una mirada tragicómica…….. “su piel está aumentada …”
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Una mirada tragicómica…….
““Su piel Su piel está está
aumentadaaumentada…”…”
Usted debe Usted debe explicar explicar claramenteclaramentesu problemasu problema
““Lamentablemente hemos tenido una Lamentablemente hemos tenido una pequeña complicación”pequeña complicación”
Lamento decirle que ha habido uncambio de planes respecto del clavo
de platino que le pusimos ayer en la cadera
Ay! Señora Marquez; me Ay! Señora Marquez; me Parece que aun no domino esta Parece que aun no domino esta técnica de eliminación de técnica de eliminación de celulitis mediante celulitis mediante Rayos Laser!Rayos Laser!
Una mirada reflexiva…….
““Alabaré a los médicos Alabaré a los médicos cuyos errores sean cuyos errores sean pequeños ya que la pequeños ya que la exactitud perfecta rara vez exactitud perfecta rara vez es vista”es vista”
HipocratesHipocrates
““Concédanme el coraje de Concédanme el coraje de percatarme de mis errores percatarme de mis errores cotidianos asi mañana podré cotidianos asi mañana podré ver y comprender con mayor ver y comprender con mayor claridad lo que no comprendí claridad lo que no comprendí bajo la oscura luz del pasado”bajo la oscura luz del pasado”
Maimonides (1135-1204)Maimonides (1135-1204)
““. . . Aunque se admita en gran . . . Aunque se admita en gran medida el valor de los avances medida el valor de los avances recientes en las mejoras recientes en las mejoras hospitalarias, una hospitalarias, una vasta proporción vasta proporción del sufrimientodel sufrimiento, y al menos , y al menos algo de algo de la mortalidadla mortalidad en estos en estos establecimientos establecimientos es evitablees evitable.” .”
Florence Nightingale, Florence Nightingale, 18631863
“ “La medicina solía ser La medicina solía ser simple, inefectiva y simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y es compleja, efectiva y potencialmente dañina.” potencialmente dañina.”
Sir Cyril Chantler; Sir Cyril Chantler; LancetLancet 19991999
• Errar es humano: Construyendo un sistema de Salud Seguro
• Poner la seguridad a la cabeza de la agenda sanitaria de cada uno de los paises
Reducir lo erroresReducir lo erroresMejorar la SeguridadMejorar la Seguridad
Impacto Impacto Reporte del Institute of Medicine - 1999
• Muerte en vuelos domesticos - 1 in 8,000,000 vuelos
• Eventos adversos en hospitales 1 cada 27 a 34 ingresos
• Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos
= = 44,000-98,000 muertes anuales 44,000-98,000 muertes anuales (IOM)(IOM)
Study: Hospital errors cause 195,000 deaths
Report doubles earlier Institute of Medicine estimateWednesday, July 28, 2004 Posted: 10:08 AM EDT (1408 GMT)
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WASHINGTON (Reuters) -- As many as 195,000 people a year could be dying in U.S. hospitals because of easily prevented errors, a company said Tuesday in an estimate that doubles previous figures.Lakewood, Colorado-based HealthGrades Inc. said its data covers all 50 states and is more up-to-date than a 1999 study from the Institute of Medicine that said 98,000 people a year die from medical errors."The HealthGrades study shows that the IOM report may have underestimated the number of deaths due to medical errors, and, moreover, that there is little evidence that patient safety has improved in the last five years," said Dr. Samantha Collier, vice president of medical affairs at the company.The company, which rates hospitals based on a variety of criteria and provides information to insurers and health plans, said its researchers looked at three years of Medicare data in all 50 states and Washington, D.C."This Medicare population represented
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Wednesday, July 28, 2004 Wednesday, July 28, 2004 Posted: 10:08 AM Posted: 10:08 AM
• Errores en la atención de la saludErrores en la atención de la salud– Una epidemia groseramente subestimada.
• La seguridad de los pacientesLa seguridad de los pacientes– DimensiónDimensión central de la Calidad de la Calidad de la
Atención Médica.Atención Médica.
• Joint Commission (JCAHCO) = 1997Joint Commission (JCAHCO) = 1997– Nuevos EstándaresEstándares para el mejoramiento de
la seguridad en la atención de los pacientes
• Algunos paísesAlgunos países– AgenciasAgencias que se dedican específicamente
al tema.
