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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CARRERA DE RADIOLOGÍA.
“UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA DETECCIÓN DE
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES EN PACIENTES DE 30
A 55 AÑOS DE EDAD QUE ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
EN EL PERÍODO DE MARZO 2015 A SEPTIEMBRE 2015”.
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título
de Licenciado en Radiología.
Autor: Vela Arteaga Cristian Fernando.
Tutor: M.Sc. Norman Baldelmir Olmedo Raza.
Quito, Octubre 2016.
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo Cristian Fernando Vela Arteaga en calidad de autor del trabajo de investigación:
“Utilidad de la resonancia magnética en la detección de malformaciones
arteriovenosas cerebrales en pacientes de 30 a 55 años de edad que acuden al
Hospital Carlos Andrade Marín en el período de marzo 2015 a septiembre 2015”
autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial
que me pertenecen con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, según vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y además pertinentes de la Ley de la Propiedad intelectual y su
Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 114 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Cristian Fernando Vela Arteaga
CC. 040164082-6
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN.
Yo Norman Baldelmir Olmedo Raza en mi calidad de tutor del Trabajo de Titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CRISTIAN FERNANDO VELA
ARTEAGA; cuyo título es: “UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA
DETECCIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES EN
PACIENTES DE 30 A 55 AÑOS DE EDAD QUE ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN EN EL PERÍODO DE MARZO 2015 A SEPTIEMBRE 2015”,
previo a la obtención del Grado de Licenciado en Radiología, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos en el campo metodológico y epistemológico, para
ser sometido al tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de
que el trabajo sea habilitado para avanzar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 14 días del mes de septiembre de 2016.
M.Sc. Norman Baldelmir Olmedo Raza. DOCENTE-TUTOR ACADÉMICO. C.I. 171363748-4
iv
APROBACIÓN DEL JURADO O TRIBUNAL.
El tribunal constituido por la Dra. Bárbara León Presidenta, Lcda. Helida Hidalgo
primer vocal y Dr. Patricio Qhishpe segundo vocal.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención
del título de Licenciado en Radiología presentado por el señor CRISTIAN FERNANDO
VELA ARTEAGA.
Con el título: “UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA DETECCIÓN
DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES EN PACIENTES DE
30 A 55 AÑOS DE EDAD QUE ACUDEN AL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN EN EL PERÍODO DE MARZO 2015 A SEPTIEMBRE 2015”
Emiten el siguiente veredicto: Aprobado.
Fecha: 5 de Octubre del 2016
Para constancia firman:
Nombre Apellido calificación firma
Presidente: Dra. Bárbara León. 18
Vocal 1: Lcda. Elida Hidalgo 18
Vocal 2: Dr. Patricio Quishpe 18
v
AGRADECIMIENTO
En la realización del presente trabajo de investigación primeramente me gustaría
agradecerte a ti Dios por bendecirme para llegar hasta donde he llegado, porque
hiciste realidad este sueño anhelado. A la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
por darme la oportunidad de estudiar y ser un profesional. A mi tutor de tesis, M.Sc.
Norman Olmedo por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su
experiencia, su paciencia y su motivación ha logrado que pueda terminar con éxito el
trabajo de investigación. Agradezco a los docentes que durante toda mi carrera
profesional han aportado a mi formación académica. Y por último a las autoridades y
personal que conforman el servicio de Imagenología del Hospital Carlos Andrade
Marín por su cordial apertura para desarrollar esta investigación.
vi
DEDICATORIA
Esta tesis la dedico de manera especial a mi Dios en el cual encuentro apoyo e
impulso para seguir adelante.
A mis padres y abuelitos ya que ellos fueron el principal cimiento para la construcción
de mi vida profesional fuera de mi provincia, los cuales sembraron en mí,
responsabilidad y deseos de superación; A mis hermanos y primos los cuales que con
sus sonrisas y compañía me apoyaron y motivaron para que todas mis metas se
cumplan.
vii
INDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR .......................................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. ................................. iii
APROBACIÓN DEL JURADO O TRIBUNAL. ..................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ v
DEDICATORIA ........................................................................................................................ vi
INDICE DE CONTENIDOS ................................................................................................... vii
DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................................ vii
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................ ix
LISTA DE CUADROS .............................................................................................................. x
LISTA DE ANEXOS ................................................................................................................. x
RESUMEN ................................................................................................................................ xi
SUMMARY ............................................................................................................................. xii
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................................ 2
EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 2
1.1 Planteamiento del problema ........................................................................................ 2
1.2 Formulación del problema ........................................................................................... 3
1.3 Hipótesis ...................................................................................................................... 3
1.4 Preguntas Directrices ................................................................................................... 4
1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................ 5
1.5.1 Objetivo General .................................................................................................. 5
1.5.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 5
1.6 Justificación e Importancia .......................................................................................... 6
1.7 Limitaciones ................................................................................................................ 7
1.7.1 Criterios de inclusión ........................................................................................... 7
1.7.2 Criterios de exclusión ........................................................................................... 7
CAPITULO ll ............................................................................................................................ 8
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 8
2.1 Antecedentes ................................................................................................................ 8
2.2 Fundamentación Teórica ............................................................................................. 9
2.2.1 Breve historia ....................................................................................................... 9
viii
2.2.2 Descripción técnica ............................................................................................ 12
2.2.3 Aplicaciones médicas ......................................................................................... 13
2.2.4 La angioresonancia. ............................................................................................ 16
2.2.5 Algunos de los usos comunes del procedimiento ............................................... 18
2.2.6 Forma en que se debe preparar ........................................................................... 19
2.2.7 Forma en que se ve el equipo ............................................................................. 22
2.2.8 De qué manera funciona el procedimiento ......................................................... 22
2.2.9 ¿Cómo se realiza el procedimiento? ................................................................... 23
2.2.10 ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos? ........................................................... 24
2.2.11 Signos imagenológicos de las malformaciones arteriovenosas. ......................... 27
2.2.12 Descripción histopatológica ............................................................................... 29
2.3 Fundamentación Legal............................................................................................... 50
CAPITULO III ....................................................................................................................... 57
METODOLOGÍA .................................................................................................................. 57
3.1 Diseño de la Investigación ......................................................................................... 57
3.1.1 Investigación Descriptiva. ....................................................................................... 57
3.2 Población y muestra ................................................................................................... 58
3.3 Operacionalización de las variables........................................................................... 58
3.3.1 Variables: ........................................................................................................... 58
3.4 Técnicas e Instrumentos de recolección de datos ...................................................... 63
3.4.1 Técnicas: ............................................................................................................. 63
3.4.2 Instrumentos de Investigación: ........................................................................... 64
3.5 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados ............................. 64
CAPÍTULO IV ....................................................................................................................... 65
EXPOSICIÓN DE RESULTADOS ...................................................................................... 65
4.1 Resultados .................................................................................................................. 66
4.1.1 Cuadros sinópticos ............................................................................................. 73
CAPÍTULO V ......................................................................................................................... 85
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ................................................................. 85
CONCLUSIONES: ................................................................................................................. 90
RECOMENDACIONES: ....................................................................................................... 93
ANEXOS: ................................................................................................................................ 94
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 100
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Pacientes que se les detecto malformaciones arteriovenosas con resonancia
magnética. ............................................................................................................... 66
Tabla 2 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes
con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. ................................................ 67
Tabla 3 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a
pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con refuerzo de
contraste. ................................................................................................................. 68
Tabla 4 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a
pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con
angioresonancia. ...................................................................................................... 69
Tabla 5 Ubicación de malformaciones arteriovenosas del total de la población........ 70
Tabla 6 Tamaño de la malformación arteriovenosas cerebrales en el total de la
población. ................................................................................................................. 71
Tabla 7 Distribución por edad de pacientes que se realizaron resonancia magnética
con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. ................................................ 72
LISTA DE GRÁFICOS
Pacientes que se les detecto malformaciones arteriovenosas con resonancia
magnética. ............................................................................................................ 66
Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con
diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. ....................................................... 67
signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con
diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con refuerzo de contraste. .............. 68
Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con
diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con angioresonancia. ..................... 69
Ubicación de malformaciones arteriovenosas del total de la población .................... 70
Tamaño de la malformación arteriovenosas cerebrales en el total de la población. . 71
Distribución por edad de pacientes que se realizaron resonancia magnética con
diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. ....................................................... 72
x
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1: Secuencias utilizadas para detección de malformaciones
arteriovenosas.......................................................................................................... 27
Cuadro 2: Matriz de Operacionalización de Variables ............................................ 60
Cuadro 3: Entrevistas a médicos radiólogos. ........................................................... 73
Cuadro 4: Entrevistas a licenciados en radiología .................................................... 81
LISTA DE ANEXOS
Referencia historias clínicas de pacientes del HCAM ............................................... 94
Signos imagenológicos de las MAV ......................................................................... 97
Hospital Carlos Andrade Marín Quito ....................................................................... 97
Unidad de Imagenología. ......................................................................................... 98
Resonador magnético .............................................................................................. 98
centraje protocolo de cerebro IRM ........................................................................... 99
xi
TITULO: “Utilidad de la resonancia magnética en la detección de Malformaciones
Arteriovenosas cerebrales en pacientes de 30 a 55 años de edad que acuden al
Hospital Carlos Andrade Marín en el período de marzo 2015 a septiembre 2015”
AUTOR: Cristian Fernando Vela Arteaga.
Tutor Académico: M.Sc. Norman Baldelmir Olmedo Raza.
Tutor Metodológico: M.Sc. Luis Fernando Cabrera Proaño.
RESUMEN
La presente investigación estableció la utilidad de la resonancia magnética en
detección de malformaciones arteriovenosas, en una población de 37 pacientes con
diagnóstico de MAV, las exploraciones se ejecutaron en un equipo siemens con un
campo magnético 1.5T Magnetom. Y de forma retrospectiva analizando e
interpretando las historias clínicas de dichos pacientes. La exposición de resultados,
destaca que el protocolo más utilizado para la detección de las MAV, es el estudio
simple y contrastado más angioresonancia, pues así lo determinó el 40.5% de casos.
Así mismo, únicamente la hiperintensidad en secuencias T2, SWI, FLAIR y GE,
permitieron valorar casi la totalidad del nidus malformativo, al igual que la secuencia
T1 post gadolinio el signo de medusa, expresado como el 92% de casos. La hiperseñal
de los vasos comprometidos al igual que la hiperintensidad en la periferia de
aneurisma que refleja sangre en movimiento, con el 100% de posibilidades. En esta
investigación mediante el estudio simple se logró valorar el mayor porcentaje de
signos imagenológicos, el 100% en la totalidad de la población para determinar dicho
proceso malformativo.
DESCRIPTORES: MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA CEREBRAL /
RESONANCIA MAGNÉTICA / PROTOCOLO / SECUENCIAS.
xii
TITLE: “Usefulness of magnetic resonance in the detection of brain arteries-veins
malformations in 30- to 55- year old patients attending to Hospital Carlos Andrade
Marin in period March- September 2015”
Author: Cristian Fernando Vela Arteaga.
Academic Tutor: M.Sc. Norman Baldelmir Olmedo Raza.
Methodological Tutor: M.Sc. Luis Fernando Cabrera Proaño.
SUMMARY
The current investigation established the usefulness of magnetic resonance for the
detection of artery-vein malformations, in a population of 37 patients diagnosed of
MAV. Explorations were conducted with a 1.5T Magnetom Siemens equipment and
medical histories of such patients were analyzed an interpreted retrospectively.
Expositions of results shows that the most used protocol for the detection of MAV is
the simple and contrast study, plus angio-resonance, as determined by 40.5% of the
cases. Likewise, only hyper-intense sequences T2, SWI, FLAIR and GE, allowed
assessing almost all malformation nidus, as well as post gadolinium T1 sequences,
medusa sign, found in 92% of cases. Hyper signal of affected vessel and hyper-
intensity on the peripheral aneurism, which implying moving blood in 100% of
possibilities. During the current investigation, and through the simple major percentage
of imaging signs was assessed, 100% of total population to determine such
malformation process.
KEYWORDS: BRAIN ARTERY VEIN MALFORMATION / MAGNETIC
RESONANCE / PROTOCOL / SEQUENCES.
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación pretende evidenciar la utilidad de la resonancia
magnética en la detección de malformaciones arteriovenosas cerebrales, en el cual
se puede definir a la imagen por resonancia magnética (IRM) como una técnica que
sirve para diagnosticar diferentes enfermedades o estados patológicos mediante la
obtención de imágenes del cuerpo sin necesidad de utilizar radiación ionizante.
Se puede asegurar que es una técnica no invasiva que utiliza el fenómeno de la
resonancia magnética nuclear para obtener información sobre la estructura y
composición del cuerpo a analizar. Esta información es procesada por ordenadores y
transformada en imágenes del interior de lo que se ha analizado; además,
aprovechando los beneficios de estos equipos podemos analizar y ayudar en el
diagnóstico de muchas patologías, que en la actualidad son muy complejas ya sea
por su ubicación, morfología, fisiología entre otros aspectos; como es el caso de una
patología vascular a nivel cerebral que en los últimos tiempos ha tomado mucho
impacto como son las malformaciones arteriovenosas (MAV), debido a su complejidad
fisiológica y ubicación aún no se ha establecido claramente cuál es la técnica
especifica o idónea para poder diagnosticarla.
Las malformaciones vasculares son anomalías presentes siempre en el nacimiento
por lo cual se las considera congénitas, nunca desaparecen y pueden crecer durante
toda la vida e incluso podrían presentarse de manera inesperada en cierta época del
desarrollo del individuo. La presentación clínica de las malformaciones vasculares es
extremadamente variable y su ubicación predilecta es a nivel cerebral, son lesiones
de alto flujo o localizaciones peculiares que pueden incluso poner en peligro la vida
de cada ser.
La investigación se realiza con el interés de presentar la utilidad de la IRM frente a
una patología vascular con la particularidad de flujo que impulsara su detección
aprovechando las características del fenómeno de la resonancia.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
En el departamento de Imagenología del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad
de Quito, al parecer no se ha llegado a identificar cuáles serían los protocolos más
adecuados para obtener información diagnóstica tan clara y precisa para determinar
una malformación arteriovenosa, con lo cual se han tenido que exponer a muchos
estudios radiológicos a un individuo para que permitan observar a dicha patología sin
tomar en cuenta que la IRM nos clarifica características anatómicas, fisiológicas y
patológicas lo suficiente para poder establecer un diagnóstico claro de MAV.
Existen algunos aspectos fisiológicos que caracterizan a las malformaciones
arteriovenosas cerebrales que pueden ser aprovechadas por la IRM para su
detección.
En el diagnóstico de MAV a pesar de ser congénitas su detección puede ser de forma
tardía debido a que no se tornan sintomáticas hasta la cuarta o quinta década de vida,
según lo menciona en los artículos de la revista cielo en cuanto al estudio de procesos
malformativos.1
Se conocen algunos estudios radiológicos por los cuales puede evidenciarse esta
condición patológica, pero sus signos imagenológicos varían dependiendo de la
técnica que se utiliza y cada estudio radiológico describe con menor o mayor eficacia
esta patología para lo cual quedaría en duda en profesionales cual sería el método
idóneo para la detección de MAV y su posterior tratamiento y control.
Debido a que la incidencia de las malformaciones vasculares congénitas es de 1,5%,
siendo aproximadamente 2/3 partes de predominio venoso, en cuanto que de cada
1.000 personas 1.2% presentan malformación arteriovenosa cerebral, con un 18% de
mortalidad y el 5% de las epilepsias focales sintomáticas se relaciona con una MAV2.
3
Sin tener predilección en el sexo de los individuos ni raza llega a ser de gran impacto
a nivel socio-económico. 3
El presente trabajo, busca determinar cuan útil es la IRM en el diagnóstico oportuno
de MAV, su correspondiente análisis en donde se tiene en cuenta a personas cuya
edad oscila entre los 30 a 55 años y que fueron atendidos en el servicio de
Imagenología del hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito
Sin embargo, en el área de Imagenología no se ha encontrado una investigación que
pueda profundizar y definir la utilidad de la IRM para determinar malformaciones
arteriovenosas; para esto se estudiará a profundidad, los beneficios y desventajas de
la utilización de la resonancia magnética, capaz de que una persona pueda tener
diagnóstico oportuno mejorando su condición clínica, caso contrario seguirán con los
mismos procesos antagónicos, que perjudicarán a los pacientes específicamente a
quienes ocupan los servicios de Imagenología en diferentes hospitales de nuestro
País.
Con esto se estaría dirigiendo la investigación a aportar con mayor información que
deben tener, tanto los pacientes como los médicos tratantes en el momento de decidir
un examen para determinar esta patología.
1.2 Formulación del problema
¿La resonancia magnética es útil en la detección de malformaciones arterio
venosas cerebrales en pacientes de 30 a 55 años de edad en el Hospital Carlos
Andrade Marín en el período de marzo 2015 a septiembre 2015?
1.3 Hipótesis
La utilidad de la resonancia magnética se evidencia en la posibilidad de estudiar
las malformaciones arteriovenosas en varios protocolos de adquisición; la
visualización en diferentes planos anatómicos, lo que permite mostrar una
4
adecuada visualización del parénquima cerebral, la ubicación de la lesión, el
tamaño y su angioarquitectura.
1.4 Preguntas Directrices
1. ¿Cuál es el protocolo de resonancia magnética que permiten evidenciar de mejor
manera los signos imagenológico de las malformaciones arteriovenosas?
2. ¿Cuáles son los signos imagenológico de las malformaciones arteriovenosas
cerebrales?
3. ¿Permite la resonancia magnética establecer la ubicación de las malformaciones
arteriovenosas cerebrales?
4. ¿Permite la resonancia magnética determinar el tamaño de las malformaciones
arteriovenosas cerebrales?
5. ¿En qué rango de edad estudiado se identificó con mayor número los casos de
malformaciones arteriovenosas?
5
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo General
Determinar la utilidad de la resonancia magnética en la detección de malformaciones
arteriovenosas cerebrales en pacientes de 30 a 55 años de edad que acuden al
Hospital Carlos Andrade Marín en el período de marzo 2015 a septiembre 2015.
1.5.2 Objetivos Específicos
Obtener, ordenar y clasificar información de primera y segunda fuente que
permita esclarecer cual protocolo evidencia los rasgos imagenológicos de las
malformaciones arteriovenosas.
Interpretar y analizar la información obtenida de las características técnicas de
la resonancia magnética evaluando el tamaño y ubicación que presentan las
malformaciones arteriovenosas obtenidas en base a las variables de
investigación.
Comprobar la utilidad de la resonancia magnética en base a los resultados,
conclusiones y recomendaciones vertidas previo al estudio metodológico
investigativo.
6
1.6 Justificación e Importancia
El presente trabajo de investigación, se realiza teniendo en cuenta que las
malformaciones arteriovenosas, han ido incrementando de manera sustancial y como
es obvio, la ejecución de distintos exámenes imagenológicos para su respectivo
hallazgo o probable diagnóstico. Las causas más frecuentes de esta afección son
zonas hemorrágicas en un 70% y accidentes isquémicos4, el daño cerebral a causa
de la presencia de malformaciones arteriovenosas está relacionada con el tamaño,
esto quiere decir que a mayor tamaño mayor presión ejerce a estructuras cercanas,
Según la Nacional Institute of Disorders and Stroke establece el predominio de 2,5
pulgadas del tamaño total de MAV, lo que lo convierte en una patología de alta
complejidad tanto clínica como diagnóstica, debido a que la vascularización que
conforman el polígono de Willis, la región motora y premotora, así como la región
silviana son áreas predilectas para su respectiva ubicación.5
En el campo del diagnóstico médico por imagen, la resonancia magnética ha
establecido un cambio cualitativo y toda una revolución ya que gracias a esta técnica,
se obtiene de forma congruente, imágenes del cuerpo en todos los planos del
espacio sin necesidad de mover al paciente y sin efectos nocivos para él mismo.
En la actualidad y por el continuo avance de la tecnología aplicada en la medicina, se
considera a los equipos de exploración médica como instrumentos necesarios para la
determinación del diagnóstico y post tratamiento de cualquier tipo de alteración, que
se ha identificado en los diferentes tejidos que conforman parte del organismo del ser
humano.
Por lo expuesto anteriormente, el presente trabajo de investigación aportará con
información relevante al campo profesional de la salud, ya que aprovechando las
continuas innovaciones de las técnicas diagnósticas por imagen como es la
angioresonancia, la que puede detectar patologías que presentan características
fisiológicas relacionadas con las alteraciones del flujo sin la necesidad de la
administración de material de contraste; ésta, se podría establecer como la técnica
más idónea para la detección, planificación quirúrgica y post-control de
malformaciones arteriovenosas cerebrales6.
7
1.7 Limitaciones
1.7.1 Criterios de inclusión
Pacientes que se realizaron resonancia magnética de cerebro.
Pacientes que presentaron malformaciones arteriovenosas.
Pacientes que ingresaron en el rango de edad entre 30 a 55 años.
1.7.2 Criterios de exclusión
Pacientes que no se realizaron resonancia magnética de cerebro.
Pacientes que no presentaron malformaciones arteriovenosas.
Pacientes que están fuera del rango de edad entre 30 a 55 años.
Pacientes con implantes metálicos en la cabeza.
Pacientes con marcapasos.
8
CAPITULO ll
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
La mayoría de las investigaciones realizadas para determinar malformaciones
arteriovenosas, fueron realizadas a través de una investigación crítica y de
observación en donde se revisaron retrospectivamente las historias clínicas y las
pruebas de imagen de un grupo pacientes con MAV.
