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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 213 – Diciembre 2012 1

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: ANALISIS DE SHOCK EN

PACIENTES CRITICOS

Juan F : Lanari; Solange M Sappa Figueroa; Patricia M Wojcicki; Mariela V. Wolhein Méd. Lombardo Lorenzo Sosa , Profesor Titular de la Cátedra Nº II de Fisiología humana.

Resumen

El Shock en pacientes críticos tiene importantes implicancias tanto en el pronóstico como en la mortalidad de los mismos, en diversas publicaciones se ha observado el aumento de la morbimortalidad de estos pacientes como así también la mayor predisposición para desarrollar fallo multiorgánico. Objetivos: conocer la incidencia de shock en un grupo de pacientes críticos, los tipos de shock que presentaron y la morbimortalidad durante su internación. Material y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Escuela Gral. José Francisco de San Martín de la provincia de Corrientes, desde enero del 2003 hasta junio del 2010. Se dividió a la población estudiada en: Grupo I: Pacientes que desarrollaron shock de tipo cardiogénico. Grupo II: Pacientes que desarrollaron shock de tipo hipovolémico. Grupo III: Pacientes que desarrollaron shock de tipo séptico. Resultados: el 22.21% del total de los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva (UTI) presentaron algún tipo de shock. El número de pacientes así como el promedio de días de internación y de mortalidad fue mayor en el grupo III (243, 13 días, 77% respectivamente) mientras que el promedio de edad fue mayor en el grupo I (51 ± 18 años) que en los restantes grupos. Conclusión: La incidencia de shock fue elevada como así también la mortalidad. Se registraron un total de 270 pacientes en shock infectados de los cuales el foco más frecuente correspondió al pulmonar. Palabras Claves: Shock, Sepsis, Pacientes Críticos. Abstract

Shock in critically ill patients has important implications both in prognosis and mortality of these, in various publications have noted the increase in morbidity and mortality of these patients as well as predisposition to develop multiple organ failure. Objectives: To determine the incidence of shock in a group of critically ill patients, types of shock presenting and morbidity during hospitalization. Material and Methods: A retrospective, descriptive, observational intensive care unit of the Hospital Escuela General Jose Francisco de San Martín de Corrientes province, from January 2003 until June 2010. They divided the study population: Group I: Patients who developed cardiogenic shock type. Group II: Patients who developed hypovolemic shock type. Group III: Patients who developed septic shock type. Results: 22.21% of all patients admitted to the intensive care unit (ICU) had some kind of shock. The number of patients and the average days of hospitalization and mortality was higher in group III (243, 13 days, 77% respectively) while the average age was higher in group I (51 ± 18 years) in the other groups. Conclusion: The incidence of shock was high as well as mortality. There were a total of 270 infected patients in shock of which corresponded to focus more frequent lung. Keywords: Shock, Sepsis, Critical Patients.

INTRODUCCION

La definición de shock sigue siendo controvertida debido a su presentación variable y a su etiología multifactorial. Una forma de definir el shock es enfocarlo como un síndrome multifactorial que produce una inadecuada perfusión tisular resultante de un flujo sanguíneo bajo o de un flujo microcirculatorio con distribución anormal, que puede llevar a la hipoxia tisular, la disfunción orgánica y a la muerte del paciente 1,2,3.

La importancia del flujo sanguíneo regional a los sistemas orgánicos individuales es un concepto clave para reconocer los estados de shock. La perfusión puede estar reducida a nivel sistémico (shock hipovolémico) o puede estar limitada a una alteración regional (shock séptico) 4,5. Cualquiera sea su etiología o gravedad, todas las formas de shock tienen en

común la inadecuada perfusión para satisfacer las demandas metabólicas a nivel celular6.

El shock es una de las situaciones clínicas que con mayor frecuencia se encuentra en la práctica de terapia intensiva y pone en riesgo la vida del paciente que lo padece. Su etiología es diversa y compleja, por lo tanto la sospecha clínica y la evaluación médica exhaustiva son esenciales para hacer un diagnostico temprano y comenzar el tratamiento oportuno7,8.

La presencia de shock en el enfermo crítico tiene importantes implicancias tanto en el pronóstico como en la mortalidad de los mismos, ya que está demostrado por diversas publicaciones el aumento de la morbi-mortalidad de estos pacientes como así también la mayor predisposición para desarro-llar fallo multiorgánico 4,9,10,11.

El abordaje del shock dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos puede ser


muy amplio, sin embargo el presente trabajo solo pretende analizar aspectos específicos del shock en dichas unidades.

Los objetivos fueron conocer la incidencia de shock en un grupo de pacientes críticos, la morbimortalidad durante su internación y los focos infecciosos. El tipo de shock de mayor frecuencia y su relación con la mortalidad en general. MATERIALES Y METODOS

El presente estudio fue retrospectivo, observacional y descriptivo. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes ingresados al servicio de Terapia Intensiva de Adultos, Polivalente, Médico-Quirúrgico del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la Provincia de Corrientes, República Argentina. Durante el período comprendido entre el año 2003 y el año 2010.

Fueron incluidos todos los pacientes mayores de 18 años de edad que permanecieron internados por un lapso mayor a 24 horas y que al ingreso, o durante el período de internación, desarrollaron un cuadro de shock.

Fueron excluidos los pacientes que al ingreso o durante la internación no presentaron shock.

Para su análisis, se dividió a la población en estudio en tres grupos, según el tipo de shock que desarrollaron y en cada uno de ellos se evaluó la mortalidad.

Grupo 1: pacientes que desarrollaron shock de tipo cardiogénico. Grupo 2: pacientes que desarrollaron shock de tipo hipovolémico. Grupo 3: pacientes que desarrollaron shock de tipo séptico. Se analizaron además en cada grupo las

diferentes variables epidemiológicas: sexo, edad, días de internación, focos de infecciones y mortalidad.

Los resultados se expresan como media y desvío estándar para las variables continúas. RESULTADOS

Ingresaron durante el período de estudio 1814 pacientes; de los cuales 403 desarrollaron un cuadro de shock, al ingreso y durante su internación.

La edad promedio del grupo Nº I fue de 51+/- 18 años, los días de internación fueron de 5 y la mortalidad del 65%. En el grupo Nº II fueron la edad fue de 43+/- 19 años, los días de internación 7 y 63% la mortalidad. Por último el grupo Nº III la edad fue de 48+/- 17 años, los días de internación 13 y la mortalidad del 77%.

La edad promedio de la población general fue de 47 ± 20 años y la distribución por sexo se observa en el gráfico Nº 1.

De los 403 pacientes con shock, 270 (41,76%) presentaron concomitantemente un cuadro infeccioso. En el grupo Nº I se registraron 6 pacientes con infecciones, en el grupo Nº II 21 pacientes con infecciones y en el grupo Nº III la totalidad de los mismos (243)

El foco de infección mayor frecuencia en el grupo Nº I fue el pulmonar (gráfico N°2); en el grupo Nº II el pulmonar, abdominal y partes blandas (gráfico N°3); y en el grupo Nº III el pulmonar y abdominal (gráfico N°4).

Gráfico Nº 1

Hombres65%

Mujeres35%

DISTRIBUCION POR SEXO DE LA POBLACION EN ESTUDIO

Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.

Las variables epidemiológicas y la mortali-dad que presentaron los diferentes tipos de shock se observan en la tabla I. Tabla I : Variables epidemiológicas y Mortalidad.

n Edad (en años)

Estadía Mortalidad

Grupo I 26 51 ± 18 5 días 65% Grupo II 134 43 ± 19 7 días 63% Grupo III 243 48 ± 17 13 días 77% Fuentes : Registro de Pacientes en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín”.

Gráfico N°2

Sin foco27%

Partes Blandas9%Pulmonares

64%

INFECCION SHOCK CARDIOGENICO

Fuentes: Registro de Pacientes en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.