ALGUNAS DEFINICIONESALGUNAS DEFINICIONES
• Evento adverso:Evento adverso: Injuria o complicación Injuria o complicación no no intencional (accidental)intencional (accidental) consecuencia del cuidado consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente)salud (y no de la enfermedad misma del paciente)
• Error:Error: Falla en completar una acción planeada Falla en completar una acción planeada como como era la intenciónera la intención, o uso de un plan , o uso de un plan incorrecto para alcanzar el objetivoincorrecto para alcanzar el objetivo
• Evento adverso por Evento adverso por Error médico:Error médico: Evento Evento adverso prevenibleadverso prevenible utilizando medios habituales utilizando medios habituales o disponibleso disponibles
ALGUNAS DEFINICIONESALGUNAS DEFINICIONES
Seguridad:Seguridad:
AusenciaAusencia de daño o de daño o enfermedadenfermedad accidentalesaccidentales resultantes del resultantes del proceso de proceso de atención (agente externo)atención (agente externo)
ALGUNAS DEFINICIONESALGUNAS DEFINICIONES
Seguridad del pacienteSeguridad del paciente::
– Acciones realizadas por los individuos y Acciones realizadas por los individuos y organizaciones para proteger a quienes organizaciones para proteger a quienes reciben cuidados de salud, de los efectos reciben cuidados de salud, de los efectos perjudiciales de los mismosperjudiciales de los mismos
Práctica de seguridad (PSP)Práctica de seguridad (PSP)
– Estructura o procesoEstructura o proceso cuya utilización cuya utilización reduce la reduce la probabilidadprobabilidad de ocurrencia de un evento de ocurrencia de un evento adverso.adverso.
Estrategias Progresivas de Mejoramiento de la Seguridad
I
• Eventos (centinela / serios / Eventos (centinela / serios / “llamados de “llamados de atención”atención” ))
• Análisis de Problemas de Seguridad: Análisis de Problemas de Seguridad: – Reactivos:Reactivos: Incidentes, Causas Raíz (ACR) Incidentes, Causas Raíz (ACR)– Proactivos:Proactivos: Fallos y Efectos (AMFE), Peligros, Fallos y Efectos (AMFE), Peligros,
Riesgo probabilísticoRiesgo probabilístico
Evento Centinela (JCAHCO)
El evento ha dado por resultado una El evento ha dado por resultado una muerte no anticipadamuerte no anticipada o una o una pérdida pérdida de función permanente y de función permanente y significativasignificativa, , no relacionadano relacionada con el con el curso natural de la enfermedad del curso natural de la enfermedad del paciente o de su paciente o de su condición condición subyacentesubyacente
REPORTE DE EVENTOS CENTINELAJCAHCO - 2000
JCAHO TOP 10 SENTINEL EVENTS - March 16,2000
TIPO DE EVENTO CENTINELA # %
Suicidio del paciente 155 19.4%
Error de Medicación 114 14.3%
Complicacion intra-postoperatoria 85 10.7%
Cirugía del sitio erróneo 64 8.0%
Retraso en Tratamiento 40 5.0%
Caída del paciente 35 4.4%
Homicidio/asalto/violación 33 4.1%
Muerte/injuria Pte. Reducido 32 4.0%
Fuga de paciente 28 3.5%
Error de Transfusión 21 2.6%
Análisis Causa Raíz
• Herramienta para identificar las causas Herramienta para identificar las causas básicas y las factores que contribuyen a la básicas y las factores que contribuyen a la ocurrencia de un evento indeseado, y las ocurrencia de un evento indeseado, y las contramedidas preventivas necesarias, a contramedidas preventivas necesarias, a nivel de sistemas y procesos.nivel de sistemas y procesos.RequiereRequiere::– Grupo de evaluación. Grupo de evaluación. – Recolección de la información involucrando a los Recolección de la información involucrando a los
individuos relacionados con el evento.individuos relacionados con el evento.– Análisis imparcial en profundidad (buscar las Análisis imparcial en profundidad (buscar las
causas de las causas).causas de las causas).– Identificación de los cambios preventivos Identificación de los cambios preventivos
necesarios.necesarios.
