unidad #1 historia clinca y sus partes

7/25/2019 Unidad #1 historia clinca y sus partes

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Universidad de GuayaquilFacultad Piloto de Odontologa.

Operatoria Dental II

Docente:Dr. Patricio Proao Yela

Integrantes:

Paralelo # !to "eestre.

$%&'.

Historia ClnicaUno de los requisitos indispensables para poder atender a una persona demanera integral en la consulta dental, es que el odontlogo conozca que elpaciente es una unidad biopsicosocial. Esto quiere decir que al momento derealizar una historia clnica, el tratante debe estar al tanto del estado desalud o enfermedad del paciente. (Higashida,2009, p.251).

La historia clnica es un documento reservado de car!cter obligatorio, de

alta importancia "udicial una herramienta clave en cualquier institucin desalud, a que mantiene un registro organizado de la atencin que se le


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brinda a una persona por enfermedad, de su alteracin de la evolucin delos tratamientos recibidos.

(Ministerio de

Salud Pblica del cuador, 200!, p.")

#a $rgani%aci&n Mundial de la Salud (citada por 'illaranca et al, 200, p.2!*) de#ne como historia clnica al $con"unto de datos acerca de laasistencia de un paciente en un centro sanitario sobre su enfermedad%, loque quiere decir que en este documento se debe plasmar toda lainformacin requerida del paciente para tratarlo de una manera #able.

Es considerada como un documento escrito, cuo contenido revela los datosacerca de la enfermedad de un individuo, es un relato que e&ponesituaciones pasadas presentes del paciente. ' partir de esta informacin,se puede dar un diagnstico, plani#car un tratamiento suponer elpronstico de dicha enfermedad. Es por tanto, un documento que sirve de

complemento para dar un diagnstico e#caz. (Higashida, 2009, p.251)

Importancia y funciones de la Historia Clnica.

Las personas que pertenecen a servicios de salud son susceptibles aproblemas legales muchas veces son demandadas por mala pra&isprofesional, o por no tener el respaldo necesario en el que se registre demanera ordenada todo lo que concierne a la salud oral del paciente a lasactividades realizadas en este. Es por esto, que la historia clnica seconsidera un instrumento b!sico de elaboracin obligatoria en la pr!cticadiaria, un instrumento (til para el profesional de la salud en el aspectolegal, a que protege cuida las acciones de estos al tratar a un paciente .(+uue - ubio, 200, p.25)

)eg(n Echeverra es un documento venta"oso por las diferentes funcionesque e"erce, como son* asistencial, legal, administrativo, estadstico,epidemiolgico, docente de investigacin.

(che/erra - Puarola, 200!, p."*2)

Caractersticas:La historia clnica es de car!cter (nico, porque es un documentoperteneciente a una sola persona. Es integral, debido a que cuenta con lainformacin necesaria sobre la salud o enfermedad general del paciente. Esreal, a que posee un registro veraz de los hechos realizados por lostratantes responsables. +resenta disponibilidad, pues el profesional la puedeutilizar en el momento en que lo requiera.

' modo general debe presentar calidad en el registro, es decir debe sercompleta legible, clara, e&acta, concisa, r!pida de f!cil localizacin, debeincluir fecha, hora en la que el paciente es atendido, nombre #rma del

responsable. Estas no son solo caractersticas, la -) tambin las considerarequisitos necesarios que toda historia clnica debe tener.


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('illaranca et al, 200, p. 2!).

Partes:

Los mtodos clnicos iniciales para recopilar los datos del paciente, son sinduda la interrogacin un minucioso e&amen fsico.

/icho de otra manera, las partes fundamentales para elaborar la historiaclnica son*

INTERROGACIN O ANA!NE"I":

Es el primer acto mdico en el que no se escatima el tiempo, es de sumaimportancia porque a partir de los antecedentes personales familiares,signos sntomas se podr! obtener un diagnstico veraz. Este paso e&ige

maor preparacin por parte del profesional odontlogo.

