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UNIVERSIDADCATÓLICADESANTIAGODEGUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA TEMA: INCIDENCIA DE LAS INTOXICACIONES EN EL HOSPITAL DEL NIÑO”DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”, JUNIO DE 2003 A MAYO 2006, GUAYAQUIL, ECUADOR. AUTORA: DRA. SILVIA CRISTINA RIBEIRO DA CRUZ. DIRECTOR DR. ANTONIO AGUILAR GUZMAN. GUAYAQUIL 14 DE MAYO DE 2012

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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA

TEMA:

INCIDENCIA DE LAS INTOXICACIONES EN EL HOSPITAL DEL NIÑO”DR.

FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”, JUNIO DE 2003 A MAYO 2006,

GUAYAQUIL, ECUADOR.

AUTORA:

DRA. SILVIA CRISTINA RIBEIRO DA CRUZ.

DIRECTOR

DR. ANTONIO AGUILAR GUZMAN.

GUAYAQUIL 14 DE MAYO DE 2012

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AGRADECIMIENTO

Cuando aún yo era una estudiante de medicina tuve la

oportunidad de hacer una rotación como externa del área de

Venenos del Hospital “Luis Vernaza”, la misma que me apasionó

profundamente y que quedó grabada en mí, pero surgió en mi

vocación el gusto por la pediatría y que mejor oportunidad de

que mi tesis doctoral sea sobre la incidencia de las

intoxicaciones en niños de mi hospital.

Agradezco en primer lugar a Dios porque es el pilar donde

se apoya mi vida. A mis padres que siempre creyeron en mí y me

apoyaron a lo largo de mi formación profesional, inculcándome

los valores que hacen de mí un mejor ser humano. Agradezco a

mi esposo, por compartir y comprender con amor cada logro,

cada nueva experiencia, cada historia.

Y cómo olvidar agradecer, a mi querido Hospital ” Dr.

Francisco de Ycaza Bustamante”, mis profesores de quienes

aprendí con sus experiencias en cada pase de visita, y a todos

aquellos angelitos que fueron para mí, como libros abiertos que

aportan día a día con mis conocimientos y generan un acúmulo

de sentimentos que me han hecho más humana, más cálida y

sobre todo que me hacen reafirmar que la pediatría es mi

vocación.

I

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DEDICATORIA

Con mucho cariño para la razón de mi vida: mis padres, mi

esposo y mis hijos Rafael y Natalia.

II

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pag.

1. RESUMEN ................................................................................................... 1

2 ABSTRACT .................................................................................................. 3

3 TÍTULO: ....................................................................................................... 6

3.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................. 6

4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 7

4.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.................................................................... 7

4.2 PROPÓSITO ........................................................................................ 7

5 OBJETIVOS................................................................................................ .. 8

5.1 Generales............................................................................................ 8

5.2 Específicos........................................................................................... 8

6 MARCO TEÓRICO..................................................................................... 8

7 HIPÓTESIS................................................................................................ . 29

8 METODOLOGÍA...................................................................................... 29

8.1 MÉTODO .............................................................................................. 29

8.1.1 Características de investigación.......................................... 29

8.1.2 Método de recolección de datos....................................... 29

8.2 TÉCNICA............................................................................................... 29

8.2.1 Instrumentos de recolección de información.................... 29

8.2.2 Procesamiento estadístico.................................................... 30

8.2.3 Programa estadístico ............................................................. 30

8.3 UNIVERSO Y MUESTRA............................................................................ 30

8.3.1 Universo ..................................................................................... 30

8.3.2 Muestra.... ……..…………………………………………………..30

8.4 Criterios de inclusión ........................................................................ 31

8.5 Criterios de exclusión....................................................................... 31

III

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Pag.

8.6 Variables............................................................................................ 32

8.7 PLAN DE OBSERVACIÓN .......................................................................... 32

8.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................. 33

9 RESULTADOS ........................................................................................... 33

10 ACTUALIZACION DE DATOS ESTADISTICOS………………………......47

11 DISCUSIÓN ............................................................................................ 51

12 CONCLUSIONES ................................................................................... 53

13 RECOMENDACONES........................................................................... 54

14 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 55

15 ANEXOS................................................................................................ . 60

IV

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ÍNDICE DE TABLAS

Pag.

TABLA 8.1: MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES............................... 32

TABLA 9-1: INCIDENCIA ANUAL DE CASOS DE INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN

EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”. PERIODO 2003-2006... 33

TABLA 9-2: DISTRIBUCIÓN POR SEXO, DE UNA MUESTRA DE PACIENTES CON

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE

YCAZA BUSTAMANTE” ..................................................................................... 36

TABLA 9-3: DISTRIBUCIÓN POR SUSTANCIA DE LA INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO

EN UNA MUESTRA DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE

YCAZA BUSTAMANTE ” .................................................................................... 39

TABLA 9-4: DISTRIBUCIÓN POR ZONA DE PROCEDENCIA Y SUSTANCIA DE UNA

MUESTRA DE PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS POR

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA

BUSTAMANTE ” ............................................................................................... 41

TABLA 9-5: DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y SUSTANCIA DE UNA MUESTRA DE PACIENTES

PEDIÁTRICOS ATENDIDOS POR INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN EL HOSPITAL

“DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ..................................................... 42

TABLA 9-6: DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SUSTANCIA DE UNA MUESTRA DE PACIENTES

PEDIÁTRICOS ATENDIDOS POR INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN EL HOSPITAL

“DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ..................................................... 43

TABLA 9-7: DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO Y SUSTANCIA DE UNA MUESTRA DE

PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS POR INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN EL

HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ....................................... 44

V

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Pag.

TABLA 9-8: PRINCIPALES AGENTES ESPECÍFICOS CAUSANTES DE EVENTOS DE

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR.

FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ”.............................................................. 46

TABLA 10-1: INCIDENCIA ANUAL DE CASOS DE INTOXICACION/ENVENENAMIENTO EN

NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ... 47

TABLA 10-2: DISTRIBUCION POR SEXOS DE CASOS DE

INTOXICACION/ENVENENAMIENTO EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR.

FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ”.............................................................. 48

TABLA 10-3: DISTRIBUCION ANUAL DE CASOS DE INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO

POR GRUPO DE EDAD EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE

YCAZA BUSTAMANTE ” .................................................................................... 49

VI

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Pag.

GRÁFICO 9-1: INCIDENCIA ANUAL DE CASOS DE

INTOXICACIONES/ENVENENAMIENTO EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA

BUSTAMANTE ”. PERIODO 2003-2006.............................................................. 33

GRÁFICO 9-2: DISTRIBUCIÓN POR ZONA DE PROCEDENCIA, DE UNA MUESTRA DE

PACIENTES CON INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR.

FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ”.............................................................. 34

GRÁFICO 9-3: DISTRIBUCIÓN POR EDAD, DE UNA MUESTRA DE PACIENTES CON

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE

YCAZA BUSTAMANTE” ..................................................................................... 35

GRÁFICO 9-4: DISTRIBUCIÓN POR ETIOLOGÍA DE PRODUCCIÓN DE LA

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN UNA MUESTRA DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE” ........................................ 37

GRÁFICO 9-5: DISTRIBUCIÓN POR MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN UNA MUESTRA DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ....................................... 38

GRÁFICO 9-6: DISTRIBUCIÓN POR SUSTANCIA DE LA

INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO EN UNA MUESTRA DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ....................................... 40

GRÁFICO 9-7: DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE INTOXICACIÓN/ENVENENAMIENTO Y

SUSTANCIA EN UNA MUESTRA DE PACIENTES PEDIÁTRICOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL

“DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE ” ..................................................... 45

VII

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Pag.

GRÁFICO 10-1: INCIDENCIA ANUAL DE CASOS DE INTOXICACIÓN/ENVENENANIENTO

EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “ DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”

………………………………………………………….………………………..48

GRÁFICO 10-2: DISTRIBUCIÓN ANUAL DE CASOS POR SUSTANCIA TÓXICA EN NIÑOS

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA

BUSTAMANTE”……………………………………………………………………49

GRÁFICO 10-3: DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GRUPO DE EDAD DE NIÑOS

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE YCAZA

BUSTAMANTE”…………………………………………………………………….50

VIII

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ÍNDICE DE ANEXOS

Pag.

ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS................................................... 57

ANEXO 2: BASE DE DATOS ............................................................................... 58

IX

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1

1.RESUMEN

Las intoxicaciones constituyen un problema de salud pública

y constituyen una de los principales motivos de ingreso en la sala

de urgencias.

El OBJETIVO más importante es dar a conocer la incidencia

de las intoxicaciones en el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza

Bustamante” durante los años 2003 – 2006 por edad, sexo,

procedencia y tóxicos más frecuentes en nuestro medio.

El MÉTODO para la recolección de datos siguen la

metodología lógica de un estudio del tipo exploratorio, descriptivo,

longitudinal, de observación dirigida y las variables escogidas tales

como edad, sexo, procedencia y características de la intoxicación

o envenenamiento, han sido tomadas de fuentes secundarias que

se encuentran archivadas en las respectivas historias clínicas de los

978 casos.

El procesamiento de la información y la tabulación de los

resultados se encuentran expresados en sus respectivas tablas y

gráficos.

