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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN
“VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE PROFILAXIS
ANTIBACTERIANA PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA PREVIA A UNA
EXODONCIA SIMPLE: ANÁLISIS ESTADÍSTICO ENTRE ALUMNOS DE 7MO A
9NO SEMESTRE DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR (DICIEMBRE 2014 – MAYO 2015)”
Trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontólogo.
Autora: Marlene Kerstin Tamayo Jácome
Tutor: Dr. Patricio Rogelio Pazán León
D. M. DE QUITO: Octubre, 2015
i
DEDICATORIA
Dedico mi trabajo, y todo el esfuerzo que lleva consigo, a Dios que me ha
dado las fuerzas para nunca caer, me ha respaldado en cada paso,
permitiéndome que cada deseo de mi corazón se haga posible conforme su
voluntad, caminando conmigo y cumpliendo sus promesas para mi vida.
"Nadie te podrá hacer frente en todos los días de tu vida;
como estuve con Moisés, estaré contigo; no te dejaré, ni te
desampararé." Josué 1:5
A mi familia que ha sido un pilar fundamental en mi vida, mi padre
Guillermo, mi madre Marlene, mis hermanas Abigail y Nohemí; y una
persona igualmente importante para mí que Dios puso en mi vida, Cristian,
quien ha estado y sé que estará siempre a mi lado.
Mis abuelos Guillermo, Piedad y Digna; a mis tíos /as, primos /as y cada
persona que ha sido parte de mis experiencias y caminos que he tomado.
ii
AGRADECIMIENTOS
Gracias Dios por las victorias que me has dado,
y por las muchos otras victorias que me darás.
"Bienaventurado el varón que no anduvo en consejo de malos, ni
estuvo en camino de pecadores, ni en silla de escarnecedores se ha
sentado; sino que en la ley de Jehová está su delicia, y en su ley medita
de día y de noche. Será como árbol plantado junto a corrientes de
aguas, que da su fruto en su tiempo, y su hoja no cae; y todo lo que
hace, prosperará." Salmos 1:1-3
Agradezco a cada una de las personas que de una u otra manera me han
ayudado y colaborado para la elaboración de este trabajo siendo un
apoyo emocional como mi familia y amigos, y un especial
agradecimiento para mi tutor de tesis Dr. Patricio Pazán que además de
tutor ha sido un gran amigo, brindándome su tiempo, sabiduría y
paciencia para desenvolverme correctamente en muchos aspectos
académicos, formativos y personales.
iii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CARÁTULA
DEDICATORIA……………………………………………………………..…………….….…i
AGRADECIMIENTOS….….….….……………………………………………....……......…..ii
ÍNDICE DE CONTENIDOS ………………….….….…………………………….….........….iii
ÍNDICE DE TABLAS……………………………….….……………………………………..vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS.……………….……………….….………………...….. ................viii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.................................................................................................ix
ÍNDICE DE ANEXOS.…....…..….….…………….…..….……………………….....…..........xi
RESUMEN.………………………………..….…………………………………...……. ........xii
ABSTRACT…………………………………………….…...…….……......…….……..........xiii
INTRODUCCIÓN……………………………………………………….........….……..............1
CAPÍTULO I………………………………………………………………………………........4
1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………...................4
1.1 Planteamiento del problema……………………………………………………..…...........4
1.1.2 Formulación del problema…….………………………………………………...............5
1.2 Objetivos………………….………………………………………………………….........5
1.2.1 Objetivo general……………………………………………………………….........…...5
1.2.2 Objetivos específicos……………………………………………………….........………5
1.3 Justificación…………………………………………………………………….….…..........6
1.4 Hipótesis…….….….…………….…………………………….…........…………................9
CAPÍTULO II………………………………………………………………………….............10
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………...…........10
2.1 HISTORIA Y GENERALIDADES……………………...………………….….................10
2.1.1 Breve reseña histórica……………………….……………………………..................10
iv
2.1.2 Cavidad oral y su relación directa con el resto del organismo….….….…...…...........10
2.1.3 Flora oral habitual…………………………………….…………………………........12
2.1.4 Estreptococos……………………………….….….….………………………….........15
2.1.5 Estafilococos...………………………………………………...……………................19
2.1.6 Enterococos…….….….….……………………………………………….........……...20
2.2 INFECCIONES.…………………………….….…………………………...……… .........22
2.2.1 Generalidades…...……………….….….….….….….….………………………...........22
2.2.2 Infecciones de diente y parodonto ……………………………......................................24
2.2.3 Enfermedades de glándulas salivales…………………………………………………...28
2.2.4 Agentes causales………………………………………………………………………..29
2.2.5 Importantes complicaciones de infecciones primarias…………………………............30
2.3 FIEBRE REUMÁTICA……………………………………………...……………….........32
2.4 AFECCIONES CARDIACAS DE IMPORTANCIA………………………………..........34
2.5 ENDOCARDITIS INFECCIOSA…………………………………………………............36
2.5.1 Definición……………………………………………………………………….........36
2.5.2 Etiología causal – microbiología…….…………...……………………………..........38
2.5.3 Incidencia………………………………………...……………………………...........41
2.5.4 Epidemiología…………………………………………………………………...........47
2.5.5 Mortalidad……………………………………………………………………….........47
2.5.6 Tipos de endocarditis infecciosa………………………………………………...........48
2.5.7 Cuadro clínico…………..……………………………………………………….........49
2.5.8 Fisiopatología……………...……………………………………………………........51
2.5.9 Bacteriemia…….…….………………………………………………………….........54
2.5.10 Pronóstico………….…………..………………………………………………........56
2.5.11 Prevalencia…………….……………………………………………………….........56
v
2.6 FACTORES PREDISPONENTES……..……………………….…………………............57
2.6.1 Pacientes de riesgo……………….……………………………………………..........58
2.7 PLAN DE MANEJO - PROFILAXIS ANTIBACTERIANA..……………………............59
2.7.1 Definición………….…….…….……………..…………………………………........59
2.7.2 Objetivos……………………………………………………………………...............61
2.7.3 Indicaciones………..………………..………………………………..........................62
2.8 ANTIBIÓTICOS……………………………………………………..….….………..........66
2.8.1 Definición………………………………………………..…….………………..........66
2.8.2 Consideraciones para prescripción de medicamentos………………………..............68
2.9 OTRAS RECOMENDACIONES……………………..…….……………………….........72
2.9.1 Otras recomendaciones – NICE.……………………….………….…............. ...........74
2.10 RIESGOS, PELIGROS, ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DEL
USO Y ABUSO DE ANTIBIÓTICOS….….…….……………………………………............75
2.10.1 Definición……………………………………………………………………...........75
2.10.2 Riesgos y peligros...………………………...……………………………….............78
2.10.3 Accidentes y complicaciones……………....….……………………………….........75
CAPÌTULO III…………………………………………………………………………............79
3 METODOLOGÍA……………………………………………………………………...........79
3.1 Tipo de investigación …………………………………………………………….........79
3.2 Diseño de investigación ………………………………………………………….........79
3.3 Población y muestra……………………………………………………………............80
3.4 Criterios de inclusión……………………………………………………………..........81
3.5 Criterios de exclusión……………………………………………………………........81
3.6 Operacionalización de variables………………………………………………............81
3.7 Procedimiento …………………………………………………………………...........83
vi
3.7.1 Obtención de permisos………………………………………………………...........83
3.7.2 Realización de muestra………………………………………………………...........83
3.7.3 Recolección de datos…………………………………………………………..........85
3.8 Materiales y métodos ....................................................................................................85
3.9 Aspectos éticos..............................................................................................................86
CAPÍTULO IV...........................................................................................................................87
4. RESULTADOS…………………………………………….............……………………….87
4.1 Resultados………………………………………………………….…………………..87
4.2 Discusión………............……………………………………………………................96
CAPÍTULO V………………………………………………………………………….............99
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………….………............99
5.1 Conclusiones……………………………………………………...……..….........……..99
5.2 Recomendaciones …………………………………………….....…………........……101
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………..…………..….........…….103
ANEXOS……………………………………………………...........…………….........…….111
vii
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA No1 Resultados estadísticos finales……….….…………...........…….……..…….....88
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO No 1 Nivel de conocimiento sobre epidemiología…….…..….……..…………......89
GRÁFICO No 2 Nivel de conocimiento sobre etiopatogenia……………………….................90
GRÁFICO No 3 Nivel de conocimiento sobre indicación de profilaxis antibacteriana…...........91
GRÁFICO No 4 Nivel de conocimiento sobre farmacología de profilaxis antibacteriana…….92
GRÁFICO No 5 Relación entre categorías…………..………………………………….……...93
GRÁFICO No 6 Nivel de conocimiento por categoría y semestre..............................................94
GRÁFICO No 7 Nivel de conocimiento por semestre................................................................95
ix
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN N01 Microorganismos presentes en placa dental…………………………...14
ILUSTRACIÓN N02 Bacterias de placa dental………………………………………………15
ILUSTRACIÓN N03 Estreptococos……………………………………………….................16
ILUSTRACIÓN N04 Enfermedades causadas por estreptococos…………………………….17
ILUSTRACIÓN N05 Caries dental……………………………………………………….…..25
ILUSTRACIÓN N06 Absceso periapical………………………………………...…………..26
ILUSTRACIÓN N07 Periodontitis………………………………………………...…………27
ILUSTRACIÓN N08 Infecciones odontogénicas ……………………………........................30
ILUSTRACIÓN N09 Osteomielitis………………………………………………..................31
ILUSTRACIÓN N010 Angina de Ludwig…………………………………...……………….32
ILUSTRACIÓN n011 Enfermedades estafilocócicas……………..………………………….38
ILUSTRACIÓN n012 Estafilococos aureus………………………………….……………….39
ILUSTRACIÓN n013 Estreptococos viridans…………………………………......................39
ILUSTRACIÓN N014 Enterococos faecalis…………………………………………...……..40
ILUSTRACIÓN N015 Estenosis mitral………………………………………………………43
ILUSTRACIÓN N016 Agentes causales de Endocarditis Infecciosa…………………...……43
ILUSTRACIÓN N017 Cuadro clínico de Endocarditis Infecciosa………………………...…50
ILUSTRACIÓN N018 Manchas de Janeway…………………………………………………50
ILUSTRACIÓN N019 Nódulos de Osler…………………………………………..…………50
ILUSTRACIÓN N020 Manchas de Roth……………………………………………………..50
ILUSTRACIÓN N021 Colonización de estreptococos viridans en la válvula mitral…..…….51
ILUSTRACIÓN N022 Fisiopatología de endocarditis infecciosa………………………..…..52
ILUSTRACIÓN N023 Colonización bacteriana válvula tricúspide…………………………..54
x
ILUSTRACIÓN N024 Causas de bacteriemias………………………………….………...…54
ILUSTRACIÓN N025 Clasificación de Altemeier………………………………………...…65
ILUSTRACIÓN N026 Difusión de antibióticos a través de la membrana celular……..……..66
ILUSTRACIÓN N027 Farmacodinamia de medicamentos………………………………..…71
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO No 1 Encuestas…………………………………………………………..……………111
ANEXO No 2 Consentimiento informado parte I…………….……………………………......112
ANEXO No 3 Consentimiento informado parte II……………………………………………..113
ANEXO No 4 Protocolo final para el manejo de pacientes susceptibles de desarrollar
Endocarditis Infecciosa……......……………………………………………………………….114
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
“VALORACIÓN DE NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE PROFILAXIS
ANTIBACTERIANA PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA PREVIA A UNA
EXODONCIA SIMPLE”
Autora: Marlene Tamayo
Tutor: Dr. Patricio Pazán
RESUMEN
La Endocarditis Infecciosa como una entidad patológica es de poca incidencia pero
con gran porcentaje de mortalidad que en su mayoría es desarrollada a partir de
procedimientos dentales, como la remoción de focos sépticos “órganos dentarios”, seguidos
de una bacteriemia; las mismas que conociendo y tomando medidas preventivas sobre los
procedimientos profilácticos pueden ayudar considerablemente en la disminución de la
incidencia de esta enfermedad. El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de
conocimiento de los estudiantes de séptimo a noveno semestre de la Facultad de Odontología
de la Universidad Central del Ecuador sobre profilaxis antibacteriana para Endocarditis
Infecciosa previa a una extracción simple. Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
transversal en 212 estudiantes, en lo cual se llevó a cabo un cuestionario de 10 preguntas
encontradas en 4 categorías. Como resultados y conclusiones se obtuvo que el nivel de
conocimiento sobre: epidemiología de Endocarditis Infecciosa es bajo (40.50%),
etiopatogenia de Endocarditis Infecciosa es regular (50.48%), farmacología de profilaxis
antibiótica es regular (51.64%) e indicaciones de profilaxis antibiótica fue bajo (25.54%),
según los parámetros de evaluación del presente trabajo, indicando de esta manera la
deficiencia de conocimiento sobre los aspectos mencionados y la necesidad de actualizar el
conocimiento sobre Endocarditis Infecciosa y sus medidas preventivas.
PALABRAS CLAVE: ENDOCARDITIS INFECCIOSA, PROFILAXIS
ANTIBACTERIANA, EXTRACCIÓN SIMPLE.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
“VALORACIÓN DE NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE PROFILAXIS
ANTIBACTERIANA PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA PREVIA A UNA
EXODONCIA SIMPLE”
Autora: Marlene Tamayo
Tutor: Dr. Patricio Pazán
ABSTRACT
The Infective Endocarditic as a pathological entity is low frequency but has a high
mortality rate. The pathogen is mostly is developed from dental procedures such as the
removal of septic foci "dental organs", followed by bacteremia; knowing and taking
preventive measures on established prophylactic procedures, can help considerably in
reducing the incidence of this disease. The aim of this study was to determine the level of
knowledge of students in the seventh to ninth semester in the Faculty of Dentistry at the
Central University of Ecuador about Infective Endocarditic and antibacterial prophylaxis
prior to a simple extraction. A descriptive, cross, and statistical analysis was performed on
212 students. They were given a questionnaire of 10 questions in 4 categories. Results and
conclusions were obtained that the level of knowledge about epidemiology of Infective
Endocarditic is low (40.50%), pathogenesis of Infective Endocarditic is regular (50.48%),
pharmacology of antibiotic prophylaxis is regular (51.64%), and indications of antibiotic
prophylaxis is low (25.54%), according to the evaluation parameters of this study, thus
indicating a deficiency of knowledge about these issues and great professional need to
increase and update the knowledge of Infectious Endocarditic and its preventive measures.
KEYWORDS: INFECTIVE ENDOCARDITIS, ANTIBACTERIAL PROPHYLAXIS,
SIMPLE EXTRACTION.
1
INTRODUCCIÓN
La Endocarditis Infecciosa es una enfermedad rara, pero de gran importancia porque
puede llegar a ser mortal, es así que desde hace mucho tiempo atrás se ha sabido que la
cavidad oral guarda una estrecha y directa relación con el resto del organismo, siendo esta un
sitio de inicio o repercusión de muchas enfermedades sistémicas que presentan pacientes
desde muy corta edad hasta inclusive edad avanzada como lo corroboran Mang de la Rosa et
al. (2014).
Arieta (2013) mencionó, como una de estas enfermedades sistémicas con origen
lejano al sitio de repercusión, a la Endocarditis Infecciosa que puede desarrollarse posterior a
infecciones y/o tratamientos dentales y médicos al permitir el ingreso de bacterias
colonizadoras del endocardio y válvulas cardíacas según la vulnerabilidad del paciente.
Habib et al. (2009) afirmaron que una de las principales razones de la presencia de
bacterias en sangre puede deberse u originarse por extracción de una pieza dentaria, lo cual
produce una bacteriemia y puede desencadenar una Endocarditis Infecciosa; por lo cual es
necesario conocer las medidas preventivas como es la profilaxis antibacteriana para ayudar a
disminuir este riesgo.
La no realización o inadecuada realización de profilaxis antibacteriana puede traer
problemas en lugar de colaborar con la disminución de incidencia de Endocarditis Infecciosa,
por lo que es importante una adecuada actualización y conocimiento de protocolos a seguir
con un paciente susceptible de desarrollar esta patología cardiaca.
2
Es así que se torna importante conocer las circunstancias que ameritan una realización
de profilaxis antibacteriana para que se pueda cumplir con su objetivo; por lo que se debe
conocer los factores de riesgo, condiciones cardiacas y tipo de tratamientos odontológicos
que requieren una administración de antibióticos previa.
El presente trabajo de investigación es de tipo observacional, descriptivo y de corte
transversal, el cual pretende determinar el nivel de conocimiento de los alumnos de séptimo,
octavo y noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del
Ecuador en base a encuestas que abarcan un total de diez preguntas, lo cual se divide en
cuatro categorías que son: etiopatogenia de Endocarditis Infecciosa, epidemiología de
Endocarditis Infecciosa, manejo farmacológico profiláctico y situaciones que ameritan la
prescripción de profilaxis antibacteriana
El universo de estudio está constituido por 473 estudiantes de séptimo, octavo y
noveno semestre, dentro de los cuales se obtendrá una muestra aleatoria estratificada de 212
estudiantes, la misma que según el semestre que se encuentren cursando y cantidad de
estudiantes por nivel, se contará con 73 alumnos de séptimo semestre, 67 alumnos de octavo
semestre y 72 alumnos de noveno semestre.
El objetivo de la presente investigación es determinar el nivel de conocimiento de los
alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador sobre la realización de profilaxis antibacteriana para
disminuir la incidencia de Endocarditis Infecciosa previa a una extracción simple, período
septiembre 2014 - febrero 2015.
3
Actualmente existen protocolos establecidos principalmente por la Asociación
Americana de Cardiología (AHA) y por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
Clínica (NICE) de Inglaterra que recomiendan la realización de profilaxis antibacteriana en
determinadas circunstancias y tratamientos, o a su vez solo recomiendan una adecuada
higiene oral respectivamente para evitar el desarrollo de Endocarditis Infecciosa; pero a su
vez estos protocolos actualizados no son muy conocidos por estudiantes y docentes de la
Facultad, lo cual es un aspecto importante para investigar en este tema.
El propósito de este estudio es llegar a conocer y actualizar información mediante
estudios, artículos científicos, libros actualizados, revistas, entre otros; sobre las
recomendaciones que se realizan en los diferentes protocolos y países sobre la aplicación de
profilaxis antibacteriana para evitar Endocarditis Infecciosa, y de esta manera se los pueda
sintetizar, ordenar y estructurar adecuadamente para que sean una herramienta útil en el
mejoramiento de la calidad de educación mediante un alto nivel de conocimiento del tema
por parte de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del
Ecuador.
4
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La Endocarditis Infecciosa según Villanueva, M., Wallach, D., Pantoja, R., Hampel,
H., y Marino, H. (1998) al ser una infección del endocardio y válvulas cardíacas dada por
bacterias y caracterizada por ser producida en un área físicamente distante del sitio de entrada
de los microorganismos es de gran importancia en el área de la salud.
Según Wisniewska et al. (2012) y Mang de la Rosa, M., Castellanos-Cosano, L,
Romero-Perez, M., Cutando, A. (2014) la Endocarditis Infecciosa tiene una tasa de incidencia
de 3 a 10 casos por cada 100.000 habitantes en un año, pero a pesar de ser una enfermedad
rara, puede llegar a ser mortal.
