemente asociada con
la obesidad, y las alteraciones tiroideas, coincidiendo también esto último
con lo reportado en este estudio.
Con respecto al nivel de asociación entre hipotiroidismo y aborto
encontrado, Carlé y col. en el 2014 48, concluyeron que el nivel de riesgo
de padecer hipotiroidismo aumenta en la medida que incrementa la
cantidad de abortos previos, tanto espontáneos como inducidos,
concordando esto con nuestro estudio.
Así mismo, aunque la enfermedad de Graves tiene como una de sus
principales consecuencias al hipertiroidismo 49, también es sabido que
existen pacientes con esta enfermedad, que han desarrollado
inmediatamente hipotiroidismo al recibir tratamiento anti-tiroideo por 4-7
años 50. Varios estudios muestran la fuerte asociación y correlación entre
el hipotiroidismo y enfermedad de Graves, en estos casos se han
46
encontrado índices de hasta 90% de desarrollo de hipertiroidismo, junto a
todas las complicaciones clínicas que de esto se devengan 51.
8.1.2 Frecuencias de afecciones tiroideas
Cuando se analizó el lugar de procedencia, se encontró que la fracción
más importante de la población abordada es endógena y/o autóctona de
zona montañosa, siendo la minoría de la zona de la costa, aún por debajo
de la población internacional. Lo cual, permite inferir que la elevada
proporción anteriormente analizada de trastornos tiroideos pudiera tener
alguna relación con características propias de la región montañosa, como
la carencia de yodo, entre otras condiciones propias de la zona 32, 35, que
podrían incidir, sobre todo, en la presencia de casos de hipotiroidismo.
En dicho orden de ideas, la muestra inherente a la aparición de casos de
hipertiroidismo y enfermedad de Graves, se trata de una cantidad de
casos estadísticamente esperable por su baja frecuencia, dada la
población general abordada y totalmente acorde con lo plasmado en la
literatura 25, 32, 33, 35, lo que deja en evidencia que nuestra población “se
ajusta” a las muestras estadísticas analizadas nacional e
internacionalmente sobre este tipo de trastorno tiroideo.
Ahora bien, en lo referente al hipotiroidismo, éste, en el caso de la
muestra estudiada, y tal como se explica en el apartado anterior, deja en
evidencia una proporción que puede considerarse alta, y en el caso del
presente análisis, como diagnóstico, su frecuencia es bastante alta,
arrojando 77 sobre 84 de los casos diagnosticados y si, teniendo presente
que, mundialmente el porcentaje del hipotiroidismo no es tan elevada 25, 28,
32, 33, 35, y pudiera inferirse, que debe existir en las poblaciones de las
regiones abordadas para el estudio uno o varios factores comunes que
incidan en estos resultados, como por ejemplo, un déficit en el consumo
de yodo; la cantidad de casos reportados con bocio multinodular
(altamente asociado al déficit de yodo) fue baja, al menos para esta
muestra aleatoria; por lo que también, en el caso del hipotiroidismo acá
47
mostrado, se podría hablar de factores genéticos intrínsecos dentro de
esta población.
48
CAPITULO IX
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
9.1 CONCLUSIONES
Las alteraciones de la función tiroidea se presenta con mayor proporción
en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora que en otros lugares, se
podría decir que estos resultados son mayores en esta población ya que
el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora es un hospital de referencia a
nivel nacional por lo que deben ser investigadas las reales entidades
causantes de esta alta prevalencia.
Se halló una alta prevalencia de trastornos de la glándula tiroides en la
población objeto de estudio, dado que, de las 289 participantes, 84
presentaron algún diagnóstico para trastorno tiroideo, lo cual se
corresponde con una prevalencia de 29,06% de estos en la referida
población. Donde, 77 de las participantes en el estudio fueron
diagnosticadas con hipotiroidismo y solo 3 con hipertiroidismo, mientras
que las otras 4 presentaron otras variaciones de trastornos tiroideos.
El origen de las embarazadas participantes se caracterizó por ser en su
mayoría provenientes de la región de la sierra ecuatoriana, con edades
predominantemente oscilantes entre los 20 a 30 años en su mayoría
casadas o en estado de unión libre.
49
En lo referente a la relación de los mencionados trastornos con los grupos
etarios, la mayor proporción de casos, correspondió al grupo de 10 a 19
años, y esta descendió a medida que se avanzaba en edad.
En relación a los períodos de gestación, no se observó variación
significativa con respecto a los casos de hipertiroidismo. Observándose a
su vez, para los casos diagnosticados de hipotiroidismo, un pico
estadístico leve en el segundo trimestre de gestación, con descenso en el
último trimestre (26,3% - 27,1% y 24,2% de casos reportados,
respectivamente).
