una decada de reforma de la atencion medica en argentina

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A

gosto,2005 155ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN Este artculo se ocupa de las transformaciones en las formas de financiamien-to y provisin de la atencin mdica producidas a lo largo de la ltima dcada en

Argentina. La hiptesis remite a una nueva "dcada perdida" para la atencin mdica en

el pas. El nfasis se ubica en el anlisis poltico de las principales relaciones entre actores

sociales y actores estatales durante la implementacin de la reforma de la atencin mdi-

ca. El enfoque sobre la historia del sistema de servicios procura proporcionar una perspec-

tiva de legado histrico en torno a los procesos involucrados, tomando en cuenta las con-

diciones particulares del Sector Salud que limitan la capacidad del Estado para regularlo.

PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Servicios de Salud; RegulacinGubernamental; Conflicto de Intereses; Inequidad en Salud.

ABSTRACT This paper describes the transformations in the modes of health care finan-cing and delivery that occurred during the last decade in Argentina. The hypothesis allu-

des to a new "lost decade" for health care in the country. Emphasis is placed on the poli-

tical analysis of the main relations between social actors and state actors during the imple-

mentation of health care reform. The focus on history attempts to provide a vision of his-

toric legacy on the processes involved, taking into account the particular conditions in the

Health Sector that limit the ability of the State to regulate it.

KEY WORDS Health Sector Reform; Health Services; Government Regulation; Conflictof Interest; Health Inequity.

Una Dcada de Reforma de laAtencin Mdica en Argentina

A Decade of Health Care Reform in Argentina

Susana Belmartino1

1Docente - Investigadora de laUniversidad Nacional deRosario. Miembro del Consejode Investigaciones, [email protected]

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05

156 SUSANA BELMARTINO

"...puede resultar ilustrativo para los responsa-bles de poltica latinoamericanos revisar la expe-riencia del caso argentino, donde los interesesde los distintos actores con mayor capacidad depresin o representacin trastocaron los objeti-vos de mayor equidad perseguidos por la refor-ma. Ello origin un sistema ms segregado enfuncin de los ingresos de la poblacin y quehace ms inequitativo el acceso en comparacincon la institucionalidad originalmente vigente.Paradjicamente, el nuevo mapa de interesestorna ms difcil alcanzar los objetivos inicial-mente trazados en la agenda de cambios" (1)

INTRODUCCIN

Las primeras medidas de reforma delEstado en Argentina, tomadas como estrategia desalida de los intensos y prolongados fenmenosde hiperinflacin que el pas soport en 1989/90y acompaadas por una Ley de EmergenciaEconmica, fueron sancionadas por el Congresoen 1989 como parte del acuerdo que deriv enel traspaso anticipado del gobierno de RalAlfonsn a Carlos Menem. Puede pensarse, sinembargo, que el efecto de tales medidas slopuede evaluarse adecuadamente a partir demarzo de 1991, cuando el xito del Plan deConvertibilidad consigui estabilizar la moneday ganar el apoyo de inversores locales y externospara la reconversin econmica del pas.

Si se acepta esa fecha como punto departida, podemos contabilizar una dcada desdela puesta en marcha de las primeras medidas deadecuacin de las instituciones polticas y eco-nmicas a la grave situacin de crisis que afectal pas a lo largo de los 80, hasta la emergenciade una nueva situacin de crisis generalizada enlos ltimos meses de 2001. En 1991 se tomantambin medidas destinadas a transparentar losrecursos disponibles para el sistema de seguri-dad social en sus dos vertientes, pensiones deretiro y atencin mdica, y facilitar su controlpor organismos estatales dependientes delMinisterio de Economa, principal motor de lapoltica de transformaciones.

Los resultados de esa poltica han sidomotivo de fuerte controversia a lo largo de losaos 90, polmica que recrudeci en los prime-ros aos del nuevo siglo, fogoneada por la pro-longada recesin que afectaba la economa del

pas, su solvencia fiscal y la credibilidad de susistema de representacin poltica. Menos con-troversia, sin embargo, puede tejerse con rela-cin al resultado de las reformas en el SectorSalud, aquejado por procesos de fuerte estratifi-cacin del acceso de la poblacin a los servicios,endeudamiento de las organizaciones de cober-tura de la atencin mdica, y desarrollo desequi-librado y sobredimensionado de la oferta de ser-vicios. Tras diez aos de esfuerzos por discipli-nar a los agentes con mayor capacidad de con-trolar el mercado de atencin mdica no haycontroversia sobre la pobreza de los resultados.La polmica, por consiguiente, se vuelca sobrediferentes aspectos del proceso de reforma:

a) los instrumentos elegidos para ese fin unaestrategia de competencia en un mercadodesregulado;

b) el impacto de la recesin que afect al pasdesde 1998 sobre la disponibilidad de recur-sos del sistema de seguridad social mdica yla capacidad de gasto del Estado;

c) el peso del componente poltico en la aplica-cin de las decisiones sobre reforma;

d) un debate de menor intensidad y menos prota-gonistas: la perspectiva analtica ms adecua-da para dar cuenta de las razones del fracaso.

En el curso de este artculo intentardar cuenta de algunos aspectos de la reformavinculados con los puntos a, c y d en la enume-racin precedente. En lo relacionado con elpunto b, las argumentaciones que procuran vin-cular la actual situacin crtica del sistema deservicios con la cada de recursos producida porla recesin de los ltimos aos han sido descali-ficadas desde diversos frentes. Tal como lo ponede manifiesto la cita introducida al comienzo deeste texto, los mismos promotores de la reformase muestran decepcionados con los resultadosde su intervencin: la cita de referencia corres-ponde a una publicacin del BID, con activapresencia en la orientacin y financiacin de lareforma en el subsistema pblico, que incorporatambin la opinin de alguno de los principalesoperadores de las decisiones tomadas con rela-cin al sistema de seguridad social mdica (2).

En las pginas que siguen me ocupar enprimer lugar de describir someramente la situacin

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A

gosto,2005 157UNA DCADA DE REFORMA DE LA ATENCIN MDICA EN ARGENTINA

actual del Sistema de Seguridad Social Mdica(SSSM), principal objeto de preocupacin de losreformadores y ncleo dinmico de los cambiosproducidos; a continuacin har referencia a laorganizacin del sistema previa a la reforma,abordando los procesos histricos de construc-cin de instituciones que establecieron las reglasde juego con vigencia en el sistema. En un tercerapartado procurar sistematizar las posiciones delos principales agentes comprometidos, incluyen-do las respectivas agencias del gobierno central ylos gobiernos provinciales, para concluir con unabreve presentacin de la perspectiva analticaque considero ms adecuada para arrojar luzsobre los condicionantes del proceso.

ESTRATEGIAS DE REFORMA Y SITUACINACTUAL DEL SISTEMA

DESREGULACIN/RECONVERSIN DE LAS

OBRAS SOCIALES

La principal estrategia de reforma delSSSM fue la desregulacin de las obras sociales.En los supuestos formulados por los reformadoresla puesta en marcha de un proceso de libre elec-cin por parte de los beneficiarios de esas entida-des hasta ese momento cautivos de la institucinadministrada por el sindicato correspondiente a laactividad laboral del agente estimulara a estasorganizaciones a mejorar la calidad de su cober-tura y llevara en el mediano plazo a la concentra-cin de los afiliados en un nmero menor deobras sociales, superando el abigarrado mosaicode entidades de muy diferente importancia encuanto al nmero de beneficiarios aportantes y losrecursos per capita involucrados, que constituauno de los rasgos estructurales responsables deineficiencia e inequidad en el sistema. La concen-tracin de un nmero importante de beneficiariospor obra social permitira adems la conforma-cin de un adecuado pool de riesgo. La polticade desregulacin se demor, se puso en marchatardamente y excluy de la oferta de cobertura alas empresas de medicina prepaga, previamenteconvocadas a participar de ese mercado.

Cules fueron los resultados? Para unaprimera aproximacin a los resultados de la pol-tica de reforma contamos, por primera vez en la

historia del SSSM, con un informe relativamentecompleto sobre el nmero de obras sociales enoperacin, la cantidad de beneficiarios, el montode los recursos per capita, y las consultas e inter-naciones producidas en 1998, editado en 1999por la Superintendencia de Servicios de Salud dela Nacin (SSS). En base a esa informacin puedegenerarse un diagnstico somero y sin embargo,a mi criterio, impactante sobre las actuales con-diciones de cobertura de sus beneficiarios, alcabo de una dcada de reforma.