Flores y Aguilar (2013) argumentaron que si se considera a la cavidad oral como un
campo quirúrgico contaminado debido al gran número y variedad de bacterias, se asocia de
gran la manera la posibilidad neta de una bacteriemia; por lo que mencionó la necesidad de
evitar que las bacterias colonicen cualquier parte u órgano del cuerpo, evitando así su
proliferación y diseminación hacia otros tejidos, mediante la presencia de altas cantidades de
antibiótico en sangre para evitar el paso de las bacterias al torrente sanguíneo, práctica
conocida como profilaxis antibacteriana.
Robles et al. (2013) mencionaron que el uso de antibióticos como prevención y
tratamiento de infecciones de origen dental se va a dirigir a disminuir el inoculo bacteriano
5
del foco infeccioso y de esta manera prevenir complicaciones sistémicas por la migración de
los microorganismos a través de la vía sanguínea.
Arieta (2013) mencionó que existe gran desconocimiento sobre la aplicación de
medidas profilácticas antimicrobianas, lo cual implica una mala e inoportuna utilización de
medidas preventivas por parte de los profesionales responsables de cada área del organismo
donde se puede originar un foco de infección y su posterior diseminación.
1.1.2 Formulación del problema
¿Qué nivel de conocimiento tienes los alumnos de 7mo, 8vo y 9no semestre sobre la
aplicación de profilaxis antibacteriana como medida preventiva para ayudar a disminuir la
incidencia de Endocarditis Infecciosa como complicación sistémica posterior a una
extracción simple?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
Establecer el nivel de conocimiento sobre la práctica profiláctica antibacteriana para
Endocarditis Infecciosas previa a una exodoncia simple en alumnos de 7mo, 8vo y 9no semestre de la
Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
1.2.2 Objetivos Específicos
1. Determinar el nivel de conocimiento de los alumnos de séptimo, octavo y
noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador sobre
los aspectos epidemiológicos de la Endocarditis Bacteriana.
6
2. Identificar el nivel de conocimiento de los alumnos de séptimo, octavo y
noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador sobre
los aspectos etiopatogénicos de la Endocarditis Bacteriana.
3. Establecer el nivel de conocimiento de los alumnos de séptimo, octavo y
noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador sobre
los estados sistémicos de pacientes en los que está indicado prescribir medicamentos
antibacterianos previos a un procedimiento dental.
4. Determinar el nivel de conocimiento de los alumnos de séptimo, octavo y
noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador sobre
el manejo farmacológico en la prescripción de medicamentos antibacterianos como medida
profiláctica.
5. Analizar la relación existente entre el nivel de conocimiento sobre el uso
adecuado de medicamentos y el nivel de conocimiento sobre las condiciones sistémicas de
pacientes de riesgo en los cuales está indicado realizar profilaxis antibacteriana.
1.3 Justificación
Leyva, A., Ruiz, T., González, M., Méndez, T., y Ramos, C. (2009) manifestaron que
el 80% de las causas de Endocarditis Infecciosa, hasta el 2009, se debía a la presencia y
colonización de estreptococos en el endocardio; actualmente según Arieta (2013) el 25% de
los casos registrados de pacientes que padecen Endocarditis Infecciosa están directamente
relacionados con la cavidad oral como una de las principales fuentes y puertas de entrada
7
para la diseminación de bacterias presentes en la placa dental, tejido periodontal o en sí
patologías dentales que pueden producir una bacteriemia transitoria y posterior el posible
padecimiento de una Endocarditis de origen bacteriano.
En acuerdo con muchos autores, Arieta (2013) mencionó que existe gran controversia
y desconocimiento sobre la aplicación de medidas profilácticas antimicrobianas, por ende
conlleva a una mala utilización o falta de procedimientos preventivos por parte de los
odontólogos para contrarrestar la incidencia de dicha enfermedad que a través del tiempo ha
llevado a los científicos a establecer mejor los parámetros a tomar en cuenta con respecto al
tipo de paciente y procedimiento que amerita aplicación de medidas profilácticas, las mismas
que se han visto reducidas a determinada población y procedimiento dental; por otro lado
Habib et al. (2013) y Glenny, A., Oliver, R., Roberts, G., Hooper, L. y Worthington, H.
(2013) mencionaron que a pesar de ser una enfermedad muy rara, existiendo entre 3 a 9 casos
reportados por cada 100.000 habitantes al año, es de alto riesgo ya que puede llegar a ser
mortal y va a depender del estado agudo o subagudo en el que se presente.
Hoen y Duva (2013) argumentaron que la Endocarditis Infecciosa se presenta con
mayor frecuencia en varones, aumentando su riesgo de aparición con la edad, pacientes
consumidores de drogas intravenosas, relacionado a comorbilidades y finalmente en
pacientes con antecedentes cardíacos y en especial antecedentes valvulares. A pesar de ello
no se refleja el claro conocimiento por parte de los profesionales sobre los casos y pacientes
que se deben considerar de riesgo para padecer esta enfermedad y con ello poder tomar
medidas necesarias como principalmente el uso de antibióticos y mejora de salud oral para
evitar una bacteriemia que pueda llevar al desarrollo de una Endocarditis Infecciosa.
8
Como parte de las comorbilidades de mayor importancia y relevancia por su principal
origen y ubicación para el desarrollo de un proceso infeccioso en el endocardio se mencionan
la fiebre reumática y amigdalitis reiterantes, por lo que Habib et al. (2013) relacionó síntomas
reumáticas frecuentes durante la Endocarditis Infecciosa como complicación de una patología
de vías respiratorias altas recurrente (amigdalitis) y a la vez como primeras manifestaciones
de enfermedad cardíaca infecciosa propiamente para referir a una Endocarditis Infecciosa
como lo manifestaron Mayor, C., Velásquez, J. y Loerra, L. (2010).
Robles et al. (2013) acertadamente mencionó que en la cavidad oral existen más de
500 especies de microorganismos; lo cual nos lleva a pensar que fácilmente pueden llegar a la
vía hemática por distintos procedimientos dentales que sean invasivos o no, es de obligación
para los odontólogos el conocimiento actual sobre las alteraciones bucales y sistémicas,
procedimientos indicados y contraindicados para determinados casos , además del
conocimiento de las medidas preventivas para evitar complicaciones que incluso puedan
poner en riesgo la vida del paciente como en el caso de que se pueda presentar una
Endocarditis Infecciosa.
Bien es cierto que es una enfermedad poco común y cuyas medidas preventivas tengas
escasas evidencias científicas y actualización de la información, no exime a los profesionales
estomatólogos de conocer y tener conocimientos básicos y esenciales para actuar de forma
correcta en el control y erradicación de las causas principales de etiología de una afección
cardiaca como la Endocarditis Infecciosa.
Estudios realizados en diferentes países como Perú, Colombia, Estados Unidos y
España, como el estudio descrito por Torres et al. (2012) mostraron un gran déficit en el
9
conocimiento sobre profilaxis antibiótica para Endocarditis Infecciosa tanto en alumno
próximos a convertirse en profesionales de la salud, como en los profesionales mismo,
principalmente por la falta de actualización de la información pese a que existen guías y
protocolos de manejo para evitar esas enfermedades infecciosa, lo cual se podría superar al
mejor el nivel de educación que a futuro ayudara a la disminución de incidencia de esta
patología por el conocimiento adquirido previo a su aplicación en los diferentes consultorios
que de una u otra manera ayudan a un mejor desarrollo de Salud y con ello del país.
Debido a estas razones, he visto necesario primero valorar el nivel de conocimiento
que tienen los alumnos de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador
mediante encuestas, para poder establecer posteriormente ciertos parámetros o protocolos
básicos que se debe aprender y manejar en pregrado para evitar cualquier complicación futura
ya mencionada en las consultas privadas basando en los estudios actuales y hallazgos
científicos, sin olvidar además de la mejoría en el nivel académico que alcanzarían los
estudiantes al recibir una mejor impartición de conocimientos en esta área dándole la
importancia necesaria al tema.
1.4 Hipótesis
El nivel de conocimiento de los alumnos de 7mo, 8vo y 9no semestre es deficiente
sobre la aplicación de profilaxis antibiótica previa a una extracción simple como medida
preventiva para el desarrollo de una Endocarditis Infecciosa como complicación sistémica en
pacientes de riesgo y susceptibles de padecerla.
10
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Historia y generalidades
2.1.1 Breve reseña histórica
Álvarez (2014) mencionó que desde hace muchos años atrás se ha hablado y
comprobado sobre la eficacia del uso de antibióticos para tratar evitar infecciones, como es
el caso de Asociación Americana de Cardiología que desde 1961 han elaborado protocolos y
recomendaciones específicamente para el uso de profilaxis antibacteriana, y según lo
mencionado por Burke (1961) se ha demostrado que un antibiótico en altas concentraciones
en el tejido a incidir lograba gran eficacia en prevención de infecciones.
De esta manera, Woods (1968) habló en el área odontológica sobre los antibióticos
como medicamentos que ayudaron a reducir de gran manera la incidencia de complicaciones
severas de carácter infeccioso después de tratamientos dentales invasivos o no. A lo que
Thornhill et al. (2011) añadió que de la mano a un tratamiento medicamentoso, de forma
prioritaria, se debe considerar la importancia de una buena higiene oral como medida
preventiva para las bacteriemias producidas con el consecuente desarrollo de Endocarditis
Infecciosa; y relacionándola con bacteriemias posteriores a tratamientos que incidían en
tejido periodontal y apical principalmente.
2.1.2 Cavidad oral y su relación directa con el resto del organismo
La cavidad oral mantiene una estrecha relación con el resto del organismo en lo que
respecta a salud o enfermedad, lo cual además de ser un tema de discusión ha sido
demostrado con numerosos estudios como el que corroboran Mang de la Rosa et al. (2014)
cuando mencionaron que existen algunas enfermedades sistémicas que pueden afectar a la
11
cavidad oral o viceversa, en particular las enfermedades del corazón y válvulas; esto tomando
en cuenta que el aparato estomatognático no es un ente aislado del cuerpo, sino mas bien
forma parte de él y mantienen una relación directa. Mencionaron también que muchos signos
y síntomas de enfermedades sistémicas pueden además de repercutir en boca, tener una
primera manifestación en la misma como lo que se observa por ejemplo en casos de síndrome
de Sjogren, anemia, diabetes, etc. Además en cavidad oral pueden existir lesiones que
reflejen el estado general del paciente como deficiencia nutricional, mineral o vitamínica.
Castaldi, J., Bertin, M., Gimenéz, F. y Lede, R. (2006) mencionaron ciertas
enfermedades que mantienen relación muy directa con el aparato estomatognático como son:
arterioesclerosis, diabetes mellitus, niños prematuros y de bajo peso al nacer, accidentes
cerebro vasculares (apoplejía), afecciones respiratorias, afecciones cardiovasculares
(hipertensión, cardiopatías reumáticas, ataques cardíacos, insuficiencia cardíaca,
vasculopatías periféricas, cardiopatías congénitas) y finalmente la endocarditis infecciosa
como principal enfermedad mortal.
Villanueva et al. (1998) citaron dos autores que hace mucho tiempo mencionaron esta
relación, en 1930 Rushton y en 1935 O`Kell, ya hablaron sobre bacterias orales como
principal causa para el desarrollo de Endocarditis Infecciosa en pacientes sometidos a una
extracción dentaria y pacientes que padecen enfermedad periodontal.
Es importante mencionar que la relación directa de enfermedades sistémicas que
afectan la cavidad oral o enfermedades orales que afecten sistémicamente se deben tanto a la
fisiopatología propiamente de las alteraciones o ligadas al o los agentes causales que las
provocan, lo cual explica en su mayoría que estas afecciones sean de tipo infeccioso como la
12
originada por infecciones orales que repercutirán finalmente en una Endocarditis Infecciosa.
Arieta (2013)
Longo et al. (2013) argumentaron que las infecciones tienen lugar en el huésped en el
que la armonía y equilibrio, entre las bacterias residentes, patógenas, sistema inmune del
paciente principalmente, se ve desestabilizado. Es así que en la cavidad oral es mucho fácil
romper este equilibrio debido a muchos factores que favorecen el crecimiento de
microorganismos patógenos que ocasionan en primer lugar afección del tejido
amelodentinario, paquete vásculo-nervioso de piezas dentarias y tejido periodontal con mayor
frecuencia, como liberación de sustancias, toxinas, cambio de pH, etc., lo cual permite a la
boca ser una puerta de entrada de bacterias a la sangre circulante.
2.1.3 Flora oral habitual
Robles et al. (2013) mencionaron que en la cavidad oral existen más de 500 especies
de bacterias de forma habitual, entre las cuales se pueden mencionar de manera general
Streptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Actinomyces, etc.
Existen varias especies dentro de cada uno de los grupos principales de bacterias que
forman parte de la flora oral habitual y según su género al que corresponden se pueden
clasificar y enlistar de manera breve los siguientes microorganismos sin entrar en detalle de
cada uno ya que comparten características similares en cuanto a su nutrición, metabolismo y
condiciones para vivir y multiplicarse ya que juntos crean un ambiente propicio para
mantener la armonía y el hábitat en la cavidad oral de forma adecuada; a excepción del
genero correspondiente a los estreptococos, estafilococos y enterococos que a pesar de
formar, en mayor o menor porcentaje respectivamente, parte de flora bacteriana habitual,
13
cuando se pierde la estabilidad y armonía entre los microorganismos, pueden ocasionar
patologías e infecciones de importancia a nivel local y sistémico que son el motivo de estudio
de esta investigación, por lo que posteriormente se ampliarán los temas.
Según Ryan y Ray (2014) y Murray et al. (2009) la clasificación de bacterias
grampositivas las más frecuentes en la flora oral habitual son:
GRAMPOSITIVOS:
Lactobacilos: Los cuales poseen forma de bastones aislados o en
cadena: Lactobacillus salivarius, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentum,
Lactobacillus casei.
Estreptococos: Principalmente los del grupo viridans son establecidos
como microorganismos predominantes en flora oral, dentro del cual se encuentran:
Streptococcus mutans, S. milleri, S.pneumoniae, S. sanguis, S. salivarius.
Actinomyces: Predominan formas cocoides y difteroides que tienden a
crean formaciones ramificadas, no forman esporas y son ácido resistentes; dentro del
cual se encuentran: Actinomyces israelii, Actinomyces bovis, Actinomyces naeslundii,
Actinomyces odontoliticus, Actinomyces viscosus.
Según Ryan y Ray (2014) y Murray et al. (2009) la clasificación de bacterias
gramnegativas las más frecuentes en la flora oral habitual son:
14
GRAMNEGATIVAS:
Bacteroideaceae: Anaerobios obligados, cuya familia se conforma por tres
géneros:
• Género I: Bacteroides, dentro del cual se encuentran: Bacteroides fragilis,
Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis.
• Género II: Fusobacterium, dentro del cual se encuentran: Fusobacterium
mortiferum, Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum.
• Género III: Leptotrichia, dentro del cual se encuentra: Leptotrichia buccalis.
Veillonellaceae: Anaerobios obligados, cuya familia se conforma por varios
géneros pero en cavidad oral encontramos: Veillonella alcalescen y Veillonella
parvula.
MICROORGANISMOS PRESENTES EN PLACA DENTAL
Ilustración N01 -Fuente: Flores y Aguilar (2013)
1. Estreptococos.
2. Bacilos
grampositivos.
- Corynobacterium.
- Lactobacilos.
3. Filamentosos.
- Nocardia
- Actinomyces.
4. Bacilos
grampositivos esporulados.
- Clostridium
5. Hongos
levaduriformes.
- Candida
6. Cocos
Gramnegativos.
-Legionella.
7. Neisseria.
8. Bacteroides.
9. Fusobacterias
15
Bacterias de placa dental Ilustración N
02 - Fuente: Ryan& Ray (2014)
Según Ryan & Ray (2014) la cavidad oral están presentes medios reguladores del
equilibrio entre flora y el huésped, siendo principal la saliva que tiene función reguladora de
pH para evitar el crecimiento bacteriano dañino, reguladora de la viscosidad que ayuda a
interferir adherencia y agregación de bacterias.
2.1.4 Estreptococos
Los estreptococos son bacterias de forma esférica, grampositivas, dispuestas en pares
o cadenas, las cuales durante el proceso de multiplicación producen sustancias y enzimas
16
extracelulares según lo mencionado por Brooks, G., Morse, S., Carroll, K., Mietzner, T. y
Butel, J. (2010).
Como características extras, Murray et. al (2009) dijeron que los estreptococos en su
mayoría son anaerobias facultativas, algunas crecen de forma selectiva en atmosferas de
dióxido de carbono y fermentan carbohidratos produciendo como resultado ácido láctico.
Además manifestaron que su clasificación es dificultosa pero se basa en tres diferentes
sistemas donde se valora las propiedades serológicas (grupos de Lancefield), hemolisis
(completa – beta, incompleta – alfa, o su ausencia – gamma)
Estreptococos
Ilustración N03 - Fuente: Murray, P., Drew, W., Kobayashi, G& Thompson J. (2009)
Brooks et al. (2010) junto con Murray et al. (2009) argumentaron que los
estreptococos son parte de la flora habitual de orofaringe, aparato génito – urinario y aparato
digestivo, pero es raro encontrar en otras zonas del cuerpo como por ejemplo en la piel ya que
les resultan tóxicos sustancias presentes en este órgano como sus ácidos grasos.
17
Brunton, L., Chabner, B., y Knollmann, B. (2012) dijo que la cavidad oral en un inicio
se considera estéril, precisamente en el momento del nacimiento, pero dicha condición es
alterada rápidamente ya que después de las primeras 8 horas de vida empiezan a establecerse
microorganismos que forman una flora oral que constituirá la habitual o residente formada en
un 80% por estreptococos viridans, principalmente S. salivarius, S. oralis, y S. mutans.
Existen varios subgrupos y especies descritas dentro de este tipo de bacterias
resumidas en la figura a continuación:
Enfermedades causadas por estreptococos
Ilustración N04 - Fuente: Brooks et. al (2010).
18
El género Streptococcus incluye a 3 patógenos sumamente importantes en el origen
de infecciones en seres humanos según lo expuesto por Ryan & Ray (2014), distribuidos en
diferentes grupos:
Grupo A: S. pyogenes, importante por ser causante de cardiopatías reumáticas,
fiebre reumática y fiebre escarlata.
Grupo B: S. agalactiae, importante causante de sepsis (en recién nacidos).
Grupo C: S. pneumoniae, importante por ser el causante de meningitis y
neumonía en seres humanos sin distinción de edad.
De las bacterias más importantes y frecuentes ara el desarrollo de infecciones en el ser
humano Brooks et al. (2010) dieron lugar importante para el grupo viridans, los mismos que
comprenden S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis, entre otros., los mismos que al
pasar a circulación sanguínea cobran gran importancia ya que se describen como los
microorganismos causales principales de Endocarditis Infecciosa por colonización de
válvulas cardiacas defectuosas o con estructuras protésicas.
Según Ryan & Ray (2014) a partir de enfermedades descritas anteriormente, teniendo
a S. pyogenes como agente causal, es imprescindible hablar de Endocarditis Infecciosa
producida por una bacteriemia con el paso de bacterias orales al torrente sanguíneo,
principalmente dado por la ruptura de la armonía y hábitat donde se encuentran bacterias
como el originado después de una extracción dental; a lo que Brooks et al. (2010) añadieron
que la mayoría de bacterias de éste grupo, en especial S. mutans, son productoras de
polisacáridos como levanos y dextranos a partir de sacarosa, los mismos que contribuyen en
el origen y formación de la caries dental.