Algunos resultados, los cuales mencionan la utilización de la resonancia magnética
para detectar malformaciones cerebrales dicen que: “El análisis multivariable
utilizando los diversos factores y parámetros potencialmente relacionados con la
detección de malformaciones mostró que sólo la hiperintensidad observada en
secuencias T2 de la resonancia magnética logró detectar un tamaño casi real del
nidus. La utilización de la IRM fue el factor que se relacionó de manera más directa
con una mayor detección de una probabilidad de oclusión” 7Esta investigación, nos
revela claramente la importancia de la resonancia magnética en la detección del nidus
que forman las malformaciones en casi toda su extensión, en el cual permitirá
proceder con seguridad su tratamiento.
Otro trabajo investigativo es “Malformaciones arteriovenosas cerebrales, evolución –
indicaciones y tratamiento” en el que extrae como conclusión final “El diagnóstico de
una malformación arteriovenosa se basa en la historia clínica y en una minuciosa
exploración neurológica. La tomografía y la resonancia cerebral son altamente
sensibles y específicas en la detección de malformaciones arteriovenosas cerebrales
rotas y no rotas”8, se evidencia claramente que la resonancia magnética, ha sido un
instrumento de suma importancia en la detección de las malformaciones
arteriovenosas cerebrales.
Por otro lado, específicamente hay un trabajo de investigación referente a la
resonancia magnética y su utilidad en la medicina, que define a la resonancia
9
magnética de la cabeza, como un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas
de radio potentes para crear imágenes del cerebro y de los tejidos nerviosos
circundantes, dicho trabajo tiene como tema: “Imaging of the head and brain.9
En este trabajo, se plantea como objetivo, el demostrar la utilidad de la resonancia
magnética en el diagnóstico de enfermedades dentro de las cuales se puede
considerar a las malformaciones arteriovenosas de la cabeza, ya que según el autor,
no emplea radiación y se los realizan en el hospital o en un centro de radiología.
Textualmente expresan que:
“Algunos exámenes de resonancia magnética requieren de un tinte especial, llamado
medio de contraste. El tinte por lo regular se administra antes del examen a través de una
vena (IV) en la mano o el antebrazo. Este medio de contraste ayuda al radiólogo a observar
ciertas zonas más claramente” (Broder J, Preston R, 2014, pág. 25)
Con esto, se fundamenta aún más que la resonancia magnética es un
mecanismo, por medio del cual se diagnostica de una manera exhaustiva las
malformaciones arteriovenosas del cerebro.
2.2 Fundamentación Teórica
2.2.1 Breve historia
“La resonancia magnética nuclear fue descrita y medida en rayos moleculares por
Isidor Rabí en 193810. “Ocho años después, en 1946, Félix Bloch y Edward Mills
Purcell refinan la técnica usada en líquidos y en sólidos, por lo que compartieron el
Premio Nobel de Física en 1952”.11
Purcell, había trabajado en el desarrollo del radar y sus aplicaciones durante la
Segunda Guerra Mundial en el Laboratorio de Radiación del Instituto Tecnológico de
Massachusetts. Su trabajo durante tal proyecto fue producir y detectar energía de
radiofrecuencias y sobre absorciones de tales energías de RF por la materia,
precediendo a su descubrimiento de la RMN.
10
Ellos se dieron cuenta de que los núcleos magnéticos como 1H (protio) y 31P, podían
absorber energía de RF cuando eran colocados en un campo magnético, de una
potencia específica y así lograban identificar los núcleos. Cuando esa absorción
ocurre, los núcleos se describen como estando en resonancia. Diferentes núcleos
atómicos dentro de una molécula resuenan a diferentes frecuencias de radio, para la
misma fuerza de campo magnético. La observación de tales frecuencias resonantes
magnéticas, de los núcleos presentes en una molécula permite al usuario entrenado
descubrir información esencial, química y estructural acerca de las moléculas.
El desarrollo de la resonancia magnética nuclear, como técnica de química analítica y
de bioquímica fue paralela con el desarrollo de la tecnología electromagnética y su
introducción al uso civil.
En 1973, Paúl Laterbury empieza a aplicar esta herramienta tecnológica, al ámbito
médico y público, mostrando imágenes de dos tubos de agua, proporcionando la
posibilidad de implementarlo como imágenes diagnósticas.
Esta aplicación ayuda a la medicina ya que en 1979, se obtienen las primeras
imágenes topográficas de una cabeza humana. En 1982, en Londres se instaló el
primer prototipo de tomógrafo por resonancia magnética nuclear, acoplado en
diciembre de 1983, en España se obtuvo el primer equipo para un centro médico. Diez
años después el American Collage of Radiology consideró a la tomografía por IRM
como técnica estándar en el campo del diagnóstico médico.
Posterior a estos años, se marcó en el ámbito del diagnóstico médico por imágenes
debido a la revolución producida por la aplicación de la tomografía computarizada
basándose en la utilización de fuentes de radiación ionizante, rayos x (conocido a este
conjunto como TC-RX).
A partir de los ochenta, se presenta un avance en la medicina por el impacto de la
tomografía computarizada mediante resonancia magnética como se la conoció en ese
momento (TC-RM), la evolución de esta tecnología tuvo un desarrollo enorme,
mientras la tomografía computarizada ha tenido que desarrollarse con el avance de la
informática y los ordenadores, la resonancia magnética ha encontrado el camino ya
trazado para su evolución. Mientras de G.N Hounsfield obtuvo en 1968 la primera
11
imagen tomográfica utilizando radiación ionizante 73 años después del
descubrimiento de Roentgen, P. Lauterbury público la primera tomografía por
resonancia magnética en 1973; habían ya transcurrido 27 años desde el
descubrimiento del fenómeno de la resonancia magnética por F. Bloch y E. Purcell.
Tanto en la tomografía computarizada como en la resonancia magnética se utiliza
radiación con ondas electromagnéticas sobre el cuerpo que se desea explorar, pero
mientras en la tomografía computarizada se utilizan energía capaz de ionizar la
materia biológica por encima de 14 eV y con longitudes de onda por debajo de diez a
los menos siete metros, en cuanto que la resonancia magnética utiliza energías del
orden de las empleadas en los movimientos brownianos moleculares, es decir,
energías por debajo de los diez a los menos seis eV con una longitud de onda
superiores al metro en las zonas de la radio onda.
Esta segunda ventana proporcionada por la resonancia magnética en el espectro
electromagnético para visualizar el organismo; es sin duda, la aplicación tecnológica
que ha marcado mayor interés en las esferas biomédicas por mostrarse, hasta ahora,
como un método carente de riesgos biológicos.
Al principio, se conoció como resonancia magnética nuclear por los descubridores y
primeros médicos que usaban este método diagnóstico, pero luego cambio a
simplemente resonancia magnética al parecer debido a que su nombre nuclear ponía
muy nerviosa a las personas que debían someterse a su exploración pensando que
existiría utilización de radiación peligrosa para su organismo. Por eso procedieron a
retirar esa palabra del nombre y las personas la aceptaban mucho más tranquilos.
Algo irónico, dado que, como se verá, apenas existen peligros en la resonancia
magnética nuclear, por mal que suene.
Específicamente, la resonancia magnética aprovecha las propiedades de los núcleos
atómicos al someterlos a un intenso campo magnético y luego bañarlos en ondas de
radio, o como se conoce el fundamento de la IRM es un fenómeno físico por que
ciertos núcleos bajo un potente campo magnético son capaces de absorber
selectivamente energía de radiofrecuencia (fenómeno de resonancia) y devolver la
12
energía a lo que se conoce como relajación, para luego generar una señal eléctrica
en una bobina receptora que, convenientemente analizada, nos dará información no
únicamente de la densidad de los núcleos que han entrado en resonancia, sino de la
estructura biomolecular en la que estos núcleos están inmersos, mediante unos
parámetros cuantificados en tiempo llamados T1 yT2.12
“De la relajación se distinguen dos tiempos:
• Relajación T2: El tiempo necesario para que la magnetización transversal pierda 37%
de su valor inicial.
• Relajación T1: El tiempo necesario para que la magnetización longitudinal recupere
63% de su valor inicial.13
En la actualidad la mayor parte de los apartaros de IRM están hechos de una aleación
superconductora de niobio-titanio, que se enfría tan solo a 4 k° (260°c) con helio
líquido, solo cuatro grados sobre el cero absoluto, De este modo es probable lograr
campos magnéticos demasiado intensos manteniendo una gran estabilidad.
2.2.2 Descripción técnica
La resonancia magnética nuclear (RMN), es un fenómeno físico basado en las
propiedades mecánico-cuánticas de los núcleos atómicos. RMN también se refiere a
la familia de métodos científicos que explotan este fenómeno para estudiar moléculas,
así como tejidos y organismos completos.
Todos los núcleos que poseen un número impar de protones o neutrones tienen un
momento magnético y un momento angular intrínseco, en otras palabras, tienen un
espín > 0. Los núcleos más comúnmente empleados en RMN son el protio (1H, el
isótopo más sensible en RMN después del inestable tritio, 3H), el 13C y el 15N,
aunque los isótopos de núcleos de muchos otros elementos (2H, 10B, 11B, 15N, 17O,
19F, 23Na, 29Si, 31P, 35Cl, 113Cd, 195Pt) son también utilizados.
Las frecuencias a las cuales resuena un núcleo atómico (i. e. dentro de una molécula)
son directamente proporcionales a la fuerza del campo magnético ejercido, de
acuerdo con la ecuación de la frecuencia de precesión de Larmor. La literatura
científica hasta el 2008 incluye espectros en un gran intervalo de campos magnéticos,
13
desde 100 nT hasta 20 T. Los campos magnéticos mayores son a menudo preferidos
puesto que correlacionan con un incremento en la sensibilidad de la señal. Existen
muchos otros métodos para incrementar la señal observada. El incremento del campo
magnético también se traduce en una mayor resolución espectral, cuyos detalles son
descritos por el desplazamiento químico y el efecto Zeeman.
La RMN estudia los núcleos atómicos al alinearlos a un campo magnético constante
para posteriormente perturbar este alineamiento con el uso de un campo magnético
alterno, de orientación ortogonal. La resultante de esta perturbación es el fenómeno
que explotan las distintas técnicas de RMN. El fenómeno de la RMN también se utiliza
en la RMN de campo bajo, la RMN de campo terrestre y algunos tipos de
magnetómetros.
2.2.3 Aplicaciones médicas
El principio de la resonancia magnética es aplicable al cuerpo humano porque está
lleno de pequeños imanes biológicos, de los cuales el más abundante y que mejor
responde es el núcleo del átomo de hidrógeno, el protón. Por tanto la resonancia
magnética es la técnica de diagnóstico de elección esencial para todos los procesos
del cerebro y del sistema nervioso central y se está empleando mucho en la práctica
médica habitual. El proceso que sigue esta técnica comprende tres pasos básicos. En
el primero, esta técnica genera una condición de estado regular dentro del cuerpo al
colocar al mismo en un campo magnético potente y seguro (30.000 veces más fuerte
que el campo magnético de la Tierra). En segundo lugar, cambia el estado de
orientación constante de los protones al estimular el organismo con la energía de
radiofrecuencia. En tercer lugar, la estimulación de la radiofrecuencia finaliza y "oye"
al cuerpo transmitir la información sobre sí mismo en esta frecuencia "resonante"
especial mediante una antena diseñada para tal efecto. La señal transmitida se
detecta y sirve de base en la construcción de imágenes internas del cuerpo empleando
principios similares a los que fueron desarrollados por los rayos X, la TAC (tomografía
axial computarizada) y los escáneres TC.
Las imágenes de esta técnica ofrecen una resolución anatómica equivalente y una
resolución de contraste superior a los rayos X y escáneres TC. Producen información
14
funcional similar a la TEP (tomografía de emisión de positrones) pero con mayor
detalle anatómico. El escáner de resonancia magnética también aporta información
complementaria a las imágenes de rayos X por la capacidad de esta técnica de
distinguir múltiples intensidades de tejido blando en condiciones normales y
patológicas. Los distintos tejidos aparecen en la pantalla con diferentes niveles de
brillo. Los tejidos ricos en agua son muy brillantes, mientras que los tejidos que
contienen poco líquido son oscuros. Por lo tanto, los huesos son apenas visibles,
mientras que los músculos, ligamentos, tendones y órganos pueden ser reconocidos
fácilmente en tonos de grises precisamente graduados.
La resonancia magnética está libre de riesgo, exceptuando unas pocas
contraindicaciones, como en pacientes portadores de marcapasos, pacientes que
deban tener instrumentos de hierro cerca de los ojos (por ejemplo, un trabajador con
casco metálico), trasplantes de oído interno y algunos clips de aneurismas en el
cerebro. A pesar de que las imágenes de resonancia magnética son relativamente
caras, es uno más de los ejemplos disponibles de la información diagnóstica
avanzada, sin riesgo y en ocasiones menos costosa por su creciente capacidad de
facilitar diagnósticos en pacientes no hospitalizados.14
A. Aplicaciones para el Sistema Nervioso Central
La MRI proporciona una alta sensibilidad en la detección de metástasis en cerebro,
meninges o el canal espinal debido a que posee una mayor sensibilidad que la
Tomografía Computarizada (CT). Además la MRI no está sujeta a tantos artefactos
como la CT, que puede limitar la detección de carcinomatosis leptomeníngea o
pequeñas metástasis parenquimales en la fosa posterior.
El mapeo preoperatorio tiene su herramienta más precisa en la MRI. Desde la
introducción de la imagen por resonancia funcional dependiente de nivel de oxigeno
sanguíneo, la relación entre la localización del tumor y otras estructuras críticas como
los centros motores o del lenguaje, pueden ser precisamente localizados La
espectroscopia de resonancia magnética, ha jugado un papel importante en el
diagnóstico de tumores cerebrales. La neurocirugía guiada por imagen y la MRI
intraoperativa están ayudando a la comunidad médica a planificar la cirugía y, en
algunos casos, a la extirpación total del tumor cerebral.
15
Una señal baja en NAA (N-Acetil-Aspartato) así como elevadas proporciones de
creatina (Cre), colina (Cho) y mioinositol (ml) demostrada bajo espectroscopía de RM
(MRS), ayuda a la caracterización de zonas tumorales y la adopción del tratamiento a
seguir.
B. Aplicaciones en Cabeza y Cuello
La capacidad multiplanar de la MRI, permite análisis complejos tanto de anatomía
como de patologías de la base del cráneo y el cuello. La excelente resolución y
contraste de tejidos blandos, ha permitido diferenciar entre tumores y nódulos
linfáticos inflamados, retenciones de líquidos, músculo esquelético y vasos
sanguíneos.
Los tumores de cuello y cabeza, tienen intensidades de señal medianas, igual o
ligeramente superiores a las de los músculos esqueléticos en imágenes ponderadas
en T1, y altas intensidades de señal en imágenes ponderadas en T2. La ponderación
en T2 ayuda a la detección de tumores entre músculos y a la caracterización de
quistes, así como a la diferenciación entre fibrosis post-operatoria de tumores
recurrentes. Imágenes ponderadas en T1 con agentes de contraste de gadolinio son
de gran ayuda en la evaluación de extensiones intracraneales y envolturas meníngeas
tumorales.
La MRI sobresale en la evaluación de la base del cráneo, especialmente en lesiones
con componentes intracraneales y tejidos blandos del cuello. Gracias a los avances
en esta técnica ha sido posible la diagnosis certera de la propagación de tumores
malignos perineurales. Con la aplicación de la técnica de supresión de grasa y el
aumento de contraste con agentes de gadolinio se puede efectuar un seguimiento de
tumores incluso entre los nervios craneales.
Observación de un meningioma creciendo en la base anterior del cráneo. La imagen
ponderada en T1, demuestra una masa de tejido blando con contraste potenciado. El
tumor se ha extendido debajo del plato cribiforme hacia los senos paranasales.
Una zona hiperintensa es identificada mediante una imagen ponderada en T2.
16
El uso de estos agentes en cáncer de cuello y cabeza está siendo muy útil en
diagnósticos difíciles, como los canceres hipofaríngeos o los angiosarcomas.15
C. Angiogénesis
La angiogénesis es el proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos
sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes. La angiogénesis es un
fenómeno normal durante el desarrollo embrionario, el crecimiento del organismo y en
la cicatrización de las heridas.
Sin embargo también es un proceso fundamental en la transformación maligna del
crecimiento tumoral. La MRI permite la visualización de la angiogénesis de forma no
invasiva, estableciendo información de muchos parámetros fisiológicos implicados,
por tanto es la más utilizada para la monitorización de la misma. Se han usado agentes
de contraste de bajo peso molecular y se ha sugerido que se podría mejorar la
especificación de la detección usando agentes de contraste macromoleculares.
Obviamente, la angiogénesis no puede ser descrita por un solo parámetro; sin duda,
la MRI junto con el desarrollo de las nanotecnologías, ofrecerán un arsenal de
herramientas que ayudarán al desarrollo de nuevas terapias clínicas.16
2.2.4 La angioresonancia.
Utiliza diversos procedimientos, en algunos casos la técnica de gatillado por el
ECG (electrocardiograma) aquí se establece una secuencia de intervalos con
las ondas cardiacas apropiadas para reducir su sensibilidad a los artefactos.
Conociendo un poco de sus ventajas y algunas limitaciones para este caso.
Existen tres formas de obtener la señal o las imágenes según estas secuencias
que son:
2.2.4.1 Tiempo de vuelo (time of flight) tof:
Es una técnica que utiliza el flujo de la sangre para generar contraste por medio
de saturaciones y es la más utilizada al momento de realizar angiografías debido
a la optimización de tiempo, dentro de esta adquisición se pueden subdividir
cuatro métodos de adquisición.
Énfasis de flujo, Sangre blanca, Sangre negra y Resta.
17
2.2.4.2 Énfasis de Flujo:
Este sistema, consiste en la saturación de los tejidos estacionarios
Esta adquisición se basa en dos excitaciones la primera en donde excita una
tajada delgada, luego se aplica un segunda excitación en donde va a saturar los
tejidos estáticos, como la sangre siempre está en movimiento solo captara la
excitación segunda de esta manera únicamente se obtiene señal de la sangre.
2.2.4.3 Sangre blanca (white blood)
“Esta secuencia satura los tejidos estacionarios, realizados excitaciones en tajadas
sucesivas de acuerdo a la dirección del flujo.” 17
Este método utiliza secuencia Spin Echo, al igual que la anterior utiliza dos
excitaciones para saturar los tejidos estáticos y de esa manera formara echo en
la señal de la sangre.
2.2.4.4 Sangre negra (black blood)
“Esta técnica discrimina el flujo de sangre de los otros tejidos en base al echo
producido por un pulso de 180°)”
En este caso los pulsos de excitación es de 180°, los tejidos estáticos van a
producir un echo y los tejidos en movimiento van a decaer y no produce señal.
2.2.4.5 Resta:
Utiliza el principio de las técnicas presentadas anteriormente más una secuencia
Gradiente Echo Normal.18
Intervienen dos fases. La primera es captada con cualquiera de las técnicas
anteriores y la otra aumenta una secuencia gradiente de echo normal para
aportar con información de los tejidos estáticos en especial de arterias.
18
La IRM no debe ser confundida con la espectroscopia de resonancia magnética
nuclear, una técnica usada en química que utiliza el mismo principio de la resonancia
magnética para obtener información sobre la composición de los materiales.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es un examen médico no invasivo que los
médicos usan para diagnosticar y tratar enfermedades.
La RMN emplea un campo magnético potente, pulsadas de radiofrecuencia y una
computadora para crear imágenes detalladas de los órganos, tejidos blandos, huesos,
y prácticamente el resto de las estructuras internas del cuerpo. La RMN no utiliza
radiaciones ionizantes (rayos X).
Las imágenes detalladas obtenidas con la RMN les permiten a los médicos evaluar
varias partes del cuerpo y determinar la presencia de ciertas enfermedades. De esta
forma, las imágenes pueden examinarse en el monitor de una computador,
transmitirse electrónicamente imprimirse o copiarse a un CD.19
2.2.5 Algunos de los usos comunes del procedimiento
La RMN de cuerpo se lleva a cabo para evaluar órganos del tórax, y abdomen
incluyendo el corazón, el hígado, el tracto biliar, los riñones, el bazo, el intestino, el
páncreas y las glándulas suprarrenales.
Órganos pélvicos como la vejiga y los órganos reproductores como el útero y los
ovarios en las mujeres y la glándula prostática en los hombres.
Vasos sanguíneos (incluyendo la Angiografía de RM). Y Ganglios.
Los especialistas, utilizan el examen de RMN para diagnosticar o controlar el
tratamiento de enfermedades tales como: tumores en el tórax, abdomen o pelvis;
enfermedades del hígado tales como la cirrosis, y anormalidades de los ductos biliares
y del páncreas; enfermedad inflamatoria del intestino como la enfermedad de Crohn y
colitis ulcerativa; problemas cardíacos, tales como la enfermedad congénita del
corazón; malformaciones de los vasos sanguíneos e inflamación de las vasos
(vasculitis); un feto en el útero de una mujer embarazada.
19
2.2.6 Forma en que se debe preparar
Se pide al paciente que debe usar una bata durante el examen o quizá pueda
quedarse con su vestimenta si es suelta y no tiene cierres metálicos.
Las pautas acerca de ingerir o beber antes de un examen de RMN varían según el
examen específico y el centro de diagnóstico por imágenes. A menos que le indiquen
lo contrario, continua con su rutina diaria normal comiendo y tomando medicamentos
como de costumbre si es el caso.
Algunos exámenes de RMN podrían requerir que se le suministre una inyección de
material de contraste dentro del torrente sanguíneo. Probablemente, el radiólogo,
licenciado en radiología o una enfermera le pregunten si tiene alergia de alguna clase,
tales como una alergia al yodo o al material de contraste de los rayos X, a drogas, a
comida, o al medioambiente, o si tiene asma. El material de contraste más
comúnmente utilizado para un examen de IRM contiene un metal llamado gadolinio.