• Herramienta para evaluar las distintas formas (modos) en que puede fallar en su funcionamiento cada uno de los componentes de un sistema, sus causas contribuyentes y su efecto sobre el funcionamiento seguro del sistema (consecuencias).
Análisis de Modos de Fallas y sus Efectos (AMFE)
AMFE: CUANDO?
• El estándar LD.5.2 de la JCAHO exige que El estándar LD.5.2 de la JCAHO exige que la Institución seleccione al menos un la Institución seleccione al menos un proceso de alto riesgo para una proceso de alto riesgo para una evaluación de riesgo proactiva cada año.evaluación de riesgo proactiva cada año.
• Esta selección ha de basarse en parte en Esta selección ha de basarse en parte en la información publicada periódicamente la información publicada periódicamente por la JCAHO que identifica los tipos de por la JCAHO que identifica los tipos de Eventos Centinela que se producen con Eventos Centinela que se producen con mayor frecuencia.mayor frecuencia.
AMFE: Pasos a seguir
1.1. Selección de un proceso de alto riesgo Selección de un proceso de alto riesgo 2.2. Formación de un equipoFormación de un equipo3.3. Flujograma del proceso.Flujograma del proceso.4.4. Tormenta de ideas sobre potenciales modos de fallo y Tormenta de ideas sobre potenciales modos de fallo y
determinación de sus efectos.determinación de sus efectos.5.5. Priorización del modo de fallo , frecuentemente acompañado Priorización del modo de fallo , frecuentemente acompañado
del cálculo del número de “criticidad” de riesgo: frecuencia del cálculo del número de “criticidad” de riesgo: frecuencia de ocurrencia x grado de severidad x oportunidad de de ocurrencia x grado de severidad x oportunidad de deteccióndetección
6.6. Encontrar las causas raíces de los modos de fallo (ACR).Encontrar las causas raíces de los modos de fallo (ACR).7.7. Rediseño del proceso.Rediseño del proceso.8.8. Análisis y re-testeo del nuevo proceso.Análisis y re-testeo del nuevo proceso.9.9. Implementación y Monitorización del proceso rediseñado.Implementación y Monitorización del proceso rediseñado.
Estrategias Progresivas de Mejoramiento de la Seguridad
I I• Prácticas de SeguridadPrácticas de Seguridad• Modelos de Gestión de CalidadModelos de Gestión de Calidad
– CQI / TQM /CQI / TQM /– Six Sigma / Sistema ToyotaSix Sigma / Sistema Toyota
• Indicadores de Seguridad Indicadores de Seguridad – Evaluación/ MonitoreoEvaluación/ Monitoreo
• Evaluación Externa de la SeguridadEvaluación Externa de la Seguridad– Auditoria / acreditaciónAuditoria / acreditación
• Diseño y Rediseño en SeguridadDiseño y Rediseño en Seguridad– Primario / BenchmarkingPrimario / Benchmarking
1ra Práctica de Seguridad:1ra Práctica de Seguridad:Crear una Cultura de SeguridadCrear una Cultura de Seguridad• Valores y Visión compartida Organización acerca de la Valores y Visión compartida Organización acerca de la
SeguridadSeguridad• Compromiso con “no dañar”• Enfoque sobre los Sistemas y no las personas• Ambiente libre de castigo, reconociendo los erroresAmbiente libre de castigo, reconociendo los errores• Recursos humanos informadosRecursos humanos informados• Cultura del ReporteCultura del Reporte• Cultura de AprendizajeCultura de Aprendizaje• Cultura “Justa”Cultura “Justa”• Cultura de la mejora contínuaCultura de la mejora contínua• Trabajo en equipoTrabajo en equipo• Empowerment para participar a pacientes y familiaresEmpowerment para participar a pacientes y familiares
Ranking de Prácticas de SeguridadMáxima fuerza de evidencia
Agency for Healthcare Research and Quality CapituloCapitulo Objeto de Seguridad de AtenciónObjeto de Seguridad de Atención Practica de SeguridadPractica de Seguridad Complejidad Complejidad
Implementación Implementación /Costo/Costo
