unidad 1 doctos mÉdicos.pptx

7/23/2019 UNIDAD 1 DOCTOS MDICOS.pptx

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TALLER DE EXPRESIN Y REDACCIN

Mtra. Luz Mara Gmez

UNIDAD 1REDACCIN DE DOCUMEN


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Cote!"o

1. TEMA 1. ESCRITOS MDICOS1. Expediente1.1 Historia clnica2. Notas de inreso! e"ol#ci$n! alta! dereinreso! de act#ali%aci$n! de re"isi$n&. Receta


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Pr!mer #orta$o%!o

En pare'as editen el pri(er porta)olio.Incl#ir lo si#iente*

+ortada,ndiceActi"idades de aprendi%a'eEti-#eta el arci"o*

Apellido/Apellido/+RIMER+ARCIA0/r#po

Arci"o no eti-#etado deida(ente NO SE CA0I3ICA


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NOM&''(&SSA)&*'1*+ O,-et!o

Estalecer criterios cient6cos!7ticos! tecnol$icos 8 ad(inistrati"osoliatorios en la elaoraci$n!interaci$n! #so! (ane'o! arci"o!conser"aci$n! propiedad! tit#laridad 8con6dencialidad del expedienteclnico.

9so oliatorio para el personal de:rea de la sal#d! del sector p;licosocial 8 pri"ado -#e interan eSiste(a Nacional de Sal#d.C#lt#ra de la calidad* '#rdico! deense


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Cr!ter!o/+ NOM&''(&SSA)&*'1

Calidad de losreistros

(7dicos! as

co(o de losser"icios 8 des#s res#ltados.

>rindar #naatenci$n (:s

oport#na!

responsale!e6ciente 8a(ale.

+articipaci$nco(pro(etidade (7dicos!en)er(eras 8

de(:spersonal del:rea de la

sal#d.


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E0#e"!ete or!eta"o #or #ro,%ema

Se intera por*

0ista de prole(as* alla%os de laexploraci$n )sica! snto(as! entidadenosol$icas espec6cas! sndro(es. Aprole(a se le asina #n n;(ero proc#ando se res#el"e se cancela@ se es)eca en la -#e )#e detectado 8 sol#c

Historia clnicaNota inicial 8 las notas de e"ol#ci$


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Dereco a la protecci$n social en sal#d. Se ace constar la atenci$n (7dica.

Descrie el estado de sal#d B)sico! (ent Derecos enerales de los pacientes B(de "ol#ntad atendido* consenti(iento.

Tit#laridad del paciente sore los datosproporcionados.

Con'#nto ;nico de in)or(aci$n 8 datospersonales de #n paciente! -#e se intera en#n estaleci(iento p;lico! social o pri"ado

para la atenci$n (7dica@ consta dedoc#(entos escritos! r:6cos!

i(aenol$icos! electr$nicos! (an7ticos!electro(an7ticos! $pticos! (aneto$pticos 8de c#al-#ier otra ndole. El personal de sal#ddeer: acer los reistros! anotaciones! en s#

caso! constancias 8 certi6caciones

correspondientes a s# inter"enci$n en laatenci$n (7dica del paciente! con apeo a las

E+EDIENTEC0,NICO


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1. E0#e"!ete C%!o

Cada hospital cuenta con los formatos necesarios

para la integracin de los expedientes. Una

opcin para su ordenacin es la siguiente:1 Ho'a )rontal2 Historia clnica& Res;(enes clnicos B

alta5 Notas de pri(era ate

Bcons#lta externa o a

ospital= Notas de e"ol#ci$n? Res#ltados de est#di

laoratorio Res#ltados de est#diF Notas de traa'o soci

consenti(iento (7diG Ho'as de en)er(era1Ho'as de indicaciones


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Contenido del expediente clnico

Tipo Bcons#lta eneral 8 de especialidad! no(re 8 do(icestaleci(iento o instit#ci$n.

Ra%$n 8 deno(inaci$n social del propietario o concesion

No(re! sexo! edad 8 do(icilio del paciente.

Disposiciones sanitarias.

