una mejor opción para su salud total - kaiser permanente · 2020. 6. 5. · médica, como...

resultados de los exámenes de laboratorio en línea

envíe correos electrónicos a su médico

doctores dedicados a sus pacientes

participe activamente en las decisiones de salud

una gran variedad de especialistas

mejores cuidados para un futuro más sano

centros de atención cerca de usted

elija y cambie de médicoen cualquier momento

Mid-Atlantic States 2015

Una mejor opción para su salud total

Manual de inscripciónpara individuos y familias

Descubra la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente

Con atención médica y cobertura de salud en perfecta coordinación, Kaiser Permanente es el aliado ideal de su salud total: cuerpo, mente y espíritu.

Importante: Muchos de los servicios mencionados en este folleto solo están disponibles para los miembros que reciban atención en los centros médicos de Kaiser Permanente.

muchos beneficios saludables adicionalesManténgase en su mejor forma con recursos saludables como farmers markets (mercados de frutas y verduras) y clases de bienestar, muchos de los cuales son gratuitos.

un futuro más sano Cada decisión comienza con lo que es mejor para usted. Por eso nuestra excelente atención para problemas como el cáncer, la enfermedad cardiaca y la diabetes nos permite lograr mejores resultados y ofrecerle un futuro más sano.

todo bajo el mismo techoPuede lograr más y manejar menos porque la mayoría de nuestros centros tienen servicios de farmacia, laboratorio, radiografías y mucho más.

kp.org

su opción de excelentes médicosPuede elegir o cambiar su médico en cualquier momento, por cualquier motivo. Nuestros médicos están entre los mejores de la profesión. Tienen la vocación de brindar cuidados y no están sobrecargados por cuestiones administrativas para que puedan concentrarse en lo más importante: usted.

acceso en línea en cualquier momento, en cualquier lugar Es muy fácil y conveniente participar activamente en el cuidado de su salud. Use su computadora o dispositivo móvil para enviar correos electrónicos al consultorio de su médico, hacer citas de rutina, ver los resultados de la mayoría de los exámenes de laboratorio, resurtir sus medicamentos y mucho más.

cuidado y atención personalizadosUsted es el centro de su atención. Sus médicos, personal de enfermería y especialistas trabajan coordinadamente al estar conectados por su historia clínica electrónica para ayudarle a manejar su salud.

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¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

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Una mejor opción para su salud totalBienvenido a la Guía de Inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Esta guía le ayudará a elegir el plan de salud adecuado a sus necesidades. Siga leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción.

ContenidoCaracterísticas de la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Experimente la diferencia de Kaiser Permanente . . . . . . . . . . . . . . . .3

Encuentre un centro de atención cerca de usted . . . . . . . . . . . . . . . .8

Cuándo y cómo inscribirse en su plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Comparación de los planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Cálculo para determinar su tarifa mensual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Detalles y avisos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Exclusiones y limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Fecha límite importanteLa inscripción abierta finaliza el 15 de febrero de 2015. Consulte los detalles en la página 9 y conozca los casos especiales en los que podrá enviar su Solicitud de cobertura médica después de esta fecha .

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Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc ., es un emisor de planes de salud calificado en Maryland Health Connection .



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Características de la atención médicaUna cobertura de atención médica hace que recibir la atención que usted necesita sea más fácil . Esto incluye todos los médicos, enfermeras y especialistas que proporcionan la atención médica, así como los centros donde usted recibe dicha atención . En Kaiser Permanente, le ofrecemos la atención y la cobertura médicas en un solo paquete . Y ahora con la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible), a nadie se le puede negar la cobertura médica por un problema de salud . Esta ley, también conocida como la reforma al sistema de salud, representa una mayor tranquilidad para usted y para su familia .

Atención médica

Casi todo el mundo se enferma, se lesiona o necesita asistencia médica en algún momento . Para recuperarse, por lo regular es necesario recibir atención médica, como consultar a un médico, hospitalizarse, tomar medicamentos o todo lo anterior .

Además de eso, la atención médica le ayuda a mantenerse saludable . La atención médica preventiva, como las mamografías y las pruebas para medir el nivel de colesterol, pueden ayudarle a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar .

La atención médica incluye:■ visitas al consultorio médico■ hospitalizaciones ■ servicios en el Departamento de

Emergencias (Emergency Department)■ radiografías ■ pruebas de laboratorio ■ medicamentos recetados ■ atención preventiva sin costo, por

ejemplo: • evaluaciones de bienestar infantil

(para menores de 24 meses)• consultas de bienestar de la mujer• vacunas• evaluaciones de la salud• evaluaciones prenatales• evaluaciones de la vista

Cobertura médica

Una cobertura médica es muy similar a la cobertura que la gente adquiere para proteger su casa o automóvil . Sin una cobertura, las costosas facturas por servicios médicos pueden acabar con sus ahorros e incluso llevarlo a la quiebra . La cobertura médica ayuda a protegerlo financieramente .

■ Cada mes, usted paga una prima, también llamada tarifa, a su proveedor de seguro de salud .

■ Cuando usted necesita atención médica, en la mayoría de los casos su cobertura médica le ayudará a pagar esos servicios .

■ Si tiene familia, puede asegurar a sus dependientes en un plan de cobertura familiar hasta que cumplan 26 años .

■ ¿Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? Consulte la página 20 para obtener más información sobre la asistencia financiera federal .

Reforma al sistema de salud

Actualmente, por ley, la mayoría de los residentes legales de EE . UU . deben tener una cobertura médica . Si usted no tiene cobertura durante tres meses consecutivos o más, es posible que se le imponga una multa en sus impuestos .■ Todos nuestros planes cumplen los

estándares de la nueva ley del cuidado de salud .

■ Puede adquirir uno de nuestros planes directamente con nosotros o a través del Mercado de Seguros de Salud (Health Insurance Marketplace), un conjunto de sitios web administrados por el gobierno en los que puede adquirir planes de salud .

■ Hay 5 tipos de planes de Kaiser Permanente en el Mercado de Seguros: Bronze, Silver, Gold, Platinum y Catastrophic .

■ Todos los planes ofrecen los mismos beneficios médicos básicos, como consultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención preventiva sin costo .

■ La diferencia entre los planes consiste en cuánto y cuándo usted paga . Por ejemplo, el plan Bronze tiene primas mensuales más bajas, pero gastos de su propio bolsillo más altos . El plan Gold tiene primas más altas y gastos de su propio bolsillo más bajos .

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Experimente la diferencia de Kaiser PermanenteEncuentre todo lo que necesita para vivir bien en un solo paquete fácil de usar . Eche un vistazo a todo lo que incluye su plan y verá que Kaiser Permanente es la mejor opción para su salud .

La experiencia… Sin Kaiser Permanente Con Kaiser Permanente*

Al elegir su médico Debe tener la esperanza de que el médico que eligió trabaje con su seguro .

Usted elige el médico adecuado para usted . Incluso puede ver los perfiles de todos nuestros médicos en línea . Y puede cambiar de médico en cualquier momento .

Al hacer una cita Llamar y esperar para programar una cita toma una eternidad . Quisiera poder conectarse y hacerlo en línea .

Programa o cancela sus citas de rutina con su médico en línea o desde su dispositivo móvil .

Durante su consulta Su médico busca en un enorme archivo y pregunta dónde está su historia clínica .

Su médico, respaldado por un innovador y seguro sistema de historias clínicas electrónicas, está siempre al día y listo para atenderle .

Al obtener otros servicios Usted debe ir a 3 lugares distintos para hacerse pruebas de laboratorio, radiografías o surtir sus medicamentos recetados .

En muchos centros médicos, su médico, los servicios de laboratorio, las radiografías y la farmacia están en un mismo lugar, para que pueda ahorrar tiempo y hacer muchas más cosas en una misma consulta .

Al consultar a un especialista

Llega con la esperanza de que su médico de atención primaria haya enviado sus registros por fax o por correo .

Cuando llegue, su especialista tendrá lista su información médica en la palma de la mano, para que su atención sea óptima y sin interrupciones .

Para recordar las indicaciones de su médico

Toma muchos apuntes durante su consulta o escucha cuidadosamente y luego tiene que confiar en su memoria . Entonces, ¿primero me tenía que aplicar frío y luego calor?

Usted recibe un resumen impreso al final de cada consulta . También puede ver en línea la mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio tan pronto como estén listas .

Al hacer preguntas de rutina sin una consulta

Si tiene alguna pregunta para su médico, probablemente deba llamar al consultorio y esperar a que le devuelvan la llamada .

Envíe un correo electrónico al consultorio de su médico y obtenga una respuesta por lo general en un lapso de 48 horas .

Para obtener más información sobre Kaiser Permanente, visite kp.org .

*Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente .

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El poder de elegir Kaiser Permanente hace que estar a cargo de su salud sea más fácil . Es sencillo tomar buenas decisiones cuando se tienen excelentes médicos y prácticos centros de atención .

El consultorio de su médicoSu historia clínica se actualiza con cada consulta a un centro de atención de Kaiser Permanente, por lo que siempre está actualizada .

Farmacia, pruebas de laboratorio, radiografíasNo es necesario hacer trámites al recibir servicios en nuestros centros: las indicaciones de su médico ya están ahí .

Su historia clínica electrónica reúne toda la información necesaria

Puede escuchar ejemplos de cómo Kaiser Permanente le ha ayudado a diversos miembros en kp.org/kpcarestories (en inglés).

Su opción de excelentes médicos

Usted tiene una amplia selección de médicos capacitados de dónde elegir y que puede cambiar en cualquier momento y por cualquier razón .Nuestros médicos: ■ Provienen de muchas de las mejores

escuelas de medicina del país .■ Trabajan mano a mano con todo el

equipo de atención médica, que está conectado por medio de su historia clínica electrónica .

■ No hacen un papeleo excesivo, de esta manera pueden enfocarse solo en proporcionarle la atención que usted necesita .

■ Se preocupan por sus pacientes y aman lo que hacen .

■ Tienen perfiles individuales en kp.org que usted puede buscar para conocer su experiencia y antecedentes profesionales .

Acceso a todo en un mismo lugar

Ahorre tiempo y evite conducir por toda la ciudad para recibir atención médica . Tendrá muchos centros de dónde elegir, y la mayoría de ellos ofrecen diversos servicios en un mismo lugar . Puede consultar a su médico, hacerse una prueba de laboratorio o una radiografía, y recoger sus medicamentos: todo sin salir del lugar . Y al recibir atención con menos retrasos, usted puede aliviarse más rápido .

Comodidades adicionales

■ Mande correos electrónicos al consultorio de su médico con las preguntas de rutina que tenga .

■ Reciba servicios en el mismo día, después del horario normal o los fines de semana en la mayoría de los centros .

■ Reciba atención personalizada por parte de los médicos y el personal, quienes hablan más de un idioma .

■ Resurta la mayoría de sus medicamentos recetados en línea sin costo de envío .

■ Programe consultas de rutina con una llamada o un clic .

■ Vea en línea sus visitas recientes al consultorio y los resultados de la mayoría de sus pruebas .

■ Llame a una enfermera consejera con acceso a su información de salud, las 24 horas del día, los 7 días de la semana .

■ Viaje libremente: tiene cobertura para la atención de emergencia en todo el mundo .

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente .

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Para obtener más información sobre los médicos que están disponibles en su región, visite kp.org/searchdoctors (en inglés).

Atención especializadaSus especialistas están actualizados y listos para brindarle cuidados .

En casa o fuera de ellaObtenga su información de salud en su computadora o en su dispositivo móvil para mantenerse informado y hacerse cargo de su salud .

Cuidado y atención personalizados

Un equipo de salud informado y enfocado en usted puede guiarlo para que obtenga una mejor salud . Desde el médico y los trabajadores de la salud, quienes están conectados a su historia clínica electrónica y al tanto de su progreso, hasta nuestros programas en línea y nuestro servicio de asesoramiento telefónico sobre el bienestar, la atención médica no es igual para todo el mundo . Está diseñada para satisfacer sus necesidades y su disponibilidad de tiempo .