El gadolinio se puede usar en pacientes con alergias al contraste con yodo, pero se
podría necesitar de una pre-medicación. Es mucho menos común que un paciente
tenga una alergia al material de contraste a base de gadolinio usado para la IRM que
al contraste conteniendo yodo usado en la TC. No obstante, incluso cuando se sabe
que el paciente tiene una alergia al contraste con gadolinio, aún se podría utilizar el
contraste con gadolinio luego de administrar una pre-medicación adecuada. En este
caso se requerirá del consentimiento del paciente.
También, debe informarle al radiólogo si el paciente tiene problemas de salud graves
o si se ha sometido a alguna cirugía reciente. Algunas enfermedades, como la
enfermedad grave del riñón, pueden hacer imposible que se le administre material de
contraste con gadolinio para una IRM. Si presenta un historial de enfermedad renal o
de trasplante de hígado, será necesario realizar un examen de sangre para determinar
si los riñones funcionan de modo satisfactorio.
Las mujeres, siempre deben informarle a su médico o licenciado si hubiera alguna
posibilidad de estar embarazadas. Se ha usado la IRM desde décadas pasadas para
la exploración de pacientes, sin ningún informe de malos efectos en las mujeres
20
embarazadas o en sus bebés que aún no han nacido. Sin embargo, debido a que el
bebé sin nacer estará en un fuerte campo magnético, las mujeres embarazadas no
deben hacerse este examen en el primer trimestre de embarazo a menos que se
asuma que el potencial beneficio de la IRM supera con creces los riesgos posibles.
Las mujeres embarazadas no deben recibir inyecciones de material de contraste con
gadolinio, excepto cuando sea absolutamente necesario para el tratamiento médico.
Si sufre de claustrofobia (miedo a los espacios reducidos) o ansiedad, puede pedirle
a su médico que le recete un sedante suave antes de su examen programado.
Se debe tratar de dejar las joyas y otros accesorios en su casa, si es posible, o
sáqueselos antes de la exploración de IRM debido a que pueden interferir en el campo
magnético de la unidad de IRM, se prohíbe el uso de objetos metálicos y electrónicos
en la sala de examen. Estos artículos incluyen:
Joyas, relojes, tarjetas de crédito y audífonos, todos pueden dañarse broches,
horquillas, cierres metálicos y artículos metálicos similares, que pueden distorsionar
las imágenes de la IRM.
Aparatos dentales desmontables
Lapiceras, navajas y anteojos
Perforaciones en el cuerpo
En la mayoría de los casos, el examen de IRM es seguro para los pacientes que tienen
implantes de metal, a excepción de algunos tipos. Las personas con los siguientes
implantes no pueden ser exploradas y no deben ingresar al área de exploración de la
IRM:
2.2.6.1 Implante coclear (del oído)
Algunos tipos de clips que se utilizan para los aneurismas cerebrales
Algunos tipos de bobinas colocadas dentro de los vasos sanguíneos, casi todos los
de fibriladores y marcapasos cardíacos.
Debe informarle al licenciado si tiene algún dispositivo médico o electrónico en su
cuerpo. Estos objetos pueden interferir con el examen o suponer potencialmente un
21
riesgo, de acuerdo con su naturaleza y la potencia del imán de la RMN. Muchos de
los aparatos implantados vienen con panfletos explicando los riesgos con respecto a
la RMN de este aparato en particular. Podría ser de utilidad que se lo mostrara antes
del examen al tecnólogo o a la persona que hace los arreglos para el examen. Algunos
aparatos implantado requieren un período corto de tiempo después de su colocación
(generalmente seis semanas) antes de volverse seguros para los exámenes por RMN.
Los ejemplos incluyen, mas no se limitan a:
2.2.6.2 Válvulas cardíacas artificiales
Puertos implantables para administrar medicamentos.
Extremidades artificiales o prótesis metálicas para las articulaciones.
Estimuladores nerviosos implantables.
Broches metálicos, tornillos, placas, stents o grapas quirúrgicas.
Por lo general, los objetos utilizados en las cirugías quirúrgicas no suponen ningún
riesgo durante la RMN. Sin embargo, una articulación artificial colocada recientemente
quizá requiera la utilización de otro procedimiento por imágenes. Si hay dudas acerca
de su presencia, se puede tomar una radiografía para detectar e identificar cualquier
objeto de metal.
Los pacientes que puedan tener objetos metálicos en ciertas partes del cuerpo
probablemente también deban someterse a una radiografía antes de la RMN. Usted
debe notificar al tecnólogo o radiólogo de cualquier granadas de metralla, balas u otras
piezas de metal que puedan estar presentes en sus cuerpos debido a accidentes
previos. Objetos extraños cerca y especialmente los alojados en los ojos, son
particularmente importantes. Los tintes que se utilizan en los tatuajes también pueden
contener hierro y pueden calentarse durante la RMN, pero esto rara vez representa
un problema. Los empastes y aparatos dentales por lo general no se ven afectados
por el campo magnético, pero pueden distorsionar imágenes del área facial o cerebral,
de modo que el radiólogo debe estar al tanto de esto.
Generalmente se requiere sedación o anestesia en los infantes y en los niños
pequeños para poder completar un examen de RMN sin que se muevan. El hecho de
22
que un niño requiera sedación o no dependerá de la edad del niño y del tipo de examen
que se esté realizando. Sedación moderada y consciente puede ser proveída en la
mayoría de las instituciones. Un médico o enfermera que se especializan en la
administración de sedantes o anestesia a niños debería estar disponible durante el
examen para asegurar la seguridad de su hijo, se le darán instrucciones especiales
acerca de cómo preparar a su hijo para la sedación o anestesia.
2.2.7 Forma en que se ve el equipo
La unidad de RMN tradicional, es un gran tubo de forma cilíndrica rodeado por un imán
circular. El paciente deberá recostarse sobre la mesa de examen, la misma que se
desliza hacia el centro del imán.
Algunas unidades de RMN, denominadas sistemas de diámetro interior corto, son
diseñadas para que el imán no lo rodee completamente. Algunas máquinas más
modernas de RMN tienen un diámetro más grande que puede resultar más cómodo
para los pacientes de talla más grande, o para los pacientes con claustrofobia. Otras
máquinas de RMN están abiertas en los costados (RMN abierta). Las unidades
abiertas son particularmente útiles para examinar a los pacientes de talla más grande,
o aquellos que sufren de claustrofobia. Las nuevas unidades de RMN abierta quizás
proporcionen imágenes de alta calidad para muchos tipos de cáncer; sin embargo las
unidades antiguas de RMN abierta quizás no proporcionen esta misma calidad de
imagen. Ciertos tipos de examen no pueden realizarse mediante la RMN abierta.
La computadora que procesa la información de la resonancia se encuentra en una
habitación aparte de la del escáner.20
2.2.8 De qué manera funciona el procedimiento
A diferencia de los exámenes convencionales de rayos X y la exploración por
tomografía computarizada (TC), la RMN no utiliza radiación ionizante. En cambio,
mientras usted está en el explorador, ondas de radio redirigen el alineamiento de los
átomos de hidrógeno que existen naturalmente dentro del cuerpo, sin causar ningún
23
cambio químico en los tejidos. A medida que los átomos de hidrógeno regresan a su
alineamiento habitual, emiten energía que varía de acuerdo al tipo de tejido del cuerpo
del que provienen. El explorador de RMN captura esta energía y crea, en base a esta
información, una fotografía de los tejidos explorados.
El campo magnético se produce al pasar una corriente eléctrica a través de las
bobinas de cable de la mayoría de las unidades de RMN. Otras bobinas, ubicadas en
la máquina y, en algunos casos, ubicadas alrededor de la parte del cuerpo que se
explora, emiten y reciben ondas de radio, produciendo señales que serán detectadas
por las bobinas.
Luego, una computadora procesa las señales y genera una serie de imágenes, cada
una de las cuales muestra una parte del cuerpo. Las imágenes luego pueden ser
estudiadas desde diversos ángulos por el radiólogo encargado de la interpretación.
Frecuentemente, la diferenciación entre tejido anormal (enfermo) y tejido normal es
mejor con la RMN que con otras modalidades de imágenes tales como rayos-X, TAC
y ultrasonido.
2.2.9 ¿Cómo se realiza el procedimiento?
Las exploraciones por RMN pueden realizarse en los pacientes hospitalizados o
ambulatorios.
El paciente se sitúa en la mesa de examen móvil. Se utilizan unas tiras y un cabezal
que lo ayudarán a permanecer inmóvil y mantener la posición correcta durante el
procedimiento.
Dispositivos que contienen las bobinas capaces de emitir y recibir ondas de radio
serán colocados alrededor o en forma adyacente al área del cuerpo que será
estudiada.
Si se utiliza un material de contraste durante el examen de RMN, un médico, o
licenciado le insertará catéter intravenoso (IV), también conocido como línea IV, en la
24
vena del brazo o de la mano. Posiblemente se use una solución salina para inyectar
el material de contraste. La solución goteará a través de la IV para evitar el bloqueo
del catéter IV hasta que se inyecte el material de contraste.
Se lo ubicará dentro del imán de la unidad de RMN, el radiólogo y el licenciado hacen
el examen mientras trabajan en una computadora ubicada afuera de la sala.
Si se utiliza un material de contraste durante el examen, será inyectado en la línea
intravenosa (IV) luego de una serie de exploraciones. Durante o a continuación de la
inyección se tomará una serie de imágenes adicional.
Cuando se completa el examen, se le pedirán que espere un momento hasta que el
licenciado o radiólogo controle las imágenes, en caso de que necesite imágenes
adicionales.21
2.2.10 ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos?
2.2.10.1 Beneficios
La RMN es una técnica de exploración no invasiva que no implica exposición a
la radiación ionizante.
Las imágenes de RM de las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo como
el corazón, hígado y muchos otros órganos tienen una mayor sensibilidad en
algunos casos para identificar y caracterizar las enfermedades con precisión
que otros métodos de diagnóstico por imágenes. Los detalles que se ven en la
RMN hacen de este método una herramienta valiosísima para la detección y
evaluación tempranas de muchas lesiones centrales y tumores.
Se ha comprobado que la RMN es una herramienta valiosa para el diagnóstico
de una amplia gama de patologías, incluyendo el cáncer, las enfermedades
cardíacas y vasculares, y anomalías musculares y óseas.
La RMN hace posible descubrir anormalidades que pueden quedar ocultas por
los huesos con otros métodos de exploración.
25
La RMN permite a los médicos evaluar el sistema biliar en forma no invasiva y
sin la inyección de contraste.
El material de contraste utilizado en los exámenes de RMN tiene menos
probabilidades de producir una reacción alérgica que los materiales a base de
yodo, utilizados para rayos X convencionales y exploraciones por TC.
La RMN provee una alternativa no invasiva a los rayos X, la angiografía y la TC
para diagnosticar problemas del corazón y los vasos sanguíneos.
2.2.10.2 Riesgos
El examen de RMN casi no supone riesgos en el paciente medio si se siguen las
pautas de seguridad apropiadas.
Si se ha usado sedación, puede haber riesgos de exceso de sedación. No obstante,
el tecnólogo o la enfermera controlan sus signos vitales para minimizar el riego.
Si bien el potente campo magnético no es perjudicial en sí mismo, los dispositivos
médicos implantables que contienen metales pueden funcionar mal o causar
problemas durante el examen de RMN.
La fibrosis sistémica nefrógena es actualmente una complicación reconocida pero rara
de la RMN, que se cree que es causada por la inyección de altas dosis del material
de contraste a base de gadolinio en los pacientes con disfunción renal severa. La
evaluación cuidadosa de la función de los riñones antes de considerar una inyección
de contraste, minimiza el riesgo de esta complicación que de por sí es muy rara.
Existe un leve riesgo de que se produzcan reacciones alérgicas al inyectar el material
de contraste. Dichas reacciones por lo general son benignas y de fácil control
mediante la medicación. Si usted experimenta síntomas alérgicos, un radiólogo u otro
médico estarán disponible para ayuda inmediata.
Los fabricantes del medio de contraste intravenoso indican que las madres no deben
amamantar a sus bebés por 24-48 horas después de que las madres reciban medio
de contraste. No obstante, tanto el Colegio Americano de Radiología (ACR) como la
26
Sociedad Europea de Radiología Urogenital dicen que los datos disponibles sugieren
que no hay riesgo en seguir amamantando después de recibir contraste intravenoso.
22
2.2.10.3 ¿Cuáles son las limitaciones de la RMN de cuerpo?
Se garantizan imágenes de alta calidad sólo si uno es capaz de permanecer
completamente inmóvil y seguir las instrucciones para retener la respiración mientras
se graban las imágenes. Si siente ansiedad, confusión o tiene mucho dolor, le será
muy difícil permanecer inmóvil durante la exploración.
Puede ocurrir que las personas de talla muy grande no puedan acomodarse en la
abertura de ciertos tipos de máquinas de RMN.
La presencia de un implante u otro objeto metálico a veces dificulta la obtención de
imágenes claras. El movimiento del paciente durante el procedimiento puede tener el
mismo efecto.
Un latido del corazón muy irregular puede afectar la calidad de las imágenes obtenidas
usando técnicas que espacian las imágenes en base a la actividad eléctrica del
corazón, tales como la electrocardiografía (EKG, por sus siglas en inglés).
La respiración puede causar artefactos durante la RMN de tórax, abdomen y pelvis.
El movimiento intestinal es otra fuente de artefactos en los estudios de RMN del
abdomen y pelvis. Esto representa problema menor en los escáneres y técnicas de
vanguardia.
A pesar de que no existe razón alguna para pensar que la resonancia magnética
nuclear puede dañar el feto, generalmente se les advierte a las mujeres embarazadas
que no se realicen exámenes de RMN durante el primer trimestre, a menos que sea
necesario desde el punto de vista médico.
La RMN no siempre distingue entre tejido de cáncer y el líquido, conocido como
edema.
27
Por lo general, la RMN es más costosa y tarda más tiempo en llevarse a cabo que
otras modalidades de diagnóstico por imágenes.
2.2.11 Signos imagenológicos de las malformaciones arteriovenosas.
Cuadro 1: Secuencias utilizadas para detección de malformaciones arteriovenosas
ESTUDIO SIMPLE ESTUDIO CONTRASTADO
Localizador T1_se_tra
T1_se_sag T1_se_cor
T2-tirm-tra-dark fluid-rs T1_se_sag
T2_tse_tra
T2_tse_cor ESTUDIO ANGIORESONANCIA
Ep2d_diff_3scan_trace Tof arterial
Tof venoso
Elaborado por: El autor, a partir del protocolo utilizado en el servicio de resonancia
magnética del HCAM.
2.2.11.1 Resonancia de cerebro simple
Es excelente, y más sensible que la TAC, para estudiar las MAV, tiene la ventaja de
ser un estudio no invasivo, donde no hay necesidad de inyectar contraste y con una
resolución de imagen en los tres planos mucho mejor, aunque tiende a identificar la
lesión con una extensión mayor que la mostrada por la TAC. Como la sangre en rápido
movimiento no puede reflejarse en las técnicas convencionales de giro-eco, la
vascularización normal aparece como regiones hipointensos, de ausencia de señal,
tanto en T1 como en T2, y se ven los vasos dentro del nidus malformativo como una
colección o red de ausencia de señal. Es un estudio muy útil para el diagnóstico y
evolución de la hemorragia, ya que el sangrado agudo contiene una alta concentración
de desoxihemoglobina en los hematíes intactos y es isointenso en T1 e hipointenso
en T2, lo cual permanece sin cambios durante 24 horas hasta que la
desoxihemoglobina se convierte en metahemoglobina, y, en este momento es
hiperintensas en T1 y T2. Después de pocas semanas, la metahemoglobina se
convierte en hemosiderina, que es hipointenso en T1 y T2. Típicamente, la
hemoglobina dentro del coágulo evoluciona progresivamente; comienza por fuera y
progresa lentamente hacia el centro, lo cual resulta en anillos de hipo e hiperintensidad
en los hematomas en resolución. Alguno de los aneurismas asociados a las MAV se
28
puede ver en la RM, cuando tienen más de 5-10 mm y si el flujo dentro de él es lo
suficiente para generar una ausencia de señal. 23
Pueden verse, además, los aneurismas trombosados como una lesión redondeada
que presenta material con imagen de sangre coagulada. La RM es ideal en las
lesiones de fosa posterior, donde las imágenes de TAC son subóptimas.
2.2.11.2 Angioresonancia
Las imágenes axial y sagital oblicua, de una MAV del área premotora derecha
demuestran que el corte axial en T2 de IRM evidencia una imagen mixta de hipo e
hiperintensidad, con ausencia de señal en los vasos de alto flujo, el edema
perilesional, la encefalomalacia y la gliosis, que sí se definen bien en T2 . Las MAV
pequeñas, ocultas al diagnóstico angiográfico, que se presentan con una TAC normal,
se hacen obvias con la IRM, y aparecen como zonas focales de alta intensidad de
señal. La IRM permite visualizar en detalle la anatomía intracraneal, lo que es muy útil
para seleccionar los posibles corredores hacia la lesión, y permite identificar
previamente las áreas corticales y subcorticales elocuentes de manera estructural y
funcional. Sobre la base de los estudios de Benger, un método indirecto para localizar
la corteza somato sensitiva y motora primaria se inicia con la correcta localización de
la fisura central o de Rolando; con el empleo de un corte axial en T2 cerca del vértex,
esta fisura y el surco precentral se ven aproximadamente paralelos y corren antero
lateralmente con un ángulo de 60-70° desde la línea media; pero entre ambas, la fisura
rolándica es posterior, es más profunda y generalmente llega a la línea media. 24
El surco frontal superior, que corre paralelo a la fisura interhemisférica, en casi todos
los casos intercepta en ángulo recto al surco precentral. Angioresonancia magnética
Tiene la ventaja de ser un método no invasivo y, por ende, es más seguro. Permite
generar estéreo-imágenes de los vasos sanguíneos; puede superponerlas a las
estructuras anatómicas y, además, puede mostrar el árbol arterial y venoso de forma
conjunta o independiente.
“Sus principales limitaciones incluyen una pobre resolución, la imposibilidad de aislar
una arteria específica y la no correlación del flujo sanguíneo con el tiempo.25
29
En la resonancia magnética debe realizarse en el territorio cerebral con y sin inyección
de gadolinio endovenoso. La misma puede ser normal o presentar realce
leptomeníngea, luego de la inyección de gadolinio. Las secuencias SWI (susceptibility
weighted imaging) han demostrado gran sensibilidad para el diagnóstico de las
hemorragias repetitivas crónicas en diferentes grados de evolución. En casos con
compromiso neurológico importante es posible detectar cambios isquémicos, como
atrofia cerebral, aumento de los espacios subaracnoideo y calcificaciones de la
sustancia blanca córtico-subcortical; permite la evaluación de la extensión de la MAV.
Se identifican como estructuras serpiginosas, correspondientes a arterias aferentes y
venas de drenaje, con escaso componente tisular y ausencia de lagos venosos. Las
imágenes de vacío de flujo en secuencias ponderadas en T1 y T2 son características
de este tipo de lesiones. 26
“La inyección de gadolinio es de utilidad, ya que demuestra el realce de estructuras
arteriales y venosas, permitiendo además realizar reconstrucciones angiográficas
(Angioresonancia Magnética) La opacificación temprana de venas en una fase arterial
confirma la existencia de shunts AV. La ARM permite una evaluación global de la MAV”.27
Cuando existe sospecha de malformaciones existe la ausencia de masa tisular, se
observa como lesión de alto flujo con presencia de múltiples estructuras vasculares
que dan como consecuencia aumento de temperatura, frémito, y vacío al flujo lo que
correspondería a una malformación arterio venosa.
En cuanto a lesiones de alto flujo como las malformaciones arteriovenosas en
secuencias de resonancia magnética convencionales se caracterizan por la presencia
de estructuras de morfología lineal o serpenteante con vacío de señal, en el interior o
alrededor de las masas u ovillos, que corresponden a vasos anómalos. Estas
imágenes de vascularización se las puede confirmar con angioresonancia; esta
información deberá tenerse en cuenta de cara a la cirugía, plantándose en algunos
casos la necesidad de embolizacion prequirúrgica. Datos Que se evidencian en el
Anexo 2
2.2.12 Descripción histopatológica
Han sido reportadas a través del tiempo un gran número de clasificaciones
patológicas, donde algunas de las más notables fueron: la de Virchow (1868), en la
30
cual el autor realizó su propio estudio, definiendo 4 tipos fundamentales de
malformaciones y describió que “ Un tipo de angioma puede transformarse en otro por
cambios en la lesión, flujo o por proliferación celular”; la de Bailey y Cushing (1928)
donde por primera vez se separaron en 2 grupos las verdaderas neoplasias
vasculares de los de origen malformativos, aunque mantenía al angioma cavernoso
como una neoplasia; la de Russel Rubinstein (1963) que tuvo una gran aceptación
mundial, aunque se le criticó la desventaja de intentar diferenciar histológicamente
entre muchas malformaciones venosas cavernosas y los angiomas venosos sin incluir
formas mixtas.28
Una de las más simples y más frecuentemente utilizadas es la tradicional clasificación
histopatológica de McCormick, que fue posteriormente ampliada por Awad, en la cual
las malformaciones arteriovenosas vasculares cerebrales comprenden las siguientes
variedades:
2.2.12.1 Malformaciones arteriovenosas propiamente dichas (MAV).
Angiomas cavernosos.
Malformaciones venosas
Telangiectasias capilares.
Transicionales.
2.2.12.1.1 Mixtas.
En el caso de las mixtas, se consideran como tal: la combinación de 2 o más de las
variantes antes mencionadas, histológicamente distinguibles en regiones separadas
de la misma lesión, dividiendo las malformaciones vasculares mixtas en las 3
categorías más frecuentes:
1. Mixta angioma cavernoso y malformación venosa 2. Mixta MAV y malformación venosa 3. Mixta angioma cavernoso y MAV o telangiectasia capilar
31
Las malformaciones arteriovenosas propiamente dichas constituyen la segunda
variedad más común y la mejor conocida, solo precedida en frecuencia por las
malformaciones venosas.