El (7dico! pro)esionales o personal t7cnico* oliaci$n de c#

disposiciones en )or(a 7tica 8 pro)esional.Con6dencialidad.+er(anecer cinco a


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A/#eto/ a o/!"erar+ e0#e"!et

Noare"iat#ras! letraleile.

3ir(a!len#a'et7cnico.

ca(a!expedient

e.

No(reco(pleto!

edad!sexo

Notas(7dicas 8reportes.


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A/#eto/ a o/!"erar+ e0#e"

N#trici$n.A(#latori

o.

Odontol$ico!

psicol$ico.

9rencias 8ospitali%ac

i$n

Cons#ltaeneral!

especialidad.


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E0#e"!ete %!o+ o/u%ta 2eee/#e!a%!"a"

Historia clnica Nota dee"al#aci$nNota de

intercons#lta

Nota re)eretrasla

Notas (7dicasde #rencias

Notas (7dicasenospitali%aci$n

Reportes delpersonalpro)esional 8

t7cnico

Otrodoc#(e


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At!!"a" "e a#re"!za-e 1+ Ma#a me

Elaora 9N MA+A MENTA0 BJJJ.(indo(o sore econtenido del expediente clnico.

Cons#lta el +D3 NOM5SSA&212


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Elaorada por el personal (7dico 8 otros pro)esionales del :rea de la sal#d! de ac#erdo con lasnecesidades espec6cas de in)or(aci$n de cada #no de ellos.

INTERROATORIO* antecedentes eredo)a(iliares! antecedentes personales patol$icos B#8 dependencia del taaco! s#stancias psicoacti"as antecedentes no patol$icos! padeci(ienact#al Bindaar acerca de trata(ientos pre"ios de tipo con"encional! alternati"os 8tradicionales! antecedentes inecoost7tricos e interroatorio por aparatos 8 siste(as.

E+0ORACIKN 3,SICA* ait#s exterior! sinos "itales Bte(perat#ra! tensi$n arterial! cardiaca 8 respiratoria! peso 8 talla! as co(o! datos de la cae%a! c#ello! t$rax! ado(ie(ros 8 enitales e in)or(aci$n odontol$ica.

Res#ltados pre"ios 8 act#ales de est#dios de laoratorio! ainete 8 otros@Dian$sticos o prole(as clnicos@ +ron$stico@Indicaci$n terap7#tica@ psic$loo! n#tri$loo 8 otros pro)esionales de la sal#d

1.1 4!/tor!a %!a


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Es #n doc#(ento (7dico leal -#e se caracteri%a por o'eti"o 8 co(prensile por terceros! 8 no s$lo por -#

lo escrie@ )or(a parte del expediente clnico 8 en ellareistra la in)or(aci$n del paciente.

4ISTORIA CL5NICA

1=


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RECOMENDACIONES+ 6!/tor!a %!a

1. 0os datos tienen -#e ser 6dedinos! n#nca )alsos Bc#ando (enos en lo -#e al (7diccorresponde. C#idar la redacci$n! ortora)a 8 li(pie%a (ecanor:6ca del doc#(ento

2. Disponer de tie(po para estalecer #na relaci$n de e(pata (7dicopaciente.

&. 9tili%ar t7r(inos (7dicos! excepto c#ando sea con"eniente expresarlo en los t7r(inpaciente! en este caso -#edar:n se


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Com#oete/ "e %a 6!/tor!a %

1

Identi6caci$n del pacienMoti"o de la cons#lta.En)er(edad act#al.Antecedentes.

Exploraci$n )sica.No(re 8 6r(a del (7dresponsale.


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1. Dato/ "e !"et!7a!

1F

3eca 8 ora del da deaplicaci$n.No(re 8 apellidos delpaciente.Edad.

Do(icilio 8 n;(ero tele)$nico.En caso de #rencia a -#i7na"isar.Oc#paci$n.