Con respecto a los factores de riesgo para los trastornos tiroideos, tales
como: presencia de nódulo tiroideo; obesidad; hipertensión arterial;
diabetes mellitus tipo 2; diabetes gestacional; sobrepeso; abortos
anteriores, predominó el diagnóstico de diabetes mellitus y obesidad.
En cuanto a la frecuencia de los tipos de trastornos tiroideos, tuvo una
alta frecuencia el hipotiroidismo, muy por encima de lo reportado para
bocio internodular, hipertiroidismo y enfermedad de Graves.
Se deja en evidencia la presencia de factores comunes asociados a la
edad y ubicación geográfica, así como la asociación de los trastornos
tiroideos a patologías que surgen como complicaciones y/o factores de
riesgo; todo lo cual, puede estar incidiendo (o tener relación) con los
hábitos nutricionales, clima e incluso aspectos congénitos (heredables o
no) que estén siendo determinantes en la comprobada alta prevalencia de
hipotiroidismo en las embarazadas adolescentes y jóvenes de la
población bajo estudio, que confirman el planteamiento inicial de la
necesidad de estudiar la prevalencia de los trastornos tiroideos en
embarazadas en el país y sus posibles causas y/o factores de riesgo
asociados, con miras a generar nuevos estudios, orientaciones y aportes
al respecto.
50
9.2 RECOMENDACIONES
Realizar seguimiento a las pacientes diagnosticadas de alteraciones de la
función tiroidea para identificar causales y factores de riesgo para
desarrollo de dicha entidad.
En base a las limitaciones y a los resultados, observados en este estudio
se recomienda, promover estudios de índole más específica donde se
correlacione el hipotiroidismo con sus potenciales factores de riesgo, así
como complicaciones concomitantes y aspectos de caracterización de las
pacientes embarazadas a fin de determinar causas y posteriormente
poder establecer propuestas de prevención, sobre las complicaciones
propias de las enfermedades tiroideas en el embarazo.
Se sugiere así mismo, complementar este tipo de estudios con análisis de
parámetros nutricionales como por ejemplo los niveles de yodo y su
incidencia en los trastornos tiroideos en general.
La implementación del tamizaje tiroideo desde el primer trimestre de
gestación es una recomendación sugerida en base a los resultados
arrojados por este estudio, para posterior seguimiento en los diferentes
trimestres de la gestación, y realizado en todas la embarazadas sobre
todo en el grupo de adolescentes donde se ve mayor prevalencia de
alteraciones tiroideas.
Se recomienda finalmente, fomentar la réplica de este tipo de
investigaciones en otras instituciones hospitalarias y en otras zonas del
país a efectos de medir prevalencia y sustentar metodológicamente
estudios como el que se presenta, y de esta manera, se promueva la
sistematización y estandarización de metodologías concretas y fiables
para el diagnóstico oportuno de enfermedades tiroideas en el embarazo,
esto, debido a la alta prevalencia observada en el presente estudio, y que
podría estar ocurriendo igualmente en otros centros de salud.
51
CAPITULO X
REFERENCIAS
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56
CAPITULO XI
ANEXOS
ANEXO 1
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS Y SEGUIMIENTO
TITULO DEL ESTUDIO: PREVALENCIA DE ALTERACIONES DE LA FUNCION TIROIDEA EN MUJERES EMBARAZADAS QUE ACUDEN AL CONTROL PRENATAL EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL GINECO OBSTERICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERIODO ENERO A DICIEMBRE DEL 2015.
HISTORIA CLINICA: FECHA DE RECOLECCION:
NÚMERO DE FORMULARIO: EDAD:
EDAD GESTACIONAL EN LA QUE SE REALIZA TAMIZAJE:
PROCEDENCIA - RESIDENCIA:
ESTADO CIVIL:
FACTOR DE RIESGO SI/NO:
¿CUÁL?:
ANALITICA TIROIDEA:
DIAGNOSTICO:
OTROS:
RESPONSABLE DE LA RECOLECCION:
HORMONAS PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
TSH
T4 Libre
T3
57
58
ANEXO 2
FORMULARIO DE EVALUACION DEL TRABAJO DE TITULACION
59
60
ANEXO 3
AUTORIZACION DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACION DEL
TRABAJO DE TITULACION
61
ANEXO 4
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PARTE DEL
TUTOR
62
ANEXO 5
TRADUCCION CERTIFICADA DEL RESUMEN
63