Desde el punto de vista macroscópico se evidencia la presencia de una trama
enmarañada de conductos vasculares vermiformes, marcadamente dilatados y de
paredes engrosadas que conforman una masa piramidal con el vértice penetrando en
el parénquima y dirigido hacia la pared ventricular, donde es imposible diferenciar
arterias y venas al estar ambas engrosadas, y como resultante del abundante flujo de
sangre por el cortocircuito arteriovenoso, llenas de sangre oxigenada.
Microscópicamente se evidencia un conglomerado anormal de arterias y venas cuyas
paredes contienen elastina y músculo liso, típicamente engrosados (arterias
hipertrofiadas y venas arterializadas) con mínima intervención de tejido gliótico, no
existiendo tejido nervioso viable dentro de los límites de la MAV, solo algunas
neuronas en fase de degeneración. 29Existe además, evidencias de trombosis y
sangramientos antiguos con macrófagos cargados de hemosiderina, aracnoides
engrosada e hialinizada y paredes vasculares calcificadas, Algunos vasos pueden ser
identificados como arterias con duplicidad y fragmentación de la lámina interna, y otras
muestran notable engrosamiento o sustitución parcial de la túnica media por un tejido
hialinizado.
2.2.12.1.2 Epidemiología.
La verdadera prevalencia de las MAVs en cualquier población es difícil de estimar.
No existe ningún estudio epidemiológico conocidos sobre la incidencia de las
malformaciones arteriovenosas en la población latina, es por esta razón que nos
remitiremos a series internacionales. Existen grandes variaciones en la incidencia
estimada proveniente de las autopsias hospitalarias, que los hacen poco confiables y
que oscilan entre 5 a 613 casos por cada 100 000 habitantes, tomándose como
promedio el estudio publicado donde en 5754 autopsias encontró 30 MAV para una
incidencia del 0,52%. Está mejor definido el número de casos que se hacen
sintomáticos cada año oscilando en distintas ciudades de los Estados Unidos entre
0.14 a 1.2 por cada 100 000 habitantes. Este dato fue claramente establecido por
Stein en 1985, cuando planteó que las MAVs representaban un 1/10 de la frecuencia
32
de los aneurismas intracraneales, haciéndose un estimado de la aparición de 2500
casos nuevos cada año.
La distribución por sexo varia muy poco aunque parece existir un ligero predominio
del sexo masculino constatándose en varias series un radio: hombre / mujer de 1.94
– 1.09
2.2.12.1.3 Origen de las MAV.
La patogénesis de las MAVs se atribuye generalmente al desarrollo anómalo del
sistema vascular cerebral, aunque la anomalía responsable o desencadenante de la
malformación vascular continúa siendo un motivo de controversia. El desarrollo del
sistema vascular comienza durante la 3ra semana y llega a conformarse con el patrón
arterial y venoso del adulto hacia la décima u undécima semanas y continúa su
maduración hasta después del período postnatal. Durante la mitad de la 3ra semana
el inicial disco germinal iluminar se transforma en trilaminar al migrar células
epiblásticas y formarse el mesodermo. Estas células mesodérmicas comienzan a
diferenciarse en islas de sangre que coalecen y se canulan formando una red difusa
de canales primitivos tanto arteriales como venosos en la superficie del sistema
nervioso embrionario. En la 7ma semana estos vasos emiten ramas que penetran en
el cerebro en desarrollo llegando a la unión de la sustancia gris y blanca para luego
volver atrás hacia la superficie pial o continuar atravesando completamente al tubo
neural y terminar en la capa subependimaria formándose con ello la circulación
epicerebral y transcerebral.30 La posterior maduración consiste en pequeñas ramas
emergidas en ángulo recto a estos vasos y que continúan luego dividiéndose,
permitiendo la eventual interconexión del sistema arterial y venoso a través de una
fina red de canales capilares que continua hasta las 12 semanas. Durante este período
embriológico de la formación de los vasos sanguíneos que transcurre entre la 7ma y
la 12ma semana es más probable que se formen las MAV cerebrales, posiblemente
resultante de un error angioblástico local o por la persistencia de las conexiones
directas entre los futuros lado arterial y venoso del plexo vascular primitivo con un
fallo en el desarrollo de la red capilar interpuesta.
33
Existen estudios más recientes que ponen en duda el origen de las MAVs en esta
etapa embriológica y que se basan en el gran número de detecciones prenatales de
malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno con el uso de la ultrasonografía
y la resonancia magnética, a la par de la ausencia de reporte alguno en el cual se
haya podido identificar una MAV en la etapa intrauterina. Estas lesiones comúnmente
asientan en las ramas arteriales distales, principalmente en las zonas limítrofes entre
los grandes territorios vasculares, sugiriendo que la lesión inicial se origina en el
periodo fetal final o posparto inmediato cuando estas áreas se forman. Los
mecanismos moleculares inherentes a la génesis y mantenimiento de este fenotipo
vascular anormal no están bien dilucidados. Recientemente se ha identificado que dos
sistemas fundamentales de factores de crecimiento angiogénicos y sus receptores
específicos tirosino kinasas para las células endoteliales, median varias fases de la
formación de los vasos sanguíneos durante la vasculogénesis y la respuesta vascular
a la injuria. Los receptores para los factores de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), que median la proliferación endotelial, la migración, la adhesión y la
formación tubular y el grupo de las citokinas (angiopoetin) con sus receptores,
principalmente el Tie, que median la interacción de la matriz extracelular, proceso
esencial en la fase de maduración y remodelación vascular, son los más invocados ,
aunque la enzima óxido nitroso sintasa, el factor- Beta transformador del crecimiento
y el factor de crecimiento fibroblástico son otros candidatos propuestos. El concepto
del origen congénito de las MAVs como única causa, ha sido recientemente
cuestionado. Desde la publicación del primer caso donde se constató el surgimiento
de nuevo de una MAVs, en una paciente con una angiografía previa normal, realizada
por otra razón 6 años antes, ha tomado más fuerza.
2.2.12.1.4 Localización:
Las MAV se pueden encontrar en cualquier parte del sistema nervioso central con una
frecuencia proporcional al volumen del tejido cerebral presente.
Entre el 70-93% son supratentoriales y generalmente deriva de la irrigación arterial
de cerebral media aunque en menos frecuencia por arteria comunicante anterior y
posterior.
34
Geshwind y Galaburda han sugerido que las MAVs son más comunes en el hemisferio
izquierdo de pacientes masculinos. Para ello se basaron en la observación clínica y
en la teoría del desarrollo de la lateralidad cerebral. Los autores han hipotetizado que
en los hombres existe un retraso en la maduración del hemisferio izquierdo
dependiente de testosterona, que condiciona que dicho hemisferio sea más vulnerable
al deterioro del desarrollo.31
Esta hipótesis generó una seria investigación con el objetivo de examinar las
predicciones ya mencionadas. Barr, Jaffe y Bennett Stein extrapolaron esta hipótesis
a una gran muestra de MAVs con lateralización clara, probando la interacción del sexo,
la manualidad y la localización de la MAVc. Concluyéndose que la hipótesis tiene
sobre todo un valor heurístico, demostrando incluso que las mujeres tuvieron una
mayor proporción de MAVs en el hemisferio izquierdo, mientras que los hombres
mostraron una tendencia opuesta y no obteniéndose relación alguna en cuanto a la
lateralidad de la lesión y a la manualidad de los enfermos.
La forma más común de clasificar las malformaciones arteriovenosas es la empleada
por Yarsagil, el cual las divide en superficiales o corticales y profundas y que han sido
seguidas por otras como la de Voogd (1988), que mantiene los mismos preceptos
pero donde prima su sencillez. Con el advenimiento de la resonancia magnética
nuclear se ha podido definir con más exactitud la topografía de las mismas en relación
con el área del parénquima cerebral involucrado.
2.2.12.1.5 Fisiopatología:
Las malformaciones arteriovenosas se expresan clínicamente como respuesta a una
situación hemodinámica anormal donde existen vasos de alto flujo y baja resistencia.
Ante la ausencia de un sistema capilar normal, el tejido englobado por la MAV está
pobremente oxigenado, pero gracias a la inherente plasticidad del sistema nervioso
embrionario, la función cerebral normal de ese tejido afectado se suele desplazar al
parénquima adyacente, lo cual explica el por qué las MAV son típicamente
asintomáticas al nacimiento.
35
El nidus constituye el epicentro de la MAV y está compuesto por un conglomerado
vascular cuya descripción se mantiene en la controversia al describirse como canales
vasculares anormales, venas embrionarias o venas normales arterializadas por la alta
presión y flujo. En relación al nidus las MAV, pueden dividirse en aquellas con un nido
único en las que los canales vasculares están todos de alguna manera
interrelacionados, las que tienen más de un nido en áreas adyacentes pero son
componentes individuales dentro de la lesión y las difusas que son arterias y venas
patológicamente diseminadas entre las que no puede reconocerse angiográficamente
una conexión.
El drenaje venoso puede ser superficial o profundo y puede envolver una única o
múltiples venas en dependencia de la angioarquitectura, en las MAVs de alto flujo la
vena de drenaje principal tiende a experimentar una dilatación varicosa significativa.
Las MAVc son anomalías vasculares complejas compuestas por arterias y venas, ellas
pudieran incluir primariamente, vasos de las leptomeninges con extensión dentro de
los surcos y fisuras. Se localizan en territorios vasculares profundos del cerebro medio,
cerebelo y plexos coroides. En las MAVc participan vasos perforantes regionales, los
que podrían también formar parte del complejo malformativo.
Desde el punto de vista macroscópico, se evidencia la presencia de canales venosos
marcadamente dilatados y de paredes engrosadas que conforman una masa piramidal
con el vértice penetrando en el parénquima y dirigido hacia la pared ventricular donde
es imposible diferenciar arteria y venas al estar ambas engrosadas y llenas de sangre
oxigenada. El nido constituye el epicentro de la MAVc y está compuesto por un
conglomerado vascular cuya descripción se mantiene en la controversia al
desglosarse en canales vasculares anormales, venas embrionarias o venas normales
arterializadas.
Las MAVc revelan en su composición, vasos con paredes maduras y fenotipos
alterados por el alto flujo y el estrés hemodinámico, incluyendo aneurismas arteriales,
nidales y venosos. Las MAVc son susceptibles a la hemorragia por ruptura de vasos
nidales, aneurismas asociados o por obstrucción del flujo venoso de salida.
36
Otras clasificaciones mostraron nuevos conceptos y otras retomaron términos
antiguos. Virchow, en 1863, realizó su propio estudio definiendo cuatro tipos
fundamentales y describió que “un tipo de angioma puede transformarse en otro por
cambios en la lesión, flujo o proliferación celular”. La clasificación de Bailey y Cushing,
en 1928, donde por primera vez se separaron en dos grupos las verdaderas
neoplasias vasculares, de las de origen malformativo, manteniendo al angioma
cavernoso como una neoplasia. La clasificación histológica de Russel-Rubinstein, en
1963, que tuvo una gran aceptación mundial siendo una de las más empleadas en la
actualidad, aunque se le criticó la desventaja de intentar diferenciar histológicamente
entre muchas malformaciones sin incluir formas mixtas. Además, la amplia y completa
clasificación de Yarsagil en 1987.
Una de las más simples y más frecuentemente utilizadas, es la clásica clasificación
histopatológica de McCormick que fue posteriormente ampliada por Awad. En ésta,
las MAVc comprenden las siguientes variedades: malformaciones arteriovenosas
propiamente dichas, angiomas cavernosos, malformaciones venosas, Telangiectasias
capilares, transicionales. Estas últimas incluyen la combinación de dos o más de las
variantes antes mencionadas histológicamente distinguibles en regiones separadas
de la misma lesión. Las MAVc son las mejor conocidas de las malformaciones
vasculares, sólo precedida en frecuencia por las malformaciones venosas. Las MAVc
contienen en sus paredes elastina y músculo liso, típicamente engrosados (arterias
hipertrofiadas y venas arterializadas) con mínima intervención de tejido gliótico, no
existiendo tejido nervioso viable dentro de los límites de la MAVc, sólo algunas
neuronas en fase de degeneración. Además, existen evidencias de trombosis y
sangrados antiguos con macrófagos cargados de hemosiderina, aracnoides
engrosada, hialinizada y paredes vasculares calcificadas. Se describe un subtipo
específico conocido como malformación arteriovenosa difusa, reportada
principalmente en niños, en la cual se observan neuronas en su interior de apariencia
normal, con un grado variable de gliosis. Las MAVc exhiben una intensa expresión de
laminina, localizada en y alrededor de la lámina elástica interna y fallan al demostrar
expresión significativa de fibronectina. El colágeno tipo IV es expresado intensamente
a nivel de la lámina basal. La lisanina presenta una expresión ligera o moderada en la
media de algunos grandes vasos de la MAVc, en las venas arterializadas esta
expresión es baja y significativamente menor que la observada en los vasos
37
cerebrales normales. Este hallazgo puede reflejar la desaparición de propiedades
contráctiles de las células musculares lisas de los vasos de la MAVc, debido al estrés
hemodinámico por el flujo sanguíneo turbulento, se formen las MAVc, posiblemente
como resultado de un error angioblástico local o por la persistencia de las conexiones
directas entre los futuros lados arterial y venoso del plexo vascular primitivo, con una
falla en el desarrollo de la red capilar interpuesta.
Existen estudios más recientes que ponen en duda el origen de las MAVc en esta
etapa embriológica y que se basan en el gran número de detecciones prenatales de
malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno, a la par de la ausencia de
reporte alguno en el cual se haya podido identificar una MAVc en la etapa intrauterina.
Otros aportes provienen desde la observación por angiografía del surgimiento de
nuevo de una MAVc.
Por otro lado, estas lesiones comúnmente asientan en las ramas arteriales distales,
principalmente en las zonas limítrofes entre los grandes territorios vasculares,
sugiriendo que la lesión inicial se origina en el periodo fetal final o posparto inmediato
cuando estas áreas se forman. Los mecanismos moleculares inherentes a la génesis
y mantenimiento de este fenotipo vascular anormal no están bien esclarecidos.
Existen nuevas consideraciones genéticas en relación con la aparición de
hemorragias como forma de presentación de una MAVc. Recientemente se ha
identificado que dos sistemas fundamentales de “factores de crecimiento
angiogénicos” y sus “receptores” específicos tirosinocinasa (FLT1) para las células
endoteliales, median varias fases de la formación de los vasos sanguíneos durante la
vasculogénesis y la respuesta vascular a la lesión. Estos son los receptores para los
factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que median la proliferación
endotelial, la migración, la adhesión y la formación tubular y el grupo de las citosinas
(angiopoetina-ANGPT) con sus receptores (TEK) que median la interacción de la
matriz extracelular, proceso esencial en la fase de maduración y remodelación
vascular.
Otros candidatos propuestos son el factor del crecimiento transformador B-1
(TGFB1), el factor de crecimiento fibroblástico 2 (FGF2) y la enzima óxido nítrico
sintetasa.32 El VEGF es expresado fundamentalmente en las paredes subendotelial
38
y media de los vasos de una MAVc y el FGF2 es detectado esencialmente en la pared
media.33 La proporción de receptores FLT1-TEK en vasos inmunopositivos fue
significativamente mayor en MAVc que en el cerebro normal. Las MAVc de forma
típica se presentan como lesiones solitarias, excepto en la telangiectacia hemorrágica
hereditaria (THH) también conocida como enfermedad de Osler-Weber-Rendu. Esta
enfermedad en el hemisferio izquierdo de pacientes masculinos, para ello se basó en
la observación clínica y en la teoría del desarrollo de la lateralidad cerebral. Los
autores plantean la hipótesis que en los hombres existe un retraso en la maduración
del hemisferio izquierdo dependiente de testosterona, que condiciona que dicho
hemisferio sea más vulnerable a alteraciones durante el desarrollo. Barr, Jaffe y Stein
extrapolaron esta hipótesis en una gran muestra de MAVc con lateralización clara,
probando la interacción del sexo, la manualidad y la localización de las MAVc.41 Ellos
concluyen que la hipótesis tiene, sobre todo, un valor heurístico. No obstante,
encuentran que las mujeres tuvieron una mayor proporción de MAVc en el hemisferio
izquierdo, mientras que los hombres mostraron una tendencia opuesta y no obtuvieron
relación alguna en cuanto a la lateralidad de la lesión y a la manualidad. La forma más
común de clasificar las malformaciones arteriovenosas según su localización es la
empleada por Yarsagil, quien las divide en superficiales o corticales, y profundas; han
sido seguidas por otras como la de Voogd (1988) que mantiene los mismos preceptos,
pero prima su sencillez. Con el advenimiento de la imagen de resonancia magnética
y su correlación con los estudios angiográficos, Valavanis (1996) define con más
exactitud la topografía de las MAVc en relación con el área involucrada del parénquima
cerebral.
Existen otras clasificaciones de las MAVc basadas fundamentalmente en la
descripción de la angioarquitectura y sus particularidades, tomando como base las
aferencias arteriales, la conformación del nido y las venas de drenaje.1,15 En relación
con el nido, pueden dividirse en aquéllas con un nido único (monocompartimental) las
que tienen más de un nido en áreas adyacentes (multicompartimental) y las difusas
que son arterias y venas patológicamente diseminadas entre las que no puede
reconocerse angiográficamente una conexión.1 Igualmente se ha establecido una
relación entre el número de compartimentos y aferencias.
Las arterias aferentes también se clasifican en relación con su origen en cinco tipos:
piales, durales, anastomóticas, perforantes y coroidales. Estas arterias pueden estar
39
relacionadas con las MAVc de tres formas: como arteria terminal, como arteria
indirecta o arteria de tránsito con participación en la MAVc y como arteria
pseudoterminal o de tránsito sin participación.
El drenaje venoso puede ser superficial o profundo y puede envolver una o múltiples
venas.
En relación con su tamaño, Yasargil las divide en: ocultas (invisibles en la angiografía,
no encontrada durante la cirugía y no demostrada en la anatomía patológica), crípticas
(invisibles en la angiografía y cirugía, pueden ser reconocidas en el examen
anatomopatológico de un hematoma evacuado), micro de 0.5-1 cm, pequeñas de 1-2
cm, medianas de 2-4 cm, grandes de 4-6 cm y gigantes mayores > 6 cm.1 En su forma
se reconocen las variantes cónicas, esféricas, ameboideas, ovales y globulares, entre
otras.
Se han realizado diversos estudios experimentales sobre el flujo en modelos
matemáticos por la falta de modelos animales idóneos. Desde el punto de vista
fisiopatológico al faltar teóricamente la red capilar en la MAVc se produce una
disminución de la presión en las arterias aferentes, lo cual crea un efecto de “sumidero
o tragadero” con el consiguiente aumento del flujo, que en sí mismo puede producir
mayor reclutamiento de flujo hacia la MAVc, con disminución de la presión regional.
Además es conocido que las MAVc se expresan clínicamente como respuesta a una
situación hemodinámica anormal por la existencia de vasos de alto flujo y baja
resistencia.
Hay algunas evidencias obtenidas de modelos matemáticos que confirman una
adaptación estructural de la circulación extranidal, que trae consigo una mejoría de la
hipotensión de vasos circundantes a la MAVc. Ante la ausencia de un sistema capilar
normal el tejido englobado por la MAVc está pobremente oxigenado, pero gracias a la
inherente plasticidad del sistema nervioso embrionario la función cerebral normal de
ese tejido afectado se suele desplazar al parénquima adyacente lo cual pudiera
explicar el por qué las MAVc son típicamente asintomáticas al nacimiento.32
40
2.2.12.1.6 Crecimiento y regresión de las MAVc
Existen algunos aspectos en la historia natural de una MAVc que hacen pensar en su
crecimiento, destacando lo relacionado con la aparición de los síntomas.
La mayoría de las MAVc no se tornan sintomáticas hasta la tercera década de vida,
estudios señalan que 80% lo hacen después de los 15 años de vida. Las MAVc son
lesiones dinámicas que pueden cambiar con los años. A medida que pasa el tiempo,
el tamaño y la complejidad de la lesión puede incrementar, pues las fuerzas
hemodinámicas provocan los siguientes efectos:
• Las arterias aferentes se dilatan, adquieren áreas de hiperplasia focal y
ocasionalmente se desarrollan aneurismas.
• Los vasos de drenaje, también con alto flujo y alta presión intraluminal, se dilatan y
se engruesan.
• El nido con los vasos displásicos en su interior se dilatan, tanto por la simple
dilatación vascular como por el reclutamiento de aferencias adicionales.
Otros autores consideran que las MAVc pueden sufrir un crecimiento que se debe
diferenciar del pseudocrecimiento y apuntan a que el verdadero crecimiento debe
llevar incluido un aumento del tamaño del nido, dilatación en arterias y venas, así como
incremento del número de vasos aferentes; también distinguen otra categoría para
MAVc previamente tratadas con radioterapia donde encontraron aumento de venas y
arterias refiriéndose a la amplificación de la MAVc, más que a crecimiento. Muchas
MAVc muestran evidencia microscópica de hemorragias. Fenómenos intranidales
puede producir una importante obliteración de la MAVc, con desaparición angiográfica
de la misma. Durante el periodo en que una MAVc presenta una hemorragia, es
precisamente cuando más pueden verse signos angiográficos de trombosis. Se han
postulado varios mecanismos que expliquen la regresión espontánea de una MAVc:
Trombosis aguda por hemorragia intracraneal (mecanismo de compresión vs.
Vasoespasmo).
• Trombosis subaguda.
• Oclusión de las arterias aferentes por ateromas o trombos.
• Oclusión de venas de drenaje y senos venosos.
• Destrucción de una MAVc críptica, oculta o micro.
41
2.2.12.1.7 Fenómeno de robo vascular
En el fenómeno conocido como robo vascular, la hipoxia puede afectar áreas
cerebrales, tanto adyacentes como distantes a la MAVc.
