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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
MANEJO DE LAS REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DE LAS
PACIENTES OBSTÉTRICAS ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD DE SAN
JERÓNIMO, CUSCO 2014.
TESIS PRESENTADO POR LAS
BACHILLERES:
DEL MAR ASCUE MILAGROS DANEY
QUISPE TICA GRECIA GABRIELA
PARA OPTAR EL TÍTULO DE:
LICENCIADA EN OBSTETRICIA
ASESORA:
DRA. OBST. GLADIS EDITH ROJAS SALAS
CUSCO – PERÚ 2016
DEDICATORIA
Milagros Daney Del Mar Ascue.
A Dios, a la Virgen de Belén, al Niño de Praga y al
Señor de los Temblores por ser luz y guía en cada
paso que doy. Por fortalecer mi corazón e iluminar
mi mente y por haber puesto en mí camino a
aquellas personas que han sido soporte y compañía
durante todo el periodo de estudio
Con mucho amor e infinita gratitud a mis queridos
padres Neyda y Raul, hermanos quienes a pesar de
todo estuvieron a mi lado brindándome su apoyo,
amor incondicional y recordándome que en la vida
podemos tener tropiezos pero nunca será motivo
para poder alcanzar el éxito.
A mis Abuelitos que están lejos y los que están en
el cielo quienes desde ahí sé que iluminan mi
camino para ser mejor persona, así como
profesional.
DEDICATORIA
Grecia Gabriela Quispe Tica.
A Dios y a la Virgen María Auxiliadora por ser luz
y guía en cada paso que doy por fortalecer mi
corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en
mí camino a aquellas personas que han sido
soporte y compañía durante todo el periodo de
estudio
Con mucho amor e infinita gratitud a mis queridos
padres María y Sergio quienes a pesar de todo
estuvieron a lado mío brindándome su apoyo
incondicional y recordándome que en la vida
podemos tener tropiezos pero nunca será motivo para
poder alcanzar el éxito.
A mis Abuelitos que están en el cielo quienes
desde ahí sé que iluminan mi camino para ser
mejor persona, así como profesional.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a dios por bendecirnos para llegar hasta donde hemos llegado. A nuestros
padres los cuales nos motivaron a seguir adelante y lograr grandes metas, con esfuerzo,
dedicación y un gran ejemplo de vida.
A la universidad andina del cusco por darnos la oportunidad de estudiar y ser
profesionales. A nuestra asesora de tesis, Dra. Obst Gladis Edith Rojas Salas por su
esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, experiencia, paciencia y motivación ha
logrado en nosotras que podamos terminar nuestros estudios con éxito.
También nos gustaría agradecer a nuestros profesores durante toda nuestra carrera
profesional porque todos han aportado con un granito de arena a nuestra formación y
compartieron experiencias valiosas para nuestro futuro laboral en el campo de la salud.
Son muchas las personas que han formado parte de nuestra vida profesional a las cuales nos
encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos
más difíciles de nuestra vida. Queremos darles las gracias por formar parte de nosotras, por
todo lo que nos han brindado y por todas sus bendiciones.
QUE DIOS LES BENDIGA
LAS BACHILLERES
PRESENTACIÓN
DRA. HERMINIA NAVEDA CAHUANA
DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DOCTORAS DICTAMINANTES.
Según el reglamento de grados y títulos de la Escuela Profesional de Obstetricia de la
Universidad Andina del Cusco, elevamos antes ustedes la tesis titulada “MANEJO DE
LAS REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DE LAS PACIENTES
OBSTETRICAS ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD DE SAN
JERÓNIMO, CUSCO 2014.” con la finalidad de optar el grado académico de
Licenciadas en Obstetricia.
La presente investigación ha sido ejecutada con el propósito de conocer el manejo de las
referencias y contrarreferencias de pacientes obstétricas.
Así mismo, es importante recalcar que la tesis que se presenta ha sido concluida con
normas de investigación establecidas.
INTRODUCCIÓN
El sistema de Salud comprende todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo
principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.
Sistema de Referencia y Contrarreferencia es el conjunto de una Red de Infraestructuras de
salud, recursos humanos, bases legales, normas guías y procedimientos que permiten el
traslado de usuarios, muestras para la realización de estudios, diagnósticos y reportes de los
mismos entre un nivel de atención y otro y entre un prestador de servicios de salud y otro,
con el objetivo de garantizar la accesibilidad, oportunidad y seguimiento en la atención de
pacientes que necesitan atención o sitio diferente, según la complejidad de las patologías y
la capacidad resolutiva de los diferentes prestadores de servicios de salud, Articulando la
Atención Primaria y la Preventiva Promocional con la atención recuperativa.
Se requiere a su vez la identificación demográfica de la población del área de influencia
para determinar el origen geográfico (residencia) del usuario, así como recabar el tiempo
medio y distancia del traslado desde el establecimiento de atención de primer contacto
hacia el establecimiento receptor, lo que se conoce y debe estar presente en todo el proceso
evaluativo, como isocrónia, es decir la medición del tiempo y distancia que ocurre en un
traslado y que puede hacerse tanto para el establecimiento en su conjunto como para alguno
de sus componentes: los servicios ambulatorios, emergencias o los ingresos a
hospitalización. Por ello resulta importante que los formularios en uso resuman la historia
clínica “primaria” (el o los diagnósticos presuntos, los tratamientos aplicados, los exámenes
solicitados) y en especial la condición social del paciente referido
Incluye el sector público, privado, tradicional e informal
Las cuatro funciones principales se han definido como: la provisión de servicios, la
generación de recursos, la financiación y la gestión.
Se ha comprobado que se presentan múltiples irregularidades en el sistema de transferencia
que atenta contra la atención continuada a los pacientes partiendo de esta realidad se
propuso, elaborar una propuesta de modo único para la referencia y la contrarreferencia
que contribuya a homogenizar la información útil que se intercambia y facilite la
comunicación entre los profesionales de los diferentes niveles de atención se considera que
la implementación debe contribuir al fortalecimiento del sistema nacional de salud
partiendo del supuesto de que mejora el proceso de gestión del medio y brinda mayores
garantías en la comunidad y la atención a los pacientes
CAPÍTULO I: Se describe el planteamiento del problema donde se subdivide en
caracterización o problema, formulación del problema, justificación del problema,
limitación, consideraciones éticas y objetivos de la investigación
CAPÍTULO II: Se describe el marco teórico y se subdivide en aspectos teóricos
pertinentes, definición de variables y operacionalizacion de variables
CAPÍTULO III: Metodología: En el que se considera el tipo de estudio, diseño de
investigación, población, criterios de selección, técnica de instrumentos, procedimiento de
recolección de datos, procedimiento de análisis de datos
CAPÍTULO IV: Resultados, tablas y gráficos, interpretación de datos, discusión y
conclusiones y sugerencias
RESUMEN
LA INVESTIGACIÓN “MANEJO DE LAS REFERENCIAS Y
CONTRAREFERENCIAS DE LAS PACIENTE OBSTÉTRICAS ATENDIDAS EN EL
CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014”. La finalidad de presentar esta
tesis es contribuir a fortalecer el Sistema de Referencias y Contrarreferencias en el Centro
de Salud de estudio, el cual nos permite la Formulación del Problema: es ¿Cómo es el
manejo de las referencias y contrarreferencias de las pacientes obstétricas atendidas en el
Centro de Salud San Jerónimo Cusco 2014?; determinar el manejo de las referencias y
contrarreferencias de las pacientes obstétricas atendidas en el Centro de Salud San jerónimo
cusco 2014. Se realizó esta investigación con enfoque cuantitativo, descriptivo, transversal
con un diseño no experimental. En las características sociodemográficas se observa en
cuanto a la edad un 86.7% se encuentran entre las edades 19 – 34 años. Se identifica que la
preeclampsia y la estrechez pélvica son los principales motivos de la referencia en el Centro
de Salud de San Jerónimo con un 11.10%; el 82.30% si reciben tratamiento, el 66.70% son
referidas a emergencia y utilizan el 52.17% de recursos de soporte a ecografías. El
responsable del mecanismo de atención es el Médico en un 51.5% y la coordinación del
transporte se encarga la Obstetra en un 72.3%. Si cumple con los criterios de capacidad
resolutiva. Se identificó el motivo de la contrarreferencia en un 92% a consultorio externo.
El llenado de indicaciones de Contrarreferencia fue un 85% y el 100% de las pacientes
cuentan con Seguro Integral de Salud (SIS)
En el año 2014 las condiciones del usuario es de mejorado en 38% y curado en 62%
Conclusión: El manejo de las referencias y contrarreferencias de pacientes obstétricas
atendidas fueron significativamente regular, con falta de comunicación al usuario y la baja
participación a nivel comunal.
PALABRAS CLAVES: MANEJO, REFERENCIAS, CONTRARREFERENCIAS
SUMMARY
RESEARCH "REFERENCES AND MANAGEMENT OF OBSTETRIC PATIENT
CONTRAREFERENCIAS SERVED IN HEALTH CENTER 2014 JEROME CUSCO".
The purpose of presenting this thesis is to help strengthen the system of references and
counter at the Center of Health study, which allows the formulation of the problem: it is
How is the management of referrals and counter-obstetric patients treated at the Health
Center Cusco San Geronimo 2014?; Determining handling and cross-references of obstetric
patients treated at the Health Center San Geronimo Cusco 2014. For this we use a type of
research is a transversal, descriptive, quantitative approach with a non-experimental design.
You will be understood by sociodemographic characteristics, we find that the predominant
age (14-40 years), 86.7% are between ages 19 - 34 years ,, we could also identify that
preeclampsia and narrow pelvis are the main reasons for reference on our Health Center
studio with 11.10%; the 82.30% if untreated, the 66.70% are referred to emergency and use
the 52.17% of support resources to ultrasound, the head of the mechanism of attention is
the doctor 51.5% and transport coordination the obstetrician in charge in 72.3%. If you
meet the criteria solving capacity.
During the study we identified the reason for the counter-by 92% to outpatient clinic.
Indications filling 85%, .70% and reports tracking unit 100% sure.
In 2014 user conditions we see the improved condition is 38% and curing 62 %%
Conclusion: The management of referrals and served contrarreferencias of obstetric patients
were significantly regular lack of communication with the user and the low turnout at
community level.
KEYWORDS: HANDLING, REFERENCES, CONTRARREFERENCIAS
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN
RESUMEN
SUMMARY
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA…………………………...………....…….1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………...…..3
1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA…………………………....4
1.4 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………...….....5
1.5 CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………..…5
1.6 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………..………..6
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
1.6.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 ASPECTOS TEÓRICOS PERTINENTES……………………………………………...7
2.1.1 ESTUDIOS PREVIOS…………………………………………………….......7
2.2 BASES TEÓRICAS……………………………………………………………………15
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS……………………………………………74
2.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES………………………………………………………75
2.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES………………………………………..76
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………………………………….84
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………….84
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA…………………………………………………………..85
3.3.1 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN……………………………………...85
3.3.2 MUESTRA Y MÉTODO DE MUESTREO…………………………………85
3.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN (INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN) ……………………...85
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS……………………………………………………..86
36 PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS……………………………...86
3.7 PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS DE DATOS……………………………………86
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
RESULTADOS…………………………………………………………………………….87
DISCUSIÓN.......................................................................................................................101
CONCLUSIONES………………………………………………………...……………..106
RECOMENDACIONES...................................................................................................109
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………...111
ANEXOS…………………………………………………………………………………113
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO N°1: CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTO DEL SECTOR SALUD –
NORMA TÉCNICA N°018 MINSA ……….………….………………..…...…………....36
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PACIENTES
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014…………………………………………………………………...................................88
GRÁFICO N° 2: CARACTERÍSTICAS REPRODUCTIVAS DE LAS PACIENTES
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014………………………………………………………………………………...…...….90
GRÁFICO N° 3LAS PACIENTES IDENTIFICAN CUALQUIER PROBLEMA DE
SALUD, SI VA ACOMPAÑADA Y QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA PARA
SER REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014………………………………………………………………………………...………91
GRÁFICO N° 4: TIPO DE DIAGNÓSTICO DE LAS PACIENTES REFERIDAS DEL
CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014………………………………………………………………………………...………92
GRÁFICO N° 5: SI RECIBEN O NO TRATAMIENTO LAS PACIENTES QUE SON
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014………………………………………………………………………………......…….93
GRÁFICO N° 6: IDENTIFICAR MOTIVO DE LA REFERENCIA DE LAS PACIENTES
SON REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014……………………………………………………………………………….……......94
GRÁFICO N° 7: RECURSOS DE SOPORTE PARA LAS REFERENCIAS DE LAS
PACIENTES SON REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014……………………………………………………………………………...…..……..95
GRÁFICO N° 8: RESPONSABLES DEL MECANISMO DE ATENCIÓN Y
COORDINACIÓN DE MEDIO DE TRANSPORTE DE LAS PACIENTES QUE SON
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO
2014………………………………………………………………………………...…...….96
GRÁFICO N°9: IDENTIFICAR EL MOTIVO DE CONTRARREFERENCIA DE LA
PACIENTE AL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014……………………………………………………………………………………..….97
GRÁFICO N° 10: SI SE REALIZA HOSPITALIZACIÓN O MANEJO AMBULATORIO
DE LA PACIENTE CONTRARREFERIDA, CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014………………………………………………………………………………………...98
GRÁFICO N° 11: SI SE REALIZA O NO EL LLENADO, ENVÍO DE FORMATOS CON
LAS INDICACIONES, CUIDADOS DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA
REFERENCIA Y SEGUIMIENTO DE LA UNIDAD DE SEGUROS DEL
ESTABLECIMIENTO ORIGEN DE LA REFERENCIA, CENTRO DE SALUD SAN
JERÓNIMO
2014……………………………………………………………………………………..….99
GRÁFICO N°12: CONDICIÓN DE LA PACIENTE CONTRARREFERIDA Y
PERSONAL QUE ATIENDE LA CONTRARREFERENCIA DEL CENTRO DE SALUD
SAN JERÓNIMO 2014………………………………………………………………..….100
1
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA
La mortalidad materna en el Perú pasó de 457 en el año 2010 a 411 muertes maternas en el
2014, según cifras de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud, lo que
representa un descenso de 10% en éste índice.
La mortalidad materna en el Perú es de 93 x 100 mil nacidos vivos y según proyecciones al
año 2015 el país debería presentar una mortalidad cercana a la meta de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio 5, establecida en 66 x 100 mil nacidos vivos.1
A pesar de que la mortalidad materna ha ido disminuyendo aún no hemos llegado al
objetivo que nos plantea la Organización de las Naciones Unidas.
1Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologia. Vigilancia de Mortalidad Materna 2014 http://www.minsa.gob.pe
2
La mortalidad materna constituye un grave problema para la salud pública, los derechos
humanos, el desarrollo social, la equidad de género y la justicia social. La mortalidad
materna se redujo un 40% entre 1990 y 2013 en la región. Sin embargo, alrededor de 9.300
mujeres murieron por causas maternas en 2013. La Mortalidad materna pone en manifiesto
la violación de un conjunto de derechos de la mujer, principios básicos como el derecho a
la vida y el acceso a información de calidad y al máximo nivel posible de salud.
La necesidad de un constante seguimiento y estudio de los diferentes instrumentos,
mecanismos, procesos y servicios en salud, coadyuvara a una mejora de la calidad en la
prestación de este servicio, garantizando al mismo tiempo el acceso al derecho a la salud,
en especial en madres gestantes.
Considerando la elevada demanda de los servicios de obstetricia en el Centro de Salud de
San Jerónimo, se hace necesario conocer a profundidad el manejo del Sistema de
Referencias y Contrarreferencias de pacientes obstétricas con la finalidad, en primer lugar,
de ¨Constatar el cumplimiento de la Norma Técnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud - NT N° 018 MINSA /
DGSP – V.01 - RM N°751- 2004/MINSA-02/08/04).2
En segundo lugar está la importancia de conocer detalladamente y desde un caso específico,
cuál es el caso del Centro de Salud de San Jerónimo. Los puntos de fortaleza y así como los
puntos débiles en el manejo del Sistema de Referencias y Contrarreferencias de pacientes
2Ministerio de Salud, Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud N° 018 del 2004 RM N°751- 2004.
3
Obstétricas que nos permita construir un cuadro de análisis para entender este caso en
específico y, en el mejor de los casos, para el estudio de otros casos similares.
Finalmente es importante delimitar los alcances y pertinencia del informe de
Contrarreferencia con el que las pacientes obstétricas regresan al Centro de Salud de San
Jerónimo.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.2.1. PROBLEMA GENERAL
¿Cómo es el manejo de las Referencias y Contrarreferencias de las pacientes Obstétricas
atendidas en el Centro de Salud de San Jerónimo, Cusco 2014?
1.2.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS
1. ¿Cuáles son las características sociodemográficas y reproductivas de las pacientes
Obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo?
2. ¿Cuál es el manejo de las Referencias de las pacientes Obstétricas desde el nivel del
Establecimiento de Salud?
3. ¿Cuál es el manejo de las Referencias de las pacientes Obstétricas desde el nivel de la
comunidad?
4. ¿Cuál es la pertinencia del informe de la Contrarreferencia de las pacientes Obstétricas
referidas del Centro de Salud de San Jerónimo?
4
1.3. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA.
La presente investigación busca determinar el nivel de cumplimiento de la Norma, de
Referencia y Contrarreferencia, en beneficio de las pacientes obstétricas desde el estudio
del caso específico del Centro de Salud de San Jerónimo, Cusco.
Es viable porque ciertas normas y los ajustes que al margen de esta hace el personal de
salud, desde la práctica, en casos específicos, como en el Centro de Salud de San Jerónimo,
con la finalidad no solo de identificar ciertos vacíos legales, sino también de poder
retroalimentar la legislación existente, complementarla y enriquecerla, desde una
confrontación con una experiencia concreta.