Los RESULTADOS más destacables son: la incidencia general

acumulada en los tres años de estudio realizado en la población

pediátrica del hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante de la

ciudad para el caso de las intoxicaciones, es del 25,2%. Esto nos

obliga a elaborar programas de atención local dirigida a la

población pediátrica y programas de educación para los padres.

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2

En relación a la edad, el estudio concluye que el grupo más

afectado corresponde a los preescolares (-4años) con el 70%, del

total de casos, en relación al sexo se demostró que no hay

diferencia en relación a ésta variable (masculino 50% femenino

49%)

En el análisis de la procedencia, se concluye que la mayor

población infantil afectada es urbana con el 80% mientras que la

rural es del 9% y la urbano marginal del 11%. En cuanto a etiología

de producción de las intoxicaciones fue involuntario en el 87%, en

el grupo de pacientes cuya motivación fue el suicidio (7%) la

sustancia tóxica más utilizada fueron los plaguicidas como

organofosforados (44%). El mecanismo de intoxicación más

frecuente es la oral (96%), de acuerdo al tóxico corresponde más

frecuentemente en el 21% a los medicamentos sin prescripción

médica y en el 20% las sustancias de uso en el hogar.

Por todo esto podemos CONCLUIR que la incidencia de las

intoxicaciones en el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza

Bustamante” es alta y con respecto al manejo es recomendable

dar a conocer a la población la labor que está desempeñando el

CITOX (Centro de Información Toxicológica Guayaquil) a través de

llamadas al 2451022. En este centro se ofrece a asesoramiento

primario y además atención médica interpersonal, oportuna y

asesoramiento técnico a nivel comunitario y profesional si el caso

lo requiere.

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3

El cumplimiento posterior de las recomendaciones

respectivas basado en los datos estadísticos reales permitirá contar

con herramientas técnico científicas de gran valor en el manejo y

prevención de las intoxicaciones.

Palabras clave: Intoxicaciones, envenenamiento, sustancias

tóxicas, niños.

2.ABSTRACT

Poisoning is a serious health risk and a major public health

concern that affects our society and one of the leading causes for

admitting patients to the Emergency Room (ER).

The more important objective is to inform the incidence of the

intoxications in the pediatric hospital “Dr. Francisco de Ycaza

Bustamante” during the period of study between 2003 -2006, by

age, sex, procedence and more frequent toxic in our city.

The method of collection of data for this study follows the

logical methodology of an exploratory type of study, descriptive,

observational, longitudinal, with chosen variants like age, sex and

the origin of the poisoning or intoxication that were taken from

secondary sources that are properly documented with the clinical

history of the nine hundred and seventy eight (978) cases during a

period of time from 2003 through 2006.

The processed information and the tabulation of the results

are shown on the statistical graphic.

The pediatric population incidence information that was

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4

collected during this three years of the study at the Dr. Francisco de

Ycaza Bustamante Hospital, pertaining to poisoning patients was

25,2%. About the age relationship the study concludes that most

affected group is pre-schooled children ages 0 to 4 with 70% of the

total cases, in relation with sex incidence there is no difference in

this variant with 50% male and 49% female.

In the analysis about poisoning origin the study concludes that

the affected group is 80% from urban background, 9% rural

incidence and 11% suburban. Prevention plans must be design and

made available to the public. Another important information that

must be shared to the entire population is the existence of

Toxicologic Information Center (CITOX).

Regarding the etiology of the involuntary intoxications it was

87%, the patients that were identify as suicide attempts were 7%.

The most common toxic substance used was an

organophosphorated pesticide 44%. The most frequent intoxication

mechanism is oral ingestion 96%, with medicines without a medical

prescription being the most common abuse substance with this

mechanism at 21% and house whole substances at 20%.

It is recommended to let the community know the effort that

CITOX is doing, their telephone number is 2451022. This center offers

primary assessment, interpersonal medical attention, community

technical assessment and professional if needed.

The use and application of this recommendations based on

the statistical data presented in this study will help manage the way

this intoxications should be handle and prevented in our

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5

community.

Key words: Intoxications, poisoning, toxics substances,

children.

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6

3.TÍTULO

INCIDENCIA DE LAS INTOXICACIONES EN EL HOSPITAL DEL

NIÑO “DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”, JUNIO DE

2003 A MAYO DE 2006, GUAYAQUIL, ECUADOR.

3.1 INTRODUCCIÓN

Toda sustancia utilizada en exceso es potencialmente tóxica, la

facilidad para la obtención de sustancias tóxicas al ser utilizadas,

pueden generar graves consecuencias a los pacientes, en este

caso infantes, hace que nos preocupemos mucho mas en estudiar

la incidencia o frecuencia con que estos cuadros de

envenenamientos acuden al Hospital y nos obliga a realizar

esquemas de tratamiento para poder salvar y evitar en estos

pacientes pediátricos, las complicaciones o secuelas que pueden

presentar.

Las intoxicaciones no son más que las reacciones del organismo

a la entrada de cualquier sustancia tóxica (veneno) que causan

lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte. Las intoxicaciones

que más se presentan son la producidas por medicamentos mal

dosificados y que muchas ocasiones son vendidas o recetadas por

personas que no están facultadas para hacerlo y luego tenemos

los envenenamientos por insecticidas o raticidas de uso doméstico

como los organofosforados, los cumarínicos, productos que por la

falta de precaución y educación se dejan al alcance de los niños

sin descuidar el fósforo inorgánico o blanco ( diablillos), que en

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7

ciertas fechas del año son fáciles de conseguir.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4.1 Delimitación del problema Las intoxicaciones constituyen uno de los problemas más

frecuentes que se observan en la sala de emergencia y siempre

representan un desafío para los médicos ya que muchas veces se

deben a la dosificación inadecuada de ciertas drogas recetadas

con mucha frecuencia o al fácil acceso a sustancias tóxicas; por lo

tanto es necesario conocer: ¿ cuáles son los grupos de edad más

frecuentemente afectados, qué tóxicos son los más comunes; qué

factores familiares influyen en esta situación; cuántos son por

suicidio?; y así como la existencia de protocolos para el

tratamiento de dicho evento.

4.2 PROPÓSITO

Con el desarrollo de esta tesis doctoral se permitirá:

-Determinar la incidencia de las intoxicaciones en los pacientes

pediátricos del hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.

-Dar a conocer que existe el CITOX ( Centro de Investigación

Toxicológica) y que tiene su sede en esta casa asistencial.

- Capacitar a los médicos para instaurar un programa de

educación para la salud en el área de emergencia, que lleve a los

padres de estos pacientes, a la concientización sobre las medidas

preventivas, mecanismos de acción ante una intoxicación, los

cuidado posteriores y el seguimiento de estos para evaluar las

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8

secuelas.

5. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVOS GENERALES

- Determinar la incidencia de Intoxicaciones en el hospital del

Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, período Junio de

2003 a Mayo de 2006.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Describir la frecuencia de las intoxicaciones por año y grupo

de edad.

- Identificar los tóxicos más frecuentes en el medio.

- Implementar medidas preventivas en los diferentes estratos.

- Especificar los esquemas de tratamiento utilizados en las

intoxicaciones.

6. MARCO TEÓRICO

INTOXICACIONES:

6.1 Definición:

Es la reacción del organismo a la entrada de cualquier

substancia tóxica (veneno) que causa lesión o enfermedad y en

ocasiones causar la muerte (1,32).

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9

El grado de toxicidad varía según la edad, sexo, estado

nutricional, vías de penetración y concentración del tóxico. Un

Tóxico es cualquier sustancia sólida, líquida o gaseosa que en una

concentración determinada puede dañar a los seres vivos. Los

tóxicos pueden ser muy variados; los encontramos en plantas,

animales, serpientes, peces, insectos, microbios, en gases naturales

y artificiales, en sustancias químicas e incluso en medicamentos

que según la dosis pueden actuar tóxicamente. (1, 32)

Un Tóxico es cualquier sustancia que a una determinada

concentración produce efectos dañinos en los seres vivos

[Intoxicación]. El concepto de tóxico es más amplio que el de

veneno. Este término se reserva para sustancias cuya finalidad

específica es causar daño. ( 5,12,39)

La toxicología ambiental estudia los daños causados al

organismo por la exposición a los tóxicos que se encuentran en el

medio ambiente. (19)

El objetivo principal de la toxicología ambiental es evaluar los

impactos que producen en la salud pública la exposición de la

población a los tóxicos ambientales presentes en un sitio

contaminado. Es conveniente recalcar que se estudian los efectos

sobre los humanos, aunque pudieran existir, en el sitio de estudio,

otros blancos de los tóxicos tales como microorganismos, plantas,

animales, etc. (19)

Los tóxicos son los xenobióticos que producen efectos adversos

en los organismos vivos. Un xenobiótico es cualquier substancia

que no ha sido producida por la biota, tales como los productos

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10

industriales, drogas terapéuticas, aditivos de alimentos,

compuestos inorgánicos, etc. La biota son todos los seres vivos;

sean plantas o animales superiores o microorganismos. (19)

Existe un campo de estudio diferente, denominado Toxicología,

que estudia el efecto de las toxinas, que son las substancias

peligrosas producidas por la biota, principalmente insectos y

reptiles. (19,39)

6.2 Tiempo de exposición

Para el propósito de toxicología ambiental las exposiciones se

clasifican de acuerdo a la magnitud del período de exposición en:

• Exposiciones crónicas.- Son las exposiciones que duran entre

10% y el 100% del período de vida. Para el caso del hombre

entre 7 y 70 años.

