9.EL PACIENTE CON UN TRASTORNO DEL OÍDO INTERNO

Los trastornos que afectan al oído interno son mucho menos frecuentes que los que afectan al oído medio. Los trastornos del oído interno afectan al equilibrio y pueden hacerlo también a la audición neurosensitiva o la percepción del sonido. La laberintitis y la enfermedad de Méniére son los trastornos más frecuentes del oído interno. El vértigo puede ser un trastorno del oído interno o una manifestación de otras enfermedades.

El oído interno (denominado también laberinto) contiene la cóclea y los canales semicirculares. Las células ciliadas y las neuronas, que permiten la percepción y la transmisión del sonido al centro auditivo del cerebro, están en la cóclea. Los canales semicirculares llenos de endolinfa son los órganos principales del mantenimiento del equilibrio. Un trastorno en esta parte del oído por un proceso inflamatorio o un exceso de endolinfa no sólo afecta al equilibrio, sino que también puede causar hipoacusia permanente.

VÉRTIGOConceptoEn el vértigo existe una falsa ilusión de que uno se mueve (vértigo subjetivo), o se mueve el medio alrededor del paciente (vértigo objetivo), acompañado de grados variables de náuseas, vómitos, sudoración, palidez y diarrea. No existe pérdida de conciencia.

Generalmente, esta sensación es rotatoria, aunque también puede ser basculante o de traslación.

El vértigo puede ser discapacitante y causar caídas, lesiones y dificultad para caminar. Las crisis de vértigo se acompañan, normalmente, con náuseas y vómitos, nistagmo y síntomas autónomos, como palidez, sudoración, hipotensión e hipersalivación.

Tipos

Se distinguen dos tipos de vértigos: periféricos y centrales.

Los vértigos periféricos aparecen por lesión de los receptores vestibulares (laberinto) o nervio estatoacústico. Son los más frecuentes, en el 85 %, los síntomas proceden del laberinto.

Los vértigos centrales acompañan a lesiones del SNC. El 15 %, de los vértigos tienen su asiento en el tronco cerebral.

El vértigo, puede confundirse, (o el paciente lo refiere) con otras entidades como:

-Enfermedad por movimiento: Trastorno del equilibrio provocado por el movimiento constante (barco, columpio…). Cursa con Diaforesis, Palidez y Nauseas y Vómitos por estimulación exagerada del vestíbulo. Tratamiento: antihistamínicos. (también los colinérgicos pueden ser útiles). -Desequilibrio: Imposibilidad del paciente en mantener por sí solo la bipedestación.

-Mareo: Cualquier otra sensación que no se pueda encuadrar como vértigo o desequilibro. Según Brunner, este término es empleado para describir, cualquier sensación alteada de orientación en el espacio.

Describimos por su importancia el VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO: Se trata de una entidad en la que los pacientes que refieren una falsa sensación de movimiento, la mayoría de las veces rotatoria (Vértigo), que se desencadena al adoptar una determinada posición de la cabeza- cabeza hacia atrás, con el lado del oído afectado hacia abajo (Posicional), de instauración brusca y duración breve –menos de 1 minuto. (Paroxístico), que no compromete la vida y en un porcentaje significativo de casos tiende a ser autolimitado (Benigno). Se acompaña de nistagmo horizontal u horizonto-rotatorio. En ocasiones se acompaña de náuseas y vómitos pero no de clínica auditiva, hipoacusia o acúfenos

El conducto semicircular posterior es la variante clínica más frecuente, aunque los conductos anterior y lateral también pueden estar afectados. La etiología se atribuye a la aparición de fragmentos procedentes de la membrana otolítica del utrículo en los conductos semicirculares. Estos fragmentos, denominados canalitos, están formados por otoconias y material proteico y modifican las propiedades hidrodinámicas de la endolinfa, provocando una sobreestimulación del neuroepitelio de las crestas ampulares. El diagnóstico de VPPB del conducto posterior se basa en la observación de un nistagmo posicional característico durante la prueba de Dix-Hallpike.