La mejor atención especializada para un futuro más sano

Nuestros médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud usan un avanzado sistema de atención médica del que Kaiser Permanente ha sido pionero, el cual tiene un impacto cuantificable en la prevención, detección y tratamiento de enfermedades como el cáncer, la enfermedad cardíaca, los ataques cerebrales y la diabetes . También estuvimos clasificados dentro del 10 por ciento superior entre los programas de control del colesterol para pacientes con afecciones cardiovasculares . *

Líderes en la prevención

Estamos comprometidos a proporcionar atención preventiva y bienestar general . En primer lugar, para ayudar a evitar que contraiga enfermedades, le proporcionamos citas de rutina, exámenes preventivos de detección, programas de bienestar y mucho más . Como resultado, somos el #1 en la detección del cáncer de seno en todas nuestras regiones, y estamos clasificados dentro del 10 por ciento superior en las detecciones de cáncer de cuello uterino y de colon . Además, el 85 por ciento de nuestros miembros a los que se les diagnosticó alta presión arterial tienen ahora su presión arterial bajo control, en comparación al 60 por ciento a nivel nacional . *,†

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente .* Las clasificaciones se basan en los resultados obtenidos de los exámenes de detección del cáncer de seno, cáncer de cuello uterino, cáncer colorrectal y del control de la presión arterial alta 2013 del HEDIS® (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) para planes comerciales, publicados por el National Committee for Quality Assurance . Para obtener más información, visite ncqa .org (en inglés) .

† El promedio del programa Kaiser Permanente representa el promedio ponderado del índice de exámenes de detección de cada plan de salud regional y su población elegible .

Excelente atenciónKaiser Permanente tiene uno de los grupos médicos multiespecializados más grandes de todo el país, y que incluye a cardiólogos, cirujanos cardíacos y otros .



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Su salud. A su manera.Siempre estamos disponibles cuando nos necesite y de la forma en que nos necesite . En Kaiser Permanente, usted recibe muchos servicios en un mismo lugar en la mayor parte de nuestros centros y puede llamar a una enfermera consejera las 24 horas del día, los 7 días de la semana . Además, puede administrar las necesidades de salud de sus familiares en cualquier momento y en cualquier lugar en línea o a través de su dispositivo móvil .

Para hacer una visita guiada a My Health Manager (Mi Organizador de Salud) visite kp.org/myhealthmanagertour (en inglés).

Es fácil mantenerse conectado

Los miembros registrados en kp .org tienen acceso seguro a My Health Manager (Mi Organizador de Salud), la herramienta en línea que le ayuda a manejar la atención médica de su familia en cualquier momento y en cualquier lugar .

Con My Health Manager (Mi Organizador de Salud), usted puede:

■ Mandar correos electrónicos al consultorio de su médico con las preguntas de rutina que tenga .

■ Resurtir la mayoría de los medicamentos recetados .

■ Consultar la mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio .

■ Programar o cancelar citas de rutina .

Un sitio web lleno de ideas saludables

Obtenga información e inspiración en nuestro premiado sitio web kp .org . Hágase cargo de su salud mediante artículos en línea, temas de bienestar y calculadoras de salud . Nuestros canales de música, podcasts, videos de acondicionamiento físico y recetas de chefs de primera clase pueden ayudarle a encontrar formas nuevas e interesantes de vivir bien .

Buena salud al estar fuera de casa

Administre su atención desde la casa, el trabajo, o en sus ratos libres con nuestra aplicación para teléfono móvil, que incluye todas las características prácticas de My Health Manager (Mi Organizador de Salud) justo en la palma de su mano . Puede descargar la aplicación de Kaiser Permanente desde App StoreSM o Google Play® . *

Las razones principales para afiliarse a Kaiser Permanente

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente .*App Store es una marca de servicio de Apple, Inc ., y Google Play es una marca registrada de Google, Inc .

Puede elegiro cambiar su médico en cualquier momento, por cualquier motivo .

La excelente atenciónpara enfermedades como el cáncer, la enfermedad cardíaca y la diabetes lo llevan a tener un futuro más sano .


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Otros recursos para la saludLa buena salud comienza con información y recursos útiles . Por esta razón, usted recibe muchos otros recursos para la salud que pueden ayudarle a conocer maneras de vivir más saludable en mente, cuerpo y espíritu .

Encuentre herramientas, consejos e información para vivir bien en el sitio web kp.org/livewell.

Aprenda algo nuevo

Incluya actividades que le proporcionen bienestar en su rutina, sin importar lo ocupado que esté . Con la gran variedad de clases sobre la salud que hay en nuestros centros, tenemos material adecuado para todos . Tome clases de yoga, sobre la buena alimentación, el cuidado de los bebés, las enfermedades crónicas y mucho más . Las clases varían según el centro y es posible que algunas requieran de un pago .

Asesoramiento telefónico sobre el bienestar

Reciba la ayuda que necesita para hacer cambios positivos con su propio asesor de bienestar . Usted puede llamar por teléfono a nuestros asesores, que cuentan con experiencia y certificación, sin costo alguno . Su asesor trabajará de manera individual con usted para fijar metas que le permitan mejorar su salud y conseguir herramientas, recursos y apoyo personalizado para lograrlas .

Maximice su salud

Nuestros programas de bienestar personalizados en línea pueden ayudarle a perder peso, mantenerse activo, reducir el estrés, dormir mejor, dejar de fumar y mucho más . También puede descargar la aplicación Every Body Walk! para su teléfono inteligente o dispositivo móvil desde App Store o Google Play . Es una herramienta interactiva y divertida que le ayuda a crear y mantener una rutina de caminata diaria .

*Es posible que algunas clases requieran de un pago .

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente .

La comodidad de tener todo en el mismo lugar y la atención en línea o por teléfono significan que usted puede manejar sus necesidades de salud en cualquier lugar y cualquier momento .

Los otros recursos para la saludcomo las clases en los centros* le ayudan a estar bien .



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Encuentre un centro de atención cerca de ustedNuestro objetivo es hacerlo tan fácil y cómodo como sea posible para que usted reciba la atención que necesite cuando la necesite . Consulte el siguiente mapa o busque un centro de atención con el código postal o palabras clave en el sitio web buykp.org/facilities (en inglés) para encontrar el más cercano a usted .

Centros médicos de Kaiser Permanente

Maryland 1 Annapolis Medical Center 2 Camp Springs Medical Center 3 City Plaza Medical Center 4 Columbia Gateway Medical Center 5 Frederick Medical Center de

Kaiser Permanente 6 Gaithersburg Medical Center 7 Kensington Medical Center 8 Largo Medical Center AMPLIADO 9 Marlow Heights Medical Center 10 Prince George’s Medical Center 11 Severna Park Medical Center 12 Shady Grove Medical Center 13 Silver Spring Medical Center 14 NUEVO South Baltimore County

Medical Center 15 Summit Behavioral Health Center 16 Towson Medical Center 17 White Marsh Medical Center 18 Woodlawn Medical Center

Virginia 19 Ashburn Medical Center 20 Burke Medical Center 21 Fair Oaks Medical Center 22 Falls Church Medical Center 23 Fredericksburg Medical Center de

Kaiser Permanente†

24 Manassas Medical Center 25 Reston Medical Center 26 Springfield Medical Center 27 Tysons Corner Medical Center 28 Woodbridge Medical Center

Washington, D.C. 29 Capitol Hill Medical Center de

Kaiser Permanente 30 Edificio de Oficinas Médicas del

Noroeste de Washington, D .C .

†No está disponible para los afiliados de Medicare Plus

★ Estos centros ofrecen los siguientes servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana:

■ atención de urgencia■ pruebas de laboratorio■ servicios de farmacia■ servicios de radiología

El mapa no está a escala .


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Periodo de inscripción abierta: del 15 de noviembre de 2014 al 15 de febrero de 2015

Si desea que su cobertura empiece el: Se debe recibir su solicitud llena y la prima del primer mes entre:

1 .º de enero de 2015 el 15 de noviembre y el 18 de diciembre de 20141 .º de febrero de 2015 el 19 de diciembre de 2014 y el 18 de enero de 20151 .º de marzo de 2015 el 19 de enero y el 15 de febrero de 2015

Cuándo y cómo inscribirse en su planUna vez que entienda por qué necesita cobertura de atención médica, los siguientes pasos son saber cuándo y cómo inscribirse y saber si califica para recibir asistencia financiera federal .

Para obtener información más detallada sobre su evento especial específico, llame al 1-800-494-5314.

Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta de 2015, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 15 de febrero de 2015.

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción abierta anualHay un plazo para solicitar cobertura de atención médica . Puede solicitarla a partir del 15 de noviembre de 2014 y hasta el 15 de febrero de 2015 . A esto se le conoce como periodo de inscripción abierta . Es cuando usted se puede inscribir en los planes de salud a través de Maryland Health Connection o directamente a través de Kaiser Permanente .

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especialUsted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual . Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un evento especial . Por ejemplo, si se casa, tiene un bebé o pierde la cobertura porque lo despiden de su trabajo, todos estos se consideran eventos especiales en los que usted tendrá un periodo de inscripción especial . Si su evento especial ocurre durante el periodo de inscripción abierta, también tendrá un periodo de inscripción especial y la fecha de vigencia de su cobertura médica podría variar con respecto a las fechas de vigencia del periodo de inscripción abierta .

Por lo general, un periodo de inscripción especial dura 60 días a partir del momento en el que ocurre el evento especial . Eso significa que si usted experimentó un

evento especial, tiene 60 días a partir del día en el que ocurrió ese evento para cambiar o solicitar la cobertura de atención médica para usted mismo o para sus dependientes . En algunas situaciones, si tiene conocimiento de que ocurrirá un evento especial en el futuro, podrá solicitar una cobertura nueva antes de que ocurra el evento especial . Por ejemplo, si sabe que perderá su cobertura, tiene 60 días antes de perderla y 60 días después de perderla para solicitar cobertura médica . Consulte las fechas de vigencia en la tabla de la página 12 .

Usted debe tomar varias decisiones importantes acerca de su cobertura de atención médica y nosotros estamos comprometidos a ayudarle a entender cómo les afectarán estos cambios, tanto a usted como a su familia . Si tiene alguna pregunta, estamos a su disposición .



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Eventos especiales

Pérdida de la cobertura de atención médica: Si usted pierde la cobertura del plan de salud por no pagar sus primas o aportaciones o porque su plan fue cancelado, estos motivos no califican como eventos especiales. Este periodo de inscripción especial empieza 60 días antes de la pérdida de la cobertura y dura 60 días después de la pérdida de la cobertura.

1. Usted pierde la cobertura del plan de salud que tiene por parte de su empleador por los siguientes motivos:

■ Pierde su trabajo .

■ Reducen sus horas de trabajo y ya no califica para recibir la cobertura médica .

■ Muere la persona que lo cubre con su plan de salud .

■ Usted está registrado como dependiente en el plan de salud del empleador y su estado civil cambia debido a una separación legal o divorcio, por lo que termina su elegibilidad como dependiente .

■ Pierde su elegibilidad para recibir la cobertura a través de su empleador porque ya no vive o trabaja en el área de servicio y no hay otra cobertura médica de grupo disponible para usted .

■ Usted o sus dependientes alcanzan o superan el máximo de beneficios de por vida de su plan de salud debido a una reclamación específica .

■ Usted forma parte de un grupo de empleados que ya no recibe cobertura por parte del empleador .

■ Un hijo dependiente cumple años y ya no califica como dependiente en el plan de salud de sus padres .

■ Su empleador deja de aportar pagos de primas a su cobertura médica de grupo .

■ Se termina la cobertura que tiene con COBRA .

■ Su cobertura por jubilación se cancela o se elimina en gran medida cuando su empleador se declara en bancarrota federal (Chapter 11) .

■ Pierde su elegibilidad porque la persona que lo cubría con el plan de salud de su empleador comienza a tener derecho a recibir cobertura de Medicare .