19
Ryan & Ray (2014) explicaron el mecanismo de adherencia y multiplicación
bacteriana en la Endocarditis Infecciosa subaguda (originada lentamente por estreptococos en
semanas o meses) que es similar al producido en una caries dental y por sus mismos agentes
causales, los cuales son productores de polisacáridos que servirán para adherirse a las
superficies de tejido cardiaco o protésico deteriorado. Esto debido a que Brooks et al. (2010)
señalaron a S. mutans (del grupo viridans) y S. bovis (del grupo D), pertenecientes en común
a los estreptococos, son los representantes prioritarios en ocasionar bacteriemias posterior a
una extracción dental, con el 30% de porcentaje que termina en el desarrollo de Endocarditis
Infecciosa.
2.1.5 Estafilococos
Los estafilococos son bacterias esféricas, grampositivas en su mayoría, dispuestas en
forma de racimos no regulares que miden 1 μm de diámetro aproximadamente según lo
descrito por Brooks et al. (2010). Señalaron además que los estafilococos presentan
características peculiares como su rápido desarrollo en diferentes medios, fermentación de
carbohidratos, producción de pigmentos, etc., y existen alrededor de 40 especies en este
grupo siendo los más importantes Staphylococcus aureus, S. saprophyticus y S.epidermidis.
A esto Murray (2009) añadió que estas bacterias tienen la capacidad de desarrollarse en
muchos medios que pueden tener alta concentración de sal o altas temperaturas, siendo así
que amplía y especifica las bacterias y zonas habituales donde se ubican los estafilococos:
S. aureus: Colonizan fácil y frecuenteente las fosas nasales en su parte anterior.
S.capitis: Se localiza y multiplica en regiones donde existen glándulas sebáceas.
S.haemolyticus y S. hominis: Colonizan zonas donde abunden glándulas apócrinas
como axilas.
20
En acuerdo a lo mencionado, Brooks et al. (2010) dijeron de manera general que este
tipo de bacterias forman parte habitual de la piel, pero Murray (2009) habló también de que
los estafilococos pueden ocasionar infecciones muy mortales de piel, huesos, aparato urinario
o incluso infecciones oportunistas. Dichas infecciones se caracterizan por producir
enfermedades mediante su toxina o la destrucción e invasión de tejidos de manera directa por
las bacterias como el caso de neumonía, endocarditis, infecciones cutáneas, entre otros.
Murray (2009) proporcionó un dato interesante al aseverar que los estafilococos han
aumentado la incidencia en el desarrollo de enfermedades estafilocócicas en pacientes
hospitalizados, lo cual se debe al personal sanitario, instrumental contaminado,
susceptibilidad de los pacientes internados, etc.
Corroborando esta información, Ryan & Ray (2014) manifestaron que los
estafilococos aureus son la causa más frecuente de infecciones agudas y purulentas siendo
este microorganismo el más virulento de su especie, a lo que Brooks et al. (2010) agregaron
que también pueden relacionarse a infecciones por dispositivos colocados en el interior del
cuerpo como en general son catéteres, prótesis articulares, prótesis valvulares, etc.
2.1.6 Enterococos
Los enterococos son bacterias esféricas, grampositivas, dispuestas en parejas o
pequeñas cadenas, aerobias o anaerobias que crecen a temperaturas regulares y requieren de
ácidos nucleicos, carbono, vitamina B glucosa para su correcta multiplicación según lo
descrito por Murray (2009). En su mayoría son gamma hemolíticos y en pocas ocasiones alfa
hemolíticos, además de que crecen a temperaturas media comprendidas entre 10 y 450
C
según lo añadido por Brooks et al. (2010).
21
Murray (2009) mencionaron que desde 1984 se clasificó a los enterococos en un
nuevo género en el que se encuentran 38 especies a pesar que muy pocas de ellas tienen
relevancia en infecciones de seres humanos, esto se debe a que antiguamente los enterococos
eran clasificados dentro del género de estreptococos, ya que compartían características de
este género perteneciendo al grupo D, por la presencia del antígeno característico como es el
ácido teicoico asociado a la membrana citoplasmática; pero posteriormente se observó el
genoma y se lo pudo diferenciar y crear en un nuevo género llamado enterococos según lo
estipulado por Ryan & Ray (2014).
El nombre de estas bacterias se debe a su presencia habitual en el tracto intestinal, lo
cual es característico de su especie, además de presentar resistencia en común a la
vancomicina, datos referidos por Brooks et al. (2010).
Ryan y Ray (2014), Murray et al. (2009) y Brooks et al. (2010) argumentaron que
existen alrededor de 12 especies, entre los cuales los más frecuentes son E. faecalis que
ocasionan un alto porcentaje de infecciones (85 – 90%), y E. faecium, los mismos que
producen infecciones en un 5 – 10%. Entre las infecciones de mayor incidencia ocasionadas
por enterococos se encuentran las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias debido a que
estas bacterias se transportan fácilmente entre pacientes susceptibles a través del personal,
equipo o instrumental requerido; además de la antibioticoterapia que se encuentran
recibiendo y a la vez favorece la colonización de estas bacterias. En pacientes pediátricos
estas bacterias pueden producir meningitis y bacteriemias, pero en adultos se los relaciona
directamente con Endocarditis Infecciosa.
22
Brunton (2012) mencionó que con todo lo expuesto acerca de los distintos géneros de
bacterias como son estreptococos, estafilococos y enterococos principalmente se entiende que
es importante una armonía entre microorganismos, células de defensa y huésped para que no
se desarrolle de manera fácil una infección. Pero al contrario si este equilibro se pierde, las
bacterias pasan por sobre las barreras de defensa del huésped en el epitelio, saliva, mucosas
de la cavidad oral que favorece crecimiento bacteriano, producción de toxinas y mayor
entrada de bacterias al organismo (inoculación), ocasionando patologías e infecciones de
importancia.
2.2 Infecciones
2.2.1 Generalidades
El termino infección refiere la presencia, invasión, proliferación y multiplicación de
microorganismos en un huésped, cuya causa puede ser por virus, bacterias, hongos,
protozoarios; los mismos que ocasionan una respuesta inmunitaria y se presenta un cuadro
clínico con características de cada proceso infeccioso y según Urrusuno, R., Martino, C.,
Baena, S., Remón, C., Salas, M., y Martín, J. A. (2012) también se las clasifica
principalmente por la localización y agente patógeno causal.
Brunton (2012) mencionó que las infecciones en cavidad oral son polimicrobianas,
multifactoriales y mixtas y que interviene la flora anaerobia y aerobia, además dijo que se
dividen en odontógenas y no odontógenas dependiendo si afectan estructuras del diente o
ajenas a la misma como mucosas o estructuras extra dentales, pero de manera especial
Donado (2014) mencionó que puede existir una causa adicional como es la iatrogénica que es
causada por el profesional, como obturaciones, restauraciones, tallado excesivo, mala
utilización de instrumentos como los de exodoncia, etc.
23
Hupp et al. (2014) mencionaron que las bacterias predominantes en infecciones
odontogénicas son: aerobias facultativas (65%) pertenecientes a Streptococcus milleri
formado por tres bacterias que corresponden al grupo S. viridans: S. intermedius S anginosus,
y S. constellatus, las cuales pueden crecer en presencia o ausencia de oxígeno.
Otro tipo de bacterias (5%) son aerobias estrictas y en raras ocasiones se han
encontrado en estas infecciones Neisseria spp., Haemophilus spp., Streptococcus del grupo D,
Corynebacterium spp y otros estreptococos.
Las infecciones odontogénicas se pueden originar de dos maneras según lo expuesto
por Hupp et al. (2014), la primera periapical (como consecuencia de necrosis de paquete
vásculo nervioso que invade tejidos periapicales) y la segunda periodontal (como
consecuencia de bolsa periodontal que favorecen pase de bacterias a tejidos blandos
cercanos), en este sentido y de manera específica Flores y Aguilar (2013) manifestaron que
los microorganismos presentes en un foco infeccioso dental pueden constituir grampositivos
de tipo anaerobios facultativos en un 68%, gramnegativos de tipo anaerobios estrictos en un
30% y microorganismos grampositivos de tipo anaerobios facultativos en un 2%.
Señalaron además que la mayoría de infecciones orales son de tipo odontógeno en lo
que el 80% corresponde a caries, 15% a gingivitis y 5% a periodontitis; como menos
frecuentes están complicaciones diseminadas a otros órganos. Para el tratamiento de estas
infecciones va a ser necesario según la valoración hecha, el uso de procedimientos
odontológicos, quirúrgicos, farmacológicos.
24
Hupp et al. (2014) mencionaron como fundamentos para el tratamiento de infecciones
odontogénicas el siguiente orden:
Determinar la gravedad de la infección.
Evaluar la situación de los mecanismos de defensa del paciente.
Decidir el profesional adecuado para tratarlo.
Tratar la infección quirúrgicamente.
Apoyar médicamente al paciente.
Elegir y prescribir el antibiótico adecuado.
Administrar los antibióticos de forma adecuada.
Evaluar con frecuencia al paciente.
De manera específica daremos lugar en este capítulo a las infecciones orales según su
localización y según su agente causal (bacterias) descritas por Donado (2014) y Urrusuno et
al. (2012), siendo las principales las mencionadas a continuación:
2.2.2 Enfermedades infecciosas del diente y parodonto (odontogénicas):
o CARIES: Definida como una infección crónica producida por las sustancias
químicas de gérmenes acidógenos que van destruyendo el esmalte y el resto de tejidos
dentales. Urrusuno et al. (2012) agregaron la caries es asintomática hasta que alcanza tejidos
cada vez más profundos y se caracteriza entonces por el dolor en diferentes circunstancias
como frío, al calor, etc. Esta enfermedad es la previa que puede dar paso al resto de
enfermedades mencionadas a continuación como pulpitis, absceso periapical, etc.
25
Caries Dental
Ilustración N05 - Fuente: Ryan & Ray (2014)
o PULPITIS: Definida como una lesión inflamatoria de la pulpa dental que
puede ser parcial o de manera total que obedece a causas generales, locales o ambas.
Urrusuno et al. (2012) mencionaron que son caracterizadas por dolor intenso, reactivo al
dulce, frío, calor, masticación, percusión vertical, etc.; además mencionaron que la pulpitis
parcial puede ser reversible o puede cronificarse y ser total llegando a la pulpitis irreversible,
que viene a ser en ocasiones una etapa posterior a la caries y antecesora al resto de
infecciones orales.
Santos, A., Queirós, M., Curbeira, E. y Santana, D. (1999) y Donado (2014) señalaron
como causas locales por ejemplo la periodontitis es en la que la infección alcance el paquete
vásculo nervioso a nivel apical por causa de pérdida de tejido de soporte o a su vez de
vecindades como osteítis u originadas de manera local por micro traumatismos, mala
oclusión, hábitos, contusiones, subluxaciones, fracturas, etc.; como causa general por ejemplo
se tiene el caso en el que la pulpitis sea consecuencia de infección migrada por vía sanguínea
de cualquier otro lugar u órgano del cuerpo humano.
26
o ABSCESO PERIAPICAL: Urrusuno et. al (2012) describieron el proceso
infeccioso e inflamatorio que mantiene una tumefacción de tejidos que rodean la raíz de
piezas dentales y algunas veces puede salir al exterior o difundirse por otros tejidos
invadiéndolos y ocupando espacios anatómicos de importancia .
Absceso Periapical
Ilustración N06 - Fuente: Hupp et. al (2014)
o GINGIVITIS Y/O PERIODONTITIS: Enfermedades infecciosas e
inflamatorias del tejido circundante al diente (hueso alveolar, cemento radicular y ligamento
periodontal). Urrusuno et al. (2012) mencionaron que la gingivitis se presenta como
antecesora a la periodontitis, la cual inicia por la acumulación de bacterias y residuos
alimenticios presentes en la placa dental no removidos en el cepillado dental, la inflamación
inicia en la encía produciendo la gingivitis y luego avanza a las estructuras de soporte
originando la periodontitis.
Donado (2014) añadió que el 90% de periodontitis son causadas por evolución de
caries, y puede desarrollarse por causas microbianas, químicas, traumáticas y su presentación
puede darse de manera aguda, subaguda o crónica.
27
Como agentes causales se han encontrado principalmente bacilos gramnegativos, y de
forma característica se han hallado especies de Capnocitophaga y Actinobacillus
actinomicetemcomitans.
Periodontitis
Ilustración N07 - Fuente: Ryan & Ray (2014)
o PERICORONARITIS: Donado (2014) lo definió como una infección aguda
localizada en tejidos que recubren un diente parcialmente erupcionados y se asocia a terceros
molares en erupción, cuya importancia radica en la flora presente que coloniza el espacio
presente de humedad, calor, con nutrientes para propiciar el crecimiento bacteriano. El saco
coronario que recubre a la pieza en erupción se encuentra expuesta a contaminación de
bacterias de la cavidad oral propiamente o presentes en la sangre. Los agentes causales
responsables son especificados posteriormente.
Kuffel (2011) mencionó que los microorganismos más frecuentemente encontrados
son estreptococos, estafilococos y espiroquetas, de los cuales el principal grupo y más
prevalente es el primero mencionado. Según estudios realizados en el Ecuador se ha
corroborado ciertos datos como incidencia según la edad entre 20 y 25 años y como causas
principales para el desarrollo de esta patología se mencionan infecciones de vías respiratorias
28
altas y estrés, que juntamente con factores predisponentes como en el embarazo en el
segundo trimestre y disminución de las defensas.
o GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (GUNA): Conocida
también como Gingivoestomatitis de Vincent o Gingivitis fuso-espiroquetal comúnmente. Se
define como una alteración inflamatoria que destruye la cresta o papila gingival, o ambas y
además el tejido periodontal, los cuales se cubren por una pseudomembrana grisácea.
Urrusuno et al. (2012).
Rozman y Farreras (2012) mencionan que esta enfermedad se observa más en lugares
de pobreza extrema y malnutrición, la cual pasa de una inflamación de la encía a la necrosis
orofacial de gran extensión que puede estar precedida de enfermedades como malaria,
sarampión, etc. Además mencionaron como agentes causales se encuentran bacterias
anaerobias que se depositan en la placa dental, entre los cuales son vibriones, espiroquetas,
bacilos fusiformes largos.
2.2.3 Enfermedades de glándulas salivales (no odontogénicas):
o SIALADENITIS: Urrusuno et al. (2012) mencionaron que corresponde a
diferentes procesos de tipo inflamatorio de glándulas salivales, las cuales se caracterizan por
el cambio de tamaño de las mismas y después de cierto tiempo incluso se tornan más duras.
Las glándulas más afectadas son las glándulas parótidas por causa viral o bacteriana.
Como agentes causales principales encontramos Staphylococcus aureus,
Porphyromonas spp, Prevotella spp.
29
2.2.4 Agentes causales:
Caries: Streptococcus mutans, Lactobacillus spp, Actinomyces spp.
Pulpitis: Peptostreptococcus micros, Porphyromonas endodotalis, Prevotella
intermedia, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum.
Absceso periapical: Peptostreptococcus micros, Prevotella oralis melaninogenica,
Fusobacterium spp, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides, Streptococcus spp.
Gingivitis: Campylobacter rectus, Actinomyces spp, Prevotella intermedia, Eikenella
corrodens, Capnocytophaga spp, Streptococcus antinosus.
Periodontitis: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Aggregatibacter
actinomycentemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum,
Streptococcus spp.
Pericoronaritis: Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis,
Fusobacterium spp, Prevotella intermedia melaninogenica, Eubacterium, Streptococcus
spp.
Patología de las glándulas salivales: Viral (sialoadenitis viral aguda). Bacteriana
(sialadenitis supurada): S.aureus, Streptococcus spp (viridans, pyogenes o pneumoniae) o
E.coli.
30
Infecciones odontogénicas Ilustración N
08 - Fuente: Villagrana et. al (2012)
2.2.5 Importantes complicaciones de infecciones primarias
CELULITIS: Donado (2014) describió la afección de tipo infeccioso e
inflamatorio difuso de tejidos blandos pero no se encuentra circunscrita a una región y tiende
a diseminarse por otros tejidos o planos, pudiendo originarse como secuela de un absceso
periapical, enfermedad periodontal, osteomielitis, etc; por lo que se conoce que la celulitis se
da debido al ataque de bacterias productoras de hialuronidasa y fibrinolisina para romper
barreras naturales y poder invadir otros territorios. A lo mencionado por Donado (2014),
Urrusuno (2012) mencionaron que la celulitis en un inicio aparece en vecindad al vestíbulo
de la cavidad oral cercana al diente afectado, pero de aquí puede invadir por espacios
celulares, planos aponeuróticos o inserciones musculares territorio cercano.
Dentro de los agentes causales principalmente encontramos Estreptococos
productores de hialuronidasa.
31
OSTEÍTIS Y OSTEOMIELITIS: Corresponden a infección e inflamación de
tejido óseo, cuya diferencia se encuentra en los tejidos afectados además del hueso en el caso
de osteomielitis que también se ve afectado el tejido conjuntivo reticular y son de mayor
extensión que las provocadas por osteítis según lo descrito por Donado (2014).
Pueden originarse por la presencia de agentes causales como Staphylococcus aureus,
Enterococo faecalis, Prevotella spp, e incluso Fusobacterias y Peptoestreptococos.
Osteomielitis
Ilustración N09 - Fuente: Donado (2014).
ANGINA DE LUDWIG: Considerada una celulitis grave y que empieza la
infección ocupando el espacio submaxilar y luego se disemina por espacios circundantes
como son submental y sublingual que provoca el aumento de tamaño del piso de boca y
elevación de la lengua que causa dificultad para respirar y deglutir según Donado (2014).
Con el avance de la misma se puede llegar a diseminar en el cuello ocasionando un edema de
glotis que ocasione la muerte del paciente por asfixia o a su vez migre hacia el seno
cavernoso ocasionando una meningitis subsecuente según lo descrito por Urrusuno et al.
(2012).
32
Angina de Ludwig
Ilustración N010 - Fuente: Donado (2014)
SINUSITIS MAXILAR AGUDA: Es una enfermedad infecciosa producida
como resultado de un absceso periapical agudo o exacerbación aguda de un proceso
periapical crónico que afecte el seno maxilar por piezas dentales vecinas contaminadas. En
ocasiones puede producirse también de manera crónica la sinusitis latente debido a extracción
de molares o premolares en lo que se haya perforado el seno maxilar y ocasionado una
comunicación sin tratar según lo mencionado por Donado (2014).
Dentro de los agentes causales por origen dental se encuentran los agentes causales
mencionados por Urrusuno et al. (2014): Streptococcus, Neumococos, Staphylococcus,
Haemophilus influenzae y raramente por Pseudomona y Klebsiellas.
2.3 Fiebre reumática
Mayor et al. (2010) definieron la fiebre reumática como una enfermedad inflamatoria
sistémica que compromete al sistema inmunológico originada posterior a una
faringoamigdalitis causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A; dicha definición se
afirmó esa información con lo dicho por Mang de la Rosa et al. (2014), quienes además de las
causas que pueden desarrollar esta enfermedad, hablaron sobre la principal complicación que
33
puede ser la Endocarditis Infecciosa y llegar a afectar tejidos como el cerebro, sistema
nervioso, piel, y principalmente corazón y articulaciones, en la cual se considerada
responsable del desarrollo de esta patología cardiaca y daños valvulares.
