universidad autÓnoma de san luis potosÍ aplicaciÓn de...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ
F A C U L T A D DE P S I C O L O G I A Instituto de Investigación y Posgrado
APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA Y SU EFECTO EN EL ÍNDICE DE
MASA CORPORAL, PARACLÍNICOS, VARIABLES SOCIOECONÓMICAS Y
SOCIODEMOGRÁFICAS, EN INDIVIDUOS OBESOS CON DIABETES MELLITUS 2
EN LA UNEME EC JACARANDAS SAN LUIS POTOSÍ
Por
MIGUEL ANGEL URESTI ADAME
Tesis presentada como requisito parcial
para obtener el grado de
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN
Director de Tesis
María Guadalupe Serrano Soriano
San Luis Potosí, S. L. P. Julio 2013
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ F A C U L T A D DE P S I C O L O G I A
Instituto de Investigación y Posgrado
APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA Y SU EFECTO EN EL ÍNDICE DE
MASA CORPORAL, PARACLÍNICOS, VARIABLES SOCIOECONÓMICAS Y SOCIODEMOGRÁFICAS, EN INDIVIDUOS OBESOS CON DIABETES MELLITUS 2 EN
LA UNEME EC JACARANDAS SAN LUIS POTOSÍ
Por
MIGUEL ANGEL URESTI ADAME
Tesis presentada como requisito parcial para obtener el grado de
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN
Director de Tesis
María Guadalupe Serrano Soriano
Asesor Estadístico
Juan Francisco Hernández Sierra
Sinodales Mtra. María Guadalupe Serrano Soriano
Dr. Agustín Zárate Loyola
Dr. José Alfredo López Huerta
Dr. Omar Sánchez-Armáss Cappello Jefe del Instituto de Investigación y Posgrado
Dra. María del Rosario Auces Flores Coordinadora de la Maestría en Educación
Dr. Agustín Zárate Loyola Director
San Luis Potosí, S.L.P. Julio 2013
iii
AGRADECIMIENTOS
A la Facultad de Psicología, al Instituto de Ciencias Educativas (ICE) de la Universidad
Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), a la Unidad de Especialidades Médicas Enfermedades
Crónicas (UNEME EC) San Luis, al Departamento de Enseñanza Jurisdicción 1 y Edificio
Central, por habernos albergado en su seno, apoyarnos y poner a nuestra disposición los recursos
para la realización de este trabajo.
Al que todo lo puede porque la vida es la máxima escuela de la existencia.
A mi esposa “Ticha” por continuar desde hace ya un rato este camino hacia la eternidad,
empezamos solos y ahora unidos a Marlene Alexandra y Aline Michelle vemos un destino
determinado por el esfuerzo, entrega y “locura”.
A mis Padres el mejor ejemplo que puedo tener de lo que significa la palabra “Maestro”
gracias por su apoyo, retroalimentación y reflexión constante.
Mi reconocimiento a la Maestra María Guadalupe Serrano Soriano por su paciencia, su
excelente calidad humana y por el honor de haber sido su alumno.
A los sinodales Dr. Agustín Zárate Loyola y Dr. José Alfredo López Huerta, por su
lectura y acertados comentarios, por ser parte importante en el enriquecimiento de esta tesis.
A la Dra. Beatriz Ramírez y el Dr. Torres Carrera porque sin su apoyo y la capacidad de
dirección y visión no hubiera alcanzado el objetivo, demostrando que los institutos pueden ser
mejores si así lo deseamos.
Y muy especialmente al Dr. Gilberto Hurtado que apoyo esta iniciativa y oriento los
primeros pasos y la cuasi-unión de las Ciencias Naturales con las Sociales.
A mis compañeros de grupo porque entre la risa y los brindis se hilvana el conocimiento y
la amistad.
iv
APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA Y SU EFECTO EN EL ÍNDICE DE
MASA CORPORAL, PARACLÍNICOS, VARIABLES SOCIOECONÓMICAS Y
SOCIODEMOGRÁFICAS, EN INDIVIDUOS OBESOS CON DIABETES MELLITUS 2 EN
LA UNEME EC JACARANDAS SAN LUIS POTOSÍ
Resumen
Por Miguel Ángel Uresti Adame Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
Directora de Tesis: María Guadalupe Serrano Soriano. Asesor estadístico: Juan Francisco Hernández Sierra.
Actualmente más del 60% de la población mayor a 20 años padece obesidad en México.
La prevención primaria y secundaria de la obesidad, es costo-efectiva. Las causas de la ineficacia
al tratamiento pueden ser atribuibles al médico y/o a la falta de adherencia del paciente a su
tratamiento, pero se tiene la oportunidad de ser modificada con la participación del personal de
salud por medio de la educación. Los objetivos fueron, conocer si el índice de masa corporal y
paraclínicos en individuos obesos con diabetes mellitus 2 son modificados cuando son sometidos
a alguna estrategia de enseñanza, así como evaluar la intervención en el desarrollo de las mismas.
La metodología utilizada fue de corte cuantitativa, con un diseño cuasi-experimental,
comparativo y la estrategia; ilustraciones y preguntas intercaladas. Entre los resultados; se
enfatiza las condicionantes multifactoriales para el logro de metas acentuando la participación
multidisciplinaria con apoyo de estrategias coinstruccionales. Conclusiones: las preguntas
intercaladas influyen en la disminución de los niveles de glucosa, no así en el IMC o perfil de
lípidos mostrando participación de otras variables que demuestra la causalidad multifactorial en
estos padecimientos. Las áreas médicas así como las de la educación navegan diariamente como
dice E. Morín (1997) “en un océano de incertidumbres a través de archipiélagos de certeza”.
Palabras clave: Diabetes, Obesidad, estrategias, paraclínicos.
v
ÍNDICE
Página
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………….. iii
RESUMEN……………………………………………………………………….. iv
ÌNDICE DE TABLAS……………………………………………………………. viii
ÌNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………... x
ÍNDICE DE GRÁFICAS………………………………………………………… xi
RELACIÓN DE ACRÓNIMOS………………………………………………….. xii
DEDICATORIA……………………………………..…………………………… xiv
CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN…………………………………...…………… 1
Problematización………......…………………….…………………………… 4
Justificación…………………………………......…………………………… 4
CAPITULO II. ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA.………….……………....... 6
Ilustraciones.………..……………...……….....………….………………..... 14
Preguntas intercaladas…………………………......………..……………….. 21
CAPITULO III ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS….…….... 25
Diabetes mellitus…………………………………..………….........………... 25
Obesidad y dislipidemias………………………..………….............……….. 39
CAPITULO IV NIVEL SOCIOECONÓMICO………….…...………………..... 55
CAPITULO V. METODOLOGÍA……………………………….……………… 72
Enfoque y tipo de estudio……………………………………….......…..…... 72
Objetivos de la investigación……………………………………..........……. 72
vi
Objetivo general…………………………………………..…………. 72
Objetivos específicos………………………………………………... 72
Preguntas de investigación…………………………………………......... 72
Hipótesis…………………………………………………………………. 73
Población y Muestra………………………………………...…………... 73
Criterios…………………………..……………………………………… 73
Criterios de inclusión………………………………….……………. 73
Criterios de exclusión……………………………….…………….... 74
Variables…………………………………………………………………. 74
Variables independientes……………………………….…………... 74
Variables dependientes……………………………….…………….. 74
Variables de confusión………………………………..…………….. 75
Procedimiento………………………………………….…………….…... 75
Técnicas de análisis de datos……………………………………..……… 77
Recursos………………………..………………………………………… 77
Aspectos éticos…………………..………………………………………. 78
CAPITULO VI. RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES………… 80
Resultados……………………………………………………………….. 80
Discusión………………………………………………………………… 90
Conclusiones…………………………………………………………….. 93
Limitaciones del estudio………………………………………….. 94
REFERENCIAS………………………………………………………..………... 96
vii
APÉNDICES……………………………………………………………………… 100
A) Carta de consentimiento informado………………………………………. 104
B) Cuestionario de NSE……………………………………………………… 102
C) Hoja de recolección de datos……………………………………………... 106
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Página
1. Clasificación estructural de representaciones visuales……………………………... 15
2. Factores de Riesgo para Diabetes Mellitus …………….………………………...… 29
3. Niveles de albuminuria y su correlación con el cociente albúmina/creatinina
urinarias. ………………………………………………………………………………
33
4. Índice de Masa Corporal según OMS………………………………………………. 42
5. Índice Cintura-Cadera………………………………………………………………. 43
6. Circunferencia Abdominal………………………………………………………….. 43
7. Factores de riesgo para obesidad…………………………………………………… 49
8. Metas para la reducción de peso y cintura………………………………………….. 53
9. Variables de asignación…………………………………………………………….. 55
10. Puntos por NSE…………………………………………………………………... 57
11. Características basales…………………………………………………………...... 81
12. Estrategias y diferencias entre variables…………………………………………... 84
13. Cambio en el IMC………………………………………………………………… 84
14. Cambio en cintura…………………………………………………………………. 85
15. Cambio en Tensión Arterial Sistólica……………………………………………... 85
16. Cambio en Tensión Arterial Diastólica…………………………………………… 86
17. Cambio en Glucemia…………………………………………………………...…. 86
18. Cambio en Hemoglobina glucosilada (HBA1C)………………………………….. 87
19. Cambio en Colesterol Total……………………………………………………….. 87
20. Cambio Colesterol LDL…………………………………………………………… 88
ix
21. Cambio Colesterol HDL…………………………………………………………... 88
22. Cambio en Triglicéridos…………………………………………………………... 89
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
1. Pie diabético con áreas de debridación……………………………………………….. 20
2. Muñón de pie diabético y pierna contralateral afectada……………………………… 20
3. Sala de Hemodiálisis………………………………………………………………….. 20
4. Siluetas para la evaluación de la imagen corporal …………………………………… 52
5. Puntajes NSE.…...…………………………………………………………………….. 57
6. Diagrama de flujo del progreso de los sujetos en el estudio…………………………. 80
xi
ÍNDICE DE GRÁFICAS
Página
1. Asociación del IMC con los triglicéridos en adultos mexicanos. ENEC 1993……….. 44
2. Asociación del IMC con el HDL-C en adultos mexicanos. ENEC 1993…………….. 44
3. Prevalencia de hipertensión arterial y su asociación con el IMC en adultos
mexicanos. ENSA 2000………………………………………………………………….
45
4. Prevalencia de diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa y su asociación con el
IMC en adultos mexicanos. ENSA 2000………………………………………………...
45
5. Estrato socioeconómico………………………………………………………………. 82
6. Estrato socioeconómico………………………………………………………………. 82
7. Relación estrategia con glucemia……………………………………………………... 83
8. Relación estrategia con IMC…………………………………………………………. 83
xii
RELACIÓN DE ACRÓNIMOS
Descripción Acrónimo
Asociación Mexicana de Agencias de Investigación de Mercados y Opinión
Pública, A.C.……………………………………………………..........................
AMAI
Circunferencia Abdominal………………………………………………………. CC
Colesterol de Alta Densidad…………………………………………………….. HDL
Colesterol de Baja Densidad…………………………………………………….. LDL
Diabetes Control and Complications Trial………………………………............. DCCT
Diabetes Gestacional………………………………………………………..…… DG
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications..………………….. EDIC
Diabetes Mellitus 1………………………………………………………........... DM-1
Diabetes Mellitus 2…………………………………………………………….... DM-2
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas…………………………………. ENEC
Encuesta Nacional de Nutrición.………………………………………………… ENN
Encuesta Nacional de Salud del año 2000…………………………………….… ENSA 2000
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006………………………………..…
ENSANUT
2006
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012………………………………..…
ENSANUT
2012
Enfermedad Cardiovascular…………………………………………………….. CVD
Enfermedades Crónicas No Transmisibles…………………………………….... ECNT
Hemoglobina Glucosilada………………………………………………………. HbA1c
xiii
Índice Cintura Cadera……………………………………………………........... ICC
Índice de Masa Corporal…………………………………………………....…… IMC
Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina………………………….. IECA
Modelo Integrado de Atención a la Salud………………………………………. MIDAS
National Cholesterol Education Program/ Adult Treatment Panel III………….. NCEP/ATP
III
Nivel Socioeconómico…………………………………………………………... NSE
Norma Oficial Mexicana………………………………………………………… NOM
Organización Mundial de la Salud………………………………………………. OMS (WHO)
Secretaría de Salud………………………………………………………………. SSA
Unidad de Especialidades Médicas Enfermedades Crónicas……………............ UNEME EC
United Kingdom Prospective Diabetes Study………………………………….. UKPDS
Universidad Autónoma de San Luis Potosí……………………………………... UASLP
xiv
Dedicatoria
A Martín Miguel Ángel,
Ramona,
Iván Israel,
Brenda Berenice (Ticha),
Marlene Alexandra
Aline Michelle
1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
Actualmente más del 60% de la población mayor a 20 años padece obesidad en México,
enfermedad conceptualizada por la Organización Mundial de la Salud desde 1997, y actualizada
en el año 2000 (WHO, 2000).
La prevención primaria de la obesidad y diabetes, así como la prevención secundaria es
altamente costo-efectiva.
En un porcentaje significativo de los casos, las causas de la ineficacia del tratamiento son
atribuibles al médico y/o a la falta de adherencia del paciente a su tratamiento, la cual puede ser
modificada con la participación del personal de salud por medio de la educación.
Con la intención de contribuir a desacelerar la tendencia de las enfermedades crónicas de
mayor prevalencia, a través de un modelo de prevención clínica, innovador, factible y de calidad
que garantice la atención integral de la población demandante y que brinde al personal de salud la
posibilidad de desarrollo de competencias profesionales surge la idea de contar con un modelo de
atención institucional para atender a personas con padecimientos de Sobrepeso, Riesgo
Cardiovascular y Diabetes Mellitus, otorgando un manejo integral, inter y multidisciplinario.
Es así como el concepto de Unidades de Especialidades Médicas Enfermedades Crónicas
(UNEME EC, 2008) surge del MIDAS (Modelo Integrado de Atención a la Salud), al contemplar
la necesidad de una “nueva clasificación de unidades” vinculadas a “esquemas innovadores de
inversión y operación”, tendientes a alcanzar una “cobertura integral de servicios”,
particularmente en el rubro de la alta especialidad.
El diseño de las UNEME EC pretende dar respuesta, bajo un “programa médico-
arquitectónico modular” y múltiples “servicios ambulatorios” de salud “adecuadamente
2
organizados y programados” para incrementar el nivel de atención, a las demandas regionales de
servicios, con particular énfasis en los “padecimientos denominados de Gasto Catastrófico”.
Ante la necesidad de acciones específicas para la prevención y tratamiento de los casos en
riesgo, la alternativa factible fue la creación de unidades médicas de especialidades dirigidas para
las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) sobrepeso, obesidad, riesgo cardiovascular
y diabetes. Donde, se realiza la evaluación integral, la educación del paciente sobre su salud, la
identificación de las metas de tratamiento, el diseño de esquemas de seguimiento a largo plazo, la
prescripción efectiva y personalizada de programas de alimentación y actividad física, la
identificación de barreras para alcanzar la adherencia, la inclusión de la familia y el tratamiento
farmacológico de la diabetes, hipertensión arterial, obesidad y dislipidemias, además de la
detección oportuna de las complicaciones.
Estas intervenciones incluyen la participación de un grupo multidisciplinario entrenado ex
profeso, el empleo de materiales educativos, la participación en escuelas y centros de trabajo y el
desarrollo de grupos de ayuda mutua. Evaluando la eficacia de la intervención en forma
sistemática mediante indicadores cuantitativos pre-definidos. Pretendiendo que las acciones de
las UNEME EC resulten en ahorros al sistema de salud.
Para confrontar los retos que representan la diabetes y las enfermedades cardiovasculares,
deberemos ofrecer un manejo efectivo a los casos afectados para reducir la tasa de
complicaciones crónicas. Las razones para la falta de eficacia del tratamiento de las
enfermedades crónicas son múltiples. Su manejo se fundamenta en principios distintos a los de
los padecimientos transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad,
cambios significativos y perenes en la conducta, la utilización a largo plazo de múltiples
fármacos, además de evaluaciones frecuentes para evaluar la eficacia del tratamiento y la
detección temprana de complicaciones.
3
Cada unidad deberá contar con un médico, nutriólogo(a), enfermera(o), psicólogo(a) y un
trabajador(a) social; así como un informático(a), un(a) recepcionista, un apoyo administrativo, un
técnico en conservación y mantenimiento.
Por ello proponemos un estudio cuantitativo, cuasi experimental, comparativo,
correlacional y explicativo, para determinar si el índice de masa corporal y paraclínicos en
individuos obesos con diabetes mellitus 2 son modificados cuando son sometidos a alguna
estrategia de enseñanza. Y para evaluar cuál de los factores mencionados tiene mayores cambios
a partir de la intervención en el desarrollo de la estrategia de enseñanza, dirigido en la UNEME
EC Jacarandas San Luis Potosí.
Ésta investigación consta de seis capítulos distribuidos de la siguiente manera:
En el capítulo I, Introducción, se describe a groso modo las características del presente
documento y su distribución.
En los capítulos II, III y IV Estrategias de enseñanza, Enfermedades crónico-
degenerativas y Nivel Socioeconómico respectivamente, se describen algunas de las aportaciones
según los estudiosos y se denotan los aspectos más relevantes y sus relaciones.
El capítulo V, Metodología, se describe la estrategia metodológica utilizada en ésta
investigación.
En el capítulo VI, Resultados, Discusión y Conclusiones se exponen los datos obtenidos
de la aplicación de los instrumentos utilizados en la investigación, el análisis correspondiente a
los resultados obtenidos así como una autocrítica y se dan a conocer las conclusiones de la
investigación.
Al término de los capítulos se presentan las Referencias, que contienen la relación de los
textos utilizados en ésta investigación.
4
Finalmente se incluye un apartado de anexos con los documentos redactados para su
empleo en éste trabajo.
Problematización
Ante esta perspectiva y el crecimiento constante y desmedido de la obesidad y diabetes
mellitus en el mundo y por ello nuestro país y estado, dirige a la presencia de complicaciones que
repercuten en varios nichos de la salud pública.
Las investigaciones relacionadas en estrategias de enseñanza y Enfermedades Crónico
Degenerativas No Trasmisibles con el fin de obtener resultados que incidan en disminuir
indicadores de gravedad son pocas o nulas. (Díaz, J., 2002; Cabrera, E., González. G., 2004)
Justificación
Ya que más del 60% de la población mayor a 20 años padece obesidad en México. Al
comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el año de 1988 y el año de 1999 en las
mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre 1994 (ENEC, 1993, ENEC 1999) y el año
2000 (Olaiz, G., ENSA 2000), tanto en hombres como en mujeres mayores de 20 años de edad,
se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de sobrepeso y obesidad incrementó cerca del 70
% (de 35 a 59 %): el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9 kg/m2) cerca de 50 % (de 24 a 35 %), y la
obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) 150% (de 9 a 24 %).
La prevención de la obesidad y diabetes, es altamente costo-efectiva.
El objetivo principal de su tratamiento es retrasar o prevenir la aparición de otras co-
morbilidades como diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensión arterial. El diagnóstico
oportuno y la modificación de los factores de riesgo aunado a la adherencia terapéutica han
demostrado ser armas útiles para alcanzar las metas del tratamiento, coadyuvados con la
participación del personal de salud por medio de la educación.
5
Es por eso, que el procurar una educación estructurada del paciente con Diabetes y
Obesidad como parte integral de su tratamiento, desde el momento del diagnóstico, en forma
periódica, subsecuente o a demanda del mismo paciente, donde un equipo multidisciplinario sea
el encargado de proveer la educación ya sea en grupo o en forma individual, tomando en cuenta
las diferencias étnicas, sociales, económicas y culturales de cada individuo, es un gran
coadyuvante para lograr el mejor control metabólico posible y la prevención de complicaciones.
Por lo tanto la aplicación de estrategias de enseñanza en busca de mejorar los indicadores
objetivos en salud auxilia en el manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles,
aplicando medidas coinstruccionales por su factibilidad en el grupo de pacientes promedio
manejado (Díaz, J., 2002; Cabrera, E., González, G., 2004).
La intervención siempre ha de tener la finalidad de provocar el cambio, la mejora, la
innovación, el aprendizaje significativo; ya sea entendida como estrategia para un cambio
específico o bien como estrategia para un cambio organizativo. O en base a la necesidad de dar
respuesta a situaciones problemáticas contextualizadas, o donde el formador selecciona las
estrategias metodológicas formativas que se supone han de ayudar a lograr los resultados
esperados o identificando un área de interés, recogiendo información y, basándose en la
interpretación de estos datos, realizando los cambios necesarios en la enseñanza.
6
CAPITULO II
ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA
Atendiendo a claves que los textos ofrecen, el lector es capaz de activar esquemas previos,
para elaborar un significado. El significado que el lector elabora se basa en su capacidad para
seleccionar las claves relevantes del texto y las relaciones con sus conocimientos almacenados.
La comprensión de un lector cualquiera, está influida por el tipo de texto que está leyendo.
Así mismo, la comprensión está influida por la habilidad oral del lector, sus actitudes, el
propósito de la lectura y su estado físico y afectivo general. El profesor o coordinador del proceso
ha de tener en cuenta tales factores al implementar el programa de comprensión.