3131 Trombo embolismo venoso (TEV)Trombo embolismo venoso (TEV)
Profilaxis apropiada para Profilaxis apropiada para TEVTEV
BajaBaja
2525 Eventos cardiacos peri operatorios Eventos cardiacos peri operatorios en pacientes que van a cirugía no-en pacientes que van a cirugía no-cardiovascularcardiovascular
Uso de beta bloqueantes peri Uso de beta bloqueantes peri operatoriosoperatorios
BajaBaja
16.116.1 Bacteriemias relacionadas a catéter Bacteriemias relacionadas a catéter venoso centralvenoso central
Uso de máxima barrera estéril Uso de máxima barrera estéril durante la inserción del durante la inserción del catétercatéter
BajaBaja
20.120.1 Infecciones del Sitio quirúrgicoInfecciones del Sitio quirúrgico Uso apropiado de profilaxis Uso apropiado de profilaxis antimicrobianaantimicrobiana
BajaBaja
4848 Consentimiento informado perdido, Consentimiento informado perdido, incompleto o no comprendido incompleto o no comprendido totalmentetotalmente
Preguntar a los pacientes que Preguntar a los pacientes que recuerden y repitan que es lo recuerden y repitan que es lo que se les ha dicho durante el que se les ha dicho durante el consentimiento informadoconsentimiento informado
BajaBaja
17.217.2 Neumonía asociada a respiradorNeumonía asociada a respirador Aspiración continua de Aspiración continua de secreciones subgloticas secreciones subgloticas (ACSS)(ACSS)
MedianaMediana
Ranking de Prácticas de SeguridadMáxima fuerza de evidencia
Agency for Healthcare Research and Quality
Capitulo
Objeto de Seguridad de Atención
Practica de Seguridad Complejidad Implementación /Costo
27 Ulceras de decúbito Uso de materiales de cama paral aliviar la presión de decúbito.
Mediana
21 Morbilidad secundaria a la inserción de catéteres venosos centrales
Uso de guía con ecografía en tiempo-real durante la inserción
Alta
9 Eventos adversos relacionados con la antocoagulacion crónica con warfarina
Auto-manejo por el paciente utilizando dispositivos de monitoreo hogareño
Alta
33
Morbilidad y mortalidad en pacientes post-quirúrgicos y críticamente enfermos
Diversas estrategias nutricionales
Mediana
16.2 Bacteriemias relacionadas a catéter venoso central
Catéteres impregnados con antimicrobianos
Baja
Nuevos Sistemas de Mejoramiento de la Seguridad
• Six Sigma:Six Sigma:– Alcanzar el quasi-cero defectoAlcanzar el quasi-cero defecto
• 3.4 defectos por millon de oportunidades3.4 defectos por millon de oportunidades• Control y mantenimiento del desempeñoControl y mantenimiento del desempeño
• Sistema Producción ToyotaSistema Producción Toyota– Eliminación de pasos ”basura” Eliminación de pasos ”basura”
(simplificación de procesos)(simplificación de procesos)– Mejoras de base científicaMejoras de base científica– Alto empowerment del frontlineAlto empowerment del frontline
* Laceración o punción accidental.
* Complicaciones de anestesia.
* Úlceras de decúbito.
* Fallas en el rescate (de pacientes que desarrollaron una complicación ).
* Cuerpos extraños olvidados durante un procedimiento.* Neumotorax iatrogénico.
* Infecciones debidas al Cuidado Médico.
* Hematomas o hemorragias posquirúrgicas.
* Fracturas de cadera postquirúrgicas.
Indicadores hospitalarios de SeguridadAgency for Healthcare Research and Quality
* Alteraciones metabólicas o psicológicas postquirúrgicas.* Trombosis venosa profunda o troboembolismo de pulmón postquirúrgicos.
* Insuficiencia respiratoria postquirúrgica.
* Sepsis Postquirúrgica.
* Dehiscencia de sutura postquirúrgica.
* Reacción transfusional.
* Trauma del recién nacido ( injuria neonatal ).
* Trauma obstétrico en parto por cesárea.
* Trauma obstétrico en parto vaginal con instrumentación.* Trauma obstétrico en parto vaginal sin instrumentación.