Gráfico N°3

Sin foco6%

Abdominal8%

Endovascular3%

meningeo6%

Partes blandas8%

Pulmonares69%

INFECCION, SHOCK HIPOVOLEMICO

Fuentes : Registro de Pacientes en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina. Gráfico N°4

Urinario1%

Sin foco6%

Abdominal14% Desconocido

1%

Endovascular4%

Mediastinitis1%Meningeo

5%

Micosis Sistemica

1%Partes blandas

6%

Pulmonares61%

INFECCION, SHOCK SEPTICO

Fuentes : Registro de Pacientes en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la Provincia de Corrientes, Argentina.

DISCUSION

Este estudio documenta la alta frecuencia de shock en pacientes internados en la UTI independientemente del tipo y de la causa que lo origine.

Por otra parte podemos observar que el shock séptico representa la mayor proporción respecto a los otros tipos de shock y también el de mayor índice de mortalidad. En cuanto al

principal foco infeccioso, del mismo, se localizaba en el árbol respiratorio (foco pulmonar). Por su parte en el estudio European Prevalence of Infection in ntensive Care (EPIC) llevado a cabo en un día en 17 unidades de cuidados intensivos en hospitales de Europa occidental las infecciones identificadas fueron Pulmonares 64.7% de los casos, situación que coincide con los datos aportados por nuestro trabajo11. En contraposición, en el estudio NNIS llevado a cabo en unidades de terapia intensiva de los Estados Unidos, donde el origen de las infecciones más frecuentes ocurrió en el tracto urinario en 31% siendo el de mayor proporción12. Las posibles respuestas quizás se encuentren analizando detenidamente la infraestructura social, sobre todo la posibilidad de acceso y tratamiento oportuno y precoz.

Aún hoy con el avance de la ciencia médica, el shock sigue presentando un gran desafío para los trabajadores de la salud. CONCLUSION

Con los resultados obtenidos, observamos que la incidencia de shock fue elevada como así también la mortalidad en estos pacientes durante su internación.

Se registraron un total de 41.76% de pacientes en shock con infecciones, de los cuales el foco infeccioso más frecuente correspondió al pulmonar. Lo anterior alerta a tomar medidas relacionadas a reducir los factores de riesgo más comunes son “la falta de higiene de manos, el empleo de insumos no estériles, y el uso de técnicas no asépticas durante los procedimientos. Por otra parte, hay factores de riesgo específicos relacionados con el propio uso del dispositivo necesario para el control y tratamiento del paciente. Ejemplos de ellos son los catéteres vasculares, sondas y respiradores.

El tipo de shock de mayor prevalencia fue el shock séptico, con porcentaje de mortalidad del 77% versus el 65% y 63% en el shock cardiogénico e hipovolémico respectivamente.


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CARACTERISTICAS DE LOS CONTROLES PRENATALES DE

PACIENTES PUERPERAS INTERNADAS EN EL HOSPITAL “Dr. Jo-

sé R. Vidal” DE LA CIUDAD DE CORRIENTES. María Antonella Bravi Olivetti, Luis Rodrigo Pedrozo , Rossana Magali Santillan

Méd. Machado, Silvina

RESUMEN INTRODUCCIÓN: El control prenatal es un conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en consultas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del emba-razo y obtener una adecuada preparación para el parto fisiológico. Un buen control debe ser precoz, periódico y completo. El objetivo general del presente trabajo es conocer las características de los controles prenatales de las pacientes puérperas, internadas en el Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes. Los objetivos específicos son: conocer el número de consultas prenatales realizadas, conocer el intervalo de tiempo entre cada consulta y conocer la semana de amenorrea en la que se produce la primera consulta. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio no explicativo, descriptivo, de tipo transversal; cu-ya población estaba conformada por 147 pacientes en puerperio inmediato, que cursaron un emba-razo previo de bajo o alto riesgo y tuvieron un parto de término, internadas en el servicio de Obstetri-cia del Hospital “Dr. José R. Vidal”. A través de la ficha de control prenatal de sus historias clínicas se estudiaron: el número total de consultas prenatales, el intervalo entre cada una de ellas y la semana de amenorrea en la que se produjo la primera consulta. RESULTADOS: El 4% de las pacientes no concurrió a ninguna consulta prenatal, el 26% concurrió menos de 5 veces y el 70% concurrió 5 veces o más. Al analizar la periodicidad, el 75% de las pa-cientes tuvieron un control periódico. Y en cuanto al momento de la primera consulta: el 23% tuvo primera consulta precoz, el 50% aceptable y el 27% una primera consulta tardía. El 60% de los embarazos fueron controlados, el 36% fueron insuficientemente controlados y el 4% fueron no controlados. CONCLUSIÓN: Con respecto al número de controles y su periodicidad, el mayor porcentaje presentó 5 o más controles prenatales periódicos; correspondiendo un porcentaje menor, pero para nada in-significante a los controles escasos y no periódicos. En cuanto al momento de la primera consulta el porcentaje menor de pacientes tuvo una consulta precoz. De manera que podemos concluir que los controles prenatales inadecuados (insuficientemente controlados y no controlados), si bien no son mayoría, representan un porcentaje muy elevado. PALABRAS CLAVES: servicio de salud materna, control prenatal

ABSTRACT: INTRODUCTION: Prenatal care is a set of medical and health care actions that are specified in sche-duled visits with the health team, in order to control the evolution of pregnancy and obtain adequate physiological childbirth. Good control should be early, regular and complete. The aim of this study was to determine the characteristics of prenatal care of postpartum patients, admitted to the Hospital "Dr. José R. Vidal "in the city of Corrientes. The specific objectives are: to know the number of prenatal visits made, knowing the time interval between each query and know the week of amenorrhea in which occurs the first consultation. MATERIALS AND METHODS: We performed a study explanatory, descriptive, cross, whose popula-tion consisted of 147 patients in the immediate postpartum period, which completed a previous preg-nancy, low or high risk and gave birth at term, admitted to the Hospital "Dr. José R. Vidal" Obstetrics’ service. We studied: total number of prenatal visits, range of time between each visits and the week of amenorrhea in which occurred the first visit. All this information was acquire from prenatal care file of the medical record. RESULTS: 4% of patients did not attend any prenatal visit, 26% attended less than 5 times and 70% attended 5 times or more. By analyzing the frequency, 75% of patients had a regular check. And as to the time of the first visit: 23% had an early first visit, 50% acceptable, and 27% a late first visit. The 60% of pregnancies were well controlled, 36% were inadequately controlled, and 4% were not controlled. CONCLUSION: With respect to the number of controls and the frequency, the greater percentage showed 5 or more regular prenatal checkups and corresponds a smaller percentage, but not insignifi-cant to poor controls and newspapers. As at the time of the first consultation the smaller percentage of patients had an early consultation. So we can conclude that inadequate prenatal care (poorly con-trolled and uncontrolled), though not most, represent a very high percentage. KEYWORDS: maternal health services, prenatal care


INTRODUCCION El control prenatal es un conjunto de accio-

nes médicas y asistenciales que se concretan en consultas programadas con el equipo de sa-lud, a fin de controlar la evolución del embara-zo y obtener una adecuada preparación para el parto fisiológico.1,2

La Organización Mundial de la Salud (OMS) expone lo siguiente con respecto a los objeti-vos primordiales del control prenatal: mantener la salud materna y del niño, lograr un parto normal y una crianza adecuada.1 Esto se lo-grará mediante la identificación de condiciones de salud preexistentes, la detección de enfer-medades maternas subclínicas, la prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones del embarazo, la vigilancia del crecimiento, de-sarrollo y vitalidad fetal, la preparación psicofí-sica para el parto y la oferta de contenidos educativos para el desarrollo adecuado del embarazo, entre otros. 2

El nuevo modelo de control prenatal de la OMS determina que las mujeres embarazadas, que cursan un embarazo de bajo riesgo, deben recibir el control prenatal de rutina, y establece que el mismo debe ser: precoz, completo, pe-riódico, continuo, de amplia cobertura, consti-tuyendo así un pilar fundamental preventivo que busca disminuir la creciente y elevada tasa de morbimortalidad materno-fetal.