La presente investigación es importante porque es un estudio profundo con la finalidad de
determinar el Manejo de las Referencias y Contrarreferencias de las pacientes Obstétricas
atendidas en el caso específico del Centro de Salud de San Jerónimo – Cusco en el año
2014, que podrá servir como un instrumento de análisis de casos similares.
Es relevante porque este estudio recaen en el aspecto metodológico de estudio de casos
concretos, de considerar muestras en la que se considerarán variables como niveles
socioeconómicos y de procedencia de las pacientes, en modo tal de tener un cuadro lo más
completo posible de la población usuaria, y de la calidad misma del servicio, sus puntos
débiles y sus fortalezas.
Es Pertinente porque un estudio de esta naturaleza busca entre otras cosas, desde el estudio
de un caso específico, aportar para la mejora del Sistema de Referencias y
Contrarreferencias de pacientes Obstétricas a nivel nacional.
5
1.4. LIMITACIONES
Escasa Fuente de Información, hojas de referencia incompletas, Falta de datos
actualizados para esto se ajustara el periodo de tiempo de estudio de acuerdo a los
datos encontrados.
Acceso a la información de la Unidad de Archivos: la aceptación y autorización del
Director del establecimiento de Salud fue superada por la facilidad brindada por el
personal
Disponibilidad de tiempo limitado del personal de salud por la demanda de
pacientes y diferentes horarios de atención, se superó haciendo llamadas al personal
para asistir en sus horas de trabajo.
Acceso a la información de la Unidad de Archivos para ello se usó el sistema SIP
2000
El inadecuado llenado de historias clínicas o datos faltantes en ellas, que se
superarán al revisar documentos secundarios como cuaderno de registros y/o
seguimientos.
1.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Para la realización del presente trabajo de investigación, se cumplirá con las normas
bioéticas de la investigación, con énfasis en los siguientes aspectos:
Se informará previamente y se solicitará la autorización para la aplicación del
instrumento.
6
Este estudio de investigación respetará los derechos de la persona, en el sentido de
que no se divulgara el secreto profesional.
Se manejará con veracidad la información obtenida de las fuentes documentales, sin
modificarla, limitarla, sesgarla. La información no se prestará a manipulaciones que
busquen justificar los objetivos de la investigación.
Los datos recogidos serán usados exclusivamente para responder a los objetivos de
la investigación planteada.
1.6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.6.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar el Manejo de las Referencias y Contrarreferencias de las pacientes
Obstétricas atendidas en el Centro de Salud de San Jerónimo, Cusco 2014.
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las características sociodemográficas y reproductivas de las pacientes
obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo.
Describir el Manejo de las Referencias de pacientes obstétricas desde el nivel del
establecimiento de salud.
Describir el Manejo de las Referencias de pacientes obstétricas desde el nivel de la
comunidad.
Establecer la pertinencia del informe de la contrarreferencia de las pacientes
obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ASPECTOS TEÓRICOS PERTINENTES
2.1.1 ESTUDIOS PREVIOS
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
LAVADENZ, F.; SCHAB, N.; STRAATMAN, H. (2000) “REDES PÚBLICAS,
DESCENTRALIZADAS Y COMUNITARIAS DE SALUD EN BOLIVIA” 3
El objetivo principal de este estudio es mejorar la calidad y ampliar la cobertura de los
servicios de salud mediante la descentralización, encontrando que existen referencia de
pacientes a Centro de Salud y Hospitales de nivel II.
3Lovadez, F.; Schab, N.; Straatman, H. Redes públicas, descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia 2000
8
El seguro básico de salud fue un factor muy importante para el aumento de cobertura en El
Alto y en el Distrito I, pero se combinó de forma directa con un nuevo modelo de gestión
que incrementó aún más la demanda de servicios.
Los cambios en la gestión de la red, por medio de instrumentos como el contrato de
gestión, han permitido introducir cambios e incentivos para mejorar la eficiencia y calidad
de los servicios y conseguir un aumento real de la producción.
Esto llevó al aumento de las tasas de ocupación de camas, que indica que en el hospital se
están resolviendo ciertas necesidades previamente insatisfechas, y al aumento del número
de consultas externas y de partos institucionales en la red, que refleja un aumento de la
demanda de servicios de salud en la red.
La actual organización de la red ha permitido disminuir la “competencia” entre el primer y
el segundo nivel de atención y desarrollar un enfoque de “complementariedad” con niveles
de integración crecientes.
MAZZA M; VALLEJO C; GONZALEZ M. MORTALIDAD MATERNA:
ANÁLISIS DE LAS TRES DEMORAS (2012) VENEZUELA. 4
Objetivo:
Analizar las características de la mortalidad materna ocurrida en el distrito capital durante
los años 2008-2009, aplicando el modelo de las tres demoras
Método:
4Mazza M; Vallejo C; González M. Mortalidad Materna: Análisis de las Tres Demoras (2012) Venezuela
9
Estudio retrospectivo y transversal de las muertes maternas ocurridas durante el periodo
Enero 2008- Diciembre 2009.
Resultados: Se registra 78 muertes maternas.
La razón de mortalidad materna fue 98.97 por cada 100000 nacidos vivos para el 2008 y
103,9 por cada 100 000 nacidos vivos para el 2009.
Predominaron las muertes de causa obstétrica directa (57,7%) representada por los
trastornos hipertensivos del embarazo (40%), hemorragias (31.1%) y sepsis (26,7%).
La principal causa indirecta fue la sepsis (62,2%).
La demora 3 fue identificada en las historias clínicas registradas (69,2%) seguida dela
demora 1 (38,5%).
Treinta pacientes ameritaron referencia a otros centros para la atención médica definitiva, la
mayoría (80%) requirió una referencia y demoraron menos de seis horas en llegar al centro
donde ocurrió la defunción (36,7%).
Los principales motivos de referencia fueron no contar con atención obstétrica (33,3%) y
no contar con terapia intensiva de adultos (26,6%).
Un gran número de muertes fue catalogado como evitable (50%).
Conclusión:
La tasa de mortalidad materna es elevada, y resulta más alta que las cifras presentadas en
Venezuela para el año 2007 (56,6%).
10
Predomina la demora tres, por falta de personal médico especializado y necesidad de
referencia a otro centro y en segundo lugar la demora uno por identificación tardía de los
síntomas.
COLLADO, SP; SÁNCHEZ A. ¿REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA O
MULTI - RECHAZO HOSPITALARIO? EN MÉXICO, AÑO 2012. 5
El objetivo de este estudio fue escribir y analizar en el nivel micro social las características
del sistema de referencia y contrarreferencia en materia de atención obstétrica y los
mecanismos institucionales que lo posibilitan e identificar si dicho sistema enmascara un
fenómeno de rechazo hospitalario y las consecuencias de éste sobre el resultado materno y
perinatal.
Se exploró el proceso por el cual un grupo de 35 mujeres gestantes de alto riesgo accedió
para su referencia y atención obstétrica a una institución hospitalaria de segundo nivel de
atención para población abierta de la ciudad de México.
Siendo el siguiente resultado.
El 57% de las mujeres tuvieron que buscar más de un sitio para su resolución obstétrica:
25% visitó dos lugares de atención.
17% tres lugares de atención.
5 Collado, S; Sánchez A. ¿Referencia y contrarreferencia o Multi - Rechazo Hospitalario? en México, 2012.
11
15% a más de tres lugares de atención
La mujer que más hospitales visitó, acudió a nueve nosocomios a lo largo de 24 horas.
No fueron debidamente valoradas en todos los casos antes de ser enviadas por sus propios
medios a buscar otros sitios de atención.
También fue posible identificar que las complicaciones que presentaron algunas de las
mujeres que participaron en esta investigación así como las de sus bebés, se debieron a la
demora en la atención que se generó a través de la referencia y contra referencia de la que
fueron objeto.
Conclusiones:
- Este estudio permitió observar que debido a las condiciones actuales bajo las que
opera, el sistema de referencia y contra referencia representa un obstáculo para el
acceso a la atención obstétrica hospitalaria oportuna.
- Enmascarar un fenómeno de multi-rechazo hospitalario que, a su vez, tiene un
impacto negativo en la buena resolución del embarazo y finalmente en la salud de la
mujer gestante.
12
ANTECEDENTES NACIONALES
MAYCA, J.; PALACIOS E.; MEDINA, A.; VELASQUEZ, J.; CASTAÑEDA, D.
(2009) “PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD Y LA COMUNIDAD
SOBRE LA ADECUACIÓN CULTURAL DE LOS SERVICIOS MATERNOS
PERINATALES EN ZONAS RURALES ANDINAS Y AMAZÓNICAS EN LA
REGIÓN DE HUÁNUCO” 61
El objetivo de este estudio es que explora las percepciones del personal de salud y la
comunidad en relación con la adecuación cultural de servicios maternos perinatales
observando aspectos críticos, las complicaciones del embarazo es la primera causa materna,
tener en cuenta el deficiente sistema de referencia y contrarreferencia, el inadecuado trato e
información al usuario. El modelo de las tres demoras identifica los puntos en los que
pueden ocurrir demoras en el tratamiento de las complicaciones obstétricas a nivel de la
comunidad y del establecimiento: baja capacidad resolutiva, bajo nivel de demanda de
gestantes y familia.
TORRES, M, (2011) “SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
EN LA UNIDAD EJECUTORA DE SALUD EL CARMEN” HUANCAYO. 72
Donde el objetivo fue determinar los principales problemas del sistema de referencia y
contrarreferencia de la Unidad Ejecutora de Salud El Carmen, con un diseño descriptivo no
experimental y con enfoque cualicuantitativo.
6 Mayca, J.; Palacios E.; Medina, A.; Velásquez, J.; Castañeda, D. Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los servicios maternos perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas en la región de Huánuco 2009 7 Torres, M. Sistema de referencia y contrarreferencia en la unidad ejecutora de salud El Carmen” Huancayo. servicios maternos perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas en la región de Huánuco 2011
13
Los resultados fueron que la mayoría de las referencias en el Hospital el Carmen fueron
pacientes obstétricas; donde las principales deficiencias del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia son:
- Poco compromiso de parte de las autoridades responsables del funcionamiento
adecuado del sistema.
- La comunidad no funciona adecuadamente entre la referencia.
ANTECEDENTES LOCALES.
DIRESA CUSCO (2010) “MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA” CUSCO. 83
El presente proyecto se origina como una respuesta integral a ayudar a disminuir las altas
tasas de morbimortalidad Materno Perinatal e infantil por falta de un buen manejo de las
referencias, en las zonas alejadas, pobres y extremadamente pobres, con difícil acceso
geográfico, que por falta de un medio de transporte en forma inmediata y oportuna, de
Recursos Humanos capacitados que puedan asistirlo durante su traslado, y de medios de
comunicación para poder facilitar el traslado, se encuentren más vulnerables a los
problemas de Salud.
La Red de Servicios de Salud Canas – Canchis - Espinar, es una de las redes que
pertenecen a la Dirección de Salud Cusco.
8 Dirección Regional de Salud Cusco. Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud del Sistema de Referencia y Contrarreferencia” Cusco 2010
14
Está constituida por 48 Establecimientos de Salud del primer nivel de atención legalmente
autorizados por el Ministerio de Salud (5 Centros y 43 Puestos de Salud) y un Hospital de
Sicuani.
Como factores principales, viene determinando una problemática organizacional, que no
permite una adecuada articulación funcional de los establecimientos a nuestro cargo, los
que en su mayoría continúan funcionando con la carencia de un sistema integrado, siendo el
componente de referencia y contrarreferencia de emergencias Gíneco – Obstétricas y las
médico quirúrgicas el más sensible a ésta situación y definitivamente en el que se refleja
con mayor nitidez la problemática mencionada.
Consiguientemente la pobreza estructural, el analfabetismo, condiciones insalubres de las
viviendas sin acceso a servicios básicos de:
- Agua potable.
- Luz.
- Desagüé
Desnutrición crónica y aguda, alcoholismo violencia social y doméstica, a esto se suma un
limitado acceso geográfico, económico, social y cultural de estas poblaciones a servicios de
atención de salud.
También la desorganización de muchos servicios de atención de salud con deficiencias de
la gestión de sus servicios, un factor que agrava aún más este problema es la falta de
infraestructura y del equipamiento médico básico en esos servicios.
La deficiencia de un sistema de referencia y contrarreferencia limitado enormemente su
capacidad diagnostica y resolutiva.
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2.2. BASES TEÓRICAS.
A. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (SRC)
El cuidado de pacientes es responsabilidad de la institución, de los profesionales de salud y
de la población comprometida, en este caso nos referimos a los promotores de salud. En el
año 2001, se establece la norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, refrendado
mediante resolución ministerial N° 155-2001-SA/DM, para garantizar la continuidad de los
servicios de cuidados de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud del Perú.
En el año 2003 se establece la atención del Modelo de Atención Integral de Salud, razón
por la que en el año de 2004, se fortalece el Sistema de Referencia mediante la
"RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 751-2004/MINSA, en la que aprueba la norma
técnica NT N° 018-MINSA/DGSP-V012
A.1 DEFINICIÓN
Es un conjunto ordenado de procedimientos administrativos y asistenciales que aseguran la
continuidad de la atención integral de la paciente, transfiriéndola a un Establecimiento de
mayor capacidad resolutiva. 2
A.2 SISTEMA DE REFERENCIA SEGÚN NIVELES DE ORGANIZACIÓN
Los niveles de organización del Sistema de Referencia y Contrarreferencia se identifican
como:
Administrativo.- Donde compromete a los organismos de nivel Nacional, al
Ministerio de Salud, las Direcciones Regionales de Salud y las Microredes de Salud.
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Asistencial.- Referido a los Establecimientos de Salud: Institutos Especializados,
Hospitales, Centros y Puestos de salud. Dentro del nivel asistencial, se ha involucrado
a la comunidad , estableciéndose de ese modo el sub nivel:
Comunal.- Relacionado con los actores sociales e integrantes de salud. 1
A.2.1 A NIVEL ADMINISTRATIVO
A.2.1.1 A NIVEL NACIONAL
Son responsables funcionales del cumplimiento; la Dirección General de Salud de las
personas, Coordinador Nacional de Referencias y Contrarreferencias, Comité Nacional del
Sistema de Referencia y Contrarreferencias.
a. FUNCIONES DE LA DIRECCIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS Y
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD
Establecer la normatividad técnica para la implantación y funcionamiento
adecuado del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito Nacional.
Definir las competencias de los diferentes niveles funcionales que conforman el
Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
o Firmar convenios de intercambio prestacional que considere la Referencia y
Contrarreferencia de pacientes entre el Ministerio de Salud y otras
instituciones.
o Emitir y aprobar normatividad modificatoria o complementaria en el campo
de su competencia.
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b. FUNCIONES DEL COORDINADOR NACIONAL DE REFERENCIAS Y
CONTRARREFERENCIAS
Controlar la implementación y funcionalidad del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en el ámbito Nacional.
Asegurar la Implementación de los recursos tecnológicos e informáticos a las
Unidades de Referencias asistenciales de acuerdo a su nivel de complejidad.
Coordinación permanente entre los miembros del Comité Nacional del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia para fortalecer los procesos de funcionamiento del
Sistema
Asesorar y prestar apoyo técnico a las Direcciones de Salud en la organización,
implementación, supervisión y evaluación de los Sistema de Referencia y
Contrarreferencia al interior de las mismas.
Difundir los documentos normativos relacionados al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, para mejorar el accionar del personal de salud en el ámbito
Nacional.
Identificar y socializar en forma oportuna la capacidad resolutiva disponible de los
Institutos Especializados y Hospitales a los Establecimientos de Salud del ámbito
Nacional.
Cogestionar con el Nivel Regional aspectos Técnico - Financieros Intra y extra
institucional que fortalezca el componente de soporte del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia a nivel Nacional.
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Establecer coordinaciones con los Gobiernos Regionales, y autoridades
competentes, otras Instituciones y Establecimientos del Sector, para fortalecer el
funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia Sectorial en el
ámbito Nacional.
Presidir el Comité Nacional de Referencias y Contrarreferencias.
c. FUNCIONES DEL COMITÉ NACIONAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Evaluar trimestralmente los indicadores del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en el ámbito Nacional, proponiendo estrategias que optimicen el
Sistema de Referencia y Contrarreferencia a nivel Nacional.
Establecer mecanismos que integren los sistemas financieros a las actividades
prestacionales originada en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Generar espacios de interacción interinstitucional, intersectorial e intersectorial
para fortalecer la funcionalidad del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Analizar y retroalimentar la información referente al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, a las Direcciones de Salud, proponiendo alternativas para la
mejora del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Las reuniones serán trimestrales y en forma extraordinaria cuando se requiera.
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A.2.1.2 A NIVEL REGIONAL
Son responsables funcionales la Dirección Regional de Salud, a través de la Dirección
Ejecutiva de Salud de las Personas, la Dirección de Servicios de Salud quien será,
preferentemente, el Coordinador Regional del Sistema de Referencia y Contrarreferencia y
el Comité Regional del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
a. FUNCIONES DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD Y DIRECCIÓN
EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS
Complementar la normatividad nacional del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia para adecuar su operatividad y funcionalidad a la realidad
sanitaria de su ámbito.
Planificar, organizar y conducir de manera estratégica el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia dentro de su ámbito.
Designar y formalizar a los responsables y/o comités de la conducción del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito Regional.
Establecer convenios con otras Direcciones de Salud, Institutos Especializados u
Hospitales, para optimizar y complementar el funcionamiento del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia, que permitan la utilización de la Capacidad
Resolutiva de los Establecimientos de Salud a nivel Regional e Inter Regional.