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*. Mot!o "e o/u%ta

1G

Se descrien pri(ero lossnto(as o sinos de(a8or i(portancia!ordenadoscronol$ica(ente!en)ati%ando los aspectosse(iol$icos.Menci$n re"e del (oti"opor el -#e la e(ara%adaac#de a cons#lta.E'e(plo* 0a e(ara%adacons#lta por presentar

dolor tipo c$lico .


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). E-em#%o

2

0a estante re6ere -#e el dade o8 B1= de (a8o a las

15* rs! inicia con dolor tipoc$lico aco(pa


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(. Atee"ete/

21

Antecedentes Heredo 3a(iliares.Antecedentes +ersonales No +atol$icos* a :itos*ali(entaci$n! iiene! taa-#is(o! inesta eidasalco$licas! droas! recreaci$nacti"idad. )sica 8a#to(edicaci$n. Antecedentes personales! sociales de s# entorno.Antecedentes +ersonales +atol$icos BA++* aAntecedentes (7dico -#ir;ricos! tra#(atis(os 8trans)#siones san#neas.Antecedentes inecoOst7tricos.Interroatorio por aparatos 8 siste(as.


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8. E0#%ora!

22

+er(ite identi6car los sinos "itales! peso! estat#ra 8 snto(presentes 8 se reco(ienda -#e se realice al 6nal del interroSnto(as enerales.Siste(a respiratorio.Siste(a cardio"asc#lar.Siste(a diesti"o.

Siste(a enito#rinario.Siste(a endocrino.Siste(a ne#rol$ico.


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At!!"a" "e a#re"!za-e *. 4!/tor!a

Instr#cci$n* en

pare'as!co(pleta losdatos -#esolicita laistoria clnica.9n al#(no)#nir: co(o

(7dico 8 el otroco(o paciente.


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*. NOTAS M9DICAS


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1. Nota "e !2re/o

SE DIPIDE EN*

INTROD9CCIKNEs #n res#(en de los datos

de la istoria clnicaBpositi"osneati"os.E'e(plo* paciente condatos de ins#6cienciaep:tica! se sospeca

cirrosis! (encionaralcoolis(o neati"o es#n dato pertinente! dado-#e per(itir: al (7dico

orientarse a otras ca#sas(enos co(#nes de

cirrosis. Esta secci$n es la(:s lara de la nota.

AN40ISISEs el proceso en -#e todoslos datos otenidos por elinterroatorio! exploraci$n

)sica 8 ex:(enes delaoratorio 8 ainete!

per(iten al (7dicoelaorar dian$sticos oip$tesis. Se consideran

todos los prole(as(7dicos del paciente o

a-#ellos -#e inQ#8en en s#sal#d.

Re-#iere de #n est#dioinicial del caso Bapo8o deliros! re"istas o (7dicosde (a8or experiencia.

+0ANSe di"ide en el dian$sti8 el terap7#tico.

En el dian$stico seespeci6can los est#dios

con"enientes para rati6co recti6car la i(presi$ndian$stica! se solicitanc#ando se espera al;nres#ltado 8 Lno para "e

-#e sale.Es con"eniente solicitaex:(enes de -#(icasan#nea! exa(en

eneral de orina!cito(etra e(:tica!

telerradiora)a de t$raxEn el plan terap7#tico sindica el trata(iento a

iniciar 8 s# '#sti6caci$n


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*. Nota "e eo%u!

El nmero de notas depende del estado de salud del paciente o de los

requerimientos de cada hospital.

Han de ser cortas, contienen datos importantes y eitan el pala!reo.

"as notas pueden ser: diarias, por turno #matutino,espertina y nocturno$, o segn se requiera. %e!en

tener fecha y hora de ela!oracin.

Estado actual y cam!iosen los pro!lemas inicialesy resolucin y aparicin

de otros nueos.

Consigna procedimientos#diagnstico&terap'utico$,

menciona si hu!o o nocomplicaciones o

incidentes.

(u o!)etio es informarso!re los aances en el

diagnstico y tratamiento.

*nterpreta resultados dela!oratorio.

"as notas de!en llear unorden en su ela!oracin

con el fin de no omitirdatos importantes.


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*. Nota "e eo%u!