Como consecuencia puede existir carditis reumática como daño definitivo al tejido
cardiaco, causando alteración mecánica y hemodinámica que favorece la colonización de
bacterias en endocardio y válvulas, principalmente la mitral es la más afectada argumentaron
Enzler, M., Berbari, E., y Osmon, D. (2011).
En cuanto a la incidencia, se menciona que ha disminuido en los últimos años según
este autor por la mejor condición de vida que existe junto con una mejor nutrición, mayor
acceso a la salud y aparición de cada vez mejores antibacterianos. Aproximadamente el 63%
de casos de Endocarditis Infecciosa tienen como factor predisponente la fiebre e reumática
según Velásquez et al. (2013).
Mayor et al. (2010) específicamente hicieron hincapié en esta enfermedad para
considerar los antibióticos a utilizar en la realización de profilaxis antibiótica, ya que
afirmaron que para realizar la medida preventiva en pacientes con fiebre reumática se
recomienda utilizar antibióticos diferentes a los habituales ya que generalmente estos
pacientes son administrados antibióticos como tratamiento o de tipo profiláctico para su
enfermedad de base, por lo que las bacterias debe adquirir cierta resistencia y se
recomendaron para ello el uso de clindamicina o cefalexina.
34
2.4 Afecciones cardíacas de importancia
Las cardiopatías han tomado gran relevancia en la actualidad ya que son las
principales causas de muerte a nivel mundial según la OMS, quienes otorgan el 30% de
muertes por enfermedades cardíacas y vasculares.
Existen muchas cardiopatías que pueden predisponer al paciente de desarrollar
Endocarditis Infecciosa, dentro de ellas Farreras y Rozman (2012) y la Organización Mundial
de la Salud mencionaron las siguientes enfermedades y su importancia:
Cardiopatía reumática: Farreras y Rozman (2012) mencionaron que
antiguamente una de las primeras cardiopatías de importancia en pacientes para el desarrollo
de Endocarditis Infecciosa pero que en la actualidad presenta entre 25% a 30% de casos
registrados que evolucionan a alteraciones del endocardio. La OMS aclaró que es importante
tomar en cuenta que esta cardiopatía surge como resultado de complicaciones de pacientes
que han sufrido fiebre reumática y el cuadro clínico involucra a articulaciones y tejido
cardiaco (endotelio y válvulas cardiacas) como tejidos más importantes.
Además de la cardiopatía reumática se puede complicar la condición cardiaca y
manifestándose alteraciones en las válvulas del corazón que pueden ser insuficiencia y
estenosis mitral o tricuspídea principalmente que conllevaran a otro tipo de complicaciones,
entre ellas favorecer el depósito y acumulación de bacterias ocasionando Endocarditis
Infecciosa. Pero esta afección se origina primero con una fusión de las comisuras de las
válvulas involucradas con su posterior calcificación, lo que favorecerá el desarrollo de otras
valvulopatías ya mencionadas según Kazelian, L., Vidal, L., Neme, R., y Gagliardi, J. (2012).
35
Cardiopatías congénitas: Corresponden a patologías con las que puede nacer
una persona en las que se ve afección funcional y en la estructura del corazón, siendo más
frecuente el hecho de la existencia de un orificio en el tabique interauricular o
interventricular. Estas enfermedades se encuentran entre un 4% a un 26% de casos
registrados, dentro de los cuales son alteraciones que predisponen conductos arteriosos,
coartación aortica, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot, y
la arteria aorta bicúspide según Kazelian et al. (2012) y Farreras y Rozman (2012).
Las cardiopatías congénitas pueden producirse por diferentes factores en el momento
en que la madre se encuentra en estado de gestación, por ejemplo si la gestante contrajo
enfermedades infecciosas como rubéola, consumió bebidas alcohólicas, exposición a Rx y
ciertos medicamentos según lo descrito por la OMS.
Los principales signos y síntomas que se manifiestan son: dificultad para respirar,
para subir de peso y piel azulada.
Cardiopatías degenerativas: Según Farreras y Rozman (2012) en pacientes con
edad avanzada se encuentran enfermedades como calcificación y esclerosis de válvula mitral
o de sigmoides aorticas. Las cardiopatías degenerativas hacen referencia a las alteraciones
estructurales que presentan las válvulas del corazón (mitral y tricúspide más frecuentemente)
en las que pierden elasticidad o sufren estrechamientos como resultado del depósito de
substancias como el calcio que provocan el endurecimiento (fibrosis) y calcificación de estas
estructuras, que al igual que la cardiopatía reumática puede producir una insuficiencia o
estenosis mitral, tricuspídea e incluso de sigmoides aorticas; a su vez también originarse por
cardiopatías congénitas.
36
Prolapso de válvula mitral: Existe un gran riesgo de desarrollar Endocarditis
Infecciosa cuando el prolapso crea insuficiencia valvular y se desarrollan las complicaciones
ya mencionadas.
Pero es importante mencionar que el prolapso valvular mitral es producido cuando las
valvas son más grandes de lo normal por lo que los músculos que lo sostienen son más largos
y evitan un cierre adecuado de las mismas, llevando a un gran riesgo de desarrollar una
insuficiencia mitral y posteriormente el riesgo de Endocarditis Infecciosa según Farreras y
Rozman (2012).
Los pacientes que sufren de este tipo de valvulopatías presentan como sintomatología
el dolor en el pecho, tos, palpitaciones cardiacas, cansancio extremo, entre otros.
Otras valvulopatías:
Cualquier tipo de valvulopatías sin importar la etiología de las mismas es importante
considerar ya que un defecto de ellas predispone a los pacientes para el desarrollo de
Endocarditis Infecciosa. De igual manera mencionan los autores Rozman& Farreras (2012)
dentro de este punto, la reincidencia o aparición previa de Endocarditis Infecciosa aunque no
manifiesten lesión valvular visible, siempre favorecen un nuevo cuadro de dicha enfermedad
infecciosa.
2.5 Endocarditis infecciosa
2.5.1 Definición
Villanueva et al. (1998) la definieron como una infección del endocardio y válvulas
cardíacas, nativas o protésicas, dada por bacterias, cuyas lesiones más características son
37
vegetaciones de endocardio que pueden afectar cuerdas tendinosas, abscesos en anillos
valvulares, rupturas valvulares y músculos papilares; además Hoen y Duva (2013) añadieron
que la enfermedad se da por la acumulación de bacterias en sangre con propiedades de
adhesión específicas para la colonización de este tejido. Hupp et al. (2014) añadieron que
esta infección metastásica es conocida por ser producida en un área físicamente separada o
distante del sitio de entrada de los microorganismos.
De manera específica Tápanes et al. (2014) demostraron que la vegetación presente en
la Endocarditis Infecciosa es amorfa y está constituida por plaquetas, fibrina, células
inflamatorias. Frente a esto Al-Omar, Cameron Lee y Corrales (2014) argumentaron que
estos elementos proliferan a tejidos y pueden diseminarse como un embolo séptico.
Mayor et al. (2010) demostraron por sus estudios que la Endocarditis Infecciosa es
desarrollada 20 días después de un episodio de faringoamigdalitis o escarlatina, pero Ahmadi
et al. (2012) acertadamente dijeron que puede llegar a ser una enfermedad fatal, ya que
aumenta considerablemente los índices de morbilidad y mortalidad.
Wisniewska et al. (2012) revelaron que un foco infeccioso de origen dental constituye
un potencial peligro en el cuerpo humano, ya que se convierten en una fuente sistémica de
enfermedad que puede afectar el corazón, articulaciones, riñones, etc.; siendo el origen
principal de una Endocarditis Infecciosa.
Días de Andrade (2006) reveló un pensamiento muy acertado y justificable al
mencionar que la rara aparición de la Endocarditis Infecciosa, limitada para un grupo de
pacientes que la desarrollen, es debido a que esta enfermedad surge como resultado de una
38
falla en las defensas del huésped frente una bacteriemia que puede presentarse múltiples
veces por tratamientos dentales o actividades cotidianas.
2.5.2 Etiología causal – microbiología
Dentro de las causas conocidas de las Endocarditis Infecciosas Wisniewska et al.
(2012) establecieron porcentaje de los lugares de origen, como son: Cavidad oral 26%, tracto
gastrointestinal 12.5%, drogas por VI 5%, piel 5%, tracto urinario 4%, iatrogénico 9%, otras
razones 5%, razones no determinadas 33 %.
Enfermedades estafilocócicas
Ilustración N011 - Fuente: Murray et. al (2009)
Velásquez et al. (2013) mencionaron que la Endocarditis Infecciosa puede
desarrollarse por factores predisponentes en pacientes, lo cual va a depender de la respuesta
39
que tenga el huésped y severidad de la misma basándose en susceptibilidad genética del
paciente, virulencia del agente causal y de la influencia del medio ambiente.
En cuanto a los agentes bacterianos involucrados en los lugares y porcentajes
mencionados, Rozman y Farreras (2012), Habib et al. (2009) y Tápanes, Fleitas, Díaz, Savío
y Peña (2014) comprobaron con sus estudios que los casos reportados de pacientes con
Endocarditis Infecciosa han sido provocados por estreptococos, estafilococos y enterococos;
de los cuales los dos primeros corresponden al 80% del total según Rozman y Farreras
(2012).
De este amplio grupo de bacterias se especifican los siguientes:
Grupo viridans: como S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella
mobillorum, S. milleri o S. anginosus, S. bovis.
Estafilococos: S. aureus
Enterococos: E. faecalis
Estafilococos aureus Estreptococos viridans
Ilustración N012 - Fuente: Ryan & Ray (2014) Ilustración N
013 - Fuente: Ryan & Ray (2014)
40
Enterococos faecalis
Ilustración N014 - Fuente: Murray et. al (2009)
Sustentando este estudio, Wisniewska et al. (2012) manifestaron un grupo y tipo de
bacteria como principales causas de Endocarditis Infecciosa, en lo que mencionó a S.
viridans, S. aureus y E. faecalis. Días de Andrade (2006) agregó que en estudios
retrospectivos realizados se ha demostrado que la Endocarditis Infecciosa tiene como
microorganimos causales a los estreptococos en un 56.4%.
Westphal, N., Plicht, B. y Naber, C. (2009) añadieron que el estafilococo es el
microorganismo causante más común en los últimos años, que adicionalmente genera un
cuadro clínico más severo que el resto de bacterias, cuyos estudios y resultados concuerdan
con lo mencionado por Hoen y Duva (2013), quienes otorgaron un porcentaje de incidencia
de Endocarditis Infecciosa originada por estafilococos en más del 15% de los casos
mundialmente registrados; en acuerdo con esto, Mang de la Rosa et al. (2014) dijeron que la
Endocarditis Infecciosa se genera después de ciertos procedimientos médicos, dentro de los
primeros 6 meses después de un procedimiento ajeno a la cavidad oral pudiendo estar
causado por estafilococos, y de forma rara se puede originar después de procedimientos
dentales pero con un porcentaje más alto de mortalidad; cuyo agente causal principal en este
caso serían según Ahmadi-, Vaziri & Roshanaei (2012) junto con otros autores, los
Estreptococos.
41
Adicionalmente Gopalakrishnan, P., Shukla, S. y Tak, T. (2009). manifestaron que
estas mismas bacterias pueden colonizar un endocardio dañado y hacer que la patología pase
de ser una Endocarditis Trombótica No Infecciosa (ETNI) a una Endocarditis Infecciosa;
pero específica Whatling, P., Robb, J., Byrne, J. y Wendler, O. (2011) identificaron
específicamente a los microorganismos responsables de esta enfermedad entre los que
señalaron al S. viridans, S. Mitis y S. Oralis.
Farreras y Rozman (2014) aclararon que en la actualidad los Streptococcus bovis, S.
sanguis y S. mitis son los responsables del 80% de casos reportados por estreptococos, dentro
del cual el Streptococcus bovis (conocido actualmente como Streptococcus gallolyticus)
genera un 5%-10% de casos registrados.
Ruiz y Arce (2014) mencionaron que en diferentes países desarrollados, según
estudios en casos reportados de Endocarditis Infecciosa se llegó a un porcentaje de agentes de
la siguiente manera:
S. aureus 31%
S. viridans 17%
Enterococos 11%
Otros estreptococos 5%
Hongos 2%
Bacterias del grupo HACEK 2%
2.5.3 Incidencia
En base a muchos estudios realizados desde hace años atrás hasta la actualidad se ha
mantenido una tasa de incidencia de 3 a 10 casos de pacientes con Endocarditis Infecciosa
42
por cada 100.000 habitantes en un año según muchos autores como Westphal et al. (2009),
Wisniewska et al. (2012), Flores y Aguilar (2013), Mang-de la Rosa et al.( 2014), entre otros.
La incidencia de esta enfermedad según Velásquez et al. (2013) ha cambiado en los
últimos años, pasando de 3.5 por cada 100.000 habitantes a 6.8 por cada 100.000 habitantes
debido a los siguientes factores que se enumeraran a continuación y describirán los más
relevantes:
a) Aumento de valvulopatías que desencadenan Endocarditis Infecciosa:
Principalmente se habla de valvulopatías de válvulas mitral y tricúspide descritas por
Rozman y Farreras (2012), entre las que se mencionan insuficiencia y estenosis mitral y por
otro lado insuficiencia y estenosis tricuspídea.
Según muchas investigaciones realizadas como la descrita por Eley et al. (2012) han
podido explicar y demostrar el incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular
(valvulopatías principalmente) en pacientes que presentan enfermedad periodontal, o
inclusive se la asocia con ateroesclerosis como entidades que causan inflamación sistémica y
tienen estrecha relación. En muchas placas ateromatosas se han encontrado bacterias orales,
las mismas que participan en el desarrollo de Endocarditis Infecciosa como el caso de
Prevotella intermedia según Rozman y Farreras (2012).
43
Estenosis mitral
Ilustración N015 - Fuente: Rozman& Farreras (2012) estenosis mitral
b) Infecciones nosocomiales aumentadas:
Según Rozman & Farreras (2012), una de las causas principales de las infecciones
nosocomiales actualmente se debe al Enterococcus faecalis, que es una bacteria presente
naturalmente en el tubo digestivo de los seres humanos y con gran resistencia a antibióticos,
razón por la cual es de gran importancia en este tipo de infecciones, entre las que se incluyen
endocarditis nosocomiales.
Agentes causales de Endocarditis Infecciosa Ilustración N
016 - Fuente: Rozman& Farreras (2012)
44
Gragera & Más (2011) hablaron de estudios realizados por Osler en los que se
muestra 37 de 209 casos de pacientes con Endocarditis Infecciosa haber sido diagnosticados
durante el ingreso al hospital por lo que se los relaciona con infecciones nosocomiales y de
manera estrecha con S. aureus como agente causal principal y frecuente de muchas de este
tipo de infecciones que en el caso de Endocarditis Infecciosa se presenta con un cuadro agudo
y altamente mortal por involucrar tejido cardíaco y ligado a comorbilidades.
De igual importancia en sus estudios como en los realizados por Macedo, M. y
Blanco, J. (2006) mencionaron a mujeres y pacientes de edad avanzada los más propensos de
adquirir Endocarditis Infecciosa de tipo nosocomial, los mismos que acudían al hospital por
enfermedades estafilocócicas y enterocócicas, en las cuales se pudo haber prevenido en un
50% su complicación hacia Endocarditis Infecciosa nosocomial al igual que los otros tipos de
Endocarditis generadas posterior a determinados tratamientos o intervenciones medicas u
odontológicas.
c) Aumento de enfermedades que comprometen el sistema inmunológico:
Entre estas enfermedades en la actualidad además de estar ligadas al sistema
inmunológico, están ligadas a alteraciones a largo plazo de estructuras cardiacas.
Dentro de estas patologías se encuentran principalmente fiebre reumática y
artritis reumatoide con más incidencia y frecuencia como lo mencionan Mayor et
al. (2010) y Mangde la Rosa et al. (2014).
d) Mayor uso de dispositivos cardíacos:
Estos factores se encuentran relacionados con las patologías cardíacas descritas
anteriormente como parte de su tratamiento para las mismas según Rozman y Farreras
45
(2012). Entre estos dispositivos se encuentran marcapasos y catéteres frecuentemente en la
actualidad.
e) Aumento de pacientes que usan drogas intravenosas:
En pacientes drogadictos existe un riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa, la
cual va a depender del tipo de droga, frecuencia, forma de preparación y consumo de la
misma por vía parenteral, siendo así que la droga de mayor consumo por esta vía de
administración es la heroína seguido de la cocaína que según investigaciones, esto se debe a
los efectos depresores del sistema nervioso simpático y parasimpático que tiene la heroína,
contrario al de estimulación del mismo por parte de sustancias como la cocaína según lo
descrito por Corti, M., Palmieri, O., Villafane, M., & Trione, N., (2004).
Las drogas y los componentes utilizados para su elaboración tienen un efecto directo
sobre el corazón y vasos sanguíneos, ocasionando vasoconstricción, taquicardia y aumento de
la presión arterial principalmente como la cocaína, pero en general se debe al aumento en la
demanda de oxígeno, promoción de agregación plaquetaria que ayuda a la formación de
trombos y finalmente su relación directa con el desarrollo de Endocarditis Infecciosa se debe
a isquemias e infartos que producen en el miocardio, daños en su estructura, ligados a la
elevación en la concentración de catecolaminas, aumento de su actividad y bloqueo en la re
captación de estas sustancias que provocan efectos dañinos sobre el aparato cardiovascular
(endotelio), sin olvidar la entrada de bacterias propias de la piel también causales de
Endocarditis Infecciosa, dada en cada administración de drogas intravenosas con agujas
contaminadas que permiten su paso al torrente sanguíneo como lo argumentaron Chambers,
H., Morris, D., Täuber, M. & Modin, G. (1987).
46
La afección frecuente de la válvula mitral en pacientes que consumen drogas
intravenosas se debe a la alteración que producen estas en los vasos sanguíneos y corazón que
originan las principales causas de daño endotelial, como flujo turbulento y calcificación de
válvulas, dentro de las cuales la más vulnerable es la válvula bicúspide que por su estructura
y menor resistencia con músculos pilares, valvas y fibras tendinosas en menor número que
las de la válvula tricúspide, originan patologías intracardiacas que favorecen el depósito de
bacterias en su estructura y desarrollen Endocarditis Infecciosa como formación de trombos,
insuficiencia mitral o prolapso de la válvula mitral como lo describieron Rozman y Farreras
(2012).
f) Aumento de longevidad:
En la actualidad se ha incrementado el tiempo de vida de muchos de los pacientes por
un adecuado tratamiento y oportuno a las enfermedades que se presentan en estos dias, entre
las cuales se encuentran principalmente las enfermedades cardiovasculares como lo
corroboran Longo et al. (2014).
Leyva et al. (2009) y Hoen y Duva (2013) manifestaron que la predisposición de esta
enfermedad se da en hombres más que en mujeres en una relación de 2:1, además de tomar
gran influencia el aumento de la edad de los pacientes ya que aumenta el riesgo entre los 70
y 80 años para padecerla.
En cuanto a la frecuencia de localización de la Endocarditis Infecciosa, Villanueva et
al. (1998) mencionaron que se ven afectadas las válvulas áurico ventriculares y válvulas
aorticas principalmente, con lo que Yuan (2014) en base a sus estudios estableció un
porcentaje y orden para cada zona afectada, siendo así que mencionó las válvulas
47
comúnmente afectadas la válvula aortica, mitral, y finalmente tricúspide y pulmonar menos
comúnmente afectadas, dándoles un porcentaje de 15.2% y 8.8% respectivamente.