2. Finaliza su plan individual, Medicaid, Medicare u otra cobertura gubernamental (pero no programas especiales de Medicaid).

Si debe agregar un dependiente o se convirtió en uno:Tuvo un bebé, adoptó un niño o se casó . La acogida temporal de un niño que se encuentra en cuidado de crianza también se considera un evento especial si su plan incluye cobertura para niños en cuidado de crianza . No necesita ser un miembro actual para adquirir un plan de salud para usted o su familia si experimenta este evento especial .

Traslado permanente:Se mudó a otro lugar y tiene diferentes opciones de planes de salud o salió de la cárcel hace poco .

Cambio en la elegibilidad para recibir asistencia financiera federal por medio de Maryland Health Connection: Su nivel de ingresos cambia y, como consecuencia, usted califica o ya no califica para recibir créditos en los impuestos federales . Su elegibilidad para inscribirse en un plan de salud con costos reducidos (reducción de los costos compartidos) cambia . Para obtener más información sobre la elegibilidad para obtener asistencia financiera federal, visite marylandhealthconnection .gov o llame al 1-855-642-8572 . También puede llamarnos al 1-800-494-5314.

Su elegibilidad para recibir cobertura médica de su empleador cambia: Su empleador interrumpe o cambia sus opciones de cobertura actuales para que usted se convierta en una persona recientemente elegible para recibir asistencia financiera federal para pagar sus primas .

Cambio de estado migratorio:*Antes no tenía derecho a inscribirse para recibir la cobertura de un plan de salud por medio de Maryland Health Connection porque no era residente legal de los Estados Unidos . Solo puede inscribirse en un plan ofrecido por medio de Maryland Health Connection . Para obtener más información acerca de la inscripción, visite marylandhealthconnection .gov o llame al 1-855-642-8572 . También puede llamarnos al 1-800-494-5314.

*Si a usted o a su dependiente les ocurrió un evento especial, pueden inscribirse en un plan de salud o cambiar de cobertura de plan de salud únicamente a través de Maryland Health Connection .


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Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska:*Maryland Health Connection determina que usted es elegible para tener un periodo de inscripción especial todos los meses para que pueda inscribirse o cambiar de cobertura de plan de salud a través de Maryland Health Connection . Puede hacer esto solo a través de Maryland Health Connection . Para obtener información sobre cómo inscribirse por medio de Maryland Health Connection, visite marylandhealthconnection .gov o llame al 1-855-642-8572 . También puede llamarnos al 1-800-494-5314.

Determinación de Maryland Health Connection: Maryland Health Connection determina que usted tiene derecho a un periodo de inscripción especial debido a circunstancias extraordinarias, un error, falsedad o inacción de Maryland Health Connection, o por cualquier otra razón que Maryland Health Connection determine de acuerdo con la ley aplicable .

Se requiere la confirmación del evento especialSi es un solicitante nuevo, es necesario que indique el evento especial y la fecha del evento en el Paso 1 del Formulario de solicitud de cobertura médica .

Si actualmente es miembro de Kaiser Permanente y desea cambiar de plan debido a un evento especial, debe llenar un Formulario de solicitud de cobertura médica .

Cómo enviar una solicitud en línea■ Si está haciendo una solicitud nueva en línea, es

necesario que indique el evento especial y la fecha del evento durante el proceso de solicitud en línea . Debe presentar la solicitud en un plazo de 60 días a partir de su evento especial . En algunos casos, puede hacer la solicitud 60 días antes de que ocurra el evento especial para no perder su cobertura de atención médica .

Cómo enviar la solicitud por correo o faxSolicitantes nuevos

■ Si va a enviar una solicitud impresa, debemos recibirla en un plazo de 60 días a partir de su evento especial . Es necesario que indique el evento especial y la fecha del evento en la solicitud impresa . Debemos recibir su solicitud impresa junto con la prima de su primer mes . En algunos casos, puede hacer la solicitud 60 días antes de que ocurra el evento especial para no perder su cobertura de atención médica .

■ Envíe por correo o fax el Formulario de solicitud de cobertura médica en un plazo de 60 días a partir de su evento especial . Asegúrese de incluir la prima de su primer mes . Los cheques deben enviarse por correo y no por fax .

■ Si envía su solicitud cerca del fin del periodo de inscripción especial, asegúrese de que recibamos el Formulario de solicitud de cobertura médica antes de que termine el periodo de inscripción especial .

Miembros actuales de Kaiser Permanente

■ Debe enviar una solicitud llena .

■ Envíe por correo o fax su solicitud llena antes de que termine su periodo de inscripción especial .

■ Si envía su solicitud cerca del fin del periodo de inscripción especial, asegúrese de que recibamos su solicitud antes de que termine su periodo de inscripción especial .

Al enviar la solicitud firmada, usted confirma que ocurrió un evento especial . Si determinamos que el evento especial no sucedió, es posible que tomemos medidas legales, como la cancelación de su cobertura de forma retroactiva, entre otras .

*Si a usted o a su dependiente les ocurrió un evento especial, pueden inscribirse en un plan de salud o cambiar de cobertura de plan de salud únicamente a través de Maryland Health Connection .



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Tipo Recepción de la solicitud Fecha de vigencia

Pérdida de la cobertura de atención médica o cambio en la elegibilidad para recibir cobertura por parte del empleador debido a cambios en la cobertura del empleador

El último día de la cobertura o antes

Después de la pérdida de cobertura o de un cambio en la cobertura del empleador: entre el 1 .er y el 18 .º día del mes

Después de la pérdida de cobertura o de un cambio en la cobertura del empleador: entre el 19 .º y el último día del mes

El primer día del mes posterior al último día de la cobertura

El primer día del mes posterior

El primer día del mes posterior al siguiente

Matrimonio Cualquier día del mesEl primer día del mes posterior a la recepción de la solicitud

Nacimiento, adopción, o puesta en adopción o cuidado de crianza Cualquier día del mes

Fecha de nacimiento, adopción, o puesta en adopción o cuidado de crianza

Traslado permanente, liberación de la cárcel, cambio en la elegibilidad para recibir asistencia financiera federal, cambio en la cobertura del empleador, cambio en el estado migratorio o estado de indio americano o nativo de Alaska

Entre el 1 .er y el 18 .º día del mes

El primer día del mes posterior

Entre el 19 .º y el último día del mes

El primer día del mes posterior al siguiente

Determinación de Maryland Health Connection Cualquier día del mes

Cualquier día del mes según lo determine Maryland Health Connection, incluida una fecha retroactiva

Fechas de vigenciaLa fecha de inicio de su cobertura dependerá del evento especial que ocurra . Consulte esta tabla para averiguar su fecha de vigencia .


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Pasos sencillos para inscribirse

1. Elija un plan Elija el plan adecuado para usted . Puede cubrir a toda su familia con el mismo plan o con planes separados .

2. Verifique la tarifa de su área Marque la sección “Calculando su tarifa” en la página 24 para averiguar si el código postal de su casa

está incluido . Si no está incluido, llámenos al 1-800-494-5314, o a su agente o corredor de seguros .

3. Verifique si califica para recibir asistencia financiera federal Es posible que usted califique para recibir asistencia financiera por parte del gobierno federal para su

plan de salud Kaiser Permanente 2015 . Si califica, el gobierno federal pagará toda

asistencia financiera federal a Kaiser Permanente a nombre de usted . Puede obtener ayuda para pagar:

■ primas mensuales

■ gastos de bolsillo, como copagos, coseguro, o deducibles

Consulte la sección “Usted podría calificar para recibir asistencia financiera federal” en la página 20 para obtener más información .

Si usted es elegible, debe adquirir su plan de Kaiser Permanente a través de Maryland Health Connection

para recibir asistencia . Si no es elegible, siga al paso 4 .

4. Llene su solicitud Llene una solicitud en línea desde el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o use una solicitud impresa . Si está

trabajando con un agente o corredor de seguros, asegúrese de llenar la sección correspondiente de la solicitud .

5. Elija su método de pago Se requiere que incluya su pago del primer mes de cobertura con cheque, giro postal (money order), tarjeta

de débito o de crédito con su solicitud .

6. Firme el formulario de solicitud Asegúrese de firmar en todos los lugares que se indican en la solicitud . Si falta información, alguna firma,

algún documento o el pago en su solicitud, se puede retrasar su fecha de vigencia o cancelar su solicitud .

7. Envíe el formulario de solicitud con el pago y toda la documentación necesaria■ En línea: Para obtener la respuesta más rápida, inscríbase en línea hoy mismo a través del sitio web

buykp.org/apply (en inglés) . O si está trabajando con un agente o corredor de seguros, use

el vínculo personalizado que le hayan proporcionado .

■ Por fax: 301-388-1615

■ Por correo: Membership Administration Dept ./KPIF 5W

Kaiser Permanente

2101 East Jefferson St ., Suite 100

Rockville, MD 20852–9995



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Comparación de los planes de saludBronze, Silver, Gold, Platinum y Catastrophic: son tipos diferentes de planes que trabajan de distintas maneras, según la manera como usted quiera pagar los servicios . Puede elegir un plan para toda su familia o planes separados para cada uno de los miembros de la familia . Si los miembros de su familia eligen planes diferentes, cada plan tendrá un deducible y un gasto máximo de bolsillo por separado .

Todos nuestros planes incluyen atención preventiva sin costoNo importa qué plan de Kaiser Permanente elija, no hay costo alguno para la atención preventiva . Este tipo de atención puede ayudarle a mantenerse saludable ya que proporciona una alerta temprana para muchos problemas de salud . De este modo, dichos problemas se pueden tratar antes de que se vuelvan graves .

Aquí damos algunos ejemplos de servicios de atención preventiva:g exámenes físicos preventivos de rutina g evaluaciones de bienestar infantil (menores de

24 meses) g consultas de bienestar de la mujer g vacunas anuales contra la gripe g pruebas de laboratorio preventivas de rutina g exámenes de detección de autismo g mamografías g atención y asesoramiento para la anticoncepcióng apoyo en la lactancia materna

Para ver la lista completa de nuestros servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp.org/prevention .

*Tenga en cuenta que esto es solo un ejemplo de cómo funciona un plan . Consulte el cuadro de “Resumen de los beneficios del plan de salud” que comienza en la página 21 para obtener información más detallada .

Nuestros planes con copagoKP MD Gold 0/20/Dental/PedDental

KP MD Platinum 0/10/Dental/PedDental

Los planes con copago tienen tarifas fijas para muchos de los servicios cubiertos y sin deducibles .

■ Con los copagos, usted sabe de antemano cuánto pagará por servicios como las visitas al consultorio del médico .

Cómo funciona*

Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor.

■ Con el plan con copago KP MD Gold 0/20/Dental/PedDental, usted pagaría un copago o coseguro por separado para cada uno de los servicios cubiertos que recibió . No tiene que alcanzar un deducible .

■ En este caso, usted pagaría un copago de $20 por la visita al consultorio del médico, un copago de $20 por la radiografía y un copago de $10 por el medicamento genérico .

■ Sus copagos y coseguros se aplicarían a su gasto máximo de bolsillo .


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Nuestros planes con deduciblesKP MD Gold 1000/20/Dental/PedDental

KP MD Silver 1500/30/Dental/PedDental

KP MD Silver 2500/30/Dental/PedDental

KP MD Bronze 4500/50/Dental/PedDental

KP MD Catastrophic 6600/0/Dental/PedDental

Los planes con deducible tienen tarifas mensuales más bajas . Si necesita atención, por lo regular pagará el costo total de la mayoría de los servicios cubiertos hasta alcanzar un monto fijo conocido como su deducible .

Los planes con deducible con cobertura familiar tienen un deducible individual y uno familiar . Esto significa que un miembro de la familia puede alcanzar el deducible individual más bajo y reunir los requisitos para el coseguro o copago antes de alcanzar el deducible familiar más alto . Del mismo modo, un miembro de la familia puede alcanzar el gasto máximo de bolsillo individual antes de que la familia lo alcance .

■ Una vez que haya alcanzado su deducible, usted pagará un copago o un coseguro por la mayoría de los servicios cubiertos durante el resto del año contractual hasta alcanzar su gasto máximo de bolsillo .