Establecer coordinaciones con los Gobiernos Regionales, y autoridades
competentes, otras Instituciones y Establecimientos del Sector, para fortalecer el
20
funcionamiento del Sistema de Referencia y Contrarreferencia Sectorial en su
ámbito.
Definir las competencias de los diferentes niveles funcionales que conforman el
Sistema de Referencia y Contrarreferencia a nivel Regional.
Firmar convenios de intercambio prestacional que considere la referencia y
contrarreferencia de pacientes entre el Ministerio de Salud y otras instituciones en
el marco del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud en el nivel
Regional y Local.
Garantizar mediante mecanismos técnicos-administrativos que los sistemas
financieros reconozcan en forma oportuna y adecuada las actividades
prestacionales originada en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Emitir y aprobar normatividad modificatoria o complementaria en el campo de su
competencia.
b. FUNCIONES DEL DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD (COORDINADOR
REGIONAL DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS)
Brindar asistencia técnica a las Direcciones de Red y Microredes y
Establecimientos de Salud para la conducción del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
Gestionar y concertar con los equipos de gestión de las Direcciones de Red de
Salud la asignación de los recursos necesarios para la funcionalidad del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
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Realizar acciones de control para la conducción, operatividad y perfeccionamiento
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito de la Región.
Controlar la implementación y funcionalidad del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en el ámbito Regional.
Coordinación permanente entre los miembros del Comité Regional del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia para fortalecer los procesos de funcionamiento del
Sistema.
Difundir los documentos normativos relacionados al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, para mejorar el accionar del personal de salud en el ámbito
Regional.
Cogestionar con el Nivel local, aspectos Técnico- Financieros Intra y
extrainstitucionales que fortalezcan el componente de soporte del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia a nivel Nacional.
Establecer coordinaciones con los Gobiernos locales, instituciones y autoridades
competentes, para fortalecer el funcionamiento del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia Sectorial en el ámbito Regional.
Presidir el Comité Regional de Referencias y Contrarreferencias.
22
c. FUNCIONES DEL COMITÉ REGIONAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIAS
Evaluar bimensualmente los indicadores del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, proponiendo estrategias que optimicen el Sistema de Referencia
y Contrarreferencia en el ámbito Regional.
Establecer mecanismos que integren los niveles de complejidad en los procesos de
mejora continua de los servicios de Salud del nivel Regional.
Generar espacios de diálogo, intercambio de competencias entre los niveles de
complejidad con el propósito de mejorar la utilización de la capacidad resolutiva
de los Establecimientos de Salud del ámbito Regional.
Generar espacios de interacción intrainstitucional, intrasectorial e intersectorial
para fortalecer la funcionalidad del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en
su ámbito Regional.
Emitir y prepara propuestas de normatividad complementaria para que se optimice
el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito Regional.
Otras que el comité considere necesarias y que permitan el desarrollo de las
funciones asignadas al nivel Regional.
A.2.1.3 A NIVEL DE MICRORED
Son responsables funcionales la Jefatura de la Microred, Coordinador del Seguro Integral
de Salud y/o Referencias de la Microred y el Equipo de Gestión de la Microred.
23
Estos componentes son los que coordinan, facilitan, asignan, prevén, recursos para las
actividades de Referencia y Contrarreferencia entre los Establecimientos de Salud de su
ámbito.
a. FUNCIONES DE LA JEFATURA DE LA MICRORED
Velar el cumplimiento de la normatividad y disposiciones del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia, emitidas por los niveles superiores, dentro de su
ámbito.
Designar y formalizar a los responsables del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en los diferentes Establecimientos de su ámbito.
Gestionar y asignar los recursos necesarios para la operatividad y funcionamiento
del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su ámbito.
Garantizar mediante mecanismos técnicos-administrativos que los sistemas
financieros reconozcan en forma oportuna y adecuada las actividades
prestacionales originadas en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Coordinar, asignar recursos y facilitar la Referencia o Contrarreferencia, entre sus
Establecimientos y con otras Microredes de salud.
Otras funciones que se le asignen.
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b. FUNCIONES DEL COORDINADOR SEGURO INTEGRAL DE SALUD Y/O
REFERENCIAS DE LA MICRORED
Planificar, organizar, implementar y conducir el Sistema de Referencia y
Contrarreferencia dentro de su jurisdicción.
Brindar asistencia técnica en los procesos y procedimientos del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia a los Establecimientos de Salud.
Socializar y mantener actualizada la información de los recursos de soporte y la
Cartera de Servicios de sus Establecimientos de Salud en coordinación con la
Unidad Regional de Referencias.
Registrar, consolidar, procesar, analizar y retroalimentar la información del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de sus Establecimientos de Salud,
remitiendo un consolidado de la información procesada a la Dirección de Red o
Dirección de Salud correspondiente.
Supervisar, monitorear y evaluar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de
sus Establecimientos de Salud.
Establecer y realizar el seguimiento de medidas correctivas para la mejora del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia mediante reuniones periódicas con los
Establecimientos de Salud de su ámbito.
Realizar actividades de capacitación continua a sus recursos humanos de los
Establecimientos de Salud en temas relacionados al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
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Establecer coordinaciones con las autoridades locales competentes, otras
Instituciones y Establecimientos del Sector, para fortalecer el funcionamiento del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia Sectorial en su ámbito.
Ejecutar el cumplimiento de la normatividad y disposiciones del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia, emitidas por los niveles superiores, dentro de su
ámbito.
Elevar al Comité Regional a través de la Dirección Salud o Red correspondiente
las sugerencias o recomendaciones que el Equipo de gestión de la Microred
proponga.
Otra funciones que se le asignen.
c. FUNCIONES DEL EQUIPO DE GESTIÓN DE LA MICRORED EN
RELACIÓN AL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS
Evaluar mensualmente los indicadores del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en el ámbito de la Microred de Salud y establecer estrategias que
optimicen el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito de la
Microred de Salud.
Establecer mecanismos que integren los niveles de complejidad en los procesos de
mejora continua de los servicios de salud del ámbito de la Microred.
Generar espacios de intercambio de competencias entre los niveles de complejidad
orientado a mejorar capacidades resolutivas a nivel de la Microred.
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Proponer recomendaciones para el mejoramiento del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en su ámbito lo cual será canalizado por el coordinador
correspondiente al Comité Regional.
A.2.2 A NIVEL PRESTACIONAL
Este nivel cuenta con Establecimientos de Salud de diferente complejidad y capacidad
resolutiva como Institutos Especializados, Hospitales (I, II, III), Centros y Puestos de
Salud. El Establecimiento de Salud es la unidad operativa prestacional, encargada de la
ejecución de Referencias y Contrarreferencias, dentro de los cuales tenemos:
A.2.2.1 INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Y HOSPITALES I, II Y III
Por ser los Establecimientos de Salud de mayor capacidad resolutiva, recae en ellos la
mayor responsabilidad el objetivo de complementar la continuidad de la atención de los
usuarios del nivel Regional o Nacional, mediante la Unidad u Oficina de Seguros y/o
Referencias.
Esta área se encargará de realizar coordinar y ejecutar en lo que corresponde los procesos
de Referencia y Contrarreferencia de los usuarios y estará conformado por un equipo de
personas, cuya cantidad y tipo variará de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de
Salud y será conducida por un Coordinador o Responsable que deberá ser un profesional de
la salud a dedicación exclusiva, designado por la Dirección Ejecutiva y un técnico de salud
con conocimiento de informática para el manejo del software de referencias.
27
A.2.2.2 RESPONSABLES
Jefe de la Unidad de Seguros y/o de Referencias Regional y de Hospitales Nacionales e
Institutos especializados.
Jefe de la Unidad de Seguros y/o Referencias Hospitalarias de menor complejidad.
Responsables del Sistema Integral de Salud y/o Referencias y/o Admisión de los
Centros y Puestos de Salud.
a. FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE SEGUROS Y/O REFERENCIAS
REGIONALES Y DE HOSPITALES NACIONALES E INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
Hacer cumplir la normatividad y disposiciones del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, emitidas por los niveles superiores, dentro del ámbito
hospitalario y de los Institutos especializados.
Coordinar y establecer la Referencia y Contrarreferencia de usuarios externos
entre Establecimientos e Institutos Especializados y Hospitales, a través de los
centros de comunicación permanentes instalados, que garantice la vinculación e
integración del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el ámbito Regional y
Nacional.
Designar las funciones específicas del personal de salud involucrado en el flujo de
los pacientes manejados en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
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Brindar asistencia técnica complementaria a los servicios hospitalarios, para la
organización, implementación, ejecución y control de la Referencia y
Contrarreferencia.
Mantener actualizada y disponible la cartera de servicios Regional y Nacional, de
tal manera que cualquier Establecimiento de Salud acceda a dicha información en
tiempo real, Identificado la capacidad resolutiva existente y disponible en los
servicios.
Coordinar la Referencia y Contrarreferencia de usuarios (condiciones de traslado
del paciente) fuera del Nivel Regional y en el ámbito Nacional.
Resolver los casos de referencias especiales y de emergencia que requieran una
atención urgente y oportuna.
Retroalimentar mensualmente a todos los establecimientos información sobre
procesos inadecuados o disfuncionales identificados del proceso de la Referencia y
Contrarreferencia, con el propósito de contribuir al mejoramiento contínuo.
Realizar actividades de capacitación continua a los recursos humanos del Hospital
o Instituto en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Otras funciones que se le asigne.
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b. FUNCIONES DE LA OFICINA O UNIDAD DE SEGUROS Y/O
REFERENCIAS DE LOS HOSPITALES DE MENOR COMPLEJIDAD
Hacer cumplir la normatividad y disposiciones del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, emitidas por los niveles superiores, dentro del ámbito
hospitalario.
Coordinar y resolver la Referencia y Contrarreferencia de usuarios externos desde
los Establecimientos de menor complejidad.
Designar las funciones específicas del personal de salud involucrado en el flujo de
los pacientes manejados en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su
ámbito hospitalario.
Brindar asistencia técnica complementaria a los servicios hospitalarios, para la
organización, implementación, ejecución y control de la Referencia y
Contrarreferencia.
Mantener actualizada y disponible la cartera de servicios de su hospital
informando al nivel administrativo Regional y la Unidad de Seguros y Referencia
Regional, de tal manera que cualquier Establecimiento de Salud acceda a dicha
información en tiempo real, Identificado la capacidad resolutiva existente y
disponible en los servicios.
Resolver los casos de referencias especiales y de emergencia que requieran una
atención urgente y oportuna, debiendo tener una actitud proactiva y de iniciativa
en la solución de problemas administrativos y/o asistenciales que generen las
Referencias y/o Contrarreferencias.
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Retroalimentar mensualmente a todos los Establecimientos información sobre
procesos inadecuados o disfuncionales identificados del proceso de la Referencia y
Contrarreferencia, con el propósito de contribuir al mejoramiento continuo de la
calidad del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Realizar actividades de capacitación continua a los recursos humanos de su
Hospital en el tema del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Realizar la revisión de la calidad de las referencias decepcionadas en base a los
criterios técnicos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia y del acto en
salud, considerando el proceso en forma integral y articulándose con los
Establecimientos de Salud del ámbito de la Red o de la Región.
Otras funciones que se le asigne.
c. FUNCIONES DEL SISTEMA INTEGRAL DE SALUD Y/O ADMISIÓN Y/O
UNIDAD DE REFERENCIAS CENTROS Y PUESTOS DE SALUD EN
RELACIÒN AL TEMA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Implementar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en su Establecimiento.
El jefe del Establecimiento de Salud designará al responsable del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia que de preferencia será el personal del Sistema
Integral de Salud y/o de Admisión.
31
Capacitar en forma continua al personal del Establecimiento de Salud y a los
agentes comunitarios en los procesos y procedimientos del Sistema de Referencia
y Contrarreferencia.
Establecer relaciones con la comunidad y los agentes comunitarios para determinar
la organización comunitaria y facilitar los procedimientos de las Referencias y
Contrarreferencias entre la comunidad y el Establecimiento de Salud.
Prestar el apoyo logístico necesario para la referencia de usuarios de la comunidad
al Establecimiento de Salud.
Coordinar con otros Establecimientos de Salud la Referencia y Contrarreferencia
de usuarios y la atención oportuna y eficaz de los mismos.
Usar los formatos aprobados para la Referencia y Contrarreferencia de usuarios.
Realizar el seguimiento o control de los usuarios referidos y contrarreferidos.
Registrar e Informar las referencias comunales.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el manejo prestacional y la
referencia oportunas.
Participar mensualmente en el análisis de la Referencia y Contrarreferencia de
usuarios con la Microred de Salud.
Reportar los problemas o limitaciones encontrados al operar el sistema y proponer
las medidas correctivas que correspondan.
Supervisar periódicamente las acciones del personal con relación al Sistema de
Referencia y Contrarreferencia, para realizar las adecuaciones necesarias a los
mecanismos establecidos.
32
Otras funciones que se le asignen.
A.2.3 A NIVEL COMUNAL
Constituido por Agente Comunitario de Salud (Promotoras, parteras etc.),Comités
Comunales o Locales de Salud y las Organizaciones capacitadas en acciones preventivas y
de promoción en salud (Bomberos, Defensa Civil, Cruz Roja etc.) u otros actores sociales.
a. FUNCIONES QUE REALIZA
Enviar o acompañar al usuario al Establecimiento de Salud cuando presente signos
de peligro y/o alarma, factores de riesgo y/o daño(s) en salud.
Coordinar e informar al Puesto o Centro de Salud asignado, la Referencia y
Contrarreferencia de usuarios.
Solicitar apoyo logístico al Puesto o Centro de Salud de Referencia, en caso que la
condición de salud del usuario así lo requiera.
Organizar e implementar en la comunidad el transporte de usuarios del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
Usar los formatos aprobados para la Referencia de usuarios.
Vigilar e informar el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, en caso de
usuarios dados de alta.
Reportar problemas o limitaciones encontrados en la Referencia de usuarios.
33
A.3 PROCESO DE LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 2
A.3.1 DEFINICIÓN DE REFERENCIA
Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento
de salud, transfiere la responsabilidad de la atención de las necesidades de salud de un
usuario a otro Establecimiento de Salud de mayor capacidad resolutiva y cuando el agente
comunitario o las organizaciones sociales, identifican signos de peligro o alarma o factores
de riesgo en usuarios y su necesidad de traslado, desde su comunidad hacia un
Establecimiento de Salud del primer nivel de atención para que sean atendidos.2
A.3.2 RESPONSABLE DE LA REFERENCIA2
a. A NIVEL COMUNAL.
El agente comunitario o la organización comunal, tendrá como deber identificar los signos
de peligro, alarma y/o factores de riesgo para derivar o trasladar al usuario al
Establecimiento de Salud más cercano.
b. A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
La responsabilidad de la referencia corresponde al personal de salud que brinda la atención
(médico, profesional de la salud no médico o técnico de salud) la cual termina hasta que se
inicie la atención en el Establecimiento de Destino de la Referencia. Considerando lo
siguiente:
Decidir la referencia del usuario, basándose en las guías de atención previamente
establecidas en función de la capacidad resolutiva del Establecimiento de acuerdo a
su nivel de complejidad.
34
Elegir el Establecimiento de Destino de la Referencia para lo cual utilizará los
criterios de referencia, las tablas de información de los recursos de soporte, la
cartera de servicios y los flujos de referencia de usuarios entre Establecimientos de
Salud.
Llenar correctamente la Hoja de Referencia.
La comunicación de la necesidad e importancia de la referencia al usuario y/o
familiares.
La coordinación y confirmación de la referencia con el área de Admisión de su
Establecimiento.
Indicar el cuidado necesario del usuario durante el traslado, especialmente en caso
de emergencia o cuando la urgencia lo justifique por corresponderle.
Indicar y garantizar el traslado de una referencia de emergencia con el
acompañamiento de un personal de salud profesional o no profesional de acuerdo al
nivel de complejidad del caso.
A.3.3 NIVELES DE ATENCIÓN
La organización del Sistema de Salud del País, se identifican tres niveles de atención de
acuerdo a la capacidad resolutiva y la oferta de servicios: 94
9 Sistema Nacional de Referencias y Contrareferencias 2013Lima. MINSA http://issuu.com/gabo_Castro/Docs/c_03_Referencias_y_Contrarreferencia
35
a. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Es considerada desde la Puerta de entrada de la población al Sistema de Salud, desarrolla
promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnostico
precoz y tratamiento oportuno, teniendo como eje de intervención las necesidades de salud
más frecuentes de la persona, familia y comunidad. Atención con una oferta de gran
tamaño, y de baja complejidad.
b. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Complementa la atención integral iniciada en el primer nivel de atención, agregando un
grado de mayor especialización tanto en recursos humanos como tecnológicos, brindando
un conjunto de servicios de salud dirigidos a solucionar los problemas de las personas
referidas del primer nivel de atención o aquellas que por urgencia o emergencia acudan a
los Establecimientos de Salud de este nivel.
c. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Considerado como el mayor nivel de especialización y capacidad resolutiva en cuanto a
recursos humanos y tecnológicos dirigidos a la solución de las necesidades de salud que
son referidas de los niveles de atención precedentes, así como aquellas personas que acudan
a los Establecimientos de este nivel por razones de urgencia o emergencia. Además realiza
actividades preventivas promocionales según corresponda.