Este fenómeno, se caracteriza angiográficamente por pobre llenado de los vasos
adyacentes a la MAVc y clínicamente por provocar un déficit neurológico progresivo
de grado variable. Ocasionalmente después de la trombosis parcial de la MAVc ya
sea espontánea o secundaria al tratamiento endovascular, se desarrollan vasos
colaterales de la circulación adyacente por donde se deriva sangre desde el tejido
normal a la MAVc haciendo que la misma se torne de nuevo clínicamente sintomática.
Se ha mantenido el debate sobre la existencia pura de este fenómeno, pues si bien
es cierto que se ha demostrado la disminución de la presión de perfusión cerebral en
las ramas que nutren al cerebro y que nacen de las aferencias de una MAVc, el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) está preservado en límites normales, por lo que en general
son raras las áreas de hipoxia en la corteza adyacente a la MAVc, siendo sólo más
frecuentes en pacientes con tendencia a las complicaciones hiperémicas. Los
mecanismos compensatorios funcionales y estructurales de la microcirculación
invocados en la estabilidad del FSC son la dilatación arteriolar, el incremento de la
densidad arteriolar y la reducción del metabolismo del oxígeno y la glucosa en el tejido
perilesional, sin incremento de la extracción de oxígeno.33
2.2.12.1.8 Fenómeno de la ruptura de la presión de perfusión cerebral normal
(complicaciones hiperémicas)
Este fenómeno puede ocurrir en fases tardías de la resección de una MAVc de gran
volumen o en el posoperatorio inmediato, cuando se desarrolla edema
y/o hemorragia en el lecho quirúrgico y tejido adyacente. La teoría de la ruptura del
límite de la presión de perfusión normal fue descrita por Spetzler y Wilson. Ellos
postulan que la elevación mantenida del flujo de la MAVc induce hipotensión crónica
reactiva en el parénquima cerebral normal adyacente, y como consecuencia, se
producen en este tejido cambios como dilatación arteriolar crónica y pérdida de la
autorregulación normal.
Los vasos crónicamente hipo-perfundidos muestran cambios estructurales con
reducción de la capa media e incremento del diámetro luminar. Así, cuando una MAVc
42
es resecada quirúrgicamente o cuando se realiza el cierre de aferencias (bien por
microcirugía o tratamiento endovascular) se produce un aumento del flujo hacia el
área isquémica vecina, la cual es incapaz de regularlo, y puede ocurrir edema cerebral
maligno y/o hemorragias incontrolables.
Está bien demostrado que existen varios factores clínicos, funcionales y de
neuroimagen que predisponen a este fenómeno, entre los que destacan: presencia de
déficit neurológico progresivo asociado a hipoperfusión por robo vascular, nido y vasos
aferentes de gran tamaño, flujo preferencial a la MAVc con relativa lentitud en el
llenado de los vasos adyacentes cerebrales, flujo carotídeo aumentado demostrado
por Doppler transcraneal, trastorno de la autorregulación medido por la disminución
de la reactividad al CO2, incremento significativo de la presión en la aferencia proximal
y del FSC adyacente después de la oclusión distal de los vasos aferentes.
Algunos estudios afirman que la reperfusión hacia los capilares no protegidos, en
áreas corticales intensamente hipóxicas y que producen ruptura de la barrera
hematoencefálica no son el resultado de una vasoparálisis sino del desacoplamiento
metabólico en las áreas isquémicas, donde ocurre una reperfusión incontrolada.
2.2.12.1.9 Sistema de gradación y riesgo de tratamiento
Sistema descrito por Spetzler y Martin. En 1986 se publicaron dos escalas en forma
simultánea. La escala antes mencionada y el sistema propuesto por Shi y Chen
basado en el tamaño, la localización, la profundidad, la complejidad de las arterias
nutricias y la complejidad de las venas de drenaje, resultó ser muy complejo para el
uso rutinario. El sistema de Spetzler y Martin, se basa en el tamaño, la localización y
el drenaje venoso. La puntuación variaba entre 1 y 5.
Con un punto dado para una lesión (nido malformativo) < 3 cm, 2 puntos para una
lesión entre 3 a 6 cm, y 3 puntos para una lesión > 6 cm. La localización dentro de la
corteza elocuente adiciona un punto, al igual que el drenaje venoso profundo.
La puntuación final se calcula sumando los puntos para cada categoría y los grados
de las MAVc van desde grado I a grado V, considerando que el riesgo es mayor en
43
forma progresiva después de las grado I y II. Lawton, analiza en detalle el grado III de
la escala de Spetzler y Martin, comunicando que este grado se puede subdividir en
cuatro subgrados: S1V1E1 (pequeña, con vena profunda y elocuente), S2V1E0
(mediana y profunda), S2V0E1 (mediana y elocuente) y S3V0E0 (grandes). Este autor
concluye que el riesgo es mayor en forma progresiva desde las pequeñas,
medianas/profundas y medianas/elocuentes. No encontró en su serie el cuarto
subgrupo.
2.2.12.1.10 Crecimiento de las MAVs.
La mayoría de las MAVs no se tornan sintomáticas hasta la tercera década de vida,
habiendo estudios que señalan que el 80% lo hacen después de los 15 años de vida.
A medida que pasa el tiempo, el tamaño y la complejidad de la lesión se incrementan
pues las fuerzas hemodinámicas provocan que:
- Las arterias aferentes se dilaten, adquieran áreas de hiperplasia focal y
ocasionalmente se desarrollen aneurismas.
- Los vasos de drenaje, también con alto flujo y alta presión intraluminal, se dilaten y
se engruesen.
- El nido, con los vasos displásicos en su interior, se dilate tanto por la simple
dilatación vascular como por el reclutamiento de adicionales aferencias.
2.2.12.1.11 Aneurismas y MAVs.
El incremento del flujo a través de la malformación y los cambios patológicos en las
arterias aferentes son los responsables de la presencia, en un 2.7 a un 23% de los
pacientes, de aneurismas saculares, el 40 al 70% de ellos, en arterias relacionadas
con el flujo a la malformación, pudiendo ser la causa de sangramiento tanto el uno
como el otro. Cuando se realiza un estudio angiográfico superselectivo completo, la
incidencia puede llegar hasta el 58% Estos aneurismas se clasifican en relacionados
44
o no al flujo de la MAV, en su relación topográfica con el nido en extranidales e
intranidales, pudiendo ser únicos o múltiples. Los aneurismas no relacionados con la
MAV constituyen un hallazgo incidental y pueden ser de cualquier etiología.
2.2.12.1.12 Gliosis e isquemia cerebral (Fenómeno de robo vascular)
Los cambios parenquimatosos que ocurren dentro y alrededor de la lesión pueden ser
divididos en glióticos e isquémicos. La gliosis es un fenómeno reactivo local que
invariablemente afecta el tejido contenido dentro del intersticio vascular de las MAV
aunque ocasionalmente se extiende fuera de los bordes de la MAV, formando una
delgada pseudocápsula que rodea la lesión. La isquemia puede afectar áreas
cerebrales, tanto adyacentes como distantes a la MAV, siendo el área afectada la que
deriva su irrigación de los vasos que también irrigan la MAV, fenómeno conocido como
robo vascular. Parte de la controversia desde la introducción de término “Robo
vascular” es de naturaleza semántica, pues es usado simultáneamente para describir
el fenómeno clínico, radiológico y fisiopatológico. Este fenómeno que ocurre cuando
la sangre es derivada del tejido normal adyacente para nutrir a una MAV de alto flujo
y baja presión se caracteriza angiográficamente por pobre llenado de los vasos
adyacentes a la MAV y clínicamente por provocar un déficit neurológico progresivo de
grado variable. Ocasionalmente después de la trombosis parcial de la MAV tanto
espontánea como secundaria al proceder endovascular, se desarrollan vasos
colaterales de la circulación adyacente por donde se deriva sangre desde el tejido
normal a la MAV haciendo que se torne clínicamente sintomáticas nuevamente.
Se ha mantenido el debate sobre la existencia pura de este fenómeno, pues si bien
es cierto que se ha demostrado la disminución de la presión de perfusión cerebral
(PPC) en las ramas que nutren al cerebro y que nacen de las aferencias a la MAV, el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) esta preservado en límites normales, por lo que en
general las áreas de hipoxia en la corteza adyacente a la MAV son raras, siendo solo
más frecuentes en pacientes con tendencia a las complicaciones hiperémicas. Los
mecanismos compensatorios funcionales y estructurales que garantizan la estabilidad
del FSC son:
- Dilatación arteriolar.
45
- Incremento de la densidad arteriolar.
- Reducción del metabolismo del oxígeno y la glucosa en el tejido perilesional, sin
incremento de la extracción de oxígeno.
Fenómeno de la “ruptura de la presión de perfusión cerebral normal”.
Este fenómeno ocurre en fases tardías de la resección de una MAV de gran volumen
o en el postoperatorio inmediato, cuando se desarrolla edema y/o hemorragia en el
lecho quirúrgico y tejido adyacente que no se explican por la presencia de restos del
nido u obliteración temprana de las venas de drenaje. La teoría de la ruptura del límite
de la presión de perfusión normal fue descrita por Spetzler y Wilson en 1978. Los
autores postulan que la elevación crónica del flujo de la MAVC induce hipotensión
reactiva en el parénquima cerebral normal adyacente, y como consecuencia de ello
se produce dilatación arteriolar crónica y pérdida de la autorregulación normal. Así,
cuando una MAVc es resecada quirúrgicamente o cuando se realiza el cierre de
aferencias (bien por medio quirúrgico o neuro-radiológico), se produce un aumento de
flujo hacia el área isquémica vecina, la cual es incapaz de regularlo, y puede ocurrir
edema cerebral maligno o hemorragia incontrolable.
Está bien demostrado que existen factores clínicos e imagenológicos que predisponen
a este síndrome donde se incluyen: presencia de déficit neurológico progresivo
asociado a hipo-perfusión por robo vascular, nido y vasos aferentes de gran tamaño,
flujo preferencial a la MAV con relativa pausa en el llenado de los vasos adyacentes
cerebrales, flujo carotideo aumentado demostrado por Doppler Transcraneal,
trastorno de la autorregulación medido por la disminución de la reactividad al CO2,
incremento significativo de la presión en la aferencia proximal y el FSC adyacente
después de la oclusión distal de los vasos aferentes.
Algunos estudios más recientes afirman que la reperfusión hacia los capilares no
protegidos en áreas corticales severamente hipóxicas y que resultan en la ruptura de
la barrera hematoencefálica no es resultado de la vasoparálisis sino de un desacople
metabólico en las áreas isquémicas, donde ocurre una repercusión incontrolada
dañina.
46
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se conocen desde la antigüedad, pero
a pesar de ello las causas que ocasionan su aparición y la incidencia y prevalencia
exacta en la población se mantienen en la incertidumbre, principalmente resultante del
gran número de pacientes asintomáticos. El conocimiento de los aspectos
fisiopatológicos nos permite un acercamiento al complejo mundo de la topografía y la
hemodinámica de estas lesiones y con ello comenzar a orientar la conducta a seguir
con cada paciente en particular.
2.2.12.1.13 Las etapas del desarrollo humano
El psicólogo Suizo Jean Piaget denomina a los primeros meses de la vida como
periodo Sensorio-Motriz o sensorio motriz.
En el momento del nacimiento el recién nacido recibe el nombre de Neonato.
Tiene tres periodos o fases, veamos las fases de la etapa prenatal:
1. Periodo Neonatal:
Este recién nacido vive durante el primer mes después del nacimiento el Periodo
Neonatal, pesa alrededor de 3 kilos y presenta una cabeza desproporcionada en
relación con su cuerpo. El neonato duerme la mayor parte del tiempo.
Durante el Periodo Neonatal manifiesta los siguientes cambios o progresos:
1. Aparecen los primeros actos reflejos como succión del pecho materno y reacción
de sonidos fuertes.
2. Además realiza movimientos espontáneos e indiferenciados: agita y retuerce su
cuerpo, mueve brazos y piernas, pedalea, entre otras.
3. Presenta también reacciones emocionales indiscriminadas de agitación y
excitación por una pérdida del equilibrio del organismo y por estímulos agradables y
desagradables.
2. Periodo de desarrollo de la Infancia o niñez:
47
En los primeros años de la etapa de la infancia tras el periodo neonatal, el ser humano
se interesa en ejercitar sus órganos sensoriales, movimientos y lenguaje, y manipula
de forma repetida los objetos que se encuentran a su alcance. A través de este
aprendizaje en los tres primeros años el ser humano adquiere capacidades básicas
como manejar sus manos, ponerse de pie, caminar, el hablar, hasta desplazarse por
su propio medio.
La Etapa de la Adolescencia
La Adolescencia es la cuarta etapa del desarrollo del ser humano y es posterior a la
niñez y precede a la juventud. Está comprendida aproximadamente entre los 12 a 20
años aunque varía mucho de un ser humano a otro.
Es muy variable y resulta difícil precisar con exactitud cuándo termina, dependiendo
de factores sociales, económicos y culturales. Normalmente en sociedades más
primitivas dura mucho menos que en sociedades más civilizadas. A su vez se ha
comprobado que las mujeres maduran antes que los hombres.
Características de la etapa de la Adolescencia:
- En esta edad se deja de ser un niño, aunque todavía no se ha alcanzado la
madurez y equilibrios propios de un individuo en la etapa de juventud o adultez.
- Se registra un evidente y acelerado crecimiento en talla y peso.
- La voz del individuo cambia, se convierte en mucho más grave.
- Las glándulas sexuales inician su periodo de madurez, apareciendo los caracteres
secundarios de los sexos y registrándose una pronunciada diferenciación en las
formas corporales del hombre y la mujer.34
Cambios psicológicos en la adolescencia; Los cambios bruscos físicos y orgánicos
provocan profundas modificaciones psicológicas:
- La fantasía de las etapas anteriores se transforma en fantasía hacia el propio
mundo interior.
- La vida sentimental se convierte en muy intensa y variable.
48
- En esta etapa seres comienzan a tener deseo de independencia en la vida.
- Comienza a aprender el valor de los valores o ideales y comienza a tener los suyos
propios.
- Sienten impulso por la realización de cosas.
- Progresivamente empieza a tener una preocupación por el futuro.
- Descubrimiento de sí mismo y el mundo del Yo.
La Etapa de la juventud
La adolescencia es la etapa del desarrollo de humano y de la vida del ser humano y
viene después de la adolescencia o pubertad y precede a la adultez. Como norma
general se establece su inicio a los 20 años y se extiende hasta los 25 años de edad.
Como en el caso de la mayoría de las etapas no es fácil marcar ni el inicio ni la
duración exacta de estas etapas ya que pueden variar mucho de una persona a otra
por diversos factores: factores hereditarios, clima local, estado de salud, alimentación,
clase social y cultural, nivel de actividad física o intelectual, entre otros.
Las características de la etapa de la juventud:
En general la persona dentro de la etapa de la juventud se halla más tranquilo con
sigo mismo y con respecto a lo que había sido y sentido en su adolescencia, y aunque
no ha llegado todavía al equilibrio que es característico de la adultez ya se va
avanzando en el autoconocimientos y auto aceptación.
Es la mejor época para el aprendizaje, pues la razón y la capacidad de pensar han
logrado frenar los excesos de la fantasía y ahora el joven es capaz de enfrentarse
objetivamente a la realidad que le rodea. En general en esta etapa de juventud el
individuo es capaz de captar la realidad tal y como es.
La Etapa de la Adultez
La etapa de la adultez es la sexta etapa de desarrollo humano y viene después de la
etapa de la juventud y precede a la ancianidad.
49
Generalmente se establece en la edad comprendida entre los 25 y los 60 años,
aunque como en el caso del resto de las etapas del desarrollo humano, no es fácil
determinar en forma precisa cuando se inicia y cuando acaba ya que además de ser
cambios graduales dependen de las circunstancias de cada uno de los individuos.
Su inicio y duración dependen muchos factores tales como la salud, las costumbres o
hábitos de vida, el estado físico general, la alimentación, y un largo entre otros.
¿Qué es la adultez y qué significa entrar en la adultez?
Si tuviésemos que responder a la pregunta de ¿Qué es la adultez?, podríamos decir
que es la etapa del desarrollo de la vida en el que el individuo normal alcanza la
plenitud en su evolución física, biológica y psíquica.
Características de la adultez:
En esta etapa su personalidad y su carácter se presentan firmes y seguros y el
individuo maduro se distingue por el control que logra de sus sentimientos y su vida
emocional. Esto le permite afrontar la vida con mayor seguridad y serenidad que en
las etapas anteriores. La adultez es la época de la vida del ser humano en el que
mayor rendimiento en la actividad se presenta.
Cabe destacar que no todos los adultos llegan a la madurez, con lo que podríamos
clasificarlos en dos grupos: adultos maduros y adultos no-maduros o inmaduros.
La Etapa de la Ancianidad
La etapa de la ancianidad es séptima etapa del desarrollo de la vida. Es la
continuación de la etapa de la adultez y es la etapa final de la vida. Se inicia
aproximadamente a los 60 años de edad y tiene su evolución hasta el momento del
fallecimiento.
Entre los diferentes ancianos hombres o mujeres la ancianidad tiene efectos, síntomas
o evidencias visibles diferentes, ya que no sólo dependen de su sexo y estado de
salud en esta etapa, sino que también recobra mucha importancia tanto el nivel de
actividad que haya desempeñado en etapas previas de su desarrollo y el nivel de
50
actividad que desempeñe el "anciano" durante esa misma etapa. Se considera que a
mayor actividad física o intelectual, menores son los efectos de esta etapa en el
"anciano".
Características de la ancianidad:
- Esta etapa del desarrollo humano se caracteriza por una creciente disminución de
la fuerza física.
- Dicha disminución a su vez ocasiona progresiva bajada de la actividad intelectual
y mental en general.
- A su vez el individuo va perdiendo el interés por las cosas de la vida y va viviendo
más en función del pasado, un pasado que recuerda constantemente ya que el
presente y sobre todo el futuro no le ofrecen muchas perspectivas.
- Estos síntomas pueden llegar a ser muy evidentes en el caso de algunos ancianos
y apenas presentes en otros con niveles de actividad física, mental y vital mayor.35
2.3 Fundamentación Legal
El trabajo investigado, se fundamentó legalmente teniendo en cuenta la Constitución
Política de la República, en concordancia con los siguientes artículos:
Art. 32. La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula
al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.36
SECCIÓN SÉPTIMA
Personas con enfermedades catastróficas
Art. 50. El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas
o de alta complejidad, el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los
niveles de manera oportuna y preferente.
51
SECCIÓN SEGUNDA
Salud
Art. 360. El sistema garantizará a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base
a la atención primaria de la salud; articulará los diferentes niveles de atención y
promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
SECCIÓN NOVENA
Personas usuarias y consumidoras
Art. 52. Las personas tienen derecho a disponer de bienes y servicios de óptima
calidad y a elegirlos con libertad, así como una información precisa y no engañosa
sobre su contenido y características.
La Ley establecerá los mecanismos y control de calidad y los procedimientos de
defensa de las consumidoras y consumidores; y las sanciones por vulneración de
estos derechos, la reparación e indemnización por deficiencias, daños o mala calidad
de bienes y servicios y por la interrupción de los servicios públicos que no fuera
ocasionada por caso fortuito o fuerza mayor.
Esta investigación también se rigió en el capítulo II de la ley orgánica de educación
superior referente a su finalidad que exclama lo siguiente.
Art. 3.- Fines de la Educación Superior.- La educación superior de carácter
humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien público
social que, de conformidad con la Constitución de la República, responderá al interés
público y no estará al servicio de intereses individuales y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior.- El derecho a la educación superior
consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los
méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con
producción de conocimiento pertinente y de excelencia.
Art. 5.- Derechos de las y los estudiantes.- Son derechos de las y los estudiantes los
siguientes:
52
a) Acceder, movilizarse, permanecer, egresar y titularse sin discriminación conforme
sus méritos académicos.
b) Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita iniciar una
carrera académica y/o profesional en igualdad de oportunidades.
c) Contar y acceder a los medios y recursos adecuados para su formación superior;
garantizados por la Constitución.
d) Participar en el proceso de evaluación y acreditación de su carrera.
e) Elegir y ser elegido para las representaciones estudiantiles e integrar el cogobierno,
en el caso de las universidades y escuelas politécnicas.
f) Ejercer la libertad de asociarse, expresarse y completar su formación bajo la más
amplia libertad de cátedra e investigativa.
g) Participar en el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento.
h) El derecho a recibir una educación superior laica, intercultural, democrática,
incluyente y diversa, que impulse la equidad de género, la justicia y la paz.
i) Obtener de acuerdo con sus méritos académicos becas, créditos y otras formas de
apoyo económico que le garantice igualdad de oportunidades en el proceso de
formación de educación superior.
Art. 9.- La educación superior y el buen vivir.- La educación superior es condición
indispensable para la construcción del derecho del buen vivir, en el marco de la
interculturalidad, del respeto a la diversidad y la convivencia armónica con la
naturaleza.
Art. 13.- Funciones del Sistema de Educación Superior.- Son funciones del
Sistema de Educación Superior:
a) Garantizar el derecho a la educación superior mediante la docencia, la investigación
y su vinculación con la sociedad, y asegurar crecientes niveles de calidad, excelencia
académica y pertinencia.