Se define precoz al control que se realiza en la semana 12 o antes de amenorrea; entre la semana 12 y 20, se considera aceptable, y luego de la semana 20, la consulta es tardía. 2,3

En cuanto a la periodicidad y continuidad: la frecuencia dependerá del nivel de riesgo médi-co, social y psicológico. Requiriéndose, en un embarazo normal –de bajo riesgo-, como mí-nimo un total de 5 consultas prenatales, distri-buidas equitativamente a lo largo de todo el embarazo. 3, 4, 5, 6

El control prenatal continúa siendo unos de los grandes retos de la salud pública; asevera-do por las tasas de mortalidad materno-infantil, de las que Corrientes maneja unas de las más altas del país. Las siguientes son las tasas de mortalidad de la ciudad de Corrientes en el año 2011: Tasa de Mortalidad materna: 5,1%00; Tasa de Mortalidad neonatal precoz: 5,7%0; Tasa de mortalidad neonatal tardía: 2,2%0. El 26% de las defunciones neonatales en ese año fueron categorizadas como reduci-bles por prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno en el embarazo. 7

El objetivo general del presente trabajo es conocer las características de los controles prenatales de las pacientes puérperas, inter-nadas en el Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes.

Los objetivos específicos son: conocer el número de consultas prenatales realizadas,

conocer el intervalo de tiempo entre cada con-sulta y conocer la semana de amenorrea en la que se produce la primera consulta.

MATERIALES Y METODOS.

El diseño del presente trabajo de investiga-ción es no explicativo, descriptivo, de tipo transversal; su intención es conocer las carac-terísticas de los controles prenatales en nues-tra población, mediante el conocimiento del número de consultas realizadas, el intervalo entre cada una de ellas y la semana de ame-norrea en la que se realizó la primera consulta.

El universo de estudio lo constituyen pa-cientes puérperas internadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la Ciudad de Corrientes, en el período de tiem-po transcurrido entre el 25 de junio del 2012, hasta el 20 de diciembre del 2012.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes internadas en el Servicio de Obstetricia del mencionado Hospital, en el período de tiempo mencionado, que:

1- cursaban puerperio inmediato (24hs. postparto),

2- luego de un parto de término (parto –vaginal o cesárea- en la semana 37 a 42 de gestación),

3- 3- cursaron un embarazo de bajo o de alto riesgo.

Los criterios de exclusión aplicados al uni-verso de estudio fueron los siguientes:

1- Pacientes con parto pre-término o post-término,

2- Pacientes que no contaban con ficha prenatal,

3- Falta de información, en la ficha prenatal, de las variables a estudiar en este traba-jo.

Las variables estudiadas fueron: número to-tal de controles, intervalo entre cada control y semana de amenorrea en la que se produjo la primera consulta; datos que se obtuvieron a través del análisis de las fichas de control pre-natal de la historia clínica de cada paciente.

Se consideraron embarazos controlados a aquellos con controles periódicos (con al me-nos 5 controles distribuidos equitativamente durante todo el embarazo) y con una primera consulta precoz (12° de amenorrea o antes) o aceptable (entre la semana 13 y 20).

Los embarazos insuficientemente controla-dos, se considera a aquellos con controles es-casos, no distribuidos equitativamente y/o con primera consulta tardía.

Los embarazos no controlados fueron aque-llos que no presentaron ningún control durante todo el embarazo.

El procesamiento de los datos se realizó a través del programa Excel, para posterior ob-


tención de resultado, y análisis e interpretación de los datos.

RESULTADOS.

Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión mencionados con anterioridad, don-de se excluyeron 38 pacientes, la muestra de estudio quedó constituida por un total de 147 pacientes puérperas internadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes. Las edades oscila-ron entre 15 y 44 años, con una media de 25 años.

Cabe destacar que los controles prenatales de las pacientes incluidas en este estudio, no fueron todos realizados en el mencionado hos-pital, ya que un importante porcentaje (71%) de pacientes, realizó el control prenatal en el inter-ior de Corrientes o en Centros de Salud de la ciudad de Corrientes.

Figura 1: CARACTERÍSTICAS ANALIZADAS DE LOS CONTROLES PRENATALES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 1 a 4 5 o más

NUMERO DE CONSULTAS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

No periódico Periódico

PERIODICIDAD DEL CONTROL

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Tardía Aceptable Pecoz

MOMENTO DE LA PRIMERA CONSULTA

En la figura 1 se sintetizan los datos obteni-dos con respecto al número de consultas rea-lizadas, a la periodicidad del control y al mo-mento en que se realiza la primera consulta. Con respecto al número de consultas realiza-

das, osciló entre 0 y 9. El 4% de las pacientes no concurrió a ninguna consulta prenatal du-rante su último embarazo. En el 26% de las pacientes, los controles prenatales contaron con menos de 5 consultas. Y un 70% de las pacientes asistieron a 5 o más consultas pre-natales.

En cuanto a la periodicidad, el 75% de las pacientes que realizaron consulta prenatal, sus controles fueron periódicos. El 17% de los con-troles con 4 o menos consultas, fueron periódi-cos. Mientras que el 94,5% de los embarazos con 5 o más consultas prenatales, contaron con controles periódicos. Al analizar el momento de la primera con-sulta, un 23% presentó control precoz, un 50% aceptable, y un 27% tuvo una primera consulta tardía.

En la figura 2 se observan los patrones de embarazos, según las características de sus controles prenatales. Se observa que el 60% de las pacientes presentaron un embarazo controlado, ya que reunían las características de 5 consultas o más, periódico y pre-coz/aceptable. Un 36% presentaron embarazo insuficientemente controlado, ya que no pre-sentaban 1 o más de las características men-cionadas, y un 4% fueron embarazos no con-trolados. Figura 2

60%

36%

4%

PATRONES DE EMBARAZO SEGUN EL CONTROL PRENATAL REALIZADO

Emabarazo Controlado Embarazo Insuficientemente Controlado

Embarazo No Controlado

DISCUSION En el presente trabajo se analizaron tres ca-

racterísticas de los controles prenatales de las pacientes puérperas internadas en el servicio de obstetricia del Hospital “Dr. José R. Vidal”, el número de consultas realizadas, la periodici-dad del control y el momento en que se realiza la primera consulta. Tres variables que son muy importantes a la hora de definir la efectivi-dad del control prenatal. Tanto es así que exis-ten índices, como el de Kessner, el de Kotel-kuch, entre otros en los que se relacionan es-tas tres variables para determinar el grado de adecuación de los controles prenatales; y otros modificados, en los que además se evalúa el contenido de los controles (prevención, promo-


ción y recuperación). 8, 9 En este trabajo no se emplearon estos índices ya que no están ac-tualizados, y toman como referencia un mínimo de 9 consultas prenatales, y no 5, como consi-dera actualmente la OMS.

Los datos obtenidos mostraron que un 70% de las pacientes contaban con 5 o más consul-tas prenatales, consideradas mínimo necesa-rio; cifra superior a la encontrada por otros au-tores 10, 11 quienes encontraron un 49,6% en un hospital de Tamaulipas-México y 66,1% en un Hospital de Lima-Perú respectivamente.

Cuando se analizó la periodicidad se obser-vó que un elevado porcentaje de los controles cumplía con este requisito básico. No sucedió lo mismo al analizar la semana de amenorrea de la primera consulta. Nos encontramos con que el menor porcentaje de controles era pre-coz, siendo lo más frecuente una primera con-sulta aceptable, seguida de la consulta tardía.

Luego de interrelacionar las tres variables estudiadas, se determinó que el 60% de los embarazos fueron controlados, siendo el res-tante porcentaje, no intrascendente, insuficien-temente controlado o no controlado.

Cabe mencionar como limitación del pre-sente estudio, la no discriminación del riesgo obstétrico; potencial variable confusora, que podría alterar el resultado, sobreestimando el

número de consultas realizadas y por ende in-cluiría un porcentaje mayor de embarazos con-trolados.

CONCLUSION.

Con este estudio podemos concluir que los controles prenatales inadecuados (insuficien-temente controlados y no controlados), si bien no son mayoría, representan un porcentaje muy elevado.

En posteriores estudios podrán analizarse las posibles causas de consultas tardías, de escasos controles realizados o de la no perio-dicidad de los mismos, de manera de poder ac-tuar sobre las mismas; ya que conociendo la importancia de los controles prenatales para la salud materna y fetal y conociendo las tasas de moralidad de estos 2 grupos, debería trabajar-se intentando mejorar los controles prenatales en estos aspectos, para así lograr disminuir las tasas de morbimortalidad materno-infantil.