■ No habrá cargo por la mayoría de los servicios de atención preventiva incluso antes de que alcance su deducible .

Cómo funciona*

Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor .

Con el plan con deducible KP MD Silver 1500/30/Dental/PedDental, usted tendría que pagar $1,500 de su bolsillo antes de ser elegible para pagar un solo copago o coseguro para determinados servicios cubiertos .

■ Sin embargo, nuestros planes con deducible Silver ofrecen medicamentos genéricos, radiografías y algunas consultas con un solo copago antes de alcanzar el deducible .

■ Así, en este ejemplo, la visita al consultorio de su médico, la radiografía y el medicamento recetado estarían disponibles por un copago antes de que alcance su deducible .

■ Usted únicamente pagaría un copago de $30 por la visita al consultorio del médico, un copago de $30 por la radiografía y un copago de $15 por el medicamento genérico .

■ Estos copagos se tendrán en cuenta para su gasto máximo de bolsillo, pero no para su deducible .

■ Todos los cargos que usted paga por los servicios cubiertos, incluidos todos los copagos, coseguros y deducibles se aplican a su gasto máximo de bolsillo .



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Nuestros planes con deducibles calificados para una HSAKP MD Silver 1750/25%/HSA/Dental/PedDental

KP MD Bronze 4500/50/HSA/Dental/PedDental

KP MD Bronze 5000/30%/HSA/Dental/PedDental

Con los planes de deducibles calificados para la HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud), usted puede abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) que le permita pagar gastos médicos calificados con deducibles de impuestos o dinero antes de impuestos .

■ Puede contribuir con dinero deducible de impuestos o antes de impuestos en una HSA, y utilizar este dinero para ayudar a pagar los gastos médicos elegibles, como copagos, coseguros y deducibles para los servicios cubiertos de acuerdo con su plan de salud .

■ También puede utilizar el dinero de su HSA para servicios que pueden no tener cobertura de acuerdo con su plan de salud, como anteojos, cirugía de los ojos con láser, atención dental, acupuntura y servicios quiroprácticos . Para obtener una lista completa de los gastos médicos calificados, consulte la Publicación 502, Gastos Médicos y Dentales, en el sitio web irs .gov/Spanish .

■ Las referencias sobre los impuestos corresponden solo al impuesto federal sobre la renta . Para obtener más información, consulte a su asesor fiscal o financiero . Para obtener más información sobre las cuentas de ahorro de salud, visite el sitio web irs .gov/publications/p969/ar02 .html (en inglés) o llame al 1-800-829-1040 .

Planes con deducible calificados para una HSA para las familias

Los deducibles y los gastos máximos de bolsillo funcionan de manera diferente en nuestros planes tradicionales con deducible frente a nuestros planes con deducible calificados para una HSA para cobertura de la familia .

De acuerdo con nuestros planes familiares con deducible calificados para una HSA, no hay deducible ni gasto máximo de bolsillo individual . En lugar de eso, todos los planes tienen un deducible y un gasto máximo de bolsillo

familiares, que pueden alcanzarse por los gastos de uno o más miembros de la familia hacia un deducible familiar y un gasto máximo de bolsillo combinados . Una vez que los gastos combinados de todos los miembros de la familia con cobertura alcanzan el deducible o el gasto máximo de bolsillo que se apliquen, se considerará que el deducible o el gasto máximo de bolsillo se alcanzó para todos los miembros de la familia durante el resto del año contractual .

Cómo funciona*

Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor.■ Con el plan KP MD Bronze 4500/50/HSA/Dental/PedDental,

usted pagaría el costo completo de la mayoría de los servicios cubiertos hasta que alcance su deducible de $4,500 .

■ Sin embargo, si abre y pone dinero en una HSA, puede pagar su deducible, copagos y coseguro con dinero deducible de impuestos o antes de impuestos . No hay cargo por la mayoría de los servicios de atención preventiva, incluso antes de que alcance su deducible .

■ Por esta razón, en este ejemplo, usted paga los primeros $4,500 de su bolsillo por los gastos médicos y de farmacia . Sin embargo, si tiene dinero disponible en su HSA, podrá recibir un reembolso de su cuenta de ahorros de salud . Después de alcanzar el deducible de $4,500, comenzará a pagar únicamente un copago o coseguro por la mayoría de los servicios cubiertos .

■ Si no ha alcanzado su deducible, pagará cargos completos por la visita al consultorio médico, la radiografía y el medicamento . Si ya alcanzó su deducible, pagará solo un copago de $50 por la visita al consultorio médico, un copago de $50 por la radiografía y un copago de $20 por el medicamento genérico .

■ Todos los cargos que usted paga por los servicios cubiertos, incluidos todos los copagos, coseguros y deducibles se aplican a su gasto máximo de bolsillo .



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Aunque los miembros de la familia pueden inscribirse en diferentes planes, hay algunas ventajas al inscribir a los miembros de la familia en el mismo plan:■ Los hijos pueden tener cobertura de acuerdo con su

plan hasta que cumplan 26 años, sin importar si están en la escuela, viven en casa o lejos de la familia . Pero tienen que estar en el mismo plan que usted .

■ Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años en el mismo plan, solo tendrá que pagar por los 3 mayores . Los demás hijos menores de 21 años están cubiertos sin costo adicional .

■ Por ejemplo, para determinar la tarifa para un plan familiar, una familia de 6 personas (2 adultos y 4 hijos menores de 21 años) se calcula la tarifa al sumar la tarifa para ambos adultos más la tarifa para cada uno de los 3 hijos mayores, para obtener la tarifa combinada familiar . El 4 .º hijo (el menor) no tendría costo adicional .

■ Es posible que desee considerar diferentes planes con diferentes tarifas para los diferentes miembros de la familia, según las necesidades de su familia . Sin embargo, es posible que pague más si tiene más de 3 hijos menores de 21 que no estén cubiertos bajo el mismo plan .

■ En un plan familiar con deducible, los pagos de los deducibles de los familiares contribuyen al deducible familiar . Además, los gastos de bolsillo individuales de los miembros de la familia para los servicios cubiertos se aplican al gasto máximo de bolsillo familiar . Tenga en cuenta que hay algunos servicios que no están sujetos al gasto máximo de bolsillo .

Atención preventiva sin costo adicional

Al revisar las tarifas, recuerde que muchos servicios de atención preventiva están disponibles sin cargo antes de que alcance su deducible . Eso significa que usted obtiene una gran variedad de servicios que pueden ayudarle a mantenerse saludable: como vacunas generales, exámenes de detección de diabetes y cáncer, asesoramiento para dejar de fumar y para el abuso del alcohol, y más . Para ver la lista completa de los servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp.org/prevention .



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Planes dentalesHacemos énfasis en las sonrisas sanas a través de la atención preventiva . Los planes de salud de Kaiser Permanente proporcionan beneficios de salud esenciales, incluidos beneficios dentales pediátricos para personas de 18 años y menores, además de un plan dental preventivo para los adultos de 19 años y mayores . Los beneficios dentales son administrados a través de Dominion Dental Services USA, Inc . (Dominion Dental) .

Una razón para sonreír En el plan dental preventivo, los adultos pagan un copago de $30 por procedimientos de atención preventiva como limpiezas de rutina, exámenes bucales y aplicación tópica de flúor, además de radiografías de mordida .

Una atención más extensa se proporciona con ahorros de hasta el 70 por ciento o menos comparado con los costos usuales y habituales de estos servicios . Usted solo paga la cantidad mencionada en el programa de tarifas de Dominion . La combinación de costos predecibles y no tener que pagar deducibles ni un monto máximo anual le ayuda a planear su monto de gastos máximos anuales de bolsillo .

Elija un dentista Puede escoger cualquier dentista general de la lista de proveedores dentales participantes . También está disponible la atención especializada . Para consultar a un especialista participante, necesitará una remisión de un dentista general participante . Estos dentistas están ubicados de forma práctica por toda la comunidad .

Para localizar a un proveedor participante, visite dominiondental.com/kaiserdentists (en inglés) o llame a Dominion al 1-888-518-5338.

Atención dental de calidad Con el plan dental preventivo, puede estar seguro de que su dentista fue seleccionado con cuidado . Todos los dentistas se someten a un programa de aseguramiento de calidad desarrollado de conformidad con el NCQA (National Committee for Quality Assurance) . Este proceso confirma que cada dentista tiene la experiencia necesaria y ha aprobado una evaluación minuciosa en su propio consultorio .

Beneficios dentales mejorados para adultos

Para una prima adicional de $13 .43 al mes, los adultos mayores de 19 años pueden elegir inscribirse en un plan dental mejorado que ofrece cobertura de ortodoncia, un copago de $10 para la mayoría de los procedimientos de atención preventiva e incluso tarifas más bajas en atención más amplia que en el plan dental preventivo . Para inscribirse, elija la opción en su solicitud para mejorar su cobertura dental con la cláusula de cobertura dental de la HMO (Health Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud) .


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Cobertura dental pediátricaLos planes de salud de Kaiser Permanente proporcionan beneficios de salud esenciales sin requerir una prima mensual adicional, incluidos beneficios dentales pediátricos para personas de 18 años y menores .

Su plan de salud incluye beneficios dentales pediátricos para personas de 18 años y menores . El plan dental pediátrico hace énfasis en las sonrisas sanas a través de la prevención y la detección temprana de problemas dentales para evitar procedimientos costosos en el futuro . La combinación de costos predecibles y no tener que pagar deducibles ayuda a que los niños alcancen un estado de buena salud bucal sin enfrentar los altos costos de tratamiento típicos de muchos planes dentales . Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc ., y Dominion Dental Services USA, Inc . (Dominion), trabajan juntos para ayudarle a estar bien y a vivir bien .

El plan pediátrico dental de la HMO proporciona cobertura de más de 300 procedimientos dentales a través de una de las redes más grandes* en el área del Atlántico Medio .†

Usted paga un copago de $10 por cada visita al consultorio de atención preventiva, que incluye:

gevaluación oral glimpieza de rutina galgunos procedimientos de radiografías gaplicación tópica de flúor

Los procedimientos de atención preventiva cubiertos por este plan comprenden casi el 90 por ciento de los servicios que se realizan con mayor frecuencia a los niños .* Además, se ofrecen otros servicios dentales a una tarifa reducida .

Para poder recibir sus beneficios dentales pediátricos, es necesario que elija primero un dentista de la red de Dominion . Para elegir uno de nuestros dentistas, consulte dominiondental.com/find-a-dentist o llame al Departamento de Servicio a los Miembros (Member Services Department) de Dominion Dental al 1-888-518-5338. Para obtener más información, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) al 301-468-6000 o al 1-800-777-7902, de lunes a viernes de 7:30 a . m . a 5 p . m .

* Dominion Dental Services, Inc., con base en la revisión anual de la utilización de los datos, la encuesta de la red y el informe del análisis, 3.er trimestre de 2013.

†La zona del Atlántico Medio incluye Washington, D.C., Maryland y Virginia.



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Ofrecemos asistencia financiera federal Usted puede solicitar la asistencia financiera federal por parte del gobierno federal para recibir ayuda para pagar la atención y la cobertura que reciba con nuestros nuevos planes de 2015 .

■ Usted puede obtener ayuda para pagar las primas y los gastos de su bolsillo (deducibles, copagos, coseguros) solo si adquiere su plan de Kaiser Permanente o de cualquier otro emisor a través de Maryland Health Connection .

■ Si califica, el gobierno federal nos pagará directamente la asistencia financiera .

■ El apoyo se determinará de acuerdo con una escala progresiva, la cual se basará en los ingresos brutos ajustados modificados y en el tamaño de la familia .

¿Usted califica para recibir asistencia financiera con primas mensuales?Esta tabla muestra los niveles de ingresos familiares aproximados (estimados) que califican para que las personas reciban apoyo . Las cifras cambian ligeramente cada año, por lo que es importante que se comunique directamente con nosotros . La tabla a continuación es solo una guía .