• Exposiciones subcrónicas.- Son exposiciones de corta

duración, menores que el 10% del período vital

• Exposiciones agudas.- Son exposiciones de un día o menos y

que suceden en un solo evento (19, 24)

6.3 Riesgo

El término "peligroso" define la capacidad de una sustancia de

producir efectos adversos en los organismos, y el término "riesgo"

describe la probabilidad de que, en una situación dada, una

sustancia peligrosa produzca un daño.(19)

Se dice que una persona se puso en "riesgo" cuando está

"expuesta" a un "peligro" y la magnitud del riesgo es una función de

la peligrosidad de la sustancia y de la magnitud de la

exposición.(19)

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11

RIESGO = f (EXPOSICION, PELIGRO)

Para que exista un riesgo es necesario que se esté expuesto a

una sustancia y que esta exposición represente un peligro para la

salud. Se necesitan tanto el peligro como la exposición, si alguno

de ellos es igual a cero entonces no hay riesgo. La toxicidad es

una medida del peligro inherente de la sustancia. (19)

La determinación y caracterización de los riesgos para la salud

pública en un sitio determinado se lleva a cabo en cuatro pasos:

- Análisis de los datos

- Evaluación de la Exposición.

- Evaluación de la toxicidad .

- Caracterización de los riesgos. (19,22)

6.4 CAUSAS DE LAS INTOXICACIONES

Las intoxicaciones o envenenamientos pueden presentarse por:

- Dosis excesivas de medicamentos o drogas.

- Almacenamiento inapropiado de medicamentos y venenos.

- Utilización inadecuada de insecticidas, plaguicidas,

cosméticos, derivados del petróleo, pinturas o soluciones

para limpieza.

- Por inhalación de gases tóxicos.

- Consumo de alimentos en fase de descomposición o de

productos enlatados que estén soplados o con fecha de

consumo ya vencida.

- Manipulación o consumo de plantas venenosas.

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- Ingestión de bebidas alcohólicas especialmente las

adulteradas.

- Proceso de desechos químicos inadecuada. ( 3,12,20)

6.5 CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS

Los venenos que una persona puede ingerir son: De origen

mineral, vegetal y animal y de consistencia sólida, liquida y

gaseosa.

MINERAL: fósforo, cianuro, plomo, arsénico, carbón, plaguicidas,

insecticidas, derivados del petróleo.

VEGETAL: hongos, plantas y semillas silvestres.

ANIMAL: productos lácteos, de mar y carnes en malas

condiciones o por sensibilidad a estos productos.

OTRAS: sustancias que son venenosas en pequeñas cantidades

pueden serlo en cantidades mayores. El uso inadecuado y el

abuso de ciertos fármacos y medicamentos como las pastillas

para dormir, los tranquilizantes y el alcohol, también pueden

causar intoxicación o envenenamiento. (1, 5, 12)

- UNA PERSONA PUEDE INTOXICARSE DE 4 MODOS

a.- POR VÍA RESPIRATORIA.- Inhalación de gases tóxicos como

fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insecticidas, el humo en caso

de incendio; vapores químicos, monóxido de carbono, (que es

producido por los motores de vehículos); el bióxido de carbono de

pozos y alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas así

como los vapores producidos por algunos productos domésticos

(pegamentos, pinturas y limpiadores) (24, 32)

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b.- A TRAVÉS DE LA PIEL.- Por absorción o contacto con

sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o

los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la

diesembaquia.( 24, 32)

c.- POR VÍA DIGESTIVA.- Por ingestión de alimentos en

descomposición, substancias cáusticas o medicamentos. (24,

25,32)

d.- POR VÍA CIRCULATORIA.- Un tóxico puede penetrar a la

circulación sanguínea por:

Inoculación: por picaduras de animales que producen reacción

alérgica como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes

venenosas

Inyección de medicamentos: sobredosis, medicamentos

vencidos o por reacción alérgica a un tipo específico de

medicamentos. (24, 25, 32)

6.6 SEÑALES DE INTOXICACIÓN

Según la naturaleza del tóxico, la sensibilidad de la víctima y la

vía de penetración, las señales pueden ser:

- Cambios en el estado de conciencia: delirio, convulsiones,

inconsciencia.

- Dificultad para respirar.

- Vómito o diarrea.

- Quemaduras al rededor de la boca, la lengua o la piel, si el

tóxico ingerido es un cáustico, como: substancias para destapar

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cañerías o blanqueadores de ropa.

- Mal aliento por la ingestión de sustancias minerales.

- Pupilas dilatadas o contraídas.

- Dolor de estómago.

- Trastornos de la visión (visión doble o manchas en la visión). (2,

7,17, 20, 32)

6.7 ATENCIÓN ESPECÍFICA DE LAS INTOXICACIONES

a.- VIA RESPIRATORIA

- Si es posible, cierre la fuente que produjo la intoxicación.

- Retire la víctima del agente causal.

- Abra ventanas y puertas para airear el recinto.

- Quítele la ropa que está impregnada de gas y cúbrala con

una cobija.

- Prevenga o atiende el shock.

- Si se presenta paro respiratorio, de respiración de salvamento

utilizando protectores.

- Evite encender fósforos o accionar el interruptor de la luz,

porque puede provocar explosiones.

- Trasládela a un centro asistencial. (1, 4, 5, 22, 29, 32)

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b.- A TRAVÉS DE LA PIEL

- Coloque la víctima debajo del chorro de agua teniendo aún la

ropa, para eliminar la sustancia tóxica.

- Evite que su piel entre en contacto con la ropa de la víctima,

porque puede intoxicarse, colóquese guantes.

- Retírele la ropa mojada y continúe bañándola con abundante

agua y jabón.

- Si hay lesión, trátela como una quemadura.

- Mantenga las vías respiratorias libres.

-Trasládela inmediatamente a un centro asistencial. (1, 4, 5, 22, 29,

32)

c.- POR VÍA DIGESTIVA

- Induzca al vómito únicamente en caso de ingestión de alcohol

metílico o etílico y alimentos en descomposición desde el

momento de la ingesta hasta 3 horas después.

- Dele leche, en el caso de que el tóxico fuera un álcalis ( lejía,

amoníaco, soda cáustica) o ácidos ( ácido acético, clorhídrico,

nítrico, etc.…); pero antes se debe diluir el tóxico con un vaso de

agua. (16)

- Controle la respiración.

- Si hay paro respiratorio o paro cardíaco aplique la respiración

de salvamento o reanimación cardiopulmonar, según sea el caso.

- Si la víctima presenta vómito recoja una muestra para que

pueda ser analizada.

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- Traslade la víctima a un centro asistencial. (4,12, 22, 29, 32)

d.- POR VÍA CIRCULATORIA

- Remita la víctima un centro asistencial lo más pronto posible.

- Dé atención de acuerdo a las manifestaciones que se

presenten. ( 12, 32)

e.- SI EL TÓXICO PENETRÓ EN LOS OJOS

- Separe suavemente los párpados y lave con agua corriente,

mínimo durante 15 minutos.

- Cubra los ojos con una gasa o tela limpia, sin hacer presión.

Remítala al oftalmólogo.

- Luego de esto se debe dar el tratamiento específico (antídoto)

para cada tóxico. (5,12, 22, 37)

6.8 MANEJO EN SALA DE EMERGENCIA

a.- Medidas de apoyo:

- Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en

depresión del SNC).

- Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica). (27,

36)

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- Tratamiento de arritmias.

- Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio

y vasoactivas).

- Control de convulsiones, temperatura, alteraciones

metabólicas.

- Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia

renal, hepática, etc.) (29, 30, 32)

b.- Prevención de la adsorción:

b.1 Descontaminación de piel y faneras: es muy importante

en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno,

trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter,

bencina blanca, bencina común).

Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la

zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si

ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades

pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej.: Herbicida

paraquat) (19, 30, 32).

En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente

mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y

hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y

examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o

agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos

segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede

ocasionar daños irreversibles. (29, 37)

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b.2 Emesis inducida: su indicación es un tema polémico, no

debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia

debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede

ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con

alta mortalidad.

Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-

10 ml en menores de 1 año, 15 ml de 1 a 12 años y 30 ml en

mayores de 12 años.

- Contraindicaciones absolutas de la emesis inducida:

-

compromiso de conciencia, ingestión de cáustico, la

substancia ingerida causa depresión del SNC en poco

tiempo.

Contraindicaciones relativas de la emesis inducida:

b.3 Lavado gástrico: medio secundario de remoción de un tóxico, si

el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de

conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se realiza

con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes

de 15 ml SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza

en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en

un 10% y perforación gástrica en <1%.

lactantes

menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad

respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de

hidrocarburos. (6, 27, 31, 35)

Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos

derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el

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19

contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar

una neumonía química. (28, 33)

b.4 Catárticos: estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos

en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar

hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de

magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis.

(22, 27, 28, 30)

c.- Absorción:

c.1 Carbón activado:

Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de

varios materiales orgánicos y corresponde a un polvo fino de color

negro, inodoro y sin sabor.

Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas

drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance

mediante su aplicación en múltiples dosis. Existe en solución

preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg +

100-200 ml de agua.

Absorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del

tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos

minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor,

fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos.

Disminuye la absorción en 80% si se da antes de 5 min de

ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido

de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con

circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en

una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de

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ácido valproico, benzodiacepinas, carbamazepina, digitoxina,

digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos, teofilina,

tricíclicos. (27, 36, 38).

c.2 Dilución:

Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o

leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de

exploración del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de

corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o

detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas como

dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de

perforación del tubo digestivo. (22, 33)

e.- Aumento de la eliminación:

e.1. Eliminación renal:

Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación

del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos,

metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH >

7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se

recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico

por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede

aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de

20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol. (27, 33, 36)

e.2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis:

La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la

hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico,

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aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol,

carbamazepina y muchas otras.

Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material

adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile. (27, 36)

e.3 Irrigación total intestinal:

Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía

oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal

(Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el

carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500

mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe

estar sentado. Se considera un excelente método de depuración

intestinal. (22)

f. Antídotos:

Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-

acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono) (3,11),

atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus

mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio,

propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno

(inductores de metahemoglobinemia, Ejm: Nitritos, flumazenil,

benzodiazepinas, etc.

Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el

uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños,

consultas personales y telefónicas a centros de información

toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios.

(25, 22, 33)

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SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TÓXICAS AL SER

INGERIDAS EN FORMA AGUDA.

Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía

química caracterizada inicialmente por tos y disnea :

Fuente: 13.- Goldfrank, Lewis et al 1998.; Identifying the nontoxic exposure,

Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 6th Ed.

Adhesivos Champú (Pequeñas cantidades) Polietilenglicol

Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental

Aceite de motor Endulzantes artificiales Play-Doh

Anticonceptivos Fósforos (Menos de 20) Sales de bromuro

Antiácidos Glicerol Sulfato de Bario

Crema de afeitar Grafito Sales de yodo

Crayones Glicoles de polietileno

Silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrónicos, zapatos, etc.)

Chicles Juguetes de baño Tinta de 1 lápiz pasta

Cosméticos Lápiz labial Tiza para pizarrón (Carbonato de calcio)

Cloro para casa, 5 a 7% Masilla de modelar Velas

Corticoides

Mercurio del termómetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe con mucosa intestinal sana)

Vaselina

Cola fría Oxido de titanio Vitaminas para niños (Sin fierro)

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7. Estadísticas:

Se dispone de varios índices que permiten evaluar tanto el

número como el tipo y las causas de las intoxicaciones que se

producen en estos momentos en España. Por un lado se

encuentran los datos del Centro de Información Toxicológica de

Madrid, que en el año 1995 recibió 16.364 llamadas en relación a

una intoxicación.

La mayoría de estas intoxicaciones se produjeron en el hogar

(84%), llamando la atención que en el 55% de los casos se vieran

afectados niños menores de 5 años. Los productos implicados con

mayor frecuencia fueron los de uso doméstico (55%) y los

medicamentos (23%), en particular los psicofármacos. (9)

En Argentina en el año 2.000 el Centro Nacional de

Intoxicaciones tuvo un total de 30.945 consultas. De estas, el 71%

(21.837) fueron telefónicas, el 8% (2.630) personales, y el 21% (6.478)

asesoramientos. De aquí en adelante nuestro Análisis se hará

únicamente sobre las consultas Telefónicas y Personales (24.467) ya

que involucran pacientes con Exposición a Tóxicos, y se excluirán

los Asesoramientos. El mayor volumen de consultas provino del

Gran Buenos Aires 62% (15.288), que sumado al 21% (5.034) de

Capital Federal totalizan el 83% (20.322) de la atención de este

CIAAT (14)

Con respecto a la edad (tabla 1) y sexo (tabla 2), la población

infantil (de 0 a 14 años) fue la más afectada, ocupando el 51% de

las consultas, siendo el grupo de 1 a 4 años el que está en primer

lugar con el 33% (8.188). Se observó un leve predominio del sexo

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Masculino 50% (12.190) sobre el sexo Femenino 48,5% (11.870). En el

1.5% (407) el sexo fue No Determinado. (14)

Fuente: 8.-Herreros, M 2000, Análisis estadístico del Centro Nacional de

Intoxicaciones. Buenos Aires- Argentina.

Analizando la motivación (tabla 3) se observó que ampliamente

predominó la No Intencional con el 73% (17.680) de las consultas, y

dentro de estas, las Accidentales ocupan el primer lugar con el 60%

(14.474).

En menor proporción encontramos la Ambiental con el 6%

(1.360), las Alimentarias 3% (714) y la Ocupacional con el 2% (570).

Tabla 1: Consultas por exposición a tóxicos según Edad

Edad Nª %

menos 1 año 1819 7

1 a 4 años 8188 33

5 a 9 años 1642 7

10 a 14 años 1009 4

15 a 19 años 1859 8

20 a 34 años 4989 20

35 a 49 años 2845 12

50 a 64 años 1119 5

más 64 años 997 4

Total 24467 100

Tabla 2: Consultas por exposición a tóxicos según sexo

Sexo Nª %

Masculino 12190 50

Femenino 11870 48.5

No determinado 407 1.5

Total 24467 100

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25

Fuente: Herreros, M 2000, Análisis Estadístico del Centro Nacional de

Intoxicaciones. Buenos Aires- Argentina.

El Uso Incorrecto y el Error Terapéutico comprometieron sólo el

1% de las consultas (294 y 147 respectivamente)y la Medicación

Folclórica el 0,4% (86). Entre las Intencionales, que reúnen al 20.4%

(4.928) de las consultas, la Tentativa de Suicidio ocupó un 19%

(4500). La Adicción a drogas fue del 1.5 % (363). La

Automedicación, las exposiciones Maliciosas o Delictivas y las

Tabla 3: Consultas por Exposición a tóxicos según Motivación

Motivación Nª %

No intencional 17680 73

Accidental 14474 60

Ocupacional 570 2

Alimentaria 714 3

Ambiental 1360 6

Error terapéutico 147 1

Med. Folklórica 86 0.4

Ac. Químico/ Transp. 2 0.01

Iatrogenia 3 0.01

Uso incorrecto 294 1

Incendio 30 0.1

Intencional 4928 20.4

T. suicidio 4500 19

Adicción 363 2

Automedicación 31 0.1

Maliciosa/delictiva 22 0.1

T. Aborto 12 0.05

Reacción adversa 263 1

Descartar tóxico 889 4

Desconocido 91 0.4

Otro 250 1

Total 24101 100

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Tentativas de Aborto en su conjunto no superan el 0,25% (65). El

6.6% restante de las consultas (1.493) corresponden a Otras

Motivaciones, siendo el Descartar Tóxico la más frecuente en este

grupo con el 4% (889), siguiendo las Reacciones Adversas con un

1% (263).

Con respecto a los meses del año ( gráfico 1), se observó un

aumento de las consultas durante los meses de calor si se compara

con el resto del año; Diciembre 10% (3.025), Enero 10% (3.159),

Febrero 9% (2.865).(14)

Fuente: 8.- Herreros, M 2000, Análisis Estadístico del Centro Nacional de

Intoxicaciones. Buenos Aires – Argentina.

En cuanto al uso habitual del tóxico (tabla 4), los medicamentos

ocuparon el primer lugar con el 33% (8.184), muy seguido de los

productos de limpieza del hogar con un 29% (7.102). Los

plaguicidas de uso doméstico comprometieron el 14% (3.338). Con

menor porcentaje le siguen los contaminantes ambientales con un

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5% (1.177), alimentos y bebidas 4% (921), productos

industrial/comercial 4.4 % (1.074); con un 2% cosméticos y

productos de higiene personal (589) y animales (477), y con un 1%

plaguicidas agrícolas (292), plantas (263), drogas de abuso (212) y

productos veterinarios (209).

Fuente: 8.- Herreros, M 2000, Análisis Estadístico del Centro Nacional de

Intoxicaciones. Buenos Aires – Argentina.

Tabla 4: Consultas por exposición a tóxicos según uso del tóxico

USO Nº

MEDICAMENTO 184

PROD. VETERINARIO 09

PROD. INDUSTRIAL COMERCIAL 074

PRO, DEL HOGAR 102

COSMÉTICO HIGIENE PERSONAL 89

PLAGUICIDA USO DOMÉSTICO 338

PLAGUICIDA USO AGRÍCOLA 92

AGROQUÍMICO NO PLAGUICIDA 6

DROGA DE ABUSO 12

ALIMENTO BEBIDA 21

CONTAMINANTE AMBIENTAL 177

AGENTE BÉLICO 1

PLANTAS 63

HONGOS 3

ANIMALES 77

BACTERIAS

PROTOZOARIOS

DESCONOCIDOS 59

OTROS 8

TOTAL 446

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Con menos del 1% se notificaron agroquímicos no plaguicidas

0.1% (26), hongos 0,1% (13), agentes bélicos 0,1% (21), bacterias

0,01% (2) y no se registraron consultas por protozoarios.

En el 1.5% (359) fue desconocido y finalmente el 1% (208) quedó

en el grupo de otros no clasificados.