Como hallazgo adicional, que escapa de los objetivos de este trabajo, pero creemos impor-tante mencionar es que en un porcentaje mo-derado de fichas de control prenatal no se con-signaron datos elementales para la posterior evaluación y determinación del grupo de riesgo al que pertenece el embarazo.

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12-


INCIDENCIA DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS EN EL

HOSPITAL REGIONAL DE RIO GALLEGO, PERIODO 2009 Méd. Viviana Soledad Ballestero, Méd. Vanina Alejandra Peiffer.

Lugar y fecha: Hosp Regional Río Gallegos. Río Gallegos Provincia de Santa Cruz, Argentina. Abril 2012. RESUMEN: Objetivos: conocer la Incidencia de anemia asociados a pacientes gestantes internadas en el servi-cio de Tocoginecología del Hospital Regional Río Gallegos período 2009. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo recolectando el valor bioquímico de hemoglobina (g/dl) de la Historia Clínica Perinatal (CLAP) de pacientes internadas en el servicio de Tocoginecología duran-te el periodo 2009.

En las muestras se incluyeron pacientes parturientas que fueron controladas durante su gestación en el H.R.R.G. en el servicio de Tocoginecología durante el periodo 2009, total de pacientes 1164, quedando excluidas aquellas cuyas historias clínicas se extraviaron en el proceso de búsqueda y/o donde los datos a ser recolectados no se encontraron en el CLAP. Los datos fueron procesados utili-zando el programa Excel 2007 de Microsoft Office, Windows XP. Resultados: Incidencia de anemia hallada en gestantes durante el tercer trimestre: 29,98%. Conclusión: Incidencia de anemia 29,98% Palabras clave: Anemia, Embarazo.

ABSTRACT Objectives : To determine the incidence of anemia associated with pregnant patients admitted to the service Tocogynecology Gallegos River Regional Hospital 2009 period. Materials and Methods : We conducted a retrospective cohort study collecting biochemical hemoglobin value (g / dl) of the Perina-tal Clinical (CLAP) of patients admitted to the service during the period 2009 Tocogynecology.

In samples included patients who were monitored parturients during gestation in HRRG Tocogy-necology in service during 2009, total of 1164 patients, excluding those whose records were lost in the search process and / or where the data to be collected were not found in the CLAP. The data we-re processed using the program Microsoft Office Excel 2007, Windows XP. Results : Incidence of anemia found in pregnant women during the third quarter: 29.98%. Conclusion: Incidence of anemia 29.98% Keywords : Anemia, Pregnancy. INTRODUCCION:

La anemia en el embarazo se considera cuando existe disminución de la masa de hemoglobina durante el período grávido. Se considera anemia una Hemoglobina sérica menor a 11 g/dl.(1)

La anemia es la más frecuente de las en-fermedades que pueden coincidir con el emba-razo o ser producidas por éste, ya que las ne-cesidades para el desarrollo del feto y la pla-centa aumenta el consumo de hierro elemen-tal. (2)

Si una mujer embarazada presenta valores de Hb < 11g/dl, existe un incremento del riesgo tanto para ella como para su hijo, como por ejemplo, complicaciones hemorrágicas durante el embarazo, niños con bajo peso al nacer o bien mayor número de enfermedades neonata-les.

La anemia se considera entonces como el problema hematológico más frecuente del em-barazo en el mundo entero. Se tienen informes de su existencia en un 60% de las embaraza-das del continente americano, pero existe una amplia variabilidad entre las diferentes regio-nes, con valores tan dispares como 1,3% en Santiago de Chile, 18% en México o 70,1% en Pucallpa, Perú. (3)

En embarazadas de Chile mayoritariamente adultas de Santiago, del Servicio de Salud Me-tropolitano Central (SSMC), se detectó que en el período 1988-1992 la anemia llegaba a 36,1%. (4) Pero esta situación cambio: por citar algunas cifras mas actuales, en Santiago de Chile la prevalencia de anemia en mujeres gestantes es de cerca de 1,2%, mientras que en México se ha estimado que oscila alrededor de 18%.(3)

De acuerdo con los reportes de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS), 30 % de to-das las mujeres embarazadas sufren de defi-ciencia de hierro. Esta cifra aumenta en algu-nas regiones del mundo hasta el 50 y el 60 %, según reportes del Banco de datos de la OMS-UNICEF.(5)

El Objetivo del presente trabajo es conocer la Incidencia de Anemia de las pacientes ges-tantes en el 3 trimestre internadas en el Servi-cio Tocoginecología del Hospital Regional Río Gallegos desde el año 2009. MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio de cohorte retrospec-tivo recolectando datos de historias clínicas del Hospital Regional Río Gallegos de pacientes puérperas internadas en el servicio de toco gi-


necología desde el período 01 de enero hasta 31 de diciembre del año 2009.

Definimos anemia en embarazo: cuando existe disminución de hemoglobina durante el período grávido (Hemoglobina sérica menor a 11 g/dl.(1) En la muestra se incluyeron las pa-cientes parturientas con diagnóstico de anemia según tienen un valor de hemoglobina menor de 11 g/dl en el ultimo trimestre de embarazo que fueron internadas en el servicio de Tocogi-necología del Hospital Regional Río Gallegos durante el período 01 de enero hasta el 31 de diciembre del 2009. Se definieron como crite-rios de exclusión aquellas historias clínicas ex-traviadas o con datos faltantes en el proceso de búsqueda. Los datos fueron procesados uti-lizando el programa Microsoft Excel 2007 de Microsoft Office. Cantidad de pacientes puér-peras 1164, cantidad de pacientes que en el úl-timo trimestre tienen un valor de hemoglobina en sangre menor de 11 g/dl 209 pacientes. RESULTADOS

Se recolectaron datos de las Historias Clíni-cas Perinatales (CLAP) valor de Hemoglobina al final del embarazo, 349 pacientes Hb menor 11 g/dl (Anemia ferropénica), 815 pacientes no anémicas. Total de pacientes 1164.

La Incidencia de anemia en el tercer trimes-tre de embarazo en el año 2009 en el Hospital Regional de Río Gallegos es de 29,98%.

Tabla 1: Resultados arrojados por la búsqueda de datos en historias clínicas perinatologicas de pacien-tes puérperas internadas en el Hospital Regional Río Gallegos, 2009. Total de Pacientes Gestantes con anemia en el tercer tri-mestre

349 29,98%

Total de Pacientes Gestantes sin anemia en el tercer trimestre

815 70,02%

Total de Paciente 1164 100%

GESTANTES CON

ANEMIA EN EL

TERCER

TRIMESTRE

30%

GESTANTES SIN

ANEMIA EN EL

TERCER

TRIMESTRE

70%

INCIDENCIA DE ANEMIA EN GESTANTES DURANTE EL TERCER TRIMESTRE EN EL HOSPITAL REGIONAL DE RIO GALLEGOS, 2009

En nuestra sociedad (Río Gallegos) se pue-

de observar que la frecuencia de anemia es del 29,98 % que implica algo poco menos de un tercio de gestantes en su último trimestre de embarazo lo que nos da un valor casi igual al que describe la OMS, quien reporta que 30% de las mujeres embarazadas en America Lati-na padecen anemia (6). Sin embargo si compa-ramos cada sociedad en particular, no por par-te de continente, los valores son muy diferen-tes variando desde 1,2% a 70% (3, 5). Por lo cual quedaría como interrogante a analizar de-bido a que se da esta disparidad. CONCLUSION:

Con los resultados obtenidos en el Hospital Regional Río Gallegos de las Historias Clínicas Perinatologicas del periodo 2009 observamos que la frecuencia de anemia en gestantes en el tercer trimestre es de un 29,98%. AGRADECIMIENTOS:

Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Regional Río Gallegos, Dra Ta-borda Marcela Fernanda, Dra Berruetta Gloria, Dr Rusín Juan Carlos, Dr Cueto Juan Francis-co (ginecología y obstetricia).