El tratamiento del VPPB del conducto semicircular posterior es la maniobra de reubicación de partículas, que fue descrita por John Epley y que fue simplificada posteriormente. El tratamiento es una secuencia de movimientos de la cabeza y el tronco que permite la rotación del conducto semicircular posterior en un plano que posibilita el desplazamiento de los canalitos desde el conducto al utrículo, donde se inactiva.

LaberintitisConcepto

La laberintitis, denominada también otitis interna, es la inflamación del oído interno.

Etiología

Es un trastorno infrecuente, porque la protección ósea del laberinto membranoso dificulta a los microorganismos la entrada en el oído interno. Sin embargo, las bacterias, los virus y otros microorganismos pueden penetrar e infectar el oído interno a través de la ventana oval, en caso de otitis media aguda: a través del acueducto corlear, en caso de meningitis, o por vía hemática.

Se sospecha de laberintitis viral, por ejemplo, cuando el paciente presenta síntomas repentinos después de una infección de las vías respiratorias superiores.

La laberintitis se puede producir también a consecuencia de un proceso autoinmunitario de etiología desconocida.

Manifestaciones

La inflamación del laberinto causa, normalmente, vértigo, deficiencia auditiva neurosensitiva y nistagmo (movimientos rápidos oculares).

-El vértigo es la manifestación característica de los trastornos del oído interno. Se acompaña de náuseas y vómitos

-La hipoacusia en el oído afectado por laberintitis puede ser temporal o permanente. Si la inflamación destruye el laberinto membranoso, la hipoacusia puede ser completa y permanente.

-Nistagmo: No todos los pacientes con laberintitis manifiestan los movimientos oculares rítmicos e involuntarios del nistagmo. Cuando se observan, el movimiento ocular es, normalmente, horizontal.

(La aplicación de presión positiva o negativa en la membrana timpánica del oído afectado puede provocar nistagmo, al igual que la prueba calórica (irrigación del canal auditivo con agua templada o fría).

Enfermedad de Méniére

Concepto

La enfermedad de Méniére, denominada también hidropesía endolinfática, es un trastorno crónico caracterizado por crisis recurrente, de vértigo con acúfenos e hipoacusia unilateral progresiva y sensación de plenitud ótica.

Este trastorno afecta igualmente a varones y a mujeres, y el intervalo de edad con mayor incidencia es de 35 a 60 años.

Etiología

Se desconoce la causa de este síndrome, aunque se piensa que la forma más frecuente de la enfermedad es el resultado de una lesión viral en el sistema de transporte hídrico del oído interno.

Otros factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad de Méniére incluyen un traumatismo: infecciones bacterianas, como sífilis, procesos autoinmunitarios y trastornos vascula-res).

Los antecedentes familiares de esta enfermedad aumentan el riesgo por lo que es posible que exista un factor genético en algunos pacientes.

Fisiopatología

La enfermedad de Méniére se produce por un exceso de endolinfa, el líquido presente en el laberinto membranoso del oído interno. Aunque no está claro el mecanismo preciso fisiopatológico que causa la acumulación de la endolinfa, se piensa que se produce por una alteración de la filtración y la excreción del líquido por el saco endolinfático. Una presión excesiva a causa de un aumento del volumen hídrico provoca la degeneración de los órganos neurales de la cóclea.

Manifestaciones

El inicio de la enfermedad de Méniére puede ser gradual o repentino.

Se caracteriza por crisis recurrentes de vértigo, hipoacusia gradual y acúfenos. Las crisis pueden estar precedidas de la sensación de taponamiento de los oídos y de zumbidos o pitidos.

La hipoacusia neurosensitiva y los acúfenos suelen ser unilaterales, pero pueden ser también bilaterales.

Las crisis de vértigo giratorio intenso se producen bruscamente y, a menudo, imprevisiblemente, y duran de minutos a horas. Una crisis puede estar relacionada con la ingestión de sodio, estrés, alergias vasoconstricción o retención hídrica premenstrual. A medida que evoluciona la enfermedad, la hipoacusia progresa y el vértigo puede tener la intensidad suficiente para causar inmovilidad, náuseas y vómitos.