El nmero total de obras sociales hadisminuido, pero sigue siendo importante.Conforme a los datos proporcionados por laSSS, las obras sociales bajo su supervisin habr-an disminuido de un total de 361 registradas en1994, a 290 en febrero de 1999. Las cifras quese presentan a continuacin corresponden 257instituciones, las nicas que presentan informa-cin completa entre aquellas que registranbeneficiarios a cargo.

La gran dispersin de beneficiariosentre las obras sociales sindicales sigue reprodu-ciendo la estructura anterior a la reforma: un 10%de las instituciones cuenta con ms de cien milbeneficiarios mientras el 56% tienen menos dediez mil.

El indicador ms dramtico, sin embar-go, remite a los recursos per capita, que muestrauna marcada estratificacin en cuatro nivelesbien definidos:

1. 23 Obras sociales destinadas a personal dedireccin de empresas y 74 sindicales dispo-nen de un ingreso superior a los 40 pesosBeneficiario/Mes (16,6% de los beneficiarios y35,45% de los recursos).

2. 99 Obras sociales sindicales reciben recursosen un rango entre 20 y 40 pesos B/M (30,92%de los beneficiarios y 26,63% de los recursos).

3. 44 Obras sociales sindicales, con recursosentre 10 y 20 pesos B/M (20,56% de los bene-ficiarios y 10,56% de los recursos).

4. 16 Obras sociales sindicales, con recursos infe-riores a 10 pesos B/M (1,03% de los beneficia-rios y 0,18% de los recursos).

Las cifras, que revelan la continuidad deuna situacin con profundas races histricas,expresan con claridad los lmites de la solidaridad

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


grupal como mecanismo apto para construir unsistema que garantice un acceso igualitario a lacobertura de atencin mdica. En este sentido, lasancin de la Ley 18.610/70 signific la cristali-zacin de las modalidades de ejercicio de la soli-daridad basadas en los vnculos laborales, quehaban sido ya superadas en pases cercanos,como Brasil y Chile.

La situacin es an ms grave de loque muestran las cifras, ya que una de las estra-tegias de penetracin en el mercado de la segu-ridad social adoptadas por las empresas demedicina prepaga fue la realizacin de acuerdoscon algunas obras sociales a partir de los cualesstas les transfieren las contribuciones obligato-rias de sus beneficiarios. Las empresas prepagasadministran esas contribuciones en las mismascondiciones que las primas pagadas por sus afi-liados, incorporando a los beneficiarios de lasobras sociales a diferentes planes conforme susniveles de aporte y su disposicin a realizarpagos extra.

Este mecanismo, que se difundi a par-tir de 1997, destruye el sistema de subsidioscruzados entre beneficiarios con diferentesniveles de ingreso en el interior de la mismaobra social. Aquellos con mayor capacidad depago suscriben los planes ofrecidos por la pre-paga, el resto recibe un plan acorde a sus nive-les de ingreso, con la consiguiente reduccin delas dimensiones del pool de riesgo. El ejemploms debatido ser la decisin tomada por lasempresas Duperial y Orbea, que diera lugar a lacreacin de OSDO, obra social administradapor la empresa Docthos, perteneciente al grupoRoberts. Un mecanismo similar se implementaen los casos en que las obras sociales encomien-dan a empresas prepagas la gestin de los servi-cios brindados a sus beneficiarios.

Por su parte, el Banco Mundial apoyen forma sostenida el programa de reforma delas obras sociales, ofreciendo crditos directa-mente vinculados con la mejora de la gestin deesas instituciones. El Programa de Reconversinde Obras Sociales (PROS), provey crditos pre-ferenciales a un nmero significativo de obrassociales que se habran mostrado dispuestas asanear sus finanzas y actualizar sus estrategiasde gestin. Se pone en marcha a fines de 1996,con una financiacin prevista de 360 millones

de pesos, y en sus diferentes etapas convocar aun nmero importante de obras sociales que,conforme a informacin periodstica, alcanzaraa un centenar de instituciones, de las cuales 20 seencontraran en julio de 1997 calificadas pararecibir la primera cuota del prstamo respectivo.

Es muy difcil sacar conclusiones sobrelos resultados de estas estrategias de reconver-sin, fundamentalmente por la dificultad paraidentificar la totalidad de las obras sociales invo-lucradas. De ese modo slo es posible analizaralgunos casos particularmente significativos. Porejemplo, entre las receptoras de los crditos delBanco Mundial se encuentran tres obras socialescon un nmero de beneficiarios muy importante,correspondientes a Bancarios, Actividad Docentey Personal de la Construccin. Entre las tres re-nen una cifra cercana al milln y medio de afilia-dos. El nivel de ingreso por beneficiario es sensi-blemente diferente, 50 pesos por Beneficiario/Mes para Bancarios, 21 para los Docentes y 16para los obreros de la Construccin. El ingresoexcepcional de Bancarios se vincula a que un44,2 % de sus ingresos no proviene de contribu-ciones y aportes de los trabajadores sino derecursos provenientes de una tasa sobre algunastransacciones bancarias.

En trminos de adecuada gestin, unode los indicadores ms utilizados unifica aBancarios y Construccin: ambas dedican 13%de sus erogaciones a gastos administrativos,cuando las previsiones legales sealan un mxi-mo del 8%. OSPLAD, la obra social docente, encambio, exhibe un prudente 5,5% (3). Sinembargo, la deuda declarada con los proveedo-res de servicios llegaba en 2000 a 68 millonesde pesos o dlares para OSPLAD, 64 paraBancarios y 31 para Construccin (4).

Si el endeudamiento de las obrassociales puede servir como indicador grosero desus capacidades de gestin, las conclusiones nopueden ser ms negativas. En el mes de abril de2000 la deuda total de las obras sociales y pre-pagas con proveedores privados ascenda a2.167,5 millones de pesos, correspondiendo el39,65% de esa cifra a las obras sociales nacio-nales (si a esto se agrega el 23,85% del total delos pasivos a cargo de PAMI, resulta un 63,5%de la deuda total que es responsabilidad deorganizaciones bajo supervisin de la SSS) (4).

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


LA CREACIN DE HOSPITALES DE AUTOGESTIN

El mismo Decreto N 9 de 1993, queestablece la desregulacin de las obras sociales,dispone que estas entidades estarn obligadas apagar los servicios que sus beneficiarios deman-den en los hospitales del subsistema pblico; estadisposicin se completa con el decreto 578/93regulatorio del Hospital de Autogestin. Lanorma autoriza a los hospitales que se inscribanen el respectivo registro a complementar susingresos cobrando los servicios a las personascon capacidad de pago y con fondos originadosen las contrataciones con empresas de seguro pri-vado de salud, mutuales y obras sociales. Losingresos extrapresupuestarios as percibidossern administrados directamente por el hospitalde autogestin. Al mismo tiempo se establece ladescentralizacin de la administracin de estoshospitales y la integracin de redes de servicios.Con el fin de mejorar la administracin interna seautoriza la utilizacin de los recursos provenien-tes de la venta de servicios para crear una estruc-tura de incentivos basada en el reconocimientode la productividad y eficiencia del personal. Sehace referencia a una futura introduccin demecanismos de subsidio a la demanda que dejaabierta la posibilidad de creacin de seguros desalud pblicos.

Los resultados de la puesta en marchade hospitales de autogestin fueron relativamentediferentes en la diversas jurisdicciones y an entrediferentes instituciones en una misma jurisdic-cin, de manera que es difcil sacar conclusionesgenerales, aunque la evaluacin de los analistassuele ser negativa. En un trabajo reciente, MnicaPanadeiros, analista libre de toda sospecha decomplicidad con el mantenimiento del statu quo,seala que la poltica de hospitales de autogestinno implic cambios sustanciales en la organiza-cin del subsistema pblico, persistiendo los pro-blemas de eficiencia y de falta de focalizacin delgasto. Considera que alrededor de un 40% de laactividad hospitalaria se brinda gratuitamente aindividuos que no son parte de la poblacinobjetivo. En trminos de eficiencia considera quela misma produccin en materia de egresos hos-pitalarios podra ser encarada con un 27% menosde camas, o bien, con la infraestructura disponi-ble se podran aumentar los egresos en un 35%.