Un programa de instrucción incluye los siguientes tres componentes (Hartley, J., 1985):
1. Desarrollo de la información previa y el vocabulario.
2. Construcción de determinados procesos y habilidades.
3. Correlación de la escritura con la lectura.
Hay dos cuestiones que parecen encontrarse fuera de discusión. La primera es que el
aprendizaje es sensible a la cantidad de tiempo que se dedica a tareas académicas. La segunda
indica que se aprende más cuando el Coordinador o Profesor estructura el nuevo contenido a
asimilar, ayuda a relacionarlo con lo que se sabe, controla sus realizaciones y proporciona
correcciones necesarias en las actividades de práctica y aplicación independiente, ya sean estas
individuales o colectivas. Queda, no obstante, pendiente de explicación el hecho de por qué, y
sobre todo cómo, determinados comportamientos del Profesor producen determinados logros en
los alumnos.
Cualesquiera que sean la personalidad o los antecedentes del profesor, el grado de los
alumnos o la materia que se estudie, algunas acciones del maestro incrementan más que otras lo
que el alumno aprende. A estas acciones las llamamos “estrategias esenciales de enseñanza”, y
7
son las actitudes y habilidades del maestro necesarias para asegurar que todos sus alumnos
aprendan lo más que sea posible.
La eficiencia personal, su modelado, entusiasmo, atención y altas expectativas promueven
la motivación de los estudiantes y esto a su vez directamente vinculado con un mejor
aprovechamiento del alumno, lo que no es de sorprender, ya que la motivación y el aprendizaje
son interdependientes (Bruning et al, 2004).
La importancia de la comunicación con claridad es intuitivamente sensible, y las
investigaciones documentan un fuerte nexo entre la capacidad de comunicarse de los profesores y
el aprovechamiento de sus alumnos, así como de la satisfacción de éstos con la instrucción
(Snyder et al, 1991).
Más allá de una enseñanza eficaz, enseñar a pensar y a comprender, obliga a generar un
ambiente para pensar, generar un pensamiento crítico y disposición para pensar.
Hay razones suficientes para creer que la construcción del conocimiento no debe
entenderse como una empresa estrictamente individual. Una cosa es afirmar que el alumno
construye el conocimiento, y otra bien distinta que lo construye en soledad, al margen de la
influencia decisiva que tiene el profesor sobre este proceso de construcción y al margen de la
carga social que comportan siempre los contenidos escolares.
La experiencia es un poderoso contexto de aprendizaje. La experiencia y el aprendizaje no
son la misma cosa. Ni el aprendizaje tiene lugar necesariamente después de la experiencia. Para
aprender de la experiencia, uno tiene que pensar en ella y darle sentido. (Faingold N., 2000)
Un punto de partida es la capacidad de concentrar la atención.
La concentración en la enseñanza, es necesaria tanto para actuar como para aprender de la
acción.
8
Si los profesores y alumnos no entienden bien cuáles son las metas, nuestro centro tiene
un problema.
Destacando con esto el funcionamiento eficaz del experto, como funcionamiento
metonímico, elegante, en el sentido que se caracteriza por una gran economía de medios, dejando
así un máximo de espacio mental disponible para adaptarse a los vaivenes de las situaciones.
Carácter puntual y parcelario, pero siempre selectivo. Adaptándose continuamente a las
vicisitudes de la dinámica propia de cada secuencia. Improvisando una respuesta frente a los
imprevistos de cualquier situación singular.
La enseñanza puede ser descrita como un proceso continuo de negociación de
significados, de establecimiento de contextos mentales compartidos, fruto y plataforma a la vez
de este proceso de negociación cuyo análisis implica necesariamente tener en cuenta el intrincado
núcleo de relaciones que se establecen en el aula y las aportaciones de todos los participantes.
La investigación sobre las estructuras y procesos cognoscitivos a través del tiempo, ha
ayudado a forjar el marco conceptual del enfoque cognoscitivo contemporáneo. Dicho enfoque,
respaldado en las teorías de la información, la psicolingüística y la inteligencia artificial, condujo
a nuevas conceptualizaciones acerca de la representación y naturaleza del conocimiento, y de
fenómenos como la memoria, la solución de problemas, el significado y la comprensión y
producción del lenguaje (Aguilar, 1982).
De esto se desprenden dos líneas principales de trabajo: la impuesta, que consiste en
realizar modificaciones o manipulaciones en el contenido o estructura del material de
aprendizaje, y la inducida, que se aboca a entrenar a los estudiantes a manejar directamente y por
si mismos procedimientos que les permitan leer con éxito (Levin, 1971).
La naturaleza del material que será aprendido, las características del aprendiz, las
estrategias o actividades empleadas por el aprendiz y las tareas de criterio o resultado final son
9
algunos factores propuestos por Bransford (1979), que intervienen en el aprendizaje y
comprensión.
Un lector que trata de comprender, no reproduce literalmente el contenido del texto, sino
que ejecuta un procesamiento de tipo constructivo.
Un proceso interactivo, debido a que ningún factor actúa aisladamente, sino que se
interrelacionan las características del lector con las del propio texto, las demandas de la tarea y
las estrategias y actividades de aprendizaje involucradas.
La meta, un aprendizaje significativo.
Dice Ausubel (1983), ese aprendizaje significativo se logrará cuando el aprendiz pueda
obtener el significado del contenido del texto y lo relacione con sus ideas y conocimientos
previos de manera comprensible y útil.
Comenta Díaz, F. (2002) que “dentro de la investigación psicoinstruccional del paradigma
cognitivo, se han desarrollado dos aproximaciones en beneficio del aprendizaje significativo de
los alumnos. Dichas líneas, conocidas como aproximación impuesta y aproximación inducida,
tuvieron su origen y desarrollo dentro del dominio del aprendizaje y recuerdo de textos
académicos, pero más tarde ampliaron su influencia a la situación de enseñanza y aprendizaje
escolar”.
La aproximación impuesta gravita en modificar o arreglar los contenidos o estructura del
material de aprendizaje, sea por vía escrita u oral, y la aproximación inducida entrena o
promueve en los aprendices el manejo que estos hacen por sí mismos de procedimientos que les
permitan aprender significativamente (Levin, 1971; Shuell, 1988).
La aproximación inducida se dirige al polo del aprendiz; las “ayudas” que se intentan
promover o inducir en los alumnos, se hacen con el propósito de que se las apropien y las utilicen
posteriormente de manera autorregulada. Es decir, se supone que el aprendiz, una vez que ha
10
internalizado dichas ayudas, tomará decisiones reflexivas y volitivas sobre cuándo, por qué y para
qué aplicarlas. Es decir aprendizaje estratégico y autorregulado.
En la aproximación impuesta, el énfasis se ubica en la enseñanza o en el diseño de los
materiales de enseñanza como es el caso de esta investigación. En este tema las “ayudas” que se
proporcionan al aprendiz pretenden facilitar intencionalmente, digamos desde “fuera”, un
procesamiento profundo de la información que se va a aprender. De este modo, es el docente, el
planificador, el diseñador de materiales o el programador de software educativo quien debe saber
cómo, cuándo, dónde y por qué utilizar dichas estrategias de enseñanza.
El uso de estrategias de enseñanza lleva a considerar al agente de enseñanza,
especialmente en el caso del docente, como un ente reflexivo, estratégico, que puede ser capaz de
proponer lo que algunos autores han denominado con acierto una enseñanza estratégica (Jones,
Palincsar, Ogle, y Carr, 1995).
Los dos tipos de estrategias, de aprendizaje y de enseñanza, se encuentran involucradas en
la promoción de aprendizajes significativos de los contenidos curriculares.
En este caso el paciente-aprendiz deberá emplear la estrategia como procedimiento
flexible, heurístico (nunca como algoritmos rígidos) y adaptables, dependiendo de los distintos
dominios de conocimiento, contextos o demandas de los episodios o secuencias de enseñanza de
que se trate.
Varias estrategias tienen utilidad doble: la primera para promover la mayor cantidad y
calidad de aprendizajes significativos, lo cual ya implica un valor pedagógico indiscutible; y la
segunda, para introducir y enseñar a los pacientes cómo elaborarlas, de tal forma que,
posteriormente, con ayudas, explicaciones y ejercitaciones apropiadas, lleguen a aprenderlas y
utilizarlas como genuinas estrategias de aprendizaje.
11
La enseñanza es un proceso que pretende apoyar o, “andamiar” el logro de aprendizajes
significativos.
La enseñanza corre a cargo del enseñante como su originador; pero al fin y al cabo es una
construcción conjunta como producto de los continuos y complejos intercambios con los
alumnos y el contexto instruccional (institucional, cultural, etcétera), que a veces toma
caminos no necesariamente predefinidos en la planificación. Asimismo, se afirma que en
cada espacio donde se desarrolla el proceso de enseñanza-aprendizaje, se realiza una
construcción conjunta entre enseñante y aprendiz única e irrepetible. Por lo tanto es difícil
considerar que exista una única manera de enseñar o un método infalible que resulte
efectivo y valido para todas las situaciones de enseñanza y aprendizaje. De hecho puede
aducirse a lo anterior que aun teniendo o contando con recomendaciones de cómo llevar a
cabo unas propuestas o método pedagógico cualquiera, la forma en que éste o éstos se
concreticen u operacionalicen siempre será diferente y singular en todas las ocasiones.
La enseñanza es también en gran medida una auténtica creación. Y la tarea (clave)
que le queda al docente por realizar es saber interpretarla y tomarla como objeto de
reflexión para buscar mejoras sustanciales en el proceso completo de enseñanza-
aprendizaje (Díaz F., 2002)
Las estrategias de enseñanza entonces, son procedimientos que el agente de enseñanza
utiliza en forma reflexiva y flexible para promover el logro de aprendizajes significativos en los
alumnos, son medios o recursos para prestar la ayuda pedagógica. (Mayer, 1984; Shuell, 1988;
West, Farmer y Wolff, 1991).
Se considera que el enseñante debe poseer un bagaje amplio de estrategias, conociendo
que función tienen y cómo pueden utilizarse o desarrollarse apropiadamente. Dichas estrategias
12
de enseñanza se complementan con las estrategias o principios motivacionales y de trabajo
cooperativo.
Se debe tener presente cinco aspectos esenciales para considerar qué tipo de estrategia es
la indicada para utilizarse en ciertos momentos de la enseñanza, dentro de una sesión, un episodio
o una secuencia instruccional, a saber, también explicamos algunas características del entorno a
tratar:
1.- Consideración de las características generales de los aprendices (nivel de desarrollo
cognitivo, conocimientos previos, factores motivacionales, etcétera). En el caso de los pacientes a
tratar tienen grados académicos heterogéneos, con un objetivo, control de enfermedades crónico-
degenerativas.
2.- Tipo de dominio del conocimiento general y del contenido curricular en particular, que
se va a abordar. En su mayoría sin conocimientos reales sino generados por influencia de sus
allegados.
3.- La intencionalidad o meta que se desea lograr y las actividades cognitivas y
pedagógicas que debe realizar el alumno para conseguirla. Conocimiento, manejo y aplicación de
herramientas para su autocontrol.
4.- Vigilancia constante del proceso de enseñanza (de las estrategias de enseñanza
empleadas previamente si es el caso) así como el progreso y aprendizaje de los alumnos. Logros
determinados de modo objetivo en base a determinantes bioquímicas y antropométricas.
5.- Determinación del contexto intersubjetivo (el conocimiento ya compartido) creado con
los alumnos hasta ese momento, si es el caso.
Cada uno de estos factores y su posible interacción constituyen un importante argumento
para decidir por qué utilizar alguna estrategia y de qué modo hacer uso de ella. Dichos factores
también son elementos centrales para lograr el ajuste de la ayuda pedagógica. (Balluerka, N.
13
1995; Díaz-y Lule, 1978; Eggen y Kauchak, 1999; Hernandez y García, 1991; Mayer, 1984,
1989; West, Farmer y Wolff, 1991).
Diversas estrategias de enseñanza pueden incluirse al inicio (preinstruccionales), durante
(coinstruccionales) o al término (postinstruccionales) de una sesión, episodio o secuencia
de enseñanza-aprendizaje o dentro de un texto instruccional.
Las estrategias preinstruccionales por lo general preparan y alertan al estudiante en
relación con qué y cómo va a aprender; tratan de incidir en la activación o la generación
de conocimientos y experiencias previas pertinentes. También sirven para que el aprendiz
se ubique en el contexto conceptual apropiado y para que genere expectativas adecuadas.
Algunas de las estrategias preinstruccionales más típicas son los objetivos y los
organizadores previos.
Las estrategias coinstruccionales que son las utilizadas en la investigación, apoyan
los contenidos curriculares durante el proceso mismo de enseñanza-aprendizaje. Cubren
funciones para que el aprendiz mejore la atención e igualmente detecte la información
principal, logre una mejor codificación y conceptualización de los contenidos de
aprendizaje, y organice, estructure e interrelacione las ideas importantes. Se trata de
funciones relacionadas con el logro de un aprendizaje con comprensión (Shuell, 1988).
Aquí pueden incluirse estrategias como ilustraciones, redes, mapas conceptuales,
analogías entre otras.
Las postinstruccionales se presentan al término del episodio de enseñanza y
permiten al alumno formar una visión sintética, integradora e incluso crítica del material
otros casos le permiten inclusive valorar su propio aprendizaje. Algunas de las estrategias
postinstruccionales más reconocidas son resúmenes finales, organizadores gráficos
(cuadros sinópticos simples y de doble columna), redes y mapas conceptuales.
14
Es cierto que cada una de las estrategias incide en varios procesos cognitivos, pero
se catalogaron en esta ocasión por el proceso predominante al cual se asocian. Dirigido a
las estrategias que utilizamos buscan mejorar la codificación de información nueva así
como orientar y guiar la atención y el aprendizaje (Díaz F., 2002).
Existen varias estrategias de enseñanza pero con fines específicos al presente trabajo nos
enfocaremos solo a dos la de ilustraciones y la de preguntas intercaladas.
Estrategia de ilustraciones
Se utiliza con mucha frecuencia en las ciencias naturales y disciplinas tecnológicas, no así
en áreas de humanidades, literatura y ciencias sociales.
El énfasis se ubica en reproducir o representar objetos, procedimientos o procesos cuando
no se tiene la oportunidad de tenerlos en su forma real o tal y como ocurren.
Se dirige a proporcionar al aprendiz la oportunidad para realizar una codificación ulterior,
complementaria o alternativa a la expuesta por el enseñante o, en su caso, por el texto. La
intención es conseguir que, la información nueva por aprender se enriquezca en calidad
proveyéndole de una mayor contextualización o riqueza elaborativa para que el aprendiz asimile
mejor.
Las imágenes serán interpretadas no sólo por lo que ellas representan como entidades
pictóricas, sino también como producto de los conocimientos previos, las actitudes, alocuciones,
conveniencias e interpretaciones del receptor.
Para utilizar ilustraciones debemos plantearnos de una u otra forma las siguientes
cuestiones: a) que imágenes queremos presentar (calidad, cantidad, utilidad); b) con qué
intenciones (describir, explicar, complementar, reforzar); c) asociadas a qué discurso, y d) a
quienes serán dirigidas (características de los pacientes, conocimientos previos, nivel de
desarrollo cognitivo).
15
Son muy recomendables para comunicar ideas concretas o de bajo nivel de abstracción,
conceptos de tipo visual o espacial, eventos que ocurren de manera simultánea, y también para
ilustrar procedimientos o instrucciones (Hartley, 1985).
Para la clasificación de las imágenes, podemos adoptar una perspectiva morfológica o
funcional. Las clasificaciones morfológicas se basan en los aspectos formales de la imagen, como
el soporte, el color, el tipo, la presentación, el formato digital, el encuadre, la angulación, la
óptica, la luz, la iluminación, los efectos o los filtros. Ello da lugar a los siguientes tipos de
imágenes.
Tabla 1 Clasificación estructural de representaciones visuales
Categoría Representación Tipos Características Gráfico Información
cuantitativa • De sectores • De barras • Histograma
Posición y magnitud de los objetos.
Leyenda Tabla Palabras, números
y signos • Numérica • Gráfica
Notación simbólica menos abstracta que los gráficos.
Cuadro de tiempo
Información temporal
- Pueden considerarse un tipo de gráfico. Hacen hincapié en información temporal.
Cuadro de red Relación entre componentes
• Diagrama de flujo • Organigrama
Se sirve de símbolos, flechas y líneas para representar relaciones.
Mapa Representación simbólica de la geografía física
• Carta marítima • Mapa de carreteras • Mapa topográfico • Mapa de uso del
terreno
Icono Interpretación única del significado de una imagen
- Son atractivos pero transmiten poca información.
Imagen fotorrealista
Imagen realista de un objeto
- Muestra correspondencia entre la representación y el objeto.
16
También puede ser interesante clasificar las ilustraciones según su función, esto es, de
acuerdo con su intención comunicativa: decorar, organizar, transformar, representar o
interpretar (Levin 1981). Aunque se han propuesto diversas clasificaciones (Duchastel y Waller
1979; Levin 1981; Levin y Lentz 1982; Alesandrini 1984; Park y Hopkins 1993), estas suelen
solaparse y otras como la de Marsh y White (2003) han tratado de sistematizar las distintas
funciones a partir del grado de proximidad que la imagen refleja con respecto al texto.
Según la clasificación de Duchastel y Waller (1979) sobre los tipos de ilustraciones más
usuales que pueden emplearse con fines educativos, referimos las siguientes:
a) Descriptiva.- muestran como es un objeto físicamente, nos dan una impresión holística
del mismo, sobre todo cuando es difícil describirlo o comprenderlo en términos verbales.
Importante conseguir la identificación visual de las características centrales y definitorias del
objeto. Ejemplo: personajes históricos, vestimentas oficiales, basilisco.
b) Expresiva.- buscan lograr un impacto en el aprendiz considerando aspectos
actitudinales y emotivos. Lo esencial es que la ilustración evoque ciertas reacciones actitudinales
o valorativas que interesa enseñar o discutir con los alumnos. Ejemplos: fotografías de víctimas
de guerra, desastre natural, banderas, héroes honrados.
c) Construccional.- resultan muy útiles cuando se busca explicar los componentes o
elementos de una totalidad ya sea un objeto, un aparto o un sistema. Lo importante es que el
aprendiz aprenda los aspectos estructurales que interesa resaltar del objeto o sistema
representado. Ejemplo: diagramas de partes de máquina, esquema del aparato reproductor
femenino.
d) Funcional.- interesa describir visualmente las distintas interrelaciones o funciones
existentes entre las partes de un objeto o sistema para que éste entre en operación. Así, en estas
ilustraciones se muestra al aprendiz cómo se realiza un proceso o la organización de un sistema, y
17
lo relevante es que aprenda y analice sus funciones locales y globales. Ejemplo: cadenas de
ecosistemas, tramas alimenticios, proceso de comunicación social.
e) Algorítmica.- sirve para describir procedimientos. Incluye diagramas donde se plantean
posibilidades de acción, rutas críticas, pasos de una actividad, demostración de reglas o normas.
La intención es conseguir que los aprendices aprendan procedimientos para que después puedan
aplicarlos y soluciones problemas con ellos. Ejemplo: diagrama de primeros auxilios.
Las funciones de las ilustraciones en un texto de enseñanza son (Duchastel y Walter,
1979); Hartley, 1985):
• Dirigir y mantener la atención, el interés y la motivación.
• Permitir la explicación en términos visuales de lo que sería difícil comunicar en
forma puramente lingüística.
• Favorecer la retención de la información;
• Permitir integrar, en un todo, información que de otra forma quedaría fragmentada.
• Contribuir a clarificar y a organizar la información.
Se cree que las ilustraciones contribuyen de manera importante a generar elementos de
apoyo para construir modelos mentales, sobre los contenidos a los que se refiere la explicación en
clase o el texto. Una ilustración puede caer no sólo en una, sino en varias de las clases
mencionadas.
Mayer (1989) demostró que el empleo de ilustraciones (constructivas y funcionales)
previo a la exposición de información textual, consistente en conceptos científicos y de
ingeniería, permitían desarrollar modelos conceptuales apropiados, lo cual mejoraba el
aprendizaje (la solución de problemas sencillos) de dicha información.