(Sur&s - Sur&s, 2001, p.2)

)e lo realiza de forma coloquial, utilizando un lengua"e que sea compatibleal del entrevistado, a su inteligencia sabidura0 indagando al paciente conpreguntas como* $1+or qu vino ho2%, $13u le ocurre2, $Cunteme, 13uinconveniente piensa que tiene2%, de tal manera, la persona al e&presar loque siente, debe hacerlo sin interrupcin alguna. (leade,2009, p.10)

En aquellas personas que son $cortas% en describir sus dolencias omalestares, se recomienda la participacin del profesional con peque4asinterrupciones como* $prosiga% o $cunteme m!s% para de esta maneraobtener maor informacin. (leade, 2009,p.10)

leade (2009, p.10) analiza el concepto de anamnesis menciona a5orner quien dice $Una buena anamnesis representa la mitad del

diagnstico%0 de la misma forma analiza el concepto de diagnstico cita a)terch $+ara el diagnstico, una hora de cuidado interrogatorio vale m!sque 67 horas de e&ploracin%.

/el mismo modo 8on 9ergmann e&presa que para llegar a ser un e&celentemdico, aquel debe realizar con toda la actitud posible una buenaanamnesis, efectuando las preguntas adecuadas que lo encaminen a undiagnstico certero. (3itado por Sur&s - Sur&s, 2001, p.2)

La calidad de la anamnesis se deteriora por la falla que e&iste por parte del

profesional del paciente, a que ambas partes son indispensables para la


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obtencin de este dato, no debe presentarse apresuramiento, desinters nitergiversacin de los hechos.

(oic,3haarro - e-es, 2010, p.45).

La anamnesis comprende*: Encabezamiento o identi#cacin* En este se registran el n(mero de

historia, datos personales, como son* nombres apellidos n(mero de cdula :para comprobar los datos

+roporcionados para posibles situaciones legales en caso quee&istan*

direccin de residencia. n(mero de telfono :en casos de fuerza maor,

localizar inmediatamente a los parientes delpaciente:0 lugar de nacimiento,nacionalidad, grupocultural, fecha de nacimiento, edad, se&o.

/atos indispensables para decretar posibles enfermedades que son propiasde determinados grupos etarios, de se&o, o de ciertas regiones:0 estado civilimportante saber, por la razn que personas solteras pueden padecerenfermedades de transmisin se&ual, as como personas casadas corren elriesgo de ser agredidas fsica psicolgicamente:0 instruccin :para valorarel nivel sociocultural de la persona:0 ocupacin :para determinar ciertosfactores de riesgo, accidentes de traba"o, presencia de h!bitos.(+uue - ubio, 200,pp.*1*)

: -otivo de consulta* /entro de la actividad odontolgica es muimportante tener en cuenta el por qu concurren los pacientes a laconsulta dental, conociendo que todos estos asisten por algunanecesidad presente. ' esto se le denomina motivo de consulta, en elcual, el profesional encargado deber! conocer todo lo relacionado alsistema estomatogn!tico para atender el requerimiento del paciente.Este paso dentro de la historia clnica es el componente esencial de laanamnesis, a que de esta brota la causa o razn por la cual unapersona acude a un centro de salud a sea privada o p(blica.

(+uue - ubio, 200, p.)

: Historia de la enfermedad actual* )e hace referencia a cualquierenfermedad o problema que la persona pueda manifestar, este temmuchas veces va de la mano con el motivo de consulta, es por esoque el profesional de manera perspicaz debe indagar al paciente atravs de varias preguntas, para conocer la evolucin el grado desalud0 as lo indica el -anual del Uso del ;ormulario 7


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13u tipo de dolor siente2 +uls!til, continuo, intermitente, Caractersticaspunzante, urente =ardor>, trans?ictivo =atraviesa>2

1La intensidad del dolor es fuerte, mediano, dbil o no @ntensidad presentadolor2

: 'ntecedentes personales familiares* Los antecedentes personalesson las enfermedades o patologas, tratamientos farmacolgicos alergias que sufre o ha sufrido el paciente.

Los antecedentes familiares son enfermedades que padecen los familiarescercanos, para descubrir enfermedades hereditarias o enfermedadesinfectocontagiosas.

('illaranca et al, 200, p. 2!")

Enfermedades graves como el 8@H, hepatitis, tuberculosis otrosantecedentes mdicos pueden interferir con los tratamientos dentobucalesobligando al odontlogo tratante a buscar nuevas medidas u opciones detratamiento para estas enfermedades. ('illaranca et al, 200, p. 2!")

En la historia clnica odontolgica es mu importante detallar losantecedentes mdicos familiares de caries, enfermedad periodontal,trastornos orales adquiridos hereditarios0 h!bitos de higiene, dieta,historia del dolor, traumatismos dentoma&ilares, etc.