En Chile las intoxicaciones constituyen aproximadamente el 7%

de las consultas pediátricas de Urgencia y alrededor del 7% de los

que consultan se hospitalizan. En general estas hospitalizaciones

ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo pediátrico, como

consecuencia de la gravedad de los cuadros clínicos o por la

necesidad de monitorizar estrechamente a estos pacientes. En los

países en que se han desarrollado planes de educación y

prevención de las intoxicaciones, se ha logrado reducir (7)

Éstas hasta en un 50% e incluso algunas intoxicaciones han

desaparecido. Los padres deben guardar todo los medicamentos

bajo llave y mantener los detergentes o productos de aseo fuera

de la vista y alcance de los niños. Según los datos del CITUC, la

causa más frecuente de llamada por intoxicación corresponde a

medicamentos (50%), seguido de productos industriales y químicos

(13%), productos de aseo(12%) y pesticidas (12%), y otros con

menor porcentaje.(8,10)

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7. HIPÓTESIS

Los menores de 15 años que ingresan por intoxicaciones al

hospital del niño “ Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, constituyen

uno de los problemas más importantes que se observan en la sala

de emergencia.

8. METODOLOGÍA

8.1 Método

8.1.1 Características de investigación

Estudio de alcance exploratorio, descriptivo, observacional,

longitudinal.

8.1.2 Método de recolección de datos

Observación dirigida.

8.2 Técnica

8.2.1 Instrumentos de recolección de información

• Formulario de recolección de información. (anexo 1)

• Historia clínica electrónica

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8.2.2 Procesamiento estadístico

Para la descripción de los resultados del estudio se utilizaron

frecuencias simples, porcentajes y promedios, considerando para

estos valores una medida de dispersión de la media de 1

desviación estándar.

8.2.3 Programa estadístico

• Excel de Office 2007 ®.

8.3 Universo y Muestra

8.3.1 Universo

Pacientes en edad pediátrica de cualquier sexo y edad

atendidos en el hospital “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” por

intoxicación/envenenamiento, que cumplieron con los criterios de

inclusión.

8.3.2 Muestra

Se incluyeron 244 casos considerando un tamaño de muestra del

30%, un nivel de confianza del 95% y un error máximo aceptable

del 5% para una población de estudio estimada de 978 casos.

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8.4 Criterios de inclusión

- Todos los pacientes atendidos por el servicio de Emergencia

por intoxicaciones durante el período de estudio.

- Todos los pacientes con edades comprendidas entre 0 a 14

años con diagnóstico de intoxicación.

- Todos los pacientes que se les haya realizado la ficha clínica

de intoxicaciones.

- Todos los pacientes que hayan inhalado, ingerido y tenido

contacto con algún tóxico.

- Pacientes que hayan sido referidos a este Hospital tanto de

zonas urbanas, suburbanas o rurales con signos de

intoxicación.

8.5 Criterios de exclusión

- Ficha clínica de intoxicación incompleta que imposibilite la

precisión del diagnóstico y las manifestaciones del cuadro.

- Pacientes mayores de 14 años.

- Pacientes que no hayan tenido la certeza de contacto con

algún tóxico.

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8.6 VARIABLES: operacionalización

Variable Dimensión Indicador Fuente Dependiente

*Características de la intoxicación y el envenenamiento

*Tipo de envenenamiento/Intoxicación *Mecanismo de envenenamiento/intoxicación *Sustancia de envenenamiento/intoxicación

*Mecanismo *Principio activo *anamnesis

Independientes

*Edad *0-4 *5-9 *10-14

*Años de vida *Anamnesis

*Sexo *Masculino *Femenino

*Características fenotípicas

*Examen físico

*Zona de procedencia del paciente

*Urbana *Urbano-Marginal *Rural.

*Zona de residencia *Anamnesis

Tabla 8-1: Matriz de operacionalización de variables

8.7 Plan de observación

Se procedió a realizar una revisión de los expedientes

coincidentes clínicos utilizando el formulario diseñado para el

efecto y se procederá a su llenado.

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33

8.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Algunos de los diagnósticos finales no se encontraron

verificados. Existió imprecisión en algunos datos sobre las sustancias

tóxicas o los mecanismos de las intoxicaciones.

9 RESULTADOS Tabla 9-1: Incidencia anual de casos de

intoxicación/envenenamiento .

Año F % 2003 408 29% 2004 306 22% 2005 361 26% 2006 336 24% Total 1411 100%

Gráfico 9-1: Incidencia anual de casos de intoxicaciones/envenenamiento .

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34

El año con el mayor número de casos de intoxicaciones, fue

el 2003, con el 29%. El promedio de casos anuales es de 352,75

±43,1 casos; esto puede deberse a que a partir de ese año

comenzó a llevarse de mejor manera los datos mediante el llenado

de las fichas de intoxicación y se inició el proyecto del CITOX

(Centro de Información Toxicológica), habiendo una disminución

considerable de la intoxicaciones en los años siguientes por el

mejoramiento de los métodos de atención y prevención de las

mismas.

Gráfico 9-2: Distribución por zona de procedencia, de una muestra de pacientes con intoxicación/envenenamiento.

La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital “Dr.

Francisco de Ycaza Bustamante” por intoxicación/envenenamiento

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pertenecían a zonas urbanas (80%), por la cercanía y facilidad que

hay de llegar a esta casa de Salud que es el principal referente de

esta ciudad. El restante 11% a zonas urbano-marginales y el 9% a

zonas rurales ya que estos acuden principalmente a los Hospitales

cantonales más cercanos.

Gráfico 9-3: Distribución por edad, de una muestra de pacientes

con intoxicación/envenenamiento.

El 70% de las atenciones a pacientes pediátricos con

diagnóstico de intoxicación/envenenamiento atendido en el

hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”

se ubicó entre 0 y 4 años. Entre estos pacientes el 7% tenían menos

de 1 año. La edad promedio de los pacientes pediátricos

atendidos fue de ± 3.9 años; esto puede deberse a que las madres

de hoy tienen que trabajar y por lo tanto dejan a sus hijos al

cuidado de terceras personas, que a veces no son las más

capacitadas, aunado a que en este grupo de edad (0-4 a), los

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niños están en la etapa de la exploración del mundo y entonces

más expuestos a que ocurran este tipo de incidentes.

Tabla 9-2: Distribución por sexo, de una muestra de pacientes con intoxicación/envenenamiento.

Sexo F %

Masculino 124 51%

Femenino 121 49%

Total 245 100%

Los pacientes atendidos en la emergencia del hospital del

Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”

por un cuadro de intoxicación/envenenamiento fue de sexo

masculino (51% vs. 49%), estableciéndose una razón de 1.02:1con el

sexo femenino, aunque esta diferencia no es estadísticamente

significativa es importante determinar que ocurrió un leve

predominio de los varones y esto puede deberse a que son más

activos e inquietos que las niñas y se tiende a cuidar un poco más

a las mujeres por la apreciación equivocada de que estas son más

frágiles, es que aún vivimos en una sociedad machista.

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37

Gráfico 9-4: Distribución por etiología de producción de la intoxicación/envenenamiento

En el 87% de los casos, la etiología de la

intoxicación/envenenamiento en pacientes pediátricos fue el

involuntario. El 13% se repartió entre los mecanismos de tipo suicida

(7%), Iatrogénico (6%) e intencional (1%); existen algunos factores

involucrados en este resultados como por ejemplo que por la edad

los niños están en la fase de la curiosidad, la falta de cuidado de

las personas que los cuidan y el desconocimiento y falta de

educación en lo que respecta a la prevención de este tipo de

incidentes.

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Gráfico 9-5: Distribución por mecanismo de producción de la

intoxicación/envenenamiento

El mecanismo en el 96% de los envenenamientos fue el oral.

En el 3% fue el contacto y solo 2 casos (1%) se efectuó por

inhalación; porque en el grupo de edad que más ocurren estos

incidentes (0-4a) según las etapas psicosexuales de Freud es la

bucal en la que todo se llevan a la boca y según Piaget costituye

la fase de exploración del mundo que los rodea entonces este es el

mejor mecanismo que ellos conocen para comenzar su

aprendizaje.

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Tabla 9-3: Distribución por sustancia de la intoxicación/envenenamiento

Sustancia

f %

Medicamentos sin prescripción médica 52 21%

Sustancias de uso en el hogar 50 20%

Fósforo 25 10%

Venenos plaguicidas órgano fosforados 25 10%

Plantas 20 8%

Sustancias de uso en el trabajo 18 7%

Venenos plaguicidas anticoagulantes 18 7%

Medicamentos de prescripción médica 15 6%

Hidrocarburo 11 5%

Desconocido 5 2%

Alcohol 2 1%

Ambientales 2 1%

Repelentes 2 1%

Total 245 100%

Los medicamentos sin prescripción médica representaron las

sustancias que con mayor frecuencia (21%) produjeron

intoxicación/envenenamiento entre pacientes pediátricos

atendidos en el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza

Bustamante”, esto ocurre porque los padres acuden más rápido

al vendedor de la farmacia o al curandero que a los centros de

salud y además que muchos de los medicamentos son de venta

libre; es decir, no se necesita receta médica, lo que nos hace

concientizar acerca de la falta de un mecanismo de regulador

eficiente que lo impida.

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Gráfico 9-6: Distribución por sustancia tóxica

También lo fueron las sustancias químicas para las actividades

del hogar (20%). Otras sustancias implicadas en el desarrollo de

intoxicación/envenenamiento de niños se pueden observar en la

tabla y el gráfico; esto resulta interesante porque aún no se tiene la

cultura de la prevención sobre el manejo y almacenamiento de los

productos de limpieza del hogar que deben ser colocados fuera

del alcance de los niños.