18
Levie y cols. (1982) finiquitan que las ilustraciones facilitan el aprendizaje cuando se
presentan con materiales textuales, otras conclusiones son:
a. En condiciones normales de instrucción, la incorporación de ilustraciones
decorativas no mejora el aprendizaje de información del texto.
b. Cuando las ilustraciones proveen información redundante al texto facilitan el
aprendizaje donde ocurre tal redundancia.
c. La presencia de ilustraciones redundantes a cierta información del texto no mejora
ni afecta el aprendizaje de la información restante.
d. Las ilustraciones pueden utilizarse en ciertas ocasiones como eficaces y eficientes
sustitutos de palabras
e. Los aprendices pueden fallar para hacer uso efectivo de ilustraciones complejas, a
menos que se les den pistas apropiadas para hacerlo.
f. Las ilustraciones mejoran la disposición del aprendiz y pueden emplearse para
evocar reacciones efectivas.
g. En general, el uso de ilustraciones favorece más a los estudiantes de menor edad y
con escasa habilidad verbal; aunque habría también que tomar en cuenta aquí los estilos
cognitivos y las preferencias de codificación que tienen los alumnos (Hernández y García,
1991).
h. Las ilustraciones suelen ser más útiles para los malos que para los buenos lectores.
i. Las variables de las ilustraciones tales como: tamaño, posición en la página, estilo,
color y grado de realismo llegan a afectar la atención; pero no necesariamente constituyen
ayudas adicionales significativas para el aprendizaje
19
Es importante reiterar que el simple uso cosmético de las ilustraciones en los textos no
conduce a nada y menos cuando la dificultad del texto es alta, porque surge un efecto distractor
más que facilitador. Recomendaciones para el empleo de ilustraciones:
a) Seleccionar las ilustraciones pertinentes que correspondan con lo que se va a
aprender. Es conveniente tener claro que función desempeñará la ilustración cuando sea utilizada.
b) Incluir ilustraciones que tengan estrecha relación con los contenidos más
relevantes que a enseñar (Hernández y García, 1991). Es necesario colocarlas cerca del contenido
al que se refieren. Es mejor incluir unas cuantas ilustraciones que se relacionen con las ideas
relevantes y entre sí mismas, que incluir demasiadas ilustraciones inconexas o decorativas que
provoquen saturación.
c) Vincular de manera explícita las ilustraciones con la información que representan.
En el caso de un texto, pueden emplearse pies de figura y referencia a las ilustraciones. Una
ilustración inconexa no favorece el aprendizaje y el alumno tiende a “saltarla” al revisar el texto.
d) Las ilustraciones a color serán preferibles a las de blanco y negro sólo si esta
dimensión añade información relevante sobre el contenido que se ilustra, o si se busca realzar el
atractivo del material. De no ser así, el color influye poco en el aprendizaje.
e) Elegir ilustraciones claras y nítidas, y, en lo posible, sencillas de interpretar.
f) Es preferible que las ilustraciones sean “autocontenidas” en el sentido de aclarar,
por sí mismas, que están representando.
g) Son preferibles ilustraciones completas y realistas que las abstractas, sobre todo
para el caso de aprendices de poca edad.
h) Las ilustraciones humorísticas en ocasiones ayudan a mantener el interés y la
motivación de los estudiantes (particularmente de los jóvenes).
20
Para fines prácticos las ilustraciones son una manera de representar lo real; pero siempre
seguirá siendo un sustituto, considerando también su costo y practicidad, ante el hecho de poder
contar con lo real o tangible.
Algunas de las ilustraciones empleadas fueron:
Figura 1 Pie diabético con áreas de debridación.
Figura 2. Muñón de pie diabético y pierna contralateral afectada.
Figura 3. Sala de Hemodiálisis.
21
Estrategia Preguntas Intercaladas
Por su parte la estrategia de preguntas intercaladas son preguntas insertadas en la situación
de enseñanza o en un texto. Mantienen la atención y favorecen la práctica, la retención y la
obtención de información relevante. Se les denomina también preguntas adjuntas o insertadas
(Balluerka, 1995; Hernández y García, 1991; Rickards y Denner, 1978; Rickards, 1980).
Esta modalidad de enseñanza ha sido investigada principalmente en el campo de diseño de
textos académicos. Los efectos esperados son facilitar la codificación visual de la información y
practicar y consolidar lo aprendido. Mejorando la codificación de la información relevante.
Autoevaluándose gradualmente.
Las preguntas intercaladas como su nombre lo indica, se van insertando en partes
importantes del texto cada determinado número de secciones o párrafos, de modo que los lectores
las contesten a la par que van leyendo el texto.
Se considera que las preguntas intercaladas favorecen los procesos de: focalización de la
atención y decodificación literal del contenido, construcción de conexiones internas (inferencias
y procesos constructivos, construcción de conexiones externas (uso de conocimientos previos).
Los dos primero procesos son los que se encuentran más involucrados en el uso de las
preguntas, y si éstas se elaboran correctamente (preguntas de alto nivel) es factible abarcar los
tres.
Es posible identificar varios factores críticos en su uso: la posición, la frecuencia, el nivel
de procesamiento que demandan y la interacción entre ellos.
En relación a la posición que guardan con el contenido a aprender, las preguntas se
clasifican en prepreguntas y pospreguntas.
Las prepreguntas se emplean cuando se busca que el alumno aprenda
específicamente la información a la que hacen referencia (aprendizaje intencional), por lo
22
que su función esencial es la de focalizar la atención sobre aspectos específicos. En tanto
que las pospreguntas deberán alentar a que el alumno se esfuerce en ir “más allá” del
contenido literal (aprendizaje incidental), de manera que cumplan funciones de repaso, o
de integración y construcción.
El número de párrafos en que deberán de intercalarse las preguntas, por supuesto,
no se halla establecido; el diseñador lo seleccionará considerando que se haga referencia a
un núcleo de contenido importante.
La frecuencia de las preguntas dentro del texto también se fija a criterio,
advirtiéndose que no conviene abrumar al aprendiz con un número exagerado de ella.
Además, se ha comprobado que el factor frecuencia no parece ser tan relevante, puesto
que lo más importante es la calidad de las preguntas que se elaboran.
Respecto al nivel de procesamiento que demanda la pregunta, podemos identificar,
por un lado, las preguntas que inducen un procesamiento superficial de la información, en
tanto que solicitan al lector el recuerdo literal y de detalles sobre la información
(preguntas factuales o reproductivas); y por otro lado, las que promueven el procesamiento
profundo por lo que demandan la comprensión inferencial, la aplicación y la integración
de la información (preguntas implícitas y constructivas). (Díaz F., 2002)
A la par de las preguntas intercaladas se puede ofrecer retroalimentación correctiva (es
decir se informa si su respuesta a la pregunta es correcta o no y por qué). En ese sentido las
preguntas intercaladas también pueden ayudar a supervisar el avance gradual del aprendiz,
cumpliendo funciones de evaluación formativa.
Es posible afirmar que las funciones principales de las preguntas intercaladas son:
• Asegurar una mejor atención selectiva y codificación de la información relevante
de un texto (especialmente las prepreguntas).
23
• Orientar las conductas de estudio hacia la información de mayor importancia.
• Promover el repaso y la reflexión sobre la información central que se va a
aprender (especialmente las pospreguntas).
• En el caso de preguntas que valoren la comprensión, aplicación o integración,
favorecen el aprendizaje significativo del alumno.
Las recomendaciones para el uso y elaboración de preguntas intercaladas son:
1. Es conveniente su empleo cuando se trabaja con textos extensos que incluyen mucha
información conceptual, o cuando se demuestra que es difícil para el aprendiz inferir cuál
es su información principal o integrarla globalmente. Se recomienda hacer un análisis
previo de las partes del texto que contienen la información central o identificar los
contenidos que interesa que los lectores aprendan, para posteriormente hace una inserción
apropiada y pertinente de las preguntas, ya sea antes o después de los párrafos, según sea
lo que interese resaltar o promover.
2. Se recomienda emplearlas cuando se desea mantener la atención sostenida y el nivel de
participación constante en el aprendiz.
3. El número y ubicación de las preguntas debe determinarse considerando la importancia e
interrelación de los contenidos a que harán referencia.
4. Se sugiere dejar al alumno un espacio para contestar respuesta. Esto es más conveniente
que solo pedir que la piense o verbalice.
5. Se deben proporcionar instrucciones apropiadas (pueden ponerse al inicio de texto o
sesión), sobre cómo manejar las preguntas intercaladas, indicándole que no las salte.
6. Tienen que ofrecer retroalimentación correctiva si se desea monitorear el aprendizaje del
paciente. Es conveniente no presentarle de forma inmediata o adyacente la respuesta, para
24
no inducir a su simple copia; puede prepararse una sección especial con la
retroalimentación.
De acuerdo con Ausubel (1983) la enseñanza expositiva es recomendable por encima de
otras propuestas de enseñanza (especialmente para aprendices de mayor edad) si y solo sí: se
parte y estructura con base en los conocimientos previos de los alumnos, se les da una
organización apropiada al contenido (de lo general a lo particular o detallado y de lo simple a lo
complejo), se le proporciona una cierta significatividad lógica y psicológica a la información
nueva que se pretende enseñar, se utilizan ciertas estrategias de enseñanza y se garantiza y se
promueve el esfuerzo cognitivo-constructivo del aprendiz.
25
CAPITULO III
ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS
Diabetes
La Diabetes Mellitus 2 (DM-2) es altamente prevalente en México (más del 7% de la
población mayor a 20 años). La Diabetes Mellitus 1 (DM-1) es poco prevalente en nuestro país,
pero presenta la misma carga onerosa en cuanto a limitación en calidad de vida, productividad y
costos en atención en salud en los sujetos afectados, a edades más tempranas, cuando estos llegan
a la vida adulta.
La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los principales problemas de salud en México. Es la
principal causa de incapacidad prematura y la tercera causa de muerte en los mexicanos mayores
de 40 años. El diagnóstico oportuno, la corrección de la hiperglucemia y la modificación de los
factores de riesgo cardiovascular que coexisten con la enfermedad han demostrado ser armas
útiles para alcanzar las metas del tratamiento.
Sin embargo, con frecuencia el diagnóstico se realiza de manera tardía y los pacientes
permanecen en descontrol crónico por años.
La DM incluye a un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas que confluyen en un
denominador común, la hiperglucemia, la cual resulta en defectos de la secreción de insulina, en
la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica se asocia con daño a largo plazo,
disfunción y falla de varios órganos, especialmente ojos, riñones, sistema nervioso periférico,
corazón y aparato vascular.
La literatura que muestra la prevalencia de DM en sujetos mexicanos comprende a las
Encuestas Nacionales de Enfermedades Crónicas, las de Salud y las de Salud y Nutrición.
Según la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 (ENSA 2000) (Olaiz G., Rojas R., y
Barquera S., 2000), la prevalencia de diabetes mellitus en los individuos de 20 años o más de
26
edad en nuestro país fue de 7.5%. De los individuos con diabetes, 77.3% ya conocía el
diagnóstico y 22.7% fue identificado en su participación en la encuesta. Al expandir estos
resultados se estimó que existen al menos 2.8 millones de adultos que se saben diabéticos,
además de 820 mil sujetos que están afectados pero no habían sido diagnosticados. La
prevalencia fue ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres (7.8% y 7.2%,
respectivamente). La prevalencia varió con la edad de los individuos. La más alta se encontró en
los sujetos de entre 70 y 79 años de edad (22.4%), y la más baja en los de 20 a 39 años (2.3%).
Pese a ello, una proporción importante de los casos inició su enfermedad antes de los 40 años de
edad lo que expone por un tiempo mayor a los efectos adversos de la hiperglucemia. A lo anterior
se une la falta de un diagnóstico oportuno. Dentro de los casos, un porcentaje mayor de los
sujetos menores de 40 años de edad fueron diagnosticados en la encuesta, comparado contra los
casos de mayor edad (29.5% para los menores de 40 años y 21% para los casos de entre 50 y 59
años de edad), lo que significa que se necesita hacer un mayor esfuerzo de detección oportuna de
DM en sujetos jóvenes.
A partir de los 50 años la presencia de DM es mayor en las mujeres. La enfermedad fue
más frecuente en algunos estados de la zona norte como Coahuila (10.1%), Nuevo León (9.7%),
Tamaulipas (9.5%), Durango (9.2%) y Baja California Sur (8.7%). Las prevalencias más bajas se
encontraron en San Luis Potosí (5.4%), Chiapas (5.2%) y Oaxaca (4.8%).
La relación que guardan la presencia de DM y el nivel de escolaridad es inversamente
proporcional, es decir, se presenta con mayor frecuencia en los grupos con menor escolaridad.
Mientras que para los sujetos que contaban con secundaria o con un mayor nivel escolar la
prevalencia fue menor a 5%. Para aquellos que cuentan únicamente con educación prescolar o de
primaria, se duplica, y para los que no cuentan con ningún nivel escolar, la prevalencia se triplica.
27
La presencia de esta patología se incrementó de acuerdo con el antecedente familiar de
diabetes mellitus.
Cuando se reportaba que ninguno de los padres tuvo esta patología, la prevalencia fue de
6.1%, menor que la prevalencia total con el antecedente de un padre con diabetes; la prevalencia
se incrementó a 10.2, y cuando ambos padres presentaron esta patología, la prevalencia llegó a
19.5%.
Es importante reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de diabetes,
estos datos subestiman la prevalencia real, por la utilización no ideal de métodos de escrutinio.
En el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT
2006) (Olaiz-Fernández G et al. 2006), más de 22% de los adultos acudió a realizarse pruebas de
determinación de glucosa en sangre (en el año previo a la encuesta), lo que contrasta al
levantamiento de la ENSA 2000. En ese momento, 10.5% de los adultos había acudido a
detección de DM, lo que, en términos de incrementos, representa un 111%.
Según la ENSANUT 2006, la prevalencia de DM por diagnóstico médico previo en los
adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres
(6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7%
en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8%
en hombres.
La tasa de mortalidad atribuible a DM creció de 5 a 31 casos por 100,000 habitantes/año,
entre 1950 y 1990, es decir, que se sextuplicó a lo largo de cuatro décadas. La tasa de mortalidad
por DM ha crecido hasta ser de 37.4 casos por 100,000 habitantes/año en 1996. La DM, como
causa de mortalidad general en México, ha escalado posiciones, desde el lugar 28 en 1928, al
cuarto lugar en la década de los noventa, y de ahí al primer lugar como causa de muerte en
mujeres y el segundo lugar como causa de muerte en hombres, en el 2002. Si además se toma en
28
cuenta que la DM es la causa subyacente de una enorme proporción de muertes registradas en las
actas de defunción como debidas directamente a enfermedad isquémica miocárdica o vascular
cerebral, es evidente que la DM es la principal causa de muerte en México. La principal causa de
muerte de la persona con DM es, por tanto, cardiovascular. Todos los factores de riesgo
cardiovascular (como la hiperglucemia, la Dislipidemia y la hipertensión arterial), excepto el
tabaquismo, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad vascular
cardiaca, cerebral y periférica es también mayor.
Muy probablemente al diagnóstico tardío de la DM, alrededor de un 30 a 50% de las
personas afectadas por esta enfermedad desconocen su problema por meses o años (en algunas
zonas rurales de Latinoamérica esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios con sujetos con
DM-2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía
entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. Los estudios económicos han demostrado que
el mayor gasto de atención a la persona con DM se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se
duplica cuando el paciente tiene una complicación micro- o macrovascular y es cinco veces más
alta cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden
prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las
complicaciones.
La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de vida
poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hábito de
fumar, lo que conlleva a un estado de riesgo para la aparición de DM.
Diversos parámetros clínicos son útiles para la identificación de los sujetos en riesgo de
padecer la DM-2. Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad en los casos que
tengan cualquiera de las condiciones descritas a continuación:
29
Tabla 2. Factores de Riesgo para Diabetes Mellitus
La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las
estrategias de manejo. Estas etapas son:
1. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos
fisiopatológicos que conducen a la DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en
algunos casos. Incluye a aquellas personas con alteración potencial o previa de la tolerancia a la
glucosa.
2. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa
comprende en su forma más temprana a la regulación alterada de la glucosa (alteración de
glucosa en ayuno e intolerancia a carbohidratos), y posteriormente a la DM manifiesta. Una vez
instalada en una de estas etapas o subetapas, el paciente diabético puede o no progresar a la
siguiente o aún retroceder a la anterior. La distinción de estas fases se basa en la apreciación
clínica.
1. Familiares de primer grado de personas con diabetes
2. Obesidad (IMC ≥ 27 kg/m2) en adultos
3. Edad mayor de 45 años
4. Intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial previa sin equívocos en el diagnóstico (≥ 140/90 mmHg)
6. Colesterol-HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 150 mg/dl
7. Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones gineco-obstétricas o haber tenido un producto al nacer con peso mayor de 4 kg
8. Hiperuricemia 9.Síndrome de hiperestimulación androgénica y anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos)
10. Cardiopatía isquémica 11. Insuficiencia arterial de miembros inferiores o cerebral.
12. Albuminuria
13. Neuropatías periféricas 14. Alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático sin causa aparente
30
Diagnóstico
Los objetivos de la evaluación inicial son:
1. Determinar la condición actual del paciente.
2. Detectar las complicaciones existentes.
3. Establecer las metas de tratamiento.
4. Hacer las modificaciones necesarias al tratamiento.
5. Diseñar un programa de seguimiento
La evaluación incluye los siguientes elementos:
1.- Historia clínica completa. Los elementos indispensables a registrar son: edad de
diagnóstico, tiempo de evolución, tratamientos previos y sus efectos adversos, control metabólico
en el pasado, evaluación de los hábitos alimentarios, evaluación de la actividad física, registro del
peso máximo y actual, historia de cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones,
registro de los medicamentos que recibe, búsqueda intencionada de factores de riesgo
cardiovascular (historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, hipertensión
arterial, menopausia precoz, alteraciones de los lípidos séricos), antecedentes gineco–obstétricos
(incluyendo peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos prematuros y
polihidramnios) y problemas familiares o personales que puedan limitar el éxito del tratamiento.
Se debe buscar intencionadamente los síntomas característicos de las complicaciones
tardías:
• Neuropatía: Dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, calambres,
diarrea, estreñimiento, úlceras en pies, mareo al cambio de posición, palpitaciones,
infecciones en vías urinarias repetidas, impotencia sexual.
• Nefropatía: Deterioro reciente de la presión arterial o de los lípidos séricos,
edema palpebral matutino.
31
• Retinopatía: Disminución de la agudeza visual en especial durante la
noche, evaluaciones previas por un oftalmólogo.
• Cardiopatía isquémica: Dolor en tórax, parte superior del abdomen o en la
parte baja del cuello con relación a esfuerzos que cede con el reposo, poca tolerancia
al esfuerzo, palpitaciones, desmayos.
• Enfermedad vascular cerebral: Mareos, episodios transitorios de debilidad
en alguna(s) extremidad(es), alteraciones visuales o sensitivas.
• Enfermedad vascular de miembros inferiores. Dolor en los miembros
inferiores que se presenta al caminar y que cede con el reposo, dolor ardoroso en
piernas durante la noche que disminuye al bajar las piernas, ulceras en pies, tobillos o
piernas.
2.- En la exploración física se debe incluir el peso, la estatura, la presión arterial, la
frecuencia cardiaca, evaluación del fondo de ojo, examen de la boca, búsqueda intencionada de
bocio, soplos carotideos y cardiacos, visceromegalias, alteraciones en la forma de los pies,
lesiones en las plantas, micosis, pulsos en miembros inferiores y exploración de la sensibilidad
superficial y profunda. El índice de masa corporal (IMC) se tratará en la sección de obesidad
(3.3).
3.- Exámenes de laboratorio. Glucemia de ayuno, hemoglobina glucosilada (HbA1c),
colesterol, triglicéridos, colesterol-HDL, creatinina sérica, examen general de orina, detección de
microalbuminuria (en la muestra es recomendable medir la relación albúmina/creatinina o
registrar el tiempo de colección de la muestra) y electrocardiograma.
El diagnóstico de DM se establece con la presencia de cualquiera de los siguientes
criterios:
32
• Glucemia plasmática de ayuno ≥ 126 mg/dl.
• Glucemia en la muestra de 2 horas durante una curva de tolerancia a la
glucosa (75g) ≥ 200 mg/dl.
• Glucemia plasmática tomada en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl y
síntomas compatibles con hiperglucemia.
• Hb glucosilada >6.5 con método estandarizado.
Es recomendable repetir la prueba que resultó positiva para confirmar el
diagnóstico. El ayuno se define por la ausencia de ingestión de alimentos con contenido
energético durante 8 a 12 horas.
La clasificación de la DM comprende cuatro grupos:
• Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1).
• Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2).
• Otros tipos de diabetes.
• Diabetes gestacional (DG).
Complicaciones de la enfermedad temprana y tardía.
a) Nefropatía diabética.- Se presenta con más frecuencia en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 con más de cinco años de evolución, con descontrol metabólico crónico, o en
cualquier persona con DM que además tenga historia familiar de nefropatía diabética o de
hipertensión arterial, historia personal de retinopatía diabética, hiperlipidemia, infección urinaria
recurrente e hipertensión arterial.
En las últimas décadas, varios estudios de cohorte han demostrado una disminución en el
desarrollo de nefropatía clínica del 50% al 20%, en aquellos sujetos con control metabólico
estricto. Posteriormente el estudio Diabetes Control and Complications Trial Research Group
33
(DCCT, 1993) efectuado en pacientes norteamericanos con diabetes mellitus tipo1, con diseño
multicéntrico y seguido durante 5 años confirmó estos hallazgos, así como su posterior
seguimiento en el Study Research Group Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC, 2005). A continuación el estudio United Kingdom Prospective Diabetes
Study Group (UKPDS, 1998) efectuado en el Reino Unido en pacientes con DM-2 seguidos
durante 10 años, definió que el control estricto de la diabetes reduce la incidencia de las
complicaciones microvasculares como la nefropatía y la retinopatía.
Es crucial la detección temprana y adecuada de la microalbuminuria. Se recomienda
además periódicamente determinar creatinina sérica, examen general de orina, depuración de
creatinina, urocultivo y toma de presión arterial. Los factores que pueden evitar la progresión del
daño renal son el control glucémico estricto (hemoglobina A1c < 7%), dieta con restricción de
proteínas, practicar ejercicio regular, evitar el tabaquismo, el control adecuado de la presión
arterial y de los lípidos séricos. En presencia de microalbuminuria y/o hipertensión arterial se
recomienda la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
bloqueadores de receptor AT-II, o ambos.