(che/e

rra - Puarola, 200!, p.1541)

E#A!EN C$%NICO

Es la e&ploracin fsica ordenada que se le realiza a un paciente paradetectar cualquier diferencia o rasgo fuera de lo normal. El e&amen clnicose lo realiza en dos regiones, intraoral e&traoral, en las que se realiza unainspeccin visual palpacin de estructuras afectadas sanas del paciente.('illaranca et al, 200, p.2!!)

La Historia Clnica Anica de dontologa del -inisterio de )alud +(blica delEcuador consta del tem E&amen del sistema estomatogn!tico, en el que elodontlogo mediante la e&ploracin clnica intraoral e&traoral debeconsiderar las doce estructuras anatmicas, escritas en la historia clnica,estas son*

Labios. -e"illas. Carrillos. ma&ilar superior. ma&ilar inferior. lengua, paladar, piso. gl!ndulas salivales.


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rofaringe. 'B- ganglios. = Ministerio de Salud Pblica

del cuador, 200!, p.9)

BE@/) /UD) =piezas dentales>

+ara determinar el estado de salud de las piezas dentales se han utilizadolos criterios establecidos por la +), basados en los ndices de 6lein -Paler, adi7e (2).

"ano.

Un rgano dentario se registra sano cuando no ha evidencia de caries asea tratada o sin tratar. )i el diente tiene alg(n defecto en el esmalte odentina que no se relacione con la caries dental se le clasi#ca con el cdigo7. Los rganos dentarios con los siguientes defectos deber!n ser codi#cadoscomo sanos*

;osas #suras pigmentadas en el esmalte en el que el e&ploradorno detecte un piso reblandecido, esmalte socavado oreblandecimiento de las paredes.

reas del esmalte oscuras, brillosas, duras o socavadas quemuestren signos de ?uorosis moderada o severa.

-anchas decoloradas o !speras.

(aries.

)e anotar! cariado cuando se presenta una lesin, fosetas o #suras o bienen super#cies lisas donde se detecte un piso resblandecido, esmaltesocavado, o paredes resblandecidas. Un rgano dentario con unarestauracin temporal se clasi#car! como cariado.

En super#cies pro&imales es necesario que el e&plorador penetre en lalesin con certeza.

Cuando haa duda no se reportar! como cariado.

(oo reali)ar el e*aen del "istea +stoatogn,tico:

1. #abios.bservar tama4o, color movilidad, contorno, consistencia delos labios comisuras, cambios en las caractersticas de la piel mucosas./escribir lo patolgico.

2. Me8illas. )e debe evaluar el color, te&tura, sequedad, presencia demembranas, ulceraciones, tumor alteraciones de la sensibilidad.


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4. Mailar Superior. 'briendo la boca con los dedos ndice pulgare&aminar bilateralment.

*. Mailar :nerior.)e debe realizar un minucioso e&amen de la cara en lazona articular, as como tambin de los m(sculos masticadores, palpandolas zonas doloridas. 'simismo se prestar! atencin a los chasquidos que seproducen en el movimiento, as como a las caractersticas o limitaciones delos movimientos.

5. #engua. E&aminar forma movilidad de la lengua, evaluar relacinentre tama4o de la lengua tama4o de la cavidad bucal, e&aminar en caradorsal en toda la super#cie las papilas, en cara ventral el frenillo lingual, enbordes laterales cualquier anormalidad.

. Paladar.E&aminar tama4o, color, consistencia, de paladar duro, blandoen busca de alteraciones en su cierre, como #suras o alteraciones en lamovilidad, evaluar caractersticas de la (vula, de las amgdalas palatinas,

pilares mucosa de la faringe observando el tama4o, color, presencia de(lceras, secrecin purulenta o membranas.

". Piso de boca. bservar en la parte anterior media las eminenciassublinguales, su forma cilndrica, horizontales de te"ido levemente elevado que contiene las gl!ndulas sublinguales. Comprobar el ?u"o normal de salivade las mismas

!. 3arrillos. @nspeccionar conducto parotideo o de )tenon buscando sudesembocadura a nivel del segundo molar superior, en forma simult!nearealizar palpacin de la glandula partida observando la salida de saliva las caractersticas de esta as como si ha o no edema o alguna alteracin,

observar la mucosa ugal, surco vestibular, reborde alveolar, frenillos mucosa en general tratando de detectar cambios de color, te&tura,consistencia, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumores,alteraciones de la sensibilidad.

9. l;ndulas sali/ales. )e deben e&aminar todas las gl!ndulas conpalpacin bimanual.