36
CUADRO N° 1: CATEGORÍAS DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
SALUD – NORMA TECNICA N°018 MINSA2
NIVELES DE
ATENCIÓN
CATEGORÍAS
MINISTERIO DE
SALUD
PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
I – 1 PUESTO DE SALUD
I – 2 PUESTO DE SALUD
CON MÉDICO
I – 3 CENTRO DE SALUD
SIN
INTERNAMIENTO
I – 4 CENTRO DE SALUD
CON
INTERNAMIENTO
II – 1 HOSPITAL I
A.3.4 ORIGEN DE LA REFERENCIA
La referencia de un usuario puede generarse en el Establecimiento de Salud o servicio
médico de apoyo que transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud del usuario o un
requerimiento a otro Establecimiento de Salud o servicio médico de apoyo que cuente con
la oferta de servicios de salud requerida.
37
A.3.5 DESTINO DE LA REFERENCIA
Es el Establecimiento de Salud a donde es referido el usuario para la atención de la
necesidad y/o problema de salud identificado, a través de las unidades productora de
servicios (Emergencia, Consultorios externos y Apoyo al Diagnóstico), el cual puede ser:
Puesto de Salud, el Centro de Salud, el Hospital I, el Hospital II, el Hospital III y el
Instituto Especializado. También se consideran los laboratorios referenciales de las
Direcciones de Salud
A.3.6 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DESTINO DE LA
REFERENCIA 2
Son las Unidades Productoras de Servicios del Establecimiento Destino de la Referencia, a
las que podrán ser referidos los usuarios:
a. CONSULTA EXTERNA: Cuando el problema de salud del usuario requiere de la
atención en consulta externa de otro Establecimiento de Salud de mayor complejidad.
b. EMERGENCIA: Cuando el usuario según criterios de clasificación de emergencia,
presenta signos y síntomas que indican gravedad, riesgo de perder la vida o posibilidad
de quedar con secuelas invalidantes, y se requiere de la atención inmediata para
estabilizarlo y/o luego referir en caso se complique y/o no se pueda manejar
adecuadamente por escasa capacidad resolutiva del Establecimiento de Salud. Así
mismo, recepcionará algunos casos que requieran continuar con su hospitalización y
38
manejo especializado así como aquellos que a criterio del personal de salud teniendo
criterios de urgencia requiera ser referido.
c. APOYO AL DIAGNÓSTICO: Cuando el usuario requiere para su confirmación
diagnóstica, seguimiento o control, de una prueba o examen que no se practica en el
Establecimiento de Salud de Origen y requiere ser enviado a una Unidad Productora de
Servicio de apoyo al diagnóstico en un Establecimiento de mayor complejidad.
A.3.7 CRITERIOS PARA SELECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DEL DESTINO
DE LA REFERENCIA2
a. CAPACIDAD RESOLUTIVA: El usuario debe ser referido al Establecimiento de
Salud que tenga la capacidad resolutiva (cartera de servicios) para resolver el motivo
de la referencia.
b. ACCESIBILIDAD: El Establecimiento de Salud elegido para la referencia de acuerdo
a su capacidad resolutiva debe ser el más cercano y el más accesible a través de vías de
comunicación y transportes convencionales. Esto significa que no necesariamente se va
a circunscribir dentro de los límites de su Microred, Red o Dirección de Salud, sino
puede acceder a otro ámbito de otra Dirección de Salud, Red o Microred colindante.
c. OPORTUNIDAD: El usuario debe ser referido en el momento y lugar adecuado, en
forma correcta, tal como lo establezcan las guías de atención, evitando riesgos de
39
complicación o muerte del paciente, garantizando los derechos que le asiste al paciente
de recibir una atención de calidad y oportuna.
A.3.8 PROCEDIMIENTO DE LA REFERENCIA2
A.3.8.1 A NIVEL COMUNAL
a. DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Las Microredes, los Establecimientos de Salud y la comunidad organizada
determinarán sus problemas de salud más importantes, de acuerdo al perfil
epidemiológico de su ámbito, para elaborar un listado de los signos de alarma y/o
factores de riesgo que los agentes comunitarios y otras organizaciones deben
identificar en una persona para su atención y/o referencia.
El listado de signos de alarma y factores de riesgo se complementará con las
preguntas claves y las observaciones clínicas para su identificación.
La Hoja de Referencia Comunal, se adecuara al nivel local que facilite su uso por
los agentes comunitarios, (se presenta propuesta de la hoja de referencia comunal).
b. DEL AGENTE COMUNITARIO Y OTRAS ORGANIZACIONES
Deberá identificar los signos de alarma, peligro y/o factores de riesgo y/o daños
para la salud en las personas de su comunidad.
Llenar la Hoja de Referencia Comunal, dirigido al Establecimiento de Salud más
cercano.
40
Informar a los familiares y coordinar con otros actores sociales y con el
Establecimiento de Salud para el traslado del usuario a los Establecimientos de
Salud.
Acompañar al usuario, durante su traslado al Establecimiento de Salud de destino,
en caso de presentarse signos de alarma.
A.3.8.2 A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO ORIGEN DE LA REFERENCIA
a. ACTIVIDADES GENERALES
Atiende al usuario e identifica la necesidad de la referencia y el Establecimiento y
Servicio de Destino.
Selecciona, de acuerdo a los criterios de la referencia y al flujo establecido, el
Establecimiento de Salud, función que será de responsabilidad de la Unidad u
Oficina de Referencias o la que haga sus veces en el Establecimiento la cual
también coordinara la referencia con el Establecimiento de Salud de Destino,
garantizando la recepción oportuna y adecuada del mismo excepto en los casos de
Emergencia.
Llenado de la hoja de Referencia original en forma correcta. La vigencia de la hoja
de referencia, para los destinos de consulta externa y servicios de apoyo al
Diagnostico, será en 60 días calendario a partir de su fecha de emisión renovable
según la solicitud del médico tratante del motivo inicial que genero la referencia.
Se informa al usuario y/o familiares sobre lo siguiente:
o Su estado de salud y los riesgos que presenta.
41
o Las razones para referirlo a otro Establecimiento.
o La importancia de la misma.
Entrega la hoja de referencia a la unidad de Oficina de Seguros, del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia o Admisión, quienes son responsables de las
siguientes actividades en relación al sistema de Referencia y Contrarreferencia:
o Entrega al usuario el ticket de atención conteniendo la información de su
referencia al Establecimiento de Destino, la fecha y la hora de atención, el
nombre del profesional que lo atenderá y el servicio en el que será atendido,
como la información administrativa necesaria.
o Entrega al usuario o familiar responsable, el original de la hoja de referencia
firmada y sellada excepto de los casos de emergencia que debe ser llevada por
el personal de salud que acompañara al paciente.
o Archiva la hoja de referencia en la historia clínica y hará llegar una copia al
responsable del Sistema de Referencia y Contrarreferencia para el consolidado
respectivo.
o En caso de que existan dificultades durante la coordinación con el
Establecimiento de Destino, se notificara al ente inmediato superior, según
corresponda haciendo uso de la vía de comunicación establecida o disponible.
o Los Establecimientos de Salud deberán monitorear que el paciente llegue al
Establecimiento de Destino.
b. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS, DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
CUANDO DECIDE REFERIR A UN PACIENTE A:
42
CONSULTA EXTERNA
El Personal responsable de la Unidad de Seguros/Admisión y/o referencias
solicitará y coordinará con el responsable del SRC del Establecimiento de Salud de
Destino, la fecha, hora y médico (u otro profesional de la salud) de la consulta
externa, a fin de comunicárselo al usuario antes que abandone el Establecimiento.
El personal responsable de la Unidad de Seguros/admisión o responsable de
referencias, que coordinó la referencia entregará la hoja de la referencia para la
atención (consignando los datos de la cita y/o ticket de cita) en el Establecimiento
de Destino, dándole el original de la Hoja de Referencia al usuario o al familiar y
la copia será adjuntada en su historia clínica.
EMERGENCIA
La referencia de usuarios en situación de emergencia se ejecutará con la
oportunidad necesaria para no agravar la situación de salud del paciente, así como
garantizar el cuidado durante su traslado, en caso contrario, el Establecimiento a
través de sus directivos y/o jefe de guardia, asumirán la responsabilidad legal y
administrativa por las consecuencias que devengan de un período mayor de
observación.
El Establecimiento de Salud que refiere debe coordinar detalles del cuidado
durante el traslado del usuario con el Jefe de Emergencia / Urgencia o de Guardia
del Establecimiento de Destino, a través de los medios de comunicación más
rápidos y directos disponibles.
43
Se deberá establecer las coordinaciones con la unidad de Referencias Regional o
Nacional para la conformidad de la existencia y disponibilidad de la capacidad
resolutiva cuando el caso lo requiera.
Durante el traslado del usuario al Establecimiento de Destino, el responsable de la
referencia designará a un personal de salud competente según la gravedad del
caso. También se solicitará a un miembro de la familia que acompañe al usuario en
su traslado. Si no tuviera familiar, puede ser un responsable o un miembro de la
comunidad según la pertinencia del caso.
En el Establecimiento de Destino de la Referencia, el personal de salud
acompañante del paciente hará firmar la Hoja de Referencia por el responsable de
la Emergencia, dejando así constancia de la recepción del usuario. Luego una
copia de esta será devuelta a la unidad de referencias o la que haga sus veces en el
Establecimiento de Origen, para su archivo en la historia clínica y su registro
respectivo.
Si ocurriera el fallecimiento del usuario durante el traslado, éste será regresado al
Establecimiento de Origen para los trámites legales y administrativos pertinentes.
En caso que requiera necropsia de ley, el cadáver será remitido a la morgue, al
médico legista o a la autoridad que haga sus veces.
APOYO AL DIAGNÓSTICO
LABORATORIO Y ANATOMÍA PATOLÓGICA.
44
Los Establecimientos de Salud que cuentan con laboratorio clínico y/o de
anatomía patológica son centros de referencia de aquellos que no cuentan con
el procedimiento requerido. Estos últimos, se constituyen en Unidades
Tomadoras de Muestras.
Las Microredes, Direcciones de Red y Dirección de Salud organizarán y
definirán los flujos de referencia de las muestras de laboratorio y anatomía
patológica al interior de las mismas, según nivel de bío-seguridad y
complejidad de los laboratorios.
Las Direcciones de Red de Salud adecuarán sus protocolos y procedimientos
para la obtención y envío de muestras, control de calidad y otros de su
competencia de acuerdo a lo normado por el Instituto Nacional de Salud.
El personal responsable de la atención del usuario y/o el responsable de la
Unidades Tomadoras de Muestras del Establecimiento comunicará la
referencia de muestras a la Unidad de Referencias o la que haga sus veces, a
fin que coordine su envío al nivel de referencia de destino correspondiente.
La Unidad de Referencia o la que haga sus veces en el Establecimiento de
Origen, coordinará con la contraparte del Establecimiento Destino para
confirmar la disponibilidad de la capacidad resolutiva del procedimiento o
examen requerido, procediendo luego a indicarle al usuario el procedimiento
que debe seguir. En caso que se requiera la presencia del usuario en el
Establecimiento Destino se procederá de manera similar a la referencia de
consulta externa, es decir se le entregará el ticket de atención y la hoja de
45
Referencia, en caso de que esto no sea necesario, el servicio destino se
encargará del transporte de la muestra cumpliendo las condiciones de calidad
y bío seguridad.
En los Establecimientos de Destino de la Referencia, no es necesaria la
evaluación del usuario y/o formato de referencia por otro profesional para que
se realice el examen solicitado por el Establecimiento de Origen de la
Referencia.
En el caso que el personal del Establecimiento de Origen sea técnico, deberá
realizar la consulta mediante radio y teléfono (Teleconsulta) al médico del
Establecimiento de referencia para decidir la pertinencia de que se realice una
referencia de consulta externa en lugar de la referencia de muestra.
El usuario que llegue al Establecimiento de Destino presentará su hoja de
referencia al personal de la Unidad de Referencias o del área designada, quién
a su vez instruirá adecuadamente al usuario y realizará los trámites
correspondientes para la atención preferencial del referido.
SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Los Establecimientos de Salud que cuentan con servicios de diagnóstico por
imágenes son centros de referencia de aquellos que no lo tienen.
El responsable de la atención del usuario procederá a llenar la orden del
servicio de diagnóstico por imágenes requerido la que será adjuntada a la hoja
de referencia.
46
El usuario entregará la copia de la Hoja de Referencia a la Unidad de
Referencias o la que haga sus veces para que coordine y confirme una cita con
el Establecimiento de Destino de la Referencia la cual será entregada en un
ticket de cita, el que contiene el día y horario de atención del usuario, lo cual
le será comunicado antes que abandone el Establecimiento, adjuntando la hoja
de referencia.
El usuario al llegar al Establecimiento de Destino presentará su hoja de
referencia y el ticket de atención al personal de la Unidad de Referencias o
quien haga sus veces en el Establecimiento de Destino de la Referencia, quién
a su vez realizará los trámites correspondientes para la atención del usuario y
el procedimiento de la contrarreferencia.
A.3.8.3 A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESTINO DE LAS
REFERENCIAS
a. ACTIVIDADES GENERALES PARA LA ATENCIÓN DE LAS REFERENCIAS
La Unidad de Seguros y/o Referencias u otra área designada para dicho fin, debe
realizar las siguientes actividades.
Recibir al usuario y solicitar la Hoja de Referencia y el ticket de cita en el caso que
corresponda.
Verificar la coordinación de la referencia, en la hoja de referencia donde debe
consignarse con quien se hizo la coordinación.
47
Verificar la calidad de la hoja de referencia así como la pertinencia de la
referencia, debiendo asumir la resolución de cualquier observación, evitando
trasladar al usuario las consecuencias de algún problema administrativo.
En el caso de usuarios asegurados, comprobar dicha condición y solicitar la
documentación complementaria pertinente.
Registrar la Referencia en el Registro o Software correspondiente.
Adjuntar la Hoja de Referencia en la Historia Clínica.
Realizar los trámites administrativos correspondientes para la atención prioritaria
del usuario referido.
Indicar al usuario el servicio donde recibirá la atención y brindarle todas las
facilidades para recibir la atención correspondiente.
Es el responsable administrativo de generar y hacer que las contrarreferencias
lleguen al Establecimiento de Origen.
Atender al usuario referido en forma preferencial, asegurando que cuando sea
necesario, éste reciba todas las consultas, ínter consultas y exámenes de
diagnóstico pertinentes hasta solucionar su problema de salud en el tiempo más
corto posible, a fin de que retorne a su lugar de origen en el más breve plazo.
Realizar el monitoreo de las referencias recibidas hasta su contrarreferencia.
b. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LOS
USUARIOS REFERIDOS
48
CONSULTA EXTERNA
El encargado de la atención recepcionará la Historia clínica que el servicio de
Admisión le entregue en la cual deberá estar incluida la hoja de referencia.
El servicio de Admisión será la responsable de incluir la hoja de referencia en la
historia clínica del usuario referido.
Se coordinará con el Médico de Consultorio externo para la atención preferencial
del paciente referido.
Se brinda la atención médica según protocolos establecidos, y se decide que tipos
de atención adicional necesita el paciente, para luego llenar la Hoja de
Contrarreferencia en caso no se hospitalice, o refiera a otro Establecimiento de
mayor complejidad o requiera su atención ambulatoria en el mismo
Establecimiento de Destino.
Entrega la Hoja de Referencia y contrarreferencia a Admisión o Unidad de
Referencias para que realicen los trámites administrativos correspondientes.
El responsable de la Unidad de Referencias, unidad de Admisión u otra área
designada, coordinará la contrarreferencia al Establecimiento de Origen de la
Referencia o la referencia a otro Establecimiento de mayor complejidad si lo
requiere. Así mismo, archivara una copia de la referencia y otra hoja entregara al
punto de digitación para su respectivo consolidado.
Todo usuario referido que por opinión del profesional tratante (por escrito),
requiera continuar con su tratamiento en el Establecimiento Destino, tendrá un
periodo de 60 días renovables en los cuales podrá ser atendido en todos los
49
servicios que solicite el profesional tratante, sin necesidad de tener una nueva hoja
de referencia, excepto si se trata de otra patología diferente a la que generó la
referencia inicial.
EMERGENCIA
Aceptada la referencia, el Jefe de Guardia o responsable de la atención de la
emergencia comunicará al personal médico y de enfermería para la preparación del
servicio en el que se dará atención inmediata al usuario referido, según protocolos
establecidos.
Presentará la copia de la hoja de referencia a la Unidad de Referencias o quien
haga sus veces cada 24 horas con el propósito de que la Unidad de Referencias
actualice su base de datos de los casos de referencia recibida o de las referencias
efectuadas.
La Unidad de Referencias o quien haga sus veces coordinará con el
Establecimiento de Origen, sobre el estado o situación de salud del paciente, así
como su contrarreferencia.
DE LOS SERVICIOS DE EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
El responsable de la atención deberá:
Recepcionar la Hoja de Referencia y las órdenes de exámenes de apoyo al
diagnóstico que la Unidad de Referencia le pase para su atención.
No es necesaria la evaluación del usuario y/o formato de referencia por otro
profesional del Establecimiento de Destino, para que se realice el examen
solicitado por el Establecimiento de Origen de la Referencia.
50
Realizar los trámites administrativos correspondientes para la atención prioritaria
del usuario referido.
La unidad de Referencia o quien haga sus veces indicará al usuario el servicio
donde recibirá la atención.
A.3.9 REFERENCIAS INJUSTIFICADAS
Es aquella en la cual el usuario, no debió haber sido referido a otro Establecimiento de
Salud de mayor capacidad de resolución. Se consideran los siguientes casos:
Cuando el Establecimiento de Origen de la Referencia sí contaba con la capacidad
resolutiva para solucionar el motivo de la referencia.
Cuando el Establecimiento de Destino no cuenta con la capacidad resolutiva para
resolver el motivo de la referencia.