53
b) Promover la creación, desarrollo, transmisión y difusión de la ciencia, la técnica, la
tecnología y la cultura.
c) Formar académicos, científicos y profesionales responsables, éticos y solidarios,
comprometidos con la sociedad, debidamente preparados para que sean capaces de
generar y aplicar sus conocimientos y métodos científicos, así como la creación y
promoción cultural y artística.
d) Fortalecer el ejercicio y desarrollo de la docencia y la investigación científica en
todos los niveles y modalidades del sistema.
e) Evaluar, acreditar y categorizar a las instituciones del Sistema de Educación
Superior, sus programas y carreras, y garantizar independencia y ética en el proceso.
f) Garantizar el respeto a la autonomía universitaria responsable.
g) Garantizar el cogobierno en las instituciones universitarias y politécnicas.
h) Promover el ingreso del personal docente y administrativo, en base a concursos
públicos previstos en la Constitución.
i) Incrementar y diversificar las oportunidades de actualización y perfeccionamiento
profesional para los actores del sistema.
j) Garantizar las facilidades y condiciones necesarias para que las personas con
discapacidad puedan ejercer el derecho a desarrollar actividad, potencialidades y
habilidades.
k) Promover mecanismos asociativos con otras instituciones de educación superior,
así como con unidades académicas de otros países, para el estudio, análisis,
investigación y planteamiento de soluciones de problemas nacionales, regionales,
continentales y mundiales.
l) Promover y fortalecer el desarrollo de las lenguas, culturas y sabidurías ancestrales
de los pueblos y nacionalidades del Ecuador en el marco de la interculturalidad.
m) Promover el respeto de los derechos de la naturaleza, la preservación de un
ambiente sano y una educación y cultura ecológica;
54
n) Garantizar la producción de pensamiento y conocimiento articulado con el
pensamiento universal.
ñ) Brindar niveles óptimos de calidad en la formación y en la investigación. 37
Y por último este trabajo investigativo se basó en reglamento de régimen académico
Articulo 2.- Manifiesta lo siguiente.
a).- Garantizar una formación de alta calidad que propenda a la excelencia y
pertinencia del Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a las
necesidades de la transformación y participación social, fundamentales para alcanzar
el buen vivir.
b).- Propiciar la integración de redes académicas y de investigación, tanto nacional
como internacional, para el desarrollo de procesos de producción del cocimiento y los
aprendizajes profesionales.
Artículo 21.- Unidades de organización curricular en las carreras técnicas y
tecnológicas superiores y equivalentes y de grado. Estas unidades son:
Unidad de titulación.- Es la unidad curricular que incluye las asignaturas, cursos o
sus equivalentes, que permiten la validación académica de los conocimientos,
habilidades y desempeños adquiridos en la carrera para la resolución de problemas,
dilemas o desafíos de una profesión. Su resultado final fundamental es:
a) El desarrollo de un trabajo de titulación, basado en procesos de investigación e
intervención.
b) La preparación y aprobación de un examen de grado de carácter complexivo. Ya
sea mediante el trabajo de titulación o el examen complexivo el estudiante deberá
demostrar el manejo integral de los conocimientos adquiridos a lo largo de su
formación profesional; el resultado de su evaluación será registrado cuando se haya
completado la totalidad de horas establecidas en el currículo de la carrera, incluidas
la unidad de titulación y las practicas pre profesionales.
La IES podrá incluir la defensa oral o escrita de los trabajos de titulación. En la
educación técnica superior, tecnológica superior o sus equivalentes, y en la educación
superior de grado, los trabajos de titulación serán evaluados individualmente. Estos
trabajos podrán desarrollarse con metodologías multiprofesionales o
55
multidisciplinarias. Para su elaboración se podrán integrar a un máximo de tres
estudiantes, cuando pertenezcan a diversas carreras de una misma o de diferentes
IES. En estos casos el trabajo de titulación se desarrolla por más de un estudiante y
su evaluación se realiza de manera individual. Independientemente de las horas
asignadas a las asignaturas, cursos o sus equivalentes que integran la unidad de
titulación, para el desarrollo del trabajo de titulación o para la preparación del examen
complexivo se incluirán, dentro de esta unidad, 200 horas en la formación de nivel
técnico superior y sus equivalentes, 240 horas en la formación de nivel tecnológico
superior y sus equivalente, y 400 horas en la formación superior de grado.
La IES deberá garantizar la tutoría y acompañamiento para la realización del trabajo
de titulación o preparación para el examen complexivo.
Las horas para el desarrollo del trabajo de titulación o preparación para el examen
complexivo podrán extenderse hasta por un máximo del 10%, dependiendo de la
complejidad del contenido, o de su metodología, o del tiempo necesario para su
realización, y estarán incluidas dentro del total de horas de la carrera.
La IES definirá las actividades del trabajo de titulación para cada estudiante en función
de la opción de trabajo de titulación escogida.
Se consideran trabajos de titulación en las carreras de formación técnica superior,
tecnológica superior, y sus equivalentes, y en la formación de nivel superior de grado,
los siguientes: proyectos de investigación, proyectos integradores, ensayos o artículos
académicos, etnografías, sistematización de experiencias prácticas de investigación
y/o intervención, análisis de casos, estudios comparados, propuestas metodológicas,
propuestas tecnológicas, productos o presentaciones artísticas, dispositivos
tecnológicos, modelos de negocios, emprendimientos, proyectos técnicos, trabajos
experimentales, entre otros de similar nivel de complejidad.
El examen de grado deberá ser de carácter complexivo articulado al perfil de egresos
de la carrera, con el mismo nivel de complejidad, tiempo de preparación y
demostración de resultados de aprendizaje o competencias, que el exigido en las
diversas formas del trabajo de titulación. Su preparación y ejecución debe realizarse
en similar tiempo del trabajo de titulación. El examen de grado puede ser una prueba
teórico-práctica.
56
La unidad de titulación garantizara la preparación para este examen o cualquier otra
forma de titulación. Todo trabajo de titulación deberá consistir en una propuesta
innovadora que contenga, como mínimo, una investigación exploratoria y diagnostica,
base conceptual, conclusiones y fuentes de consulta.
Para garantizar su rigor académico, el trabajo de titulación deberá guardar
correspondencia con los aprendizajes adquiridos en la carrera y utilizar un nivel de
argumentación coherente con las convenciones del campo del conocimiento.
Cada carrera deberá considerar en su planificación e implementación curricular, al
menos dos opciones para la titulación, de las cuales una corresponderá al examen
complexivo.
57
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación
3.1.1 Investigación Descriptiva.
Los estudios descriptivos buscan desarrollar una imagen o fiel representación
descripción del fenómeno estudiado a partir de sus características. Describir en este
caso es sinónimo de medir. Miden variables o conceptos con el fin de especificar las
propiedades importantes de comunidades, personas, grupos o fenómeno bajo
análisis. El énfasis está en el estudio independiente de cada característica, es posible
que de alguna manera se integren las mediciones de dos o más características con el
fin de determinar cómo es o cómo se manifiesta el fenómeno. Pero en ningún
momento se pretende establecer la forma de relación entre estas características. En
algunos casos los resultados pueden ser usados para predecir.38
Según (Fraga, 2004, pág. 27) “La investigación descriptiva, trabaja sobre realidades de
hecho y su característica fundamental es la de presentar una interpretación correcta. Esta puede
incluir los siguientes tipos de estudios: Encuestas, Casos, Exploratorios, Causales,
De Desarrollo, Predictivos, De Conjuntos, De Correlación. Mediante este tipo de investigación,
que utiliza el método de análisis, se logra caracterizar un objeto de estudio o una situación
concreta, señalar sus características y propiedades. Combinada con ciertos criterios de
clasificación sirve para ordenar, agrupar o sistematizar los objetos involucrados en el trabajo
indagatorio. Al igual que la investigación que hemos descrito anteriormente, puede servir de
base para investigaciones que requieran un mayor nivel de profundidad.”
En la presente investigación, el objetivo consiste en llegar a conocer las situaciones,
usos y actitudes predominantes a través de la descripción exacta de las actividades,
objetos, procesos y personas, como es la utilidad de la resonancia magnética para la
58
detección de las MAV y se tuvo en cuenta la investigación correlacionar y explicativa
que tiene como objetivo medir el grado de relación que existe entre dos o más
conceptos o variables, en un contexto en particular, como es en el presente caso en
que se relaciona la utilidad de la resonancia (VI) con las malformaciones
arteriovenosas cerebrales (VD). 39
3.2 Población y muestra
El universo o población de esta investigación es muy pequeña y no amerita sacar una
muestra, para los cuales se tabulan los datos en forma numérica y se presentan en
gráficas estadísticos, estos instrumentos serán aplicados a los 37 pacientes que
acudieron al del Hospital Carlos Andrade Marín y se diagnosticó con resonancia
magnética la presencia de malformaciones arteriovenosas cerebral. Además se
aplicará una guía de entrevista a especialistas en radiología, quienes por su vasta
experiencia fortalecieron la información requerida.
3.3 Operacionalización de las variables
3.3.1 Variables:
1.- UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Definición: Es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas de radio
potentes para crear imágenes del cerebro y de los tejidos nerviosos
circundantes.
2.- MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES
Definición: Afectan a vasos del espacio sub-aracnoideo que se extienden al
parénquima encefálico o pueden aparecer en el interior del mismo,
59
consistentes en un grupo anómalo de vasos apretados y enredados en un nido,
a través de los cuales las arterias cerebrales drenan sangre.
3.- EDAD
Definición: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
60
Cuadro 2: Matriz de Operacionalización de Variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
TÉCNICA
DE INVESTIGACI
ÓN.
INSTRUMENTO DE
INVESTIGACIÓN.
FUENTE DE
INVESTIGACIÓN.
UTILIDAD
RESONANCIA MAGNÉTICA
Es un examen imagenológicos
que utiliza imanes y ondas
de radio potentes para
crear imágenes del cerebro y de
los tejidos nerviosos
circundantes.
Resonancia magnética
simple
Número de casos de pacientes
atendidos con resonancias magnéticas
simple.
Cuantitativa.
Análisis
documental.
Examen realizado a
cada paciente.
Fuente Primaria
Resonancia magnética
con contraste
Número de casos de pacientes
atendidos con Resonancia
magnética con contraste
.
Cuantitativa.
Análisis
documental.
Examen realizado a
cada paciente.
Fuente Primaria .
Angioresonancia
Número de casos de pacientes
atendidos con angioresonanci
a
Cuantitativa.
Análisis
documental.
Examen realizado a
cada paciente.
Fuente Primaria .
61
Malformaciones
arteriovenosas cerebrales.
Son lesiones probablemente de origen o predisposición congénitas caracterizado por un conglomerado de vasos anormales, arterias y venas de tamaño y número variable, caracterizados por una red capilar anormal intermedia
Signos
imagenológic
os
Número de signos
imagenológicos en cada estudio.
Cuantitativo Análisis
documental
Examen realizado a
cada paciente
Fuente primaria
-Criterio profesional de caracterización imagenológicos de las malformaciones arteriovenosas.
Cualitativo
Entrevista
Médico especialista.
Cuestionario abierto a
personal de salud
Fuente Primaria.
.
Ubicación
Número total de casos.
Cuantitativa.
Análisis
documental.
Examen
realizado a cada paciente
.
Fuente Primaria.
Tamaño
Número total
de casos.
Cuantitativa.
Análisis documental.
Examen
realizado a cada paciente.
.
Fuente Primaria .
EDAD.
Tiempo
transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo.
Adulto Joven 30 a 40 años
Porcentaje total de pacientes.
Cuantitativa.
Análisis
documental.
Examen realizado a
cada paciente.
Fuente Primaria .
62
Clasificación de la etapa adulta.
Adulto Intermedio
41 a 50 años
Porcentaje total de pacientes.
Cuantitativa.
Análisis documental.
Exámen realizado a
cada paciente.
Fuente Primaria
.
Adulto mayor 51 a 55 años
Porcentaje total de pacientes.
Cuantitativa.
Análisis documental.
Examen
realizado a cada paciente.
Fuente Primaria
63
3.4 Técnicas e Instrumentos de recolección de datos
Las técnicas e instrumentos son indispensables en el proceso de la investigación
científica, puesto que forma parte de la estructura base por medio de la cual se
organiza la investigación.
En el presente estudio se ha utilizado las siguientes técnicas e instrumentos de
investigación que corresponden a datos de fuente primaria los cuales son detallados
a continuación.
3.4.1 Técnicas:
Entrevista. Es una técnica de recolección de información por medio de una
conversación profesional, que tiene como finalidad la adquisición de información
acerca de lo que se investiga.
Aplicada al director del departamento de Imagenología del Hospital- Carlos Andrade
Marín y de otro hospital de alto prestigio a nivel del país y dos licenciados en
radiología.40
Análisis Documental: Es la operación que se basa prácticamente en seleccionar las
ideas informativas de carácter relevante de un documento con la finalidad de dar a
conocer su contenido sin la presencia de equívocos con el objetivo de recuperar la
información en él contenida. 41
Se indagó, interpretó y presentó datos e informaciones sobre la cantidad de pacientes
y médicos del Hospital Carlos Andrade Marín, que se relacionan al problema
investigado, teniendo como finalidad obtener resultados que pudiesen ser base para
el desarrollo del presente trabajo; utilizando para ello, una metódica de análisis así
como:
Historias clínicas.
Informes médicos (Anamnesis del paciente).
Base de datos AS-400.
64
3.4.2 Instrumentos de Investigación:
Guía de Entrevista, grabadora digital, utilizadas en la entrevista, ficha de análisis
documental, Test o Cuestionario.
3.5 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados
Es un procedimiento o un conjunto de reglas o normas que tienen como finalidad
procesar los datos que se encuentran dispersos o desordenados, y los mismos son
obtenidos de la población que es objeto de estudio durante el trabajo de investigación
y tiene como objetivo generar resultado que son datos agrupados y ordenados, a
partir de los cuales se ejecutara el análisis correspondiente según los objetivos de
hipótesis de la investigación realizada este proceso se lo realiza mediante el empleo
de un sistema manual o electrónico.42
Después de aplicar los instrumentos, para la entrevista, se procederá a la tabulación
e interpretación de resultados, los mismos que irán acompañados de los gráficos y
tablas correspondientes, para brindar mejor información a quienes lean este trabajo
de investigación.
Estos resultados, nos orientarán a extraer las conclusiones y recomendaciones
respectivas.
65
CAPÍTULO IV
EXPOSICIÓN DE RESULTADOS
En este capítulo se determina y se representa la utilidad de la resonancia magnética
respecto a las variables y sus correspondientes dimensiones tomadas del archivo del
departamento de Imagenología del hospital Carlos Andrade Marín, lugar en el cual se
realizó la investigación de forma retrospectiva y representada en forma de gráficos
estadísticos.
Para esto se tomó como base, cuadros estadísticos, entrevistas, fichas de control,
herramientas obtenidas en el Hospital Carlos Andrade Marín.
Se analizó cada instrumento, se tabuló y se extrajo conclusiones que determinan si es
que la hipótesis se da por aceptada.
66
4.1 Resultados
VARIABLE: Utilidad de la Resonancia magnética.
Tabla 1: Pacientes que se les detecto malformaciones arteriovenosas con resonancia magnética.
PROTOCOLO RESONANCIA MAGNETICA Cantidad de pacientes
SIMPLE 0
CONTRATSADA 0
SIMPLE/CONTRASTE 10
SIMPLE/ANGIORESONANCIA 12
SIMPLE/CONTRASTE/ANGIORESONANCIA 15
TOTAL 37 Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del
departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
Gráfico 1 Pacientes que se les detecto malformaciones arteriovenosas con resonancia magnética.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACIÓN:
Según los datos representados la gráfica, la técnica más empleada para la detección
de malformaciones arteriovenosas es la resonancia simple con refuerzo de contraste
y angioresonancia, la técnica de estudio simple prevalece en los estudios ya sea con
refuerzo de contraste o a su vez angioresonancia.
0 0
27%
32.4%
40.5%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1
SIMPLE CONTRATSADA
SIMPLE/CONTRASTE SIMPLE/ANGIORESONANCIA
SIMPLE/CONTRASTE/ANGIORESONANCIA
67
VARIABLE II: Malformaciones arteriovenosas Dimensión: Signos imagenológicos.
Tabla 2 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas.
Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas.
Estudio Simple
1 Ausencia de señal del nido malformativo. 23
2 Vacío de señal en T1 y T2 por alto flujo. 23
3 Baja intensidad de vasos tortuosos. 19
4 Hiperintensidad de vasos refleja trombosis a la ausencia del vacío de señal. 12
5 Hiperintensidad secuencias GE. 15
6 Hiperintensidad en áreas hemorrágicas secuencias T1 30
7 Hiperintensidad T2 e isointensidad T1 del seno venoso trombosado. 16
8 Hiperintensidad secuencias T2, Flair y SWI. 29
9 Hiperintensidad secuencias T2 áreas de gliosis. 22 Fuente: Elaborado por el autor, a partir de la revista de Diagnóstico por la imagen, publicada por la revista Seram volumen VIII.
Gráfico 2 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico
de malformaciones arteriovenosas.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de
Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACIÓN:
Por lo presentado en la gráfica anterior se observa que el signo imagenológico más
frecuente en el estudio simple que se realizó a pacientes con malformaciones
arteriovenosas fue la hiperintensidad en áreas hemorrágicas en secuencias T1, la
hiperintensidad en secuencias como T2, Flair y SWI, otros signos frecuentes es la
ausencia de señal del nido malformativo y vacío de señal en secuencias ponderadas en
T1 y T2.
62% 62%51.3%
32.4 %40.5%
81%
43.2%
78.3%
59.4%
0
20
40
ESTUDIO SIMPLE1 Ausencia de señal del nido malformativo.
2 Vacío de señal en T1 y T2 por alto flujo.
3 Baja intensidad de vasos tortuosos.
4 Hiperintensidad de vasos refleja trombosis a la ausencia del vacío de señal.
5 Hiperintensidad secuencias GE.
6 Hiperintensidad en áreas hemorrágicas secuencias T1
7 Hiperintensidad T2 e isointensidad T1 del seno venoso trombosado.
8 Hiperintensidad secuencias T2, Flair y SWI.
9 Hiperintensidad secuencias T2 áreas de gliosis.
68
Tabla 3 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con refuerzo de contraste.
Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con refuerzo de contraste.
Estudio contrastado.
1 Hiperintensidad seno venoso en secuencias T1 por Disminución tiempos de relajación.
18
2 Difusión normal zona de infarto venoso. 5
3 Hiperintensidad secuencias T1 signo de medusa. 23
4 Drenaje venoso lento. 19
5 Hipointensidad de hematoma que corresponde a hemosiderina en TR largo. 17
6 Hiperintensidad sugestiva de metahemoglobina intra y extracelular 20
7 Hiperintensidad alrededor de hematoma. 19
8 Hiperintensidad deshomogenea de MAV trombosada. 0
9 Hiperintensidad periférica y de región central por variaciones del flujo. 15 Fuente: Elaborado por el autor, a partir de la revista de Diagnóstico por la imagen, publicada por la
revista Seram volumen VIII. Gráfico 3 signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con refuerzo de contraste.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de
Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo al total de la población analizada, el signo que mayor prevalencia se presentó
que tras la administración de contraste es la Hiperintensidad en secuencia T1 como
signo en medusa, otros signos imagenológicos más frecuentes son la hiperintensidad
sugestiva de la metahemoglobina intra y extracelular, hiperintensidad alrededor de
hematoma, Drenaje venoso lento, Hiperintensidad del seno venoso en secuencias T1
por disminución de tiempos de relajación, el signo de hiperintensidad deshomogenea de
MAV trombosada no se encuentra valorada en el diagnóstico con gadolinio.
72%
20%
92%76%
68%80% 76%
60%
0
10
20
30
1 Hiperintensidad seno venoso en secuencias T1 por Disminución tiempos de relajación.
Difusión normal zona de infarto venoso.
Hiperintensidad secuencias T1 signo de medusa.
Drenaje venoso lento.
Hipointensidad de hematoma que corresponde a hemosiderina en TR largo.
Hiperintensidad sugestiva de metahemoglobina intra y extracelular.
Hiperintensidad alrededor de hematoma.
Hiperintensidad deshomogenea de MAV trombosada.
Hiperintensidad periférica y de región central por variaciones del flujo.
69
Tabla 4 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con angioresonancia.
Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con angioresonancia.
Estudios con angioresonancia
1 Hiperseñal de vasos 27
2 Diferenciación de la velocidad del flujo hacia varices o venas de drenaje
25
3 Hiperintensidad en periferia de aneurisma que refleja sangre en movimiento.
27
4 Hiperintensidad del trombo venoso. 21
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de la revista de Diagnóstico por la imagen, publicada por la revista Seram volumen VIII.
Gráfico 4 Signos imagenológicos más frecuentes en los estudios realizados a pacientes con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas con angioresonancia.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACION:
De acuerdo con la totalidad de pacientes analizados por angioresonancia se
demuestra con mayor frecuencia la hiperseñal de vasos, la hiperintensidad en la
periferia de aneurisma que refleja sangre en movimiento así como la diferenciación
de la velocidad del flujo hacia las venas de drenaje como los patrones imagenológico
más frecuentes en detección de MAV.
100%92.5%
100%
77.7%
0
10
20
30
11 Hiperseñal de vasos
2 Velocidad del flujo hacia varices o venas de drenaje
3 Hiperintensidad en periferia de aneurisma que refleja sangre en movimiento.
4 Hiperintensidad del trombo venoso.
70
VARIABLE: Malformaciones arteriovenosas
DIMENSIÓN: Ubicación
Tabla 5 Ubicación de malformaciones arteriovenosas del total de la población.
Ubicación de malformaciones arteriovenosas. Total
Lóbulo Frontal 2
Lóbulo Parietal 7
Lóbulo Temporal 14
Lóbulo Occipital 2
Región Infra-tentorial 4
Meninges 4
Polígono de Willis 4
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del
departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
Gráfico 5 Ubicación de malformaciones arteriovenosas del total de la población
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACION:
En base a los datos presentados en la gráfica, se pudo encontrar que del total de
pacientes que asistieron durante el año 2015, al Hospital Carlos Andrade Marín, se
presenta con mayor frecuencia la malformación arteriovenosa cerebral en el lóbulo
temporal. Las alteraciones en el desarrollo de la corteza cerebral son una causa
frecuente de epilepsia, particularmente cuando asientan en el lóbulo temporal. Se
trata de una patología compleja, cuyo abordaje se beneficia especialmente del
estudio multidisciplinar.