También puede usar nuestra calculadora en línea para averiguar si califica para recibir asistencia financiera federal . Simplemente visite buykp.org .

NÚMERO DE PERSONAS EN EL GRUPO FAMILIAR

INGRESO FAMILIAR ANUAL NIVELES PARA CALIFICAR

1 $46,680 o menos

2 $62,920 o menos

3 $79,160 o menos

4 $95,400 o menos

5 $111,640 o menos

6 $127,880 o menos

7 $144,120 o menos

8 $160,360 o menos

Es posible que califique para recibir asistencia financiera federalSi necesita ayuda para pagar la atención médica que recibe, usted podría calificar para obtener asistencia financiera federal . De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a las personas que tengan ingresos dentro de ciertos límites . A continuación encontrará información que le ayudará a saber si califica .

Y luego, ¿qué debe hacer?Visite marylandhealthconnection .gov (en inglés) para ver si califica para recibir asistencia . También podrá inscribirse en uno de nuestros planes desde esa página .

Tome en cuenta que si tiene la opción de recibir cobertura médica por medio de su empleador, es posible que no califique para recibir asistencia financiera federal .

Para evitar una doble facturación, si se inscribe en un plan por medio de Maryland Health Connection, debe cancelar su plan actual con Kaiser Permanente llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha .

¿Qué pasa si no califica para recibir asistencia?Usted tiene 2 opciones:

■ Puede adquirir un plan que cumpla con la ACA a través de Maryland Health Connection .

■ Obien, puede inscribirse en un plan directamente con nosotros, su agente o cualquier otro emisor .

De cualquier forma, su plan le ofrecerá los mismos beneficios y servicios .

¿Tiene alguna pregunta?Nosotros tenemos la respuesta . Nosotros le ayudaremos a decidir cuál es el mejor plan para usted, incluso si lo solicita a través de marylandhealthconnection .gov . Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-494-5314 (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla), o comuníquese con su agente o corredor de seguros .


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Resumen de los beneficios del plan de saludConsulte el cuadro “Resumen de los beneficios del plan de salud” que aparece en la página siguiente para obtener una idea general de lo que puede llegar a pagar por los servicios de acuerdo con nuestros planes . Esto le ayudará a entender cuál se adapta mejor a sus necesidades . Para los planes tradicionales con deducible, tenga en cuenta que la mayor parte de los montos que se muestran se aplican solo después de alcanzar su deducible . Para tener una idea de qué puede llegar a pagar antes de alcanzar su deducible, consulte nuestros recursos en kp.org/treatmentestimates (en inglés) .

KP MD Silver1500/30/Dental/PedDental

Tipo de plan Deducible

Características

Deducible anual del plan para individuos(solo el suscriptor) $1,500

Deducible anual del plan para familias(individual/familiar) $1,500/$3,000

Monto de gastos máximos anuales de su bolsillo del plan para individuos (solo el suscriptor) $6,350

Monto de gastos máximos anuales de su bolsillo del plan para familias (individual/familiar) $6,350/$12,700

Beneficios

Atención preventiva

Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento)

Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan)

Visita al consultorio de atención especializada $50

La mayoría de las radiografías $30

La mayoría de las pruebas de laboratorio $30

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual)

Atención para pacientes hospitalizados

Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio y medicamentos

30% después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal regular y primera consulta posparto Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia

Consulta en el Departamento de Emergencias (Emergency Department) $350

Consulta de atención de urgencia $50

Medicamentos recetados

Farmacia del plan (suministro hasta para 30 días)

Genérico: $15De marca preferida: $45

De marca no preferida: 30%Después del deducible para medicamentos de marca de

$250 por miembro

Pedidos por correo (suministro hasta para 90 días)

Genérico: $30 De marca preferida: $90

De marca no preferida: 30%Después del deducible para medicamentos de marca de

$250 por miembro

Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro.

Deducible anualUsted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos . Con este plan de muestra, usted pagaría el cargo completo de la mayoría de los servicios hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia . A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro .

Atención preventiva sin costoLa mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo . Además, no están sujetos al deducible .

CoseguroDespués de alcanzar el deducible, usted puede comenzar a pagar un porcentaje del costo total de determinados servicios . En este caso, usted pagaría el 30 por ciento del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible . Su plan pagaría el remanente durante el resto del año contractual .

No sujeto a deducibleAlgunos servicios siempre están cubiertos con un copago o coseguro, sin importar si usted ya alcanzó su deducible . Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $30, incluso antes de alcanzar su deducible . Con nuestros planes con deducible Silver, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia no están sujetas al deducible .

CopagoEste es el monto fijo que usted paga por determinados servicios, por lo general, después de haber alcanzado su deducible . En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $350 por consultas al Departamento de Emergencias haya alcanzado o no su deducible . Para estos planes, hay un gasto máximo de bolsillo .

Monto de gastos máximos anuales de su bolsilloEste es el monto máximo que usted pagará por atención durante el periodo de la póliza (por lo general un año) antes de que el plan comience a pagar el 100 por ciento de la mayoría de los servicios cubiertos . En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,350 para usted y no más de $12,700 para su familia por el deducible, los copagos y el coseguro en un año contractual .



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Resumen de los beneficios del plan de saludKP MD Bronze

5000/30%/HSA/ Dental/PedDental

KP MD Bronze 4500/50/HSA/Dental/

PedDental

KP MD Bronze 4500/50/Dental/

PedDental

KP MD Silver 1750/25%/HSA/Dental/

PedDental

KP MD Silver 2500/30/Dental/

PedDental

Tipo de plan Que califica para HSA (cuentas de ahorro de salud)

Que califica para HSA (cuentas de ahorro de salud) Deducible Que califica para HSA

(cuentas de ahorro de salud) Deducible

Características

Deducible anual del plan para individuos (solo el suscriptor) $5,000 $4,500 $4,500 $1,750 $2,500

Deducible anual del plan para familias (individuos/familias) $10,000/$10,000 $9,000/$9,000 $4,500/$9,000 $3,500/$3,500 $2,500/$5,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo del plan para individuos (solo el suscriptor) $6,350 $6,350 $6,350 $5,000 $6,350

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo del plan para familias (individuos/familias) $12,700/$12,700 $12,700/$12,700 $6,350/$12,700 $10,000/$10,000 $6,350/$12,700

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria 30% después del deducible$50 después del deducible

(los niños menores de 5 años no pagan)

$50 (los niños menores de 5 años

no pagan)25% después del deducible $30 (los niños menores de

5 años no pagan)

Visita al consultorio de atención especializada 30% después del deducible $50 después del deducible $50 25% después del deducible $50

La mayoría de las radiografías 30% después del deducible $50 después del deducible $50 después del deducible 25% después del deducible $30

La mayoría de las pruebas de laboratorio 30% después del deducible $50 después del deducible $50 después del deducible 25% después del deducible $30


30% después del deducible $500 después del deducible $500 después del deducible 25% después del deducible $300

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 25% después del deducible 30% después del deducible

Consulta de salud mental 30% después del deducible $50 después del deducible (terapia individual) $50 (terapia individual) 25% después del deducible $30 (terapia individual)


Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio y medicamentos

30% después del deducible $500 por día hasta 4 días después del deducible* 20% después del deducible 25% después del deducible 30% después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible $500 por día hasta 4 días

después del deducible* 20% después del deducible 25% después del deducible 30% después del deducible


Consulta en el Departamento de Emergencias 30% después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible 25% después del deducible $400

Consulta de atención de urgencia 30% después del deducible $50 después del deducible $50 25% después del deducible $50



Genérico: $20De marca preferida/

de marca no preferida: 30% Todo después del deducible


De marca no preferida: 30% Todo después del deducible

Genérico: $25/ De marca preferida/

de marca no preferida: 50% Después del deducible para medicamentos de marca de

$500 por miembro


De marca no preferida: 25% Todo después del deducible


De marca no preferida: 30% Después del deducible para medicamentos de marca de

$250 por miembro


Genérico: $40De marca preferida/

de marca no preferida: 30% Todo después del deducible

Genérico: $40De marca preferida: $100

De marca no preferida: 30%Todo después del deducible

Genérico: $50/ De marca preferida/

de marca no preferida: 50%Después del deducible para medicamentos de marca de

$500 por miembro


De marca no preferida: 25%Todo después del deducible



$250 por miembro

Este es un resumen de los beneficios sobre los que se pregunta con mayor frecuencia y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. La información detallada sobre su plan se encuentra en el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) (formulario KFHP-NG-KPIF-MD), que le será enviado por correo en el momento de la inscripción o cuando usted lo solicite. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía para un plan en particular, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente o corredor de seguros. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. Para obtener una lista de las exclusiones y limitaciones de los beneficios presentados, consulte la sección “Exclusiones y limitaciones”. *Después de 4 días, los servicios cubiertos relacionados con esta admisión son sin cargo.


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PedDental

KP MD Gold 1000/20/Dental/

PedDental


PedDental

KP MD Platinum 0/10/Dental/

PedDental

KP MD Catastrophic 6600/0/Dental/

PedDental†

Tipo de plan Deducible Deducible Copago Copago Deducible

Características

Deducible anual del plan para individuos (solo el suscriptor) $1,500 $1,000 Ninguno Ninguno $6,600

Deducible anual del plan para familias (individuos/familias) $1,500/$3,000 $1,000/$2,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $6,600/$13,200

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo del plan para individuos (solo el suscriptor) $6,350 $6,350 $6,350 $4,000 $6,600

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo del plan para familias (individuos/familias) $6,350/$12,700 $6,350/$12,700 $6,350/$12,700 $4,000/$8,000 $6,600/$13,200

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan)

$20 (los niños menores de 5 años no pagan)



Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas

son sin cargo después del deducible

Visita al consultorio de atención especializada $50 $40 $40 $20 Sin cargo después del deducible

La mayoría de las radiografías $30 $20 $20 $5 Sin cargo después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio $30 $20 $20 $5 Sin cargo después del deducible


$250 $150 $250 $150 Sin cargo después del deducible

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible 20% después del deducible 30% $100 Sin cargo después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual) $20 (terapia individual)

$20 (terapia individual) $10 (terapia individual)

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas

son sin cargo después del deducible


Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio y medicamentos 30% después del deducible 20% después del

deducible$500 por día hasta 4 días**

$250 por día hasta 4 días** Sin cargo después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal regular y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible 20% después del

deducible$500 por día hasta 4 días**

$250 por día hasta 4 días** Sin cargo después del deducible


Consulta en el Departamento de Emergencias $350 $250 $250 $250 Sin cargo después del deducible

Consulta de atención de urgencia $50 $40 $40 $20 Sin cargo después del deducible





$250 por miembro


De marca no preferida: 20%




De marca no preferida: $50 Sin cargo después del deducible




$250 por miembro






De marca no preferida: $100

Sin cargo después del deducible

Resumen de los beneficios del plan de salud

Este es un resumen de los beneficios sobre los que se pregunta con mayor frecuencia y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. La información detallada sobre su plan se encuentra en el Acuerdo de Membresía (formulario KFHP-NG-KPIF-MD), que le será enviado por correo en el momento de la inscripción o cuando usted lo solicite. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía para un plan en particular, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente o corredor de seguros. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. Para obtener una lista de las exclusiones y limitaciones de los beneficios presentados, consulte la sección “Exclusiones y limitaciones”. 1 Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes mayores de 30 años que demuestren dificultades financieras o la carencia de cobertura asequible pueden contratar un plan

KP MD Catastrophic 6600/0/Dental/PedDental. **Después de 4 días, los servicios cubiertos relacionados con esta admisión son sin cargo. †† El plan KP MD Catastrophic 6600/0/Dental/PedDental incluye tres visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria o

de salud mental para pacientes externos.



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Cálculo para determinar su tarifa mensualEstamos aquí para ayudarle a encontrar el mejor plan para sus necesidades . Use el siguiente cuadro de tarifas y la hoja de cálculo de los costos del plan de la página 25 para ayudarle a evaluar sus opciones de planes .