Formalmente no se palpan la partida ni la sublingual. o Gl!ndula partida*para diferenciarla de m(sculo masetero ha que pedir al paciente que "untefuerte los dientes.

Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumenfacial, cervical u orofarngeo =medializacin de la amgdala>.

Cavidad oral* e&aminar toda la mucosa oral, el piso de la boca los conductos e&cretores =ver el )tenon>.

Caractersticas de la saliva* deben analizarse al e&primir lasgl!ndulas.

10. $ro aringe.E&ploracin o palpacin b!sica utilizada cuando e&istenlesiones, se complementa por palpacin digital o tacto digital, con la manoenguantada, que permite apreciar me"or la consistencia, la forma, el

volumen, la sensibilidad en los pilares, las amgdalas palatinas pared


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posterior de la faringe donde se debe observar el color, la forma, lesiones.movimientos re?e"os.

11. .

Retroauriculares o mastoideos =sobre lamastoides>.

Occipitales, suboccipitales, o nucales (en labase del crneo).

Ganglio tonsilar o amigdalino =en el !ngulode la mandbula inferior>.

Submaxilar (a media distancia entre elngulo mandibular inferior el mentn>.

Submentoniano =en la lnea media, detr!sde la punta del mentn>.

Cadena cervical super#cial =sobre el m(sculo esternocleidomastoideo>.

+-F+/+D0D P+IODO-102

LE8E*+rofundidad de bolsa o prdida de insercin de < a mm.D&.:prdida sea horizontal, ligera prdida del septum interdental, elnivel del hueso alveolar est! a < o mm del !rea de la unincemento esmalte.

-/ED'/'.: +rofundidad de bolsa o prdida de insercin de aImm -ovilidad dentaria clase @. D&.: )e puede presentar prdidasea horizontal o vertical, el nivel del hueso alveolar de a I mm del

!rea de la unin cemento esmalte. '8'FJ'/'.:+rofundidad de bolsa o prdida de insercin de m!s de

Imm, movilidad dentaria clase @@ o @@@. D&.:+rdida sea horizontal vertical, el nivel del hueso alveolar est! a Imm de la unin cementoesmalte

/02 O(2U"I3-:

-ala posicin de las piezas dentales no solo en sus relaciones est!ticas sinodin!micas, con sus piezas dentales contiguas.

Clase @* Feutrooclusin. Clase @@* /isto oclusin.


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Clase @@* -esioclusin.

+ara realizar la e&ploracin clnica e&isten mtodos clnicos complementarios de diagnstico, que utiliza el mdico tratante0 entre las

tcnicas clnicas que m!s se usan en la pr!ctica diaria son*

@nspeccin. 'uscultacin. +alpacin percusin.

(iglio - ?icolosi, 2000, p.4)

-ientras que los mtodos complementarios de diagnstico abarcan*

e&!menes de laboratorio. Dadiografas. Bomografas. Ecografas. biopsias, etc., las cuales son (tiles para tener informacin adicional

acerca del enfermo.

(iglio - ?icolosi, 2000, p.4)

Los datos recopilados en base al e&amen fsico que realiza el operador son

importantes, a que a partir de estos se logra obtener el diagnstico eltratamiento correcto, adem!s se considera que el registro de estainformacin debe realizarse en la primera cita en encuentros posterioresestas se deben actualizar. ('illaranca etal, 200, p.2!!)

E&amen clnico intraoral

dontograma* -ediante el e&amen clnico intraoral, se logra obtenerinformacin del estado de cada diente, la informacin que el profesional

obtenga se proecta en elodontograma, que es una representacin gr!#cade las piezas dentales de lasarcadas dentarias, con las cuatro caras de losdientes permanentes temporales.

En este se registran coloreando los tratamientos realizados (concolor azul),tratamientos necesarios (con color rojo), la patologa (con color rojo> marcando la movilidad recesin de cada pieza, empleando la simbologaautorizada en la Historia Clnica Anica de dontologa del -inisterio de)alud +(blica del Ecuador. (Ministerio de Salud Pblica del cuador,200!, p.9)

E&amen clnico e&traoral


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Es un e&amen mu importante en la consulta dental, puesto que mediantela inspeccin general se conoce la situacin del paciente. Un componenteindispensable al momento de hacer la e&ploracin clnica e&traoral degran importancia diagnstica son las fases del paciente, a que es undeterminante para conocer el estado de salud0 por e"emplo, un respirador

bucal se lo reconoce al observar la boca entreabierta, mucosa seca mandbula retrgrada.