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Tabla 9-4: Distribución por zona de procedencia y sustancia.

Sustancia

Urba

no

Urba

no-M

argi

nal

Rura

l

Urba

no

Urba

no-M

argi

nal

Rura

l

F % Alcohol 0 1 1 0% 4% 4% Desconocido 5 0 0 3% 0% 0% Hidrocarburo 9 1 1 5% 4% 4% Medicamentos de prescripción médica

12 1 2 6% 4% 9%

Medicamentos sin prescripción médica

36 8 6 19% 30% 26%

Ambientales 2 0 0 1% 0% 0% Fósforo 17 6 2 9% 22% 9% Plantas 15 5 0 8% 19% 0% Repelentes 1 1 0 1% 4% 0% Sustancias de uso en el hogar 48 1 1 25% 4% 4% Sustancias de uso en el trabajo 17 0 1 9% 0% 4% Venenos plaguicidas anticoagulantes 14 2 2 7% 7% 9% Venenos plaguicidas organos fosforados

17 1 7 9% 4% 30%

Total 193 27 23 100% 100% 100%

En la zona urbana, la mayor parte de los casos de

intoxicación/envenenamiento se produjo por sustancias de uso l

hogar (25%), en la zona urbano-marginal y en la zona rural lo fueron

los medicamentos sin prescripción médica (30% y 26%

respectivamente) Esto nos demuestra claramente que en las zonas

urbanas los accidentes ocurren en casa debido a que los padres

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no están con los niños porque tienen que trabajar; mientras que en

la zona rural estos tienen dificultad de acceder a centros de salud y

ser atendidos por un profesional médico.

Tabla 9-5: Distribución por sexo y sustancia.

Sustancia

Mas

culin

o

Fem

enin

o

Mas

culin

o

Fem

enin

o

f %

Alcohol 1 1 1% 1%

Desconocido 5 0 4% 0%

Hidrocarburo 10 1 8% 1%

Medicamentos de prescripción médica 4 11 3% 9%

Medicamentos sin prescripción médica 19 31 16% 25%

Ambientales 1 1 1% 1%

Fósforo 10 15 8% 12%

Plantas 11 9 9% 7%

Repelentes 0 2 0% 2%

Sustancias de uso en el hogar 32 18 27% 15%

Sustancias de uso en el trabajo 11 7 9% 6%

Venenos plaguicidas anticoagulantes 5 13 4% 11%

Venenos plaguicidas organo fosforados 11 14 9% 11%

Total 120 123 100% 100%

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Entre los pacientes de sexo masculino la mayoría de los

eventos de intoxicación/envenenamiento se produjo por sustancias

químicas empleadas para las actividades del hogar (27%).porque

estos tienden a ser más inquietos. Entre las pacientes de sexo

femenino los produjeron los medicamentos sin prescripción médica

(25%).

Tabla 9-6: Distribución por edad y sustancia.

Sustancia 0-4

5-9

10-1

4

0-4

5-9

10-1

4

f % Alcohol 1 1 0 1% 3% 0% Desconocido 3 1 1 2% 3% 3% Hidrocarburo 10 1 0 6% 3% 0% Medicamentos de prescripción médica

9 3 3 5% 8% 9%

Medicamentos sin prescripción médica

36 7 7 21% 18% 20%

Ambientales 2 0 0 1% 0% 0% Fósforo 20 1 4 12% 3% 11% Plantas 4 12 4 2% 31% 11% Repelentes 2 0 0 1% 0% 0% Sustancias de uso en el hogar 43 6 1 25% 15% 3% Sustancias de uso en el trabajo 7 6 5 4% 15% 14% Venenos plaguicidas anticoagulantes 17 0 1 10% 0% 3% Venenos plaguicidas organos fosforados

15 1 9 9% 3% 26%

Total

169 39 35 100% 100% 100%

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Entre los pacientes de 0 a 4 años, la sustancia que provocó la

mayor cantidad de eventos de intoxicación/envenenamiento

fueron las sustancias de uso en el hogar, ya que en esta etapa

ellos juegan con la primera cosa que tienen a la mano; entre los

niños de 5 a 9 años las plantas ya que juegan más fuera de la casa

sin el cuidado a veces de un adulto y les llama la atención ciertos

frutos de plantas que crecen en los alrededores de sus viviendas y

entre los niños de 10 a 14 años los plaguicidas, debido a que en

esta fase de rebelión contra el mundo en el que suceden los

cambios hormonales y emocionales más importantes estos llegan a

tener tendencias suicidas.

Tabla 9 -7: Distribución por mecanismo de acción y sustancia

tóxica.

Sustancia Ora

l

Con

tact

o In

hala

tori

Ora

l

Con

tact

o

Inha

lato

ri f %

Alcohol 2 0 0 1% 0% 0% Desconocido 5 0 0 2% 0% 0% Hidrocarburo 11 0 0 5% 0% 0% Medicamentos de prescripción médica 15 0 0 6% 0% 0% Medicamentos sin prescripción médica 51 1 0 22% 14% 0% Ambiental 0 0 2 0% 0% 100% Fósforo 25 0 0 11% 0% 0% Plantas 20 0 0 8% 0% 0% Repelentes 0 2 0 0% 29% 0% Sustancias de uso en el hogar 46 4 0 19% 57% 0% Sustancias de uso en el trabajo 18 0 0 8% 0% 0% Venenos plaguicidas anticoagulantes 18 0 0 8% 0% 0% Venenos plaguicidas organo fosforados 25 0 0 11% 0% 0% Total 236 7 2 100% 100% 100%

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Entre los pacientes que se intoxicaron por vía oral, la

sustancia implicada en la mayoría de los casos fueron los

medicamentos sin prescripción médica (22%). Entre los pacientes

intoxicados por contacto fueron las sustancias de uso en el hogar

(57%) y en las inhalatorias, el tóxico ambiental (100%)

Gráfico 9 -7: Distribución por tipo de intoxicación.

Entre los pacientes en los que la intoxicación/envenenamiento

fue involuntario, la sustancia utilizada en la mayoría de los casos

(23%) fueron las sustancias de uso en el hogar y los medicamentos

sin prescripción médica (23%). Entre los pacientes en los que el

evento fue motivado por el suicidio, en la mayoría de los casos

(44%) se utilizó venenos plaguicidas con órganos fosforados. Los

medicamentos de prescripción médica fueron los causantes del

100% de los casos de iatrogenia y en los que el

envenenamiento/intoxicación fue intencional en el 50% se utilizó

alcohol y en el 50% venenos plaguicidas con órgano fosforados.

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Tabla 9-8: Principales agentes específicos causantes de eventos de

intoxicación

Baygon 2 1%

Detan 2 1%

Diazepam 2 1%

Kerosene 2 1%

Mercurio 2 1%

monóxido de carbono 2 1%

Triptanol 2 1%

Benzodiacepina 3 1%

Carbonato 4 2%

Desconocido 4 2%

flor de campana 4 2%

Hidrocarburo 4 2%

Metroclopramida 4 2%

acido muriático 5 2%

Diesel 5 2%

Difenhidramina 5 2%

Gasolina 5 2%

Desinfectante 6 2%

Plaguicida 6 2%

Diluyente 7 3%

Gastrovet 8 3%

fósforo blanco 10 4%

6-copin 11 5%

organo fosforado 14 6%

Cloro 15 6%

Fósforo rojo 15 6%

medicamento desconocido 15 6%

Piñón 16 7%

Clonazepan 19 8%

Raticida 19 8%

TOTAL 244 100%

Agentes específicos f %

aceite de madera 1 0%

acido fólico 1 0%

ácido salicílico 1 0%

Aeron 1 0%

alcohol metílico 1 0%

Analgésico 1 0%

Antibiótico 1 0%

benzoato de bencilo 1 0%

Buscapina 1 0%

Coricidin 1 0%

Dicinone 1 0%

Esmalte de uñas 1 0%

Fluor 1 0%

fluroato de carbono 1 0%

Haloperidol 1 0%

Laxante 1 0%

Matamalesa 1 0%

Neftalina 1 0%

Paraquat 1 0%

preservante de madera 1 0%

quimico desconocido 1 0%

Ribotril 1 0%

Secante 1 0%

sello rojo 1 0%

alcohol etílico 2 1%

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Las sustancias de uso más frecuente fueron los raticidas (8%)

porque no hay buena manipulación y almacenamiento del mismo,

el clonazepam (8%) debido a que se dejan los medicamentos al

alcance de los niños y Jatropa curca- piñon (7%) porque es una

planta que crece en cualquier lugar y su fruto tiene la apariencia

de una nuez lo que resulta atractivo para los niños.

10. ACTUALIZACIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS

Los siguientes datos correspondientes a los años 2007al 2010

fueron tomados del Centro de Información Toxicológica (CITOX) y

se tomo en cuenta la muestra total de casos atendidos en esos

años.

Tabla 10-1: Incidencia anual de casos de intoxicación/envenenamiento.