A.4 PROCESO DE LA CONTRARREFERENCIA2
A.4.1 DEFINICION DE CONTRARREFERENCIA
Es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual, el Establecimiento de
Salud de Destino de la Referencia devuelve o envía la responsabilidad del cuidado de la
salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnóstica, al Establecimiento de Salud de
Origen de la Referencia o del ámbito de donde procede el paciente, porque cuentan con la
capacidad de manejar o monitorizar el problema de salud integralmente.
51
A.4.2 RESPONSABILIDAD DE LA CONTRARREFERENCIA
Es del médico, otro profesional de la salud o técnico de salud capacitado, que atiende al
usuario referido y que decide su contrarreferencia de acuerdo a los procedimientos
normados.
A.4.3 CONDICIONES DEL USUARIO PARA LA CONTRARREFERENCIA
a. CURADO: Cuando se ha solucionado el problema de salud motivo de la Referencia del
usuario o se determina la situación del Alta Definitiva del usuario.
b. MEJORADO: Cuando se ha resuelto el problema de salud motivo de la Referencia en
forma parcial, siendo pertinente que el usuario continúe con tratamiento bajo control y
supervisión en el Establecimiento que realizó la referencia, con baja frecuencia de
atenciones.
c. ATENDIDO POR APOYO AL DIAGNÓSTICO: Cuando se han obtenido los
resultados y/o informes de los exámenes de ayuda diagnóstica solicitadas.
d. RETIRO VOLUNTARIO: Cuando el usuario decide interrumpir la continuidad de su
tratamiento en el Establecimiento de Destino de la Referencia, dejando constancia de
ello en una Hoja de Exoneración de Responsabilidad. Frente a casos que vayan en
contra de la vida del usuario, el responsable del Establecimiento comunicará al
Ministerio Público la decisión del mismo.
e. DESERCIÓN: Cuando el usuario abandona o interrumpe la continuidad de su
tratamiento en el Establecimiento de Destino de la Referencia, a pesar de los esfuerzos
para localizar al usuario y para reiniciar su tratamiento.
52
f. FALLECIMIENTO: Cuando el usuario fallece durante su tratamiento en el
Establecimiento de Referencia.
A.4.4 PROCEDIMIENTOS DE LA CONTRARREFERENCIA2
A.4.4.1 DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIA
Es el Establecimiento de Salud donde ha sido atendido el usuario referido y donde se
origina la Contrarreferencia hacia el Establecimiento de Origen.
a. ACTIVIDADES GENERALES
Determina la condición del usuario y decide la contrarreferencia del mismo.
Informa al usuario que su problema de salud ha sido solucionado total o
parcialmente, las condiciones de su salud actual y la necesidad de retornar a su
Establecimiento de Origen o de continuar con el tratamiento, seguimiento o
control en dicho Establecimiento de Salud de la Red.
Llena la Hoja de Contrarreferencia consignando todos los datos referidos al
diagnóstico, tratamiento, prescripción, ínter consultas (si las hubiera), exámenes de
laboratorio, de imágenes u otros según corresponda.
Envía el original y 2 copias de la Hoja de Contrarreferencia a la Oficina Unidad de
Seguros y Referencias, Unidad de Admisión o al responsable del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
Educar al usuario sobre la importancia de la continuidad del tratamiento, su
control y seguimiento en el Establecimiento de Destino de la Referencia, los
aspectos Psico-Sociales y otros que sean necesarios para su auto cuidado.
53
Se considera que la Contrarreferencia es oportuna cuando el Establecimiento de
Salud de Origen, recibe la hoja de Contrarreferencia de un usuario hasta dentro de
los primeros 7 días de emitida la Hoja de la Contrarreferencia en el
Establecimiento de Salud de Destino.
b. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
CONTRARREFERENCIA DE LA EMERGENCIA
Concluida la atención de emergencia de un usuario, pueden ocurrir las siguientes
situaciones: Hospitalización del usuario, manejo ambulatorio del caso o referido
cuando el caso se ha complicado y necesita una atención o procedimientos de
mayor complejidad.
La hoja de contrarreferencia de un usuario referido por emergencia y que ha sido
resuelto el daño o controlado será responsabilidad del médico o personal de salud
que atendió la emergencia.
El Médico de guardia o personal de salud entregará diariamente las copias de las
hojas de contrarreferencias a la Oficina o Unidad de Seguros y Referencias o a la
Unidad o área que haga las veces.
En algunas ocasiones recibirán las hojas de contrarreferencia de un nivel de
atención superior, los cuales deberán presentarlo a la Oficina o Unidad de Seguros
y Referencias, Admisión o a la oficina o área que se ha designado.
54
CONTRARREFERENCIA DE LOS RESULTADOS E INFORMES DE
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO 2
En la hoja de contrarreferencia deberá adjuntar la información correspondiente a
los resultados de los exámenes de diagnóstico: formatos, gráficos, placas u otros
correspondientes.
La hoja de contrarreferencia deberá ser llenada y suscrita por el profesional o
responsable del laboratorio, anatomía patológica o servicio de imágenes que
determinó la contrarreferencia.
Entregará la hoja de contrarreferencia a la Oficina o Unidad de Seguros y
Referencias para su trámite administrativo correspondiente, la cual se encargara de
hacerla llegar a su contraparte del Establecimiento de Origen.
A.4.4.2 DEL ESTABLECIMIENTO ORIGEN DE LA REFERENCIA
Es el Establecimiento de Salud Origen de la referencia, hacia el cual debe llegar la
contrarreferencia.
a. OFICINA O UNIDAD DE SEGUROS Y/O REFERENCIAS O EL SERVICIO
DE ADMISIÓN DEBE:
Recibir al usuario y solicitar la Hoja de o recepcionarla directamente de su
contraparte del Establecimiento de Destino.
Adjunta la hoja de contrarreferencia a la historia clínica.
Indicar al usuario el servicio en el que será atendido si es necesario.
55
Atender al usuario cumpliendo con las indicaciones consignadas en la Hoja de
contrarreferencia.
Orientar al usuario sobre su seguimiento y/o control en el Establecimiento y la
importancia de la continuidad de la atención.
En el caso de contrarreferencia de resultados de exámenes de apoyo diagnóstico
(laboratorio e imágenes), el personal responsable del traslado de estos debe
entregar las hojas de contrarreferencia al servicio de Admisión para su registro
correspondiente y adjuntarlo en la Historia clínica.
A.4.5 CONTRARREFERENCIAS INJUSTIFICADAS
Es aquella cuando el usuario es contrarreferido sin tener en consideración las condiciones
del usuario para la contrarreferencia. Puede ser en las siguientes situaciones.
Aquella en la que todavía amerita seguir en el Establecimiento que lo refirió.
Cuando se contrarrefiere al paciente sin tener en cuenta la cartera de servicios y
capacidad resolutiva del Establecimiento a contrarreferir para manejar el caso.
A.5 CONTROL DE LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 2
a. SUPERVISIÓN
La supervisión será en las áreas: Organización, flujo de Referencia y Contrarreferencia,
difusión y conocimiento de normas, capacitación, gestión logística, manejo del sistema
de información y registro, sistema de comunicación y transporte. En el área asistencial
56
se explorará la oportunidad y pertinencia de la referencia y contrarreferencia y el
cumplimiento de las normas.
b. MONITOREO
El monitoreo es un proceso de control que será asumido por los responsables de las
Unidades de Referencias o quien haga sus veces para informar a los comités de
referencias y contrarreferencias según el nivel correspondiente.
c. EVALUACIÓN
La Evaluación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia se incorporara dentro de
la evaluación integral y descentralizada de la gestión sanitaria, incorporándose
indicadores de estructura, resultados e impacto que midan los objetivos propuestos en
cada nivel organizacional, y que permita establecer estrategias integradas de
intervención sanitaria.
A.6 PARTICIPACIÓN DE OTRAS DIRECCIONES 2
a. DIRECCIÓN GENERAL DE COMUNICACIONES
Establecer las estrategias de imagen, prensa y comunicación social para posicionar
en el contexto nacional de la población, el Sistema de Referencias y
Contrarreferencias del Ministerio de Salud.
Mantener relaciones interinstitucionales para lograr los objetivos de imagen,
prensa y comunicación social en el tema de Referencias y Contrarreferencias.
57
Investigar y analizar la información en los sistemas locales y nacionales para
fortalecer la imagen y posicionar el Sistema de Referencias y Contrarreferencias
del Ministerio de salud.
b. DEFENSA NACIONAL
Mantener la disponibilidad de su servicio de comunicación para el Sistema de
Referencia y Contrarreferencia durante las 24 horas del día y los siete días de la
semana a fin de contribuir en la articulación de la comunicación entre las Regiones
y los Niveles Macro regionales y Nacionales.
Apoyar con recursos para el transporte y otros tipos de ayuda a los pacientes
referidos y contrarreferidos cuando así lo amerite el caso, según los procesos del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
Contar con un registro actualizado del número de los casos de referencia y
contrarreferencia coordinados, generando reportes periódicamente al equipo
técnico del Ministerio de Salud y otras Direcciones Generales.
Ser el ente competente en el manejo de los eventos de emergencias y desastres
masivos a nivel Nacional, articulándose al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia en forma oportuna.
A.7 SISTEMA DE INFORMACIÓN 2
NORMA TÉCNICA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA
Brinda prestaciones de salud en los Servicios de Emergencia de acuerdo a las normas
establecidas, con criterios de calidad y oportunidad, fortalecer la organización y el
funcionamiento de los servicios de emergencia, para la atención de los pacientes. Asegura
58
el flujo adecuado de los recursos destinados al cuidado de los pacientes en los servicios de
emergencia y promover el uso racional de los mismos.
La presente norma técnica de salud es de aplicación en todos los Establecimientos públicos
y privados del sector salud que cuentan con los servicios de emergencia.
A.8 NIVELES DE ATENCIÓN DE REFERENCIA2
La atención de la Salud de la Provincia se organiza en tres Niveles según el riesgo de la
patología y la complejidad que poseen los efectores.
Los Hospitales de referencia de Área están ubicados estratégicamente por sus vías de
comunicación y áreas de influencia, siendo sus objetivos la retención de la demanda de su
área, y secundariamente como auxiliares a la derivación de los Hospitales centrales.
a. I NIVEL DE ATENCIÓN: De competencia de los Gobiernos Locales
(Municipios, Comunas) basado en la aplicación de la estrategia de la Atención
Primaria de la Salud, dando prioridad a la cobertura de los problemas más comunes,
con énfasis en la prevención y en la promoción de la Salud y adecuada a cada
realidad local.
Comprende las Postas Sanitarias, Dispensarios, Centro de Salud y Hospitales de I
Nivel de Atención de baja complejidad.
b. II NIVEL DE ATENCIÓN – 1° NIVEL DE REFERENCIA: Los Hospitales de
referencia de Atención Primaria de Salud de mediana complejidad son el primer
escalón de referencia del I Nivel de Atención y actúan como nivel de derivación de
los efectores Municipales.
59
El Hospital de Referencia de Atención Primaria de Salud orienta su servicio dando
prioridad al diagnóstico precoz y al tratamiento o derivación oportuna, debiendo
contar con especialidades permanentes o periódicas.
c. III NIVEL DE ATENCIÓN - 2º NIVEL DE REFERENCIA: Los Hospitales de
Referencia de Área, responsable de la alta complejidad en los sectores de
Maternidad, Neonatología, Terapia Intensiva y Cirugía, es el segundo escalón de
referencia del I Nivel de Atención y actúan como nivel de derivación de efectores
de II Nivel.
Tienen una complejidad diferencial de infraestructura, equipamiento y Relaciones
Humanas, que les posibilita cumplir con el rol de organizador y coordinador de su
área de referencia, involucrando a todos los Hospitales de 1 Nivel de referencia.
d. IV NIVEL DE ATENCIÓN – 3° NIVEL DE REFERENCIA: Los Hospitales de
referencia de especialidades son de máxima complejidad, de acuerdo a los perfiles
hospitalarios.
Reciben la derivación de patologías que requieren de la máxima complejidad en la
atención. Los Hospitales de referencia de especialidades, tienen la máxima
excelencia en infraestructura, equipamiento y Relaciones Humanas para cada
especialidad.
e. ESTABLECIMIENTOS ESPECIALES: Son los Hospitales dedicados a la
atención de Enfermedades Crónicas e Invalidantes.5
60
A.9 CONDICIONES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA10
A.9.1 MEDIO DE TRASPORTE
Hace referencia genérica a los medios de traslado de personas o bienes de un lugar a otro.
Los medios de transporte se pueden clasificar como:
Terrestres, como: Automóvil, Bicicleta, Motocicleta, Autobús, Tren, Pies, etc.
A.9.2 PERSONAL DE SALUD O PROMOTOR DE SALUD QUE REFIERE
Proceso administrativo asistencial mediante el cual el personal de salud traslada la
responsabilidad de la atención de un usuario a otro Establecimiento de Salud con oferta de
servicios de salud requerida y disponible. 106
A.9.3 HISTORIA CLÍNICA
Documento médico legal, obligatorio y confidencial en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención del
paciente. 117
A.9.4 PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
10 Sistema de Referencia y Contrarreferencia Dra. Ángela Cavero Romaña Medicina Integran y Gestión en Salud citado el 20 de julio del 2015 disponible en: http://issuu.com/gabo_castro/docs/src-cenarue 11 Norma Técnica N° 022 – Ministerio de Salud/DGSP – V.02 Norma Técnica de salud para la gestión de la Historia Clínica
61
Es un conjunto de actos y diligencias tramitados ante el Hospital documentos a la emisión
de un acto administrativo que produzca efectos jurídicos individuales o individualizables
sobre intereses, obligaciones o derechos del administrado sea ésta persona.
A.9.5 PROCESO
Secuencia lógica de actividades que permite que los elementos de entrada se transformen
en los resultados esperados o elementos de salida. 128
B. DIAGNÓSTICO DE LA CONDICIÓN MATERNA
La evaluación de la condición materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en
busca de patologías médicas que puedan influir negativamente en la gestación. De igual
forma se recopilarán antecedentes obstétricos previos, especialmente antecedentes de recién
nacidos de bajo peso, macrosomía, mortalidad perinatal, malformaciones congénitas, etc.
Es importante obtener la información del nivel educacional materno, actividad laboral
como trabajos con esfuerzo físico importante, contactos con tóxicos, radiaciones o material
biológico, con fines de solicitar a su empleador una readecuación laboral o suspender su
actividad.
Se practicará un examen físico general y segmentario con fines de diagnosticar patologías
asintomáticas y derivar a especialistas. El examen físico incluye un examen ginecológico
12Manual de procesos y procedimientos. Dpto. de Pediatría. Hospital. María Auxiliadora Ministerio de Salud Perú 2012 http://www.minsa.gob.pe/hama/Informacion
62
en el cual se hace una inspección perineal (descartar hemorroides, parásitos externos anales
y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc.) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou).
Posteriormente, en cada control prenatal, se hará la evaluación nutricional según índice
peso/talla, control de presión arterial, albuminuria, hematocrito y examen físico según
síntomas maternos. 139
B1. CLAVES OBSTETRICAS: 14
CLAVE ROJA14
Shock Hipovolémico:
Definición: Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusion tisular que se produce
cuando existe una disminución critica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo).
Síntomas y Signos: perdida profusa de sangre vía vaginal y/o perdida de fluidos
corporales, taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto), alteraciones de la conciencia,
hipotensión (presión arterial menor de 90/60), oliguria.
Cuadro Clínico: según intensidad de la perdida sanguínea
13 Faundez, A. Publicaciones médicas 2010. Disponible en: http://publicacionesmedicina.uc.cl/altoriesgo. 14 Protocolo de Manejo Inmediato de Emergencias Obstétricas. Claves Obstétricas
63
Causas Obstétricas: Hemorragia interna (embarazo ectópico roto), Hemorragia Externa en
caso de aborto (aborto inevitable, completo, incompleto, diferido y séptico), enfermedad
gestacional de trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura
uterina, atonía uterina, alumbramiento incompleto, retención placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.
Manejo de la clave roja: La paciente deberá estar en reposo absoluto, paciente en decúbito
dorsal, abrigada, No se administrara nada por vía oral, se hará un control estricto de
funciones vitales, se administrara oxigeno por cánula binasal de 4 litros por minuto, control
de sangrado y retiro de coágulos, control de diuresis horaria con sonda Foley número 14 y
bolsa colectora, Se colocara dos vías en ambos miembros superiores con abocat número 18
(primer frasco con cloruro de sodio al 9% 1000cc, pasar a chorro luego a 60 gotas por
minuto, segundo frasco haemaccel pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos), si hay
sangrado colocar oxitocina 10 mg (5 ampollas) en frasco de cloruro de sodio 9% 1000cc
pasar 400cc a chorro luego 45 gotas por minuto, Si la hemoglobina se encuentra menor a
7gr transfundir 2 unidades de paquetes globulares (realizar solicitud a banco de sangre),
luego solicitar hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulación, tiempo de sangrado,
recuento de plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, Referir al establecimiento con mayor
capacidad resolutiva.
Kit de la clave roja:
- Cloruro de Sodio 9% 1000cc (2 frascos)
- Haemaccel (2 frascos)
- Equipo de Venoclisis (2 unidades)
64
- Abocatt número 18 (2 unidades)
- Oxitocina 10 unidades internacionales UI (10 ampollas)
- Jeringa 10 cc (2 unidades)
- Jeringa 20 cc (2 unidades)
- Llave de triple vía (1 unidad)
- Equipo de Transfusión sanguínea (1 unidad)
- Sonda Foley número 14 (1 unidad)
- Bolsa Colectora de Orina (1 unidad)
- Metilergometrina (2 ampollas)
- Guantes descartable (4 unidades)
65
CLAVE AZUL 14
Hipertensión Inducida por el Embarazo
Aparición de hipertensión después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o hasta
las 72 horas del puerperio más proteinuria.
a. Hipertensión Pre existente: (3-5% de los embarazos), hipertensión antes del
embarazo o detectada antes de la semana 20 de gestación o que persiste después de
que el embarazo termina. La mayoría de tales pacientes tienen hipertensión esencial,
sin embargo, algunas tienen enfermedad renal u otros problemas médicos.
b. Hipertensión asociada con el embarazo: (12% de los embarazos), hipertensión
que aparece de nuevo después de la semana 20 de gestación. Esta categoría está
dividida en grupos:
- Hipertensión gestacional (6-7%). Hipertensión sola, sin otros rasgos añadidos.