0
5
10
15
5,7 %
17.14%
37.14 %
5.7%
11.4% 11.4% 11.4%
LÓBULO FRONTAL LÓBULO PARIETAL LÓBULO TEMPORAL
LÓBULO OCCIPITAL REGIÓN INFRATENTORIAL MENINGES
POLÍGONO DE WILLIS
71
VARIABLE: Malformaciones arteriovenosas.
DIMENSIÓN: Tamaño.
Tabla 6 Tamaño de la malformación arteriovenosas cerebrales en el total de la población.
Tamaño de malformaciones arteriovenosas Total
Menos de 3 cm 10
De 3 a 6 cm 23
Mayor a 6 cm 4
Fuente: Elaborado por el autor, a partir del libro de Terapia Intensiva, clasificación de malformaciones arteriovenosas Spetzler y Martin volumen III.
Gráfico 6 Tamaño de la malformación arteriovenosas cerebrales en el total de la población.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del
departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACIÓN:
Teniendo en cuenta el gráfico, se puede expresar que del total de pacientes que
asistieron durante el año 2015, al Hospital Carlos Andrade Marín, el tamaño con más
presencia fue mediano según la clasificación de Marthyn y Spetzler para
malformaciones arteriovenosas, refiriéndose al tamaño de las malformaciones
arteriovenosas cerebrales, la mayoría presenta de 3 cm a 6 cm el nido malformativo.
0
5
10
15
20
MENOS DE 3 CM DE 3 CM A 6 CM MAYOR A 6 CM
27.27 %
60.6%
12.12%
MENOS DE 3 CM DE 3 CM A 6 CM MAYOR A 6 CM
72
VARIABLE: Edad
DIMENSIÓN: Clasificación etaria de la adultez.
Tabla 7 Distribución por edad de pacientes que se realizaron resonancia magnética con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas.
Clasificación Etaria de la adultez Total
Adulto joven de 30 a 40 años 20
Adulto intermedio 41 a 50 años 10
Adulto mayor de 51 años en adelante 17
Fuente: Elaborado por el autor a partir de Etapas del desarrollo humano.com
Gráfico 7 Distribución por edad de pacientes que se realizaron resonancia magnética con diagnóstico de malformaciones arteriovenosas.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de Registro estadístico de historias clínicas del departamento de Imagenología HCAM Marzo-Septiembre 2015.
INTERPRETACIÓN:
De acuerdo a la gráfica correspondiente, se puede expresar que del total de pacientes
que asistieron durante el año 2015, al Hospital Carlos Andrade Marín, el rango de
edad que más asistieron según la clasificación de la etapa adulta a realizarse los
exámenes por malformaciones arteriovenosas, es la que se establece en Adulto
Joven, a su vez se puede comprobar que el sexo no determina relación en esta
patología.
54%
27%
18%
0
5
10
15
20
25
1
Adulto joven de 30 a 40 años Adulto intermedio 41 a 50 años
Adulto mayor de 55 años en adelante
73
4.1.1 Cuadros sinópticos Cuadro 3: Entrevistas a médicos radiólogos.
ENTREVISTAS A MÉDICOS RADIÓLOGOS DEL ÁREA DE IMAGENOLOGIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
N. Pregunta MD. RADIÓLOGO 1 MD. RADIÓLOGO 2 Análisis
1 ¿Cuáles son los signos
imagenológico de las
malformaciones
arteriovenosas que se
presentan en resonancia
magnética?
-Se presentan como vacío de señal
por ser malformaciones de alto
flujo” nido de gusano”
Vasos serpiginosos y tortuosos.
Clasificación por tamaño,
ubicación y patrón de drenaje.
Lesiones asociadas a vasos,
hemorragias asociados.
Patrón de drenaje y aporte arterial
aferente y eferente y drenaje
venoso.
- t2, t2 * y stir supresión grasa
ayudan a clarificar estos signos.
- áreas de gliosis.
-3 componentes clásicos.
-Arterias nutricias dilatadas
aneurisma de flujo en la arteria
nutricia del 10 al 15 %
-nido de conductos vasculares
dilatados aneurisma intranidal
mayor a 50 %
- Venas de drenaje dilatados.
-áreas de gliosis opcional
-Cada médico de acuerdo a su
experiencia, expresa su opinión las
cuales relacionan entre sí los
diferentes signos imagenológicos;
sin embargo, expresan que a través
de la resonancia magnética se
pueden detectar muchos signos
imagenológicos, inclusive un
profesional específico, que las
señales pueden clasificarse por
tamaño, ubicación entre otros.
74
2
¿Según su experiencia cual
sería el método radiológico
a utilizar para detectar esta
patología?
La tomografía axial computarizada
es un método muy útil en la
detección de estas patologías,
pero hay que tener en cuenta la
clínica del paciente para poder
determinar una en especial. La
Resonancia Magnética es
importante de igual manera pero si
me refiero a una en especial
debería regirme a cómo acudió el
paciente y qué examen se le
realizó primero debido a que se la
detecta de manera accidental por
lo general.
Considero que el método ideal
Para diagnosticar esta patología
es la resonancia magnética simple.
Existen aún dudas de cuál es el
examen imagenológico más idónea
para la detección de MAV, pese a
esto existe una ligera inclinación por
la resonancia magnética por su alta
variabilidad de herramientas en
diagnosticar las malformaciones
arteriovenosas cerebrales pero
siempre hay que tener en cuenta la
clínica del paciente esto es muy
importante al momento de realizar
cualquier examen imagenológico.
3
¿Cuáles son los signos
imagenológicos que
presentan las
malformaciones
arteriovenosas en estudio
-Se presentan como vacío de señal
por ser malformaciones de alto
flujo” nido de gusano”
Vasos serpinginosos y tortuosos.
-Se presentan como vacío de señal
por ser malformaciones de alto
flujo” nido de gusano”
-vasos serpiginoso y tortuosos.
-Se presentan imágenes con
ausencia de señal por el alto flujo, de
formas serpiginosas y vasos
comprometidos de forma tortuosa.
75
simple por resonancia
magnética?
Clasificación por tamaño,
ubicación y patrón de drenaje.
Lesiones asociadas a vasos,
hemorragias asociados.
Patrón de drenaje aporta arterial
aferente y eferente y drenaje
venoso.
- t2, t2 * y stir supresión grasa
ayudan a clarificar estos signos.
-clasificación por tamaño,
ubicación y patrón de drenaje.
-patrón de drenaje aporta arterial
aferente y eferente y drenaje
venoso.
-Nido vascular con múltiples
canales hipointensos en t1,T2 y en
secuencias SE(spin echo) por el
fenómeno de vasos flujo
-Lesión hiperintensas en
secuencias GE( gradiente eco)
-Arteria aferente dilatada y vena
eferente dilatada y tortuosa.
-pequeñas áreas hiperintensas en
T1 por hemorragia o trombosis.
-T1 yT2 el seno venoso dural
trombosado se verá isointenso-
hiperintensas con o sin vasos de
flujo.
-T2 y FLAIR hiperseñal
parenquimatosa comodato
indicativo de edema,
Presentan un patrón de drenaje
venoso dilatado. La vascularización
normal aparece como regiones
hipointensos que refiere a una
ausencia de señal, tanto en T1 como
en T2, y se ven los vasos dentro del
nido malformativo como una red de
ausencia de señal, con presencia de
zonas de gliosis.
El estudio simple es de gran ayuda
debido a que la desoxihemoglobina
presente como componente de una
hemorragia, la cual es la
representación clásica de las
malformaciones arterio venosas.
76
-T2* EG (eco gradiente) Puede
mostrar hemorragia
parenquimatosa
4
¿Cuáles son los signos
imagenológicos que
presentan las
malformaciones
arteriovenosas en estudio
contrastado por resonancia
magnética?
-Localización y características
anatómicas de los vasos
comprometidos.
Aporte de vasos aferentes,
deferentes y drenaje venoso
(senos)
Definir de mejor manera la
localización y compromiso arterial
Definir el compromiso vascular
-Localización y características
anatómicas de los vasos
comprometidos.
Aporte de vasos aferentes,
deferentes y drenaje venoso
(senos)
-T1 contrastado el seno venoso
trombosado de manera crónico
suele captar contraste.
-Difusión: Normal, solo en zona de
infarto venoso o isquémico.
-En este caso, los dos entrevistados
aprecian que no se pueden apreciar
todos los signos imagenológicos en
estudio contrastado por resonancia
magnética.
La fase contrastada es importante
para examinar la captación del
medio de contraste del nido
malformativo debido a la
hiperintensidad que demuestra y la
valoración del tamaño casi real.
5
¿Cuáles son los signos
imagenológicos que
presentan las
malformaciones
arteriovenosas en estudio
-Nos permite obtener imágenes en
3D de las malformaciones y de los
vasos cerebrales suprimiendo al
resto de tejido cerebral.
La visualización como vasos con
hiperintensidad de su señal
-Mejor instrumento de imagen para
visualizar los 3 componentes.
Arterias nutricias dilatadas
aneurisma de flujo en la arteria
nutricia del 10 al 15 %
-En este caso, los dos entrevistados
pueden apreciar dos aspectos
importantes la visualización del
trayecto vascular comprometido en
el nido malformativo y la
hiperintensidad de los mismos
77
de angioresonancia por
resonancia magnética?
permite evaluar la mayor parte del
trayecto vascular comprometido
Nido de conductos vasculares
dilatados aneurisma intranidal
mayor a 50 %
Venas de drenaje dilatados.
Muestra mejor su
angioarquitectura interna.
siguiendo un patrón entre arterias
nutricias y venas de drenaje.
Esta técnica permite obtener
imágenes en 3D de las
malformaciones arteriovenosas su
morfología lineal o serpenteante con
vacío de señal, en el interior o
alrededor de las masas u ovillos,
que corresponden a vasos
anómalos lo cual ayuda para
visualizar los componentes que
representan a las malformaciones
arteriovenosas además es un gran
instrumento que permite determinar
claramente la angioarquitectura de
los vasos comprometidos debido a
que logra suprimir el tejido cerebral
circundante.
6 ¿Indique cuál es el lugar del
encéfalo en donde existe
mayor prevalencia de las
malformaciones
arteriovenosas y cuáles
-La existencia de sangrado en área
de limitación sustancia blanca/
sustancia gris la mayor prevalencia
es supratentorial.
-En los pacientes que tenemos
diariamente se localizan con
predominancia en los lóbulos
temporales aunque se han visto en
-Manifiestan los entrevistados que
las malformaciones arteriovenosas
cerebrales y sus complicaciones,
pueden presentarse en cualquier
78
serían sus
complicaciones?
realidad en cualquier parte del
parénquima del encéfalo.
parte del encéfalo con una
predilección en el área
supratentorial.
7 ¿Cuál es el plano
anatómico con referencia a
resonancia magnética que
permite evidenciar de mejor
forma a los signos
imagenológicos en
malformaciones
arteriovenosas?
-se debe estudiar en los tres planos
el axial nos da mejor detalle de las
malformaciones arteriovenosas y
sus alteraciones asociadas.
El plano coronal nos da una mejor
resolución espacial en la anatomía
cerebral.
Se debe estudiar en los tres planos
el axial nos da mejor detalle de las
malformaciones arteriovenosas y
sus alteraciones asociadas.
El plano sagital es el mejor para su
visualización.
En resumen los dos médicos
entrevistados manifiestan que el
plano axial da mejor detalle de las
malformaciones arteriovenosas y
sus alteraciones asociadas.
Las manifestaciones
imagenológicos de las
malformaciones arteriovenosas se
deben estudiar en los tres planos
dependiendo la ubicación de las
mismas, aunque el plano axial da
mejor detalle de las malformaciones
arteriovenosas y sus alteraciones
asociados o contiguas, la utilización
de un plano sagital ha demostrado
conocer específicamente la afección
venosa superficial que es lo más
común.
8 ¿Cuáles son los rasgos
radiológicos
El diagnóstico de malformaciones
se la confirma con resonancia
El diagnóstico de malformaciones
se la confirma con resonancia
Los entrevistados aseveran que la
técnica para determinar
79
característicos para
determinar malformaciones
arteriovenosas en
resonancia magnético y
cuál es la técnica para
determinar según su
experiencia?
simple y en secuencias t1 se
presenta como: ausencia de flujo,
-vasos prominentes y tortuosos,
ovillo/ sangrado, flujo lento.
El estudio con contraste se
observa claramente y no hay
dudas por su signo en: medusa,
drenaje venoso rápido.
La utilización de angioresonancia
ya no es necesaria a menos de que
el medico neurólogo pida como
complemento para un tratamiento
o intervención.
simple y en secuencias t1 se
presenta como: ausencia de flujo,
-vasos prominentes y tortuosos,
ovillo/ sangrado, flujo lento.
No veo que sea necesario realizar
más exámenes por las
características propias de
malformaciones arteriovenosas.
malformaciones arteriovenosas en
resonancia magnética es una
resonancia simple en secuencias
T1, la utilización de angioresonancia
la realizarían para posterior
tratamiento y planificación
quirúrgica.
80
ANÁLISIS GENERAL DE ENTREVISTA.
Luego de la entrevista, aplicada a dos médicos especialistas en radiología, se puede
determinar que el protocolo con mayor frecuencia para la detección de las MAV, es el
estudio simple de resonancia magnética; la utilización de angioresonancia, permite
establecer un diagnóstico dirigido para el tratamiento y post-control de las MAV; la
ubicación con mayor prevalencia de las MAV, es a nivel supratentorial, a pesar de
existir pocos hallazgos a nivel infratentorial; los signos imagenológicos que se
evidencia son arterias nutricias y venas de drenaje dilatadas, con la utilización de
gadolinio se confirmara las Mav con un signo muy claro en medusa; la técnica más
idónea para este diagnóstico claramente es la resonancia magnética de cerebro por
su alta definición de contraste y diferenciación entres sustancia blanca y gris; como
también, la visualización en plano axial y sagital como predominantes en el
diagnóstico aun que los tres planos son muy importantes para su planificación.
81
Cuadro 4: Entrevistas a licenciados en radiología
ENTREVISTAS A LICENCIADOS DE RADIOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
N. Pregunta LCD. RADIOLOGIA 1 LICD. RADIOLOGIA 2 Análisis
1 ¿Cómo considera usted a
las malformaciones
arteriovenosas como
patología en la actualidad
en el campo de salud
pública?
Como una patología con un índice
que cada vez va aumentando y
desarrollándose, en el hospital del
seguro esta patología es cada vez
más frecuente independientemente
de la etiología.
Es una patología que se presenta sin
especificidad de edad ni sexo, y está
relacionada al sistema cerebral
vascular y que en la actualidad ha ido
creciendo.
Los dos entrevistados
consideran que las
malformaciones arteriovenosas
cerebrales, son una patología
que ha ido creciendo en el
hospital Carlos Andrade Marín
2 ¿Según su experiencia cual
sería el método radiológico
a utilizar para detectar esta
patología?
La resonancia magnética que las
secuencias que sean coherentes
con la clínica del paciente.
Resonancia magnética cerebral
simple más contraste y dependiendo
de la clínica la angioresonancia.
Coinciden los profesionales
que el método radiológico para
detectar las malformaciones
arteriovenosas es la
resonancia magnética.
3 ¿Según su experiencia cuál
es el rango de edad con la
que se presentan pacientes
con MAV?
En esta institución encontramos
pacientes de todas las edades
desde pacientes neonatos hasta
pacientes geriátricos.
El hecho de trabajar en un hospital
de tercer nivel ha permitido que esta
patología no exista una edad
promedio de pacientes en realidad
se ha trabajado con adultos y
jóvenes.
No existe un rango de edad, ya
que por su experiencia han
tratado a pacientes desde
neonatos, hasta adultos.
4 ¿Cree usted que el sexo del
paciente tiene influencia
médica en cuanto al
De ninguna manera, nada tiene que
ver la edad con esta patología.
No encuentro que el sexo sea un
factor determinante, en realidad
Se descarta que exista relación
de esta patología con el sexo
del paciente que sufre de
82
desarrollo de esta
malformación patológica?
hemos tenido pacientes masculinos
y femeninos sin predilección.
malformaciones
arteriovenosas.
5 Siguiendo su criterio
profesional relacione la
utilización de la
angioresonancia frente a la
angiotomografia en la
detección de
malformaciones
arteriovenosas cerebrales.
La angioresonancia es un estudio
no invasivo para el paciente en las
cuales evitamos reacciones
adversas más adelante en estos
pacientes.
La angioresonancia es menos
invasiva no utiliza un medio de
contraste incluso en
angioresonancia evitando alguna
reacción y otro tipo de complicación.
Aunque la angiotomografia es más
rápida en adquisición y
reconstrucción.
La angioresonancia es menos
invasiva, lo que impide
reacciones adversas en los
pacientes.
6 ¿Indique cuál es el lugar del
encéfalo en donde existe
mayor prevalencia de las
malformaciones
arteriovenosas y cuáles
serían sus complicaciones?
A nivel supratentorial
específicamente a nivel de lóbulo
parietal.
Con poca frecuencia en base del
cerebro en cerebelo y ángulos
cerebelosos.
En los pacientes que tenemos
diariamente se localizan con
predominancia en los lóbulos
temporales aunque se han visto en
realidad en cualquier parte del
parénquima del encéfalo.
Hay una discrepancia en esta
pregunta ya que el primer
entrevistado manifiesta que se
encuentra en el lóbulo parietal,
mientras que el segundo en los
lóbulos temporales.
7 ¿Recomendaría usted a
pacientes con posibles
malformaciones cerebrales
realizarse Resonancia
Magnética como método
principal para su
diagnóstico?
Claro que lo estamos haciendo, ya
que se ha determinado la gran
utilidad que presta la resonancia
magnética en la detección de
enfermedades arteriovenosas
cerebrales
Si recomendamos a pacientes con
sospecha de malformaciones
arteriovenosas cerebrales realizarse
una resonancia magnética.
Los dos licenciados aseguran
que ya recomiendan en la
actualidad la resonancia
magnética a pacientes que se
presume tienen
malformaciones arteriovenosas
cerebrales.
83
8 Indique cual es el protocolo
a seguir frente a este tipo de
patología.
El protocolo básico en el hospital es
secuencias en T1 sagital y t2 Flair
cerebro y según el médico
angioresonancia.
Siguiendo los protocolos del hospital
como t1 sagital y t2 Flair y
dependiendo del paciente la
angioresonancia.
Las secuencias en T1 YT2
como parámetros de
adquisición básicos en
detección de MAV la
angioresonancia es discutida
por cada médico.
9 ¿Cree usted que la
resonancia magnética ha
mejorado técnicamente con
los años en la detección de
patologías especialmente a
nivel vascular?
Sí, porque los equipos son cada
vez más sensibles y determinan
mejor la señal de los vasos.
No creo que hay un avance
significativo de la resonancia
especialmente el país para poder
determinar un diagnóstico preciso.
No coinciden en su criterio los
dos profesionales ya que el
primer entrevistado dice que sí
ha mejorado técnicamente la
resonancia magnética,
mientras que el segundo
entrevistado dice que no.
84
ANÁLISIS DE ENTREVISTAS:
Después de la aplicación del cuadernillo de entrevista a licenciados en radiología
sobre las malformaciones arteriovenosas se puede decir que las malformaciones
arteriovenosas en el centro médico han ido incrementando de manera considerable,
para esto consideran que la resonancia magnética cerebral es la técnica de
diagnóstico por imagen más útil para la detección de esta patología; de igual manera
no consideran claramente que el sexo sea un detonante establecido para la aparición
de MAV cerebral y a pesar que la angiotomografia es más rápida en adquisición, la
angioresonancia es más útil para el diagnóstico de Mav por su alta resolución de
contraste y dicho protocolo no presenta ningún tipo de riesgo al paciente, el protocolo
básico para la detección de malformaciones arteriovenosas son secuencias en T1
sagital y t2 Flair.
85
CAPÍTULO V
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Las malformaciones arteriovenosas son una conexión anormal entre las arterias y las
venas en el cerebro que por lo general se forma antes de nacer. Sus causas aún están
en discusión. La afección ocurre cuando las arterias en el cerebro se conectan
directamente con las venas cercanas, sin tener la red capilar normal entre ellas. Las
MAV varían en tamaño y ubicación en el cerebro. Una ruptura de una malformación
arteriovenosa cerebral, ocurre debido a la presión y daño al tejido del vaso sanguíneo.
Esto permite que la sangre se escape (hemorragia) hacia el cerebro o los tejidos
circundantes y reduce la circulación al cerebro, los síntomas pueden presentarse a
cualquier edad. Las hemorragias ocurren con más frecuencia en personas de 15 a 20
años, sin embargo el estudio realizado refleja que la enfermedad se agudiza en la
edad adulta, comprendida entre 30 años a más. También pueden presentarse
síntomas clínicos posteriormente en la vida del individuo. Algunas personas con una
MAV también pueden poseer aneurismas cerebrales.
Los síntomas de una MAV que sangra son: confusión, ruidos o zumbidos en el oído
(también llamado sin nidus pulsátil); dolor de cabeza en una o más partes las cuales
se puede asemejar a la migraña, problemas para caminar, convulsiones, problemas
de la vista, mareo, debilidad muscular en cualquier parte del cuerpo o la cara;
entumecimiento en cualquier parte del cuerpo.
En cuanto a los exámenes para detectar una malformación arteriovenosa, los hay de
dos clases: examen físico y una evaluación neurológica completa y específicamente
se pueden utilizar las siguientes técnicas: Angiografía cerebral, angiografía por
tomografía computarizada; Resonancia magnética de la cabeza;
Electroencefalografía (EEG); Angiografía por resonancia magnética (ARM);
venografía por resonancia magnética, entre otras.