¿Qué determina su tarifa?Su tarifa se basa en lo siguiente:■ el plan que elija■ el lugar donde vive, de acuerdo con su código postal■ su edad al momento de la fecha de entrada en vigencia■ si agrega una cláusula de cobertura dental opcional

para los miembros de la familia de 19 años y mayores

Si cambia de domicilio y el código postal de su domicilio cambia, es posible que su tarifa mensual cambie . Si se muda a un código postal que no esté cubierto por Kaiser Permanente, es posible que su cobertura no continúe .

Las tarifas se determinan según la edad de cada persona en la fecha de entrada en vigencia del plan, ya sea que se apliquen de forma individual o familiar . Por ejemplo, si su cumpleaños número 29 es el 14 de febrero y usted envía su solicitud llena el 15 de enero, tendrá una fecha de entrada en vigencia del 1 .º de febrero y la tarifa de una persona de 28 años de edad .

Sin embargo, si envía su solicitud el 16 de enero, la fecha de entrada en vigencia será el 1 .º de marzo . Ya que esto es después de su cumpleaños, usted tendrá la tarifa de una persona de 29 años de edad .

Del mismo modo, si usted adquiere la cobertura para su familia, la tarifa de cada miembro de la familia se basará en la edad de cada uno en la fecha de entrada en vigencia . (Las familias solo pagan por un máximo de 3 hijos menores de 21 años que soliciten el mismo plan) .

Compruebe si su código postal aparece arriba . Si no es así, llámenos al 1-800-494-5314 para obtener información sobre otras áreas de tarifas .

Códigos postales de Maryland20588 20768–79 20901–08 21092–94 21273 20601–04 20781–85 20910–16 21102 21275 20607–08 20787–88 20918 21104–06 21278–82 20610 20790–92 20993 21108 21284–90 20612–13 20794 20997 21111 21297–98 20616–17 20797 21001 21113–14 21401–05 20623 20799 21005 21117 21409 20637 20810–18 21009–10 21120 21411–12 20639–40 20824–25 21012–15 21122–23 21701–05 20643 20827 21017–18 21128 21709–10 20645–46 20830 21020 21130–33 21714 20658 20832–33 21022–23 21136 21716–18 20675 20837–39 21027–32 21139–40 21723 20677–78 20841–42 21034–37 21144 21737–38 20689 20847–55 21040–48 21146 21754–55 20695 20857 21050–54 21150 21757–59 20697 20859–62 21056–57 21152–58 21762 20701 20866 21060–62 21160–63 21765 20703–12 20868 21065 21201–31 21769–71 20714–26 20871–72 21071 21233–37 21774–77 20731–33 20874–80 21074–78 21239–41 21784 20735–38 20882–86 21082 21244 21787 20740–55 20889 21084–85 21250–52 21790–94 20757–59 20891–92 21087–88 21263–64 21797 20762–65 20894–99 21090 21270


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25

Calculadora de tarifas

Para calcular la tarifa total de su plan de salud para usted y su familia, solo tiene que seguir estos pasos:

1. Incluya a todas las personas que desea cubrir:■ usted■ su cónyuge■ todos sus hijos mayores de edad de entre

21 y 25 años■ sus hijos menores de 21 años

2. Encuentre su plan preferido en el cuadro de tarifas de la siguiente página .

3. Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, con base en la edad .

4. Para los hijos que están cubiertos bajo el mismo plan, incluya una tarifa para los 3 hijos mayores, que sean menores de 21 años .

5. Sume las tarifas .

6. Si va a agregar la cláusula opcional de cobertura dental para adultos de 19 años y mayores, sume $13 .43 por adulto a su tarifa mensual .

La siguiente hoja de cálculo puede ser de ayuda . Visite el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o llámenos o a su agente de seguros para obtener asistencia .

La asistencia financiera federal y su tarifa

Si usted califica para recibir asistencia financiera federal, estas tarifas no se aplican a usted . El gobierno federal pagará toda asistencia financiera federal a Kaiser Permanente a nombre de usted . Para obtener más información, consulte la sección “Usted podría calificar para recibir asistencia financiera federal” en la página 20 .

Su hoja de cálculo de la tarifa mensual

Opción de plan A B C

Nombre del miembro de la familia Edad Tarifa para el plan A Tarifa para el plan B Tarifa para el plan C

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

Cláusula de cobertura dental opcional (sume $13.43 por adulto de 19 años o mayor) ____ × $13.43 = $________ ____ × $13.43 = $________ ____ × $13.43 = $________

Tarifa total de la prima $ $ $

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés) . • O comuníquese con su agente o corredor de seguros .


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Tarifas mensuales para 2015

¿Usted califica para recibir asistencia financiera?Si es así, es posible que pague tarifas más bajas que las que se mencionan en este cuadro . Consulte la sección “Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal” de este folleto para obtener más detalles .

Edad en la fecha de

entrada en vigor en 2015

KP MD Bronze 5000/30%/HSA/Dental/PedDental

KP MD Bronze 4500/50/

HSA/Dental/PedDental

KP MD Bronze 4500/50/Dental/

PedDental

KP MD Silver 1750/25%/HSA/Dental/PedDental


PedDental


PedDental


PedDental


PedDental

KP MD Platinum

0/10/Dental/PedDental

KP MD Catastrophic

6600/0/Dental/PedDental*

<21 $86.99 $89.51 $92.67 $112.48 $118.04 $122.83 $135.80 $151.36 $162.70 $71.4521 136.99 140.96 145.94 177.14 185.88 193.44 213.86 238.36 256.23 112.5222 136.99 140.96 145.94 177.14 185.88 193.44 213.86 238.36 256.23 112.5223 136.99 140.96 145.94 177.14 185.88 193.44 213.86 238.36 256.23 112.5224 136.99 140.96 145.94 177.14 185.88 193.44 213.86 238.36 256.23 112.5225 137.54 141.53 146.53 177.84 186.63 194.21 214.72 239.31 257.25 112.9726 140.28 144.35 149.45 181.39 190.34 198.08 218.99 244.08 262.38 115.2227 143.57 147.73 152.95 185.64 194.80 202.72 224.13 249.80 268.53 117.9228 148.91 153.23 158.64 192.55 202.05 210.27 232.47 259.09 278.52 122.3129 153.29 157.74 163.31 198.21 208.00 216.46 239.31 266.72 286.72 125.9130 155.48 159.99 165.64 201.05 210.98 219.55 242.73 270.53 290.82 127.7131 158.77 163.38 169.15 205.30 215.44 224.19 247.87 276.25 296.97 130.4132 162.06 166.76 172.65 209.55 219.90 228.84 253.00 281.98 303.12 133.1133 164.11 168.87 174.84 212.21 222.69 231.74 256.21 285.55 306.96 134.8034 166.31 171.13 177.17 215.04 225.66 234.83 259.63 289.36 311.06 136.6035 167.40 172.26 178.34 216.46 227.15 236.38 261.34 291.27 313.11 137.5036 168.50 173.38 179.51 217.88 228.63 237.93 263.05 293.18 315.16 138.4037 169.59 174.51 180.68 219.29 230.12 239.48 264.76 295.08 317.21 139.3038 170.69 175.64 181.84 220.71 231.61 241.02 266.47 296.99 319.26 140.2039 172.88 177.90 184.18 223.54 234.58 244.12 269.89 300.81 323.36 142.0040 175.07 180.15 186.51 226.38 237.56 247.21 273.32 304.62 327.46 143.8041 178.36 183.53 190.02 230.63 242.02 251.85 278.45 310.34 333.61 146.5042 181.51 186.78 193.37 234.70 246.29 256.30 283.37 315.82 339.50 149.0943 185.90 191.29 198.04 240.37 252.24 262.49 290.21 323.45 347.70 152.6944 191.38 196.93 203.88 247.46 259.68 270.23 298.77 332.98 357.95 157.1945 197.81 203.55 210.74 255.78 268.41 279.32 308.82 344.19 369.99 162.4846 205.49 211.44 218.91 265.70 278.82 290.16 320.79 357.53 384.34 168.7847 214.12 220.33 228.11 276.86 290.53 302.34 334.27 372.55 400.48 175.8748 223.98 230.47 238.62 289.62 303.92 316.27 349.66 389.71 418.93 183.9749 233.71 240.48 248.98 302.19 317.11 330.00 364.85 406.64 437.12 191.9650 244.66 251.76 260.65 316.36 331.99 345.48 381.96 425.70 457.62 200.9651 255.49 262.90 272.18 330.36 346.67 360.76 398.85 444.53 477.86 209.8552 267.40 275.16 284.88 345.77 362.84 377.59 417.46 465.27 500.15 219.6453 279.46 287.56 297.72 361.36 379.20 394.61 436.28 486.25 522.70 229.5454 292.47 300.96 311.59 378.18 396.86 412.99 456.60 508.89 547.04 240.2355 305.49 314.35 325.45 395.01 414.52 431.36 476.91 531.53 571.39 250.9256 319.60 328.87 340.48 413.26 433.66 451.29 498.94 556.08 597.78 262.5157 333.85 343.53 355.66 431.68 452.99 471.41 521.18 580.87 624.42 274.2258 349.05 359.17 371.86 451.34 473.63 492.88 544.92 607.33 652.87 286.7159 356.59 366.93 379.89 461.08 483.85 503.52 556.68 620.44 666.96 292.8960 371.79 382.57 396.09 480.74 504.48 524.99 580.42 646.90 695.40 305.3861 384.94 396.11 410.10 497.75 522.33 543.56 600.95 669.78 720.00 316.1962 393.57 404.99 419.29 508.91 534.04 555.74 614.43 684.80 736.14 323.2863 404.40 416.12 430.82 522.90 548.72 571.03 631.32 703.63 756.38 332.16

64+ 410.96 422.88 437.82 531.40 557.64 580.30 641.58 715.06 768.67 337.56

Recuerde: Las tarifas no incluyen la cláusula de cobertura dental opcional para adultos . Si cambia de planes, su tarifa se basará en su edad y en la edad de los miembros de su familia a partir de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan .

Las tarifas son vigentes del 1 .º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 . Para conocer las tarifas para personas que consumen tabaco, llame al 1-800-494-5314 . Si se muda, es posible que estas tarifas no se apliquen .

* Para el plan Catastrophic, únicamente los solicitantes menores de 30 años, o los solicitantes mayores de 30 años que demuestren dificultades económicas o la falta de una cobertura asequible, pueden contratar un plan Catastrophic .


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Detalles y avisos importantes

Aviso de las prácticas de información de seguros —versión abreviadaUsted tiene derecho a consultar y obtener copias de la información personal registrada concerniente a usted mediante una solicitud por escrito . Si usted nos pide que corrijamos, modifiquemos o eliminemos cualquier información sobre usted en nuestros archivos y nos negamos a hacerlo, tiene derecho a darnos una declaración concisa de lo que usted cree que es la información correcta y pondremos su declaración en nuestro archivo para que cualquier persona que lo revise pueda leerla .

La información que se obtiene a través de un informe preparado por una organización de apoyo de seguros puede ser retenida por una organización de apoyo de seguros y revelada a otras personas .

Esta es una versión abreviada del aviso de las prácticas de recopilación y revelación de información. La versión completa del formulario de Aviso de las prácticas de información de seguros de Kaiser Permanente está disponible para usted mediante una solicitud previa.