Las mismas conclusiones se aplican a la produc-tividad del recurso humano: con la misma dota-cin de mdicos se podra incrementar el nme-ro de consultas en alrededor de un 30% en laprovincia de Ro Negro, en un 40% en la provin-cia de Buenos Aires, y en un 20% en la provinciade Tucumn (5). En general se mantuvo el crite-rio del presupuesto determinado en forma centra-lizada a cada hospital, la presin de los sindica-tos impidi la flexibilizacin de los regmeneslaborales y gran parte del gasto sigui contratn-dose desde el nivel central.

La implementacin del cobro de servi-cios brindados a los beneficiarios de obras socia-les fue difcil, an cuando una disposicin poste-rior hizo directamente responsable al ANSSALpor el pago de las respectivas facturas. Las trabasy dificultades burocrticas y la disminucin delos recursos de las obras sociales hizo que, engeneral, la recuperacin efectiva del gasto se esti-mara en alrededor de un 30% de lo facturado.Sin resolver las necesidades financieras de loshospitales, el sistema profundiz an ms lainequidad general del sistema. La afirmacinpuede parecer no fundamentada, ya que no esposible disponer de informacin generalizadasobre el tema, slo se cuenta con relatos de algu-nas situaciones en que la Direccin del hospital,su Asociacin Cooperadora, o algunos de sus ser-vicios con mayor capacidad de venta, desplaza-ron la atencin del indigente a partir de una estra-tegia de captacin de pacientes con capacidad depago directo o cobertura de obra social o prepa-ga. La ciruga plstica reparadora o esttica des-plazando de los quirfanos las intervencionesprogramadas en algn hospital del Gran BuenosAires, constituye un claro ejemplo.

En algunos casos los hospitales pblicosintegraron redes de servicios destinados a la con-tratacin con obras sociales sindicales o la obrasocial de jubilados, PAMI. Como consecuencia,la captacin de recursos se vio facilitada por laintegracin de servicios pblicos y privados bajouna gerenciadora que contrataba con la respecti-va obra social una remuneracin capitada. Perose trat de un fenmeno limitado a ciertas regio-nes, y, la mayora de los casos, de duracin ef-mera. Puede mencionarse como ejemplo la crea-cin por parte del Ministerio de Salud de la pro-vincia de Buenos Aires del Consorcio Regional

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


Sanitario (CORES) para la provisin de atencin ala obra social de jubilados por parte de una redconformada por servicios pblicos y privados. Elproyecto tuvo una implementacin accidentada ysu alcance territorial fue considerablemente redu-cido despus de un ao de vigencia.

Otro proyecto respaldado por los orga-nismos de crdito internacionales y aquejado porreiterados fracasos fue la creacin de SegurosPblicos Provinciales en algunas provincias, eneste caso formando parte de las condicionalida-des vinculadas a crditos del BID, ms tarde reto-mados por el Banco Mundial. Los proyectos quecomenzaron a desarrollarse hacia 1996 en Salta,Tucumn, Ro Negro, Mendoza, y posteriormen-te San Juan, se encuentran paralizados. Msrecientemente Misiones y Catamarca comenza-ron a disear este tipo de estrategia. En 2000 sepusieron en marcha sendos proyectos de SeguroProvincial en las provincias de Buenos Aires ySanta Fe, en este caso sin compromiso de losorganismos externos de crdito. Ambos queda-ron limitados en su implementacin por la crisisfiscal que afect desde 2001 tanto al Estadonacional como a las provincias. En algunas pro-vincias estn siendo reemplazados por el SeguroMaterno Infantil promovido por el Ministerio deSalud y Ambiente de la Nacin.

LA LIBERALIZACIN DE LOS CONTRATOS ENTRE

FINANCIADORAS Y PROVEEDORES DE SERVICIOS

El otro pilar de la reforma, la liberaliza-cin de las modalidades contractuales que vincu-lan la demanda y oferta de servicios, ha tenido encambio un impacto significativo en la mayorparte del pas. La disposicin respectiva, conteni-da tambin en el Decreto 9/93, llega para otorgarrespaldo jurdico a una situacin de hecho, anti-cipada por movimientos en el mercado de con-tratos entre obras sociales y proveedores de servi-cios destinados a atenuar el impacto de la crisisfinanciera de fines de los aos 80.

Razones de espacio me impiden descri-bir en su totalidad el proceso de introduccin de lasnuevas formas contractuales, caracterizadas por elcambio de la modalidad de retribucin de los ser-vicios. La antigua modalidad del honorario por ser-vicio es reemplazada, en una porcin significativade contratos, por un pago mensual predeterminado

por beneficiario para la remuneracin de prcticasen ambulatorio y de formas globalizadas o modu-ladas para la atencin en internacin (6).

Las nuevas modalidades contractualesestimularon innovaciones importantes en la ges-tin de los contratos. Con frecuencia se adoptanformas muy semejantes a las de las organizacionesde managed care en los EE.UU.: la retribucin percapita, la conformacin de una red o listado prees-tablecido de proveedores excluyendo o limitandola posibilidad de libre eleccin, la utilizacin deincentivos a travs de las formas de pago, el esta-blecimiento de normas de prctica, la auditora ex-ante o la revisin de utilizacin practicada ex-postcon el objeto de estimular en cada proveedor unaconducta prescriptiva orientada a limitar la canti-dad de servicios provistos y el desarrollo de unaconciencia de costos, la introduccin de mdicosgeneralistas o de familia con rol de gatekeeper.

Los cambios generados asumieron for-mas diversas y fueron ocasin para la reformula-cin de las identidades de los viejos actores conpresencia en el sistema y la aparicin de nuevos.El proceso est todava en marcha y ha asumidodiferentes ritmos y modalidades a lo largo del pas.

Es imposible por consiguiente ofreceruna visin de conjunto. En este punto me limita-r a recuperar la vinculacin entre la estratifica-cin del ingreso per capita anteriormente des-cripta y las disparidades registradas en la utiliza-cin de servicios de atencin mdica por partede la poblacin beneficiaria.

Las cifras respectivas ilustran dos distor-siones frecuentes en la compra de atencin mdi-ca para sus beneficiarios por parte de las obrassociales. La primera es la subprestacin, quepuede resultar de dificultades de diferente ndolepara el acceso de los beneficiarios al sistema deservicios o de una estrategia de los proveedoresdestinada a reducir el consumo de atencincuando el contrato con la institucin financiado-ra se negocia sobre la base de un pago por cpi-ta. La segunda es la sobreprestacin, motivo reco-nocido de definanciacin del sistema cuando loscontratos se negocian a partir de la libre eleccindel mdico por el usuario y el pago de honorariopor servicio, que recibe un estmulo adicionalcuando se verifica un sobredimensionamiento dela oferta y profesionales disconformes con laremuneracin que perciben.

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


Para el anlisis de la utilizacin de ser-vicios he agrupado a las obras sociales segningreso mensual por beneficiario. La medida deutilizacin se basa en el nmero de consultas porbeneficiario, por ao. He establecido comonorma un nmero de consultas porbeneficiario/ao entre tres y seis; la subprestacinestara representada por menos de tres consultasbeneficiario/ao y la sobreprestacin por ms deseis. La definicin de lo que sera utilizacinsegn norma no es arbitraria, se basa en las esti-pulaciones ms comunes de los contratos capita-dos, que establecen como uno de los criteriospara evaluar utilizacin un promedio de cincoconsultas por beneficiario/ao. Puede por consi-guiente considerarse que se utiliza un criterioamplio de norma, que otorga mayor significacina los casos que se ubican fuera de ella. Los resul-tados ponen de manifiesto la repercusin en uti-lizacin de la atencin mdica de las desigualda-des en el ingreso por beneficiario:

1. Obras sociales de personal de direccin:33,3% de los beneficiarios realizan consultassegn norma; 66,7% por encima de ese valor(1.338.385 beneficiarios).