- Preeclampsia (5-6%). Hipertensión con proteinuria de cuando menos 0.3 g en 24
horas. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica de más de 140
mm/Hg y una presión diastólica de más de 90 mm/Hg, en dos mediciones sucesivas
con 4-8 horas de intervalo. En una mujer con hipertensión arterial esencial previa,
se diagnostica si la presión sistólica se ha incrementado en 30 mm/Hg o la diastólica
en 15 mm/Hg (29).
- Preeclampsia sobreañadida (25% de las mujeres con hipertensión preexistente):
Signos y síntomas de preeclampsia en mujeres con hipertensión preexistente. La
preeclampsia sobreañadida (sobre hipertensión crónica) se caracteriza por: a)
proteinuria de reciente aparición (mayor o igual a o.3 g/24 hs.) en una mujer con
66
hipertensión -pero sin proteinuria- antes de la semana 20 de gestación, y b) el
incremento súbito en la proteinuria o la presión sanguínea, o una cuenta plaquetaria
de menos de 100 000/mm3, en una mujer con hipertensión y proteinuria antes de la
semana 20 de gestación. Es decir, la aparición de signos y síntomas de preeclampsia
en una mujer con hipertensión preexistente.
- Eclampsia: Convulsiones en cualquier mujer que tiene - o se presenta con
hipertensión en el embarazo, por cualquier causa.
- Síndrome hellp: (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetas bajas) puede
ser la consecuencia de la preeclampsia severa, aunque algunos autores consideran
que tiene otra etiología. El síndrome se asocia particularmente con alta tasa en la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal, y puede presentarse sin hipertensión o,
en algunos casos, sin proteinuria.
Kit de Clave Azul:
- Cloruro de Sodio 9% 1000cc (2 frascos)
- Equipo de Venoclisis (2 unidades)
- Abocatt número 18 (2 unidades)
- Sulfato de Magnesio de 2 gr (8 ampollas)
- Diazepan 10 mg ( 4 ampollas)
- Nifedipino 10 mg (3 tabletas)
- Jeringa 10 cc (4 unidades)
- Bombilla de Aspiración (1 unidad)
- Tubo de Mayo (1) o baja lengua forrado
67
- Sonda Foley número 14 (1 unidad)
- Bolsa Colectora de Orina (1 unidad)
- Guantes Descartable (4 unidades)
CLAVE AMARILLA 14
Definición: Todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el embarazo, parto y
puerperio, En todo caso de aborto con antecedentes con de maniobras abortivas y todos los
casos de puérperas con infección generalizada.
Causas: Manipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos o
maniobras abortivas, endometritis puerperal, pielonefrítis, corioamnionitis, cesárea en
68
condiciones de riesgo, parto no institucional, Ruptura prematura de membranas prolongado,
extracción manual de placenta, anemia y estado nutricional deficitario.
Manejo de la clave amarilla: Mantener en reposo absoluto, no administrar nada por vía
oral, control de funciones vitales estricto, administrar oxigeno por cánula binasal a 4 litros
por minuto, control de diuresis horaria con sonda Foley número 14 y bolsa colectora,
colocar dos vías en ambos miembros superiores con abocatt número 18 (primer frasco
cloruro de sodio 9% 1000cc a chorro luego a 45 gotas por minuto, segundo frasco cloruro
de sodio 9% 1000cc mas antibioticoterapia “ceftriaxona 1gr + clindamicina 600mg +
amikacina 500mg. Stat), Si la paciente es puérpera o gestante de menor de 20 semanas
administrar oxitocina 30mg (3ampollas) en frasco de Cloruro de sodio 9% 1000cc pasar
400 cc a chorro luego 45 gotas por minuto, Metamizol 1gr intramuscular Stat, remitidita 50
mg endovenosos Stat, Se solicitara hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulación,
tiempo de sangría, recuento de plaquetas, factor Rh , urea, creatinina, ácido úrico, proteínas
totales y fraccionadas, hemocultivo, urocultivo y cultivo de secreciones, se comunicara al
médico de turno y se realizará interconsulta a Unidad de Cuidados Intensivos.
Kit de la Clave Amarilla:
- Cloruro de sodio 9% 1000cc (2 frascos)
- Equipo de Venoclisis (2 unidades)
- Abocatt número 18 (2 unidades)
- Ampicilina 1gr (1 frasco)
- Cloranfenicol 1gr (1 frasco)
- Gentamicina 80mg (1 ampolla)
69
- Oxitocina 10 unidades internacionales UI (3 ampollas)
- Ranitidita 50mg (1 ampolla)
- Metamizol 1gr (2 ampollas)
- Furosemida 20mg (1 ampolla)
- Jeringa 10cc (2 unidades)
- Jeringa 5cc (4 unidades)
- Sonda Foley número 14 (1 unidad)
- Bolsa colectora (1 unidad)
- Aguja número 21 (2 unidades)
- Aguja número 23 (2 unidades)
- Volutrol (1 unidad)
- Ceftriaxona 1gr (1 frasco)
- Clindamicina 600mg (1 ampolla)
70
B.2 OTRAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
B2.1 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con
membranas íntegras, entre las 22 y 37 semanas de gestación, con pocas modificaciones del
cuello uterino. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS); Parto pretérmino: Se
denomina parto pretérmino al que ocurre antes de la semana 37 de gestación. Está asociado
a discapacidades psicomotrices en el producto. Algunos factores de riesgo asociados son:
edad materna menor de 20 años, edad materna mayor de 35 años, bajo peso materno, baja
71
estatura materna. Dentro de los principales desencadenantes podemos destacar: historial de
infecciones genitourinarias, insuficiencia cervical, causas inmunológicas, defectos en la
implantación de placenta, traumatismos, etc. No existe un tratamiento eficaz. 15
B.3 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA15
La hemorragia obstétrica se divide en las que se presentan en la primera mitad del
embarazo y en la segunda mitad del embarazo, parto y puerperio. 10
B.3.1 HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
Aborto: según la OMS, es la terminación del embarazo a las 20 semanas de gestación o
antes, o la expulsión de un producto de 500 gramos o menos. Pudiendo clasificarse en
aborto precoz, el cual ocurre en el primer trimestre, y tardío cuando este ocurre en el
segundo trimestre. Los principales factores de riesgo son: edad materna (menor a 19 años,
mayor a 35), estrés, tabaquismo y alcoholismo. Las principales causas de aborto espontáneo
son anomalías cromosómicas, dentro de éstas, las trisomías son las más frecuentes;
anomalías genéticas, alteraciones del desarrollo del embrión o de la placenta, anomalías
anatómicas o funcionales del útero, causas inmunológicas, endócrinas o infecciosas. Las
formas clínicas de aborto son: 15
a. AMENAZA DE ABORTO: presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina en
un embarazo de 20 semanas de gestación o menos, sin que el cérvix sufra
15 Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Ministerio de Salud 2007.
72
modificaciones. El cual puede resolverse y continuar con la gestación o evolucionar a
un aborto. No existe terapéutica efectiva para su manejo
b. ABORTO EN EVOLUCIÓN: el proceso de la expulsión del embrión del útero se
ha iniciado, las contracciones uterinas provocan cambios cervicales y empujan el
embrión al conducto cervical.
c. ABORTO INMINENTE: el huevo está completamente desprendido y se encuentra
en el canal cervical.
d. ABORTO INCOMPLETO: se caracteriza por la expulsión de parte del contenido
uterino, sin embargo aún se encuentran restos embrionarios y/u ovulares dentro del
útero.
e. ABORTO COMPLETO: expulsión completa del huevo, sangrado escaso, la
paciente no tiene dolor. Se corrobora por medio de ecografía. 20
B.3.2 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 150
a. PLACENTA PREVIA: Clínica; hemorragia indolora, inicio lento, intermitente,
sangre roja, tono uterino normal; puede deberse a embarazo múltiple, cicatriz uterina,
multiparidad, tabaco y edad avanzada; plan, cesárea.
b. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA: Clínica; hemorragia
escasa, inicio brusco, sangre oscura, hipertonía uterina, dolor; puede deberse a
preeclampsia, polihidramnios, déficit de ácido fólico, alcohol, tabaco, multiparidad;
plan, cesárea urgente.
73
c. RUPTURA UTERINA: Clínica; hemorragia interna, dolor, inicio brusco, atonía
uterina Bradicardia fetal Cicatriz uterina; Plan, laparotomía urgente.
d. ATONÍA UTERINA: Causa más frecuente de hemorragia obstétrica, falta de
contracción del útero posterior al alumbramiento. Entre los factores de riesgo se han
asociado los siguientes: sobre distensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o
macrosomía fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran
multiparidad, corioamnionitis por ruptura prematura de membranas. A la exploración
física se encuentra un útero globoso, blando, aumentado de tamaño y que no se
contrae, por lo que inmediatamente deben realizarse masajes uterinos compresivos y
uniformes a través del abdomen materno, posteriormente deben administrarse
oxitócicos. Si el sangrado continúa, se realiza taponaje y en casos graves se llega a
histerectomía.
e. PLACENTA ACRETA: Adherencia anormal de la placenta al miometrio, sin penetrar
en él. Diagnóstico: ecográfico. Se puede intentar un manejo conservador mediante el
alumbramiento manual si existen pocas zonas de adherencia anormal con el riesgo de
hemorragia posterior y perforación. El tratamiento definitivo es la histerectomía
planificando la intervención para las semanas 35 o 36.
f. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Se define como la solución de
continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del
trabajo de parto. La ruptura de membranas pretérmino es la que sucede antes de la
semana 37 de gestación. El pronóstico está relacionado inversamente con la edad
gestacional. Entre los factores de riesgo asociados a ruptura prematura de membranas
se encuentran infecciones urinarias y de transmisión sexual, índice de masa corporal
74
bajo, tabaquismo, parto pretérmino previo, distensión uterina por polihidramnios o
embarazo múltiple, nivel socioeconómico bajo, conización cervical previa,
antecedente de cerclaje cervical, sangrado vaginal del segundo o tercer trimestre. Sin
embargo, en muchos de los casos puede ocurrir sin un factor de riesgo identificable.
16 11
12, 13
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
MUERTE MATERNA: La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de
los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.1
SERVICIOS DE SALUD: Son aquellos que están destinados a brindar prestaciones de
salud, de promoción, de prevención, de recuperación y rehabilitación en forma ambulatoria,
domiciliaria o internamiento, son clasificados de acuerdo a la capacidad resolutiva, niveles
de atención y complejidad. 28
REFERENCIA: Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual un agente
comunitario o el personal facultado de un establecimiento de salud, transfiere la
responsabilidad de la atención de las necesidades de salud de un usuario, a otro
establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.2
16 Carrasco, S. Medina JP, Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otras anomalías de la implantación. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Editorial Médica Panamericana, 2003; p 572-9.
75
CONTRARREFERENCIA: Es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el
cual, el establecimiento de salud de destino de la referencia devuelve la responsabilidad del
cuidado de la salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnóstica, al establecimiento
de salud de origen de la referencia o a la comunidad.2
NIVEL DE ATENCIÓN: Conjunto de unidades productoras de servicios de salud con
recursos humanos y tecnologías apropiadas para resolver con eficacia y eficiencia
problemas específicos de salud de diferente magnitud y severidad. Se sustenta en la
comprobación empírica que los problemas de salud de menor severidad o gravedad tienen
mayor frecuencia relativa que los más severos y viceversa. Se reconocen típicamente tres
niveles de atención de salud.2 28
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico es la primera y más importante herramienta con la que
cuenta un profesional de la salud de cualquier área para acercarse a la comprensión y
posible tratamiento de las condiciones salubres de un individuo. Ese análisis diagnóstico se
basa en la observación de síntomas existentes en el presente o en el pasado. 1714
2.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLE PRINCIPAL
Referencia y contrarreferencia
17Guía de la OMS para la aplicación de la CIE -10 a las muertes maternas ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM 2012 Ginebra Suiza. Disponible en: file:///C:/Users/usuario/Downloads/CIE10MM.pdf
76
VARIABLE IMPLICANTE
Características sociodemográficas
Características reproductivas
Manejo de referencia desde el Establecimiento
Manejo de Referencia desde la comunidad
Pertinencia de la Contrarreferencia
2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
77
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL DIMENSION INDICADOR ÍNDICE
EXPRESIÓN
FINAL ESCALA INSTRUMENTO
Características sociodemográficas y reproductivas de la población de estudio.
Son el conjunto de características biológicas , socioeconómico culturales que están presentes en la población sujeto de estudio ,tomando aquellas que pueden ser medibles
Son el conjunto de características biológicas , socioeconómico culturales que están presentes en la población sujeto de estudio ,tomando aquellas que pueden ser medibles que serán parte de nuestra investigación
Características sociodemográficas
Edad Años cumplidos Adolescente Adulto Añosa
Intervalo Hoja de recolección de datos
Grado de instrucción
Grado de instrucción
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Ordinal
Estado civil Estado civil
Soltera Casada Conviviente Viuda
Ordinal
Procedencia Lugar de procedencia
Rural Urbana
Nominal
Asegurada SIS No asegurada
Asegurada No asegurada
Nominal
Características reproductivas
Nº de embarazos
Número Primigesta Multigesta Gran multigesta
Intervalo Hoja de recolección de datos
Nº de hijos vivos y/o muertos
Nº de hijos Número Ordinal
Abortos Número Nº abortos Ordinal
Partos a termino
Partos después de las 37 semanas
Partos a término
Ordinal
Lugar de atención de partos
Número de partos domiciliarios y/o institucionales
Lugar de atención de partos
Nominal
Métodos Uso de método Uso Nominal
78
anticonceptivos
No uso
Tipo de anticonceptivo
DIU Hormonal Barrera Quirúrgico Natural
Nominal
79
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIÓN INDICADOR INDICE INDICE
EXPRESION
FINAL ESCALA
INSTRUM
ENTO
Manejo de la referencia
Acto y consecuencia de señalar o referirse hacia algo o alguien.
Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de la atención de las necesidades de salud de un usuario a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva y cuando el agente comunitario o las organizaciones sociales, identifican signos de peligro o alarma o factores de riesgo en usuarios y su necesidad de traslado, desde su comunidad hacia un establecimiento de salud del primer nivel de atención para que sean atendidos.
Administrativo Administrativo Red de salud Si No
Nominal Hoja de recolección de datos
Microred
Prestacional Hospitales Si No
EE.SS por nivel Nominal
Centros de salud
Puestos de salud
Usuario Nivel comunal Promotor de salud
Identificación de cualquier problema de salud que requiera atención en el EE.SS
Si No
Problema identificado Problema no identificado
Nominal
Hoja de recolección de datos
Llena la hoja de referencia comunal
Si No
Nominal
Informa a familiares
Si No
Nominal
Acompaña al usuario
Si No
Nominal
Paciente Identificación de cualquier problema de salud
Si No
Problema de salud que requiere o no referencia
Nominal
Compañía Si No
Con /sin compañía
Nominal
Medios de transportes
Si No
Uso de medios de transporte
Nominal
Nivel del establecimiento de salud
Unidad productora de servicios
Diagnostico Tipo de diagnostico
Nominal
Tratamiento y/o
Si No
Nominal
80
Emergencia Consultorio externo Apoyo diagnostico
procedimientos
Recurso de soporte
Laboratorio Radiografías Ecografías Otros
Nominal
Fecha de la referencia
Día/Mes/Año
Responsable del mecanismo de atención
Medico Obstetra Enfermera Técnico Otros
Coordinación del Medio de transporte e Informes
Medico Obstetra Enfermera Técnico Otros
Consultorio externo Apoyo diagnostico
Criterios para la selección de referencia
EE.SS con capacidad resolutiva Accesibilidad
Con/ sin capacidad resolutiva
Nominal
Capacidad resolutiva
Solución del problema
Si No
Nominal
81
Accesibilidad
Geográfica (distancia) Económica Organizacional Cultural
Tiempo del domicilio al C.S Capacidad de pago Horario del C.S (6-12 hrs. O 12-24 hrs.) Aceptación del servicio por parte del usuario
Nominal
Hora de llegada Hora de atención Duración de los procedimientos
Atención oportuna
Horas Menos de 2 hrs. De 2 a 6 hrs. Más de 6 hrs.