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Exclusiones:Los siguientes servicios están excluidos de la cobertura . Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que, de otro modo, estarían cubiertos conforme a su Acuerdo . Las exclusiones adicionales que se aplican solo a un servicio en particular se enumeran en la descripción de dicho servicio en la sección 3 de su Acuerdo . Cuando se excluye un servicio, también se excluyen todos los servicios relacionados con dicho servicio excluido, incluso si esos servicios estarían cubiertos de otra forma conforme a su Acuerdo . g Los servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico .

g Los servicios realizados o indicados bajo la dirección de una persona que no es un profesional de atención médica .

g Los servicios que están más allá del alcance de la práctica del profesional de atención médica que presta el servicio .

g Los servicios en la medida en que estén cubiertos por alguna unidad del gobierno, excepto aquellos para los veteranos prestados en los centros de atención de la Administración de Veteranos (Veterans’ Administration) o de las fuerzas armadas para los servicios recibidos que son responsabilidad del beneficiario .

g Los servicios que un miembro no está obligado por ley, o como una práctica habitual, a pagar en la ausencia de un plan de beneficios de salud .

g A excepción del beneficio de la vista pediátrico dispuesto en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo, la compra, la evaluación o el ajuste de anteojos o lentes de contacto, excepto para los pacientes afáquicos y los lentes suaves o rígidos permeables al gas o las conchas esclerales destinados para su uso en el tratamiento de una enfermedad o lesión .

g Los servicios de cuidado personal y los servicios de asistencia domiciliaria .

g Los servicios prestados por un profesional de atención médica que sea el cónyuge, la madre, el padre, la hija, el hijo, el hermano o la hermana del miembro .

g Los servicios experimentales . Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos por los ensayos clínicos en la Sección 3 del presente Acuerdo .

g Los servicios médicos, hospitalarios o clínicos relacionados con la queratotomía radial, queratomileusis miope y cirugías que involucren el tejido corneal con el propósito de alterar, modificar o corregir un error de miopía, hipermetropía o estigmatismo .

g Los servicios para revertir un procedimiento de esterilización voluntaria en un adulto o menor dependiente .

g Los servicios para la esterilización de un menor dependiente, excepto los procedimientos de esterilización aprobados por la FDA (Federal Drug Aministration, Administración de Fármacos y Alimentos) para las mujeres con capacidad reproductiva .

g El tratamiento médico o quirúrgico para reducir o controlar el peso, a menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo .

g Los servicios que se hayan recibido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de un miembro .

g Los servicios que se hayan recibido después de la terminación de la cobertura de un miembro, a excepción de lo dispuesto en la cláusula sobre la extensión de los beneficios en la sección Renovación, terminación y transferencia de la membresía del plan de su Acuerdo .

g Las cirugías o los servicios relacionados con fines cosméticos para mejorar la apariencia, pero no para restaurar la función del organismo o corregir la deformidad resultante de una enfermedad, traumatismo o anomalías congénitas o del desarrollo .

g Los servicios para tratar lesiones o enfermedades relacionadas con el empleo de un miembro en la medida en que el miembro necesite ser cubierto por una ley del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) .

g Los servicios proporcionados por un departamento dental o médico mantenido por o en nombre de un empleador, asociación de beneficio mutuo, sindicato o fondo de trabajadores, o personas o grupos similares .

g Los artículos de higiene y comodidad personal, incluidos, entre otros, los aires acondicionados, los humidificadores y los aparatos de acondicionamiento físico .

g Los cargos por las consultas telefónicas, por no asistir a las consultas programadas o por llenar algún formulario .

g Las hospitalizaciones principalmente para estudios de diagnóstico, a menos que lo autorice el plan de salud .

g La compra, la evaluación o el ajuste de audífonos y suministros para la audición y los dispositivos para enmascarar el zumbido en los oídos, a menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo .

g Los viajes, ya sean o no recomendados por un profesional de atención médica, excepto los servicios de ambulancia cubiertos y los viajes aéreos con relación a un trasplante cubierto .

Exclusiones y limitacionesLa siguiente lista contiene las exclusiones y limitaciones asociadas con los beneficios descritos en este folleto para las secciones de los planes con copago, de los planes con deducible y de los planes con deducible que califican para la HSA .


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g A excepción de los servicios de emergencia, los servicios recibidos mientras el miembro está fuera de los Estados Unidos .

g Las vacunaciones relacionadas con viajes al extranjero .g A menos que se especifique lo contrario en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo, en el Apéndice del plan dental para adultos, o en el Apéndice del plan dental pediátrico del presente acuerdo, el trabajo o tratamiento dentales que requieran atención hospitalaria o profesional en relación con:

a . la operación o el tratamiento para el ajuste o el uso de dentaduras postizas;

b . la atención de ortodoncia o de maloclusión;

c . las operaciones en o para el tratamiento de los dientes o los tejidos de soporte de los dientes, a excepción de la extirpación de tumores y quistes o el tratamiento de una lesión en los dientes naturales debido a un accidente si el tratamiento se recibe dentro de los seis meses después del accidente; y

d . los implantes dentales .g A excepción de lo cubierto por el plan dental para adultos o en el plan dental pediátrico del presente Acuerdo, los accidentes que ocurren al masticar o como resultado de esto .

g La atención de rutina para los pies, incluido el raspado o la eliminación de callos y callosidades, el corte de uñas, a menos que se determine que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico .

g Los soportes de arco, aparatos ortopédicos, soportes que van dentro de los zapatos, zapatos ortopédicos, soportes elásticos o exámenes para recetarlos o ajustarlos, a menos que se determine que estos servicios son necesarios desde el punto de vista médico .

g Las hospitalizaciones principalmente para fisioterapia, a menos que lo autorice el plan de salud .

g El tratamiento que conduce a o que tiene relación con el transexualismo, o cambios o modificaciones de sexo, incluida entre otras cosas, la cirugía .

g El tratamiento para la disfunción sexual no relacionada con una enfermedad orgánica .

g Los servicios que duplican los beneficios establecidos por las leyes, los reglamentos o los programas federales, estatales o locales .

g Los órganos no humanos y su implantación .g No hay reembolsos por cargos relacionados con la sangre o productos derivados de la sangre .

g El mejoramiento del estilo de vida o los programas de acondicionamiento físico, a menos que se incluyan en la Sección 3: Beneficios de su Acuerdo .

g Las pelucas o las prótesis craneales, a excepción de las prótesis de cabello para un miembro cuya pérdida de cabello fue el resultado de quimioterapia o radioterapia para tratar el cáncer .

g Los cargos por admisión en fin de semana, a excepción de emergencias y maternidad, a menos que lo autorice el plan de salud .

g La terapia ortomolecular ambulatoria, incluidos los nutrientes, las vitaminas y los suplementos alimenticios .

g El tratamiento para el síndrome de la TMJ (temporomandibular joint, articulación temporomandibular) y el tratamiento para el CPS (craniomandibular pain syndrome, síndrome de dolor craneomandibular), excepto los servicios quirúrgicos para la TMJ y el CPS, si es necesario desde el punto de vista médico y si hay evidencia radiográfica claramente demostrable de una anomalía articular debido a una enfermedad o lesión .

g Los servicios que resulten de lesiones corporales accidentales derivadas de un accidente automovilístico, en la medida en que los servicios deban pagarse conforme a una disposición de pago de gastos médicos de una póliza de seguro de automóvil .

g Los servicios para las afecciones que las leyes, los reglamentos, las ordenanzas o disposiciones similares estatales o locales exijan que deben proporcionarse en una institución pública .

g Los servicios para la extirpación de alguno de los órganos de un miembro, o que tengan relación con esto, para trasplantarlo en otra persona a menos que:

a . el receptor del trasplante esté cubierto por el plan de salud y esté siendo sometido a un trasplante cubierto; y

b . los servicios no puedan ser pagados por otra aseguradora .g Los exámenes físicos que se requieran para conseguir o conservar un empleo, seguro o permisos del gobierno .

g Los servicios auxiliares no médicos, tales como la rehabilitación profesional, el asesoramiento laboral o la terapia educativa .

g La habitación privada de un hospital, a menos que lo autorice el plan de salud .

g La atención de enfermería privada, a menos que lo autorice el plan de salud .

g Cualquier reclamación, factura u otra exigencia o solicitud de pago por servicios de atención médica que se determine que fueron proporcionados como resultado de una remisión prohibida conforme a la sección § 1-302 del artículo Profesiones relacionadas con la salud (Health Occupations) .

Limitaciones:Haremos nuestro mejor esfuerzo por proporcionar o coordinar los servicios de atención médica de los miembros en el caso de circunstancias anormales que retrasen o hagan inviable la prestación de servicios conforme a su Acuerdo, como un desastre importante, epidemias, guerras, disturbios, insurrección civil, la discapacidad de una gran parte del personal de un hospital del plan o de un consultorio médico del plan, y la destrucción completa o parcial de un centro de atención . Sin embargo, el plan de salud, los hospitales de Kaiser Foundation, el grupo médico y los médicos del grupo médico solo serán responsables del



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reembolso de los gastos necesarios efectuados por un miembro en la adquisición de los servicios a través de otros proveedores, en la medida establecida por el comisionado de seguros de Maryland .

Por motivos personales, algunos miembros pueden negarse a aceptar los servicios recomendados por su médico del plan para una afección en particular . Si usted se niega a aceptar los servicios recomendados por su médico del plan, él o ella le informará si no hay otra alternativa aceptable desde el punto de vista profesional . Usted puede obtener una segunda opinión de otro médico del plan . Si usted aún se niega a aceptar los servicios recomendados, el plan de salud y los proveedores del plan no tienen más responsabilidad de proporcionar o cubrir ningún tratamiento alternativo que usted pudiera solicitar para esa afección .

Exclusiones de salud mental y abuso de sustancias:g servicios brindados por asesores pastorales o matrimoniales;g terapia para problemas sexuales;g tratamiento para problemas de aprendizaje y discapacidades intelectuales;

g terapia por teléfono;g el tiempo de traslado hasta la casa del miembro para llevar a cabo la terapia;

g los servicios prestados o facturados por escuelas o centros de reinserción social o por miembros de su personal;

g la terapia de pareja; yg los servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico .

Limitaciones y exclusiones de la rehabilitación cardíaca:g Los servicios se deben proporcionar en un centro de atención aprobado por el plan de salud que esté equipado para proporcionar rehabilitación cardíaca .

g Los programas de mantenimiento no están cubiertos . Los programas de mantenimiento consisten en actividades que preservan el nivel actual de funcionamiento y evitan el retroceso de ese funcionamiento . El mantenimiento comienza cuando los objetivos terapéuticos de un plan de tratamiento se han alcanzado o cuando no hay progreso adicional aparente ni se espera que lo haya .

Limitaciones y exclusiones de la rehabilitación pulmonar:g Los servicios se deben proporcionar en un centro de atención aprobado por el plan de salud que esté equipado para proporcionar rehabilitación pulmonar .

g Los programas de mantenimiento no están cubiertos . Los programas de mantenimiento consisten en actividades que preservan el nivel actual de funcionamiento y evitan el retroceso de ese funcionamiento . El mantenimiento comienza cuando los objetivos terapéuticos de un plan de tratamiento se han alcanzado o cuando no hay progreso adicional aparente ni se espera que lo haya .

Limitación de la fertilización in vitro:g La cobertura se limita a tres intentos de fertilización in vitro por nacimiento vivo .

Exclusiones de los ensayos clínicos:g el servicio de investigacióng los servicios proporcionados únicamente para la recopilación y el análisis de datos y que no se utilizan en su gestión clínica directa

Servicios dentales para adultosExclusiones:

Los siguientes servicios no están cubiertos por su Acuerdo de plan dental:g Los servicios que están cubiertos por las leyes del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador .

g Los servicios que, en opinión del dentista tratante, no sean necesarios para la salud dental del paciente .

g La odontología cosmética, electiva o estética excepto cuando sea requerida debido a una lesión corporal accidental a dientes naturales sanos según lo determine la ADA (American Dental Association) .

g La cirugía bucal que requiera la restauración de fracturas o dislocaciones, excepto como pudiera estar cubierta de otra manera en su plan médico que se describe en la Sección 3 del Acuerdo .

g Los servicios relacionados con tumores malignos, quistes o neoplasmas, malformaciones hereditarias, congénitas, anodónticas, de prognatismo mandibular o del desarrollo, excepto como pudieran estar cubiertos de otra manera en su plan médico como se describe en la Sección 3 del Acuerdo .

g El suministro de medicamentos, excepto como pudiera estar cubierto de otra manera en su plan médico que se describe en el Acuerdo .

g El reemplazo debido a la pérdida o el robo de prótesis .g Los procedimientos no mencionados como un servicio dental cubierto .

g Los servicios prestados por un proveedor dental no participante o no autorizados previamente por el administrador dental a excepción de los servicios dentales cubiertos de emergencia o de urgencia fuera del área y los servicios obtenidos bajo una remisión a un especialista no participante .

g Los servicios relacionados con procedimientos que son de un grado de complejidad tal que normalmente no serían realizados por un proveedor dental participante, a menos que sea remitido por su dentista general a un especialista dental que proporcionará los servicios dentales cubiertos .