Tabla 3. Niveles de albuminuria y su correlación con el cociente albúmina/creatinina urinarias.
mg/día mg/min mg/g Normoalbuminuria < 30 < 20 <20 Microalbuminuria 30-300 20-200 20-200 Macroalbuminuria > 300 >200 > 200
b. Complicaciones oftalmológicas. Después de veinte años de evolución, más del 60% de
los casos con DM-2 tienen algún daño retiniano; la retinopatía es el hallazgo que mejor
correlaciona con el diagnóstico de DM. Entre un 20 y 80% la padecen a lo largo de la evolución
de la DM-2, y un 10-25% de estos pacientes pueden tener algún grado de retinopatía al mismo
34
momento del diagnóstico. La DM es la segunda causa de ceguera en el mundo, y la primera en
nuestro país, tanto por cataratas como por retinopatía proliferativa. La búsqueda intencionada
debe ser reforzada en los pacientes con microalbuminuria o cualquier otro grado mayor de daño
renal, ya que el daño renal y de retina generalmente tiene evoluciones paralelas.
Entre otras complicaciones oftalmológicas, no infrecuentes en el diabético, están la
catarata (la complicación más precoz y prevalente), que es la opacificación del cristalino, y el
glaucoma, que se puede presentar especialmente cuando hay compromiso proliferativo de los
vasos de la cámara anterior del globo ocular, por lo que la determinación de la presión intraocular
debe ser de rutina en el sujeto con DM.
c) Complicaciones neurológicas. La neuropatía sensitiva es una de las complicaciones que
aparecen más temprano y está relacionada al control metabólico. En realidad, la neuropatía
periférica es el resultado del predominio de uno de dos componentes siempre presentes en mayor
o menor grado: la neuropatía motora y la sensitiva.
Por el contrario, la neuropatía autonómica es de aparición tardía. El principal
determinante de su aparición es la hiperglucemia.
A pesar de que la neuropatía diabética es la complicación más precoz, es la que más
tardíamente se diagnostica. Su prevalencia es difícil de establecer debido a la ausencia de
criterios diagnósticos unificados y a la heterogeneidad de las formas clínicas. Su evolución y
gravedad correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.
d) Pie diabético. Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con
pérdida de continuidad de la piel (úlcera), si bien esta definición debería incluir también a
lesiones cerradas ya que algunas de estas cursan también con complicaciones graves como
celulitis, osteomielitis y colecciones purulentas sin drenaje al exterior.
35
El problema del pie diabético es relevante tanto por su prevalencia como por su elevada
morbi-mortalidad.
Aproximadamente 20% de los pacientes que presentan un episodio de pie diabético
mueren antes de un año.
En la práctica se presta poca atención a las alteraciones del pie que el diabético suele
desarrollar desde etapas relativamente tempranas de su enfermedad. La práctica de medidas
preventivas simples que incluyen la evaluación clínica periódica de los pies y la educación del
paciente para que practique una rutina de cuidados, disminuyen de manera importante la
frecuencia de problemas graves. Debe ser el médico primario del paciente quién establezca las
medidas preventivas en pies no complicados. En el pie diabético no hay lesiones irrelevantes. El
pie que ha desarrollado problemas con expresión clínica requiere de un tratamiento especializado.
e) Complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular
cerebral). Manifestadas clínicamente como insuficiencia coronaria, insuficiencia vascular
cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores, son la principal causa de muerte en el
paciente con diabetes. En este grupo además se incluye a la insuficiencia cardiaca y la
cardiomiopatía diabética.
Aunque es la primera causa de muerte, su prevalencia esta subestimada debido a que en
los certificados de defunción se cataloga a la diabetes como una causa no relacionada a la muerte
o simplemente, la diabetes no había sido diagnosticada. La mortalidad cardiovascular del
paciente con diabetes sin historia previa de infarto es similar a la del paciente en prevención
secundaria sin diabetes. La magnitud del riesgo cardiovascular atribuible a la diabetes es de las
más altas, similar al observado en las dislipidemias primarias. Un pronóstico adverso se observa
porque, con frecuencia, el diagnóstico es tardío, la isquemia no se asocia a síntomas, existen
36
múltiples lesiones en varios vasos, la función miocárdica es pobre (cardiomiopatía diabética) y
existe considerable daño multisistémico.
La prevención de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones
adoptadas para evitar su aparición o progresión.
La prevención primaria tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda
actividad que tenga lugar antes de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico
de prevenir su aparición.
Se proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria:
1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome
metabólico como factor de riesgo tanto de DM como de enfermedad cardiovascular:
Varios factores de riesgo cardiovascular son potencialmente modificables tales como
obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo y nutrición inapropiada.
Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las
medidas poblacionales de prevención sean efectivas a largo plazo. Las acciones de prevención
primaria deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas, sino también con la
participación y compromiso de la comunidad y las autoridades sanitarias, utilizando los medios
de comunicación masivos existentes en cada región.
2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer DM para evitar la aparición de la
enfermedad; se proponen las siguientes acciones:
Educación para la salud principalmente a través de folletos, revistas, boletines, etc.
Prevención y corrección de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido
graso y azúcares refinados y con una alta proporción de fibra. Precaución en la indicación de
fármacos diabetogénicos (p. ej. esteroides). Estimulación de la actividad física.
37
La prevención secundaria se hace principalmente para evitar las complicaciones de la
DM, una vez está presente, con énfasis en la detección temprana de la misma DM como
estrategia de prevención a este nivel, mediante métodos de escrutinio como ya se ha descrito
anteriormente.
Tiene como objetivos: procurar la remisión de la enfermedad, o más bien, de sus
manifestaciones (factible esto en el caso de la hiperglucemia); prevenir la aparición de
complicaciones agudas y crónicas; y retardar la progresión de la enfermedad.
La prevención terciaria está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a
rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: detener o retardar la progresión de las
complicaciones crónicas de la enfermedad; evitar la discapacidad del individuo causada por
etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputación, etc.; e
impedir la mortalidad temprana.
El escrutinio generalizado de sujetos en riesgo de desarrollar DM-2 tiene una pobre
relación costo/beneficio.
Sin embargo, se recomienda la medición de la glucemia de ayuno en cada evaluación
general de un paciente.
El escrutinio no debe basarse en la presencia o ausencia de síntomas atribuibles a la
hiperglucemia, ya que estos son inespecíficos y muchos de los casos son asintomáticos.
Se recomienda repetir cada tres años el escrutinio en personas en riesgo cuya evaluación
resultase negativa para la presencia de la diabetes; es improbable que la repetición de la
evaluación en periodos más cortos permita la detección de un número mayor de casos.
El escrutinio de la DM-2 se realiza midiendo la concentración de glucosa en plasma o
sangre capilar en cualquier momento del día. Se considera la prueba sospechosa si la glucemia de
ayuno es mayor o igual de 100 mg/dl, o si la glucemia capilar de ayuno es mayor o igual de 90
38
mg/dl, o si la glucemia capilar o sérica tomada en cualquier momento del día es mayor o igual a
140 mg/dl.
Los sujetos que rebasen los puntos de corte deben ser evaluados como se describe en la
sección de diagnóstico.
En el caso de la DM-2, el fomentar un estilo de vida saludable con ejercicio aeróbico (30
minutos al día cuando menos 4-5 días a la semana), está demostrado como uno de los pilares de
la prevención de la enfermedad.
Aunque la prescripción de un plan de alimentación se incluye como medida de prevención
secundaria, es fundamental implementar medidas higiénico-dietéticas adecuadas para la
prevención primaria de la enfermedad.
De hecho, la mayoría de las recomendaciones dietéticas para el adulto diabético aplican
también para el que no lo es.
El objetivo del tratamiento nutricional para prevenir complicaciones de la diabetes
mellitus tipo 2 es hacer los cambios de alimentación necesarios y/o reforzar aquéllos que le van a
ayudar al control de la enfermedad.
Se debe procurar una educación estructurada del paciente con DM como parte integral de
su tratamiento, desde el momento del diagnóstico, en forma periódica subsecuente o a demanda
del mismo paciente.
Un equipo multidisciplinario debe ser el encargado de proveer la educación de pacientes
diabéticos ya sea en grupo o en forma individual. Lo primero es lo deseable, ya que fomenta la
convivencia de personas con DM con diferentes experiencias individuales, pero
desgraciadamente esto sólo suele ser posible a nivel institucional.
La educación personalizada del paciente con DM debe tomar en cuenta las diferencias
étnicas, sociales, económicas y culturales de cada individuo.
39
El personal de salud es responsable del uso de un lenguaje accesible y una actitud cordial
y empática hacia las inquietudes de los pacientes con DM, mientras que estos deben ser
responsables en adquirir compromisos que los lleven a alcanzar metas razonables y realistas, y de
conocer qué medicamentos y qué intervenciones se le han prescrito y por qué razón.
Obesidad y Dislipidemias
La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual se
involucran aspectos genéticos, bioquímicos, dietéticos, ambientales y de estilo de vida que
conducen a un trastorno metabólico.
Se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de
calorías excede al gasto energético, ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal
y por ende ganancia de peso.
(WHO, 2005) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2005 había en todo
el mundo:
• Aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con
sobrepeso.
• Al menos 400 millones de adultos obesos.
• Al menos 20 millones de menores de 5 años con sobrepeso.
Además, la OMS calcula que en 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos
con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad.
Casi todos los países (de altos y bajos ingresos por igual) padecen actualmente una
epidemia de obesidad, si bien con grandes variaciones entre países y dentro de los países. En los
de bajos ingresos, la obesidad es más común entre las mujeres de mediana edad, las personas de
mayor nivel socioeconómico y las que viven en comunidades urbanas. En los países más
prósperos, la obesidad también es común entre las personas de mediana edad, pero además su
40
prevalencia es cada vez mayor entre los adultos jóvenes y los niños. Por otra parte, suele ir
asociada a los niveles socioeconómicos más bajos, especialmente entre las mujeres, y las
diferencias entre la población urbana y la rural disminuyen o incluso están invertidas.
Una proporción considerable de los presupuestos sanitarios nacionales. Los costos
indirectos, que son mucho mayores que los directos, incluyen los días de trabajo perdido, las
visitas al médico, las pensiones por discapacidad y la mortalidad prematura. Los costos
intangibles, como la menor calidad de vida, son también enormes.
La prevalencia de obesidad en México ha podido estimarse gracias a la información
obtenida de diversas encuestas de representatividad nacional, implementadas desde finales de los
ochentas. Así, se tiene conocimiento de la magnitud y la distribución del problema en nuestro
país, su asociación con otros factores de riesgo e, incluso, algunas de sus consecuencias
metabólicas, estratificadas por región, nivel socioeconómico y área (Barquera, S., Campos, I.
2008).
Al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el año de 1988 y el año de 1999
(Rivera, J., 2001, ENN II) en las mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre 1993
(ENEC 1993) y el año 2000 (Olaiz, G., ENSA 2000), tanto en hombres como en mujeres
mayores de 20 años de edad, se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de sobrepeso y
obesidad incrementó cerca del 70 % (de 35 a 59 %): el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) cerca de 50
% (de 24 a 35 %), y la obesidad (IMC ≥ 30) 150% (de 9 a 24 %). Estos incrementos fueron
observados en todas las regiones, en ambas localidades (urbana y rural), y en todos los niveles
socioeconómicos (bajo, medio y alto).
Los aumentos relativos más altos en la prevalencia de obesidad fueron observados en la
categoría de edad más joven (20 a 39 años), donde aumentó 6.9 puntos porcentuales en un lapso
de 6 años (47%), seguidos por el grupo más viejo (60 a 75 años), que mostró un incremento de
41
7.6 puntos porcentuales para llegar a 36%. Como era de esperarse, las regiones urbanas y la
región Norte presentan la prevalencia más alta de obesidad, aumentando más en la región Norte y
Centro (alrededor de 8 puntos porcentuales durante los 6 años del período), seguidos del Sur
(aproximadamente 6 puntos porcentuales) y Ciudad de México (3 puntos porcentuales). (Arellano
S., Bastarrachea R., 2004).
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT
2006 y ENSANUT 2012), (Olaiz, G. 2006 y 2012) el sobrepeso y la obesidad son problemas que
afectan a cerca del 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60
años, y alrededor del 30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5%, hombres, 24.2%)
tiene obesidad.
La ENSANUT 2012 reveló en los adultos mexicanos se observa una prevalencia de
obesidad abdominal del 64.5% en hombres y 82.8% en mujeres.
La prevalencia de obesidad abdominal más alta se registró en el grupo de 50 a 59 años en
mujeres (93.9%), y en hombres en el grupo de 60 a 69 años (78.3%).
Si bien la tendencia de sobrepeso disminuyó 5.1% entre el año 2006 y 2012, la de
obesidad aumento únicamente 2.9%.
En el caso de los hombres mayores de 20 años, en el periodo de 2000 a 2012 la
prevalencia de sobrepeso aumentó 3.1% y la de obesidad incrementó 38.1%. Sin embargo la
velocidad de incremento en el periodo 2006 a 2012 fue menor (sobrepeso=2.9% y
obesidad=24.7%).
Con respecto a la actividad física cerca de 17.4% de los adultos mexicanos (de 19 a 69
años) son inactivos, 11.9% son moderadamente activos, y 70.7% son activos. El porcentaje de
personas activas es mayor en las localidades rurales (76.6%) comparado con las localidades
urbanas (69%). El 51.4% de los adultos reportó haber pasado hasta dos horas diarias frente a una
42
pantalla, un 29.8% más de 2 y menos de 4 horas diarias y 18.9% cuatro o más horas diarias en
promedio. En las localidades rurales el porcentaje de personas que pasan dos horas o menos
frente a una pantalla fue mayor, comparado con las localidades urbanas, 67.9% vs 46.8%,
respectivamente.
Aproximadamente 81.8% (casi 16 horas) de las actividades reportadas durante el día por
los adultos son sedentarias o inactivas (dormir, estar sentado frente a una pantalla, transporte
inactivo). El porcentaje de actividades sedentarias e inactivas es ligeramente menor en las
localidades rurales que en las urbanas, 78.3% (14 horas) y 82.7% (16 horas), respectivamente.
Los criterios actuales para diagnosticar la obesidad en adultos son:
a) Índice de Masa Corporal (IMC). Se define como la relación del peso corporal en Kg.
entre la estatura en m2. Es el indicador más utilizado para establecer el diagnóstico de sobrepeso
y obesidad tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. El IMC constituye la medida
poblacional más útil, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la
población adulta. Por ejemplo, un adulto que pesa 70 Kg. y mide 1.75 m, tiene un IMC de 22.9:
IMC = 70 (kg) / 1.752 (m2) = 22.9 La clasificación de acuerdo al IMC en adultos, es la que se
muestra en la siguiente tabla:
Tabla 4. Índice de Masa Corporal según OMS.
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad OMS <18.5 18.5 - 24.9 25.0-29.9
Grado I
30.0 - 34.9 Grado II
35.0 -39.9 Grado III
> 40.0 Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.
El IMC saludable se puede definir en el ámbito clínico entre 20 y 25 unidades en hombres
y entre 19 a 24 en mujeres.
43
b) Índice Cintura Cadera (ICC). Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo.
Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia de la
cadera, es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. Esta es una medida
aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el tratamiento en la
pérdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser utilizados para identificar el incremento
relativo de riesgo para el desarrollo de obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos
con un IMC de 25 a 34.9 kg/m2
Tabla 5. Índice Cintura-Cadera.
Riesgo Hombres Mujeres
Alto >0.95 >0.85 Moderado 0.90-0.95 0.80-0.85
Bajo <0.90 <0.80 Adaptado de WHO (2000) Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of WHO Consultation on Obesity
c) Circunferencia Abdominal (CC). Es el indicador que evalúa el riesgo de las co-
morbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa
abdominal R
Tabla 6. Circunferencia Abdominal.
Riesgo de complicaciones metabólicas
Incrementado Sustancialmente incrementado
Alto > 94 cm > 102 cm Moderado > 80 cm > 88 cm
Adaptado de WHO (2000) Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of WHO Consultation on Obesity
Los riesgos aumentan progresivamente a medida que lo hace el IMC. El IMC elevado es
un importante factor de riesgo de enfermedades crónicas, tales como:
44
• Las enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatías y los accidentes
vasculares cerebrales), que ya constituyen la principal causa de muerte en todo el mundo,
con 17 millones de muertes anuales.
• Las enfermedades del aparato locomotor, y en particular la artrosis.
• Algunos cánceres, como los de endometrio, mama y colon.
En cuanto a las alteraciones del producto del sobrepeso y la obesidad, encuestas como la
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) y la ENSA 2000, permiten identificar
diversas asociaciones de importancia que se han analizado:
Gráfica 1. π Asociación del IMC con los triglicéridos en adultos mexicanos. ENEC 1993
La línea horizontal representa el punto de corte máximo sugerido de 150 mg/dl para el nivel de triglicéridos, de acuerdo con el National Cholesterol Education Program/ Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III).
π Adaptado de Barquera S, Rivera-Dommarco J, Rogers B, et al. (2001) Insulin-resistance, hyperinsulinemia and obesity in Mexico: Regional patterns and epidemiological transition. Analysis of the Mexican national chronic diseases survey. Annals of Nutrition and Metabolism; 45, 46-147. Gráfica 2. π Asociación del IMC con el HDL-C en adultos mexicanos. ENEC 1993
La línea horizontal representa el punto de corte mínimo sugerido de 40 mg/dl para el nivel de colesterol de alta densidad en mujeres, de acuerdo con el (NCEP/ATP III); en hombres es de 50 mg/dl. HDL-C: colesterol de alta densidad.
45
Gráfica 3. π Prevalencia de hipertensión arterial y su asociación con el IMC en adultos mexicanos. ENSA 2000
El aumento de la incidencia de obesidad a lo largo de los últimos 30 años se ha visto
acompañado por un aumento espectacular de la prevalencia de diabetes. Las tasas de mortalidad
aumentan a medida que lo hacen los grados de exceso de peso medidos en función del IMC.
Cuando se estimó con datos de la ENSA 2000 la asociación de hiperglucemia con el IMC,
dividido en quintiles, pudieron observarse incrementos en la prevalencia que van desde 8.9% en
el tercer quintil, con un IMC que corresponde a sobrepeso, hasta una prevalencia de 14% en el
quintil de mayor masa corporal, cuya media de IMC fue de 32.9 kg/m2
Gráfica 4. π Prevalencia de diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa y su asociación con el IMC en adultos mexicanos. ENSA 2000
46
La obesidad, el sobrepeso y las enfermedades relacionadas con ellos son en gran medida
evitables.
Existe una gran variedad de opciones eficaces para el tratamiento de los pacientes con
obesidad, que incluye terapias basadas en el uso de dietas hipocalóricas y bajas en grasas; terapia
del comportamiento; farmacoterapia; cirugía; y combinaciones de estas técnicas.
A nivel individual, las personas pueden:
• Lograr un equilibrio energético y un peso normal.
• Reducir la ingesta de calorías procedentes de las grasas y cambiar del
consumo de grasas saturadas al de grasas insaturadas.
• Aumentar el consumo de frutas y verduras, legumbres, granos integrales y
frutos secos.
• Reducir la ingesta de azúcares.
• Aumentar la actividad física (al menos 30 minutos de actividad física
regular, de intensidad moderada, la mayoría de los días). Para reducir el
peso puede ser necesaria una mayor actividad.
La puesta en práctica de estas recomendaciones requiere un compromiso político
sostenido y la colaboración de muchos interesados, tanto públicos como privados. Los gobiernos,
los asociados internacionales, la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector
privado tienen funciones fundamentales que desempeñar en la creación de ambientes sanos y en
hacer asequibles y accesibles alternativas dietéticas más saludables. Esto es especialmente
importante para los sectores más vulnerables de la sociedad (los pobres y los niños), cuyas
opciones con respecto a los alimentos que consumen y a los entornos en los que viven son más
limitadas.
47
Las iniciativas de la industria alimentaria para reducir el tamaño de las raciones y el
contenido de grasas, azúcares y sal de los alimentos procesados, incrementar la introducción de
alternativas innovadoras, saludables y nutritivas, y reformular las actuales prácticas de mercado
podrían acelerar los beneficios sanitarios en todo el mundo.
(WHO, 2004) La Estrategia Mundial OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física
y Salud, adoptada por la Asamblea de la Salud en 2004 y en América Latina en 2006 (DPAS,
2006), describe las acciones necesarias para apoyar la adopción de dietas saludables y una
actividad física regular. La Estrategia pide a todas las partes interesadas que actúen a nivel
mundial, regional y local, y tiene por objetivo lograr una reducción significativa de la prevalencia
de las enfermedades crónicas y de sus factores de riesgo comunes, y en particular de las dietas
poco saludables y de la inactividad física.
La labor de la OMS en materia de dieta y actividad física es parte del marco general de
prevención y control de las enfermedades crónicas que tiene el Departamento de Enfermedades
Crónicas y Promoción de la Salud, cuyos objetivos estratégicos consisten en: fomentar la
promoción de la salud y la prevención y control de las enfermedades crónicas; promover la salud,
especialmente entre las poblaciones pobres y desfavorecidas; frenar e invertir las tendencias
desfavorables de los factores de riesgo comunes de las enfermedades crónicas, y prevenir las
muertes prematuras y las discapacidades evitables debidas a las principales enfermedades
crónicas.