2. Obras sociales sindicales con ms de 40 pesosB/M: 85,9% de los beneficiarios consultansegn norma; 6,4% en valores inferiores, 7,7 %en valores superiores (1.423.248 beneficiarios).

3. Obras sociales sindicales con ingresos entre 20y 40 pesos B/M: 35% segn norma; 63,6% envalores inferiores, 1,4% en valores superiores(5.146.339 beneficiarios).

4. Obras sociales sindicales con ingresos entre10 y 20 pesos B/M: los porcentajes respecti-vos son 28,3%, 70,9% y 0,85% (3.364.824beneficiarios).

5. Obras sociales sindicales con ingresos demenos de 10 pesos B/M: 93,7% por debajo dela norma; 6,31 por encima de esos valores(170.035 beneficiarios).

Las conclusiones a extraer de la infor-macin presentada son relativamente simples:estn afectados por una utilizacin de la atencinmdica por debajo de los promedios histricosutilizados para establecer los parmetros en con-tratos capitados, un 63% de los beneficiarios delas obras sociales con ingresos promedio entre 20

y 40 pesos, un 70% de los beneficiarios de aque-llas que registran ingresos entre 10 y 20 pesos yun 93% de los beneficiarios de obras socialescon menos de 10 pesos mensuales por beneficia-rio. Los resultados son similares si el anlisis sevuelca sobre el promedio de internaciones por100 beneficiarios (7). Esta aproximacin elemen-tal a los registros de utilizacin de serviciosmuestra los lmites de la solidaridad grupal paragarantizar un acceso a condiciones bsicas deatencin mdica de los sectores de medianos ybajos recursos. Cuanto mayor sea la estratifica-cin por ingreso de los grupos que colocan susaportes en instituciones organizadas segn eseprincipio, ms distante se ubicar el resultado decondiciones asociadas con equidad en la rela-cin entre necesidades y recursos destinados asatisfacerlas.

HISTORIA Y CONSTRUCCIN DE INSTITUCIONES EN EL SSSM EN ARGENTINA

El sistema de servicios de atencinmdica se expandi considerablemente enArgentina en los aos 40 como consecuencia delas polticas de intervencin del Estado en losocial que puso en marcha el primer gobiernoperonista. En los presupuestos programticos delnuevo Ministerio de Salud Pblica los principiosde universalidad e integralidad fueron definidoscomo fundamentos del futuro sistema. Sin embar-go, la forma en que se construy el sistema pol-tico peronista impuso lmites severos a su efecti-va vigencia. Incluso el subsistema pblico distde ser nico y obedecer a una unidad de coman-do, debiendo competir por funciones y recursoscon dos referentes significativos en la estrategiade ampliacin de la base poltica de sustentacindel rgimen: la fundacin que dirige la esposadel presidente y el movimiento sindical. LaFundacin Eva Pern tom a su cargo la planifi-cacin y construccin de servicios como unaactividad paralela e independiente de la delMinisterio de Salud. Los sindicatos ms podero-sos y mejor organizados encontraron en el gobier-no una respuesta a las inquietudes asociadas conla cobertura de atencin mdica, que haban esti-mulado la actividad mutualista de origen gremial.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


Los ferroviarios fueron beneficiados con subsi-dios que permitieron la construccin de suimportante red de servicios, organizada segn elmodelo hospitalario pblico pero destinada abrindar atencin exclusiva a los trabajadores delsector. La misma poltica reclamaron los trabaja-dores de los frigorficos, aquellos ocupados en laindustria del vidrio, los empleados bancarios ydel seguro, etc.

El particularismo que haba caracteriza-do las instituciones de ayuda mutua de los prime-ros contingentes de migrantes, replicado mstarde por las mutualidades organizadas por dife-rentes gremios, se traslad as a las obras sociales,organizaciones de cobertura de atencin mdicaampliamente respaldadas por la poltica social delEstado peronista. La apelacin al principio de soli-daridad grupal, caracterstica comn de mutuali-dades y obras sociales, constituye uno de los lmi-tes estructurales que obstaculizarn la proyeccinuniversal planteada originariamente para el siste-ma. Por esa va se pone en marcha una dinmicapoltica destinada a constituir una caractersticahistrica del sistema de servicios de salud: la con-frontacin entre racionalidad tcnica vs. racionali-dad poltica, que desplaza a un segundo plano losvalores propuestos como su fundamento otor-gndoles carcter de recurso ideolgico legitima-dor y resulta en el largo plazo en un modelofragmentado, heterogneo, ineficiente, estratifica-do y reforzador de exclusiones originadas a niveldel sistema econmico y la estructura social.

Un segundo lmite a la accin estatal enmateria de salud se presenta a partir de la crisisfiscal del Estado, que a partir de los aos 50 sehar recurrente, y estimula la nueva orientacinpoltica de los gobiernos posteriores a 1955, queprocuran reducir la intervencin estatal en aque-llas reas susceptibles de ser cubiertas por la acti-vidad privada. En consecuencia, las instalacionesde atencin mdica del subsector pblico ingre-sarn a partir de los aos 60 en un lento proce-so de deterioro, y las autoridades de saluddemostrarn escasa vocacin reguladora sobrelas nuevas formas de financiacin y organizacinde los servicios mdicos, que quedarn bajo elcontrol de dos grandes conjuntos de organizacio-nes de base corporativa: el que agrupa a las obrassociales en tanto entidades financiadoras de lademanda, respaldadas polticamente por la

Confederacin General del Trabajo, y el confor-mado por las organizaciones mdico-gremiales ysanatoriales que logran el control oligoplico dela oferta.

LA INSTITUCIONALIZACIN DEL MODELO

El sistema se institucionaliza en 1970con el dictado de la Ley 18.610, por la cual segeneraliza la cobertura de las obras sociales a latotalidad de la poblacin en relacin de depen-dencia. La sancin de esta ley significar, en laprctica si no en el discurso, la resignacin de losprincipios de universalidad y accesibilidad igua-litaria, y conformar de manera definitiva unmodelo basado en la solidaridad grupal.

Las autoridades que sancionaron la Ley18.610 eran plenamente conscientes de las defi-ciencias del modelo que estaban promoviendo.A fin de neutralizar sus tendencias ms distorsi-vas crearon un organismo regulador, el InstitutoNacional de Obras Sociales (INOS), encargadode promulgar normas comunes a todas las obrassociales y administrar un Fondo Solidario deRedistribucin, destinado a atenuar las diferen-cias de recursos resultantes de las condicioneslaborales especficas de cada actividad.

La capacidad reguladora del INOS semostr insuficiente para atenuar la heterogenei-dad caracterstica del sistema de obras sociales,puesta de manifiesto en las dimensiones de lacartera de beneficiarios, los recursos disponiblespor beneficiario, la estructura de servicios ofreci-da, el perfil de consumo por afiliado, las condi-ciones de accesibilidad determinadas por la dife-rente incidencia de co-pagos, la estructura decostos y el modelo de organizacin de la aten-cin mdica desarrollado.

A partir de la puesta en marcha delmodelo se sucedieron diversos intentos de refor-mulacin. Las reformas propuestas tendan, por unlado, a asegurar una mejor utilizacin de los recur-sos recaudados y mayor igualdad en la distribu-cin de los beneficios; por el otro, a retirarle a lossindicatos el control de las obras sociales, que pau-latinamente se convirtieron en fuente de poderpoltico y econmico para esas organizaciones.

Tales intentos producidos en 1973,1978, 1985 fracasaron ante la oposicin dela Confederacin General del Trabajo (CGT).

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


En 1989, con la sancin de las leyes 23.660 y23.661 se modifica la normativa que regula elsistema, aunque su organizacin fragmentadapermanece sin modificaciones. Para esa fechael dficit financiero de las obras sociales difi-cultaba seriamente el cumplimiento de su acti-vidad, situacin que en diferentes oportunida-des se haba intentado atenuar a partir del esta-blecimiento de mayores aportes y contribucio-nes. La Ley 23.661 otorga la conduccin delsistema a un nuevo organismo dependiente delMinisterio de Salud y Accin Social, laAdministracin Nacional del Seguro de Salud(ANSSAL), que reproduce la inoperancia regu-latoria de su antecesor, el INOS.