En el presente trabajo, se ha investigado la utilidad que tiene la resonancia magnética
como un instrumento de diagnóstico para verificar la existencia de las MAV y después
del análisis efectuado de manera documental estadístico a lo que se suma las
86
entrevistas aplicadas a médicos especialistas y licenciados en radiología, se ha
determinado los siguientes aspectos:
La técnica más empleada para la detección de malformaciones arteriovenosas
es la resonancia simple y contrastada más angioresonancia, pero hay que
resaltar que la técnica de estudio simple prevalece en los estudios ya sea con
refuerzo de contraste o a su vez angioresonancia, tal como lo demuestra el
40.5% de casos, esto se contrapone a lo expuesto en el National Institute of
neurogical, quienes expresan que sus médicos utilizan una variedad de
tecnologías de procesamiento de imágenes tradicionales y nuevas para
detectar la presencia de malformaciones arteriovenosas y que la técnica que
más se emplea en esta Institución es el procedimiento llamado angiografía ya
que proporciona las imágenes más precisas de la estructura de los vasos
sanguíneos de las MAV, Por otro lado este resultado apoya lo mencionado por
el médico radiólogo en la entrevista lo cual manifiesta que “Considero que el
método ideal para diagnosticar esta patología es la resonancia magnética
simple”.
El signo imagenológico más frecuente en protocolo simple que se realizó a
pacientes con malformaciones arteriovenosas fue áreas hiperintensas en
secuencias T1 debido en su mayoría a la presencia de hemorragias, en
secuencias T2, Flair y SWI como áreas con hiperintensidad, estos signos son
muy importantes ya que serán capaces de evidenciar casi por completo toda el
área del nidus, otros signos frecuentes es la ausencia de señal del nido
malformativo y vacío de señal en secuencias ponderadas en T1 y T2., así lo
dice el 62% de casos frente al resto de signos que a pesar de no rebasar un
alto índice porcentual de hallazgo no bajan del 30 % de visualización de los
mismos, esto se relaciona con lo expresado en el marco teórico que manifiesta
que como la sangre en rápido movimiento no puede reflejarse en las técnicas
convencionales de spin-eco, la vascularización normal aparece como regiones
hipointensos, de ausencia de señal, tanto en T1 como en T2, y se ven los vasos
dentro del nido malformativo como una colección o red de ausencia de señal.
Es un estudio muy útil para el diagnóstico y evolución de la hemorragia, ya que
el sangrado agudo contiene una alta concentración de desoxihemoglobina en
87
los hematíes intactos y es isointenso en T1 e hipointensos en T2, lo cual
permanece sin cambios durante 24 horas hasta que la desoxihemoglobina se
convierte en metahemoglobina, y, en este momento es hiperintensas en T1 y
T2, además de lo expresado por (Servicio de neurocirugía y neuroradiología,
2014, pág. 13) en lo cual menciona que “El análisis multivariable utilizando los
diversos factores y parámetros potencialmente relacionados con la detección
de malformaciones mostró que sólo la hiperintensidad observada en
secuencias T2 de la resonancia magnética logro detectar un tamaño casi real
del nidus. En el protocolo de diagnóstico con contraste el signo de mayor
frecuencia es la hiperintensidad en secuencia T1, como signo en medusa, así
los dice el 92% de casos; hiperintensidad sugestiva de metahemoglobina intra
y extra celular con 80% y el 76% tiene la hiperintensidad alrededor del
hematoma, reforzando lo que se manifiesta en el diagnóstico por imagen en
resonancia magnética y tomografía computarizada de cabeza, cuello y
columna, escrito por el doctor Richard E. Latchaw, en el cual se determina que
en el estudio de malformaciones arteriovenosas ocultas en angiografía, la
resonancia magnética con el empleo de gadolinio, demuestra en gran
proporción señal de intensidad mixta, sugestiva de metahemoglobina intra y
extracelular. En la imagen con TR largo, se evidencia edema y efecto de masa,
con la congruente valoración de hiperintensidad alrededor de áreas
hemorrágicas. La IRM, con gadolinio, proporciona también mejor visualización
a los cambios parenquimatosos adyacentes a MAV.
De acuerdo al total de la población que presentó malformaciones
arteriovenosas por angioresonancia, se demuestra que en la totalidad de los
pacientes diagnosticados con MAV, se visualizó hiperseñal de vasos al igual
que la hiperintensidad del aneurisma que refleja sangre en movimiento,
confirmando lo expuesto por el doctor Richar E. Latchaw, el que expresa
“Debido a la sensibilidad para los productos de degradación de hemoglobina,
la resonancia magnética es ideal para la detecciones de MAV, que han
sangrado hace tiempo, en la RM-TF3D(resonancia magnética-time of flight 3D),
la correcta valoración de arterias de suministro y venas de drenaje”. Él sugiere
que esta técnica puede convertirse en un método no invasivo, útil para la
detección de aneurismas, los mismos que pueden reflejar sangre en
movimiento.
88
El área predominante de ubicación para los pacientes con malformaciones
arteriovenosas fue el lóbulo temporal con un 37.14% del total de casos
diagnosticados. Se podría relacionar esta cifra con la que expresa el texto de;
“patología cerebral, en su obra de neuropsicología” en la cual determina las
MAV es una patología compleja, cuyo abordaje se beneficia especialmente
del estudio multidisciplinar fundamentado con las alteraciones en el
desarrollo de la corteza cerebral, al encontrarse afectando el lóbulo temporal
la clínica crece y se ha logrado afirmar que son una causa frecuente de
epilepsia..
El 60.6% de pacientes con diagnóstico de MAV, presentaron un tamaño
definido para malformaciones arteriovenosas cerebrales de 3 cm a 6 cm el
nidus malformativo, en relación al 22,27% del tamaño menor a 3 cm. Lo que se
ratifica en lo mencionado por la Nacional Institute of Disorders and Stroke la
cual menciona que las MAV pueden dañar el cerebro o la médula espinal
únicamente por estar presentes en ese lugar. Se presentan de manera más
frecuente en tamaño de 2,5 pulgadas de diámetro (6,5cm), cuanto más grande
sea la lesión, mayor es la cantidad de presión que ésta ejerce en las estructuras
cercanas del cerebro o en la médula espinal. Las lesiones más grandes pueden
comprimir varias pulgadas de la médula espinal o alterar la forma de un
hemisferio entero del cerebro.
En cuanto al rango de edad que más prevaleció según la clasificación de la
etapa adulta, al realizarse los exámenes para diagnóstico de malformaciones
arteriovenosas, se estableció en Adulto joven, con un 54%, seguido por el 27%
de adultos intermedio; a su vez se puede comprobar que el sexo no determina
relación en esta patología. El radiólogo Augusto Bazzini, en su obra radiología
intervencionista en cambio expresa que “Las MAV cerebrales son más
frecuentemente diagnosticadas en jóvenes adultos entre los 20 y 40 años”.
Estas lesiones, generalmente se detectan en pacientes que presentaron una
convulsión o hemorragia, la hemorragia de una MAV tiene una tasa de 4% al
año. El riesgo de re sangrado es de 3,5 a 4,0%. Cada sangrado conlleva una
tasa de mortalidad de 10 a 15%.5. Esto debe ser considerado en el manejo de
un paciente joven con una MAV cerebral.
89
Es menester resaltar que cada médico de acuerdo a su experiencia, expresa su
opinión las cuales relacionan entre sí los diferentes signos imagenológicos, sin
embargo expresan que a través de la resonancia magnética se pueden detectar
muchos signos imagenológicos, inclusive un profesional específica, que debido a la
señal producida por las MAV en IRM, se las pueden clasificar por tamaño, ubicación
entre otros, constituyéndose por tal motivo la resonancia magnética como el examen
predilecto y de alta utilidad para la identificación de malformaciones arteriovenosas
cerebrales. A su vez presenta características especiales. Se atribuye una alta
resolución de contraste gracias a esta característica se puede diferenciar y visualizar
de manera más óptima su relación con las estructuras anexas.
Presenta la capacidad de anular selectivamente la señal a diferentes estructuras o
tejidos que contienen agua o grasa, esta característica nos permite conseguir una
diversidad de parámetros para poder estudiar en un mismo plano y como
consecuencia tener múltiples fuentes de información que contribuyen al diagnóstico
correcto. Tiene la virtud de generar imágenes multiplanares cualidad que permite
obtener información detallada sobre la presentación imagenológico de las MAV en
cuanto tamaño y ubicación, además de su compromiso vascular.
Gracias a las propiedades antes mencionadas, dicha técnica cumple un rol
fundamental para el diagnóstico, tratamiento y una futura planificación quirúrgica de
las MAV.
90
CONCLUSIONES:
El estudio de resonancia magnética en la detección de malformaciones
arteriovenosas cerebrales en pacientes de 30 a 55 años de edad que acuden
al hospital Carlos Andrade Marín en el período de marzo a septiembre del
2015 ha sido de mucha utilidad, teniendo en cuenta que las malformaciones
arteriovenosas de acuerdo a los resultados encontrados en otros estudios su
presentación se está haciendo cada vez más frecuente especialmente en
poblaciones jóvenes, por lo tanto a esta malformación se la ha considerado de
alta prevalencia, A demás que la IRM puede registrar el patrón y la velocidad
con la que la sangre atraviesa las lesiones vasculares, así como el flujo del
líquido cerebroespinal a través del cerebro y de la médula espinal. Las
exploraciones de IRM y angioresonancia pueden proporcionar
representaciones tridimensionales de las MAV tomando imágenes desde
múltiples ángulos.
El protocolo de estudio en IRM más empleado para la detección de
malformaciones arteriovenosas en el Hospital Carlos Andrade Marín es,
resonancia magnética de cerebro simple y contrastado más angioresonancia;
este protocolo logró valorar todos los signos imagenológicos de MAV; también
se determina que con el exámen simple de cerebro, es suficiente para
determinar como positivo la presencia de la malformación arteriovenosa;
debido a que representó el 100% en la población, pero la utilización posterior
de contraste, permite valorar el tejido cerebral adyacente a dicha malformación,
permitiendo realizar un planteamiento terapéutico, en cuanto que la
angioresonancia permite valorar netamente los vasos comprometidos,
facilitando la valoración completa de todo el trayecto vascular inmerso en la
malformación..
Los signos imagenológicos que presentan las malformaciones arteriovenosas
cerebrales en el estudio simple de cerebro son ausencia de señal del nido
malformativos, Vacío de señal en T1 y T2 por alto flujo., baja intensidad de
señal en vasos tortuosos; Hiperintensidad de vasos refleja trombosis a la
91
ausencia del vacío de señal; Hiperintensidad secuencias GE, Hiperintensidad
en áreas hemorrágicas secuencias T1; Hiperintensidad T2 e isointensidad T1
del seno venoso trombosado; Hiperintensidad secuencias T2, Flair y SWI de
malformación con el 78%; Hiperintensidad en zona de gliosis. En el diagnóstico
de MAV con gadolinio, el signo que prevalece es hiperintensidad en secuencia
T1, signo de medusa con un 92% de casos, al igual un 80% con Hiperintensidad
sugestiva de metahemoglobina intra y extracelular y en estudio de
angioresonancia con mayor porcentaje 100% fueron la visualización de la
Hiperseñal de vasos y la hiperintensidad del aneurisma que refleja sangre en
movimiento.
La resonancia magnética logró identificar claramente la ubicación de las
malformaciones arteriovenosas debido a su alta resolución de contraste, la
diferenciación del parénquima cerebral y se evidencia que el sitio más frecuente
es la región supratentorial, localizado en el lóbulo temporal de pacientes en un
37.14% con malformaciones arteriovenosas positivo.
La identificación clara que se tubo del tamaño del nido malformativo permitió
establecer un diagnóstico trascendental de MAV ya que el 60.6% de la
población presento un tamaño de 3 a 6cm lo que serviría, como planificación
posterior para tratamiento en diferentes circunstancias, además, del
seguimiento posterior a la intervención.
El rango de edad en que persistió con mayor frecuencia con un 54% de las
malformaciones arteriovenosas cerebrales en pacientes que se realizaron
resonancia magnética fue el de adulto joven a pesar que no demuestra
relevancia directa con la técnica, si se considera que es útil la IRM en cualquier
edad de los pacientes.
Se ratifica que la hipótesis planteada en la investigación debido a que la
resonancia magnética logró evidenciar gran utilidad en la detección de
malformaciones arteriovenosas en los tres planos anatómicos, con predilección
en cortes axial y sagital, además logró identificar de manera precisa la
ubicación de la lesión y su correspondiente tamaño para planificación quirúrgica
92
y control de MAV debido a la gran resolución que presenta esta técnica para
visualización del parénquima cerebral, gracias al complemento del protocolo de
cerebro simple con contraste y angioresonancia permitió evaluar en detalle la
angioarquitectura con evidencia de arterias aferentes y venas de drenaje
suprimiendo el parénquima cerebral y visualización en toda su extensión
vascular y el nidus malformativo.
93
RECOMENDACIONES:
Por lo anteriormente expuesto, se desprenden las siguientes recomendaciones:
Se debe continuar con la resonancia magnética de cerebro simple y
contrastada más angioresonancia como protocolo de diagnóstico de MAV y
difundir dicho protocolo, ya que logra valorar todos los signos imagenológicos
de la lesión, se realice siguiendo los pasos correspondientes primero un
examen simple en el cual se valora rasgos que indicarían una MAV positiva,
posterior un refuerzo con gadolinio para evaluar el parénquima adyacente a la
lesión y signos de malformación lo que permite evaluar para tratamiento y
control, la angioresonancia evalúa completamente los vasos comprometidos.
Que se realice una investigación de sensibilidad del estudio simple, en
resonancia magnética como protocolo único de diagnóstico de MAV, ya que se
evidencian la mayoría de signos imagenológicos, lo cual podría establecer la
ubicación, tamaño y nivel de compromiso vascular del nidus, con las diferentes
secuencias, además se reduciría la utilización de gadolinio lo que ayudaría en
la nefroprotección para el paciente y de tiempo en la realización del exámen
Que se atienda oportunamente al paciente que sufra una malformación
arteriovenosa, teniendo en cuenta el principio profesional de que todo paciente
es diferente y así revisar la guía clínica del mismo para no exponer al paciente
a varios exámenes, ya que causaría un impacto económico al paciente y
debido a que el riesgo clínico de MAV aumenta con el paso del tiempo.
Se debería realizar una especialización en resonancia magnética para
diagnóstico de diversas patologías, debido a que el estudio de resonancia
magnética en la universidad es básica, por ser un tema demasiado extenso, no
se logra abarcar todos los temas de estudio.
94
ANEXOS:
Anexo 1: Referencia historias clínicas de pacientes del HCAM
N° H.CLINICA
LOCALIZACIÓN
TAMAÑO
INDICACIONES
DIAGNOSTICO
DEPARTAMENTO
EXAMEN COMPLEMENTARIO
12152xx
Lóbulo temporo/parietal
1.5cm Enfermedades cerebro vascular, Mav
Enfermedad cerebro vascular(Ecv) Mav,
Neurología-vascular
Angioresonancia
12623xx
Región parietal
2 cm Enfermedad cerebro vascular
Mav temporo-parietal
Neurología Angioresonancia
14027xx
Región supratentorial-area occipital
1cm Cefaleas ocasional
MAV-ECV Neurología Angioresonancia
14187xx
Región temporal izquierda
Tamaño no muy claro
Mav-trombo cerebral
Mav dudoso Pediatría Angioresonancia
13144xx
Región temporal
2.5 cm Hipotiroidismo-Mav
Mav Neuro Angioresonancia
13968xx
No hay presencia de nidus.
No valoración precisa del nidus
Ecv-Mav-cefaleas
Falso Mav Neuro Angioresonancia
8508xx Región temporo/parietal
1,5 cm Control Mav Posible Mav Neuro Angioresonancia
14209xx
Región frontal No valoración total del nidus
Espasmo hemifocal- Mav
No se valora Mav
Neuro Angioresonancia
1611xx Región aracnoideas
3cm Hipoplasia-Mav
Mav Neuro Angioresonancia
925xx Región cortical 3cm MAV Positivo Mav Neuro Angioresonancia
8009xx Región cortical 3.2 cm Mav, recanalizada
Positivo Mav Neuro Angioresonancia
14113xx
Cerebelo No valoración total del nidus
Aneurismas –Mav
No se valora Mav
Neuro Angioresonancia
95
13730xx
Región parietal y cortical
4 cm Visión borrosa-aneurisma
Mav positiva Neuro Angioresonancia
5845xx Región aracnoides y compromiso de piamadre
4,5cm Control cierre Mav
Mav Neuro-vascular
Angioresonancia
151xx Región Parieto/temporal
3.5cm Estenosis –Mav
Mav positiva Neuro-vascular
Angioresonancia
14180xx
Compromiso en polígono de Willis
5 cm Espasmos hemifocal- Mav
Posible recesión de Mav (no se valora)
Neuro-vascular
Angioresonancia
4981xx Parénquima en región temporal
4.5 cm Zonas de Mav
Positivo Neuro-vascular
Angioresonancia
5011xx
Región temporal
7 cm Enfermedad cerebro vascular
Mav temporal
Neuro-vascular
Cráneo s/c
121xx Región temporal
4 cm Enfermedad cerebro vascular
Mav temporal
Neuro Cráneos/c
13381xx
Región temporal
5 cm Depresión- ictus hemorrágico
Mav temporal
Neuro-vascular
Cráneos/c
5155xx Cerebelo 5cm Angiocavernoma
Mav Neuro-vascular
Cráneo s/c
12295xx
Cerebelo y compromiso de medula oblongada
7 cm Control cefalea
Mav Neuro-vascular
Cráneo s/c
8647xx Área cortical 4 cm Ca pulmón-hematoma cerebral
Mav Neuro-vascular
Cráneo c
108xxx Aracnoides y piamadre y compromiso parenquimatoso
2 cm Control Mav Mav Neuro-vascular
Tac - Cráneo s/c , angiorm (tomografía axial computarizda)
8508xx Área temporal 2 cm Control Mav Mav Neuro Tac-eco- Cráneo s/c
13637xx
Región parieto/ temporal izquierdo
5cm Mav Positivo Neuro Irm… Cráneo s/c
5848xx Región cortical y compromiso de lóbulo occipital
5cm Cefalea intensa 2 días aura visual, vomito
Mav occipital Neuro-vascular
Tac, Irm angio. Cráneo s/c
96
12156xx
Región de carótida anterior evolución en polígono de Willis
4cm Ecv (enfermedad cerebro vascular)
Mav y Ecv Neuro Angioresonancia
10580xx
Área cortical 7 cm Cefalea intensa, borrosidad visual
Mav, Ecv Neuro Angioresonancia
595xx Región fronto/lateral
5cm Hemorragia cerebral
Mav y Ecv Neuro-vascular
Angioresonancia
11992xx
Cerebelo 3 a 4 cm
Dolor intenso cerebral.
MAV y Enfermedad cerebro vascular
Cirugía vascular
Angioresonancia
14350xx
Región parenquimatosa de lóbulo temporal
0.5 cm Control Enfermedades cerebro vasculares
Ecv y Mav Neuro-vascular
Angioresonancia
14113xx
Polígono de Willis arteria comunicante
7 cm Zonas de Mav y hemorragia cerebral
Mav- enfermedad cerebro vascular
Neuro-vascular
Angioresonancia
68862xx
Área premotora derecha
4cm Borrosidad visual y cefaleas
Mav y enfermedad cerebro vascular
Neuro-vascular
Angioresonancia
2527xx Región cortical 5cm Cefaleas esporádicas
Mav y enfermedad cerebro vascular
Neuro-vascular
Angioresonancia
447xx Región aracnoidea compromiso de polígono de willis
3 cm Cefaleas casuales e intensas.
Posible Mav y enfermedades cerebro vasculares
Neuro vascular
Angioresonancia
14896xx
Área parenquimatosa región profunda temporal.
1.5 cm Cefalea, borrosidad visual, hemorragia cerebral.
Zonas de Mav, Enfermedad cerebro vascular.
Neuro-vascular
Angioresonancia
Elaborado: Autor, a partir de archivos del Departamento de Imagenología del HCAM.
97
Anexo 2: Signos imagenológicos de las MAV
TECNICA DE DIAGNOSTICO POR RESONANCIA MAGNETICA
SIGNOS IMAGENOLÓGICOS.
SIMPLE 1. Ausencia de señal del nido malformativo
2. TI y T2 vacío de señal 3. Baja intensidad de señal en vasos
tortuosos. 4. T1 y T2 hiperintensidad del nido
vascular con múltiples canales. 5. Secuencias GE lesión hiperintensas. 6. T1 áreas hiperintensas por
hemorragias. 7. T1 y T2 seno venoso trombosado 8. T2, Flair y SWI hiperseñal de
malformación. 9. T2 señal en zona de gliosis.
CONTRASTE 1. T1 captación por contraste del seno venoso( trombosado)
2. Difusión normal en zona de infarto venoso.
3. Captación de contraste signo de medusa.
4. Drenaje venoso lento.
ANGIORESONANCIA 1. 3D vasos por supresión del parénquima cerebral.
2. Visualización clara de la angioarquitectura vascular.
3. Señal de arterias aferentes y venas de drenaje.
Fuente: Elaborado por el autor, a partir de la revista de Diagnóstico por la imagen, publicada por la revista Seram volumen VIII. Anexo 3 Hospital Carlos Andrade Marín Quito
Fuente: Registro grafico de autor de ingreso de Hospital Carlos Andrade Marín Ciudad de Quito.
98
Anexo 4 Unidad de Imagenología.
Fuente: Registro Grafico de autor de la unidad de Imagenología del
Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
Anexo 5 Equipo Resonador magnético
Fuente: Registro Grafico de autor del equipo de resonancia magnética 1.5T siemens del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
99
Anexo 6 centraje protocolo de cerebro IRM
Fuente: Registro Grafico de autor, centraje protocolo de cerebro
tomadas del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
100
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