Esta labor es complementada por la del Departamento de Nutrición para la Salud y el
Desarrollo, cuyos objetivos estratégicos consisten en fomentar el consumo de dietas saludables y
mejorar el estado nutricional de la población a lo largo de toda la vida, especialmente entre los
más vulnerables, para lo cual proporciona apoyo a los países para que elaboren y apliquen
programas y políticas nacionales intersectoriales de alimentación y nutrición que permitan hacer
48
frente a la doble carga de enfermedades relacionadas con la nutrición y contribuir a la
consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (WHO, 2004).
La obesidad es uno de los problemas más complejos y más difíciles de tratar. Hay mucha
información engañosa, y a veces confusa tanto en la literatura informal como científica.
Por ello se considera que la educación forma parte sustancial como opciones de éxito para
el apego a largo plazo y la concientización, con la formulación de planes estratégicos dirigidos a
grupos clave en búsqueda de incidir en los principales marcadores acompañantes y de riesgo en
obesos diabéticos.
Se ha determinado que existen por lo menos 15 genes que se asocian de manera
significativa con el almacenamiento de grasa corporal y 5 genes relacionados con la cantidad de
grasa visceral abdominal. El peso corporal que se adopta en la edad adulta, se relaciona con el
IMC de los padres. Las potenciales interacciones entre múltiples genes y la interacción de éstos
con los factores ambientales conducen a la expresión fenotípica de la obesidad.
La acumulación de grasa corporal requiere del aumento en la relación aporte/gasto
energético durante un largo período y del efecto modulador de otras variables fisiológicas como
influencia del desarrollo intrauterino, función hormonal y regulación de los sistemas de
retroalimentación que tratan de mantener un constante balance energético.
Fisiológicamente existen muchas hormonas y péptidos que actúan en un sistema de
retroalimentación integrado por el sistema gastrointestinal, los adipocitos y el eje hipotálamo-
hipofisario-adrenal.
El aumento de la industrialización, la urbanización y la mecanización que tiene lugar en la
mayoría de los países del mundo va asociado a cambios de la dieta y los hábitos; en particular, las
dietas contienen cada vez más alimentos ricos en grasas y energía y los modos de vida son más
sedentarios.
49
Tabla 7. Factores de riesgo para obesidad
Evidencia Menor riesgo Sin relación Mayor riesgo Relación
convincente Actividad física regular Ingesta elevada de PNA
(fibra alimentaria)
Modos de vida sedentarios
Ingesta elevada de alimentos
ricos en energía y bajos en
micronutrientes Relación probable
Entornos escolar y familiar
que favorecen una selección de
alimentos saludables para los niños
Lactancia materna
Publicidad masiva de alimentos ricos en energía
y lugares de comida rápida
Ingesta elevada de refrescos
y jugos de frutas azucarados
Condiciones socioeconómicas
Adversas (en países en desarrollo, especialmente
las mujeres).
Relación posible
Alimentos de bajo índice glucémico
Contenido de proteínas de la alimentación
Raciones grandes Alta proporción de
alimentos preparados fuera de casa
(países desarrollados) Alternancia de periodos
de seguimiento de una dieta
estricta y periodos de desinhibición.
Datos insuficientes
Mayor frecuencia de comidas
Alcohol
El tiempo de actividad necesario para prevenir un aumento de peso perjudicial se
desconoce.
En su revisión de 11 estudios de más de 4 semanas de duración, en los que se permitía a
los sujetos comer ad libitum, Howarth, Saltzman y Roberts (2003) comunicaron una pérdida
50
media de peso de 1,9 kg en 3,8 meses. No había diferencias entre los distintos tipos de fibra o
entre la fibra consumida con los alimentos y la consumida en forma de suplemento.
La eficacia a largo plazo de la mayoría de las estrategias alimentarias de pérdida de peso,
incluidas las dietas bajas en grasas, sigue siendo incierta, a menos que se vean acompañadas por
cambios de los hábitos relacionados con la actividad física y la alimentación.
A pesar de la clara importancia del papel que desempeñan los padres y el entorno
doméstico en los hábitos de alimentación y la actividad física de los niños, esta idea apenas se ve
respaldada por datos sólidos. Al parecer, la facilidad de acceso y la exposición a una gran
variedad de frutas y verduras en el hogar es importante para el desarrollo de la preferencia por
esos alimentos, y los conocimientos, las actitudes y el comportamiento de los padres en relación
con una alimentación sana y la actividad física son importantes para ofrecer ejemplos de
conducta.
Parte de la estrecha asociación observada sistemáticamente entre el hábito de ver la
televisión y la obesidad en los niños puede guardar relación con la publicidad de alimentos a la
que están expuestos. Los niños pequeños son incapaces de distinguir el contenido de los
programas de la intención persuasiva de los anuncios publicitarios. La evidencia de que la intensa
publicidad de estos alimentos y bebidas entre los niños pequeños provoca obesidad no es
contundente. Sin embargo, la Consulta consideró que hay pruebas indirectas suficientes para
justificar la inclusión de esas prácticas en la categoría de “relación probable”, con lo que se
convertirían en posible objeto de intervenciones.
El modelo clásico de propagación de la obesidad en una población comienza por las
mujeres de mediana edad de los grupos de ingresos altos, pero a medida que la epidemia avanza
la obesidad va haciéndose más común entre las personas (especialmente las mujeres) de los
grupos de menor nivel socioeconómico. La relación puede ser incluso bidireccional, con lo que se
51
establecería un círculo vicioso (esto es, la pertenencia a un grupo socioeconómico más bajo
favorece la obesidad, y las personas obesas tienen más probabilidades de acabar incluidas en
grupos de nivel socioeconómico bajo). Los mecanismos de la influencia del nivel
socioeconómico en las pautas de alimentación y ejercicio son probablemente múltiples y están
por dilucidar. Sin embargo, las personas que viven en las circunstancias propias de un bajo nivel
socioeconómico se encuentran quizá más a merced del entorno obesogénico, ya que sus hábitos
en materia de alimentación y actividad física tienden a ajustarse más a la oferta “por defecto”.
Las pruebas de que el bajo nivel socioeconómico influye en la predisposición a la obesidad
reaparecen invariablemente (en los países de mayor nivel de ingresos) en varios estudios
transversales y longitudinales, por lo que se consideró que ese factor es una causa “probable” de
incremento del riesgo de obesidad.
El tratamiento del sobrepeso se recomienda solamente cuando los pacientes tienen dos o
más factores de riesgo cardiovascular o una circunferencia abdominal alta. El tratamiento de la
obesidad debe centrarse en producir pérdida de peso moderada a través de cambios en los
patrones dietéticos y físicos.
La presencia de comorbilidades en pacientes con sobrepeso u obesidad debe ser
considerada al decidir sobre qué tipo de tratamiento se va a prescribir.
Hay evidencia consistente de que la pérdida del peso en individuos con sobrepeso u
obesidad, reduce el riesgo para padecer diabetes y la enfermedad cardiovascular (CVD). La
evidencia existente es que la pérdida del peso reduce la tensión arterial en individuos hipertensos
y obesos no hipertensos; reduce las concentraciones séricas de triglicéridos y aumenta la de
lipoproteína de alta densidad (HDL-colesterol); y produce generalmente reducción del colesterol
total sérico y la lipoproteína de baja densidad (LDL-colesterol), reduce las concentraciones
séricas de glucosa en personas obesas con y sin diabetes; y también reduce los niveles de la Hb
52
A1c en algunos pacientes con diabetes el tipo 2. Además se ha demostrado que la pérdida del
peso en pacientes obesos produce cambios en la mortalidad por diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares.
Aunque hay muchos factores que intervienen, un aumento en el peso corporal siempre
resulta de un desequilibrio entre la ingesta energética (alimentos) y el gasto de energía
(metabolismo, termogénesis y la actividad física), el médico debe evaluar:
• La influencia genética,
• Historia previa de la pérdida de peso,
• Etapas de la vida,
• Eventos en la vida,
• Familia, trabajo y ambientes sociales,
• Estrés,
• Condiciones médicas (Figura 4).
Figura 4. Siluetas para la evaluación de la imagen corporal
53
Para reducir el riesgo de enfermedad, los hombres deben obtener (a largo plazo) una
circunferencia abdominal menor de 90 centímetros y en la mujer una circunferencia menor de 80
centímetros, aunque esto no siempre puede lograrse en los adultos mayores. No obstante,
logrando entre un 5 a 10% la pérdida de peso corporal inicial puede resultar significativamente
las mejoras en la salud metabólica. Las metas para pérdida de peso y medidas de circunferencia
abdominal se muestran en la Tabla 7.
Tabla 8. Metas para la reducción de peso y cintura
Duración Peso Circunferencia de Cintura Corto plazo 1-4 kg. / mes 1-4 cm. / mes
Mediano Plazo 10% de peso inicial 5% después de 6 semanas Largo Plazo 10-20% de peso inicial 88 cm (mujeres)
102 cm (hombres)
Las estrategias del tratamiento para la pérdida de peso incluyen la terapia dietética,
actividad física, terapia de comportamiento, farmacoterapia, y en algunos casos hasta cirugía.
Todos los programas exitosos de mantenimiento de peso a largo plazo involucran la
modificación de los estilos de vida de un individuo para reducir la ingesta de kilocalorías y
aumentar el gasto (más actividad física), creando así un déficit neto de energía. No obstante, en
algunos pacientes, las dietas hipocalóricas, la farmacoterapia y/o la cirugía son necesarios para
poder modificar los estilos de vida y producir así un éxito significativo.
Las estrategias, basadas en el refuerzo, proporcionan las herramientas para superar
barreras de la terapia dietética y/o de actividad física. Las estrategias específicas incluyen
monitoreo personal de los hábitos de comer y de realizar actividad física, manejo del estrés,
control del estímulo, solución de problemas, mantenimiento de contingencia, reestructuración
cognoscitiva y ayuda social.
54
La prescripción de fármacos para el tratamiento de la obesidad está contemplada por la
Secretaría de Salud (SSA) en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998 (NOM, 1998).
En ella se indica que el tratamiento farmacológico debe ser precedido por una evaluación médica
y nutricional, basada en indicadores clínicos, dietéticos y antropométricos, que incluyan el índice
de masa corporal (IMC), el índice cintura cadera (ICC), la circunferencia de cintura (CC) y las
pruebas de laboratorio correspondientes. De acuerdo con la norma mencionada, existen criterios
específicos y recomendaciones para prescribir medicamentos autorizados para el tratamiento de
la obesidad o el sobrepeso; deberán considerarse sobre todo cuando no se obtiene una respuesta
adecuada del tratamiento dietético y el ejercicio.
La farmacoterapia puede ser considerada en el tratamiento de pérdida de peso en los
pacientes que tienen un IMC ≥ 27 kg/m2 o en los obesos con un IMC ≥ 30 kg/m2 o en quienes la
pérdida de peso puede resultar en grandes beneficios para su salud.
En general, la cirugía se indica para los pacientes con un IMC mayor a 40 kg/m2, o con
un IMC mayor de 35 kg/m2 y comorbilidades clínicas serias.
55
CAPITULO IV
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Desde la creación de la Asociación Mexicana de Agencias de Investigación de Mercados
y Opinión Pública, A.C. (AMAI) una de sus preocupaciones y ocupaciones fundamentales fue la
de definir un conjunto de Niveles Socioeconómicos que se convirtieran en el estándar de la
industria, así como la de establecer una regla que permitiera asignar a cualquier hogar el Nivel
Socioeconómico que le corresponda, sin tener que “ver” físicamente el hogar.
Al paso de los años las reglas de asignación desarrolladas por el Comité de Niveles
Socioeconómicos de la AMAI se han venido utilizando cada vez más, hasta lograr convertirse en
un referente obligado para los practicantes de la investigación de mercado y de opinión pública
del país y también para las agencias de investigación y empresas extranjeras que llevan a cabo
estudios de mercado en nuestra república.
El primer índice de clasificación AMAI se dio a conocer en 1994. Desde entonces, el
índice ha evolucionado mejorando su capacidad de discriminación y predicción.
El índice de nivel socioeconómico actual, conocido como regla 13x6, clasifica a los
hogares en 6 niveles a partir de un árbol de asignación considerando 13 variables:
Tabla 9. Variables de asignación
1. Escolaridad del jefe del hogar
2. Número de habitaciones
3. Número de baños con regadera
4. Tipo de piso
5. Número de focos
6. Auto
7. Boiler o calentador
8. Lavadora de ropa automática
9. Videocasetera
10. Tostador de pan
11. Aspiradora
12. Horno de microondas
13. Computadora personal
56
El nivel socioeconómico (NSE) es una estructura jerárquica basada en la acumulación de
capital económico y social
La dimensión económica representa el patrimonio de bienes materiales. En el índice
AMAI es operacionalizada por la posesión de 12 bienes.
La dimensión social representa el acervo de conocimientos, contactos y redes sociales. En
el índice AMAI es operacionalizada por el nivel de estudio del jefe de familia
El nivel socioeconómico representa la capacidad para acceder a un conjunto de bienes y
estilo de vida.
Cuestionario para la Asignación de NSE a Hogares Regla 13 X 6 Versión 1.1
Cuestionario (APENDICE B)
1. Pensando en el Jefe de Familia de su hogar, ¿cuál fue el último año de estudios que
completó? (espere respuesta, y pregunte) ¿Realizó otros estudios? (reclasificar en caso necesario).
2. ¿Cuál es el total de piezas y/o habitaciones con que cuenta su hogar?, por favor no
incluya baños, medios baños, pasillos, patios y zotehuelas. (Si el entrevistado pregunta
específicamente si cierto tipo de pieza pueda incluirla o no, debe consultarse la referencia que se
anexa)
3. ¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) hay para uso exclusivo de
los integrantes de su hogar?
4. En su hogar ¿cuenta con calentador de agua o boiler?
5. Contando todos los focos que utiliza para iluminar su hogar, incluyendo los de techos,
paredes y lámparas de buró o piso, dígame ¿cuántos focos tiene su vivienda?
6. ¿El piso de su hogar es predominantemente de tierra, o de cemento, o de algún otro tipo
de acabado?
7. ¿Cuántos automóviles propios, excluyendo taxis, tienen en su hogar?
57
8. ¿Cuenta su hogar con aspiradora que funcione?
9. ¿Cuenta su hogar con lavadora de ropa que lave y enjuague automáticamente que
funcione?
10. ¿Cuenta su hogar con horno de microondas que funcione?
11. ¿Cuenta su hogar con tostador eléctrico de pan que funcione?
12. ¿Cuenta su hogar con videocasetera que funcione?
13. ¿Cuenta su hogar con Computadora Personal propia que funcione?
A las 13 variables seleccionadas se les asigno puntos considerando el coeficiente de cada
uno los valores en una regresión sobre el ingreso familiar. Ejemplos de los puntajes quedaron
como sigue Figura 5:
Figura 5. Puntajes NSE
Tabla 10. Puntos por NSE
PUNTOS NIVEL Hasta 51 puntos E
Entre 52 y 76 puntos D Entre 77 y 133 puntos D+ Entre 134 y 170 puntos C Entre 171 y 222 puntos C+
Más de 223 puntos A/B
58
Definiciones Básicas de las Variables Utilizadas para la Asignación de NSE a Hogares
Escolaridad
Se considera el grado como incompleto cuando se completó al menos un año del grado de
escolaridad en cuestión. Si no se termina ese primer año, no se reconocerá el grado y se quedará
el inmediato anterior.
Cuando el entrevistado declare espontáneamente que estudió una carrera Comercial o
Técnica pero que no la terminó, aunque sí estudió al menos un año completo, se le tomará como
Preparatoria Incompleta (código 8) siempre y cuando lo haya hecho después de haber terminado
la Secundaria. Si no completó ni siquiera el primer año de la carrera Comercial o Técnica, se
quedará como Secundaria Completa (código 5). Sólo cuando declare que sí logró terminar la
carrera Comercial o Técnica, después de la Secundaria, se registrará con el código que le
corresponde (6. Carrera Comercial; 7. Carrera Técnica).
Cuando la carrera Comercial o Técnica se terminó, o se estudió al menos un año
completo, y esto se hizo después de la Preparatoria Completa, se registrará como Licenciatura
Incompleta (código 10). Si no se completó ni siquiera el primer año de la carrera Comercial o
Técnica se registrará con el código 9 de Preparatoria Completa.
Cuartos
Se define a un cuarto como el espacio cerrado o separado por paredes fijas, de cualquier
material, usado o destinado, primordialmente para el alojamiento de las personas del hogar o para
el desarrollo de las actividades inherentes a la vida hogareña. Dentro de esta definición caen
todos los cuartos que pertenezcan a la vivienda tales como: recámaras, sala, comedor, cuarto de
TV, cuarto de juegos, biblioteca, cocina, cuarto de azotea, tapanco, sótano, etc.
Como caso de excepción también se considerara como cuarto al garage o cochera que
cuente con tres paredes, techo y una puerta sólida que no permita ver hacia su interior.
59
Para que una sala-comedor se pueda considerar como dos cuartos diferentes, debe estar
separada por elementos arquitectónicos permanentes y no simplemente por biombos, plantas o
libreros.
No se consideran como cuartos de la vivienda a los pasillos, baños, medios baños, patios,
zotehuelas, cobachas, tienditas dentro de la vivienda, ni garages o cocheras de uso compartido en
edificios de departamentos y unidades habitacionales, ni otro tipo de garages que a pesar de que
se encuentren dentro de la superficie de la vivienda no tengan tres paredes y una puerta sólida que
impida ver hacia el interior de ellos.
Sí cuenta el cuarto de azotea aun cuando no esté siendo utilizado directamente para
servicio del hogar, y esté siendo utilizado en arriendo o préstamo por otra persona o familia
diferente a la del hogar entrevistado.
Baños con regadera y W.C.
Se contarán todos los baños completos con regadera que estén al servicio exclusivo de los
miembros del hogar y de su servidumbre, independientemente del sistema de calentamiento de
agua que utilicen (gas, eléctrico, combustible, madera).
Un baño se considera “completo” si tiene WC (aunque sea letrina) y regadera en uso o en
desuso.
Podrán incluirse los baños que al momento de la entrevista ya no son utilizados como
tales, pero que pueden ser rehabilitados de inmediato para cumplir su función original. Por
ejemplo aquéllos que temporalmente son utilizados como bodegas.
Podrán incluirse los baños que al momento de la entrevista estén en construcción, siempre
y cuando entren en operación a más tardar en un mes.
También cuentan los baños con regadera que sean de uso exclusivo de la servidumbre del
hogar. Estos baños generalmente se encuentran en la azotea junto al cuarto de la servidumbre.
60
No contarán:
• Los baños “compartidos” que existen en vecindades.
• Los baños con regadera que ya no tengan agua corriente o instalación
hidráulica que funcione.
• Los baños con regadera que sean de uso compartido para la servidumbre de
varios hogares, tal como ocurre en azoteas de edificios de departamentos.
Calentador/Boiler
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE... No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Se considerará Boiler o calentador a todo dispositivo que cumpla con las funciones de
suministrar agua caliente al baño, cocina, cuarto de lavado, etc.; independientemente del tipo de
combustible que utilice. (gas, leña, carbón, petróleo, solar).
Focos
Se contarán todos los focos utilizados para iluminar la vivienda y que se encuentren en
techos, paredes, lámparas de buró, lámparas de piso, lámparas de restirador y tubos de neón,
independientemente de que al momento de la entrevista algunos pudieran estar fundidos.
Los focos se contabilizan independientemente del tipo que sean (incandescentes,
fluorescentes, neones, cuarzos, etc.) y de la cantidad de watts que sean.
No se contarán:
• Los “soquets” sin foco.
• Los focos de aparatos electrodomésticos como los de estufas, hornos
eléctricos y de microondas, y refrigeradores. Dado que no son utilizados para iluminar la
vivienda.
61
• Los focos de series navideñas ni de ofrendas religiosas dado que no son
utilizados para iluminar la vivienda.
• Los focos instalados en áreas que no sean del uso exclusivo de los
miembros del hogar, como pueden ser los instalados en pasillos, estacionamientos,
escaleras, jardines y espacios de uso comunitario en condominios horizontales o
verticales, edificios de departamentos, vecindades, etc.
• Los focos que estén destinados a iluminar áreas que aun estando dentro de
la vivienda y siendo propiedad del hogar sean destinados preponderantemente a
actividades comerciales, de servicios o de manufactura, tales como misceláneas,
papelerías, talleres de reparación, talleres de pequeña manufactura, etc.
independientemente de que el gasto por esta energía eléctrica esté cargado al recibo de la
vivienda.
Piso de tierra, o cemento, o con acabado.
Esta variable nos pide indagar si en el hogar que se está clasificando la totalidad o la
mayor parte de la superficie del piso es de tierra, o cemento (firme), o de algún otro acabado
como mosaico, alfombra, linóleum, madera, etc.
Cuando el hogar presente dos opciones o más de materiales, se debe registrar la que ocupe
más del 50% de la superficie de la vivienda. No se pueden registrar dos o más opciones.
Autos
Se refiere a la existencia de vehículos automotores para el uso particular de los miembros
del hogar, aun cuando estén en trámite de pago.