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FRECUENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO DE EVENTRACION

EN PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL “Dr. José R. Vi-

dal” DE LA CIUDAD DE CORRIENTES. María Antonella Bravi Olivetti; Luis Rodrigo Pedrozo ; Rossana Magalí Santillan

Méd. Graciela María Magdalena Roux.

RESUMEN Eventración es la procidencia de contenido abdominal por una región de la pared abdominal debi-

litada quirúrgica o traumáticamente. Afecta la calidad de vida, implica el sometimiento a nuevas ciru-gías y eleva el costo en salud. Se manifiesta en un 3-13% de cirugías abdominales.

Objetivos: Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo de eventración en nuestra población y determinar la frecuencia de las incisiones eventrógenas.

Se realizó un estudio observacional, de cohortes, retrospectivo en el que se analizaron 68 histo-rias clínicas de pacientes con diagnóstico de eventración internados en el Servicio de Cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes, en el período de tiempo transcurrido entre el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2011. La población estaba representada en un 68% por pacientes de sexo femenino, y la media de edad fue 50 años. Se estudiaron edad, sexo, estado nu-tricional, comorbilidades, cirugía primaria, incisión eventrógena, utilización de drenaje con exteriori-zación por la herida quirúrgica, sutura de la pared abdominal, complicaciones postoperatorias, recidi-vas, técnica reconstructiva empleada y hallazgos quirúrgicos relevantes en cada caso.

El 100% presentó factores de riesgo asociados. El 49% trastornos de nutrición, 23% hipoprotei-nemias, 29% hipoalbuminemia, 51% comorbilidades, 43% cirugías de urgencia, 8% cirugías de emergencia, 23% cirugías contaminadas, 8% cirugías sucias, 25% incisiones paramedianas, 95% surget, 50% complicaciones postoperatorias y 30% de recidivas.

Los factores más frecuentes fueron sexo femenino, edad avanzada, comorbilidades (trastonos nu-tricionales, diabetes, bronquitis crónica) y complicaciones postoperatorias (infección herida quirúrgi-ca, sepsis). Factores con menor frecuencia, pero con importante peso individual: hipoalbuminemias, incisiones paramedianas y cirugías sucias. La técnica reconstructiva más eventrógena resultó ser la eventroplastia con malla. Palabras claves: eventración/etiología/prevención y control ABSTRACT

Ventral hernia, is the prolapse of abdominal content, for a region of the abdominal wall weakened surgical o traumatically. It affects the quality of life, implies submission to new surgeries and health cost increases. It manifests itself in a 3-13% of abdominal surgeries.

Objetives: To know the frequency of ventral hernias’s risk factors appears in our population and to determinate the frequency of the incision that after prolapsed. We performed an obsvervational, co-hort, retrospective which analyzed medical records of 68 patients diagnosed with ventral hernia, ad-mitted in “Dr. José R. Vidal” Hospital’s Surgery’s Department in Corrientes, in the period of time be-tween January 1 2008 to December 31 2011. The population was represented by 68% of female pa-tients, and the average age was 50 years. We studied age, sex, nutritional status, comorbilities, pri-mary surgery, incision which leads to ventral hernia, use of drainage externalized through the surgical wound, suture of the abdmonial wall, postoperative complications, recurrence, reconstructive tech-nique used and relevan surgical findings in each case.

100% had risk factors associated. 49% had nutrition disorders, Hypoproteinaemia 23%, 29% hy-poalbuminemia, 51% comorbilities, 43%urgency surgery, emergency surgery 8%, 23% contaminated surgery, dirty surgeries 8%, 25% paramedian incisions, 95% surget, 50% postoperative complica-tions, and 30% of recurrencs.

The most common factors were female sex, advanced age, comorbilities (nutrition disorders, dia-betes, chronic bronchitis) and postoperative complications (wound infection, sepsis). Factors lees fre-quently, but with important individual influence were: Hypoalbuminemia, paramedian incisions and dirty surgeries. The reconstructive technique which proved more association with ventral hernia, was the repair with a mesh. Key words: ventral hernia/etiology/prevention and control.

INTRODUCCION

Eventración, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o laparocele es la procidencia de contenido abdominal por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica o

traumáticamente, distinta a los orificios natura-les o preformados por donde emergen las her-nias abdominales externas; este contenido ab-dominal puede estar recubierto o no de un saco de eventración constituido por peritoneo parie-


tal más o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o fibras musculares1,2.

La eventración obedece a una tensión exce-siva y cicatrización inadecuada de la incisión previa3. Puede presentarse en toda persona que tenga un antecedente quirúrgico o traumá-tico de la pared abdominal, pero existen facto-res que predisponen a la misma; estos se cate-gorizan en 3 grandes grupos:

1- Causas Imputables al Enfermo. En esta categoría se incluyen: edad mayor de 65 años; sexo femenino; obesidad, mal nutri-ción; déficit de proteínas, en particular hipoalbuminemia; hipohemoglobinemia; comorbilidades cuya patogenia se relacio-na con la elevación de la presión intraab-dominal, esfuerzos repetidos y de cierta intensidad efectuados por el paciente en el postoperatorio inmediato/mediato (tos de los bronquíticos, esfuerzo exagerado de los constipados y prostáticos, vómitos, hipo persistente, distensión abdominal in-tensa propia del íleo, ascitis, tumores vo-luminosos intraabdominales, etc.)4,5.

2- Causas imputables a la técnica quirúrgi-ca. En esta categoría se incluyen: mala re-lajación muscular durante la cirugía; tipo de incisión: las incisiones se vuelven más eventrógenas a medida que se alejan de la línea alba6, ya que está implicado ma-yor daño de filetes nerviosos con la consi-guiente denervación de las fibras muscu-lares; por la misma razón los trazos verti-cales y oblicuos son más eventrógenos que los transversos 7,8,9,5,6; la deficiente hemostasia durante el acto quirúrgico es causa de hematomas, y éstos, al infectar-se con frecuencia, provocan la disolución de los puntos de sutura, permitiendo la formación de una zona débil; material de sutura de reabsorción rápida o aquellos irreabsorbibles que producen una reacción del individuo con la formación de granu-loma por cuerpo extraño, volviendo impro-ductiva la sutura o creando un sitio propi-cio a infecciones. La técnica de sutura es muy importante a la hora de determinar la evolución a eventración o no: el cierre en monoplano, los puntos continuos, la ele-vada tensión parietal por los puntos de su-tura, el mal afrontamiento de los planos, son todos factores que aumentan la pro-babilidad de eventración futura. La técnica de avenamiento con abocamiento al exte-rior por la misma herida quirúrgica aumen-ta la probabilidad de infecciones y por en-de la de hernia incisional.

3- Causas Imputables al Postoperatorio: in-fección de la pared abdominal, y todas aquellas condiciones que aumenten la presión abdominal en el postoperatorio,

como ser íleo o meteorismo, vómitos, complicaciones broncopulmonares que cursan con tos, dificultad en la emisión de orina, esfuerzos musculares exagerados y precoces7.

El tratamiento definitivo de la eventración es la reconstrucción de la pared abdominal me-diante cirugía, donde pueden aplicarse distintas técnicas quirúrgicas, ya sea eventroplastia ana-tómica, eventroplastia anatómica con técnica de Mayo, eventroplastia con malla protésica, entre otras. Si bien ninguna de estas técnicas evita las recidivas4, las anatómicas presentan un mayor número. Existen además, factores que aumentan la probabilidad de recidivas: gran tamaño de eventraciones, infección, mala técnica quirúrgica, etc.10,5

La eventración se manifiesta en el postoperato-rio mediato o alejado de los pacientes someti-dos a cirugía abdominal en un porcentaje que va del 3% al 13%, variando esta relación según el medio y las circunstancias en que se lleva a cabo la intervención quirúrgica.5,8

Si bien no es una de las patologías quirúrgi-cas más frecuentes, la importancia de su cono-cimiento y la de sus factores de riego radica en que podemos disminuir la probabilidad de pa-decer la misma; maximizando los cuidados en aquellos pacientes con factores de riesgo aso-ciados a eventración.