&IAGN"TICO

/iagnstico es la $determinacin de la ndole de un estado patolgico0identi#cacin de una enfermedad%. Etimolgicamente hablando, viene delpre#"o diag* $a travs de%, gnosis* $conocimiento% el su#"o tico*$relativoKa%. En el campo de la medicina se hace referencia a encontrardatos =signos sntomas>, que puedan ser interpretados para determinar la

condicin de salud del paciente.(@arrancos, 200, p.92)

El diagnstico clnico parte de la e&ploracin del paciente, adem!s de unacorrecta anamnesis de e&!menes complementarios.

El diagnstico en la consulta es mu importante, a que al identi#car laenfermedad, el paciente disminue la ansiedad tiene la seguridad que elprofesional tratante tiene el conocimiento sobre la situacin. Es por eso que

9arrancos en su libro se4ala que a nivel sentimental, el diagnstico resultaser tranquilizador para el paciente porque da sentido Ko sosiego a unestado de inquietud. Contribue la gua principal para establecer eltratamiento adecuado, a que la funcin del diagnstico no es solo laidenti#cacin de una dolencia o malestar del paciente, sino buscar laclasi#cacin, causas, consecuencias de la enfermedad, con el #n de conocerel pronstico el tratamiento requerido.

(@arrancos, 200, p.92)

)eg(n Cohen, el principal ob"etivo del diagnstico es saber cu!l es elproblema del paciente la causa que lo genera. 'dem!s en su libro se4alacinco etapas elementales para determinar un diagnstico.

6. El paciente indica la razn para acudir a la consulta dental

. El odontlogo indaga sobre los antecedentes sntomas que lo llevaron ala consulta


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El clnico debe compatibilizar con el paciente, de manera que cuandoformula preguntas necesarias pueda obtener respuestas precisas,obteniendo el diagnstico e&acto un plan de tratamiento adecuado paraese problema (3ohen - Hargrea/es, 2011, p.2)

TRATA!IENTO

/espus de detectar diagnosticar las lesiones bucales que presenta elpaciente, inmediatamente el profesional debe proponer diversostratamientos0 tales como* tratamientos preventivos, que comprendentratamientos no invasivos, cuo ob"etivo es detener los factores etiolgicosde la enfermedad o disminuir su progresin, e"emplo* sellantes pro#la&is, los tratamientos restaurativos, son aquellos invasivos como* restauraciones,endodoncias, e&odoncia, que eliminan el te"ido da4ado mediante elmaterial restaurador se logra devolver la forma funcin de la pieza dental.

(3uenca - @aca, 2014, p.4!)

)e debe dar por entendido que el traba"o de un odontlogo no es solamentetratar un determinado problema, sino tambin a una persona con problemasemocionales elevados, que durante la consulta sus manifestaciones puedencambiar por ende el plan teraputico tambin.

+ara que el plan teraputico o el tipo de tratamiento sean bene#ciosos parala salud del paciente, depende del nivel de educacin odontolgica quetenga este, a que muchos tratamientos requieren la colaboracin de la

persona0 tambin depende de las alteraciones sistmicas presentes en lospacientes, a que si se lleva a cabo un tratamiento sin el conocimiento deestas alteraciones la vida del paciente corre peligro.

(che/erra - Puarola, 200!, p.4)

Plan &e Tratamiento

Es la descripcin del tratamiento que se procede a realizar, as tambincomo sus planes alternativos con orden de prioridad sus posibles riesgos

bene#cios.(che/

erra - Puarola, 200!, p.10!)

'sumir que el odontlogo tenga toda la responsabilidad del tratamientosera un error, a que, el tratamiento tendr! &ito si el paciente est!dispuesto a colaborar para conservar o cambiar su salud.(@arrancos, 200, p.9)

+ara elaborar el plan de tratamiento se toman en cuenta varias

consideraciones, como*


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las posibilidades. requerimientos del paciente. tolerancia del paciente.

Es decir si este puede permanecer sentado en un silln dental por muchotiempo.

(@arrancos, 200, p.9)

@ibliograa @;sicaA


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https*KKaplicaciones.msp.gob.ecKsaludKarchivosdigitalesKdocumentos/ireccionesKdnnKarchivosKH@)BD@'N7CLNC.pdf

https*KKaplicaciones.msp.gob.ecKsaludKarchivosdigitalesKdocumentos/ireccionesKdnnKarchivosK+DBCL)N7/EN7'BEFC@NC

unidad #1 historia clinca y sus partes

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