62
Se entiende como vehículos automotores a los denominados autos subcompactos,
compactos, de lujo, vans, utilitarios y camionetas ligeras (Combi, Pick-up).
Quedan incluidos los autos que le hayan sido asignados a alguno o algunos de los
miembros del hogar por razones de prestaciones contraactuales con la empresa o empresas donde
labore o laboren.
Quedan excluidos los taxis propiedad de los miembros del hogar. Asimismo quedan
excluidos aquéllos que sin ser de su propiedad los tengan para efecto de “trabajarlos” y entregar
“cuentas” a sus verdaderos dueños. Tampoco se incluyen los vehículos que tengan los miembros
del hogar debido a que son choferes de empresas de mensajería, reparto, mudanzas, carga pesada,
etc.
Aspiradora
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Lavadora de ropa automática programable
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Horno de microondas
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Tostador eléctrico de pan
Se considera tostador de pan al aparato electrodoméstico que consiste de un dispositivo
con una o varias ranuras donde se inserta el pan que se va a tostar, generalmente de caja.
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
63
No se consideran tostadores a las waffleras, hornos eléctricos, sandwicheras eléctricas o
mecánicas.
Videocasetera
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Computadora personal
Esta variable nos pide, al momento de la entrevista, POSESIÓN del artículo y que éste
FUNCIONE. No es necesario contabilizar la cantidad, solamente que haya o no.
Se incluyen las computadoras personales (PC’s) o portátiles (Lap-Top o Notebook).
Se excluyen las agendas electrónicas y aparatos infantiles para juegos (video-juegos tipo
Sega, Nintendo, Atari, Gameboy, Palm Top, y similares)
Hogar
Es el conjunto de personas unidas o no por lazos de parentesco que residen habitualmente
en la misma vivienda y se sostienen de un gasto común para comer. Una persona que vive sola o
que comparte gastos con otra(s) y que viva en la misma vivienda también constituye un hogar.
Jefe de hogar
Generalmente es la persona a quien los demás miembros del hogar reconozcan como tal.
Puede ser hombre o mujer. Todos los hogares deben tener UN jefe de hogar.
Vivienda
Recinto delimitado normalmente por paredes y techos, cuyo acceso es independiente; es
decir, que sus ocupantes pueden entrar o salir de ella sin pasar por el interior de otra vivienda –
que está habitado por personas donde generalmente éstas preparan sus alimentos, comen,
duermen y se protegen del medio ambiente -.
64
Descripción de Niveles socioeconómicos AMAI
Nivel A/B (Alta)
Este es el estrato que contiene a la población con el más alto nivel de vida e ingresos del
país.
Perfil Educativo y Ocupacional del Jefe de Familia
En este segmento el Jefe de Familia tiene en promedio un nivel educativo de Licenciatura
o mayor. Los jefes de familia de nivel AB se desempeñan como grandes o medianos empresarios
(en el ramo industrial, comercial y de servicios); como gerentes, directores o destacados
profesionistas. Normalmente laboran en importantes empresas del país o bien ejercen
independientemente su profesión.
Perfil del Hogar
Los hogares de las personas que pertenecen al nivel AB son casas o departamentos
propios de lujo que en su mayoría cuentan con 6 habitaciones o más, dos 2 o 3 baños completos,
el piso de los cuartos es de materiales especializados distintos al cemento y todos los hogares de
este nivel, tienen boiler.
En este nivel las amas de casa cuentan con una o más personas a su servicio, ya sean de
planta o de entrada por salida.
Los hijos de estas familias asisten a los colegios privados más caros o renombrados del
país, o bien a colegios del extranjero.
Artículos que posee
Todos los hogares de nivel AB cuentan con al menos un auto propio, regularmente es del
año y algunas veces de lujo o importados, y tienden a cambiar sus autos con periodicidad de
aproximadamente dos años. Los autos usualmente están asegurados contra siniestros.
65
Servicios
En lo que se refiere a servicios bancarios, estas personas poseen al menos una cuenta de
cheques (usualmente el jefe de familia), y tiene más de 2 tarjetas de crédito, así como seguros de
vida y/o de gastos médicos particulares.
Diversión/Pasatiempos
Las personas de este nivel asisten normalmente a clubes privados. Suelen tener casa de
campo o de tiempo compartido. Además, más de la mitad de la gente de nivel alto ha viajado en
avión en los últimos 6 meses, y van de vacaciones a lugares turísticos de lujo, visitando al menos
una vez al año el extranjero y varias veces el interior de la república. La televisión ocupa parte
del tiempo dedicado a los pasatiempos, dedicándole menos de dos horas diarias.
Nivel C+ (Media alta)
En este segmento se consideran a las personas con ingresos o nivel de vida ligeramente
superior al medio.
Perfil educativo del Jefe de Familia
La mayoría de los jefes de familia de estos hogares tiene un nivel educativo de
licenciatura y en algunas ocasiones cuentan solamente con educación preparatoria.
Destacan jefes de familia con algunas de las siguientes ocupaciones: empresarios de
compañías pequeñas o medianas, gerentes o ejecutivos secundarios en empresas grandes o
profesionistas independientes.
Perfil del Hogar
Las viviendas de las personas que pertenecen al Nivel C+ son casas o departamentos
propios que cuentan con 5 habitaciones o más, 1 o 2 baños completos. Uno de cada cuatro
hogares cuenta con servidumbre de planta o de entrada por salida.
66
Los hijos son educados en primarias y secundarias particulares, y con grandes esfuerzos
terminan su educación en universidades privadas caras o de alto reconocimiento.
Artículos que posee
Casi todos los hogares poseen al menos un automóvil, aunque no tan lujoso como el de
los adultos de nivel alto. Usualmente tiene un auto familiar y un compacto. Normalmente, sólo
uno de los autos está asegurado contra siniestro.
En su hogar tiene todas las comodidades y algunos lujos; al menos dos aparatos
telefónicos, equipo modular, compact disc, dos televisores a color, videocasetera, horno de
microondas, lavadora, la mitad de ellos cuenta con inscripción a televisión pagada y PC. Uno de
cada tres tiene aspiradora. En este nivel las amas de casa suelen tener gran variedad de aparatos
electrodomésticos.
Servicios
En cuanto a servicios bancarios, las personas de nivel C+ poseen un par de tarjetas de
crédito, en su mayoría nacionales, aunque pueden tener una internacional.
Diversiones/Pasatiempos
Las personas que pertenecen a este segmento asisten a clubes privados, siendo éstos un
importante elemento de convivencia social. La televisión es también un pasatiempo y pasan en
promedio poco menos de dos horas diarias viéndola.
Vacacionan generalmente en el interior del país, y a lo más una vez al año salen al
extranjero.
Nivel C (Media)
En este segmento se considera a las personas con ingresos o nivel de vida medio.
67
Perfil Educativo del Jefe de Familia
El jefe de familia de estos hogares normalmente tiene un nivel educativo de preparatoria y
algunas veces secundaria. Dentro de las ocupaciones del jefe de familia destacan pequeños
comerciantes, empleados de gobierno, vendedores, maestros de escuela, técnico y obreros
calificados.
Perfil de Hogares
Los hogares de las personas que pertenecen al nivel C son casa o departamentos propios o
rentados que cuentan en promedio con 4 habitaciones y 1 baño completo.
Los hijos algunas veces llegan a realizar su educación básica (primaria/secundaria) en
escuelas privadas, terminando la educación superior en escuelas públicas.
Artículos que posee
Dos de cada tres hogares de clase C sólo posee al menos un automóvil, regularmente es
para uso de toda la familia, compacto o austero, y no de modelo reciente; casi nunca está
asegurado contra siniestros.
Cuentan con algunas comodidades: 1 aparato telefónico, equipo modular, 2 televisores, y
videocasetera. La mitad de los hogares tiene horno de microondas y uno de cada tres tiene
televisión pagada y PC. Muy pocos cuentan con servidumbre de entrada por salida.
Servicios
En cuanto a instrumentos bancarios, algunos poseen tarjetas de crédito nacionales y es
poco común que usen tarjeta internacional.
Diversión/Pasatiempos
Dentro de los principales pasatiempos destacan el cine, parques públicos y eventos
musicales. Este segmento usa la televisión como pasatiempo y en promedio la ve diariamente por
espacio de dos horas. Gustan de los géneros de telenovela, drama y programación cómica.
68
Estas familias vacacionan en el interior del país, aproximadamente una vez por año van a
lugares turísticos accesibles (poco lujosos).
Nivel D+ (Media baja)
En este segmento se consideran a las personas con ingresos o nivel de vida ligeramente
por debajo del nivel medio, es decir es el nivel bajo que se encuentra en mejores condiciones (es
por eso que se llama bajo/alto o D+).
Perfil Educativo del Jefe de Familia
El jefe de familia de estos hogares cuenta en promedio con un nivel educativo de
secundaria o primaria completa. Dentro de las ocupaciones se encuentran taxistas (choferes
propietarios del auto), comerciantes fijos o ambulantes (plomería, carpintería), choferes de casas,
mensajeros, cobradores, obreros, etc.Suelen existir dentro de esta categoría algunos jefes de
familia que tienen mayor escolaridad pero que como resultado de varios años de crisis perdieron
sus empleos y ahora se dedican a trabajar en la economía informal.
Perfil del Hogar
Los hogares de las personas que pertenecen a este nivel son, en su mayoría, de su
propiedad, aunque algunas personas rentan el inmueble. Cuentan en promedio con 3 o más
habitaciones en el hogar y 1 baño completo.
Algunas viviendas son de interés social.
Los hijos asisten a escuelas públicas.
Artículos que posee
En estos hogares uno de cada cuatro hogares posee automóvil propio, por lo que en su
mayoría utilizan los medios de transporte público para desplazarse.
69
Cuentan con: un aparato telefónico, 1 televisor a color, y 1 equipo modular barato. La
mitad de los hogares tiene videocasetera y línea telefónica. Estos hogares no tienen aspiradora y
muy pocos llegan a contar con PC.
Servicios
Los servicios bancarios que poseen son escasos y remiten básicamente a cuentas de
ahorros, cuentas o tarjetas de débito y pocas veces tienen tarjetas de crédito nacionales.
Diversión/pasatiempos
Generalmente las personas de este nivel asisten a espectáculos organizados por la
delegación y/o por el gobierno, también utilizan los servicios de poli-deportivos y los parques
públicos. La televisión también es parte importante de su diversión y atienden preferentemente a
las telenovelas y a los programas de concurso. Este grupo tiende a ver televisión diariamente por
un espacio algo superior a dos horas.
Nivel D (Baja)
El nivel D está compuesto por personas con un nivel de vida austero y bajos ingresos.
Perfil Educativo del Jefe de Familia
El jefe de familia de estos hogares cuenta en promedio con un nivel educativo de primaria
(completa en la mayoría de los casos). Los jefes de familia tienen actividades tales como obreros,
empleados de mantenimiento, empleados de mostrador, choferes públicos, maquiladores,
comerciantes, etc.
Perfil del Hogar
Los hogares de nivel D son inmuebles propios o rentados. Las casas o departamentos
cuentan con al menos dos habitaciones y 1 baño que puede ser completo o medio baño. La mitad
de los hogares cuenta con boiler (calentador de agua) y lavadora. En estas casas o departamentos
son en su mayoría de interés social o de rentas congeladas (tipo vecindades).
70
Los hijos realizan sus estudios en escuelas del gobierno.
Artículos que posee
Las personas de este nivel suelen desplazarse por medio del transporte público, y si llegan
a tener algún auto es de varios años de uso. La mayoría de los hogares cuenta con un televisor y/o
equipo modular barato. Uno de cada cuatro hogares tienen videocasetera y línea telefónica.
Servicios
Se puede decir que las personas de nivel D prácticamente no poseen ningún tipo de
instrumento bancario
Diversión/Pasatiempos
Asisten a parques públicos y esporádicamente a parques de diversiones. Suelen organizar
fiestas en sus vecindades. Toman vacaciones una vez al año en excursiones a su lugar de origen o
al de sus familiares. Cuando ven televisión su tipo de programación más favorecida son las
telenovelas y los programas dramáticos. En promedio ven televisión diariamente por espacio de
dos y media horas.
Nivel E (Marginada)
El nivel E se compone de la gente con menores ingresos y nivel de vida en todo el país.
Perfil Educativo del Jefe de Familia
El jefe de familia de estos hogares cursó, en promedio, estudios a nivel primaria sin
completarla, y generalmente tiene subempleos o empleos eventuales.
Perfil del Hogar
Estas personas usualmente no poseen un hogar propio (sobre todo en la Cd. de México),
teniendo que rentar o utilizar otros recursos para conseguirlo (paracaidistas). En un solo hogar
suele vivir más de una generación. Sus viviendas poseen 1 o 2 cuartos en promedio, mismos que
utilizan para todas las actividades (en ellos duermen, comen, etc.). La mayoría de los hogares no
71
tienen baño completo propio (dentro de su casa). No poseen agua caliente (calentador de agua), ni
drenaje. Los techos son de lámina y/o asbesto y el piso muchas veces es de tierra. Difícilmente
sus hijos asisten a escuelas públicas y existe un alto nivel de deserción escolar.
Artículos que posee
Estos hogares son muy austeros, tienen un televisor y un radio y en pocos casos
videocasetera. La mitad de los hogares de clase E poseen refrigerador.
Servicios
Este nivel no cuenta con ningún servicio bancario o de transporte propio.
Diversión/Pasatiempos
Su diversión es básicamente la radio y la televisión. Dentro de este último medio la
programación de telenovelas, programas de drama y concursos son los que más atienden. En
promedio ven televisión diariamente por espacio de casi tres horas.
72
CAPITULO V
METODOLOGÍA
Enfoque y tipo de estudio
Se estableció un estudio perteneciente a las áreas de las Ciencias de la Salud y Ciencias
Sociales, con un diseño de tipo Cuantitativo, cuasi-experimental, comparativo, correlacional y
explicativo.
Objetivos
General
Determinar si el índice de masa corporal y paraclínicos en individuos obesos con
diabetes mellitus 2 son modificados cuando son sometidos a alguna estrategia de enseñanza y
su asociación entre variables sociodemográficas y socioeconómicas.
Específicos
Comparar cuál de los factores mencionados tiene mayores cambios a partir de la
intervención en el desarrollo de la estrategia de enseñanza.
Correlacionar si hay o no diferencias entre variables sociodemográficos y
socioeconómicos identificados.
Preguntas de Investigación
¿Habrá diferencia en el índice de masa corporal en los pacientes obesos diabéticos
sometidos a alguna estrategia de enseñanza para reducción de la obesidad?
¿Se encontrarán diferencias en los paraclínicos de pacientes obesos diabéticos según
variables sociodemográficas y socioeconómicos?
73
Hipótesis
El empleo de estrategias de enseñanza coinstruccionales en pacientes obesos con diabetes
tipo 2 disminuye los niveles de glucosa y perfil de lípidos así como el índice de masa corporal sin
importar las variables sociodemográficas y socioeconómicas.
Población y Muestra
Pacientes Diabéticos tipo 2 obesos usuarios de la Unidad de Especialidades médicas
Enfermedades Crónicas Jacarandas San Luis Potosí.
• Duración: 6 meses
Muestra paramétrica STATS 2.0
• 105 Pacientes totales (Población).
• Error máximo: 5%
• Nivel estimado porcentaje: 50%
• Nivel de confidencia deseado: 95%
Resultado: 82 Pacientes muestra (aleatoria en 2 grupos A y B).
Grupo A se agregara a estrategia de ilustraciones y Grupo B a estrategia de preguntas
intercaladas
Criterios
Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores a 18 años
• Cualquier género
• Referencia a la UNEME EC
• Ser obeso con diabetes mellitus.
• Que acepten el consentimiento informado (familiares).
74
Criterios de exclusión
• Complicaciones de Enfermedades crónicas.
• Menores a 18 años
• Actual reclutamiento en otro estudio
Variables
Independientes
Estrategias coinstruccionales que apoyan contenido curricular durante el proceso
mismo de enseñanza-aprendizaje. Cubren funciones para que el aprendiz mejore la
atención e igualmente detecte la información principal, logre una mejor codificación y
conceptualización de los contenidos de aprendizaje, y organice, estructure e interrelacione
las ideas importantes (Díaz F., 2002)
• Estrategia ilustraciones Representaciones visuales de objetos o situaciones sobre
una teoría o tema específico (fotografías, dibujos, dramatizaciones, etc.)
• Estrategia preguntas intercaladas. Preguntas insertadas en la situación de
enseñanza o en un texto. Mantienen la atención y favorecen la práctica la retención y la
obtención de información relevante.
Variable: Nominal
Dependientes
• Peso. Medida de la cantidad de materia que posee un cuerpo se expresa en Kg.
• Talla. Estatura de una persona expresada en cm.
• Hemoglobina glicada (glucosilada), a la prueba que utiliza la fracción de la
hemoglobina que interacciona combinándose con la glucosa circulante, para determinar el
valor promedio de la glucemia en las últimas 12 semanas.
75
• Circunferencia abdominal. Es el indicador que evalúa el riesgo de las co-
morbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa
abdominal (Tabla 6).
• Índice de Masa Corporal índice de Quetelet, Se define como la relación del peso
corporal en Kg. entre la estatura en (m)2. Es el indicador más utilizado para establecer el
diagnóstico de sobrepeso y obesidad tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. El
IMC constituye la medida poblacional más útil, pues la forma de calcularlo no varía en
función del sexo ni de la edad en la población adulta (Tabla 4).
• Glucemia. al nivel de glucosa capilar o plasmática.
• Perfil de lípidos. Determinación y cuantificación de los diferentes componentes
grasos que existen en la sangre. En general, las pruebas son capaces de determinar la
cantidad de grasas totales, así como la cantidad de colesterol y triglicéridos. Además, se
reporta la cantidad de colesterol de baja densidad (LDL) y la cantidad de colesterol de alta
densidad (HDL).
• Socioeconómicos.- Determinado por el nivel promedio de bienes generales en base
a indicadores estudiados relacionados a los ingresos percibidos.
5.7.3 CONFUSION
• Género. Sexo de asignación fenotípico ya sea masculino o femenino. Variable:
nominal
Procedimiento
Se llevara a cabo con pacientes de la Unidad de Especialidades Médicas Enfermedades
Crónicas quienes reúnan los criterios de inclusión. Un esquema de aleatorización computarizada
(1:1) que determinará el grupo asignado al reclutamiento. Cada asignación será indicada en
76
sobres sellados y se abrirán posteriores a obtener el consentimiento informado (APENDICE A).
Se recabará datos basales demográficos (edad, género), antropométricos (peso, talla,
circunferencia de cintura, Índice de masa corporal) socioeconómicos y demográficos (unidad de
referencia, nivel de ingreso económico) así como bioquímicos (Glucosa, Hb. glucosilada,
Colesterol Total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Triglicéridos) y procesados con el método
COBAS® registrando en el grupo asignado.
Se realizará un seguimiento de modo mensual a citas programadas con el equipo
multidisciplinario (Enfermería, Psicología, Nutrición y Medicina) como el modelo UNEME lo
especifica, se registrarán notas de evolución en el expediente electrónico y tarjetón de
seguimiento, se incluyen talleres dirigidos en base a la estrategia de educación aleatorizada
asignada (ilustraciones o preguntas intercaladas), así como registro de los pacientes en hoja de
captura diseñada para tal fin.
En base a estudio previo un grupo de criterios simples serán buscados. Todos los
pacientes registrados en el estudio serán investigados cada mes en sus variables antropométricas
no así bioquímicas que serán cada tres meses para demostrar variantes en su control metabólico,
los talleres fueron asignados de modo mensual con la participación de elementos de la unidad; en
el caso de la estrategia de ilustraciones se proyectaron por medio de dispositivos audiovisuales
y/o rotafolios en consultorio imágenes dirigidas principalmente a las complicaciones potenciales
de las enfermedades en cuestión (Fig. 1,2 y 3), durante la fase establecida de estudio; respecto a
preguntas intercaladas se entregaron guías de paciente UNEME EC con los temas de Diabetes,
Colesterol y en sesiones programadas se involucró a dar respuesta a preguntas dirigidas en base a
conocimientos básicos determinados necesarios para un adecuado autocontrol.
77
Al finalizar el periodo de estudio se sometieron a nueva determinación bioquímica y
antropométrica, registrando en hoja de captura y generando base de datos para su eventual
análisis e interpretación.
Técnicas de análisis de datos
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el programa SPSS 22.0 (SPSS, Chicago,
Illinois).
Antes del análisis de los datos se comprobó la distribución normal de todas las variables.
Los datos se expresan en medias aritméticas ± DE para las variables de distribución normal. El
efecto de las intervenciones y el orden de las intervenciones sobre los parámetros
antropométricos y metabólicos se examinaron mediante regresión múltiple, ajustando a variables
de confusión.
Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Recursos
Humanos
• Pacientes.