2.5.4 Epidemiología
Habib et al. (2009) dijeron que el perfil epidemiológico de la Endocarditis Infecciosa
ha cambiado en los últimos tiempos desde su inicio, ya que antiguamente era una enfermedad
que afectaba a adultos jóvenes con cardiopatías relacionadas a reumatismos; actualmente se
ha demostrado presentarse en adultos mayores que sufren de dicha patología debido a
válvulas cardíacas protésicas o válvulas nativas defectuosas. De igual manera han surgido
nuevos factores que predisponen a un paciente de desarrollar esta enfermedad infecciosa
como son dispositivos intracardiacos, esclerosis degenerativa y abuso de drogas intravenosas;
las cuales relacionan la enfermedad con causa estafilocócica, a diferencia de la de causa
estreptocócica que era principal en tiempos antiguos.
2.5.5 Mortalidad
Actualmente Glenny et al. (2013) establecieron en una tasa aproximada de 30% de
mortalidad al igual que el porcentaje establecido por Falces y Miró (2012). Dentro de estos
porcentajes de mortalidad, Mang-de la Rosa et al. (2014) otorgaron el 60% a las Endocarditis
Infecciosas de origen dental.
Westphal et. al (2009) dijeron que esta alta tasa de morbilidad y mortalidad a pesar de
los avances médicos se debe a la demora en su diagnóstico debido a la latencia de síntomas
que demoran su aparición e identificación con la enfermedad con un mínimo de un mes para
un tratamiento oportuno.
48
La Endocarditis Infecciosa tiene un alto índice de mortalidad, ocupando el cuarto
lugar entre las enfermedades infecciones potencialmente mortales debido a tres razones según
lo aludido por Velásquez et al. (2013) que son:
Destrucción valvular
Liberación a distancia de tejido infeccioso por medio de émbolos
Falla cardiaca directa por descompensación
2.5.6 Tipos de Endocarditis Infecciosa
Existen dos tipos de manifestaciones de la Endocarditis Infecciosa, como un proceso
agudo o subagudo, siendo en el primer sentido manifestada de forma rápida y progresiva, y
en el segundo sentido manifestada la enfermedad de tipo crónico subagudo acompañado de
febrícula y sin sintomatología específica según Habib et al. (2009) y Ghaderi et al. (2013),
quienes añadieron que la Endocarditis Infecciosa subaguda es más común después de
procedimientos dentales en pacientes de riesgo, lo cual se debe a que la cavidad oral que
posee gran número de microorganismos que pueden ingresar a la sangre a través del tejido
inflamado o lesionado. La manipulación de cavidad oral como en una cirugía oral,
tratamientos periodontales y endodónticas pueden permitir la infección por colonización
bacteriana (Estreptococos) en válvulas cardíacas normalmente estériles, en pacientes
susceptibles.
Actualmente Hoen y Duva (2013) mencionaron que se puede clasificar esta
enfermedad según la condición cardíaca presente, uso de dispositivos intracardíacos o la
manera de adquisición, por lo que elaboraron la clasificación que se puede encontrar también
en los estudios realizados por Tápanes et al. (2014):
49
Según la localización:
1. Válvula nativa izquierda
2 Válvula protésica - Precoz: menos a 1 año posoperatorio
- Tardía: más de 1 años posoperatorio.
3 Corazón derecho
4 Dispositivos intracardiacos (marcapasos, cardiodesfibrilador)
Según tipo de adquisición:
- Adquirida en la comunidad.
- Asociada a la asistencia de salud (nosocomial o no nosocomial).
- Presente en drogadictos intravenosos
Farreras y Rozman (2014) mencionaron que antiguamente la clasificación de la
Endocarditis Infecciosa era en su forma aguda, subaguda o crónica; pero en la actualidad esa
clasificación se la considera como formas de presentación de la enfermedad, más no los tipos.
Es así que actualmente se conocen 4 tipos de Endocarditis Infecciosa.
Afecta a válvulas nativas
Asentada sobre prótesis valvulares
Pacientes consumidores de drogas por la vía parenteral
Desarrolladla en pacientes portadores de desfibriladores y marcapasos.
2.5.7 Cuadro clínico
Villanueva et al. (1998) indicaron un período de incubación de las bacterias causales
de Endocarditis Infecciosa de 5 días a 2 meses
50
Álvarez (2014) mencionó la presentación clínica de la Endocarditis Infecciosa en su
investigación resumida en el presente cuadro.
Cuadro clínico de Endocarditis Infecciosa
Ilustración N017 - Fuente: Imagen obtenida de Álvarez (2014)
Manchas de Janeway
Ilustración N018 - Fuente: Longo et. al (2015)
Nódulos de Osler Manchas de Roth Ilustración N
019 - Fuente: Longo et. al (2015) Ilustración N
020 - Fuente: Longo et. al (2015)
51
2.5.8 Fisiopatología
Colonización de Estreptococos viridans en la válvula mitral Ilustración N
021 - Fuente: Longo et. al (2013)
Tápanes et al. (2014) afirmaron que de forma normal el endocardio es resistente a la
adhesión bacteriana, pero frente a una lesión mecánica del endocardio se expone la matriz
extracelular que desencadena la producción de factor tisular y consecuente adhesión de
plaquetas y fibrina, como en un proceso cicatricial, por lo que se la conoce como
Endocarditis Trombótica no bacteriana que posteriormente puede favorecer la colonización
bacteriana y consecuente infección.
Ello concuerda con lo expuesto por Gopalakrishnan et al. (2009) desde hace mucho
tiempo atrás, quienes agregan que dichas bacterias poseen receptores en su superficie que
favorecen su adherencia a las moléculas presentes en la matriz extracelular como son
fibrinógeno, fibronectina y proteínas plaquetarias manifiestas en un tejido endotelial cardíaco
dañado, por lo que la activación de mecanismo de agregación favoreciendo crecimiento y
colonización de la vegetación.
52
Fisiopatología de Endocarditis Infecciosa Ilustración N
022 - Fuente: Imagen obtenida de Álvarez (2014)
Del mismo modo Robles et al. (2013) mencionaron que en una cavidad oral en la que
los tejidos se encuentran contaminados e inflamados se encuentra aumento de marcadores de
inflamación como proteína C reactiva y fibrinógeno, los mismos que son considerados
predictores en la aparición de patologías a nivel cardiovascular; demostrando así una estrecha
relación entre mala higiene bucal y cardiopatologías; cuya información es sustentada por
Hoen y Duva (2013) cuando hablaron de estos cambios a nivel sistémico durante
enfermedades orales en la presencia de marcadores de inflamación como la proteína C
reactiva y velocidad de eritrosedimentación, al igual que en ciertos casos leucocitosis y
además anemia.
Morán (2013) dijo que en una enfermedad periodontal existen bacterias como S.
sanguis y P. gingivalis, las mismas que promueven la agregación plaquetaria, formación de
53
trombos, lo cual puede ocasionar un daño o incluso muerte del músculo del corazón por la
disminución de oxígeno en la sangre traducido como infarto al miocardio.
Respecto a los factores que pueden permitir el daño del tejido cardiaco, Sampo et al.
(1995) dijeron que las lesiones en zonas con gradientes de presión o turbulencias de flujo
sanguíneo favorecen depósito de plaquetas, fibrina y trombos, lo cual facilita la colonización
bacteriana; pero actualmente se considera también lo expresado por Tápanes et al. (2014),
quienes agregaron que el daño endocardio puede ser producido por electrodos o catéteres,
flujo sanguíneo turbulento, consecuencias de fiebre reumática, procesos inflamatorios por la
edad, úlceras y micro trombos.
De forma más abierta Habib y Duva (2009) establecieron dos mecanismos de
infección valvular, uno en el que el que el tejido endotelial del corazón está físicamente
dañado y otro en el que el endotelio no se encuentra dañado, considerando que de forma
natural y sin alteración en el endocardio, su estructura no favorece la adherencia de los
microorganismos para una posterior infección, pero tarde o temprano se vuelve en una
superficie rugosa y apta de colonización bacteriana, lo cual se corrobora posteriormente por
Tápanes et al. (2014)
Finalmente Villanueva et al. (1998) explicaron la causa por la que esta enfermedad se
vuelve mortal, en lo que mencionaron el Shock séptico cardiogénico que conlleva al
fallecimiento de paciente debido a trombos sépticos que viajan y se pueden localizar en
cualquier tejido produciendo isquemia, infarto, etc.
54
Colonización bacteriana en válvula tricúspide Ilustración N
023 – Fuente: Imagen obtenida de Farreras y Rozman (2014)
2.5.9 Bacteriemia
Sampo et al (1995) definieron una bacteriemia como el paso de bacterias a sangre que
puede ocurrir posterior a procedimientos dentales o médicos, Villagrana et al. (2012)
aclararon que este fenómeno es producido de forma transitoria, por lo que Habib et al. (2009)
y Whatling et al. (2011) añadieron que puede ser producida por actividades orales diarias o
enfermedades bucales como periodontales, periapical, etc. Pero Ghaderi et al. (2013)
argumentaron que en pacientes vulnerables las bacteriemias pueden ocasionar infección a
vecindad o de forma sistémica como en el caso de Endocarditis Infecciosa.
Causas de bacteriemias Ilustración N
024 - Fuente: Cuadro obtenido de Villagrana et al. (2012)
Arieta et al. (2013) expresaron que las bacterias presentes en la placa dental forman
una capa densa que puede fácilmente penetrar en la sangre a través de tejidos inflamados.
55
Innumerables autores y de diferentes países han hablado sobre la bacteriemia como
producto de actividades cotidianas, entre ellos Falces y Miró (2012) y Torres, Renilla, Flórez,
Secades, Benito & Jesús (2012), quienes especificaron que además de tratamientos dentales,
actividades como masticar chicle, el cepillado dental y uso de hilo dental pueden producir el
paso de bacterias a la sangre, pero aclararon que esta bacteriemia se produce entre 1 –
100ufc/mm de sangre en un tiempo menor a 10 minutos.
Se debe recordar que la bacteriemia producida por cualquiera de los métodos
mencionados, Tápanes et al. (2014) dijeron que son de tipo transitorio, de menor grado que
otras bacteriemias y de poca duración, aunque Westphal et al. (2009) añadieron que va a de
depender del estado del paciente.
Tomando en cuenta los parámetros mencionados, Arieta et al. (2013) establecieron
que el 32% de bacteriemias originadas se debe a causa dental, incluyendo las generadas por
actividades diarias como la generada por tratamientos. Este hecho lleva a muchos autores a
preguntarse sobre la eficacia de la profilaxis antibacteriana, como es el caso de Falces et al.
(2012) en cuyo estudio argumentaron que si actividades cotidianas generaban mayor paso de
bacterias a la sangre que los tratamientos dentales, entonces la medicación previa debería
administrarse diariamente, mostrando así el cuestionamiento evidente sobre la ineficacia de la
medida profiláctica o a su vez importancia de la salud oral en pacientes susceptibles, lo cual
concuerda con lo expuesto por Arieta et al. (2013) al relacionar directa y específicamente la
afección periodontal y deficiente higiene oral con bacteriemias y posible repercusión
cardíaca. De manera exclusiva Morán (2013) habló de una prevalencia de bacteriemias
posterior a una extracción simple de 30 – 40%.
56
Pretel y Reátegui (2014) mencionaron bacteriemias posteriores a tratamientos
odontológicos como a una extracción dental, tratamientos periodontales (raspados y alisados,
sondaje, etc.) o inclusive simplemente por una mala higiene oral que conlleve infecciones
periapicales y periodontales. Pueden ser de gran carga bacteriana, lo que predispone a
pacientes con valvulopatías o incluso a los que no tienen alteración de válvulas cardiacas
debido a la afección que puede generar la presencia de bacterias en sangre y tejido endotelial
a desarrollar Endocarditis Infecciosa; y con más razón, pacientes con antecedentes de fiebre
reumática.
2.5.10 Pronóstico
Westphal et al. (2009) dijeron que el pronóstico de un paciente con Endocarditis
Infecciosa va a depender de muchos factores en donde se evalúa el lugar afectado del
corazón, patógeno causante, defensas del paciente, presencia de material extraño, y tiempo de
evolución desde la aparición de síntomas hasta diagnóstico de enfermedad.
2.5.11 Prevalencia
La Endocarditis Infecciosa ha disminuido su prevalencia en los últimos tiempos
debido a la disminución de incidencia de fiebre reumática, aplicación de profilaxis antibiótica
y tratamiento oportuno de infecciones dentales y en general orales, por lo que la causa de la
misma ha ido cambiando de causa estreptocócica a estafilocócica en su mayoría según Leyva
et al. (2009) y Tápanes et al. (2014).
57
Bor, D., Woolhandler, S., Nardin, R., Brusch, J. y Himmelstein, D. (2013)
mencionaron que la incidencia sobre el agente causal de Endocarditis Infecciosa ha variado,
tomando el primer lugar los Estafilococos, lo cual se fundamenta con su investigación en el
que mostró que la Endocarditis Infecciosa sub aguda por infección estreptocócica.
Robles et al. (2013) manifestaron que las infecciones de origen dental según su
prevalencia se presentan un 70% caries, 20% periodontitis y 10% gingivitis
aproximadamente como patologías más frecuentes, además de otros procesos infecciosos e
inflamatorios como pericoronaritis, procesos periapicales, etc.
2.6 Factores predisponentes
Hoen y Duva (2013) establecieron factores directos e indirectos para el desarrollo de
Endocarditis Infecciosa, por lo que dentro de estos se registran que las tasas más elevadas de
esta enfermedad se han dado en pacientes con dispositivos intracardiacos, válvulas protésicas,
cardiopatías congénitas cianóticas sin corregir, endocarditis infecciosa previa, cardiopatía
reumática y algunos casos en pacientes sin patología valvular conocida.
Además de los factores mencionados, Wisniewska et al.(2012) se atrevieron a
relacionar de manera directa enfermedad periodontal, mala higiene bucal, condición dental,
caries, alteración endo-periodontal con inflamación gingival (bolsas periodontales) , con la
enfermedad cardiaca de tipo bacteriano.
Holguín, Bernal & Sánchez (2013) clasificaron los factores predisponentes o de riesgo
en dos grandes grupos:
58
“INHERENTES AL PACIENTE: Edad extrema (<70), mala higiene oral, estado nutricional
deficiente o malo, diabetes mellitus, consumo de irritantes locales como tabaquismo, alcoholismo,
inmunosupresión (por consumo de fármacos o por patología de base), criterios de alto riesgo para desarrollar
Endocarditis Infecciosa según la AHA.
INHERENTES AL PROCEDIMIENTO: Duración del procedimiento quirúrgico mayor al
percentil 75 (90min), no realización de asepsia y antisepsia, presencia de cuerpos extraños. En los pacientes
que no presentaron estos riesgos se consideró que no es necesaria la prescripción de profilaxis
antibacteriana.”(Holguín et. al. 2013. Pág. 170 )
2.6.1 Pacientes de riesgo
Robles et al. (2013) aseveraron que en la actualidad la aplicación de profilaxis
antibiótica se ve restringida únicamente para pacientes de alto de riesgo de desarrollar
Endocarditis Infecciosa por una posibilidad de evitarla, aunque hay guías como las
establecidas por El Reino Unido (NICE) en las que no recomiendan por falta de eficacia
comprobada como medida preventiva. Por otra parte en Estados Unidos la American Heart
Association y Sociedad Española de Cardiología recomiendan aplicación de profilaxis como
medida preventiva para Endocarditis Infecciosa en delimitados casos de pacientes que
padezcan patología cardiaca, que se encuentre dentro de la siguiente lista, según Falces et al.
(2012).
Pacientes portadores de prótesis valvular cardíaca.
Pacientes con episodios previos de Endocarditis Infecciosa.
Pacientes con cardiopatía congénita:
o Cardiopatías cianóticas no reparadas mediante cirugía.
o Cardiopatías reparadas con material protésico.
o Cardiopatías reparadas pero con presencia de defectos residuales en la
prótesis valvular o perivalvular.
59
En base a lo mencionado, en donde se aprecia según investigación y recomendaciones
los criterios a tomar en cuenta sobre pacientes susceptibles de desarrollar Endocarditis
Infecciosa, condiciones locales y sistémicas que comprometen su estado general de salud o
enfermedad, es necesario conocer los protocolos de manejo para los profesionales que puedan
intervenir al tratar o prevenir complicaciones mucho mayores como a nivel cardíaco. Robles
y cols. (2013) sustentaron este criterio al mencionar que el uso de antibióticos como
prevención y tratamiento de infecciones de origen dental se va a dirigir a disminuir el inóculo
bacteriano del foco infeccioso y de esta manera prevenir complicaciones sistémicas por la
migración de los microorganismos a través de la vía sanguínea como es la Endocarditis
Infecciosa. Por lo que es necesario hablar sobre el plan de manejo sobre profilaxis
antibacteriana.
2.7 Plan de manejo - Profilaxis antibacteriana
2.7.1 Definición
De manera rápida Marín, A., Fuentes, R. y Cantín, M. (2013) definieron la profilaxis
antibiótica como una dosis antibiótica preoperatoria utilizada para disminuir probabilidades
de infección local y sistémica.
Holguín et. al (2013) definieron a la profilaxis antibacteriana como la administración
de antibióticos previo a un procedimiento quirúrgico con el objetivo de que se encuentre
presente en altas concentraciones durante la intervención, ya que si se realiza con mayor
antelación las concentraciones del medicamento van disminuyendo y se vuelve necesaria una
siguiente administración por las siguientes 24 horas. Villagrana et al. (2012) mencionaron
60
que esta medida preventiva debe encontrarse en un nivel plasmático superior en 3 o 4 veces
previo a una invasión bacteriana en sangre, es decir antes del tratamiento dental.
Mayor et al. (2010) mencionaron que se debe aplicar esta medida preventiva
únicamente en pacientes susceptibles de desarrollar Endocarditis Infecciosa posterior a
determinados tratamientos dentales que puedan producir una bacteriemia.
Existen estudios en los que se demuestra que la administración de antibióticos previo
a un tratamiento puede reducir el riesgo inherente que existe de desarrollar una infección
posterior a un tratamiento quirúrgico ya sea en el sitio local o a distancia, por lo que es
necesario el conocimiento para detectar sintomatologías de estas enfermedades por parte de
profesionales odontólogos y poder tomar medidas preventivas necesarias y evitar
complicaciones severas según Ghaderi et al. (2013).
Enzler et al. (2011) afirmaron que dicha práctica es utilizada para prevenir
infecciones, cuyo uso debe ser limitado y específico para evitar costos altos de medicamento,
su toxicidad y resistencia bacteriana. Además mencionaron que la profilaxis antibacteriana
puede ser considerada primaria cuando se habla de prevención de infección inicial o
secundaria cuando se trata de una prevención de infección recurrente o reactivación de la
misma, mediante eliminación de colonización bacteriana; para lo cual Sampo et al. (1995)
recalcaron que esto se da en la mayoría de cardiopatías congénitas.
Frente a esto Robles et al. (2013) mencionaron que para realizar profilaxis antibiótica
es necesario realizar un análisis riesgo – beneficio respecto de ser una medida preventiva
para disminuir el riesgo de Endocarditis Infecciosa, o por el lado contrario manifestar riesgos
61
y efectos secundarios a la administración de antibióticos innecesarios pudiendo causar
resistencia a los antibióticos o destrucción de flora bucal normal; por lo que actualmente
existe disminución de indicaciones para realización de profilaxis antibiótica.