Indicadores hospitalarios de SeguridadAgency for Healthcare Research and Quality
Principios de Diseño en Seguridad
• Visibilidad de los Visibilidad de los pacientes para el staffpacientes para el staff
• EstandarizaciónEstandarización• AutomatizaciónAutomatización• Reducción de complejidadReducción de complejidad• Información accesible en Información accesible en
momento de decisión / momento de decisión / acciónacción
• Sistematizar proceso de Sistematizar proceso de informacióninformación– checklists, checklists,
recordatorios, recordatorios, protocolosprotocolos
• Involucrar a ptes y Involucrar a ptes y fliares en atenciónfliares en atención
• Reducción del ruidoReducción del ruido• Diseño “a medida” en Diseño “a medida” en
paciente vulnerablepaciente vulnerable• Revisión de Factores Revisión de Factores
HumanosHumanos• Minimización de fatigaMinimización de fatiga• Diseño orientado a Diseño orientado a
procesos proclives a procesos proclives a eventoseventos
Opciones en el Rediseño de Opciones en el Rediseño de Procesos SegurosProcesos Seguros
• Hacer imposibles los erroresHacer imposibles los errores
– Medicaciones ya preparadas para Medicaciones ya preparadas para administraradministrar
– Discos de computadora protegidos Discos de computadora protegidos contra sobreescrituracontra sobreescritura
Opciones en el Rediseño de Opciones en el Rediseño de Procesos SegurosProcesos Seguros
• Diseñar procesos más segurosDiseñar procesos más seguros
– Barreras de contenciónBarreras de contención• Repetición retrograda obligatoria de orden Repetición retrograda obligatoria de orden
dadadada• Confirmación de sitio a operarConfirmación de sitio a operar
Opciones en el Rediseño de Opciones en el Rediseño de Procesos SegurosProcesos Seguros
• Reducir daño causado por erroresReducir daño causado por errores
– La gente debe poder reconocer rapidamente La gente debe poder reconocer rapidamente los errores y tomar accioneslos errores y tomar acciones
• Intercepciones humanasIntercepciones humanas• Equipos de respuesta / rescateEquipos de respuesta / rescate• AutomatizaciónAutomatización• DuplicaciónDuplicación• BackupsBackups
Implementación de Programas
• Los reguladores, acreditadores, Los reguladores, acreditadores, pagadores y financiadores deben pagadores y financiadores deben exigir la implementación de exigir la implementación de Programas de Mejoramiento de la Programas de Mejoramiento de la Seguridad y requerir el cumplimiento Seguridad y requerir el cumplimiento de estándares de estándares
ProgramaProgramass de Seguridad en la de Seguridad en la Atención de los Pacientes (PSASAtención de los Pacientes (PSAS))
• CConjunto de elementos estructurales y de onjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin específico actividades que tienen como fin específico la mejora contla mejora contíínua de la nua de la seguridadseguridad
– COMPONENTES:COMPONENTES:• Cultura de la SeguridadCultura de la Seguridad• Vigilancia Epidemiológica de Incidentes / Eventos y Vigilancia Epidemiológica de Incidentes / Eventos y
su análisissu análisis• Mejoramiento y Diseño de la SeguridadMejoramiento y Diseño de la Seguridad
– INSTRUMENTOS:INSTRUMENTOS:• Comité de Seguridad AP = Participación InstitucionalComité de Seguridad AP = Participación Institucional
– Coordinador de Seguridad APCoordinador de Seguridad AP
Características de Programas
• Objetivo estratégico declarado y prioritarioObjetivo estratégico declarado y prioritario
• Responabilidad ejecutiva definidaResponabilidad ejecutiva definida
• Implementar Sistemas de reporte y Análisis Implementar Sistemas de reporte y Análisis de eventos no punitivosde eventos no punitivos
• Incorporar prinicipios de Seguridad probadosIncorporar prinicipios de Seguridad probados
• Entrenar en trabajo en equipo Entrenar en trabajo en equipo interdisciplinariointerdisciplinario
• Diagnóstico local de problemas de Seguridad Diagnóstico local de problemas de Seguridad y Adaptación de herramientasy Adaptación de herramientas
Lecciones aprendidas
• El cambio cultural es incrementalEl cambio cultural es incremental• Enfoque en mejoras en los sistemasEnfoque en mejoras en los sistemas• Intervenciones de seguridad guiadas Intervenciones de seguridad guiadas
por objetivospor objetivos• El personal asistencial debe asumir El personal asistencial debe asumir
responsabilidad por la seguridadresponsabilidad por la seguridad• Documentación de las mejoras Documentación de las mejoras
(medición)(medición)
¿Qué hacen algunas ¿Qué hacen algunas industrias?industrias?