Esta patología quirúrgica constituye una con-dición mórbida que afecta la calidad de vida e implica el sometimiento a una nueva interven-ción quirúrgica a los pacientes, que como toda cirugía no está exenta de riesgos, y además eleva sustancialmente los costos en salud. Es por esto importante conocer los factores de riesgos asociados a eventración, ya que de es-ta manera podemos predecir cuales son los pacientes con mayores probabilidades de sufrir esta complicación quirúrgica; y así aumentar todos los cuidados al alcance de los profesio-nales médicos en estos pacientes para prevenir la aparición de dicha complicación.

El objetivo general de este trabajo es evaluar estadísticamente los factores de riesgo asocia-dos a eventraciones presentes en los pacientes internados en el servicio de cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal”.

Los objetivos específicos incluyen: Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo de eventración en nuestra población; determinar la frecuencia de las incisiones even-trógenas. MATERIALES Y METODOS.

Se realizó un estudio observacional, de co-hortes, retrospectivo en el que se analizaron historias clínicas del servicio de Cirugía del Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Co-


rrientes, de pacientes con diagnóstico de even-tración.

Se definieron como criterios de inclusión aquellos pacientes de ambos sexos y de todas las edades, con diagnóstico de eventración que fueron internados en el servicio de cirugía del mencionado Hospital en el período de tiempo transcurrido desde el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2011.

Se definieron como criterios de exclusión aquellos pacientes cuyas historias clínicas es-taban ausentes en el Departamento de Archivo y Estadística del hospital al momento del análi-sis de las mismas; las que estaban incomple-tas, faltando los datos referentes a la eventra-ción; aquellas que presentaron error en la codi-ficación del diagnóstico; y las que presentaban caligrafía ilegible.

Las variables estudiadas, junto a la operacio-nalización de las mismas están sintetizadas en la Tabla I

Todas estas variables se analizaron de las historias clínicas de los pacientes.

En cuanto a la edad, se indagó la correspon-diente al momento del diagnóstico de la even-tración, ya que este dato estaba disponible en el 100% de las unidades de análisis; no así la edad al momento de la cirugía primaria.

Del estado nutricional se tuvo en cuenta el grado de nutrición (eunutrido, sobrepeso, obe-sidad o desnutrición) consignada en la historia clínica de la intervención primaria; es decir no

se realizó valoración del índice de masa corpo-ral por no contar con los datos necesarios. Se evaluaron datos obtenidos en los exámenes de laboratorio: proteinemia, considerándose valo-res normales de 6,4 a 8,3 g/dl; hemoglobinemia tomándose valores normales en la mujer de 12,5 a 15,5 g%, mientras que en el hombre los valores tomados fueron de 14 a 17,7g%; albu-minemia, considerándose como valores norma-les de 3,5 a 5 g/dl.

Las patologías concomitantes que se busca-ron fueron las relevantes en la génesis de la eventración, es decir se analizaron todas aque-llas que aumentan la presión intraabdominal o intervienen de alguna forma en el proceso de cicatrización, presentes al momento de la inter-vención primaria, como ser patologías respira-torias, patologías inmunosupresoras, diabetes mellitus, enfermedades oncológicas, hipovita-minosis, enfermedades infecciosas.

En cuanto al tipo de intervención según su planificación, los datos se recabaron de las his-torias clínicas correspondientes a la cirugía primaria y, en caso de faltar las mismas, se in-dujo a partir de las patologías quirúrgicas (si éstas estaban consignadas). Se consideraron emergencias a aquellas cuya intervención se requiere inmediatamente, urgencias las que se requieren hasta las 24-48 hs de la instauración de la patología y programadas las que no de-mandan un tiempo determinado para su reali-zación.

TABLA I: Operacionalización de las variables Variables Dimensiones Indicadores

Características inherentes al pa-ciente

Sexo Edad

Características inherentes al pa-ciente al momento de la cirugía primaria

Estado nutricional Patología concomitante relevante

Grado de nutrición Proteinemia Albuminemia Hemoglobinemia

Características de la cirugía pri-maria

Tipo de intervención Tipo de incisión Avenamientos Síntesis de pared abdominal Postoperatorio

Según su planificación Según su probabilidad de infección Según su localización Según su dirección Según su tamaño Colocación de drenaje con exterio-rización a través de la herida qui-rúrgica Tipo de sutura Puntos empleados Complicaciones inmediatas rele-vantes Complicaciones mediatas relevan-tes

Características de la eventración Hallazgos quirúrgicos relevantes en la primer intervención recons-tructiva Recidivas

Número de recidivas Técnica reconstructiva empleada en la primer intervención Hallazgos quirúrgicos relevantes en la/las posteriores intervenciones


Al investigar el tipo de intervención según probabilidad de infección, los datos se recaba-ron de las historias clínicas correspondientes a la cirugía primaria y, en caso de faltar las mis-mas, se indujo a partir de las patologías quirúr-gicas (si éstas estaban consignadas). Se con-sideraron limpias a aquellas sin infección pre-via, que no abren lumen de órganos en comu-nicación con el exterior; potencialmente con-taminadas a aquellas sin infección previa, que abren el lumen de órganos comunicados con el exterior, sin derrame de contenido; contamina-das a las que no presentaron infección previa, que abren lumen de órganos con comunicación al exterior, con derrame de contenido y sucias a las que presentaban infección previa y abren y drenan un proceso supurado o necrosis.

Los datos referentes al tipo de incisión se obtuvieron de los protocolos quirúrgicos de las cirugías primarias y, en caso de faltar los mis-mos, de las historias clínicas correspondientes a la eventración. Se analizó la localización de las incisiones, su dirección y su tamaño.

La colocación de drenaje con exteriorización por la misma herida quirúrgica, al igual que las características de la síntesis de pared abdomi-nal fueron obtenidas del protocolo quirúrgico de la cirugía primaria.

Las complicaciones que se presentaron en el postoperatorio que se tuvieron en cuenta fue-ron aquellas que intervendrían en la génesis de la eventración, es decir todas aquellas que aumentan la presión intraabdominal o afectan la cicatrización. Se recopilaron estos datos de las evoluciones diarias del postoperatorio de la cirugía primaria.

Los datos referentes a las eventraciones, número de recidivas, técnica reconstructiva empleada en la primer intervención y hallazgos quirúrgicos relevantes en la/las posteriores in-tervenciones, se obtuvieron de las historias clí-nicas correspondientes a la eventración, tanto de los protocolos quirúrgicos como de los an-tecedentes quirúrgicos. Se definieron como hallazgos relevantes aquellos que intervendrí-an en las eventraciones y/o recidivas.

Una vez recopilada toda esta información se cargaron todos los datos a una planilla de cál-culo de Microsoft Excel, para su análisis esta-dístico y obtención de gráficos, utilizando las herramientas con las que cuenta este progra-ma.

RESULTADOS. El universo de estudio estaba representado por un total de 123 historias clínicas. Luego de aplicar los criterios de exclusión, se descarta-ron 54 historias clínicas (44%); un 57% por presentar errores en la codificación del dia-gnóstico, un 37% por ausencia de las historias clínicas en el Departamento de Archivo y Esta-dísticas, un 4% por no encontrarse la historia

clínica completa, faltando los datos referentes a la eventración, y un 2% por la ilegibilidad de la caligrafía. Así se redujo la muestra a un total de 63 historias clínicas, de las que un 68% eran pacientes de sexo femenino y un 32% de sexo masculino. Las edades oscilaron entre 30 y 82 años, con una media de 50. En la figura 1 se expone de forma gráfica las características de la población según sexo y edad.

Figura 1:

15 10 5 0 5 10 15 20 25

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

DISTRIBUCION POR GRUPO ETAREO Y SEXO DE LA POBLACIO N ESTUDIADA

%mujeres %hombres

Con respecto a las condiciones del paciente

al momento de la cirugía primaria se obtuvie-ron los siguientes resultados: En la evaluación nutricional se observó que un 49% eran pa-cientes eunutridos, 25% con sobrepeso, 23% con obesidad y 3% con desnutrición. Los valo-res de laboratorio se encontraban solo en un 23% de los pacientes estudiados, hallándose valores de hipoproteinemia total en un 27% de los casos, valores por debajo de la normalidad de hemoglobinemia en un 62% e hipoalbumi-nemia en un 29%.