Referencia injustificada
Centro de salud cuenta con capacidad resolutiva
Cuenta o no cuenta con capacidad resolutiva
Nominal
82
VARIABLE
DEFINICIÓ
N
CONCEPT
UAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIÓN INDICADOR ÍNDICE ÍNDICE
EXPRESIÓN
FINAL ESCALA
INSTRUM
ENTO
Manejo de la contrarreferencia
Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención, para facilitar el envío- recepción- regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
Procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual, el establecimiento de salud de destino de la referencia devuelve o envía la responsabilidad del cuidado de la salud
Administrativo Establecimiento destino de la referencia
Contrarreferencia de la emergencia
Hospitalización Manejo ambulatorio Llenado de formato Indicaciones y cuidados Envío de formato de contrarreferencia
SI Cuenta con capacidad resolutiva
Nominal Hoja de recolección de datos
Contrarreferencia de la Consulta externa
Contrarreferencia de los resultados e informes de exámenes de diagnostico
No Cuenta con capacidad resolutiva
Nominal
Establecimiento origen de la referencia
Unidad de seguros
Con seguimiento Con seguimiento
Nominal
Sin seguimiento Sin seguimiento
Nominal
Usuario Condiciones del usuario
Condición del paciente
Curado Si / No problema solucionado
Nominal
Mejorado Con / Sin tratamiento
Atendido por apoyo diagnostico
Con / Sin informe
Personal que atendió
Medico Obstetra Enfermera Técnico Otros
Nominal
83
Retiro voluntario
Si No
Si No
Nominal
Deserción Abandona No abandona
Abandona No abandona
Nominal
Fallecimiento Extra institucional Intra institucional
Si No
Nominal
Contrarreferencia injustificada
Cuenta/no cuenta con capacidad resolutiva
Si No
Cuenta o no cuenta con capacidad resolutiva
Nominal
Control de referencia y contrarreferencia
Supervisión Si No
Nominal
Monitoreo Si No
Nominal
Evaluación Si No
Nominal
Participación de otras direcciones o instituciones
Otra Micro red Otra Institución
Si No
Nominal
84
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es una investigación descriptiva por que permiten conocer como están las variables de
estudio y como se encuentran en la realidad, cuantitativa, retrospectiva de datos por que
se basa en la información anteriormente realizada.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
La investigación es de diseño no experimental puesto que no se manipulo
deliberadamente las variables, además es de corte transversal, ya que las variables se
miden en una sola oportunidad y en un solo momento.
Observacional de acuerdo al flujo de Referencia y Contrarreferencia:
85
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN.
Pacientes referidas del Centro de Salud San Jerónimo, perteneciente a la Red de
Salud Cusco Sur de la Dirección Regional de Salud Cusco durante el año 2014.
MUESTRA Y MÉTODO DE MUESTREO
Pacientes obstétricas que fueron referidas del Centro de Salud de San Jerónimo,
durante el año 2014, siendo un total de 45.
3.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo, durante el
año 2014.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes no obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo, durante
el año 2014.
86
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Ttécnicas de observación directa del fenómeno que será recolectado a través de una
ficha de recolección de datos. El instrumento será una ficha de recolección de
datos.
Ficha de recolección de datos
Formularios de Referencia
Formulario de Contrarreferencia
Historia Clínica
Cuaderno de registros
3.6 PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Previa capacitación y con los permisos de norma se procedió a recolectar los datos
mediante la ficha de recolección de datos y la revisión de registros, historias
clínicas, hojas de Referencias Institucional.
3.7 PROCEDIMIENTOS DE ANÁLISIS DE DATOS
Para la variable Manejo de la Referencia y sus dimensiones cuantitativas como
edad, número de hijos, etc. fueron manejadas y presentadas con estadística simple
realizadas en el programa de Excel, las variables cualitativas como sexo, estado civil
fueron presentadas con porcentajes simples.
87
CAPITULO IV
RESULTADOS
Los resultados se presentaran en:
I- Características sociodemográficas y reproductivas
II.- Manejo de Referencia de pacientes obstétricas desde el nivel del Establecimiento de
Salud
III.- Manejo de Referencia de pacientes obstétricas desde el nivel de la comunidad
IV.- Pertinencia del informe de la Contrarreferencia de las pacientes obstétricas referida
88
4.1 Resultado e Interpretación
I: DATOS GENERALES
GRÁFICO N° 1
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PACIENTES
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de las historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Las características sociodemográficas de las pacientes que han sido
referidas con mayor frecuencia nos muestra aquellas que están entre (14-40 años), el
86.7% se encuentran entre las edades de 19-34 años, ya que en este rango de edades
existe un bajo riesgo de un embarazo complicado, como grado de instrucción se da con
mayor frecuencia aquellas que tienen secundaria completa con 64.10%,lo cual indica
que cuenta con conocimiento básicos, el estado civil de las pacientes que predominan
100%SIS
92.70% URBANA
89.74% CONVIVIENTE
64.10% SECUNDARIA
11.10% ≥35 años
7.30% RURAL
7.69% CASADA
12.82% PRIMARIA
86.70% 19-34 años
2.56% SOLTERA
2.56% SUPERIOR
2.20% ≤18 años
SEGURO
LUGAR DEPROCEDENCIA
ESTADO CIVIL
GRADO DEINSTRUCCIÓN
EDAD
89
son las convivientes con 89.74%,como lugar de procedencia son las que vienen de zona
urbana 92.7% y que el 100% de las pacientes referidas cuentan con el Seguro Integral
de Salud (SIS).
90
GRÁFICO N° 2
CARACTERÍSTICAS REPRODUCTIVAS DE LAS PACIENTES REFERIDAS
DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Como se aprecia en el gráfico, dentro de las características
reproductivas en paridad predominan aquellas segundigestas (2 hijos) con un 46.7%,
22.20% pacientes que tuvieron (3-4 hijos), para lo cual se debió realizar consejería en
planificación familiar y explicar la existencia de un mayor riesgo de complicaciones en
el embarazo, 4.40% pacientes que tuvieron antecedentes de un aborto.
Pacientes con métodos anticonceptivo hormonal un 60%, 25% utilizó como método
anticonceptivo los preservativos,
En el lugar de atención de parto un 100% fueron institucionales (Centros de Salud u
Hospitales).
46.7%
2 HIJOS
60%
HORMONAL
100%PARTO
INSTITUCIONAL
26.7%
1 HIJO25%
BARRERA22.20%
3-4 HIJOS15%
DIU4.40%
1 ABORTO
N° DE EMBARAZOS METODOS ANTICONCEPTIVOS LUGAR DE ATENCION DE PARTO
91
II: MANEJO DE LA REFERENCIA
GRÁFICO N° 3
LAS PACIENTES IDENTIFICAN CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD, SI
VA ACOMPAÑADA Y QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA PARA SER
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: En cuanto a la identificación del problema, la participación de la
paciente también es importante, se puede observar que el 78.4% identifica cualquier
problema de salud (perdida de líquido, ausencia de movimientos fetales, sangrado
vaginal etc.), siendo un 81.1% que van acompañadas de algún familiar (esposo, madre,
hijos, etc.) con mayor frecuencia si utilizan algún medio de transporte para llegar al
establecimiento de salud con un 97.1% (carro, moto, taxi, etc.), ya que la mayoría viene
de zona urbana.
97.10%
81.10%78.40%
2.90%
18.90%21.60%
MEDIO DE TRANSPORTE COMPAÑÍA IDENTIFICA EL PROBLEMA
SI
NO
92
GRÁFICO N° 4
TIPO DE DIAGNÓSTICO DE LAS PACIENTES REFERIDAS DEL CENTRO
DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: El tipo de diagnóstico con el que las pacientes son referidas con
mayor frecuencia se da en aquellas que presentan preeclampsia con 11.1%, lo que
indica mejorar el control pre natal para el reconocimiento temprano de la enfermedad, el
siguiente diagnóstico es estrechez pélvica con un 11.1%, para lo cual es de suma
importancia hacer una evaluación minucioso de la anatomía pélvica de la gestante, para
un adecuado diagnóstico.
11.10%
11.10%
10.00%
10.00%
8.90%
10%
6.70%
10%
6.70%
6.70%
6.70%
4.40%
2.20%
PREECLAMPSIA
ESTRECHEZ PELVICA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CESAREA ANTERIOR
AMENAZA DE ABORTO
DILATACION ESTACIONARIA
OBITO FETAL
PLACENTA PREVIA
EMBARAZO PROLONGADO
PRESENTACION PODALICA
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
93
GRÁFICO N° 5
SI RECIBEN O NO TRATAMIENTO LAS PACIENTES QUE SON REFERIDAS
DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Las pacientes que son referidas, van con un tratamiento en un 69.6%
con cloruro de sodio como vía, en un 12.7% con mayor frecuencia se les administran
medicamentos (antibióticos o antihipertensivo si es preeclampsia). El 17.70% son
aquellas del cual no es necesario administrar algún tipo de medicamento y solo será
necesario el control de funciones vitales.
SI NO
69.60%17.70%
12.70%
ANTIBIOTICO
TRATAMIENTO
94
GRÁFICO N° 6
IDENTIFICAR MOTIVO DE LA REFERENCIA DE LAS PACIENTES SON
REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: De las pacientes que son referidas con mayor frecuencia son las que
van por emergencia con 66.7%, ya que el primer diagnóstico por que se refiere es la
preeclampsia lo cual es motivo de referencia por emergencia debido a que puede haber
alguna complicación comprometiendo la vida de la gestante como la del feto, seguido
por aquellas que son enviadas por consultorio externo con un 23.10%, apoyo al
diagnóstico también es otro motivo de referencia que se encuentra en menor porcentaje
con 10.20%.
66.70%
23.10%
10.20%
EMERGENCIA CONSULTORIO EXTERNO APOYO AL DIAGNOSTICO
95
GRÁFICO N° 7
RECURSOS DE SOPORTE PARA LAS REFERENCIAS DE LAS PACIENTES
SON REFERIDAS DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Se observa que las pacientes, que son referidas cuentan con recursos
de soporte para un mejor diagnóstico, con mayor frecuencia la mayoría tiene un
52.17% de ecografías, ya que son estas las más utilizadas por el personal de salud que
atiende para que la paciente pueda ser atendida en otro Establecimiento de Salud que
tenga mayor capacidad resolutiva, seguida de exámenes de laboratorio con un 39.13% y
otros un 8.70%.
52.17%
39.13%
8.70%
ECOGRAFIAS LABORATORIO OTROS
96
GRÁFICO N° 8
RESPONSABLES DEL MECANISMO DE ATENCIÓN, COORDINACIÓN DE
MEDIO DE TRANSPORTE Y ENCARGADO DE LAS REFERENCIAS DE LAS
PACIENTES DEL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO CUSCO 2014.
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Cuando las pacientes son referidas, quien con mayor frecuencia se
ocupa del mecanismo de atención es el Médico con un 51.5% y van de la mano con la
obstetra ya que el primer diagnóstico de referencia es preeclampsia donde trabajaran
conjuntamente siendo en algunos casos supervisado por el médico, por si existe alguna
complicación, En cuanto a la coordinación del transporte la encargada es la Obstetra con
un 72.3%, seguido por otro personal de salud con un 27.7%, el encargado (a) de llevar
la referencia es la Obstetra en un 80% ya que es una de sus funciones , un 10% acude al
establecimiento de salud por su cuenta ya que a veces no hay una buena atención o
prefieren que su parto sea en un hospital.
51.5%
MÉDICO
72.3%
OBSTETRA
80%
OBSTETRA
48.5
OBSTETRA
27.7%
OTRO PERSONAL
DE SALUD 10%
MEDICO
10%
SOLAS
RESPONSABLE DEL MECANISMO DE ATENCIÓN
COORDINACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE
ENCARGADO DE LLEVAR LA REFERENCIA
97
III: MANEJO DE LA CONTRARREFERENCIA
III.I ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIA
GRÁFICO N° 9
IDENTIFICAR EL MOTIVO DE CONTRARREFERENCIA DE LA PACIENTE
AL CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO 2014
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Como motivo de la contrarreferencia en un 92.3% son aquellas
pacientes contrarreferidas a consultorio externo, lo que significa haber solucionado el
problema de salud motivo de la referencia gracias a una buena capacidad resolutiva,
seguido por aquellas que son enviadas con resultado e informes de diagnóstico con un
7.7%.
92.3%
7.70%
CONSULTORIO EXTERNO RESULTADOS E INFORMES DE DIAGNOSTICO
98
GRÁFICO N° 10
SI SE REALIZA HOSPITALIZACIÓN O MANEJO AMBULATORIO DE LA
PACIENTE CONTRARREFERIDA, CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO
2014
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: La paciente que es contrarreferida al establecimiento origen de la
referencia es enviada con mayor frecuencia por consultorio externo por lo cual tienen un
manejo ambulatorio con un 100% ya sea para control o continuar con algún tratamiento.
10
0%
M A N E J O A M B U L A T O R I O
99
GRÁFICO N° 11
SI SE REALIZA O NO EL ENVÍO O LLENADO DE FORMATOS CON LAS
INDICACIONES, CUIDADOS DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA
REFERENCIA Y SEGUIMIENTO DE LA UNIDAD DE SEGUROS DEL
ESTABLECIMIENTO ORIGEN DE LA REFERENCIA, CENTRO DE SALUD
SAN JERÓNIMO 2014
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: En cuanto a la devolución de formatos de Contrarreferencia al
establecimiento se da en un 60%, mientras que el 40% de estos formatos no llegan
por falta de información del personal del hospital de referencia, seguido del 85% de
formatos que llegan con indicaciones de cuidado y tratamiento y el 15% lo que se
evidencia en las historias clínicas.
100%
60%
40%
85%
15%
UNIDAD DE SEGUROS
SI ENVIO DE FORMATOS
NO ENVIO DE FORMATOS
SI LLENADO DE INDICACIONES
NO LLENADO DE INDICACIONES
100
GRÁFICO N°12
CONDICIÓN DE LA PACIENTE CONTRARREFERIDA Y PERSONAL QUE
ATIENDE LA CONTRARREFERENCIA DEL CENTRO DE SALUD SAN
JERÓNIMO 2014
FUENTE: Ficha de recolección de datos de la historia clínica del Centro de Salud de San Jerónimo 2014
Interpretación: Las pacientes que son contrarreferidas al establecimiento de origen de
la referencia son aquellas atendidas por el personal de obstetricia en un 55% por ser
pacientes de manejo obstétrico, seguidamente un 45% son atendidas por un médico y la
condición de mejorado un 38% y curado 62%, lo que significa que se solucionó el
problema de salud motivo de la Referencia.
62% CURADO
55% OBSTETRA
38% MEJORADO
45% MÉDICO
CONDICIONES DE LA PACIENTE CONTRARREFERIDA
PERSONAL QUE ATIENDE LA CONTRARREFERENCIA
101
DISCUSIÓN.
En el Centro de Salud de San Jerónimo se presentaron 45 referencias y 28
Contrarreferencias en el año 2014, considerado como uno de los grandes problemas en
la Salud Materna Perinatal. El sistema de Referencias y Contrarreferencias es uno de los
ítems principales que tienen muchas deficiencias en todo su flujo y que puede ser el
principal motivo de las muertes Materno-Perinatal y también se considera las demoras
(primera demora en reconocer el problema, segunda demora en decidir sobre la
búsqueda de atención, tercera demora en llegar al servicio de salud y cuarta demora en
recibir tratamiento adecuado y oportuno). En esta investigación se tiene en cuenta a
Lovadez F, Schab N, Straatman H. “Redes públicas, descentralizadas y comunitarias de
salud en Bolivia. Año 2000”. Su reforma de salud presta atención a las políticas de
desarrollo para reducir la muerte materna y busca estrategias 1) garantizar que las
mujeres tengan acceso a la atención institucional en el embarazo y parto, 2)
reorganización de los servicios para la salud.
Las características sociodemográficas y reproductivas de las pacientes que han sido
referidas con mayor frecuencia, nos muestran aquellas que están entre los (14-40años),
la edad promedio es de 24 años, la edad máxima de las pacientes es de 40 años y la edad
mínima es de 14 años, respecto al grado de instrucción el 64.1% tiene nivel secundario,
el estado civil de las pacientes que predomina son las convivientes con 89.74%, como
lugar de procedencia son las que vienen de zona urbana con 92.7% ,el 100% de las
pacientes referidas cuentas con el seguro integral de salud, el 46.7% de las pacientes
tuvo un embarazo como antecedente, 26.7% refirió no tener ningún aborto y el 73.4%
tuvo de 1 a 2 hijos a términos.
El 100% tuvo partos institucionales, el 60% usa métodos hormonales.
102
Respecto al manejo de la Referencia desde el nivel del establecimiento de salud, el
78.4% identifico algún problema de salud, 81.1% acudió con acompañante, el 97.1%
utilizo un medio para su movilización, los diagnósticos por los cuales se refiere es en
un 11.1% por estrechez pélvica, el 11.1% preeclampsia, 10% cesárea previa con periodo
intergenésico corto, datos similares fueron encontrados Mayca J; Palacios Fleres E:
Medina A; Velásquez J; Castañeda D. Revista Perú Med. Exp. Salud Publica 2009
“Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación de los servicios
materno perinatal en zonas rurales andinas y amazónicas en la región de Huánuco”. Las
complicaciones del embarazo son la primera causa materna, tener en cuenta el
deficiente sistema de Referencias y Contrarreferencias.
Las pacientes que son referidas con mayor frecuencia se les administra medicamentos
(antibiótico, etc.) con un 12.7% y un 17.7 % que solo será necesario control de
funciones vitales.
Identificar el motivo de la referencia de las pacientes que son referidas con mayor
frecuencia son las que se van por emergencia con 66.7%, seguido por aquellas que son
enviadas por consultorio externo en un 23.1%. LOVADEZ F, SCHAB N;
STRAATMAN H. “Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia,
Año 2000”. La población de estudio fue alta con una población en la cual se tuvo como
referencia los hospitales II y centro de salud.
El recurso de soporte más utilizado en las Referencias de las pacientes que son referidas
con mayor frecuencia es de ecografías con un 52,17%, seguido por laboratorio con un
39.13% y 8.7% ayudaran a un mejor diagnóstico. Cuando la paciente es referida quien
con mayor frecuencia se ocupa del mecanismo de atención es el Médico con un 51.5%,
103
y coordinación y transporte la obstetra con 72.3%.Mazza M; Vallejo C; González M.
Mortalidad materna: “análisis de las tres demoras” (2012) Venezuela. Los principales
motivos de referencia fueron no contar con atención obstétrica (33.3%).