EL POSICIONAMIENTO DE LOS PRINCIPALES ACTORES CON INTERESES EN EL SSSM

Como ya se seal, el principal meca-nismo regulatorio del rgimen consolidado por laLey 18.610 result del acuerdo establecido entrelas grandes corporaciones con intereses en el sis-tema: la CGT actuando en representacin de lasobras sociales por un lado y las corporaciones acargo de la representacin de profesionales inde-pendientes y de las clnicas y hospitales privadospor el otro. Estas ltimas tienen a su cargo laintermediacin entre las organizaciones financia-doras y los proveedores directos, vehiculizandolas respectivas facturaciones.

Ese acuerdo logr resistir con xito losembates contra el SSSM producidos a lo largo deveinte aos, pero sucumbi ante la crisis finan-ciera de fines de los 80, que puso de manifiestola existencia de una oferta de servicios sobredi-mensionada con relacin a la capacidad de pagode la demanda.

Cuando algunos sanatorios privadosdeciden abandonar la disciplina corporativa ycomienza a generalizarse la firma de contratosdirectos entre instituciones con internacin yobras sociales prctica hasta ese momentoregistrada casi exclusivamente en la CapitalFederal, el modelo organizativo comienza atransformarse con rapidez, y los acuerdos entrecorporaciones dejan de conformar el ncleo dereproduccin del sistema.

La decisin de desregular el sistemade obras sociales y la fallida propuesta deincorporar como entidades receptoras de con-tribuciones de seguridad social a las empresasde medicina prepaga tambin inducirn nuevasestrategias en diferentes actores del sistema,transformando paulatinamente el escenariopoltico sectorial. En el momento de decidirsela poltica de desregulacin existan dos alinea-mientos claramente enfrentados: por un lado laCGT, en defensa del mantenimiento de laestructura grupal del sistema; por el otro, losfuncionarios del Ministerio de Economa quellevaban adelante la Reforma, respaldados enese proyecto por la delegacin local del BancoMundial. A partir de 1995 ese debate se instalaen el interior del mismo gobierno y el parla-mento, donde los sectores pro-sindicalescomienzan a fortalecer sus posiciones.

Los posicionamientos relativos entrereforma y mantenimiento del statu quo comien-zan a diferenciarse internamente y en algunamedida se endurecen a partir de la llegada deuna nueva administracin en 1999. El panora-ma actual es todava ms complejo. Intentar acontinuacin describir el nuevo escenario.

LOS ACTORES ESTATALES

En la segunda mitad de los aos 90,razones polticas vinculadas fundamentalmentecon las expectativas de reeleccin del presiden-te Menem debilitaron el protagonismo delMinisterio de Economa y centraron la conduc-cin del SSSM primero en la ANSSAL y luegoen la Superintendencia de Servicios de Salud;instituciones fuertemente influenciadas por elpoder sindical. La Superintendencia deServicios de Salud instituida en 1996 por reco-mendacin del Banco Mundial, como entidad acargo de la regulacin del SSSM en reemplazode la excesivamente politizada ANSSAL, nopudo sin embargo eludir el compromiso con lasdirecciones sindicales.

Tambin fue reemplazada la conduc-cin del Ministerio de Trabajo, antes alineadacon Economa y decidida defensora de la flexibi-lizacin laboral. Las concesiones hechas a lossindicatos con relacin a la desregulacin de lasobras sociales para obtener su acuerdo sobre el

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


nuevo rgimen laboral pierden sentido cuandoingresa al rea un ministro decidido a negociarcon el poder sindical en todos los frentes.

A partir del cambio de gobierno en1999, la administracin del presidente De laRa intentar una nueva regulacin que, sincambiar los ejes de organizacin del sistema(libre contratacin y competencia entre agentesfinanciadores y entre proveedores de servicios),atenuar sus aspectos ms distorsivos. Los puntosms conflictivos sern los siguientes:

La libre eleccin que se pone en marcha el 1de enero de 2001 supone una competenciaentre todos los agentes del seguro; obrassociales sindicales y de personal de direcciny empresas prepagas dispuestas a adherir alsistema. En el primer ao de traspasos cadaagente est obligado a recibir nuevos benefi-ciarios slo hasta un porcentaje del 20% delos actualmente afiliados.

Se descarta la posibilidad de ofrecer diferentesplanes segn nivel salarial del beneficiario odisposicin a realizar aportes adicionales. En elnuevo rgimen se redefine y precisa elPrograma Mdico Obligatorio, listado de prc-ticas que debe ser cubierto por la totalidad delos agentes del sistema, y a la vez aparece unanovedad, el PMA (Programa MdicoAsistencial) en el que se establecen las condi-ciones de esa cobertura, en particular en lo rela-cionado a la existencia de perodos de caren-cia, co-pagos y coseguros. La nueva disposicinsupone que cada agente del sistema deberofrecer el mismo plan a la totalidad de susbeneficiarios, cualquiera sea su nivel de salarioy por consiguiente el monto de sus aportes.

En el nuevo sistema, el Fondo de Redistribucin(FR) se destina a financiar las prestaciones dealta complejidad y a establecer un subsidiopara los beneficiarios de menor ingreso. En elrgimen anterior se garantizaba 40 pesos porbeneficiario titular, es decir por grupo familiar;en el rgimen previsto por el gobierno de laAlianza se destinan 20 pesos mensuales porbeneficiario, subsidiando por consiguiente demanera significativa a las familias numerosas.

En el rgimen anterior exista un descuentouniforme del 10% de aportes y contribucionespara el FR; en el nuevo se definen porcentajesdiferentes segn niveles de salario: hasta 700pesos se descuenta una contribucin del 10%,de 700 a 1.500 del 15% y para salarios supe-riores a 1.500 del 20%.

En este punto es de dudoso intersespecular sobre la viabilidad del nuevo rgi-men, que naufrag apenas nacido, a partir de lacrisis de autoridad en la que ingres elGobierno a comienzos del 2001, la posteriorprdida de credibilidad y la movilizacin socialque desataron las sucesivas estrategias de ajusteen el gasto pblico. No puede dejarse de men-cionar, sin embargo, que esa crisis de autoridadtuvo su origen en fuertes discrepancias en elinterior del Poder Ejecutivo sobre la polticaeconmica a aplicar y las posibles alianzas conactores sociales polticamente relevantes, entrelos cuales los sectores financieros con interesesen salud y el sindicalismo tienen una presencianada desdeable. Tras la renuncia del presiden-te De la Ra en diciembre de 2001, las condi-ciones de imponer mecanismos de gobernacina partir de una estructura de poder cohesionaday coherente se debilitaron an ms.

La situacin de los gobiernos provin-ciales no era mejor. La reduccin de salariosdel personal estatal decidida por razones dedficit fiscal, gener malestar entre los trabaja-dores del subsistema pblico, fuertemente sin-dicalizados. Tambin se generalizaron lasdenuncias de falta de insumos en los hospita-les, que vieron aumentada su demanda con laincorporacin de grupos poblacionales queanteriormente acudan a lo servicios privados.

Como ya se adelant, en algunas pro-vincias la agenda de reforma incluy, en lasegunda mitad de los 90, la propuesta de crea-cin de seguros provinciales de salud. En lamayor parte de los casos, el mecanismo finan-ciador se pensaba sobre la base de la amplia-cin de las obras sociales provinciales, quecubren al personal ocupado en los organismosdel Estado. Ese tipo de estrategia hubiera signifi-cado la cobertura de una fraccin importante dela poblacin provincial (personal del Estado, afi-liados voluntarios e indigentes) en una sola caja

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


y, de tener xito, podra haber estimulado una fede-ralizacin de la cobertura de las obras sociales.