Brooks, G., Morse, S., Carroll, K., Mietzner, T. y Butel, J. (2010) concluyeron que la
profilaxis antibacteriana es un término que abarca la administración de antibacterianos para
prevenir una infección, lo cual puede realizarse antes de un tratamiento invasivo o quirúrgico,
o poco después de que los microorganismos hayan ingresado al organismo pero sin que
aparezca aun la sintomatología de la misma.
Hupp et al. (2014) enlistaron las consideraciones más importantes para la realización
de profilaxis antibiótica:
El procedimiento a realizar debe mostrar un riesgo alto de infección
Las concentraciones plasmáticas del antimicrobiano deben ser elevadas
Administración de antibióticos que demuestren eficacia en tiempo corto
Elegir adecuadamente el antibiótico
Rescribir correctamente horarios de administración del antibiótico.
2.7.2 Objetivos
Según Ghaderi et al. (2013) existen dos finalidades para la realización de profilaxis
antibiótica, la primera refiere a la disminución del número de microorganismos en la sangre y
en segundo lugar evitar la adhesión o colonización de las mismas en estructuras lesionadas;
razón que fue respaldada por Marín et al. (2013), quienes manifestaron la importancia de
mantener una alta concentración de antibiótico en sangre durante un tratamiento o
62
intervención quirúrgica para evitar una diseminación y proliferación de bacterias a la sangre y
posterior colonización.
Habib et al. (2009) añadieron además que los objetivos son de evitar la bacteriemia o
disminuir las propiedades de los microorganismos para colonizar superficies como el
endocardio.
2.7.3 Indicaciones
Según lo expresado por Falces y Miró (2012) actualmente la realización generalizada
de profilaxis antibiótica ya no es recomendada, más bien se encuentra restringido el
procedimiento y pacientes candidatos de administración de antibióticos como medida
preventiva para evitar el desarrollo de Endocarditis Infecciosa.
Para la recomendación e indicación de profilaxis antibiótica existen dos guías
principales para el manejo de esta medida, ambas tienen estudios que respaldan la eficacia
como ineficacia de la medida preventiva pero establecen los parámetros de recomendaciones
para evitar una Endocarditis Infecciosa en pacientes de riesgo. Es así que Thornhill et al.
(2011) mencionaron las guías NICE (Instituto Nacional para la salud y Excelencia Clínica
según sus siglas en inglés), las cuales recomiendan la no realización de profilaxis
antibacteriana por ausencia de estudios necesarios que demuestren su eficacia, más bien
realizan recomendaciones de otro tipo de medidas preventivas de esta enfermedad, muy ajeno
a la administración de antibióticos. Por otro lado Mang de la Rosa et al. (2014) añaden
también la existencia de las guías AHA (Asociación Americana de Cardiología por sus siglas
en ingles) desde hace mucho tiempo pero que se han ido modificando y limitando su uso, por
63
lo que actualmente en muchos países es la más utilizada hasta que existan estudios donde se
demuestren su ineficacia.
Según la AHA en sus guías, y mencionado por Habib et al. (2009) y Días de Andrade
(2006) de forma general restringieron el uso de antibióticos de manera profiláctica para
pacientes considerados únicamente de alto riesgo, en los cuales se realice tratamientos
dentales que impliquen manipulación de tejido gingival, región periapical de un diente y
perforación de la mucosa oral.
Enzler et. al (2011) y DeSimone et al. (2012) se basaron en los estudios de la AHA
para afirmar que una bacteriemia tiene un mayor riesgo de incidencia después de actividades
cotidianas que de procedimientos dentales, y aunque el antibiótico actué 100% en su
efectividad, con profilaxis antibacteriana se previene ciertos casos raros de Endocarditis
Infecciosa, mas no se asegura la prevención de la misma en toda circunstancia.
A pesar de no estar evidenciada su eficacia o ineficacia, actualmente se trabaja con
profilaxis antibiótica ya que según Tápanes et al. (2014) basados en recomendaciones de la
AHA, aseguraron que la Endocarditis Infecciosa es una enfermedad poco frecuente y rara,
pero es de alta morbi-mortalidad por lo que se recomienda profilaxis antibiótica como medida
preventiva hasta que estudios demuestren lo contrario; razón por la cual muchos
profesionales la aplican y muchos investigadores como Flores y Aguilar (2013), Hoen y Duva
(2013), Falces y Miró (2012), Ahmadi et al. (2012), etc. basan sus estudios en dicha guía.
Días de Andrade (2006), basándose en los protocolos de la AHA, estableció que la
profilaxis antibacteriana está indicada en las siguientes circunstancias:
64
Cuando una enfermedad infecciosa es rara pero mortal.
Intervenciones quirúrgicas con alto riesgo de contaminación e infección.
Durante interveción para colocacion de material protésico.
La AHA recomienda tomar en cuenta los tratamientos dentales que producen mayor
bacteriemia para considerarlos en la posibilidad de realización de profilaxis antibacteriana
según el tipo de paciente a tratar, por lo cual Arieta et al. (2013) establecieron los siguientes
tratamientos y porcentajes de bacteriemia producida:
PROCEDIMIENTOS DENTALES QUIRÚRGICOS:
PORCENTAJE BACTERIEMIA
Extracción dental 76%
Incisión para drenaje de abscesos 12%
Remoción de suturas orales 10%
Colocación de implantes dentales 7%
Villagrana et al. (2012) trajeron a consideración para indicación de profilaxis
antibacteriana el tipo de herida que se origine en una intervención quirúrgica o tratamiento
dental. Según el tipo de herida quirúrgica establecido por Altemeier y su potencial riesgo de
infección se recomienda la realización o no de medidas profilácticas con antibióticos de la
siguiente manera:
65
TIPO Nombre Descripción Riesgo de
infección
Profilaxis
antimicrobiana
I Herida
limpia
Sin incisión en
la mucosa de
la cavidad oral
1 – 4 %
II Herida limpia
contaminada
Existe incisión
implicada sobre la
mucosa de la cavidad
oral, colocación de
implantes dentales,
enucleación de
procesos infecciosos.
5 - 15 % Requerimiento
de profilaxis
antibiótico que
cubra bacterias
grampositivas y
anaerobias.
III Herida
contaminada
Intervienen lesiones
oncológicas donde
se ven involucrados
tejidos cervicales y
orales.
16 - 25% Requerimiento de
profilaxis antibiótica
que incluya bacterias
grampositivas,
gramnegativos y
anaeróbicas.
IV Herida sucia Cualquier
procedimiento
quirúrgico invasivo
+ 26% Requerimiento de
profilaxis antibiótica
de amplio espectro
Clasificación de Altemeier Ilustración N
025 - Fuente: Gutiérrez et. al (2006)
Arieta et al. (2013) especificaron claramente cuáles son los procedimientos dentales
en los que está o no indicado la realización de dicha medida preventiva según las guías de la
AHA, que se resume de la siguiente manera:
PROCEDIMIENTOS PARA REALIZACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
Anestesia bucal: Administración intraligamentosa de anestésicos locales
Extracción, procedimientos quirúrgicos, colocación de implantes, colocación
de dientes avulsionados
Periodoncia: Sondeo, profilaxis dental y de implantes, raspado y alisado
radicular, colocación de fibras con antibióticos dentro del surco gingival, cirugía
periodontal.
Endodoncia: Tratamiento de conductos contaminados y cirugía periapical
66
2.8 Antibióticos
2.8.1 Definición
Villagrana et al. (2012) explicaron que para el tratamiento de enfermedades
infecciosas de origen dental existen antibióticos de primera elección como son los
betalactámicos que actúan principalmente contra microorganismos grampositivos,
gramnegativos facultativos y anaerobios, entre ellos se encuentran la amoxicilina y
amoxicilina con ácido clavulánico que son antibióticos sin contraindicación en lactancia,
embarazo o con nefrotoxicidad.
En el caso de pacientes alérgicos a los betalactámicos se toma por primera opción a
los antimicrobianos del grupo de los macrólidos como son azitromicina y claritromicina,
lincosamidas, clindamicina, tetraciclinas, doxiciclina, fluoroquinolonas, moxifloxacino, y
quinolonas, ciprofloxacino.
Mayor et al. (2010) acotaron que estos antimicrobianos pueden ser de origen natural,
semi sintético o sintético que van a inhibir crecimiento bacteriano actuando por medio de sus
moléculas por un proceso metabólico o directamente sobre la estructura de agente bacteriano.
Difusión de antibióticos a través de la membrana celular Ilustración N
026 - Fuente: Rang et al. (2012)
67
Flores y Aguilar (2013) enlistaron los principales antibióticos utilizados para
realización de profilaxis antibiótica hablando exclusivamente cuando se trata de una
infección o posible infección de origen dental se mencionan los siguientes medicamentos:
Amoxicilina
Amoxicilina + ácido clavulánico.
Penicilina
Ampicilina
Eritromicina
Azitromicina
Clindamicina
Falces y Miró (2012), Villanueva et al. (1998), entre otros autores recomiendan
específicamente los antibacterianos según las guías de la AHA para el tratamiento preventivo
de Endocarditis Infecciosa que se resume en el siguiente cuadro:
Vía Oral
Amoxicilina 2g – una hora previo al procedimiento odontológico.
Intolerancia medicamentosa por vía oral
Ampicilina 2g IM o IV- una hora antes del procedimiento
odontológico.
Alergia a la penicilina
Azitromicina o Claritromicina 500mg VO – una hora previo al
procedimiento odontológico.
Cefalexina 2g VO - una hora previo al procedimiento odontológico.
Clindamicina 600mg VO - una hora previo al procedimiento
odontológico.
68
Alergia a la penicilina e intolerancia medicamentosa por vía oral.
Ceftriaxona o Cefazolina 1g IV o IM – 30 minutos previos al
procedimiento odontológico.
Clindamicina 600mg IV o OM - una hora previo al procedimiento
odontológico.
2.8.2 Consideraciones para prescripción de medicamentos
Rang et al. (2012) manifestaron la importancia del conocimiento de variaciones inter e
intraindividuales ante la prescripción de antibióticos que se deben considerar, ya que para que
sea eficaz y seguro es necesario tener en cuenta los siguientes parámetros:
EDAD: En cuanto a la edad se puede observar su importancia debido a la
eliminación de los fármacos que se ve diferenciada en ancianos y recién nacidos produciendo
un efecto más prolongado y mayor que a la vez se pueden vincular con mayor riesgo de
toxicidad. En la edad existen ciertos factores importantes como son los fisiológicos (reflejo
cardiovascular alterado) y patológicos (hipotermia) que afectan los efectos de un
medicamento y están presentes en ancianos; de igual manera con la edad se va sumando el
cambio en el volumen de distribución de fármacos debido a que aumenta el depósito de grasa
en el cuerpo que altera dicha propiedad del medicamento. Es importante considerar también
que los pacientes ancianos empiezan a consumir medicamentos frecuentes para tratar
enfermedades relacionadas con la edad, lo cual puede aumentar el riesgo de interacción
medicamentosa. (Rang et al., 2012).
EMBARAZO: En el embarazo se consideran cambios fisiológicos que afectan
el comportamiento habitual de un medicamento, entre las principales razones encontramos
69
que la albúmina en el plasma de la paciente embarazada es bajo, lo que dificulta la unión del
fármaco a las proteínas; además se encuentra que el gasto cardíaco en estas pacientes al estar
aumentado también eleva el flujo de sangre hacia los riñones y una más rápida y mayor
eliminación del fármaco. Existen fármacos que atraviesan la barrera placentaria mientras que
otros no, lo que favorece si se necesita dar medicamento solo a la madre sin que afecte al
feto, pero puede ser perjudicial si atraviesa la barrera placentaria porque actúa también en el
feto y además la eliminación del fármaco que penetro la barrera es más lento, por lo que se
mantienen las concentraciones de medicamento más elevadas en el feto que en la madre.
(Rang et al., 2012).
LACTANCIA: Las madres que se encuentran dando de lactar son
consideradas una situación especial secundaria al embarazo con lo que respecta a efectos
adversos de ciertos medicamentos, los mismos que pueden producir alteraciones en la
producción o secreción de leche como en el caso de anticonceptivos orales. Por otro lado
pueden afectar al lactante ya que fármacos determinados cruzan estas barreras y se corre el
riesgo de mantener concentraciones altas y toxicas para el recién nacidos según lo
mencionado por Rang et al. (2012) y García, T., Fresia, S., Vinardell, C., y Rodríguez, N.
(2009).
ENFERMEDAD: Frente a un cuadro clínico en el que se necesite administrar
medicamentos valga dar la importancia de conocer enfermedades de base en el mismo
paciente que puedan interferir con el mecanismo de acción de ciertos fármacos,
especialmente si hay daño en órganos que intervienen en la farmacocinética como son
hígado, riñones, sangre, estómago, etc.; además que pueden favorecen aparición de efectos no
deseados y prolongados de medicamentos y una inminente toxicidad. (Rang et al., 2012).
70
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Como se ha mencionado antes,
los pacientes ancianos son los más susceptibles de sufrir esta interacción ya que se encuentran
tomando medicamentos para tratar enfermedades como diabetes, hipertensión, artritis, etc.
Esta reacción corresponde del 5% al 20% de las reacciones producidas por fármacos y el 30%
de ellas pueden ser mortales. La interacción medicamentosa se puede producir por una
supresión de la actividad de un fármaco sea ocasionada por otro fármaco y/o alimentos de la
dieta principalmente. Se dice que se origina por dos mecanismos: uno en el que se altere el
efecto del fármaco sin alterar la concentración del mismo, que corresponde a la interacción
farmacodinámica, mientras que la segunda puede deberse a la alteración en la concentración
de un fármaco sin alterar su acción como seria en la interacción farmacocinética. (Rang et al.,
2012).
FARMACOCINÉTICA: Las interacciones farmacocinéticas refieren a las
variaciones que pueden presentarse en diferentes concentraciones pero en el lugar de
acción del fármaco en el que se puede deber a diferencias en la absorción, distribución,
metabolismo o excreción. (Rang et al., 2012).
FARMACODINAMIA: Las interacciones farmacodinámicas refieren a
variaciones en las respuestas del organismo frente a una misma concentración del
medicamento, lo cual se puede deber a alteraciones en receptores, transducción de las
señales o por causas desconocidas. (Rang et al., 2012).
71
Farmacodinamia de medicamentos Ilustración N
027 - Fuente: Brunton et. al (2012)
Se habla de dos tipos de interacciones medicamentosas que pueden darse durante el
proceso de farmacodinamia, pudiendo ser sinérgicas o antagónicas según Rang et al. (2012) y
Mea y Stuart (2014).
El sinergismo se conoce cuando las propiedades de fármacos administrados juntos son
mayores a la suma que tendrías los efectos de los medicamentos por separado inclusive a una
misma dosis, mientras que el antagonismo medicamentoso se da cuando los medicamentos
administrados tienen efectos terapéuticos opuestos y esto puede hacer que las respuestas a
uno o más fármacos se vean reducidos o inhibidos totalmente; pudiendo existir antagonismos
competitivos, no competitivos o fisiológicos, cuya principal diferencia es un mismo receptor
que puede o no ser utilizado por dos fármacos diferentes pero en consecuencia en todos los
tipos de antagonismo se produce un efecto contrario entre medicamentos. (Rang et al., 2012)
y (Mea y Stuart, 2014).
72
IDIOSINCRASIA: Refieren a un efecto medicamentoso en el que se generan
reacciones perjudiciales que pueden ser mortales y se dan en pequeño número de pacientes,
pueden aparecer en administración de fármacos en mínimas dosis como por ejemplo lo que
sucede en la administración de cloranfenicol que produce anemia aplásica en 1 de cada
50.000 pacientes aproximadamente; de estos casos la mayoría se producen por defectos
genéticos y relacionado a mecanismos inmunológicos como en el caso de carencia de
porfirias hepáticas o glucosa 6-fosfato deshidrogenasa que generan este tipo de reacciones.
(Rang et al., 2012) y (Mea y Stuart, 2014).
2.9 Otras recomendaciones
Dentro de las medidas que pueden tomarse para prevenir la Endocarditis Infecciosa,
además o en reemplazo a la realización de profilaxis antibiótica existen muchas
recomendaciones, entre las cuales Villanueva et al. (1998) en acuerdo a lo expuesto por la
AHA recomendaron el uso de Clorhexidina 15ml 30 segundos previo o posterior al
tratamiento dental para disminuir incidencia y magnitud de bacteriemia, pero no recomiendan
el uso periodico ya que puede originar resistencia de bacterias; Mayor et al. (2010) explicaron
el mecanismo de acción, en lo que dijeron que el antiséptico desestabiliza la membrana
bacteriana y precipita el citoplasma de las células bacterianas, por lo que interfiere con su
función, captación de oxígeno y ATP para finalmente provocar la muerte bacteriana; del
mismo modo Holguín et al. (2013) agregaron que esta substancia logra cumplir su acción
mediante la remoción mecánica y química de microorganismos y restos alimenticios de
manera profusa.
73
Mang de la Rosa et al. (2014) también mencionaron que los pacientes con problemas
o cirugías cardiacas deben mantener una condición óptima de higiene bucal previa a la
intervención y el resto de tiempo para evitar complicaciones; tomando en cuenta que los
pacientes después de cirugía cardiaca deben evitar lo tratamientos dentales innecesarios por
lo menos los primeros seis meses ya que pueden encontrarse anti coagulados,
inmunodeprimidos, con prescripción médica o alguna lesión residual que favorezca el
desarrollo de bacteriemias y consecuentes alteraciones sistémicas. Pero Arieta et al. (2013)
recomendaron más bien una eliminación de focos de infección en la cavidad oral que puedan
ocasionar bacteriemia por lo menos dos semanas previas a una cirugía cardiovascular e
implantación protésica.
Muchos autores, entre los que destaca Gopalakrishnan et al. (2009) sugirieron el
trabajo entre cirujanos, cardiólogos y dentistas para llegar a una prevención o tratamiento
integro para el paciente, en lo cual el profesional odontólogo puede tomar muchas medidas
preventivas sin utilizar antibacterianos, como Westphal et al. (2009) lo hicieron al
recomendar como la mejor medida para prevenir la Endocarditis Infecciosa, la buena higiene
oral. Según Thornhill et al. (2011) el mejorar higiene oral sería más efectivo que la
realización de profilaxis antibacteriana debido a que bacteriemia se produce más
frecuentemente actividades cotidianas que procedimientos dentales, por ende ayudan a la
disminución de carga bacteriana y disminución de grado de bacteriemia; es así que Falces y
Miró (2012) recomendaron además visitas periódicas al odontólogo como medidas
preventivas menos riesgosas, ya que desde hace mucho tiempo se conocía que la enfermedad
periodontal y mala higiene oral producen bacteriemias espontánea y de mayor riesgo que las
producidas por un tratamiento dental.
74
En penúltima instancia Robles et al. (2013) demostraron que el realizar un adecuado
cepillado dental y mantener en buenas condiciones la cavidad bucal puede ser suficiente
razón para disminuir el porcentaje de infecciones bucales, principalmente las de tipo
periodontal que está en estrecha relación con una mala higiene dental y en sí bucal; por lo que
se encuentra justificada la aparición de enfermedades cardiovasculares.