Considerando las patologías concomitantes, éstas estuvieron presentes en el 51% de los pacientes, hallándose las siguientes: respirato-rias en un 49% (EPOC, bronquitis crónica, dis-nea, asma); diabetes mellitus en un 27%, en-fermedades oncológicas en un 19% y enfer-medades infecciosas en un 5% (neumonías, in-fecciones del tracto urinario).

Los resultados obtenidos luego del análisis del tipo de intervención de las cirugías prima-rias, según su planificación fueron: el 8% fue-ron emergencias, 43% urgencias, y 51% pro-gramadas. Teniendo en cuenta el tipo de inter-vención según su probabilidad de infección se observó que: el 40% fueron limpias, el 29% po-tencialmente contaminadas, 23% contamina-das y 8% sucias.

Al estudiar la incisión eventrógena, se obser-vó lo expresado en el Figura 2 y Figura 3; en-contrándose un predominio de incisiones me-dianas, seguida de las paramedianas, kocher, Pfannestiel, Mc Burney y por último lumboto-mía e incisiones arciformes. De las incisiones medianas hubo un predominio de infraumbilica-les; opuesto a lo sucedido con las incisiones paramediales.


Figura 2:

Mediana 53%

Kocher 9%

Mc Burney 4%

Pfannenstiel 7%

Lumbotomia2%

Arciforme infraumbilical

2%

sin especificar56%

trasrectal 31%

paracetal interna 13%

Paramedianas25%

INCISIONES EVENTROGENAS

Figura 3

Mediana supra; 12%

Mediana infra; 42%

Mediana supra infra; 15%

Para mediana supra; 19%

Para mediana infra; 12%

INCISIONES VERTICALES

Teniendo en cuenta el sentido de la incisión,

el 74% fueron verticales, 18% oblicuas y 7% transversales y 1% arciformes.

En lo referente al tamaño de la incisión, este dato no estaba consignado en ninguna de las historias clínicas analizadas.

Al indagar acerca de la colocación de drenaje con exteriorización por la misma herida quirúr-gica se observó esta práctica solo en un 1%, con una permanencia del mismo de 4 días.

En cuanto a la síntesis de la pared abdominal un 9% fue en monoplano, 24% plano por pla-no, y el resto no estaba consignado en la histo-ria clínica. La sutura del peritoneo fue surget en un 80%, surget doble en un 6%, puntos se-parados en un 10% y no se realizó peritoniza-ción parietal ni visceral en un 5%. La sutura aponeurótica fue surget en un 95% y con pun-tos separados en un 5%.

El 50% de los pacientes cursaron los post-operatorios sin complicaciones, el 50% restan-te presentaron las siguientes complicaciones, tanto inmediatas como mediatas, dificultad respiratoria en un 23%, infección de la herida quirúrgica en un 16%, sepsis en un 15%, hemoperitoneo en un 8%, dehiscencia de la sutura en un 8% y hematomas de pared en un 8%, constipación en un 7%. Un 15% de los pa-cientes fueron portadores de abdómenes abier-to y contenido.

Únicamente en un caso se encontraron hallazgos quirúrgicos relevantes en la primera intervención reconstructiva de la pared y éste fue granuloma por cuerpo extraño (hilo de su-tura: lino).

Acerca de las recidivas, un 30% recidivó al menos una vez, siendo el número de recidivas

de 1 a 3, con una media de 1,5. En estos ca-sos la técnica quirúrgica empleada en la prime-ra intervención reconstructiva fue: eventroplas-tia con malla de polipropileno en un 64%, even-troplastia anatómica en un 29% y eventroplas-tia con técnica de mayo en un 7%. Los hallaz-gos quirúrgicos de relevancia en las segundas intervenciones reconstructivas, previa eventro-plastia con malla, fueron granuloma por cuerpo extraño en un 100%. Hallándose además in-fecciones de la pared abdominal en un 12% y fístulas en un 6%. DISCUSION. En el presente trabajo se analizaron aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de padecer eventraciones de una población de-terminada. Los datos obtenidos mostraron que el 100% de los pacientes presentaron al menos un factor de riesgo asociado a eventraciones, siendo la gran mayoría portadores de dos o más factores. Es importante destacar que to-dos los factores predisponentes estudiados fueron encontrados en al menos una ocasión.

Al analizar las condiciones inherentes al pa-ciente se observó que casi la totalidad presen-tó esta patología pasando la edad media de la vida, concordando con lo descrito en la biblio-grafía.11,1,4,7 Poco menos de la mitad se halla-ban eunutridos, presentando los demás las dis-tintas posibilidades de estados nutricionales, desnutrición, sobrepeso u obesidad, siendo to-dos estos factores predisponentes para la gé-nesis de la hernia incisional.1,4,5,7,11

Las patologías concomitantes relevantes, al momento de la intervención primaria, reconoci-das por su gran importancia como factores de riesgo 1,4,6,11, estaban presentes en poco más de la mitad de los pacientes, siendo muy fre-cuente la asociación entre dos o más de ellas; aumentando de esta forma la probabilidad indi-vidual de padecer eventración. Observamos que las predominantes fueron las englobadas como patologías respiratorias y la diabetes me-llitus, seguidas de las enfermedades oncológi-cas e infecciosas; todas con consecuencias en el proceso de reparación de la pared abdomi-nal, ya que afectan la calidad de los tejidos, disminuyendo su capacidad de cicatrización, disminuyendo el grado de oxigenación de los mismos, o provocando un aumento de la pre-sión intraabdominal.5,11 Es importante tenerlas en cuenta por su alta prevalencia en la pobla-ción general, en especial la diabetes mellitus y la bronquitis crónica propia de los tabaquistas.

En cuanto a los exámenes de laboratorio (proteinemia total, albuminemia y hemoglobi-nemia), un porcentaje bajo de los pacientes contaba con los mismos en sus historias clíni-cas, por lo que su análisis, en este trabajo, no podrá ser muy representativo. El déficit de es-tos tres resultados de laboratorio son conside-


rados factores predisponentes a eventración por varios autores;1,4,6 sin embargo en esta ca-suística (teniendo en cuenta la limitación ya mencionada) en su mayoría presentaban valo-res normales, a excepción de la hemoglobine-mia que se encontraba por debajo de los valo-res normales en un gran porcentaje, cuestión que podría deberse a la elevada incidencia de anemia en nuestra población. Un supuesto im-portante al que llegamos con el análisis de es-tas variables es que si bien la hipoalbuminemia no está cerca de ser una constante en los pa-cientes con diagnóstico de eventración, tiene mucho peso como factor predisponente, ya que fue únicamente esta condición la que se encontró como único factor de riesgo en algu-nos pacientes, es decir sin estar asociado a otro factor más, considerándolo así como un factor suficiente para la génesis de eventra-ción.

Al analizar la intervención quirúrgica primaria nos encontramos con un predominio de even-traciones en cirugías programadas, un menor número de cirugías de urgencia y escasas si-tuaciones de cirugías de emergencia. Esto contrasta con lo descrito en la bibliografía 1,2,4 y con lo establecido por el razonamiento lógico. Debido al corto tiempo disponible, en las ciru-gías de emergencias, y en menor medida en las de urgencia, para la realización de estudios prequirúrgicos, estabilización previa del pacien-te, etcétera, son limitados los cuidados prequi-rúrgicos y las precauciones que se pueden to-mar; llevando esto a un mayor número de complicaciones postoperatorias, como ser las eventraciones.

Inferimos que se obtuvo este resultado debi-do a que la tasa de cirugías programadas rea-lizadas en el Hospital “Dr. José Ramón Vidal” de la ciudad de Corrientes es más elevada que la tasa de cirugías de urgencias, y ésta, a su vez, mayor que la de cirugías de emergencia. De esta forma quedaría justificado el mayor número de eventraciones encontradas en ciru-gías programadas.