En este momento, casi todos los pro-yectos han sido desestimados o se encuentrandetenidos. Las razones pueden ser mltiples:problemas financieros en los estados provincia-les, oposicin de los proveedores privados, opo-sicin de los trabajadores cubiertos por la obrasocial ante una posible amenaza de dilucin desu cobertura tras el ingreso de los indigentes, ocoexistencia de diferentes proyectos en el inte-rior del Gobierno provincial. La provincia deBuenos Aires es un claro ejemplo de esta ltimaalternativa: entre 1996 y 2000 se debatieron enla provincia tres grandes proyectos de coberturade la poblacin indigente bajo mecanismos deseguro. El primero propuso la creacin de unseguro pblico sobre la base de la obra socialprovincial, a cuyos recursos se sumaran los des-tinados a la financiacin del subsistema pblicoy los provenientes del gerenciamiento de lacobertura de los beneficiarios de PAMI. El siste-ma as conformado hubiera otorgado servicios a1,4 milln de afiliados en el IOMA, 1,5 con ser-vicios administrados por el CORES, y 5 millonesde individuos sin cobertura en la totalidad de laprovincia. Un segundo esquema, identificadocomo Proyecto Pueblo, que comenz a imple-mentarse en forma ms o menos contempor-nea, estaba basado en una descentralizacin delsistema pblico hacia las jurisdicciones munici-pales y la cobertura de la poblacin indigentelocal. Por ltimo, el proyecto de SeguroProvincial de Salud se puso en marcha a comien-zos de 2000 y supona la incorporacin progre-siva de individuos sin cobertura, a los que sebrindara un primer nivel de atencin contratadocon proveedores privados a travs del organismogremial mdico provincial, la FederacinMdica de la Provincia de Buenos Aires. Su pro-greso qued detenido en el segundo trimestre de2000, cuando haba incorporado poco ms de100.000 beneficiarios; se reactivara en 2003,con un cambio importante en la modalidad deotorgamiento de los servicios. No resulta arbitra-rio asociar la multiplicidad de proyectos y la per-sistencia de la fragmentacin con la existenciade diferentes proyectos en el interior delGobierno, ninguno de ellos con fuerza suficien-te para imponerse sobre el resto.

LOS AGENTES A CARGO DE LA

FINANCIACIN DE LA COBERTURA

Es necesario diferenciar aqu tres grandesconjuntos de actores con posiciones y expectativasdiferentes sobre la futura evolucin del SSSM:

Las obras sociales sindicales. Algn diagnsticosimplificador las ubic como posibles ganadoras apartir de las nuevas medidas anunciadas a fines de2000, antes de ponerse en marcha un proceso delibre eleccin que incluira, adems de estas obrassociales, a las de personal de direccin y a aque-llas empresas de medicina prepaga que adhirieranvoluntariamente al sistema. La garanta de uningreso mnimo de veinte pesos por beneficiariohabra significado un importante flujo de recursoshacia estas instituciones, y, segn las expectativasde los funcionarios de la SSS, hubiera estimuladoa aquellas con mayores recursos a recibir afiliadoscorrespondientes a la poblacin de menores ingre-sos. El tope impuesto a la obligatoriedad de reci-bir nuevos beneficiarios (hasta un 20% de losregistrados en el momento de abrirse el proceso)estaba destinado a disipar los temores de un fuer-te desequilibrio econmico a partir de la afluenciamasiva de trabajadores de menor ingreso a las ins-tituciones ms consolidadas. Esas expectativas nose cumplieron: abierto el perodo de libre eleccinen enero de 2001, un nmero importante de obrassociales interpuso recursos ante la Justicia, negn-dose a recibir nuevos beneficiarios. En febrero de2001, noticias periodsticas hacan referencia a 43obras sociales, con un nmero de beneficiarioscercano al 93% del total, que habran obtenidodecisiones favorables en ese sentido.

Las obras sociales de personal de direccin. Seconsideraron muy perjudicadas por las nuevas dis-posiciones y muchas de ellas recurrieron tambina la Justicia procurando no ser alcanzadas por lasnuevas disposiciones. Se trata en general de insti-tuciones con un ingreso por beneficiario que lespermite brindar una buena cobertura de atencin.Un buen nmero ha abierto sus padrones a afilia-dos voluntarios, asimilndose a las empresas demedicina prepaga, y compitiendo con ellas poradherentes voluntarios entre la poblacin demayor ingreso. No slo percibieron como unaamenaza la obligacin de incorporar beneficiarios

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


de las obras sociales sindicales; tambin las afectel mayor porcentaje de aporte al Fondo deRedistribucin establecido para los sueldos supe-riores a 700 pesos, mientras la institucionalizacindel PMA hubiera significado la prohibicin deofrecer planes diferenciados. Esta modalidad deseguro les permite adecuar la cobertura ofrecida alingreso de los beneficiarios y a sus expectativas entorno al riesgo de enfermar.

Una consideracin particular merece laresistencia opuesta por ambos tipos de obrassociales a fusionarse con otras instituciones conel fin de reducir sus gastos administrativos ymejorar el pool de riesgo. Entre los sindicatospuede vincularse al inters de continuar aplican-do estos recursos a finalidades ajenas a su desti-no legal; entre las obras sociales de personal dedireccin es ms difcil encontrar explicaciones,salvo la cultura particularista que es un rasgogeneralizado del sistema. Entre estas entidadeshan comenzado a organizarse algunas alianzas oconsorcios, en funcin de considerar que unmayor nmero de beneficiarios favorece sus con-diciones de negociacin con los proveedores; losproblemas ms relevantes se plantean en torno ala obtencin de consenso en relacin a las condi-ciones de la cobertura ofrecida y la reconfigura-cin de los planteles de administracin.

Las obras sociales provinciales. Conforman unmosaico de situaciones diferentes, tanto en dis-ponibilidad de recursos financieros como decapacidades de gestin, y tambin en funcin dela relacin que mantienen con los respectivosgobiernos. Sus principales dificultades financie-ras provienen del incumplimiento por parte delEstado provincial de la transferencia de las contri-buciones de su personal y los aportes a su cargo.Algunas se encuentran muy endeudadas.

Puede tomarse como ejemplo la msimportante en cuanto a nmero de beneficiarios yrecursos involucrados, el IOMA, que a mediadosde los 90 realiz un esfuerzo significativo pormejorar su gestin y lograr acuerdos sustentablescon sus proveedores. Luego entr en un perodode dificultades financieras que sus directivos vin-cularon a la decisin del Gobierno provincial deponer a su cargo la cobertura de los beneficiariosde pensiones de retiro no contributivas, sin el tras-paso de los recursos necesarios para financiarla.

LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

Se trata en general de organizacionesde seguro privado que cubren a la poblacin demayor ingreso. En algunos casos surgen demecanismos de integracin hacia atrs de gran-des hospitales privados u organizaciones gre-miales mdicas, interesados por obtener fuen-tes alternativas de financiamiento. En los prime-ros aos 90 fueron objeto de inters por partedel capital financiero local e internacional queinvirti en la compra de algunas de las mejorposicionadas en el mercado. En funcin de cap-tar el estrato de poblacin en relacin dedependencia con mayores ingresos personalde direccin de empresas, empleados califica-dos y profesionales presionaron para entrar enla competencia por los afiliados de obras socia-les. Finalmente, como ya se seal, ingresaronen ese mercado a partir de acuerdos particula-res con algunas empresas y sindicatos. Es pro-bable que entre ellas y las obras sociales depersonal de direccin que han abierto suspadrones a afiliados voluntarios se haya produ-cido ya un descreme del mercado de seguro,debilitndose su inters por captar nuevosbeneficiarios del sistema obligatorio.

Su desacuerdo con la reglamentacinque pretendieron imponer los sucesivos gobier-nos se canaliza sobre algunos aspectos crticos:en primer lugar lo que consideran un tratamien-to impositivo discrecional que castiga a los afi-liados voluntarios al sistema gravando su apor-te con una tasa del 20% por impuesto al valoragregado (IVA); en segundo trmino, por la exi-gencia de acreditar un patrimonio mnimo de500 mil pesos y mantener una reserva tcnicaigual al promedio de la facturacin mensual delos ltimos doce meses de ejercicio; y por lti-mo, en el caso de pretender captar beneficia-rios del sistema de seguridad social, quedarantambin obligadas a ofrecerles un plan nicoPMA, que resultara seguramente poco acepta-ble para los afiliados de mayor ingreso.