Para los criterios de selección de la Referencia si se cumple un 100%, porque el
establecimiento cuenta con capacidad resolutiva y se soluciona el problema. En cambio
según Mayca J; Palacios Fleres E: Medina A; Velásquez J; Castañeda D. Revista Perú
Med. Exp. Salud Publica 2009 “Percepciones del personal de salud y la comunidad
sobre la adecuación de los servicios materno perinatal en zonas rurales andinas y
amazónicas en la región de Huánuco”. La baja capacidad resolutiva.
El establecimiento de Salud como es de nivel I-4 su atención es las 24 horas del día, la
atención oportuna es que la paciente si recibe una atención de calidad y oportuna porque
es enviado al establecimiento destino de la referencia en menos de dos horas. Por otro
lado Mazza M; Vallejo C; González M. Mortalidad materna: “análisis de las tres
demoras” (2012) Venezuela, la demora uno (80%) requirió una referencia y demoraron
menos de seis horas en llegar al centro donde ocurrió la defunción (36,7%).
El centro de salud a un 100% cuenta con capacidad de pago porque los cobros que se
hacen en emergencia cubre algunos gastos de pacientes con muy escasos recursos y hay
un 100% de la población que hay una aceptación de servicio que se les brinda. Como
manejo de la contrarreferencia con mayor frecuencia en 92.3% en aquellas que fueron
enviadas del destino de la referencia a emergencia, y estas fueron contrarreferidas al
consultorio externo por aquellas que son enviadas con resultados e informe de
diagnóstico con 7.7%. La paciente que es contrarreferida al establecimiento destino de
104
la referencia es enviada con mayor frecuencia a consultorio externo por lo tanto es de
manejo ambulatorio con un 100%.
El llenado de cuidado e indicaciones 85%, envió de formatos 60% y el seguimiento de
la unidad de seguros se dieron en el 2014 con un 100%.Torres M. “Sistema de
Referencias y Contrarreferencias Unidad Ejecutora de Salud el Carmen” 2011-
Huancayo. La comunicación no funciona adecuadamente entre la Referencia y la
Contrarreferencia y algunos problemas administrativos pueden solucionarse con
sensibilización y capacitación permanente en el tema.
En las condiciones del usuario teniendo en cuenta el número de Contrarreferencia en el
año 2014 que son 28 se tienen en apoyo al diagnóstico , la condición de mejorado 38%
y curado un 62%
Las pacientes que son contrarreferidas al establecimiento origen de la referencia son
atendidas por Obstetras en un 55%, el control de la Referencia y Contrarreferencia se da
mediante la supervisión, monitoreo teniendo en cuenta (la organización, el flujo de
Referencias y Contrarreferencias, conocimiento de información y registro en el año
2014.En Torres M. “Sistema de Referencias y Contrarreferencias Unidad Ejecutora de
Salud el Carmen” 2011- Huancayo. El personal asistencial dice que las referencias no
son oportunas y que el Sistema de Referencias y Contrarreferencias no tiene mucho
apoyo de las autoridades en lo que se refiere a incrementación.
Nos mostró que en el año 2014 las referencias solamente tienen su contrarreferencia en
un 62.2%. En Mayca J; Palacios Fleres E: Medina A; Velásquez J; Castañeda D.
Revista Perú Med. Exp. Salud Publica 2009 “Percepciones del personal de salud y la
comunidad sobre la adecuación de los servicios materno perinatal en zonas rurales
105
andinas y amazónicas en la región de Huánuco”. Las complicaciones del embarazo son
la primera causa materna tener en cuenta el deficiente Sistema de Referencia y
Contrarreferencia, el inadecuado trato e información del usuario, el limitado uso de
manuales, protocolos y el control de calidad de las redes hacia las micro redes, se
reflejan numerosos problemas de calidad de atención.
106
CONCLUSIONES.
Realizado el análisis de los resultados obtenidos en el presente estudio, se llegó a las
siguientes conclusiones:
PRIMERO: Respecto a las características sociodemográficas y reproductivas de las
pacientes obstétricas referidas del Centro de Salud de San Jerónimo de las 45 pacientes
que han sido referidas con mayor frecuencia, nos muestra aquellas que están entre (14-
40 años), donde la edad promedio es de 24 años, la edad máxima de las pacientes es de
45 años y la edad mínima es de 14 años. Respecto al grado de instrucción se observó
que la mayoría de pacientes estudió solo nivel secundario donde intervinieron los
factores demográficos y familiares, Respecto al estado civil se vio que la mayoría de
pacientes son convivientes y de procedencia urbana, en el Centro de Salud de Estudio
las pacientes cuenta con Seguro Integral de Salud en su totalidad, Al sacar los datos de
la historia clínica perinatal observamos pacientes con un embarazo como antecedente, la
minoría tuvo como antecedente de un aborto y una regular cantidad de pacientes refirió
tener su primer hijo antes de volver a quedar embarazada. Respecto al lugar donde fue
atendido su parto, las pacientes en general tuvieron parto institucional. Respecto al uso
de métodos anticonceptivos la mayoría de pacientes opto por el uso del método
hormonal entre inyectables y orales. Datos similares fueron encontrados por Collado en
su estudio, donde las características sociodemográficas demostró que la edad promedio
fue de 24 años, la más joven tenía 15 años y la mujer con más edad tenía 43 años, una
pequeña cantidad se dedicaba a su hogar, se pudo identificar que la mayoría no había
utilizado métodos anticonceptivos, estas mujeres han tenido dos hijos en promedio y el
intervalo de tiempo entre cada uno de ellos fue de cuatro años.
107
SEGUNDO: En el manejo de las referencia desde el nivel del establecimiento de salud,
se observó que las usuarias atendidas en su totalidad pertenecen a la Micro Red San
Jerónimo, Respecto a la participación de las pacientes en identificar el problema hubo
una gran cantidad de pacientes que identifico algún problema de salud. La mayoría de
las pacientes acudió con un acompañante y utilizó un medio de transporte para su
movilización hacia el Centro de Salud de San Jerónimo. Los diagnósticos motivo de la
referencia que predominaron en nuestro estudio fueron la preeclampsia y desproporción
céfalo pélvico. En cuanto a la unidad productora de servicio destino de la referencia la
gran mayoría fueron referidas al servicio de emergencia Gineco obstetricia y de estas la
gran parte fueron referidas con cloruro de sodio 9/1000cc, seguida de pacientes que
fueron referidas con tratamiento como antibióticos o antihipertensivos de acuerdo al
diagnóstico, se vio que las referencias en su totalidad fueron oportunas. Datos similares
fueron encontrados en el antecedente internacional de Mazza M. y sus colaboradores
donde Predominaron las muertes de causa obstétrica directa representada por los
trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias y sepsis.
TERCERO: En lo que respecta al manejo de referencia de pacientes obstétricas desde el
nivel de la comunidad, en el Centro de Salud de San Jerónimo no existen
organizaciones capacitadas en acciones preventivas y de promoción de salud, comités
comunales y agentes comunitarios de salud, por lo tanto no existe Manejo de
Referencias de pacientes desde este nivel, existe comités comunales en general donde
uno de los integrantes es un promotor de salud, pero no tiene trabajo coordinado con el
establecimiento y no cuenta con hojas de referencia comunales, no existiendo ningún
antecedente de referencia de pacientes obstétricas.
108
CUARTO: Respecto a las Contrarreferencias se observó que todas fueron
contrarreferencias justificadas. Durante la recolección de datos se encontró las
Contrarreferencias de 28 pacientes. Las pacientes que son contrarreferidas al
establecimiento de origen de la Referencia son enviadas con mayor frecuencia a
consultorio externo por lo cual el manejo es ambulatorio en su totalidad.
109
RECOMENDACIONES.
En el Manejo de las Referencias y Contrarreferencias de las pacientes Obstétricas, al ser
un Sistema que se integró al Modelo Integral de Salud (MAIS) como un aporte para que
mejore todo el sistema en el Centro de Salud de San Jerónimo y con los resultados
obtenidos en el estudio es que sugerimos algunas medidas que se pueden agregar o
mejorar dentro del manejo como:
PRIMERO: Se sugiere tener en cuenta las características sociodemográficas y
reproductivas de la presente investigación para evaluar los factores de riesgo asociados
a pacientes obstétricos referidas, enfocarnos más en una adecuada atención pre-natal así
como los signos de alarma en el embarazo, puerperio; conformar comités de gestión a
nivel de micro redes, debidamente formalizados para que aborden temas exclusivos del
Manejo de Referencias y Contrarreferencias.
SEGUNDO: Se sugiere capacitación a todo el personal de salud ya sea administrativo,
asistencial y pacientes para un trabajo en grupo, respecto a la Norma Técnica de
Referencia y Contrarreferencia, todos deben de contar con pleno conocimiento de cómo
funciona, así contar con las herramientas necesarias para el manejo adecuado de las
pacientes obstétricas que acudan.
110
TERCERO: Respecto a las referencias comunales, se sugiere investigar las razones por
las cuales pese a estar normado, no están activas, de manera tal que este sea una
oportunidad y llegue a ser una fortaleza para mejorar la salud materna
CUARTO: Se sugiere implementar mecanismos de control, seguimiento y supervisión,
tales como el uso de sistemas computacionales que no permitan salir de la aplicación
hasta completar el registro de la paciente, con su respectiva contrarreferencia, así mismo
se debe de fomentar que el paciente acuda a su establecimiento de origen una vez que
haya sido contrarreferido.
111
BIBLIOGRAFÍA
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2. Ministerio de Salud, Norma Técnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud N° 018 del
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Comunitarias de Salud en Bolivia 2000
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Demoras (2012) Venezuela
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Hospitalario? en México, Año 2012.
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del personal de salud y la comunidad sobre la adecuación cultural de los
Servicios Maternos Perinatales en zonas rurales andinas y amazónicas en la
Región de Huánuco 2009
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Salud El Carmen” Huancayo. servicios maternos perinatales en zonas rurales
andinas y amazónicas en la región de Huánuco 2011
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Servicios de Salud del Sistema de Referencia y Contrarreferencia” Cusco 2010
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http://issuu.com/gabo_Castro/Docs/c_03_Referencias_y_Contrarreferencia
112
10. Sistema de Referencia y Contrarreferencia Dra. Ángela Cavero Romaña
Medicina Integran y Gestión en Salud citado el 20 de julio del 2015 disponible
en: http://issuu.com/gabo_castro/docs/src-cenarue
11. Norma Técnica N° 022 – MINSA/DGSP – V.02 Norma Técnica de salud para la
gestión de la Historia Clínica
12. Manual de Procesos y Procedimientos. Dpto. de Pediatría. Hospital. María
Auxiliadora MINSA Perú 2012, http://www.minsa.gob.pe/hama/Informacion
13. Faundez, A. Publicaciones médicas 2010. Disponible en:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/altoriesgo.
14. Quiroga G, Robles R., Ruelas A., Gómez A. Bacteriuria asintomática en
mujeres embarazadas, una amenaza subestimada. Rev. Med. Inst. Mex Seguro
Social. 2011; 45 (2): 169-172.
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nivel de capacidad resolutiva. Ministerio de Salud 2007.
16. Carrasco, S. Medina JP, Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
inserta. Otras anomalías de la implantación. Tratado de Ginecología, Obstetricia
y Medicina de la Reproducción. Editorial Médica Panamericana, 2003; p 572-9.
17. Guía de la OMS para la aplicación de la CIE -10 a las muertes maternas
ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM 2012 Ginebra Suiza.
Disponible en: file:///C:/Users/usuario/Downloads/CIE10MM.pdf
113
ANEXOS
114
“Manejo de las Referencias y Contra referencias de pacientes obstétricas atendidas en el
Centro de Salud de San Jerónimo Cusco año 2014”.
Consentimiento Informado: Esta investigación se hará guardando la ética profesional,
solo con información necesaria para la investigación, esperando su colaboración.
FECHA: …. /…../…. / Nª DE HOJA DE REFERNCIA:……………Nª HISTORIA
CLINICA:………………….
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE REFERENCIA:
………………………….…..
MICRORED:………….… RED: …………………… DISA: ………………………
DATOS GENERALES.
I. CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFIAS Y REPRODUCTIBAS DE LA
POBLACION DE ESTUDIOS
I.I. CARACTERISTICAS SOCIO DEMOGRAFICAS.
1.1. EDAD………….. (Años Cumplidos)
1.2. GRADO DE INSTRUCCIÓN.
Analfabeta.
Primaria.
Secundaria.
Superior.
1.7.ESTADO CIVIL.
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
115
Soltera.
Casada.
Viuda.
Conviviente.
Divorciada.
1.4. LUGAR DE PROCEDENCIA.
Rural Urbano.
1.5. ASEGURADO
Seguro integral de salud.
II. CARACTERISTICAS REPRODUCTIVAS.
Número de embarazos
Número de hijos vivos
Número de hijos muertos
Número de abortos
Partos a término
2.6. LUGAR DE ATENCIÓN DE PARTO.
Partos domiciliarios. Partos institucionales.
2.7. USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.
Sí. No
2.7.1. Tipo de método anticonceptivo
Natural
De barrera Hormonal
Dispositivo intrauterino (DIU)
Quirúrgico
116
III. MANEJO DE LA REFERNCIA.
3.1. ADMINISTRATIVO.
III.I. Administrativo
Red Micro Red
III.II. Prestacional
Hospital Centro de Salud Puesto de Salud
3.2. USUARIO.
Nivel comunal.
3.3. PROMOTOR DE SALUD.
* identifica cualquier problema de salud que requiera atención en el establecimiento de
salud.
Sí No
* Llena la hoja de referencia comunal.
Sí No
* Informa familiares
Sí No
* Acompaña al usuario.
Si No (especificar
3.4. PACIENTE.
* Identificación de cualquier problema de salud.
Si (especificar) No
* Acompañante.
Si (especificar) No
* Medios de transporte.
117
Si (especificar) No
3.5 NIVEL DE ESTABLECIEMIENTO DE SALUD
3.5.1 Unidad productora de servicios
Tipo de diagnóstico (describir)…………………………………………………………....
3.5.2. Identificar motivo de la referencia:
Emergencia
Consultorio externo
Apoyo al diagnóstico
3.5.3. Diagnostico
Tratamiento: Si No
3.5.4. Recurso de soporte
- laboratorio
- radiografías
- ecografías
- otros………………………….
Fecha:……… Día…..… Mes…..… Año…………
3.5.5. Responsables del mecanismo de atención.
- Medico
- Obstetra
- Enfermera
- Técnico
- Otros (especificar)…………………
3.5.6. Coordinación del medio de transporte e informes
- medico
118
- obstetra
- enfermera
- técnico
- otros (especificar)………………
3.6. CRITERIOS PARA LA SELECCION DE REFERENCIA.
3.6.1. Establecimiento con capacidad resolutiva
Sí No
3.6.2. Soluciona el problema
Sí No
3.4.ACCESIBILIDAD AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
3.4.1. Tiempo de llegada del domicilio al establecimiento de salud…………………
3.4.2. Cuenta con capacidad de pago
Sí No
3.4.3. Horario de atención del establecimiento de salud……...………………………
3.4.4. Aceptación del servicio por parte del paciente
Sí No
3.4.5. Atención oportuna al establecimiento referido
(minutos/horas)…………………………….…
3.8. REFERENCIA INJUSTIFICADA.
3.8.1. Establecimiento de salud cuenta c0n capacidad resolutiva
Sí No
IV. MANEJO DE LA CONTRARREFERENCIA.
4.1. ADMINISTRATIVO.
4.1.1. ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFRENCIA.
119
4.1.2 IDENTIFICAR MOTIVO DE LA CONTRAREFERENCIA:
Emergencia
Consultorio externo
Resultado de informes de exámenes de diagnóstico
* Hospitalización Manejo Ambulatorio
* Llenado de formatos, indicaciones y cuidados
Sí No
* Envió de formato de contra regencia
Sí No
4.1.3. ESTABLECIMIENTO ORIGEN DE LA REFERENCIA.
4.1.4. UNIDA DE SEGUROS.
Con seguimiento Sin seguimiento
4.2 USUARIO.
4.2.1. CONDICIONES DEL USUARIO.
* CURADO:
- Problema Solucionado Sí No
* MEJORADO:
- Con Tratamiento Sin Tratamiento
* ATENDIDO POR APOYO DIAGNOSTICO.
- Con informe y/o resultado Sin informe y/o resultado
*RETIRO VOLUNTARIO:
Sí No
* DECERCION:
- Abandona No abandona
120
* FALLECIMINETO.
Extra institucional: Si No
Intra institucional: Si No
V. CONTRA REFERENCIA INJUSTIFICADA.
5.1. Cuenta con capacidad resolutiva
Sí No
5.2. Control de referencia y contrarreferencia.
Supervisión Sí No
Monitoreo Sí No
Evaluación Sí No
5.3. Participación de otras instituciones o direcciones.
Micro red Sí No
Otras instituciones Sí No
121
122
123
124
SOLICITUD: VALIDACIÓN DE INSTRUMENTO DE
RECOLECCIÓN DE DATOS
Estimado (a) Obstetra o Doctor (a)
Previo un cordial saludo, la presente es para solicitar a su persona la validación y juicio
de experto del instrumento de recolección de datos en el trabajo de investigación
titulado “ MANEJO DE LAS REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DE LAS
PACIENTES OBSTETRICAS ATENDIDAS EN EL CENTRO DE SALUD DE SAN
JERONIMO CUSCO 2014”, esto a razón de ser requisito indispensable para poder
hacer efectiva la realización de dicha investigación y así cumplir con el reglamento de
grados y títulos vigentes en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Andina del Cusco, Para optar el Título Profesional de Obstetra.
Agradezco por anticipado su aceptación razón por la cual quedamos
infinitamente agradecidas
------------------------------------------ ------------------------------------------
DEL MAR ASCUE QUISPE TICA GRECIA
MILAGROS DANEY GABRIELA
125
126
127
128
129