Las crisis se acompañan, a menudo, de hipotensión, sudoración y nistagmo.

ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA DE LOS TRASTORNOS DEL OÍDO INTERNO

Las manifestaciones asociadas a los trastornos del oído interno son similares, por lo que es necesario realizar un diagnóstico. Una vez comprobado el diagnóstico, la asistencia en colaboración se orienta al tratamiento de los síntomas y la prevención de la hipoacusia permanente. Los pacientes con laberintitis o que manifiestan una crisis aguda de la enfermedad de Méniére pueden requerir hospitalización para controlar el vértigo y sus efectos.

DiagnósticoSe pueden prescribir las siguientes pruebas diagnósticas:nLa electronistagmografía evalúa el reflejo vestibuloocular, al identificar los movimientos oculares

(nistagmo) en respuesta a la prueba calórica. En los pacientes con deterioro de la función vestibular, la respuesta normal de nistagmo es, brusca o ausente. Esta parte de la prueba está contraindicada en pacientes con perforación del tímpano.

nPruebas de valoración de la función audtiva: Audiometrías. En el lado afectado paciente presenta hipoacusia neurosensitiva.

nPruebas de imagen: La TC de la parte petrosa del hueso temporal sirven para evaluar el canal auditivo interno. En los pacientes con la enfermedad de Méniére, los acueductos vestibulares pueden ser más cortos y rectos de lo normal.

nLa prueba del glicerol consiste en la ingestión por parte del paciente de glicerol, para disminuir la presión hídrica del oído interno. Una mejora de la hipoacusia aguda temporal se considera un resultado diagnóstico de la enfermedad de Méniére.

MedicamentosSe puede emplear un parche de escopolamina en pacientes con vértigo recurrente, aunque los efectos adversos, como sequedad de boca, visión borrosa y retención urinaria, pueden limitar su uso.

En la enfermedad de Méniére se puede prescribir un diurético, como clorhidrato de tiacida, para reducir la presión endolinfática.

Un depresor del sistema nervioso central, como diacepam o loracepam, pueden detener una crisis de vértigo. El droperidol parenteral proporciona tanto Un efecto sedante como antiemético, por lo que es un fármaco eficaz cn caso de crisis agudas.

Se prescriben fármacos antivértigo o antieméticos, como meciclina, proclorperacina o clorhidrato de hidroxicina, para reducir la sensación de estar dando vueltas y las náuseas.

Si las náuseas y los vómitos son intensos, puede ser necesario administrar líquido intravenoso para mantener el equilibrio hídrico y electrolítico.

Tratamientos

El reposo en cama, en una habitación tranquila, oscura y con mínimos estímulos sensoriales, y con poco movimiento, permite el mayor confort para el paciente que experimenta una crisis aguda de vértigo.

Durante los períodos intermedios entre crisis, el tratamiento del paciente con la enfermedad de Méniére se basa en prevenir futuras crisis y conservar la audición. Una dieta baja en sodio ayuda a reducir la presión en el laberinto. Se puede prescribir una dieta de Furstenberg, sin sal, si la restricción de consumir moderadamente sodio es ineficaz para controlar las crisis.

Los pacientes deben evitar el tabaco, que causa vasoconstricción y puede desencadenar una crisis, además de alcohol y cafeína.

CirugíaCuando los episodios de vértigo no se controlan por medio de intervenciones médicas, la cirugía puede ser necesaria.

La descompresión enodolinfática quirúrgica alivia el exceso de presión en el laberinto: luego se introduce una derivación entre el laberinto membranoso y el espacio subaracnoideo para drenar el exceso de líquido desde el laberinto y mantener la presión baja. Este procedimiento conserva la audición en la mayoría de los pacientes. El vértigo se alivia en, aproximadamente, el 70% de los pacientes, pero casi la mitad de los pacientes sometidos a esta intervención siguen manifestando una sensación de taponamiento de oídos y acúlenos.