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g La cirugía electiva, incluida, entre otras cosas, la extracción de dientes retenidos asintomáticos y no patológicos que, en opinión del dentista tratante, no es necesaria para la salud dental del paciente .

g El sistema Invisalign y los aparatos de ortodoncia especializados similares no son un beneficio cubierto . Los copagos del paciente se aplicarán únicamente a la parte del aparato de ortodoncia de rutina de los servicios . Los costos adicionales en los que se incurra serán la responsabilidad del paciente .

g Los servicios que sean prestados sin costo a un miembro por alguna institución federal, estatal, municipal, del condado o de otra subdivisión política (con la excepción de Medicaid) .

g Los servicios que no se pueden prestar debido a la salud general del paciente .

g Los procedimientos de implantación y de restauración relacionados .

g Los procedimientos relacionados con el cambio y el mantenimiento de la dimensión vertical o restauración importante de la oclusión, o para alterar la oclusión (mordida) a través del ajuste o la trituración de los dientes en toda la boca . Esto no excluye los ajustes oclusales menores en los dientes individuales para eliminar puntos altos o suavizar zonas ásperas o agudas .

g Los cargos del laboratorio por excisiones o biopsias, excepto como pudieran estar cubiertos de otra manera en su plan médico que se describe en el Acuerdo .

g El tratamiento del paladar hendido, la anodoncia, tumores malignos o neoplasias, excepto como pudiera estar cubierto de otra manera en su plan médico como se describe en el Acuerdo .

g Los servicios experimentales, las implantaciones o los regímenes farmacológicos que, en opinión del dentista tratante, no sean necesarios para la salud dental del paciente .

g La colocación inicial o el reemplazo de puentes fijos únicamente con el propósito de lograr la estabilidad periodontal .

g Los cargos por una segunda opinión, a menos que sean autorizados previamente .

g Los procedimientos que requieren restauración protésica fija, que sean necesarios para la rehabilitación o reconstrucción bucal completa .

g Los protectores oclusales, excepto para el propósito de controlar el bruxismo habitual .

g Los servicios dentales para niños menores de 19 años .

g Los servicios relacionados con el tratamiento del TMD (Temporomandibular disorder, trastorno temporomandibular) .

g Los servicios relacionados con procedimientos que son de un grado de complejidad tal que normalmente no serían prestados por un proveedor dental participante, a menos que sea remitido por su dentista general a un especialista que proporcionará los servicios dentales cubiertos .

gLa hospitalización por cualquier procedimiento dental .

Limitaciones:

Los servicios dentales cubiertos están sujetos a las siguientes limitaciones:g Dos (2) evaluaciones están cubiertas por año calendario e incluyen un máximo de una (1) evaluación completa .

g Un (1) examen enfocado en un problema está cubierto por año calendario .

g La cobertura de los exámenes bucales periódicos, profilaxis (limpiezas) y las aplicaciones de flúor se limita a dos veces por año calendario . Una limpieza adicional está cubierta durante el embarazo y para los pacientes diabéticos .

g Una (1) aplicación tópica de flúor o barniz de flúor está cubierta por año calendario .

g Dos (2) radiografías de mordida están cubiertas por año calendario .

g Un (1) juego de radiografías de toda la boca o película panorámica está cubierto cada tres (3) años .

g El reemplazo de un empaste está cubierto si han pasado más de dos (2) años desde la fecha original de la colocación .

g El reemplazo de un puente, corona o dentadura postiza está cubierto si han pasado más de siete (7) años desde la fecha original de la colocación .

g Los cargos por coronas y puentes se aplican al tratamiento que involucra cinco (5) o menos unidades cuando se presentan en un único plan de tratamiento . Las unidades adicionales de coronas y puentes, comenzando con la sexta unidad, están disponibles al cargo UCR (Usual, Customary, and Reasonable; usual, habitual y razonable) del proveedor, menos el 25% .

g Los revestimientos y el rebasado de las dentaduras postizas se limitan a una vez cada 24 meses .

g La repetición del tratamiento de conducto radicular está cubierto si han pasado más de dos (2) años desde la fecha original del tratamiento .

g El alisado o raspado radicular está cubierto una vez cada 24 meses por cuadrante .

g El desbridamiento de toda la boca se limita a una vez de por vida .



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g El procedimiento con el código D4381 se limita a un (1) beneficio por diente para tres (3) dientes por cuadrante o un total de 12 dientes para los cuatro (4) cuadrantes, cada 12 meses . Debe tener bolsas con una profundidad de cinco (5) milímetros o más .

g La cirugía periodontal de cualquier tipo, incluido cualquier material asociado, se cubre una vez cada 36 meses por cuadrante o sitio quirúrgico .

g El mantenimiento periodontal después de la terapia activa se cubre dos veces por año calendario, en un plazo de 24 meses después de la terapia periodontal definitiva .

Servicios de cobertura dental pediátricaExclusiones:

1 . Los servicios que están cubiertos por las leyes del Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador .

2 . Los servicios que no sean necesarios para la salud dental del paciente según lo determine el administrador dental .

3 . La odontología cosmética, electiva o estética excepto cuando sea requerida debido a una lesión corporal accidental a dientes naturales sanos según lo determine el administrador dental .

4 . La cirugía bucal que requiera la restauración de fracturas o dislocaciones .

5 . Los servicios relacionados con tumores malignos, quistes o neoplasmas, malformaciones hereditarias, congénitas, de prognatismo mandibular o del desarrollo, cuando el administrador dental opine que dichos servicios no deberían realizarse en un consultorio dental .

6 . El suministro de medicamentos .

7 . La hospitalización por cualquier procedimiento dental .

8 . El reemplazo debido a la pérdida o el robo de prótesis .

9 . Los procedimientos que no figuran como beneficios cubiertos en este plan .

10 . Los servicios obtenidos fuera del consultorio dental en el que se encuentra inscrito y que no están autorizados previamente por dicho consultorio o el plan de salud o el administrador dental conforme a la Sección III .B anterior (excepto para emergencias dentales como se describe en la Sección V . anterior; y la continuidad de la atención para los nuevos miembros, como se describe en la Sección 2) .

11 . Servicios prestados por un especialista participante sin la remisión de un dentista general participante (a excepción de la ortodoncia) . Se requiere un formulario de remisión . Los dentistas participantes deben consultar las pautas de remisión de atención especializada .

12 . La cirugía electiva, incluida, entre otras cosas, la extracción de dientes retenidos asintomáticos y no patológicos, según lo determine el administrador dental . Es posible que la extracción profiláctica de estos dientes esté cubierta (sujeto a revisión) .

13 . Cualquier factura o solicitud de pago, por un servicio dental que el consejo regulador correspondiente determine que fue proporcionado como resultado de una remisión prohibida . “Remisión prohibida” se refiere a una remisión que está prohibida conforme a la Sección 1-302 del artículo Profesiones relacionadas con la salud de Maryland (Maryland Health Occupations) .

14 . La ortodoncia no necesaria desde el punto de vista médico y el tratamiento de fase I para la ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico no son beneficios cubiertos por esta póliza . Los acuerdos con proveedores no crean ninguna responsabilidad de pago por parte del plan, y los pagos hechos por el miembro por estos servicios no contribuyen al gasto máximo de bolsillo . El sistema Invisalign y los aparatos de ortodoncia especializados similares no son un beneficio cubierto . Consulte la limitación n .º 21, relacionada con lo necesario desde el punto de vista médico .

Servicios de cobertura dental pediátricaLimitaciones:

1 . Una (1) evaluación (D0120, D0145, D0150, D0160) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente .

2 . Una (1) limpieza de dientes (D1110 o D1120) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente .

3 . Una (1) aplicación tópica de flúor (D1203 o D1204) está cubierta dos (2) veces por año calendario, por paciente; cuatro (4) tratamientos de barniz de flúor están cubiertos por año calendario, por paciente para los niños a partir de los de tres (3) años de edad; ocho (8) barnices de flúor tópico están cubiertos por año calendario, por paciente hasta los dos (2) años de edad .

4 . Dos (2) radiografías de mordida están cubiertas por año calendario, por paciente .

5 . Un (1) juego de radiografías de toda la boca o película panorámica está cubierto cada tres (3) años . Las radiografías panorámicas se limitan a las personas de seis (6) años y mayores . No más de un (1) juego de radiografías está cubierto por proveedor o centro .

6 . Un (1) sellador por diente está cubierto de por vida, por paciente (limitado a las superficies oclusales de los dientes permanentes posteriores sin restauraciones ni caries) .


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7 . Un (1) mantenedor de espacio (D1515 o D1525) está cubierto cada 24 meses, por paciente, por arco; un (1) mantenedor de espacio (D1510 o D1520) está cubierto cada 24 meses, por paciente, por cuadrante .

8 . El reemplazo de un empaste está cubierto si han pasado más de tres (3) años desde la fecha original de la colocación .

9 . El reemplazo de una corona o dentadura postiza está cubierto si han pasado más de cinco (5) años desde la fecha de la colocación original .

10 . El reemplazo de una resina prefabricada y de una corona de acero inoxidable (D2930, D2932, D2933, D2934) está cubierto si han pasado más de tres (3) años desde la fecha de la colocación original, por diente, por paciente .

11 . Los cargos por coronas y puentes se aplican al tratamiento que involucra cinco (5) o menos unidades cuando se presentan en un único plan de tratamiento .

12 . Los revestimientos y el rebasado de dentaduras postizas están cubiertos una vez cada 24 meses, por paciente, solo después de seis (6) meses de la colocación inicial .

13 . El tratamiento de conducto radicular y la repetición del tratamiento de un conducto radicular anterior están cubiertos una vez de por vida, por diente .

14 . El raspado y alisado radicular (D4341 o D4342), la cirugía ósea (D4260 o D4261) y la gingivectomía o gingivoplastía (D4210 o D4211) se limitan a uno (1) cada 24 meses por paciente, por cuadrante .

15 . El desbridamiento de toda la boca está cubierto una vez cada 24 meses por paciente .

16 . El procedimiento con el código D4381 se limita a un (1) beneficio por diente por tres dientes por cuadrante o un total de 12 dientes para los cuatro (4) cuadrantes cada 12 meses . Debe tener bolsas con una profundidad de cinco (5) milímetros o más .

17 . La cirugía periodontal de cualquier tipo, incluido cualquier material asociado, se cubre una vez cada 24 meses por cuadrante o sitio quirúrgico .

18 . El mantenimiento periodontal después del tratamiento activo se cubre dos (2) veces por año calendario .

19 . La anestesia requiere que se mantenga en los registros del paciente una declaración escrita de la necesidad desde el punto de vista médico . Se permite un máximo de 60 minutos de servicios para la anestesia general y la sedación consciente intravenosa o no intravenosa . La anestesia general no está cubierta con los códigos de procedimiento D9230, D9241 o D9242 . La sedación consciente intravenosa no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221 o D9230 . La sedación consciente no intravenosa no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221 o D9230 . La analgesia (óxido nitroso) no está cubierta con los códigos de procedimiento D9220, D9221, D9241 o D9242 .

20 . La ortodoncia solo está cubierta si es necesaria desde el punto de vista médico según lo determine el administrador dental . Los copagos del paciente se aplicarán únicamente a la parte del aparato de ortodoncia de rutina de los servicios . Los costos adicionales en los que se incurra serán la responsabilidad del paciente .

Para solicitar una lista completa de las exclusiones y limitaciones, llame a Servicio a los Miembros al 301-468-6000 o al 1-800-777-7902 (línea TTY 301-879-6380), de 7:30 a. m a 9:00 p. m., de lunes a viernes.



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