AÑO F % 2007 438 7% 2008 722 11% 2009 1805 28% 2010 3460 54%

Subtotal 6425 100%

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Luego de que se implementó el CITOX, se puede observar

que este Servicio del Hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”

se ha vuelto un lugar importante de referencia para pacientes con

intoxicaciones evidenciándose esto con el aumento del número de

casos atendidos cada año, llegando a ser el 2010 el año en que se

atendió la mayor cantidad (3460) con el 54% .

Tabla 10-2: Distribución por sexo de total de pacientes

SEXO

AÑO F Total MASCULINO 3,246 51% FEMENINO 3,179 49%

TOTAL 6,425 100%

Se mantiene la misma relación entre varones y mujeres 1.02:1,

siendo el sexo masculino (51%) el que con mayor frecuencia

acudió a la emergencia que el femenino (49%) por intoxicación.

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Tabla 10-3: Distribución anual por grupos de edad

GRUPOS DE EDAD

AÑO 0 - 4 5 - 9 10 - 14 2007 288 62 88 2008 424 100 198 2009 1,096 608 101 2010 2,155 679 626

Subtotal 3,963 1,449 1,013

Continúan siendo la mayoría de pacientes pediátricos

atendidos por intoxicaciones en la sala de emergencia, los que se

encuentran en la edad comprendida entre los 0-4 años de edad.

Gráfico 10-2: Distribución anual por sustancia tóxica

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Los medicamentos en general constituyen las sustancias que

de forma más frecuente (2054) produjeron en los últimos años

intoxicaciones entre los pacientes en edad pediátrica, siguiendo en

segundo lugar los casos de intoxicación alimentaria (1758).

Gráfico 10-3: Distribución por grupo de edad y sustancia

tóxica

En todos los grupos etáreos pediátricos la intoxicación por

medicamentos y alimentaria se encuentran en los dos primeros

lugares siguiéndoles para los de 0-4 años los productos de uso

doméstico, de los 5-9 años los químicos y del los 10-14años los

plaguicidas.

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11. DISCUSIÓN

Como se acaba de presentar, las intoxicaciones en la

infancia constituyen una causa común de solicitud de atención

médica de urgencia. Se observa que el número de atenciones

anuales es alta en el Hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”

a razón de 1 cada 24 horas.

En la investigación puede apreciarse que las

intoxicaciones/envenenamientos se produjeron en los pacientes

pediátricos con sustancias de uso doméstico y medicamentos sin

prescripción médica. Varios estudios concuerdan con estos

hallazgos, así por ejemplo en un estudio efectuado en por Litovitz

(Litovitz, 1990) los principales accidentes de envenenamiento

fueron los químicos de uso doméstico. Sin embargo en este estudio

se menciona a los medicamentos como causales de pocos

eventos de intoxicación. En el estudio que se acaba de presentar

el uso de medicamentos causo el 27% de los eventos de

intoxicación en el 20% de las ocasiones, el medicamento fue

utilizado sin prescripción médica.

El envenenamiento con productos químicos en niños no es

sorpresa ya que en esta etapa este se encuentra en fase de

exploración y por lo tanto la curiosidad hace que tomen sustancias

químicas que suelen ser dejadas a la mano por los padres,

familiares o allegados debido a la poca cultura de prevención

sobre este tema en el Ecuador.

Con relación al altísimo empleo de sustancias médicas en los

eventos de intoxicación/envenenamiento no es de extrañarse, tan

elevada prevalencia, ya que como se conoce, en el país son

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elevadísimos los índices de automedicación, debido en algunos

casos a problemas culturales y sociales de difícil manejo. No llama

la atención que en el estudio de Litovitz el número de casos en los

que se utilizó medicamentos sea bajo, ya que este se realizó en los

Estados Unidos de Norteamérica, donde la política sanitaria es muy

estricta con la venta libre de medicamentos y donde la cultura y

los condicionamientos sociales han determinado un bajo

porcentajes de uso de fármacos sin prescripción.

Esta relación entre nivel socio económico y cultural puede

entenderse de modo más claro si consideramos que en un estudio

realizado en un país con situaciones socioeconómicas y culturales

muy similares como México (Ordoñez, 1995) revelan un

comportamiento similar al estudio actual, con una alta incidencia

de problemas de intoxicación/envenenamiento provocado por

medicamentos sin prescripción médica.

Entre los medicamentos de mayor uso se encuentran los

psicofármacos como los de más común uso (clonazepam), lo que

también ha sido informado por otros autores (Joshua et al. 2004).

Con respecto a los grupos de edad afectados, el estudio

concuerda con que la población de preescolares-escolares por

debajo de los 5 años de edad es la más afectada. De hecho

Mintegui en su libro sobre intoxicaciones (Mintegui, 2003) y otros

autores (Rosemberg et al. 2005) avalan estos hallazgos.

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12. CONCLUSIONES

En relación a los resultados presentados se puede concluir lo

siguiente:

- La incidencia anual de casos de

intoxicaciones/envenenamientos en el hospital “Dr. Francisco

de Ycaza Bustamante” es alto.

- El paciente pediátrico que presenta

intoxicación/envenenamiento y es atendido en el Hospital del

Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”

tienen generalmente de 0 a 4 años y puede pertenecer a

cualquier sexo.

- La vía oral es la vía por la que se producen la mayor parte

de los eventos de intoxicación/envenenamiento.

- El hecho de intoxicación/envenenamiento es generalmente

involuntario.

- Las sustancias empleadas con mayor frecuencia son las

sustancias de uso doméstico y los medicamentos sin

prescripción médica.

- La zona de residencia, el tipo y mecanismo de la

intoxicación/envenenamiento, la edad y el sexo parecen

determinar el tipo de sustancias que se emplea.

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13. RECOMENDACIONES

Las recomendaciones que se pueden dar en relación a las

conclusiones son:

- Diseño de un estudio de intervención comunitaria para

disminuir la automedicación, debido a que la

intoxicación/envenenamiento presenta por esta sustancia es

la más importante.

- Diseño de una campaña de prevención en la comunidad

para el conocimiento de normas de seguridad que impidan

que se produzcan intoxicaciones/envenenamiento con el

uso de sustancias químicas empleadas en los hogares en

tareas de limpieza y desinfección que son las que ocupan el

2º lugar como causantes de este tipo de eventos .

- Diseño de una campaña de promoción del Centro de

información Toxicológico del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador, del rol que desempeña y formas de contacto, con

el fin de que las personas afectadas por un evento de

intoxicación /envenenamiento puede utilizarlos para actuar

de manera oportuna.

- Divulgación de los resultados del estudio mediante

publicación y ponencia.

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55

14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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15. ANEXOS

Anexo 1: Hoja de recolección de datos

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

INCIDENCIA DE LAS INTOXICACIONES EN EL HOSPITAL DEL NIÑO "DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE" 2003 - 2006

RESPONSABLE: Dra. Silvia Ribeiro Da Cruz

1. Formulario Nº

2. H.C.

3. Edad

4. Sexo

5. Procedencia 6. Motivo: Intencional Accidental

7. Mecanismo de Intoxicación Inhalación

Ingesta

Contacto

Otros

8. Agente Tóxico

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1 m 4 u inv o hid hidrocarburo2 f 5 u i o mpm metroclopramida3 f 6 u inv c suh ácido muriático4 f 12 u su o sut fluroato de carbono5 m 6 u inv o suh cloro6 m 1 u inv o hid gasolina7 f 2 u i o mpm difenhidramina8 f 2 um inv o msm clonazepan9 f 1 u inv o vac Raticida

10 m 4 r inv o vof Matamalesa11 f 2 u inv o msm Laxante12 f 1 u inv o suh Desinfectante13 m 0 r inv o vof Plaguicida14 f 1 u i o mpm medicamento desconocido15 f 2 u inv o suh Esmalte de uñas16 m 1 u inv o sut diesel17 m 4 u inv o msm benzodiazepina18 m 1 u inv o sut diluyente19 f 7 um inv o of Fósforo blanco20 m 4 u inv o msm clonazepan21 f 2 um inv o msm clonazepan22 m 4 um inv o msm diazepam23 f 1 u inv o vac raticida24 m 1 r inv o vof Plaguicida25 f 6 u inv c suh acido muriático26 f 2 u inv o vac raticida27 m 2 u inv o des desconocido28 m 1 u inv o suh cloro29 m 2 u inv o msm medicamento desconocido30 m 1 u inv o msm medicamento desconocido31 f 0 u inv c Repelentes detan32 m 3 u inv o vof baygon33 m 4 u inv o hid gasolina34 f 2 u inv o suh cloro35 f 2 u inv o suh cloro36 m 2 u inv o pla Piñón37 f 0 r inv c suh ácido muriático38 m 3 u inv o hid kerosene39 f 13 u su o vof organo fosforado40 m 2 u inv o of Fósforo blanco