-La destrucción de parte del nervio acústico es una alternativa a los procedimientos de derivación. En la neurectomía vestibular, se corta la parte del par craneal VIII que controla el equilibrio y la sensación de vértigo. Este procedimiento alivia el vértigo en casi el 90 % de los pacientes. Aunque existe un riesgo de lesión de la parte coclear del nervio, con la consecuente hipoacusia, en la mayoría de los pacientes la hipoacusia se estabiliza después de la neurectomía, incluso mejora en algunos casos.

-La operación quirúrgica de último recurso en la enfermedad de Méniére es la laberintectomía. En esta intervención, se extrae totalmente el laberinto, destruyendo la función coclear. Este procedimiento se emplea sólo cuando la hipoacusia es casi completa y el vértigo es persistente. Aunque la laberintectomía alivia el vértigo en casi todos los casos, el paciente puede permanecer inestable y, seguir con problemas de equilibrio.

Después de la intervención quirúrgica, se coloca al paciente de manera que la presión auditiva y el vértigo sean mínimos. Se limita el movimiento y se ayuda al paciente a levantarse. Se administran fármacos antieméticos y antivertginosos para controlar los síntomas provocados por el trastorno en el oído interno. Las complicaciones incluyen una infección y el derrame de líquido cefalorraquídeo.

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA DE LOS TRASTORNOS DEL OÍDO INTERNO

El paciente con un trastorno en el oído interno presenta múltiples necesidades de asistencia de enfermería, asociadas a las manifestaciones de la enfermedad.

Promoción de la saludLa promoción de la salud se centra en la identificación de los pacientes con posibles trastornos del oído interno. Los episodios persistentes de mareos, pitidos en los oídos, problemas con el equilibrio o hipoacusia deben ser comunicados al profesional sanitario. Los pacientes diagnosticados precozmente tienen menor riesgo de lesión y se les puede enseñar estrategias para mantener una vida laboral y social lo más normal posible.

ValoraciónAdemás de los siguientes aspectos, valore al anciano respecto a otras causas de desequilibrio y mareo, como una disfunción neurológica, trastornos osteomusculares y cardiovasculares y problemas endocrinos.

nAnamnesis: consumo de medicamentos; presencia de vértigo, acúfenos, náuseas y vómitos e hipoacusia; problemas de equilibrio; frecuencia y duración de los síntomas, factores desencadenantes de una crisis.

nExploración física: constantes vitales, salud general; audición, nistagmo, equilibrio.

Diagnósticos e intervenciones de enfermeríaEl riesgo de traumatismo en los pacientes con trastornos del oído medio es notable. Las crisis de vértigo se pueden producir sin señales previas y pueden ser tan graves que el paciente no puede permanecer de pie. Si las crisis frecuentes se acompañan de náuseas, el proceso puede alterar la nutrición. Los acúfenos constantes o intermitentes pueden interferir con el sueño y el reposo. Finalmente, como casi todos los trastorno", del oído interno están asociados a cierto grado de hipoacusia, que puede ser progresiva, el paciente tiene necesidades psicosociales importantes.

Riesgo de traumatismoDebido a la naturaleza imprevisible de la enfermedad, el paciente con vértigo por un trastorno del oído interno necesita aprender estrategias para afrontar un episodio agudo. Como el vértigo suele ser crónico, excepto en caso de laberintitis aguda, es muy importante elaborar estrategias, para reducir la frecuencia de las crisis y el riesgo de lesión.

n Controle el vértigo, el nistagmo, las náuseas, los vómitos y lahipoacusia. El control de estos síntomas es importante para comprobar la gravedad del deterioro, la duración y la capacidad del paciente para predecir una crisis inminente.

n Informe al paciente que no debe levantarse sin ayuda durante los episodios de vértigo. Durante las crisis de vértigo, la ayuda reduce el riesgo de caídas.