Finalmente Mayor et al. (2010) recomendaron para ello, en un paciente susceptible de
padecer Endocarditis Infecciosa, organizar el tiempo en el consultorio dental respecto a los
tratamientos a realizar y lograr así optimizar la aplicación de profilaxis antibiótica lo máximo
que se pueda en el menor número de aplicaciones posible para evitar los riesgos de su
excesiva administración. Esto puede ayudarse aumentando el tiempo de la cita o en caso de
ser necesario programarlas cada 7 días para evitar resistencia bacteriana.
Como se ha mencionado anteriormente, estudios no han demostrado la eficacia de la
profilaxis antibiótica pero tampoco su ineficacia, por ello Falces y Miró (2012) sugirieron
tener en cuenta y plantearon que actualmente ha disminuido la incidencia de Endocarditis
Infecciosa por estreptococos como microorganismos propios de cavidad oral, sustituyéndose
prioritariamente por causa de los estafilococos (ajenos a la cavidad oral), y así contribuyendo
al pensamiento acorde con la NICE sobre a eliminación de esta práctica previa a tratamientos
dentales.
2.9.1 Otras recomendaciones - NICE
Gopalakrishnan et al. (2009) señalaron lo establecido por la NICE en Inglaterra, la
cual no recomienda aplicación de profilaxis antibiótica, ya sea para tratamientos dentales o no
75
dentales como los realizados en el tracto respiratorio, gastrointestinales y genitourinarios, a lo
que Arieta et al. (2013) justificaron por la falta de evidencias significativas sobre la eficacia
de la profilaxis antibiótica ya que se ha mencionado que la no realización de esta medida no
muestra una alteración significativa sobre incidencia o casos de mortalidad.
Además la NICE según Glenny et al. (2013) tampoco recomiendan aplicación de
Clorhexidina previo a procedimientos dentales ya que mencionan que no es significativa la
acción de la misma. Por lo que la recomendación que realiza la NICE es de mantener una
excelente higiene oral, sustentada por la visita periódica al odontólogo en pacientes de riesgo
de padecer Endocarditis Infecciosa.
2.10 Riesgos, peligros, accidentes y complicaciones de del uso y abuso de antibióticos
2.10.1 Definición
Según Westphal et al. (2009) antes de realizar profilaxis antibacteriana se debe
analizar la efectividad de su uso, analizando riesgos, costo, efectos adversos habituales de
medicamentos. A este argumento se suman Habib et al. (2009), quienes mencionaron que el
uso inadecuado de antibióticos para disminuir el paso de bacterias a la sangre principalmente
está relacionado a la resistencia que pueden ocasionar sobre los patógenos, además de la
posibilidad de destrucción de flora microbiana oral normal y en un sentido lejano el
desencadenamiento de anafilaxia por reacción a los componentes principalmente de
penicilinas.
Holguín et al. (2013) y Ahmadi et al. (2012) señalaron que el uso de estos
medicamentos sin estar indicados o ser necesarios puede causar reacciones alérgicas o toxicas
76
al antibiótico, interacción con otros medicamentos, sobre infección, resistencia bacteriana, en
sentido más lejano también puede resultar costoso.
Las reacciones adversas de antibacterianos Wolff (2002) mencionó que son
denominadas RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos) y estableció los siguientes
puntos:
Intolerancia: Alteraciones molestas que se presentan durante o después de la
administración del medicamento y se asocia a la vía de administración, por ejemplo:
flebitis, gastritis, obstrucciones respiratorias por inhaladores, dolor en lugar de
inyección, etc. (Wolff , 2002).
Efectos adversos propiamente dichos: Se deben a la dosis terapéutica o
profiláctica de medicamentos y se debe a la acción misma de la droga (efectos
colaterales) o ajenos a este (efectos secundarios). (Wolff , 2002).
Idiosincrasia: Se debe a un efecto adverso en la minoría de personas susceptibles
ajenas a la dosis y relacionadas a características genéticas o metabólicas. (Wolff ,
2002).
Interacción: Se debe a la interacción entre dos o más medicamentos desenvueltos
por procesos farmacocinéticas o farmacodinámicos. (Wolff , 2002).
Alergia: Reacciones mediadas por el sistema inmunológico que requieren una
previa sensibilización al medicamento o componentes. (Wolff , 2002).
Sobredosis: Se debe a reacciones habituales o inhabituales por presencia de
medicamentos en concentraciones tisulares mayores de lo recomendado terapéutico.
(Wolff , 2002).
77
Rang et al. (2012) y Longo et. al (2013) enlistaron los efectos adversos más
importantes, especialmente de los antibióticos frecuentemente utilizados para la realización
de profilaxis antibiótica:
BETALACTÁMICOS:
o Reacciones alérgicas (angioedema, hipotensión, prurito, anafilaxia).
o Enfermedad el suero (exantema, artritis, fiebre).
o Alteraciones dermatológicas (eritema, vasculitis, fotosensibilidad, exantema).
o Neurológico (neurotoxicidad, encefalopatías, convulsiones, estado de alerta).
o Alteración pulmonar (serositosis, neumonía, fiebre).
o Alteración gastrointestinales (colitis, diarrea).
o Alteración renal (glomerulonefritis).
o Alteración hematológica (disfunción plaquetaria, neutropenia, trombocitopenia).
MACRÓLIDOS:
o Cefalea, ototoxicidad
o Diarrea, vomito, nauseas, dolor gastrointestinal.
o Colestasis
o Hipersensibilidad
o Rash cutáneo
o Flebitis
De los puntos establecidos, em conclusión, se puede clasificar como riesgos a la
intolerancia y efectos adversos propiamente dichos, peligros a la idiosincrasia e interacción
medicamentosa, accidentes a procesos alérgicos y complicaciones a sobredosis.
78
2.10.2 Riesgos y peligros
Mang de la Rosa et al. (2014) añadieron a estos efectos adversos mencionados que
pueden existir reacciones en la piel, desordenes gastrointestinales e incluso complicaciones
sanguíneas. Días de Andrade (2006) argumentó que existen actualmente principios para la
realizacion de profilaxis antibiotica, en los cuales se menciona que si es realizada de forma
prolongada, en lugar de tener mayor protección, puede llegar a incrementar la aparicion de
efectos adversos como diarrea en el paciente y la resistencia a los medicamentos en los
microorganismos. Por lo que se recomienda su administracion en untiempo de 12 a 16 horas.
De manera general se pueden sintetizar los riesgos y peligros inminientes de
antibacterianos, propios del medicamento o por su mala administracion se encuentran
evidenciados por cada casa comercial, en donde se habla de efectos adversos o reacciones
adversas. (Mang de la Rosa et al., 2014)
2.10.3 Accidentes y complicaciones
Sintetizado Brooks et al. (2010) enlistaron los riesgos de abuso de antibacterianos:
1.- Hipersensibilidad a los excipientes (eritema, anafilaxia, fiebre).
2.- Alteración de flora habitual normal.
3. Toxicidad
4.-Resistencia bacteriana
5.- Recidiva, la cual se forma por cepas sobrevivientes, hayan sido sensibles o
resistentes pueden iniciar una nueva proliferación que ocasione una reinfección.
79
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Tipo de investigación
El presente trabajo de investigación es de tipo observacional, descriptivo y de corte
transversal para lograr determinar mediante encuestas el nivel de conocimiento que poseen
los estudiantes de séptimo, octavo y noveno semestre de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador sobre profilaxis antibacteriana previa a una extracción
dental, para disminuir la incidencia de Endocarditis Infecciosa.
Se considera observacional, ya que se puede observar de manera directa la población
que es objeto de estudio en esta presente investigación. Además se considera descriptiva ya
que se logra recolectar todos y cada uno de los datos necesarios que comprobará la hipótesis
planteada mediante el análisis y descripción de los datos y resultados obtenidos de manera
cuantificable que permita valorar de manera más confiable el fenómeno como motivo de
investigación. Finalmente es de corte transversal ya que se logra recolectar los datos en un
solo momento basados en los objetivos de la investigación.
3.2 Enfoque de la investigación
El enfoque de esta investigación es de tipo cualitativo y cuantitativo. El enfoque
cualitativo es debido a que la presente investigación busca determinar el nivel de
conocimiento que poseen los estudiantes de la Facultad de Odontología que se encuentran
brindando atención integral a pacientes que acuden a sus clínicas, y proporcionar una ayuda
para el problema planteado sobre el uso de profilaxis antibacteriana. El enfoque cuantitativo
80
se debe a que a través de una recolección de datos, su procesamiento y análisis, se obtienen
resultados cuantificables de tipo estadístico.
3.3 Población y muestra
Población:
De los estudiantes de 7mo a 9no semestre de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador, cuyo total es de 473 estudiantes que se encuentran
brindando su servicio profesional a los distintos pacientes en la Clínica Integral como
períodos últimos de la carrera de Odontología.
Muestra:
La muestra tiene una confianza de 95% y realizado un muestreo aleatorio estratificado
para una obtención de muestra representativa por semestre.
SEMESTRE
NÚMERO DE
ESTUDIANTES
Séptimo 164
Octavo 149
Noveno 160
Población Total 473
SEMESTRE
Población Muestra
Séptimo 164 73
Octavo 149 67
Noveno 160 72
TOTAL 212
81
3.4 Criterios de inclusión
Estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
Estudiantes de 7mo a 9no semestre que se encuentren teniendo actividad regular en
Clínica Integral.
Estudiantes de 7mo a 9no semestre que den su consentimiento para participar en la
investigación.
3.5 Criterios de exclusión:
Estudiantes que no pertenezcan a la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador.
Estudiantes de 1ero a 6to semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador.
Estudiantes de 7mo a 9no semestre que no se encuentren teniendo actividad regular
en Clínica Integral.
Estudiantes de 7mo a 9no semestre que no den su consentimiento para participar en la
investigación.
3.6 Operacionalización de variables
EVALUACIÓN
1.- ¿Qué porcentaje de Endocarditis
infecciosa puede ser producida por
manifulación dental?
a) 3 - 10%
b) 16 - 20 %
c) 25 - 30%
Acierto ( 1 punto)
2.-¿ Qué incidencia poblacional
tiene la Endocarditis Infecciosa?
a) 3 - 9 por 1000. habitantes en un año.
b) 30 - 60 por 100.000 habitantes en un año.
c) 100 por 100.000 habitantes e un año.
Acierto ( 1 punto)
3.- ¿Qué comorbilidades puede
relacionar con el desarrollo de una
Endocarditis Infecciosa?
a) Fiebre Reumática
b) Amigdalitis repetitiva
c) Cardiopatías
d) Todas.
Acierto ( 1 punto)
4.- ¿Qué microorganismos pueden
ser causantes más frecuentes de
Endocarditis Infecciosa?
a) Estreptococo viridans y Estreptococo bovis.
b) Elicobacter pylori, Estreptococo sanguis,
Estafi lococo aureus.
c) Escherichia coli, Lactobacilos
d) Estreptococo mutans, Prevotelia.
Acierto ( 1 punto)
5.-¿ Qué condicines cardiacas se
consideran de alto riego para
producir Endocarditis Infecciosa?
a) Insuficiencia Cardiaca
b) Enfermedad coronaria
c) Episodio previo de endocarditis
d) Cardiopatitis congénita
e) Portador de prótesis valvular
f) Todas.
Acierto ( 1 punto)
6.- Según recomendaciones de la
Asociación Americana de
Cardiolog{ia ?Qué tipo de pacientes
con condiciones cardiacas de riesgo
de Endocarditis Infecciosa, se indica
profilaxis antibiótica?
a) Pacientes de riesgo alto
b) Pacientes de riesgo moderado
c) Pacientes de riesgo leve
d) A y b
Acierto ( 1 punto)
7.- ¿En que situación clínica está
indicado realizar profilaxis
antibiótica?
a) Cuando se involucra patógenos muy
virulentos
b) Siempre que exista patología leve o grave
c) Cuando una patología es muy frecuente pero
no fatal.
d) Cuando una patología es rara pero puede ser
Acierto ( 1 punto)
8.- En la clasificación de
intervenciones quirúrgicas de
Alttemir, de acuerdo a la frecuencia
la infección, en que heridos está
indicado?
a) Heridas l impias, heridas l impias
contamiandas, contaminadas y sucias
b) heridas l impias contaminadas, contaminaas
y sucias.
c) Heridas contaminas y sucias.
Acierto ( 1 punto)
9.- En pacientes no alérgicos a la
penicil ina, ¿Qué antibiótico es de
primera elección en dosis adecuada
VO?
a) Azitromicina 500 mg una hora antes del
procedimiento dental.
b) Eritromicina 600 hg una hora antes del
procedimiento dental.
c) Amoxili l ina 2g una hora antes del
procedimiento dental.
d) Penincil ina 2g una hora antes del
procedimeinto dental
Acierto ( 1 punto)
10.- En pacientes alérgicos a la
penincil ina, ¿Qué antibiótico es de
primera elección en dosis adecuada
VO?
a) Amoxicil ina 2g una hora antes del
procedimiento dental
b) Azitromicina 500 mg. Una hora antes del
procedimeinto dental.
c) Amoxicil ina + Ac. Clavulonico 1g una hora
antes del procedimiento dental
d) Claritromicina 600 mg una hora antes del
procedimiento dental.
Acierto ( 1 punto)
Bajo < = 4 puntos
(<= 50%)
Regular 5 – 7 puntos
(50-70%)
Alto > = 8 puntos
(>= 70%)
CUA
LITA
TIV
O O
RDIN
AL
Nivel de
conocimiento sobre
prescripción de
medicamentos para
realización de
profilaxis
antibacteriana.
Nivel de
conocimiento sobre
condiciones
sistémicas de riesgo
para realizar
profilaxis
antibacteriana
Nivel de
conocimiento sobre
etiopatogenia de
Endocarditis
Infecciosa.
Nivel de
conocimiento sobre
epidemiología de
Endocarditis
Infecciosa.
Todos los alumnos que
hayan respondido
acertadamente las
preguntas sobre
prescripción de
medicamentos para
realización de profilaxis
antibacteriana.
Todos los alumnos que
hayan respondido
acertadamente las
preguntas sobre
condiciones sistémicas de
riesgo para realizar
profilaxis antibacteriana.
Todos los alumnos que
hayan respondido
acertadamente las
preguntas sobre
etiopatogenia de
Endocarditis Infecciosa.
Cantidad de
conocimiento
adquirido por los
alumnos sobre
profilaxis
antibacteriana y
Endocarditis
Infecciosa.
Nivel de
conocimiento
IND
EPEN
DIE
NTE
Todos los alumnos que
hayan respondido
acertadamente las
preguntas sobre
epidemiología de
Endocarditis Infecciosa.
EPIDEMIOLÓGICA
EPIOPATOGENIA
INDICACIONES.
FÁRMACOS PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
VALORUNIDAD DE MEDIDA
82
83
3.7 Procedimiento
3.7.1 Obtención de permisos
Se solicitó en la aprobación, para realización de encuestas a los alumnos de 7mo, 8vo
y 9no semestre, en Dirección de Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador, además del número exacto y detallado de alumnos que se encuentren en
séptimo, octavo y noveno semestre respectivamente y sus horarios de atención.
Se obtuvo la autorización verbal y escrita para realizar las encuestas y de
consentimientos informados por parte de los estudiantes dispuestos a participar en la
investigación
3.7.2 Realización de muestra
Población:
De los estudiantes de 7mo a 9no semestre de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador, cuyo total es de 473 estudiantes que se encuentran
brindando su servicio profesional a los distintos pacientes en la Clínica Integral como
períodos últimos de la carrera de Odontología.
SEMESTRE
NÚMERO DE
ESTUDIANTES
Séptimo 164
Octavo 149
Noveno 160
Población Total 473
84
Muestra:
La muestra tiene una confianza de 95% y realizado un muestreo aleatorio estratificado
para una obtención de muestra representativa por semestre.
Para el cálculo de la muestra inicial se utilizo la siguiente fórmula:
Z = nivel de confianza
p = probabilidad a favor
q = probabilidad en contra q = (1- p)
N = universo
e = error de estimación
n = tamaño de la muestra
n =
Z= 1.96 para nivel de confianza de 95%
p= 0.5 = 1 – p E = +-0.05
n = (1.96) (0.5) / (0.05) = 384.16
Fórmula para obtención de muestra:
nf =
nf = 384.16 / (1 + 384.16 / 473) = 212
Para el cálculo final de la muestra, en el que se lo divide por estratos, se realizó con la
siguiente fórmula:
nf ( ni / N)
85
SEMESTRE
POBLACIÓN
(Ni)
MUESTRA
(Nf)
Séptimo 164 73
Octavo 149 67
Noveno 160 72
TOTAL 212
3.7.3 Recolección de datos
Para la recolección de la información se contó con las encuestas elaboradas que
constan de 10 preguntas, clasificadas en cuatro categorías, además del consentimiento
informado; ambos documentos recolectados en el mes de abril 2015.
3.8 Materiales y métodos de recolección
MATERIAL
Material Científico:
Libros
Revistas electrónicas
Artículos Científicos
Guías y protocolos clínicos
Revisiones Bibliográficas
Material de oficina
Computadora
Programa estadístico
Calculadora
86
Hojas de papel
Infraestructura
Universidad Central del Ecuador
Clínica Integral de la Facultad de Odontología
MÉTODOS
Procedimientos y técnicas
Obtención de Información
Entrega de encuestas
Recopilación de Datos
Tabulación
Exposición de tablas, gráficos, figuras, etc.
Análisis de datos obtenidos
Conclusiones
3.9 Aspectos éticos
El proyecto investigativo al ser de tipo descriptivo in vivo requiere de aceptación y
aprobación de formar parte del estudio para cumplir con las normas éticas recomendadas, por
lo que se ha elaborado un consentimiento informado para corroborar la voluntaria
participación de los alumnos en el trabajo investigativo; consentimiento que detalla todos los
aspectos necesarios sobre el presente trabajo que debe conocer el participante.
87
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS
4.1 Resultados
Los datos obtenidos mediantes las encuestas realizadas a los alumnos de séptimo,
octavo y noveno semestre sobre su nivel de conocimiento sobre profilaxis antibacteriana
previo a una extracción dental para disminuir Endocarditis Infecciosa, serán analizados y
representados mediante los siguientes gráficos y tablas estadísticas.
Las diez preguntas que forman parte de la encuestan serán procesadas de varias
maneras, independientemente, agrupadas según su categoría, agrupadas según el semestre
evaluado y finalmente se valorarán en conjunto para obtener los resultados analizados desde
varios puntos de vista y de esta manera sea más profundo y ayude a solucionar el problema
planteado en la investigación.
De esta manera se obtuvieron los siguientes resultados:
TABLA N0
1
Resultados estadísticos
Elaborado por: Marlene Tamayo
88
89
GRÁFICO N0 1
Epidemiología
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados obtenidos del total global de respuestas de los encuestados se
ha obtenido un porcentaje por categoría por semestre, en la categoría de epidemiología de
Endocarditis Infecciosa, entre los alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre se obtuvo
un porcentaje de 44%. El porcentaje más alto de 49% pertenece a octavo semestre, seguido
del 42% correspondiente a noveno semestre y el 40% a séptimo semestre.