Descrie* Eo%u! 3 atua%!za! "e% ua"ro %!o Ben s#

caso! incl#ir a#so 8 dependencia del taaco! alcool # otrass#stancias psicoacti"as.

S!2o/ !ta%e/ Bconsidere el caso.

Re/u%ta"o/ re%eate/ "e %o/ e/tu"!o/ de los ser"iciosa#xiliares de dian$stico 8 trata(iento solicitados pre"ia(ente.

D!a2/t!o/ o #ro,%ema/ %!o/.Pro/t!o

Tratam!eto e !"!a!oe/ m:"!a/ Ben el caso de(edica(entos! se


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At!!"a" "e a#re"!za-e ) + Nota "eeo%u!

Co(pleta el contenido de #na nota de e"ol#ci$n.

No. de expediente*Ser"icio* ca(a*No(re* sexo*

3eca Nota de e"ol#ci$n


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). Nota/ "e !tero/u%ta

0a solicit#d deer: elaorarla el (7dico

cons#ltado@ c#ando se re-#iera! -#edar: asentadaen el expediente clnico.

Deer: contar con*criterios dian$sticos.plan de est#dios.s#erencias dian$sticas 8 trata(iento.)eca 8 ora en -#e se otora el ser"icio.sinos "itales.

(oti"o de la atenci$n.res#(en del interroatorio! exploraci$n )sica 8

estado (ental! en s# caso.res#ltados rele"antes de los est#dios de los

ser"icios. a#xiliares de dian$stico 8 trata(ientosolicitado pre"ia(ente.

dian$sticos o prole(as clnicos.trata(iento 8 pron$stico.

( Nota "e re$ere!a ;tra/%a


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(. Nota "e re$ere!a ;tra/%a

De re-#erirse! deer: elaorarla del estaleci(iento! incl#8e cres#(en clnico con -#e se en"a a

Consta de*estaleci(iento -#e en"aesta

receptor.res#(en clnico* (oti"o de en"o

i(presi$n dian$stica Bincl#ido a#dependencia taaco! alcool 8 otras#stancias psicoacti"as.

terap7#tica e(pleada! si la #o

At!!"a" "e a#re"!za-e


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At!!"a" "e a#re"!za-etra/%a"o

Co(pleta el contenido de #na nota de re)erencia o traslado

8 N t " %t


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8. Nota/ "e a%ta

Representan #n res#(en del caso! descripci$n de alla%os 8 est#dios i(portantepara el (is(o.

Especi6ca c#:l es el (oti"o del alta B(e'ora! traslado! de)#nci$n

C#ando se re-#iera a8 -#e anotar el plan dian$stico s#sec#ente 8 el trata(ien#tili%ando #n len#a'e accesile para el paciente! los datos deen ser co(pletos 8concisos.

Al#nos ospitales incl#8en en las notas de alta los dian$sticos de inreso 8 los6nales! as co(o las correspondientes a los (is(os.


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Deer: elaorarla el(7dico cada "e% -#eproporciona atenci$n alpaciente B"erdiapositi"a 2?2.

En los casos en -#e elpaciente re-#ieraintercons#lta por

(7dico especialista!deer: -#edar porescrito*

la solicit#d! -#e

deer: reali%ar el(7dico solicitante la nota deintercons#lta -#edeer: reali%ar el(7dico especialist

=. Nota/ m:"!a/ e ur2e!a/+ "e eo%u!

> Nota/ m:"!a/ e ur2e!a/+


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>. Nota/ m:"!a/ e ur2e!a/+ "e re$ere!a

De re-#erirse! deer: elaorarla #n

(7dico del estaleci(iento! incl#8ecopia del res#(en clnico con -#e seen"a al paciente.

Consta de*estaleci(iento -#e en"a

estaleci(iento receptor.

res#(en clnico* (oti"o de en"o@i(presi$n dian$stica Bincl#ido a#so 8dependencia taaco! alcool 8 otrass#stancias psicoacti"as.

terap7#tica e(pleada! si la #o.