Una situación similar surgió al analizar el tipo de intervención según su probabilidad de in-fección. Se encontraron un mayor número de cirugías limpias, seguidas de potencialmente contaminadas, contaminadas, y por último su-cias; siendo que estas últimas son considera-das más eventrógenas.1,2,4 Con respecto a la incisión, se halló que el 100% de las eventraciones se produjeron lue-go de una laparotomía versus 0% de laparos-copías; esto concuerda con lo expuesto en la bibliografía consultada y los trabajos científicos previos revisados.12,13 Si bien éstos, no se re-fieren a las laparoscopías como intervenciones no eventrógenas, reconocen su menor probabi-lidad de eventrar. El principal motivo de esta di-

ferencia sería el menor tamaño de la incisión. Es por esto que en este trabajo se pretendía analizar también el tamaño de las incisiones realizadas, intención que resultó infructífera por no estar presentes estos datos en los protoco-los quirúrgicos.

Al comparar las incisiones según su localiza-ción, se observó que la mayoría correspondían a laparotomías medianas, seguida de las pa-ramedianas, Kocher, Pfannenstiel, Mc Burney y por último las lumbotomías y laparotomías arciformes infraumbilicales. Esto discrepa de parte de la bibliografía estudiada, donde se ex-pone que las incisiones medianas son menos eventrógenas que las incisiones paramedia-nas, ya que hay menor destrucción de tejido, fibras nerviosas y vasos sanguíneos, consi-guiéndose así, controlar mejor la hemostasia y principalmente la indemnidad de las fibras que inervan los músculos de la pared abdomi-nal.2,5,6,7 Otros autores, sin embargo, conside-ran más eventrógenas a las incisiones media-les, justificando esto por su escasa vasculari-zación y por ende mayor tiempo en la cicatri-zación, y porque además la línea alba está sometida a constante tensión; hecho que inter-feriría en la cicatrización. 4

El resultado que obtuvimos en este trabajo podría verse afectado porque en las laparoto-mías, la vía de abordaje más utilizada actual-mente es la mediana, en contraste con las pa-ramedianas.1,4 Otro dato hallado en este traba-jo, que respalda la afirmación “las incisiones paramedianas son más eventrógenas que las medianas”, es que en estas últimas se encon-traron un mayor número de factores de riesgo asociados.

Un análisis más profundo de las incisiones reveló que las medianas infraumbilicales supe-ran en número a las medianas supraumbilica-les, mientras que las paramedianas predomi-nantes son las supraumbilicales. Nuevamente en este punto, nos parece pertinente conside-rar el número total de cirugías de cada tipo que se realizan en el Servicio de Cirugía mencio-nado. Al estudiar la divulsión muscular luego de las incisiones paramedianas, se puso en evidencia que las transrrectales son más even-trógenas; resultado previsto por la mayor inju-ria que estas representan. En este caso, en contraste con los anteriores, las paramedianas pararrectales internas son más empleadas que las paramedianas transrrectales; pese a lo cual estas últimas se hallaron en un mayor número de casos.

Un último aspecto estudiado de las incisiones fue la dirección; mostrándose un claro predo-minio de las incisiones verticales sobre las oblicuas, seguidas de las transversas, y por úl-timo las arciformes, concordando con las revi-siones bibliográficas. 2,5,6,9,11


En relación con la técnica de drenaje, la exte-riorización del mismo por la herida quirúrgica, procedimiento eventrógeno 2,6 de excepción en la actualidad, se encontró, en nuestra casuísti-ca, en un solo caso de eventración con proba-ble origen en esta técnica. En la actualidad to-dos los drenajes se exteriorizan por contra-abertura.

En cuanto a la síntesis de la pared abdomi-nal, si bien toda la bibliografía concuerda en que ésta debe ser realizada sin tensión, no es-tá claro cuál es la técnica más apropiada com-parando suturas en monoplano vs plano por plano y sutura continua vs puntos separados.2,4 Algunos autores afirman que la sutura continua 11 y el cierre monoplano 6 son ideales por su menor probabilidad de eventración, sostenien-do que al realizar sutura continua, la tensión se distribuye homogéneamente. Otros votan a fa-vor de la sutura a puntos separados, afirmando que ante la presencia de algún inconveniente que dañe la sutura, podría malograrse única-mente un punto y no todos. En este trabajo, un mayor porcentaje de las eventraciones se pro-dujo en suturas continuas; al igual que se en-contró un porcentaje mayor de síntesis plano por plano; atribuible a la modalidad actual, em-pleada por el Servicio de Cirugía del Hospital, de sutura continua y sutura plano por plano.

Al analizar el postoperatorio de la cirugía primaria se observó que la mitad presentó un postoperatorio normal, mientras que el 50% restante evolucionó con distintas complicacio-nes tanto inmediatas como mediatas que pre-dispondrían la eventración, siendo más fre-cuentes: dificultad respiratoria, infección de la herida quirúrgica, sepsis, hemoperitoneo, dehiscencia de la sutura y hematomas de pa-red. Todas estas se hallan descritas en la lite-ratura como factores de riesgos asociados a eventración, refiriéndose a la infección de la herida quirúrgica como el factor más importan-te de todos. 1,4,5,6,7,11

Al analizar las recidivas de las eventraciones, éstas se presentaron previa eventroplastia con malla de polipropileno, eventroplastia anatómi-ca y eventroplastia con técnica de mayo. La primera fue la más frecuente; atribuible a la mayor tendencia actual de utilizar está técnica de recontrucción de la pared abdominal. El 100% de los casos de estas recidivas, se debió a “rechazo a la malla”, encontrándose granu-lomas por cuerpo extraño y procesos infeccio-sos de pared en las segundas intervenciones reconstructivas. Según está descrito en la bi-bliografía esto puede deberse a mala técnica quirúrgica (mallas cortas, mallas incorrecta-mente colocadas), mala antisepsia, defectos de la propia malla, o reacciones particulares de cada individuo.1,5 Otro análisis interesante es

que el número de recidivas en un mismo pa-ciente fue mayor al realizarse eventropastias anatómicas. Podríamos inducir por todo esto que las eventroplastias anatómicas serían más propicias a la recidiva.

En forma de resumen y como conclusión ge-neral, acorde con los objetivos propuestos al principio, podemos decir que en nuestra pobla-ción (pacientes con diagnóstico de eventración internados en el Servicio de Cirugía de Hospi-tal “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrien-tes) se hallan todos los factores predisponen-tes estudiados, en menor o mayor medida.

Los factores más frecuentes en nuestra po-blación son: sexo femenino, edad mayor de 50 años, trastornos nutricionales, comorbilidades y complicaciones postoperatorias. De las co-morbillidades, las más comunes son diabetes mellitus, bronquitis crónica de los tabaquistas y anemias, seguidas de las enfermedades onco-lógicas; mientras que las complicaciones post-operatorias más habituales son infección de la herida quirúrgica, sepsis, dehiscencia de la su-tura y hemoperitoneo.

Existen otros factores referentes a las inter-venciones primarias que, si bien no están in-cluidos dentro de los más frecuentes, tienen importancia por su peso individual: las incisio-nes paramedianas, las cirugías sucias y la hipoalbuminemia; considerándose a este últi-mo como el único factor suficiente hallado para la génesis de eventración.

La incisión estadísticamente más frecuente es la incisión mediana. Consideramos pertinen-te manifestar que para analizar cuál es la inci-sión más eventrógena sería necesario otro tipo de investigación, en donde el número de inci-siones paramedianas y medianas sea compa-rable.

Así destacamos cuáles son los pacientes so-bre los cuáles deberían maximizarse las medi-das profilácticas tanto en el preoperatorio de cualquier intervención quirúrgica como durante el acto quirúrgico y en el postoperatorio, para disminuir la probabilidad de eventración y la consiguiente necesidad de una reintervención.

A la conclusión que llegamos con respecto a las recidivas de las eventraciones es que la técnica quirúrgica más recidivante es la even-troplastia anatómica; aunque la eventroplastia con malla de polipropileno no está exenta de recidivas. Pero en esta última técnica existe la posibilidad de maximizar los cuidados prequi-rúrgicos, realizar correcta profilaxis antibiótica o tratamiento antibiótico en caso de ser necesa-rio y realizar correcta técnica quirúrgica, para lograr disminuir la probabilidad de recidiva; ya que los factores asociados encontrados fueron granulomas por cuerpo extraño, infecciones de pared y fístulas a consecuencia de abscesos.


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