• Médicos adscritos
• Enfermera
• Trabajadora social
• Psicóloga
• Nutrióloga
Materiales
• UNEME EC Jacarandas
• Consultorios
78
• Impresora y copiadora
• Expediente clínico y tarjetón de consulta
• Hojas de captura de información
Aspectos éticos
“La misión del médico es velar por la salud de la humanidad. Sus conocimientos y
conciencia deben dedicarse a la realización de esta misión”. La declaración de la asociación
médica mundial une al médico con las palabras “La salud de mi paciente será mi primera
consideración” y el Código de Ética Médica declara que “Cualquier acto o consejo que pudiera
debilitar la resistencia física y mental de un ser humano deberá ser usado únicamente en su
propio beneficio”
De acuerdo a los códigos internacionales de ética de investigación, las maniobras y
procedimientos realizados en los pacientes se considerarán de riesgo menor, sin embargo se
proporcionara información adecuada a cada participante y/o familiares de los objetivos, métodos,
beneficios e incomodidades que la investigación puede implicar. Se solicitará por escrito el
consentimiento voluntario y consiente del paciente y/o familiar responsable (APÉNDICE A). De
este modo no se transgrede las normas éticas de la asamblea mundial (Helsinki, 1964) con
revisión en 1975, 1983, 1989. 1996, 2000, 2002 y 2008.
La finalidad de la investigación biomédica con sujetos humanos debe ser el
perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico, terapéuticos y profilácticos y el conocimiento
de la etiología y patogenia de la enfermedad.
Este trabajo de investigación clínica cumple con las recomendaciones hechas por la
Asociación Médica Mundial para la investigación biomédica en sujetos humanos. No pone en
riesgo su integridad ni compromete su salud, y es avalado por la literatura científica reconocida,
79
se ha integrado un plan de trabajo, su objetivo no impone riesgos y el beneficio obtenido es
significativo, los resultados pueden en un momento acortar el tiempo de descontrol metabólico,
morbilidad y costos.
Se cuenta con hoja de consentimiento y no implica repercusión económica para el
paciente o la institución ya que de acuerdo a recomendaciones internacionales son parte
importante de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos requeridos para el control de
pacientes diabéticos obesos.
Del mismo modo se someterá a consideración por el departamento de ética de la
institución como lo recomienda la Ley general de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, en el
Reglamento de la Ley en Materia de Investigación para la Salud, Capítulo Único. Título
Segundo, Artículos 13, 14, 16, 17, 20, 21 y 22.
80
CAPITULO VI
RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Resultados
La Figura 6 muestra la inclusión y la exclusión de participantes del estudio en un
diagrama de flujo, 246 pacientes fueron ingresados a la unidad de Especialidades Médicas
Enfermedades Crónicas entre Agosto 2011 y Julio 2012. 164 pacientes se excluyeron por no
cumplir tiempo requerido, no ser diabéticos u obesos, así como a los que no aceptaron el
consentimiento informado al final 82 pacientes que cumplieron con los criterios de selección se
aleatorizaron. Se presentó un abandono. Quedando 40 para la estrategia A y 41 para la estrategia
B.
Figura 6. Diagrama de flujo del progreso de los sujetos en el estudio
246 pacientes ingresados a UNEME EC
164 excluidos 60 No tiempo 50 No diabéticos 47 No obesidad 5 no aceptaron consentimiento 2 menores de 18 años 0 otro estudio
82 aleatorizados
41 Estrategia ilustraciones (A)
41 Estrategia preguntas intercaladas (B)
1 Abandono
40 analizados 41 analizados
81
En el Tabla 11, se presentan las características basales de ambos grupos de estudio. Usando la
media aritmética así como la desviación estándar, como se puede observar no existe diferencia
relevante entre éstos.
Tabla 11. Características basales
Como se puede apreciar en la Gráfica 5, la categoría más frecuente Sociodemográfica es
la de la Unidad Bosques de Jacarandas (1) con 30 observaciones, seguida de la de Terceras (3)
con 17 observaciones y continuada de Juan H. Sánchez (2) y Saucito (6) con 12 y 11
observaciones respectivamente, dejando por último la de Simón Díaz (4) y 16 de Septiembre (5)
con 6 y 5 observaciones. Posiblemente explicado por la cercanía geográfica de la primera más no
así de las otras.
Variables sociodemográficas y fisiológicas de ingreso al estudio por
grupo.
Estrategia A (n=40) X, DS
Estrategia B (n=41) X, DS
Edad (años) 46.9±11.7 53.8±9.6 Género (Femenino) n= 32 n=34 UNIDAD Bosques de Jacarandas (1) Juan H. Sánchez (2) Terceras (3) Simón Díaz (4) 16 de Septiembre (5) Saucito (6)
10 6 10 3 2 9
20 6 7 3 3 2
IMC (Kg/m2) 33.7 ± 4.35 33.2 ± 3.38 CC (cm) 104.6 ± 10.5 105 ± 9.1 TA Sistólica (mmHg) 129.5 ± 23.7 135.7± 20.2 TA Diastólica (mmHg) 79.9 ± 15.4 81.8 ± 9.7 Glucosa (mg/dl) 173.3 ± 79.4 202.6 ± 74.2 Hb glucosilada (%) Col T (mg/dl) Col-LDL (mg/dl) Col-HDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl)
9.3 ± 2.4 189.7± 40.3 105.4 ± 33.4 42.9 ± 38.2
226.9 ±101.1
9 ± 1.9 196.6 ± 30.7 111.9 ± 31.1
40 ± 9.6 225.6 ± 136
82
Gráfica 5. Estrato socioeconómico
De la misma manera se puede apreciar en la Gráfica 6, las categorías socioeconómicas
donde la mediana marginalidad (2) es más frecuente con 43 observaciones seguida de la mínima
marginalidad (3) 25 observaciones, dejando a la alta marginalidad (1) 9 y sin marginalidad (4) 8
observaciones.
Gráfica 6. Estrato socioeconómico
ESTRATO SOCIODEMORAFICO
0 1 2 3 4 5 6
CATEGORIA
0
5
10
15
20
25
30
35
No.
of o
bs.
SOCIOECONOMOMICO
0 1 2 3 4 5 6
CATEGORIA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
No.
of o
bs.
83
La estrategia de ilustraciones se asoció con una disminución en la glucemia de 35 mg/dl
vs 83 mg/dl de la estrategia de preguntas intercaladas (p=0,0064) como lo muestra la Gráfica 7 y
una diferencia en IMC de 0.5 Kg/m2 en la estrategia de ilustraciones vs 0.9 Kg/m2 de la de
preguntas intercaladas. Gráfica 8.
Gráfica 7. Relación estrategia con glucemia
Gráfica 8. Relación estrategia con IMC
GLUCEMIA
Mean Mean±SE Mean±1,96*SE
1 2
ESTRATEGIA
0
20
40
60
80
100
120
GLU
CE
MIA
mg/
dl
INDICE DE MASA CORPORAL
Mean Mean±SE Mean±1,96*SE
1 2
ESTRATEGIA
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
IMC
KG
/M2
84
Tabla 12. Estrategias y diferencias entre variables Variables Estrategia 1 Std.Dev.1 Estrategia 2 Std.Dev 2 p Dif Peso 0,44500 3,96620 1,97073 5,0792 0,136496 Dif IMC 0,50650 2,12367 0,91659 2,5299 0,432374 Dif CC 0,42500 4,51713 1,04878 4,2009 0,521584 Dif TA Sistólica 6,62500 19,77267 5,87805 21,8863 0,872466
Dif TA Diastólica 5,12500 14,79117 9,24390 12,0515 0,172854
Dif Glucemia 35,50250 77,98910 83,53659 76,5817 0,006479 Dif Hb A1c 1,76500 2,15817 1,29146 1,6027 0,264837 Dif Col-T 24,05000 36,83014 25,29268 41,7979 0,887572 Dif LDL 14,61750 35,43919 13,04634 32,0493 0,834693 Dif HDL 2,64500 40,43723 -1,45366 10,2374 0,531310 Dif Triglicéridos 47,37500 99,90526 64,75610 110,7203 0,460783
ANALISIS MULTIVARIABLE
A) Cambio en el IMC
Tabla 13. Cambio en el IMC N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF IMC (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,38658604 R²= ,14944876 Adjusted R²= ,08048515 F(6,74)=2,1671 p<,05570 Std.Error of estimate: 2,2368 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -1,57799 3,193826 -0,49408 0,622716 Socioeco 0,351463 0,115602 1,04876 0,344955 3,04027 0,003267 Sociodemo -0,026197 0,115040 -0,03454 0,151661 -0,22772 0,820490
Edad -0,093164 0,115092 -0,01935 0,023906 -0,80947 0,420840 Genero 0,255806 0,113062 1,52664 0,674750 2,26253 0,026600 IMC -0,123256 0,110644 -0,07412 0,066537 -1,11398 0,268891 Estrategia 0,083993 0,115868 0,38946 0,537260 0,72490 0,470797
La Diferencia en IMC se ve afectada por el estatus socioeconómico y el género
(p=0.0032, coeficiente β 0.35 y p=0.0266, coeficiente β 0.25) no así por la edad y la estrategia
implementada incluso por el IMC inicial.
85
B) Cambio en Cintura
La Diferencia entre la Cintura no se afectó en ninguna de las variables determinadas Tabla
14.
Tabla 14. Cambio en cintura N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF CC (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,21689263 R²= ,04704241 Adjusted R²= ----- F(6,74)=,60883 p<,72246 Std.Error of estimate: 4,4091 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept 1,158435 7,505683 0,154341 0,877761 Socioeconom 0,060241 0,121602 0,334743 0,675710 0,495395 0,621789 Socio -0,080870 0,121557 -0,198535 0,298419 -0,665288 0,507935 Edad 0,030983 0,121222 0,011984 0,046888 0,255591 0,798976 Genero 0,143021 0,122986 1,589461 1,366805 1,162903 0,248605 CC -0,099537 0,117583 -0,044118 0,052117 -0,846522 0,399991 ESTRATEGIA 0,035887 0,122463 0,309870 1,057427 0,293041 0,770311
C) Cambio en Tensión Arterial Sistólica y Diastólica.
La diferencia en la tensión arterial sistólica Tabla 15 y diastólica Tabla 16 se observó
fuertemente determinada por la basal de las mismas (p=0.0000, coeficiente β 0.6954 y p=0.0000,
coeficiente β 0.7027 respectivamente) y no por la estrategia, género, estatus socioeconómico o
sociodemográfico.
Tabla 15. Cambio en Tensión Arterial Sistólica
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF TA SISTOLICA (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,64284551 R²= ,41325035 Adjusted R²= ,36567606 F(6,74)=8,6864 p<,00000 Std.Error of estimate: 16,520 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -62,9898 19,04501 -3,30742 0,001455 SOCIOECONOM 0,004272 0,094981 0,1133 2,52018 0,04498 0,964247 SOCIO -0,006214 0,094816 -0,0728 1,11149 -0,06554 0,947924 Edad -0,134054 0,106486 -0,2476 0,19668 -1,25889 0,212027 Genero -0,000601 0,095476 -0,0319 5,06661 -0,00629 0,994996 TA SISTOLICA 0,695423 0,102131 0,6518 0,09573 6,80915 0,000000 ESTRATEGIA -0,076569 0,096075 -3,1570 3,96125 -0,79697 0,428019
86
Tabla 16. Cambio en Tensión Arterial Diastólica
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF TA DIASTOLICA (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,75409770 R²= ,56866335 Adjusted R²= ,53369011 F(6,74)=16,260 p<,00000 Std.Error of estimate: 9,2520 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -59,6266 11,25038 -5,29996 0,000001 SOCIOECONOM -0,089546 0,081499 -1,5520 1,41250 -1,09874 0,275443 SOCIO -0,004481 0,081753 -0,0343 0,62599 -0,05481 0,956435 Edad 0,126502 0,082434 0,1526 0,09945 1,53458 0,129152 Genero 0,008725 0,080874 0,3024 2,80335 0,10788 0,914379 TA DIASTOLICA 0,702795 0,078487 0,7395 0,08259 8,95427 0,000000 ESTRATEGIA 0,062966 0,082375 1,6958 2,21850 0,76438 0,447071
D) Cambio en Glucemia
La edad (p=0.028, coeficiente β 0.167), la glucemia basal (p=0.0000, coeficiente β
0.727), y la estrategia (p=0.0149, coeficiente β 0.194) fueron significativos para determinar la
diferencia en la glucemia. Tabla 17
Tabla 17. Cambio en glucemia
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF GLUCEMIA (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,79736271 R²= ,63578729 Adjusted R²= ,60625653 F(6,74)=21,530 p<,00000 Std.Error of estimate: 50,518 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -42,7938 51,40571 -0,83247 0,407821 SOCIOECONOM -0,023805 0,076364 -2,4516 7,86437 -0,31173 0,756123 SOCIO -0,079298 0,075216 -3,6080 3,42228 -1,05427 0,295190 Edad -0,167021 0,074937 -1,1973 0,53720 -2,22881 0,028863 Genero -0,026536 0,073983 -5,4656 15,23832 -0,35868 0,720858 GLUCEMIA 0,727517 0,074202 0,7530 0,07680 9,80454 0,000000 ESTRATEGIA 0,194220 0,077935 31,0810 12,47187 2,49208 0,014938
87
E) Cambio en Hemoglobina glucosilada.
Tabla 18. Cambio en Hemoglobina glucosilada (HBA1C)
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF HB A1C (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,72665004 R²= ,52802029 Adjusted R²= ,48975166 F(6,74)=13,798 p<,00000 Std.Error of estimate: 1,3575 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -2,28897 1,461314 -1,56638 0,121527 SOCIOECONOM 0,087625 0,085186 0,21302 0,207093 1,02864 0,307000 SOCIO -0,132009 0,087107 -0,14178 0,093558 -1,51547 0,133913 Edad -0,184244 0,085269 -0,03118 0,014430 -2,16074 0,033952 Genero 0,007492 0,084311 0,03643 0,409934 0,08886 0,929435 HB A1C 0,702234 0,082761 0,60183 0,070929 8,48503 0,000000 ESTRATEGIA -0,060904 0,086179 -0,23008 0,325557 -0,70672 0,481961
Cuestión semejante en significancia entre la edad (p=0.0339, coeficiente β 0.184) y la
basal en hemoglobina glucosilada (p=0.0000, coeficiente β 0.702) pero no significativa en su
fase de control para la estrategia implementada. Tabla 18
F) Cambio en perfil de lípidos
a. Cambio en Colesterol Total.
Tabla 19. Cambio en Colesterol Total
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF COL-T (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,58569124 R²= ,34303423 Adjusted R²= ,28976674 F(6,74)=6,4398 p<,00002 Std.Error of estimate: 33,020 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -78,1513 36,52677 -2,13956 0,035688 SOCIOECONOM 0,057530 0,102157 2,8835 5,12025 0,56315 0,575036 SOCIO 0,012907 0,100768 0,2858 2,23137 0,12809 0,898427 Edad -0,221036 0,100641 -0,7712 0,35113 -2,19628 0,031205 Genero 0,072105 0,099359 7,2280 9,96000 0,72570 0,470311 COL-T 0,555313 0,097586 0,6079 0,10682 5,69053 0,000000 ESTRATEGIA 0,029896 0,101745 2,3284 7,92429 0,29383 0,769709
Con lo que respecta al perfil de lípidos se mostró una tendencia a influir el nivel basal de
cifra determinada y no así la estrategia implementada o el resto de las variables.
88
Con la diferencia del Colesterol total se observó significancia con el nivel de Colesterol
basal y la edad (p=0.0000, coeficiente β 0.555) (p=0.0312, coeficiente β 0.221) no con las otras
variables. Tabla 19
b. Cambio colesterol LDL y HDL
En la diferencia de Colesterol LDL tabla 20 y Colesterol HDL tabla 21 mostró
significancia respecto a la cifra basal y el género (p=0.0000, coeficiente β 0.469, p=0.0394,
coeficiente β 0.221) para Col LDL y (p=0.0000, coeficiente β 0.929, p=0.0183, coeficiente β
0.111) para Col HDL respectivamente.
Tabla 20. Cambio Colesterol LDL.
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF LDL (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,51199250 R²= ,26213632 Adjusted R²= ,20230954 F(6,74)=4,3816 p<,00077 Std.Error of estimate: 29,976 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -69,6701 30,55710 -2,28000 0,025490 SOCIOECONOM 0,127809 0,107342 5,4874 4,60860 1,19068 0,237586 SOCIO 0,063565 0,106339 1,2057 2,01706 0,59776 0,551827 Edad -0,114501 0,107045 -0,3422 0,31991 -1,06966 0,288250 Genero 0,221226 0,105520 18,9962 9,06076 2,09653 0,039453 LDL 0,469024 0,102547 0,4876 0,10662 4,57377 0,000019 ESTRATEGIA -0,030012 0,107898 -2,0022 7,19843 -0,27815 0,781673
Tabla 21. Cambio Colesterol HDL
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF HDL (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,92922486 R²= ,86345885 Adjusted R²= ,85238794 F(6,74)=77,994 p<0,0000 Std.Error of estimate: 11,226 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept -22,6319 10,98593 -2,06008 0,042908 SOCIOECONOM -0,002990 0,046765 -0,1118 1,74801 -0,06394 0,949188 SOCIO 0,049467 0,046906 0,8169 0,77460 1,05459 0,295044 Edad -0,041092 0,046130 -0,1069 0,12002 -0,89078 0,375936 Genero -0,111073 0,046068 -8,3034 3,44385 -2,41108 0,018388 HDL 0,929906 0,045359 0,9846 0,04803 20,50080 0,000000 ESTRATEGIA 0,010072 0,046388 0,5850 2,69431 0,21713 0,828705
89
c. Cambio en Triglicéridos
Y con lo que respecta a triglicéridos solo se determinó por la cifra basal no por la
estrategia u otra variable determinada (p=0.0000, coeficiente β 0.594). Tabla 22
Tabla 22. Cambio en Triglicéridos
N=81
Regression Summary for Dependent Variable: DIF TRIGLICERIDOS (BASE DATOS MAESTRIA EDUCACION) R= ,62765729 R²= ,39395368 Adjusted R²= ,34481479 F(6,74)=8,0171 p<,00000 Std.Error of estimate: 85,171 Beta Std.Err. B Std.Err. t(74) p-level
Intercept 3,57893 87,42198 0,04094 0,967455 SOCIOECONOM -0,070082 0,096479 -9,43303 12,98618 -0,72639 0,469892 SOCIO -0,125189 0,096477 -7,44459 5,73722 -1,29760 0,198457 Edad -0,061160 0,097224 -0,57303 0,91093 -0,62906 0,531246 Genero -0,035849 0,095581 -9,65051 25,73043 -0,37506 0,708687 TRIGLICERIDOS 0,594103 0,091505 0,52193 0,08039 6,49259 0,000000 ESTRATEGIA 0,074497 0,097667 15,58163 20,42770 0,76277 0,448026
90
Discusión
En el presente trabajo se midieron los alcances de dos estrategias de enseñanza
coinstruccionales sobre los niveles glucémicos, Índice de Masa corporal y perfil de lípidos así
como su asociación con el nivel socioeconómico y características sociodemográficas.
En esta investigación se destacó que la enseñanza tiene un impacto superior comparada
con la ausencia de la misma.
Los resultados muestran una mayor participación de las Unidades Bosques de Jacarandas
quizá por ser la primera por la localización geográfica a nuestra Unidad, seguidas de las de
Terceras, Juan H. Sánchez y Saucito.
Aún con el apoyo ofrecido por parte de seguro popular, las categorías socioeconómicas
predominantes fueron la de mediana marginalidad seguida de la mínima marginalidad, dejando
en condiciones semejantes a la de alta marginalidad y sin marginalidad.
Se observó que la estrategia de preguntas intercaladas disminuyó 83 mg/dl de glucosa y
0.9 Kg/m2 de IMC vs 35 mg/dl de glucosa y 0.5 Kg/m2 de la estrategia de ilustraciones con
significancia estadística solo en la glucemia.
Se apreció que la diferencia en el IMC se ve afectada por el estatus socioeconómico y el
género no así por la edad y la estrategia implementada incluso por el IMC inicial.
La única variable afectada por la estrategia de enseñanza fue la glucemia con significancia
estadística; cabe mencionar que también influyo el nivel basal de glucosa y la edad. Cuestión
semejante en significancia entre la edad y la basal en hemoglobina glucosilada pero no
significativa en su fase de control para la estrategia implementada.
Con lo que respecta al perfil de lípidos se mostró una tendencia a influir el nivel basal de
cifra determinada y no así la estrategia implementada.
91
Hallazgos adicionales al estudio fueron la diferencia entre la cintura no afectada en
ninguna de las variables determinadas y la diferencia en la tensión arterial sistólica y diastólica
fuertemente determinada por la basal de las mismas y no por la estrategia, género, estatus
socioeconómico o sociodemográfico.
En la búsqueda por lograr la normalidad en los paraclínicos, los trabajadores de la salud
incluido el paciente, desarrollaron un proceso de reflexión-acción en conjunto para estructurar un
plan de autocuidado para el manejo del control adecuado de glucosa, peso y perfil de lípidos.
Valores que en el estudio si bien no logran la normalidad en su totalidad, muestran disminuciones
favorables para la salud, especialmente en el grupo que recibe la intervención de preguntas
intercaladas.
Buscar la disminución del IMC, la glucosa sanguínea y los lípidos séricos mediante una
estrategia tradicional tiene inconvenientes y limitaciones, que en su mayoría se caracterizan por
la permanencia de patrones conductistas: Médico que toma decisiones unívocamente (decide
metas, exige atención, califica conductas, mantiene un perfil de médico exigente y serio), aparece
como poseedor del saber (da todas las explicaciones, adopta actitud de dominio) muestra
comunicación defectuosa (descalifica pacientes), resistencia al trabajo cooperativo (rechazo a
propuestas de participar, defensa equivoca incongruente), actitudes individualistas (antagonismos
y falta de integración), entre otros. Conductas que debieran ser eliminadas.