?. Nota/ m:"!a/ e 6o/#!ta%!za


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?. Nota/ m:"!a/ e 6o/#!ta%!za"e !2re/o

Deer: elaorarla el (7inresa al paciente 8 deelos datos si#ientes*

sinos "itales.res#(en del interroatorio

exploraci$n )sica 8 estado (en s# caso.

res#ltados de est#dios! deser"icios a#xiliares de diantrata(iento.

trata(iento 8 pron$stico.

1'. Nota/ m:"!a/ e


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1'. Nota/ m:"!a/ e6o/#!ta%!za!+ ot!ee

Historia clnica B"er diapositi"a 1?Nota de e"ol#ci$n. Deer: elaorarla el(7dico -#e otora la atenci$n al pacientec#ando (enos #na "e% por da B"erdiapositi"a 2?.Nota de re)erenciatraslado B"er diapositi"a

&.

11. Nota/ m:"!a/ e 6o/#!ta%!za!+


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##reo#erator!a

Deer: elaorarlael cir#'ano -#e "a a

inter"enir alpaciente!

incl#8endo a loscir#'anos dentistas

Bexcepto elpron$stico

3eca de la cir#a.Dian$stico. +lan

-#ir;rico. Tipo deinter"enci$n

-#ir;rica. Rieso-#ir;rico.

C#idados 8 planterap7#tico

preoperatorios.+ron$stico.

9n intee-#ipo podr: ereporte

de "eri6cir#a! podr: #t

OraM#ndial

en estparpro

1* Nota/ m:"!a/ e 6o/#!ta%!za!+


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Se elaorar: de con)or(idad conlo estalecido en la NOM?SSA&211! para la pr:ctica de

anestesioloa

Tener presente disposiciones'#rdicas aplicales

1*. Nota/ m:"!a/ e 6o/#!ta%!za!+#reae/t:/!a@ !2!%a!a 3 re2!/troae/t:/!o

At!!"a" "e a#re"!za-e 8 NOM&''


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At!!"a" "e a#re"!za-e 8. NOM&''


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Consenti(iento in)or(ado

El consenti(iento in)or(ado es #n doc#(ento -#e protee ens# sal#d al #s#ario 8 leal(ente al personal 8 estaleci(iento

9n dereco de los +ACIENTES o representante leal es serin)or(adoa sore s# proceso de atenci$n.

Incl#ir* no(re del )ac#ltati"o! dian$stico! pron$stico 8alternati"a de trata(iento! dereco a reciir la apo8o porpersonal capacitado antes 8 desp#7s de la reali%aci$n deex:(enes 8 procedi(ientos estalecidos en protocolos 8rela(entos.

El (7dico dee proporcionar de )or(a clara! sencilla 8co(presile al #s#ario la si#iente in)or(aci$n* Consec#encias se#ras 8 rele"antes de la inter"enci$n

dian$stica o terap7#tica -#e "a8a a reali%arse. Riesos tpicos o pre"isiles.

Co/et!m!eto !$orma"o


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Co/et!m!eto !$orma"o

Riesos in)rec#entes pero no excepcionales! -#e tenan la considerac(#8 ra"es.

Riesos -#e i(plica el no practicar la inter"enci$n

Excepciones en -#e no es necesario la a#tori%aci$n escrita del coin)or(ado por el #s#ario*

C9ANDO* 0a )alta de inter"enci$n represente #n rieso para la sal#d p;lica. El #s#ario est7 incapacitado para to(ar decisiones@ el dereco corresp

)a(iliares in(ediatos o personas con s#6ciente poder de representaci$n 0a e(erencia no per(ita de(oras -#e p#eden ocasionar lesiones irre"

existir peliro de )alleci(iento. 0a neati"a por escrito a reciir trata(iento (7dico o -#ir;rico exi(e

responsailidad ci"il! penal 8 ad(inistrati"a al (7dico tratante 8 al estade la sal#d! en s# caso@ p#diendo solicitar el #s#ario s# alta "ol#ntaria.



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TRATAMIENTO*

Dian$stico

RECETA


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RECETA


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At!!"a" "e a#re"!za-e = Re


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At!!"a" "e a#re"!za-e =. Re

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