LAS ADMINISTRADORAS DE SISTEMAS CAPITADOS

Toman a su cargo una funcin nuevaen el SSSM, ya que la gestin de contratos capi-tados es el resultado de la introduccin de

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


modalidades de pago bajo la forma de cpitas,carteras fijas o mdulos, formas que remiten a lacolocacin de un techo al gasto en serviciospara una poblacin determinada. Financiadoresy proveedores convienen una de estas modali-dades orientadas a hacer previsible el gasto; sinembargo, las consultas y prcticas se siguenremunerando con honorario por servicio, y lasinternaciones, en general, por mdulos. La fun-cin de la gerenciadora o administradora es pro-curar un balance equilibrado entre los recursosingresados por cpitas o mdulos y lo efectiva-mente gastado en la produccin de los serviciosy el pago de honorarios a los profesionales.

La gestin es una funcin compleja ypuede abordarse como el principal principioregulador del SSSM. Debe hacerse cargo decompatibilizar los recursos financieros com-prometidos en el contrato, la demanda de ser-vicios por parte de la poblacin a cargo, y laforma de organizacin de los servicios y lasmodalidades de prctica vigentes entre los pro-fesionales. En este sentido podra asimilarse ala funcin de compra, discutida en otros esce-narios de reforma; sin embargo, es necesariono confundir los parmetros propios de cadauna. La funcin de compra, al menos en teora,se cumple en beneficio de una poblacindeterminada, con un perfil epidemiolgicoconocido, en procura de contratar los serviciosadecuados para eventuales necesidades deatencin. La gestin de cpitas en Argentinacarece de informacin epidemiolgica relativaa su poblacin a cargo, tampoco la construyehacia el futuro, en parte porque en general noregistra diagnsticos, y fundamentalmente por-que su objetivo principal no se orienta a pro-porcionar una atencin adecuada al conjuntode beneficiarios. Como ya seal, la organiza-cin de complejos registros informticos deutilizacin de servicios tiene por objeto la deli-mitacin de un perfil prescriptivo por parte delos profesionales que asegure un resultadoequilibrado entre recursos y gasto.

Las administradoras y gestoras asu-men formas mltiples, en algunos casos sonempresas independientes dedicadas exclusiva-mente a esa funcin; en otros constituyendepartamentos de las asociaciones de profesiona-les o han sido organizadas por los proveedores

agrupados en una red, tambin pueden formarparte de la administracin de algn importantehospital privado que haya conformado su pro-pia empresa prepaga. Las medidas de reformapropuestas no las afectan en particular, por elcontrario, es posible suponer que algunas ver-an con agrado que prosperara la estrategia defusiones o formacin de consorcios propuestaspor el Gobierno, dada la gran fragmentacin delos contratos que deben administrar y los muydiferentes valores de cpita involucrados.

LOS PROVEEDORES DIRECTOS

Tambin aqu predomina la diversidadde situaciones. Un porcentaje importante de lossanatorios y hospitales privados est afectadopor la deuda contrada por obras sociales yempresas de medicina prepaga. Las asociacio-nes de profesionales enfrentan problemasserios para adecuar las expectativas de ingresode sus clientelas con los recursos reales, y paracumplir con la exigencia de seleccin de prove-edores generalizada en los nuevos contratos.Algunas de ellas siguen considerando que elregreso a las modalidades de libre eleccin yhonorario por servicio depende slo de varia-bles polticas, vinculadas a su capacidad paracohesionarse y llevar adelante una estrategia delucha. Las redes de sanatorios tambin tienenproblemas para encontrar reglas claras de distri-bucin de los recursos entre sus miembros, yaque los servicios que integran la red no confor-man un continuo de servicios segn diferentesniveles de complejidad sino que, en general, setrata de instituciones de perfil similar aliadaspara captar los contratos ms importantes encuanto a nmero de beneficiarios. Un tipopeculiar de dificultades en la distribucin delos recursos capitados se presenta con los pro-veedores de tecnologa de alta complejidad,especialmente imgenes. Pese al exceso relati-vo de oferta verificado en el mercado, quienescontrolan esa tecnologa en cada escenariolocal pueden establecer acuerdos de precios;cuando esa posibilidad no se presenta sueledepender de un complejo juego de alianzas elporcentaje de los ingresos que se dedica a retri-buir este tipo de servicios.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


LAS POSIBLES LECTURAS

"...dadas las distorsiones que caracterizana estos mercados, la competencia es condi-cin necesaria pero no suficiente. La trans-parencia es de vital importancia. Mediantela informacin a los beneficiarios se mejo-ra el criterio bajo el cual ejercen su libertadde opcin y se acentan los incentivos a nodesarrollar conductas oportunistas y discri-minatorias". (2)

Nuevamente, la publicacin del BIDviene en nuestra ayuda, ofrecindonos una fr-mula breve para expresar un concepto complejo.Al igual que estos analistas, otros economistas enArgentina y Chile, generalmente formando parteo vinculados a diferentes equipos de reforma,abordan la cuestin en trminos similares a lospropios de la economa neoclsica, poniendo susexpectativas en la construccin de un mercadotransparente donde consumidores que conocensus necesidades puedan realizar opciones infor-madas (8, 9). El escollo analtico ms importante,a mi juicio, es la falta de inters por hacer explci-tas las reglas de juego que dirimen la competen-cia y una atencin dedicada casi exclusivamentea las entidades financiadoras sin problematizar losvnculos entre stas y los proveedores.

En Argentina puede decirse, sin duda,que una informacin ms amplia y menos dis-torsionada favorecera la eleccin de obra socialentre los beneficiarios del sistema. Pero el pro-blema no termina all, tambin es necesariotener en cuenta la relacin entre financiadores yproveedores de servicios, supuestamente libra-da tambin a la competencia, y analizar las dis-torsiones que se han generado en ese mercadoparticular.

Entre financiadores y proveedores se hagenerado efectivamente un mercado con agentesen competencia. Se podra afirmar que siempre lohubo bajo diferentes reglas de juego, pero esosera entrar en una polmica banal. Sin embargo,no es posible dejar de considerar que no se tratade competencia en un hipottico mercado abier-to de oferta y demanda de servicios de atencinmdica. No intento reproducir aqu los clsicosargumentos vinculados a las condiciones especfi-cas del mercado de atencin mdica. En la orga-nizacin vigente en Argentina existe un plus de

distorsin, en funcin de las formas instituciona-les especficas que ha generado la reforma. Lacompetencia en el mercado no se organiza entredemandantes y oferentes de atencin mdica,sino en torno a la contratacin entre financiadoresy proveedores. El proveedor que consigue un con-trato ha captado una porcin de demanda. Laoferta de contratos es mltiple, la puja pasa porconseguir aquellos mejor dotados de capacidadde pago por beneficiario, o bien los que ofrecenun nmero de cpitas importante, con capacidadde dispersar el riesgo econmico. La competenciaes una competencia por la obtencin de esos con-tratos, y no se dirime en trminos de calidad yprecio. Por el contrario, la obtencin de contratosest regulada por otras reglas: capacidad de llega-da al poder poltico, antiguas vinculaciones teji-das durante la vigencia del anterior sistema, bs-queda de alianzas ms amplias, afinidades dediferente tipo. Se verifica tambin la presencia deuna prctica que todos reconocen, algunos alu-den, nadie denuncia: un mercado que bajo lavigencia de la Ley de Convertibilidad se acerca-ba a los diez mil millones de dlares, brinda unamplio margen para la corrupcin. En ocasionesla firma de un contrato se obtiene a partir delpago de una comisin a los agentes representan-tes de la entidad financiadora.

La cuestin, a mi criterio, no remiteentonces al mercado, sino a las instituciones. Elproblema radica en identificar el lugar del siste-ma donde se imponen las reglas de juego, inclu-yendo tambin las que construyen un determina-do tipo de mercado, y avanzar en trminos pro-positivos sobre su posible reformulacin (10).

La lgica analtica de los reformadorespro-mercado no es, por supuesto, meramenteeconomicista; tambin asignan responsabilidada la forma en que se define el conflicto polticosectorial, utilizando un enfoque de grupos deinters y una perspectiva destinada a ponderarlas capacidades de presin disponibles para los"grupos a favor" y los "grupos en contra". En unartculo reciente, Gonzlez Rossetti seala laslimitaciones presentes en ese enfoque y defien-de la posibilidad de complementarlo con "unamirada ms cercana a los lmites y oportunida-des ofrecidas por el contexto institucional en elinterior del cual estos decisores defienden suagenda" (11).