40%
49%
42% 44 %
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
EPIDEMIOLOGIA
NIVEL DE CONOCIMIENTO POR CATEGORIA
SÉPTIMO OCTAVO NOVENO TOTAL
90
GRÁFICO N0 2
Etiopatogenia
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados obtenidos del total global de respuestas de los encuestados se
ha obtenido un porcentaje por categoría por semestre, en la categoría de etiopatogenia de
Endocarditis Infecciosa, entre los alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre se obtuvo
un porcentaje de 57%. El porcentaje más alto es de 59% perteneciente a octavo semestre,
seguido del 58% correspondiente a séptimo semestre y finalmente el 53% que pertenece a
noveno semestre.
58% 59%
53%
57%
50%
52%
54%
56%
58%
60%
ETIOPATOGENIA
NIVEL DE CONOCIMIENTO POR CATEGORIA
SÉPTIMO OCTAVO NOVENO TOTAL
91
GRÁFICO N0 3
Indicaciones
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados obtenidos del total global de respuestas de los encuestados se
ha obtenido un porcentaje por categoría por semestre, en la categoría de indicaciones para
profilaxis antibacteriana, entre los alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre se obtuvo
un porcentaje de 15%. El porcentaje más alto de 19% corresponde a octavo semestre,
seguido del 14% para séptimo semestre y finalmente el 12% para los alumnos de noveno
semestre.
14%
19%
12%
15%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
INDICACIONES
NIVEL DE CONOCIMIENTO POR CATEGORIA
SÉPTIMO OCTAVO NOVENO TOTAL
92
GRÁFICO N0 4
Farmacología de profilaxis antibacteriana
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados obtenidos del total global de respuestas de los encuestados se
ha obtenido un porcentaje por categoría por semestre, en la categoría de indicaciones para
profilaxis antibacteriana, entre los alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre se obtuvo
un porcentaje de 65%. El porcentaje de 69% que pertenece a los alumnos de octavo semestre,
seguido de 68% para los alumnos de séptimo semestre y el 58% para noveno semestre.
68% 69%
58%
65%
50%
55%
60%
65%
70%
FARMACOLOGIA
NIVEL DE CONOCIMIENTO POR CATEGORIA
SÉPTIMO OCTAVO NOVENO TOTAL
93
EPIDEMIOLOGIA; 31,30%
ETIOPATOGENIA; 27,18%
INDICACION 10.51%
FARMACOLOGIA PA - 31.15%
RELACIONES ENTRE CATEGORIAS
GRÁFICO N0 5
Relación categorías farmacología de profilaxis antibacteriana y
estados sistémicos para su indicación.
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados obtenidos al analizar las respuestas de los encuestados por
categoría se muestra el porcentaje más alto de nivel de conocimiento sobre epidemiologia
con 31.30%, seguido del 31.15% correspondiente a nivel de conocimiento sobre
farmacología. Posterior a ello se encuentra con 27.18% el nivel de conocimiento sobre
etiopatogenia y finalmente el 10.51% para el nivel de conocimiento de sobre indicación
para la realización de profilaxis antibiótica, esos porcentajes se representan del total de
respuestas.
94
41%
46%
38%
42%
34%
36%
38%
40%
42%
44%
46%
48%
SEPTIMO OCTAVO NOVENO TOTAL
CONOCIMIENTO GENERAL POR SEMESTRE
GRÁFICO N0 6
Nivel de conocimiento por categoría y semestre
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: Los resultados finales del proyecto de investigación se ven
resumidos en la siguiente gráfica, en el cual se muestra el nivel de conocimiento final que
presentan en todas las categorías los estudiantes de los semestres en estudio. El porcentaje
más alto en nivel de conocimiento sobre profilaxis antibiótica para disminuir la incidencia
de desarrollo de Endocarditis Infecciosa pertenece a octavo semestre con el 46%, seguido
de séptimo semestre en el que se observa el 41% de nivel de conocimiento y para finalizar
se encuentra noveno semestre con el 38%.
El nivel de conocimiento global para los estudiantes de la Facultad de Odontología
de la Universidad Central del Ecuador en semestres de séptimo a noveno es del 42%.
95
GRÁFICO N0 7
Nivel de conocimiento por semestre
Elaborado por: Marlene Tamayo
Análisis: En resultados para séptimo semestre, su porcentaje más alto en la
categoría de farmacología es del 68%, seguido del 58% para la categoría de etiopatogenia,
posteriormente se observa el 40% correspondiente a la categoría de epidemiologia y
finalmente el 14% que corresponde a las indicaciones de realización de profilaxis
antibiótica.
Con lo que respecta a los datos obtenidos para octavo semestre el porcentaje más
alto se ubica el 69% para la categoría de farmacología, seguido de 59% para la categoría
de etiopatogenia, el 49% con lo que respecta a la categoría de epidemiologia, finalmente
en último lugar el 19% que corresponde a la categoría de indicaciones para la realización
de profilaxis antibacteriana.
Para noveno semestre se obtuvieron datos semejantes, en los que el mayor
porcentaje de 58% corresponde a la categoría de farmacología, seguido de 53% que
corresponde a la categoría de etiopatogenia, el 42% que respecta a la categoría de
epidemiologia y por último el 12% que es el más bajo del global y respecta a la categoría
de indicaciones para la realización de profilaxis antibacteriana.
96
4.2 Discusión
Zadik et al. (2008) afirmaron que existen numerosos estudios en los que se logra
demostrar la deficiencia y limitación en el conocimiento sobre Endocarditis Infecciosa, sus
causas y principalmente sus formas de prevención, esto debido a desactualización de la
información, principalmente en lo que respecta a pautas y protocolos de realización de
profilaxis antibiótica; por lo cual en sus estudios mediante encuestas a profesionales
odontólogos estadounidenses se obtuvo un resultado porcentual del 50.55% que corresponde
a preguntas acertadas sobre la correcta realización de profilaxis antibiótica, que según los
parámetros estandarizados en el estudio corresponden a un nivel bajo de conocimiento en esta
área. A estos estudios se suman otros como los realizados por Torres et al. (2012), en el que
se muestran datos similares, obteniendo un 60% de encuestados con un desacierto en sus
respuestas, otorgando un resultado muy bajo en los parámetros establecidos en su estudio ya
que como resultados globales de la muestra encuestada se obtuvo el 38.77% de personas que
respondieron correctamente.
Valores ligeramente superiores son los obtenidos en el presente trabajo investigativo,
donde se obtuvo el 65% de respuestas acertadas en cuanto al conocimiento básico sobre
realización de profilaxis antibiótica, demostrando así, junto con otros estudios, la deficiencia
en la actualización de información y conocimiento para adecuadas medidas preventivas de
Endocarditis Infecciosa, a pesar de los resultados que son mejores que estudios de otros
países. A estos valores se asemejan los arrojados por Ahmadi-Motamayed et al. (2012),
quienes en sus encuestas obtuvieron un índice de respuestas acertadas de 59% en total, pero
dentro del cual diferenciaron el obtenido por estudiantes y por profesionales odontólogos, el
cual de manera específica otorgó un valor de 64.8% para estudiantes y 56.2% para
97
profesionales de consultorio; lo cual además de asemejarse en valores porcentuales y
contenido al presente trabajo de titulación, demuestra el mejor nivel de conocimiento por
parte de estudiantes que manejan de manera más cercana y frecuente información sobre
Endocarditis Infecciosa, pero el estudio realizado por Ahmadi-Motamayed et al. (2012)
resalta la falta de actualización por parte de profesionales al ejercer la profesión.
Por otra parte, dentro del estudio se ha analizado el nivel de conocimiento de
estudiantes sobre las condiciones cardiacas consideradas de riesgo de favorecer el desarrollo
de Endocarditis Infecciosa, aspecto útil para la determinación de realización de profilaxis
antibiótica; en el presente estudio se obtuvo un valor de 67.45% de respuestas acertadas, y
según los valores establecidos considerado un nivel de conocimiento regular. Otros estudios
respaldan los resultados obtenidos en el presente trabajo, como son los obtenidos por por
Zadik et al. (2008), en el cual se obtuvo un porcentaje de 81.3%, correspondiente a un nivel
regular de conocimiento sobre estos aspectos. Pero en contraposición a los estudios
mencionados, se encuentra el realizado por Bhayat et al. (2013), quienes obtuvieron valores
bastante bajos en su investigación de 28 %.
Otro aspecto importante valorado en el estudio es el relacionado al conocimiento
sobre antibióticos, tiempo y dosis en los que deben ser prescritos para realizar una correcta
profilaxis antibiótica; en esta categoría se obtuvo el 65% en el presente trabajo, lo cual
corresponde a un nivel regular de conocimiento lo establecido; valores cercanos a estudios
realizados por Doshi et al. (2011) en el cual se obtuvo 56.21% de respuestas acertadas, y
estudios de Ahmadi-Motamayed et al. (2012), en el cual se observo un porcentaje de 74% en
los estudiantes. Estos valores según lo estandarizado en cada trabajo investigativo
corresponden a un nivel de conocimiento regular, pero en estudios como los realizados por
98
Bhayat et al. (2013) y Zadik et al. (2008) se encontraron valores muy elevados que
corresponden a un nivel alto de conocimiento en esta categoría, valores que corresponden al
97% y 86% respectivamente.
Para finalizar, un aspecto analizado en estudio es sobre las condiciones y tratamientos
en los que se encuentra indicado la realización de profilaxis antibiótica, el mismo que es
importante ya que se ha demostrado un regular nivel de conocimiento sobre los fármacos
utilizados para esta medida preventiva, pero es necesario saber el momento y paciente que
verdaderamente requiere de profilaxis antibiótica. Con ello se establecen valores elevados
que reflejan un buen niel de conocimiento y correcta aplicación de profilaxis antibiótica, ello
demostrado en los estudios por Ahmadi-Motamayed et al. (2012) con un 93% y Zadik et. al
(2008) con un 100% de respuestas acertadas, correspondiendo a un nivel alto de
conocimiento. Mientras por el contrario se encuentran los estudios realizados por Aguirre
(2014) con un 58.11%, Adeyemo et al. (2011) con 57% y el 15% obtenido en el presente
estudio; resultados que muestran la deficiente e innecesaria utilización de antibióticos para la
realización de profilaxis antibacteriana.
99
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Se establecieron valores porcentuales sobre el nivel de conocimiento de
epidemiología de Endocarditis Infecciosa en los alumnos de séptimo, octavo y noveno
semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador; resultados
obtenidos en la categoría de epidemiología un valor de 44%, valor que según los
estandarizados al inicio del proyecto de investigación correspondería a un nivel bajo,
dentro del cual se observa el mayor porcentaje de 49% en los alumnos de octavo semestre
seguidos del 42% para los alumnos de noveno semestre y el menor porcentaje que
corresponde al 40% para los alumnos de séptimo semestre.
Se pudieron obtener valores porcentuales sobre el nivel de conocimiento de
etiopatogenia de Endocarditis Infecciosa en los alumnos de séptimo, octavo y noveno
semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador; resultados
obtenidos en la categoría de etiopatogenia, en la que se observa un 57%, los cuales
corresponden a un nivel regular de conocimiento según lo establecido en la investigación;
dentro del cual se observa el mayor porcentaje de 59% en los alumnos de octavo semestre
seguidos del 58% para los alumnos de séptimo semestre y el menor porcentaje que
corresponde al 53% para los alumnos de noveno semestre.
Se logró determinar el nivel de conocimiento sobre la profilaxis antibiótica
para disminuir la incidencia de Endocarditis Infecciosa en los alumnos de séptimo, octavo
y noveno semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador,
100
valor que corresponde al 65% y según los valores estandarizados al inicio del proyecto de
investigación correspondería a un nivel regular, dentro del cuales se observa el mayor
porcentaje de 69% en los alumnos de octavo semestre seguidos del 68% para los alumnos
de séptimo semestre y el menor porcentaje que corresponde al 58% para los alumnos de
noveno semestre.
Se ha logrado evaluar el nivel de conocimiento sobre los estados sistémicos de
pacientes en los que está indicado prescribir medicamentos antibacterianos previos a un
procedimiento dental en los alumnos de séptimo, octavo y noveno semestre de la Facultad
de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador, resultados que según la
investigación competen a un porcentaje de 15% y según los valores estandarizados al
inicio del proyecto de investigación correspondería a un nivel bajo, dentro del cuales se
observa el mayor porcentaje de 19% en los alumnos de octavo semestre seguidos del 14%
para los alumnos de séptimo semestre y el menor porcentaje que corresponde al 12% para
los alumnos de noveno semestre.
Se determinó que existe un mejor nivel de conocimiento por parte de los
estudiantes en lo que respecta a fármacos utilizados para la realización de profilaxis
antibiótica del 65%, pero como dato interesante se ha comprobado la clara deficiencia en
el nivel de conocimiento de indicaciones para su uso cuyo valor porcentual es de 15%, es
decir que existe deficiencia de conocimiento sobre los casos en los que se debe utilizar los
fármacos establecidos y de esa manera no se logre los objetivos necesarios de la medida
preventiva como es la profilaxis antibiótica.
101
5.2 Recomendaciones
La presente investigación ha sido realizada en estudiantes de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador pero sería de gran ayuda poder ampliar
el campo de estudio a alumnos de otras universidades, docentes o inclusive a profesionales
que se encuentren ejerciendo la carrera en consultorios.
Se recomienda mejorar la capacitación de los estudiantes de pregrado respecto a
la realización correcta de profilaxis antibiótica según los protocolos sugeridos que rigen en
actualmente, ya que se encuentran brindado atención profesional a los pacientes que
acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del
Ecuador, esto pudiendo lograrlo mediante charlas, seminarios, clases, entre otros.
Se recomienda que todos los profesionales encargados de la buena salud oral y
responsables de la misma impartan entre colegas y a los pacientes la relevancia que tiene
mantener una optima salud de la cavidad oral ya que se ha mencionado en esta
investigación el rol primordial de esta medida más viable y mayores y mejores resultados
como coadyuvante en la disminución de incidencia de Endocarditis Infecciosa además de
la realización de profilaxis antibiótica.
Se recomienda fomentar la importancia de la colaboración entre médicos y
odontólogos en lucha para disminuir la incidencia de Endocarditis Infecciosa ya que es
una entidad que compete por su etiopatogenia, fisiopatología, cuadros clínicos, entre otros
a áreas de estudio de odontólogos y médicos cardiólogos, internistas, etc.
102
Se recomienda considerar la inclusión de este importante tema en cátedras como
Medicina Interna y Farmacología, siendo necesario para que se adquiera un suficiente
conocimiento y se pueda realizar una valoración adecuada del estado clínico del paciente y
la necesidad o no de realización de profilaxis antibacteriana.
103
BIBLIOGRAFÍA
Aguirre Montes, P. M. (2014). Nivel de conocimiento sobre Profilaxis Antibiótica de
Endocarditis Infecciosa previa a procedimientos odontológicos en internos de
odontología de tres universidades de Lima-2013. Trabajo de grado para optar el
título profesional de cirujano dentista. Universidad Nacional Mayor De San Marcos,
Lima- Perú.
Ahmadi-Motamayel F, Vaziri S, Roshanaei G. (2012). Knowledge of general dentists and
senior dental students in Iran about prevention of infective endocarditis. Rev.
Chonnam Med J, 48(1):15-20.
Alfonso Orta, I., Jiménez López, G., Broche Villarreal, L., Lara Bastanzuri, C., & García
Fariñas, A. (2013). Reacciones adversas graves y mortales a los antimicrobianos.
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111
ANEXOS
ANEXO N01 Encuesta
112
ANEXO N02 Consentimiento informado I parte
113
ANEXO N03 Consentimiento informado II parte
114
ANEXO N04 Protocolo
PROTOCOLO
PARA EL MANEJO DE PACIENTES SUSCEPTIBLES
A DESARROLLAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA
INTRODUCCIÓN
En la actualidad el grupo de pacientes susceptibles de desarrollar Endocarditis
Infecciosa es limitado, los mismos que son considerados de alto riesgo y están relacionados a
enfermedades cardiacas preestablecidas y principalmente valvulopatías, por lo que es
necesario reconocer en primera instancia el tipo de paciente y tratamiento odontológico a
realizar, esto debido a que son parámetros fundamentales para valorar la necesidad o no de
medidas preventivas descritas a continuación según las recomendaciones realizadas en
protocolo de la AHA (American Heart Association - Asociación Americana de Cardiología)
en el 2007, siendo las actualizaciones más recientes y vigentes en cuanto a profilaxis
antibacteriana, y recomendaciones realizadas por el NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence - Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ).
Para realizar profilaxis antibacteriana es necesario realizar:
1.- Paciente que presente cualquiera de las cardiopatías mencionadas en el presente
cuadro, tomando en cuenta que estas patologías cardíacas deben ser diagnosticadas y
confirmadas por un cardiólogo:
Pacientes portadores de prótesis valvular cardíaca.
Pacientes con episodios previos de Endocarditis Infecciosa.
Pacientes con cardiopatía congénita:
Cardiopatías cianóticas no reparadas mediante cirugía.
115
Cardiopatías reparadas con material protésico.
Cardiopatías reparadas pero con presencia de defectos residuales en la
prótesis valvular o perivalvular.
2.- Paciente con cualquier cardiopatía confirmada que esté mencionada en el
segmento anterior y requiera un tratamiento odontológico que se encuentre dentro de los
siguientes ítems:
Procedimientos dentales en los que se encuentren implicados y/o manipulados los
siguientes tejidos:
Mucosa gingival.
Región periapical de cualquier pieza dentaria .
Perforación de mucosa oral.
3.- En el caso de ser un paciente que cumpla con los dos puntos anteriormente
mencionados, en cuanto a patologías cardíacas y tratamientos dentales a realizar, es necesario
la aplicación de profilaxis antibacteriana bajo las siguientes recomendaciones descritas por la
AHA y en el siguiente orden de elección:
Vía Oral
Amoxicilina 2g – una hora previo al procedimiento odontológico.
Intolerancia medicamentosa por vía oral
Ampicilina 2g IM o IV- una hora antes del procedimiento odontológico.
Alergia a la penicilina
Azitromicina o Claritromicina 500mg VO – una hora previo al procedimiento
odontológico.
116
Cefalexina 2g VO - una hora previo al procedimiento odontológico.
Clindamicina 600mg VO - una hora previo al procedimiento odontológico.
Alergia a la penicilina e intolerancia medicamentosa por vía oral.
Ceftriaxona o Cefazolina 1g IV o IM – 30 minutos previos al procedimiento.
Clindamicina 600mg IV o OM - una hora previo al procedimiento odontológico.
NOTA: - En caso de ser necesario más de una cita para cubrir correctamente un
tratamiento odontológico, se recomienda realizar la cita cada 10 días para evitar resistencia
bacteriana por la administración de antibióticos.
4.- Además del tratamiento antibiótico, existen otras recomendaciones importantes
que se pueden aplicar a los pacientes de riesgo en lugar o adicional a la realización de
profilaxis antibacteriana, las cuales se han demostrado tener gran relevancia en la
disminución de incidencia de Endocarditis Infecciosa:
Mantener una correcta higiene oral con ayuda de citas periódicas al
odontólogo, un buen cepillado dental y hecho de una correcta manera, de esta forma se
lograría que el paciente sea menos susceptible de desarrollar una Endocarditis Infecciosa, e
incluso se la considera prioritaria a la realización de profilaxis antibacteriana.
Utilizar clorhexidina previo a un tratamiento quirúrgico para disminuir la
carga bacteriana de microorganismos potencialmente dañinos para el recubrimiento interno
del corazón, pero no se recomienda su utilización de manera periódica ya que puede causar
coloración y alteración de flora habitual normal.