• Tienen preocupación colectiva frente a Tienen preocupación colectiva frente a las fallas.las fallas.
• Esperan cometer errores y entrenan a Esperan cometer errores y entrenan a su fuerza de trabajo para reconocerlos su fuerza de trabajo para reconocerlos y recuperarse.y recuperarse.
Experiencia InternacionalExperiencia Internacional
• Agencias e instituciones dedicadas a la seguridad de la Agencias e instituciones dedicadas a la seguridad de la atención médica.atención médica.
• Generación de un cuerpo de conocimientos específicos Generación de un cuerpo de conocimientos específicos sobre el tema.sobre el tema.
• Promoción y desarrollo de un cambio cultural respecto a Promoción y desarrollo de un cambio cultural respecto a la seguridad de los pacientes. la seguridad de los pacientes.
• Modalidades de implementación de sistemas de Modalidades de implementación de sistemas de información y reporte.información y reporte.
• Promoción del desarrollo y difusión de Intervenciones Promoción del desarrollo y difusión de Intervenciones para mejoramiento de la Seguridad.para mejoramiento de la Seguridad.
• Promoción de la investigación en Error y SeguridadPromoción de la investigación en Error y Seguridad
• Año 2001: El Académico Dr. Alberto Agrest propuso trabajar e investigar sobre el Error y la Calidad en Medicina en la ANM, creándose una comisión responsable.
• Año 2002 y 2003: Se realizaron actividades de difusión y promoción de comités de Seguridad y Error Médico y se desarrolló un sistema de reporte anónimo para instituciones.
• Noviembre de 2003: Se obtuvo el primer subsidio otorgado por el Ministerio de Salud de la Nación para identificar aspectos culturales relacionados con el error en medicina y la seguridad del paciente en instituciones de la Ciudad de Buenos Aires.
Proyecto de Error en Medicina y Proyecto de Error en Medicina y Seguridad en la Atencion de los PacientesSeguridad en la Atencion de los PacientesAcademia Nacional de Medicina de Buenos AiresAcademia Nacional de Medicina de Buenos Aires
• Contribuir a la reducción de los errores en la atención Contribuir a la reducción de los errores en la atención y al mejoramiento de la seguridad de los pacientes y al mejoramiento de la seguridad de los pacientes mediante:mediante:
Creación de un cuerpo de conocimientos relacionados con la Creación de un cuerpo de conocimientos relacionados con la seguridad del paciente, el error y la calidad de la atención médicaseguridad del paciente, el error y la calidad de la atención médica
Difusión del cuerpo de conocimientos y promoción de la aplicación Difusión del cuerpo de conocimientos y promoción de la aplicación del mismodel mismo
Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientespacientes
Crecimiento y desarrollo del espacio de trabajo existente en la ANM Crecimiento y desarrollo del espacio de trabajo existente en la ANM para alcanzar sus objetivospara alcanzar sus objetivos
Proposito y Objetivos
Generacion de una Base del Conocimiento Revisiones sistemáticas sobre “Cultura de la Seguridad”,
“Sistemas de Vigilancia del Error” y “Mejoramiento de la Seguridad”
Análisis crítico de publicaciones en general e información accesible a través de Internet
Organización de la información en las áreas de:Cultura de la SeguridadVigilancia del Error Mejoramiento de la Seguridad en la Atención
Desarrollo de Herramientas de Implementacion Evaluación de Cultura prevalente Identificación de Problemas de Seguridad relevantes Intervenciones para Mejoramiento y monitoreo de Seguridad
ActividadesActividades
Difusión en el ámbito de la salud de la Difusión en el ámbito de la salud de la
información yinformación y herramientas existentesherramientas existentes
Página WebPágina Web
http://www.errorenmedicina.anm.edu.arhttp://www.errorenmedicina.anm.edu.ar
Actividades PresencialesActividades Presenciales Conferencias Conferencias
Ateneos Ateneos
Seminarios Seminarios
Estrategia Comunicacional:Estrategia Comunicacional:
Para colmo de males,
“Primero, no dañar”
no es nada nuevo…
Gracias porsu atención…