Las razones para la falta de eficacia del tratamiento de las enfermedades crónicas son
múltiples. Su manejo se fundamenta en principios distintos a los de los padecimientos
transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos
y perenes en la conducta, la utilización a largo plazo de múltiples fármacos, además de
evaluaciones frecuentes para evaluar la eficacia del tratamiento y la detección temprana de
92
complicaciones así como la participación de diferentes profesionales de la salud, de la familia y
la comunidad.
El descenso prolongado y permanente de los niveles en paraclínicos solicitados aseguran
la disminución de potenciales complicaciones y del riesgo cardiovascular.
Empero el proyecto no buscó como efecto principal prevenir complicaciones, sus
resultados deberán ser motivo de nuevas hipótesis para proyectos futuros, que desde la
perspectiva de la educación y la cultura en salud logren vincular el beneficio clínico.
Leino (1999) y Logue (2001) analizan cómo el nivel de escolaridad entre los diabéticos
tipo 2, define sus estilos de vida, además de caracterizar el control metabólico de su enfermedad.
La práctica reflexiva pretende que el médico deba desarrollar actitudes de apertura
intelectual, entusiasmo y responsabilidad en el consultorio; pero también competencias para
indagar y reflexionar, es necesario ampliar la investigación sobre lo que ocurre en ella, ya que
para producir cambios debe basarse en el conocimiento producido por los teóricos, pero también
producido por él mismo, a partir del análisis e investigación sobre su propia práctica en los
consultorios.
Para finalizar, la intervención educativa participativa, mediante la reflexión-acción del
paciente diabético tipo 2, ofrece beneficios en el control de la glucosa sanguínea y posteriormente
en el IMC.
Hay que enfatizar que la educación participativa forma al paciente, convirtiéndolo en un
ser más reflexivo y comprometido para mejorar sus condiciones de salud y de vida.
Una buena práctica está basada en evidencia.
93
Conclusiones
Con los resultados obtenidos se deduce que las estrategias de enseñanza implementadas
en particular la de preguntas intercaladas influye en la disminución de los niveles de glucosa, no
así en el IMC o perfil de lípidos, mostrando participación de otras variables como la edad, los
niveles basales de las variables estudiadas y el estado socioeconómico, que demuestra la
causalidad multifactorial en estos padecimientos.
Queda claro la complejidad del consultorio y su inmediatez, lo que exige una capacidad
de pensamiento crítica y reflexiva, dejando atrás la reactividad (improvisación, intuición y
practicismo). Este proceso se identifica en las respuestas externadas por nuestros entrevistados,
sin embargo la evolución es lenta y deja de manifiesto los tatuajes del pasado, esas cicatrices que
no duelen pero recuerdan lo que fuimos y no podemos en su totalidad dejar atrás como actitudes
meramente técnicas y tradicionalistas incluso reflejadas en el trabajo de equipo realizado,
haciendo imperativo que la autonomía es un proceso no meta, el ser permanente aprendiz, con un
desarrollo interrelacionado como estrategia de cambio profesional e institucional.
El docente-médico no puede ser nunca un mero técnico que aplica un curriculum y
desarrolla técnicas y estrategias de comunicación y enseñanza elaboradas desde fuera para una
supuesta comunidad homogénea. Cada alumno-paciente y cada grupo ha construido y sigue
construyendo sus propios esquemas de interpretación de la realidad y, en concreto, está
desarrollando redes de intercambio de significados peculiares en el espacio y en el tiempo donde
vive y evoluciona como grupo social. Intervenir de manera relevante en esa red viva de
intercambio de significados, sentimientos y actuaciones requiere del profesor una actitud
heurística, que busque todas las claves que caracterizan el aula (Pérez, A.1987).
Promover la reflexión involucraría en base a características de los diagnósticos estudiados
superar los esquemas conductistas que caracterizan a la profesión, lograr participación activa y
94
responsable de todos los involucrados en el proceso de enseñanza aprendizaje: desde el médico,
sobre la propia praxis y desde los pacientes, sobre los propios procesos cognitivos y afectivos,
aprender a reconocer conflictos y resolverlos, desarrollando actitudes para el diálogo y la
negociación, valorar el trabajo colaborativo y los procesos de autoevaluación para lograr la
formación y el crecimiento personal.
La práctica reflexiva supondrá que el médico deba desarrollar actitudes de apertura
intelectual, entusiasmo y responsabilidad; pero también competencias para indagar y reflexionar:
debe hacer mucha investigación sobre lo que ocurre en ella, ya que para producir cambios debe
basarse en el conocimiento producido por los teóricos, pero también producido por él mismo a
partir del análisis e investigación sobre su propia práctica ya que se ponen en juego
significaciones, valores, formas de hacer, ser y pensar.
El propósito de la educación es el de erradicar, tanto interna como externamente, el
miedo que destruye el pensamiento humano.
Entonces, El problema de los pacientes con ECNT hoy en día es…
Limitaciones del Estudio
Varias limitaciones deben ser comentadas. La búsqueda del personal y el equipo médico-
enfermería-psicología y nutrición en la unidad de especialidades médicas enfermedades crónicas
no fueron cegados por las características de la Unidad y no ser posible en un estudio de este tipo.
El conocimiento de la colocación en un grupo podría favorecer resultados, así que
aleatorizamos a los pacientes asignados a cada método, con manejo de protocolos formales,
seguidos de resultados bien definidos, y un plan de análisis estadístico a priori, por lo que se
descarta sesgo de cointervención a este nivel.
95
Las variables de las ilustraciones tales como: tamaño, posición en la página, estilo, color y
grado de realismo llegan a afectar la atención; pero no necesariamente constituyen ayudas
adicionales significativas para el aprendizaje.
96
REFERENCIAS
Aguilar, J. (1982). El enfoque cognoscitivo contemporáneo: alcances y perspectivas. Enseñanza e Investigación en Psicología, 8, 171-187
Alesandrini, K. L. 1984. Pictures and adult learning. Instructional Science, 13, 63-77. AMAI Asociación Mexicana de Agencias de Investigación de Mercados y Opinión Pública, A.C.
Recuperado el 10 de Mayo de 2013 de http://www.amai.org/ Arellano, S., Bastarrachea R., and Bourges H., (2004) La obesidad en México. Revista de
Endocrinología y Nutrición. 12: 580-7. Ausubel, Novak, Hanesian (1983). “Psicología Educativa: Un punto de vista cognoscitivo”. 2°
Ed. Trillas México Balluerka, N. (1995). Cómo mejorar el estudio y aprendizaje de textos de carácter científico.
Bilbao: Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco. Barquera, S, Campos I., (2008) Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de la
obesidad México Barquera, S, et al (2005) Sobrepeso y obesidad: epidemiología, evaluación y tratamiento,
Instituto Nacional de Salud Pública 1ª edición México Barquera, S, Rivera-Dommarco J, Rogers B, et al. (2001) Insulin-resistance, hyperinsulinemia
and obesity in Mexico: Regional patterns and epidemiological transition. Analysis of the Mexican national chronic diseases survey. Annals of Nutrition and Metabolism. 45,146-147.
Barquera, S. (2005), Hipertensión arterial en México Factores de riesgo cardiovascular e
insuficiencia cardiaca. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana: 11-17. Bransford, J. (1979). Human cognition. Learning, understanding and remembering. Belmont,
Cal.: Wadsworth Publishing Co. Bruning, R., Schraw, G., Norby, M., y Ronning, R. (2004). Cognitive psychology and instruction
4a ed. Upper Saddle River, NJ: Merrill/Prentice Hall. Cabrera, E., González, G. (2004) Impacto de la educación participativa en el índice de masa
corporal y glicemia en individuos obesos con diabetes tipo 2. Cadernos Saude Pública, Rio de Janeiro (1), 275-281
Coll, C. y Solé, I. (1990). “La interacción profesor/alumno en el proceso de enseñanza y
aprendizaje”. En C. Coll, J. Palacios y A: Marchesi (eds.). Desarrollo psicológico y educación II. Madrid: Alianza.
97
Cooper, D. (1990). Cómo mejorar la comprensión lectora. Madrid: Visor. Delors, J., (Comp) (1996). Los cuatro pilares de la educación. En La educación encierra un tesoro
(pp. 89-103). México: UNESCO. Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) (1993): The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 329:977–986,
Díaz, A. (1993). “Tarea docente. Una perspectiva didáctica grupal y social”. México: Nueva
Imagen. Díaz, F. (2002) Estrategias docentes para un aprendizaje significativo 2ª. Edición, México Ed.
McGraw Hill Díaz, F. y Aguilar, J. (1988). “Estrategias de aprendizaje para la comprensión de textos
académicos en prosa”. Perfiles Educativos (41-42), 28-47. Díaz, F. y Lule, M.L. (1978). Efectos de las estrategias preinstruccionales en alumnos de
secundaria de diferentes niveles socioeconómicos. (Tesis de licenciatura). México: Facultad de Psicologia, UNAM.
Díaz, J. (2002) Resultados de la intervención educativa en pacientes con obesidad Nutrición
Hospitalaria 2, 93-96 DPAS (2006) Estrategia Mundial sobre Alimentación Saludable, Actividad Física y Salud
(DPAS) Plan De Implementación En América Latina Y El Caribe 2006-2007 OPS, DPC/ENT, EJ, Washington DC 10 de marzo 2006 recuperado el 20 de Julio de 2011 http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/dpas-plan-imp-alc.pdf
Duchastel, P. y Waller, R. (1979). “Pictorial Illustration in instructional texts”. Educational
Technology, 20-25, noviembre. Eggen, P.D y Kauchak, D.P. (1999). Estrategias docentes. Enseñanza de contenidos y desarrollo
de habilidades del pensamiento. Buenos Aires: FCE. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) (1993). Secretaría de Salud. México. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, (ENEC) (1999). Secretaría de Salud. México. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2012) (ENSANUT 2012). Cuernavaca, México:
Instituto Nacional de Salud Pública. Evans, V. y Green, M. 2006. Cognitive Linguistics: an introduction, Edinburgh University Press,
Edinburgh.
98
Faingold N. (2000) “Del practicante al experto: como construir las habilidades profesionales” en: Paquay; Altet, M; Charlier, E y Perrenoud, P La formación profesional y del maestro. Estrategias y competencias. México: Fondo de Cultura Económica. Págs.: 197-221
Guía de detección integrada de sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensión arterial (2002).
Secretaría de Salud. México Hartley, J. (1985). Designing instructional texts. Nueva York: NPC. Helsinki (1964) Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial Recuperado el 14 de
Mayo de 2013 de http://www.inb.unam.mx/bioetica/documentos/declaracion_helsinki.pdf y http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/helsinki.pdf
Hernández, P. y García, L.A. (1991). Psicologia y enseñanza del estudio. Madrid: Pirámide. Howarth, N., Saltzman E, Roberts S, (2003) Fermentable and nonfermentable fiber supplements
did not alter hunger, satiety or body weight in a pilot study of men and women consuming self-selected diets. Journal of Nutrition 133, 3141-4.
Jones, B. F., Palincsar, A.S., Ogle, D. y Carr, E. (1995). Estrategias para enseñar a aprender.
Buenos Aires: Aique. Kiewra, A.K. (1991). “Aids to lectura learning”. Educational Psychologist, 26, 1, 37-53. Leino, M, Raitakari OT, Porkka KV, Taimela S, Viikar JS. Associations of education with
cardiovascular risk factors in young adults. International Journal of Epidemiology 1999; 28:667-75
Levie, W. y Lentz, R. (1982). "Effects of text illustrations: a review of research". Educational
communication and technology: a journal of theory, research and development, vol. 30, no. 4, pp. 195-232.
Levin, J. R. (1981). "On functions of pictures in prose". En J. F. Pirozzolo y M. C. Wittrock
(eds.), Neuropsychological and cognitive processes in reading. Academic Press, Nueva York, pp. 203-228.
Levin, J.R. (1971). Algunas consideraciones sobre estrategias cognitivas y la comprensión de la
lectura. Centro para el Aprendizaje Cognitivo, Universidad de Winsconsin. Trad. Luis Serrano. UNAM. Facultad de Psicologia.
Ley general de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, en el Reglamento de la Ley en Materia
de Investigación para la Salud recuperado el 22 de Julio de 2011 de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html
Logue, E., Smucker W. (2001) Obesity management in primary care: changing the status quo.
The Journal of Family Practice 50,520
99
Manual de implementación en UNEME Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes (2008) Secretaría de Salud 6-10
Marsh, E. y White, M. (2003). "A taxonomy of relationships between images and text". Journal
of Documentation,59, 647-672. Mayer, R.E. (1984). “Aids to text comprehension”. Educational Psychologist, 19, 30-42. Mayer, R.E. (1989). “Models for understanding”. Review of Educational Research, 59, 43-64. Morin, E. (1999) Los siete saberes necesarios para la educación del futuro UNESCO NOM-174-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana Recuperado el 30 de Abril de 2013 de
http://www.institutodanone.org.mx/docs/NOM-174-SSA1-1998,%20Para%20el%20manejo%20integral%20de%20la%20obesidad.pdf
Olaiz, G., Rivera, J., Shamah, T., Rojas, R., (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.
Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública. Olaiz, G., Rojas, R., y Barquera, S., (2003) Encuesta Nacional de Salud 2000. La salud de los
adultos. Instituto Nacional de Salud Pública. p. 36-46. Park, O., y Hopkins, R. (1993). "Instructional conditions for using dynamic displays: A review".
Instructional Science, 21, 427-449. Pérez, A. (1987), El pensamiento del profesor: vínculo entre la teoría y la práctica España.
Ministerio de Educación y Ciencia. Secretaría General de Educación. Centro de Investigación y Documentación Educativa. ES
Pérez, A. (2000), La cultura escolar en la sociedad neoliberal, Madrid, 3ª edición, Morata. Postigo, Y. y Pozo, J. (1999). “Hacia una nueva alfabetización: el aprendizaje de información
gráfica”. En J.I Pozo y C. Monereo (coord.). El aprendizaje estratégico. Madrid: Santillana.
Richert, A. “LA narrativa como texto experiencial: incluirse en el texto” en Lieberman, A y
Wood, D (2003) La indagación como base de la formación del profesorado y la mejora de la educación. Barcelona: Octaedro. Págs. 193-208.
Rickards, J. (1980). “Note taking, inserted questions and organizers in text: Research conclusions
and educational implications”. Educational Technology, 20, 5-11. Rickards, J. y Denner, P. (1978). “Inserted question as aids to Reading texts”. Instructional
Science, 13, 99-117.
100
Rivera, J., Shamah, T., Villalpando, S., et al. (2001) Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública.
Shuell, T. (1988). “The role of the student in learning from instruction”. Contemporary
Educational Psychology, 13,276-295. Study Research Group Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC)
(2005) study New England Journal of Medicine 353; 25 United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). (1998) Intensive blood glucose
control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, 352, 837-53
West, K., Farmer, J. y Wolff, P. (1991). Instructional design. Implications from cognitive science.
Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. World Health Association, (2004) Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health, 2004.
The Acronym DPAS stands for “Diet and Physical Activity Strategy” World Health Association, (2005) The World Health Organization warns of the rising threat of
heart disease and stroke as overweight and obesity rapidly increase WHO urges healthy diet, physical activity, no tobacco use Recuperado el 20 de Julio de 2011 de http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr44/en/index.html
World Health Organization (2000) "Obesity: preventing and managing the global epidemic".
Geneva: World Health Organization Technical report series 894.
101
APÉNDICE A)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ
“FACULTAD DE PSICOLOGIA” Y UNEME EC JACARANDAS”
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
“ESTRATEGIAS DE ENSEÑANZA Y SU RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y PARACLÍNICOS EN INDIVIDUOS OBESOS CON DIABETES MELLITUS 2 EN LA UNEME EC JACARANDAS SAN LUIS POTOSÍ”.
YO____________________________________________________ declaro libre y
voluntariamente participar en el estudio “Estrategias de enseñanza y su relación entre el índice
de masa corporal y paraclínicos en individuos obesos con diabetes mellitus 2 en la UNEME EC
Jacarandas San Luis Potosí”, que será llevado a cabo por el departamento de Medicina Interna
y Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, cuyo objetivo es
Conocer si el índice de masa corporal y paraclínicos en individuos obesos con diabetes mellitus
2 son modificados cuando son sometidos a alguna estrategia educativa. Estoy consciente que
los procedimientos y pruebas para poder cumplir los objetivos mencionados consistirán en la
investigación de parámetros antropométricos y bioquímicos, lo cual se realizará con las medidas
de seguridad establecidas por las normas internacionales. Es de mi conocimiento que seré
completamente libre de retirarme de esta investigación en el momento que yo así lo desee.
Estoy autorizado para pedir información acerca de los riesgos y beneficios de participar en
dicha investigación.
En caso de no aceptar mi participación en dicho estudio no acarreará conciencia Alguna.
Nombre: ________________________________________
Firma: __________________________________________
Dirección: _______________________________________
Teléfono: ________________________________________
Testigo: __________________________________________Testigo______________________________
Nombre y firma: ___________________________________Nombre y Firma________________________
102
APÉNDICE B)
Cuestionario para la Asignación de NSE a Hogares Regla 13 X 6 Versión 1.1
Cuestionario
1. Pensando en el Jefe de Familia de su hogar, ¿cuál fue el último año de estudios que
completó? (espere respuesta, y pregunte) ¿Realizó otros estudios? (reclasificar en caso
necesario).
1. No estudió
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Carrera comercial
7. Carrera técnica
8. Preparatoria incompleta
9. Preparatoria completa
10. Licenciatura incompleta
11. Licenciatura completa
12. Diplomado o Maestría
13. Doctorado
14. NS/NC
2. ¿Cuál es el total de piezas y/o habitaciones con que cuenta su hogar?, por favor no
incluya baños, medios baños, pasillos, patios y zotehuelas. (Si el entrevistado pregunta
específicamente si cierto tipo de pieza pueda incluirla o no, debe consultarse la referencia que se
anexa)
1. Uno
2. Dos
3. Tres
4. Cuatro
5. Cinco
6. Seis
7. Siete o más
Sí cuentan: recámaras, sala, cocina, comedor, cuarto de lavado, cuarto de TV,
biblioteca, cuarto de servicio si está dentro de su vivienda, tapancos, sótano y el garage o
103
cochera sólo si está techado y rodeado de paredes y puertas que impidan mirar al interior del
mismo
No cuentan: cobachas, tienditas que estén dentro de la vivienda, garages o cocheras
que no tengan techo ni tres paredes y una puerta que impida ver al interior de ellos.
3. ¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) hay para uso exclusivo de
los integrantes de su hogar?
0. Cero 1. Uno 2. Dos 3. Tres 4. Cuatro o más
4. En su hogar ¿cuenta con calentador de agua o boiler?
• 0. No
• 1. Sí
5. Contando todos los focos que utiliza para iluminar su hogar, incluyendo los de techos,
paredes y lámparas de buró o piso, dígame ¿cuántos focos tiene su vivienda?
• 1. Cinco o menos
• 2. Entre seis y diez
• 3. Entre once y quince
• 4. Entre dieciséis y veinte
• 5. Veintiuno o más.
6. ¿El piso de su hogar es predominantemente de tierra, o de cemento, o de algún otro tipo
de acabado?
• 1. Tierra
• 2. Cemento (firme de)
• 3. Otro tipo de material o acabo.
Nota: En la utilización del algoritmo versión 1.1, tierra y cemento deben
recodificarse a valor 0 y otro tipo de material a valor 1.
104
7. ¿Cuántos automóviles propios, excluyendo taxis, tienen en su hogar?
• 0. Ninguno
• 1. Uno
• 2. Dos
• 3. Tres y más
Nota: En la utilización del algoritmo versión 1.1, las categorías 2 y 3 deben
recodificarse a valor 1.
8. ¿Cuenta su hogar con aspiradora que funcione?
• 0. No
• 1. Sí
9. ¿Cuenta su hogar con lavadora de ropa que lave y enjuague automáticamente que
funcione?
• 0. No
• 1. Sí
10. ¿Cuenta su hogar con horno de microondas que funcione?
• 0. No
• 1. Sí
11. ¿Cuenta su hogar con tostador eléctrico de pan que funcione?
• 0. No
• 1. Sí
12. ¿Cuenta su hogar con videocasetera que funcione?
• 0. No
• 1. Sí
105
13. ¿Cuenta su hogar con Computadora Personal propia que funcione?
• 0. No
• 1. Sí
106
UNEME EC JACARANDAS SAN LUIS POTOSI
PROTOCOLO “Estrategias de enseñanza y su relación entre el índice de masa corporal y paraclínicos en individuos obesos con
diabetes mellitus 2 en la UNEME EC Jacarandas San Luis Potosí.”
No
. NOMBRE
ED
AD
GE
NE
RO
EST
RA
TEG
IA
GL
UC
OSA
PESO
TA
LL
A
IMC
CO
L T
TG
HD
L
LD
L
A1C
CIN
TU
RA
GL
UC
OSA
PESO
TA
LL
A
IMC
CO
L T
TG
HD
L
LD
L
A1C
CIN
TU
RA
APÉNDICE C