ALERTA PARA LA PRÁCTICA: En una crisis aguda de vértigo, el paciente guardará reposo en la cama, con las barras laterales levantadas y el botón de llamada a su alcance.

n iInforme al paciente de que debe evitar los movimientos de la cabeza o cambios de postura repentinos. El movimiento repentino puede desencadenar una crisis de vértigo.

n Administre los medicamentos prescritos, entre otros, antieméticos. diuréticos y sedantes. Estos medicamentos pueden reducir la frecuencia, la gravedad, la duración de las crisis de vértigo.

n Indique al paciente que tome los medicamentos prescritos y permanezca tumbado en tina habitación tranquila y a oscuras, cuando sienta queva a manifestar una crisis inminente. Estas medidas asir-don a proteger al paciente frente a lesiones y pueden acortar la duraciónydisminuir la gravedad de la crisis.

n Aconseje al paciente que, en caso de que la crisis se produzca mientras conduce un vehículo, se retire de la calzada y espere a que los síntomas remitan. La percepción y el juicio necesarios para conducir pueden quedar alterados durante una crisis aguda; es vital que el paciente se retire de la calzada para proteger su seguridad y, la de los demás.

n Explique los efectos de la hipoacusiaunilateral sobre la capacidad para identificar la dirección de los sonidos. Para garantizar la seguridad, recomiende al paciente que utilice otros sentidos (p. ej., cuando cruce una calle). Del mismo modo, la percepción de la profundidad cambia en caso de un trastorno visual, la percepción del sonido y la distinción de la dirección del sonido cambia en caso de hipoacusia unilateral.

Deterioro del patrón del sueño

Los acúlenos, asociados a menudo con trastornos del oído interno, pueden tener un tono alto y,

continuo, que interfieren con la capacidad del paciente para concentrarse, relajarse y dormir. El paciente puede oír zumbidos o pitidos de tono alto. En algunos pacientes, el sonido puede ser pulsátil.

nDerive al paciente al especialista para que realice una exploración si no se ha efectuado aún. Aunque la mayoría de los acúlenos están asociados a hipoacusia, debido a menudo a la exposición al ruido, pueden asociarse también a situaciones tratables, como impactación de cera, hipertensión, trastornos cerebrovasculares, entre otros.

nExplique las opciones para disimular los acúfenos y favorecer la concentración y el sueño:a. Sonido ambiental de una radio u otro medio sonorob. Un medio que enmascare el ruido o un aparato que emita ruidos uniformesc. Audífonos que emitan un tono que disimule los acúfenosd. Un audífono que amplifique el sonido ambiental.

Estas técnicas o aparatos anudan a disimilar la percepción subjetiva de los acúfenos, y permiten al paciente concentrarse en algo concreto, distinto al ruido que percibe.

nExplique los posibles riesgos y beneficios de los medicamentos para tratar los acúfenos. Se han empleado muchos fármacos para tratar los acúfenos: se ha demostrado que el consumo de antidepresivos orales, como nortriptilina, antes de acostarse, es el tratamiento más eficaz.

Uso de la NANDA, la NIC y la NOCEl esquema 48-3 muestra las interrelaciones entre los diagnóstico de enfermería de la NANDA, la NIC y la NOC en el paciente con un trastorno del oído interno

Asistencia comunitariaComo los trastornos del oído interno alteran el equilibrio, la seguridad es un objetivo principal de la educación sanitaria. Ayude al paciente a dentificar los posibles peligros en su hogar. Aborde los siguientes aspectos durante la sesión informativa:n Cambie de postura lentamente, especialmente cuando camine.n Gire todo el cuerpo, en lugar de sólo la cabeza.

n Siéntese inmediatamente después del inicio del vértigo y túmbese, si es posible.n Tome los fármacos antieméticos y antivértigo prescritos.n Lleve un medio de identificación de alerta médica.n Si es adecuado, explique el procedimiento quirúrgico, el período postoperatorio inmediato y los

efectos a largo plazo de la operación.n Explique las técnicas de comunicación alternativas, cuando sea necesario.n Proponga recursos sociales específicos.