Anexo 2: Base de datos

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41 m 3 u inv o of Fósforo rojo42 m 5 u inv o msm clonazepan43 f 1 u inv o vac raticida44 m 0 u inv o suh Desinfectante45 m 1 u inv o sut quimico desconocido46 f 14 u su o vof organo fosforado47 f 1 u inv o sut diesel48 f 10 u su o des desconocido49 f 13 u su o vof organo fosforado50 f 2 u inv o suh cloro51 f 0 u inv o msm gastrovet52 f 2 u inv o msm clonazepan53 m 3 u inv c msm acido fólico54 m 13 u su o vof organo fosforado55 m 1 um inv o vof organo fosforado56 m 2 u inv o sut diluyente57 m 1 u inv o msm diazepam58 f 1 u inv o vof Plaguicida59 f 5 u i o mpm difenhidramina60 f 2 u inv o suh cloro61 f 3 um inv o msm benzodiazepina62 f 2 u inv o msm gastrovet63 m 9 u inv o msm antibiótico64 f 6 u inv o msm clonazepan65 f 2 u inv o vof organo fosforado66 f 9 u inv o sut diluyente67 f 9 u inv o pla Piñón68 m 1 u inv o msm ribotril69 m 5 r inv o vof Plaguicida70 f 0 u inv o msm ácido salicílico71 f 13 u su o msm clonazepan72 f 2 u inv o vac raticida73 f 1 u inv o msm gastrovet74 f 2 u inv o of Fósforo rojo75 m 1 u inv o vof organo fosforado76 f 12 u su o vof raticida77 f 11 u i o mpm metroclopramida78 m 7 u inv o pla Piñón79 f 1 u inv o suh cloro80 f 1 u inv o suh Desinfectante

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81 f 6 u inv o suh cloro82 m 1 u inv o des desconocido83 f 1 u inv o msm benzodiazepina84 m 2 u inv o sut mercurio85 f 1 u inv o of Fósforo rojo86 m 1 u inv o msm clonazepan87 m 1 u i o mpm medicamento desconocido88 f 2 um inv o of Fósforo rojo89 f 7 u inv o pla Piñón90 m 4 u inv o suh ácido muriático91 m 1 r inv o vac raticida92 m 2 u inv o msm gastrovet93 m 1 u inv o suh cloro94 m 1 u inv o suh cloro95 f 9 u i o mpm difenhidramina96 m 1 u inv o sut diesel97 m 9 u inv o pla Piñón98 f 8 u inv o sut diluyente99 m 2 u inv o msm benzoato de bencilo

100 m 1 u inv o hid hidrocarburo101 m 1 u inv o of fósforo blanco102 m 1 um inv o hid hidrocarburo103 f 2 u inv c suh ácido muriático104 m 3 u inv o sut diluyente105 f 6 u inv o msm medicamento desconocido106 m 1 u inv o msm 6-copin107 m 2 u inv o msm clonazepan108 f 7 u inv o pla Piñón109 m 2 u inv o msm clonazepan110 f 14 u i o mpm analgesico111 m 14 um inv o pla Piñón112 m 5 u inv o pla Piñón113 f 1 u i o mpm medicamento desconocido114 f 2 r inv o vof organo fosforado115 f 1 u inv o hid kerosene116 m 3 u inv o msm medicamento desconocido117 m 6 r inv o hid gasolina118 f 1 u inv o of Fósforo rojo119 f 13 u inv o pla Piñón120 m 1 u inv o suh neftalina

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121 f 11 u inv o msm metroclopramida122 m 8 um inv o pla Piñón123 m 8 u inv o pla Piñón124 f 2 u inv o suh cloro125 f 2 u inv o vac raticida126 f 1 u inv o msm 6-copin127 f 2 u inv o vof Plaguicida128 m 4 r i o mpm buscapina129 m 3 u inv o vof Paraquat130 m 4 u i o mpm difenhidramina131 f 2 u inv o msm clonazepan132 m 2 um i o mpm coricidin133 m 13 um inv o pla Piñón134 m 2 u inv o suh cloro135 m 1 r inv o msm medicamento desconocido136 m 2 u inv o sut diesel137 f 2 um inv o msm clonazepan138 f 10 u inv o msm haloperidol139 m 2 u inv o msm 6-copin140 f 1 r inv o of Fósforo rojo141 m 1 u inv o of Fósforo rojo142 f 2 u inv o vac raticida143 f 4 r inv o msm clonazepan144 f 10 u inv o pla Piñón145 f 1 u inv o vac raticida146 m 0 u inv o msm gastrovet147 m 2 r inv o vac raticida148 f 8 u inv o msm medicamento desconocido149 f 11 r inv o of Fósforo blanco150 m 2 u inv o msm medicamento desconocido151 m 1 um inv o of Fósforo blanco152 f 1 r i o mpm gastrovet153 m 3 u inv o vac raticida154 m 1 u inv o msm clonazepan155 f 2 u inv o pla Piñón156 m 1 u inv o suh cloro157 m 0 u inv o msm 6-copin158 f 2 u inv o vac raticida159 f 14 u su o msm medicamento desconocido160 f 11 um inv o of Fósforo blanco

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161 m 3 u inv o suh sello rojo162 f 12 u su o of Fósforo blanco163 f 2 u inv o vac raticida164 m 1 u inv o of Fósforo rojo165 m 10 u inv o msm clonazepan166 f 1 u inv o suh carbonato167 f 3 u inv o suh alcohol metílico168 f 4 u inv o suh cloro169 f 14 u su o vac raticida170 f 9 u inv o pla flor de campana171 f 2 u inv o of Fósforo rojo172 m 4 u inv o vof baygon173 m 3 u inv o vac raticida174 m 4 u inv o msm triptanol175 m 9 u inv o pla Piñón176 f 3 u inv o msm fluor177 m 1 u inv o msm gastrovet178 m 1 um inv o vac raticida179 f 5 u inv o pla flor de campana180 m 1 um inv o of Fósforo rojo181 f 1 um inv c Repelentes detan182 m 5 r inv o msm carbonato183 m 1 u inv o msm clonazepan184 m 11 u inv o msm difenhidramina185 f 1 u inv o sut diluyente186 m 2 u inv o msm clonazepan187 f 4 r inv o sut preservante de madera188 m 4 um inv o pla flor de campana189 m 1 um inv o suh cloro190 f 1 u inv o msm 6-copin191 f 2 r inv o msm carbonato192 f 1 u inv i ambientales monóxido de carbono193 f 4 u inv o msm medicamento desconocido194 f 1 u inv o of Fósforo rojo195 f 1 u inv o msm medicamento desconocido196 f 2 u inv o vof organo fosforado197 f 3 u inv o vac raticida198 f 2 u inv o vof organo fosforado199 f 6 um inv o msm dicinone200 f 3 u inv o msm triptanol

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201 m 2 um inv o of Fósforo blanco202 m 1 u inv o msm 6-copin203 m 7 um in o suh aceite de madera204 f 2 u inv o pla flor de campana205 m 2 r inv o msm 6-copin206 m 6 u inv o des desconocido207 m 5 um inv o pla Piñón208 f 12 r inv o vof organo fosforado209 m 0 r inv o msm aeron210 m 8 um in o alcohol alcohol etílico211 m 1 r inv o alcohol alcohol etílico212 m 2 u inv o hid gasolina213 m 2 u inv o hid hidrocarburo214 f 10 u inv o vof organo fosforado215 m 6 u inv o sut diluyente216 m 1 u inv o vof Plaguicida217 f 3 u i o mpm metroclopramida218 f 8 u inv o suh Desinfectante219 m 4 u inv o sut secante220 f 1 u inv o sut diesel221 f 13 u su o of Fósforo blanco222 f 3 u inv o vac raticida223 f 12 u su o vof organo fosforado224 m 1 u inv o hid gasolina225 m 0 u inv o suh Desinfectante226 m 3 u inv o msm clonazepan227 m 0 u inv o msm gastrovet228 f 0 u inv o of Fósforo rojo229 f 11 u i o mpm 6-copin230 f 1 u inv o msm 6-copin231 f 10 u su o msm clonazepan232 m 2 u inv o of Fósforo rojo233 m 3 u inv i ambientales monóxido de carbono234 m 3 u inv o msm medicamento desconocido235 m 1 u inv o of Fósforo rojo236 m 2 u inv o suh carbonato237 m 1 um inv o msm 6-copin238 f 1 um inv o msm 6-copin239 f 1 u inv o of Fósforo rojo240 m 14 u su o sut mercurio

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10 m 4 r inv o vof Matamalesa11 f 2 u inv o msm Laxante12 f 1 u inv o suh Desinfectante13 m 0 r inv o vof Plaguicida14 f 1 u i o mpm medicamento desconocido15 f 2 u inv o suh Esmalte de uñas16 m 1 u inv o sut diesel17 m 4 u inv o msm benzodiazepina18 m 1 u inv o sut diluyente19 f 7 um inv o of Fósforo blanco20 m 4 u inv o msm clonazepan21 f 2 um inv o msm clonazepan22 m 4 um inv o msm diazepam23 f 1 u inv o vac raticida24 m 1 r inv o vof Plaguicida25 f 6 u inv c suh acido muriático26 f 2 u inv o vac raticida27 m 2 u inv o des desconocido28 m 1 u inv o suh cloro29 m 2 u inv o msm medicamento desconocido30 m 1 u inv o msm medicamento desconocido31 f 0 u inv c Repelentes detan32 m 3 u inv o vof baygon33 m 4 u inv o hid gasolina34 f 2 u inv o suh cloro35 f 2 u inv o suh cloro36 m 2 u inv o pla Piñón37 f 0 r inv c suh ácido muriático38 m 3 u inv o hid kerosene39 f 13 u su o vof organo fosforado40 m 2 u inv o of Fósforo blanco

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241 f 13 r su o vof organo fosforado242 m 1 u inv o msm medicamento desconocido243 m 13 u inv o suh Desinfectante244 f 2 u inv o of Fósforo blanco