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


Ese contexto institucional puede serevaluado en Argentina en trminos histricos yen una perspectiva de mediano plazo. Aspectosimportantes de ambos enfoques han sido men-cionados en el curso de este artculo: una historiade fragmentacin y autodeterminacin por partede los principales agentes del sistema; una fuerteresistencia a la regulacin estatal y un gobiernodividido entre diferentes propuestas, con pocacapacidad de ofrecer un frente coherente, demos-trar la solvencia tcnica indispensable y asegurarla vigencia de sus decisiones por encima de resis-tencias y bloqueos activados por los actores conprotagonismo en el sector.

No es posible olvidar las expectativasde la poblacin beneficiaria del sistema. Se suelemencionar con frecuencia la vocacin de losargentinos por acudir a los niveles de mayorcomplejidad del sistema de servicios y el deslum-bramiento generado por la alta tecnologa. Nohay duda sobre la veracidad de estas afirmacio-nes, pero es necesario tener en cuenta que setrata de un aspecto particular del fenmenoconocido como demanda inducida por la oferta.El problema est en los servicios y en la profesinmdica, no en la poblacin. Existe consensogeneralizado entre los analistas en relacin a queuna adecuada asignacin de recursos debe privi-legiar el primer nivel de atencin y desalentar eluso de tecnologa compleja en los casos en queno se haya demostrado su costo-efectividad.Nuevamente se trata de una cuestin de reglas (yde la autoridad para aplicarlas).

Mi hiptesis en este punto es que no hahabido en la poblacin argentina un desarrollode la concepcin del acceso a la atencin mdi-ca como derecho de ciudadana. Por el contrario,la cuestin se aborda como privada: la poblacinse vincula a los servicios de salud aceptando quesu derecho de utilizarlos est vinculado a sucapacidad de pago. Las arbitrariedades del sub-sistema pblico son el ejemplo ms elocuente:largusimas colas, contribuciones en apariencia"voluntarias", seleccin de aquellos con cobertu-ra o suelen venir juntas, con mayor capacidadde reclamo. Por consiguiente se habra conforma-do una concepcin patrimonialista del problema,asociada a la cultura mutualista, la solidaridadgrupal, y el clientelismo tambin vigente en estarbita de actividad del Estado.

Volviendo a las instituciones: la evalua-cin negativa en torno a la capacidad y voca-cin reguladora de las agencias estatales respal-d a mi criterio en los primeros '90 la concep-cin de una estrategia de reforma fundada en lacreacin de un "equipo de cambio".

Diferentes estudios enfocan esta estrate-gia como fundada en el inters de los gobiernospor aumentar su autonoma en relacin a las pre-siones de los actores con intereses en el sistema(12). La principal misin del equipo de cambiosera ganar el apoyo, o desmantelar la resistenciade las otras facciones en el interior del mismoGobierno. Su presencia revela una concepcindel poder estatal que niega la posibilidad de con-siderar al Estado como un actor cohesionado,coherente, portador de una nica estrategia detransformacin. Su eficacia depende no slo desu ubicacin en un lugar estratgico del aparatoestatal o del sistema poltico, tambin se funda enla solvencia tcnica necesaria para fundamentarla estrategia de reforma y ganar el apoyo de losreticentes.

Un interrogante legtimo gira en torno asi en Argentina puede hablarse de la presencia deun equipo de cambio. Mi hiptesis es que elgrupo que tuvo a su cargo la elaboracin de lasreformas en el interior del Ministerio deEconoma en los primeros aos 90 puede defi-nirse en esos trminos. Si as fuera, el caso queanalizamos brinda la posibilidad de analizar laaplicacin de esta estrategia en un escenariodonde el resultado es el fracaso.

Las causas de ese desenlace son relati-vamente claras si se adopta una perspectiva deEstado dividido, incapaz de consolidar una orien-tacin hegemnica. En la primera mitad de losaos 90 existi una hegemona por parte de laconduccin econmica, resistida en otros espa-cios de poder, pero dotada de una singular capa-cidad de pilotear la reconversin de la economa.Un nudo crtico en esa hegemona radic en elproyecto de flexibilizacin laboral, que enfrentserias resistencias para ser aprobado en elCongreso. Existen fuertes presunciones en tornoa que la desregulacin de las obras sociales fuepostergada y luego debilitada como parte de unanegociacin con el sindicalismo en pro de eseobjetivo considerado ms significativo en el pro-grama de transformaciones. A partir de 1995 esa

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

155-

171,

May

o - A

gost

o,20

05


hegemona se pierde, el Gobierno pierde cohe-rencia en funcin de la presencia, por un lado, dediferentes proyectos de cambio, por el otro, delinters de forjar alianzas electorales con ampliossectores, incorporando una cuota de ambigedaden la definicin de las polticas futuras. El resulta-do ser el fracaso de ambas reformas, tanto lalaboral como la vinculada al sistema de serviciosde atencin mdica.

El pas est comenzando a superar unagrave crisis de confianza por parte de los merca-dos, y de representacin en su rgimen poltico.Sera excesivamente audaz en estas condicionesprofetizar en torno al futuro de su sistema deatencin mdica. En trminos de instituciones,cabe sealar que el Ministerio de Salud de laNacin hizo pblico en mayo de 2004 su PlanFederal de Salud (13). Se trata de un muy interesan-te documento que merece un anlisis ms exhaus-tivo que el muy breve que quiero presentar aqu.

Me interesa subrayar especialmente laexactitud del diagnstico de las condiciones delsistema de servicios que se despliega bajo el sub-ttulo Sistema sanitario. En ese texto se recono-cen los problemas de eficiencia y equidad que semanifestaron en el desarrollo histrico de ese sis-tema, se explicitan las condiciones de fragmenta-cin y heterogeneidad que lo caracterizan, ladesigual cobertura que recibe la poblacin acargo. En relacin a las obras sociales nacionalesse reconoce el cumplimiento de una funcin pre-dominantemente aseguradora bajo la figura detercer pagador, la persistencia de fuertes diferen-cias en la disponibilidad de recursos per capita,problemas de management, estructuras adminis-trativas sobredimensionadas, modelos prestacio-nales mal diseados, con deterioro en la calidadde los servicios y un nivel de cobertura que sueleser menor que la esperable.

A ese diagnstico, con el que slopuedo coincidir, sigue un captulo destinado aexplicitar la Visin de un sistema futuro. Aqucomienzan mis dificultades. La propuesta es eldiseo de un nuevo modelo sanitario (nfasis enel original) basado en la construccin de redesde atencin y con base en la estrategia de aten-

cin primaria. Se consigna tambin la decisinde desarrollar instrumentos que incrementen laequidad en el acceso y el financiamiento de lasalud, que definan la evaluacin de desempeoe implementen mecanismos que permitan unafuerte participacin comunitaria en todos susniveles. En relacin a la participacin se introdu-ce un prrafo que transcribo textualmente:

"Si el mercado ordena mal, el Estado es lento ypoco transparente y la sociedad civil desordena-da y altamente demandante, slo una participa-cin plena de todos potenciar los aciertos decada uno y neutralizar las falencias".

El enunciado me genera alguna inquie-tud, que podra expresar en los trminos del ttu-lo de uno de mis ltimos libros Quin ser elrbitro?

La inquietud se potencia cuando verifi-co que las pginas del plan que contienen lostems Metodologa e Instrumentos estn dedica-das exclusivamente al subsistema pblico. Mstodava cuando hacia el fin del documentoencuentro una pgina dedicada a identificar lasfortalezas propias del sistema de obras socialesnacionales, a saber: una canasta de servicios uni-ficada que homogeneiza su nivel de cobertura;un rgano de regulacin y control con poder depolica; un sistema de dbito automtico para losefectores pblicos que elimina los subsidios cru-zados entre subsectores; un sistema de opcionesque elimina la cautividad, estimula la competen-cia entre agentes y genera una competencia regu-lada en el rgimen de traspasos; un seguro parala cobertura de enfermedades de alto costo y bajaincidencia; un fondo de redistribucin que mejo-ra la equidad intrasistema.

La conclusin es a mi criterio simple,aunque se debe esperar que no sea simplifica-dora: un diagnstico adecuado como lo fue elque elaboraron los reformados de los primeros'90 seguido de una estrategia de intervencinque no garantiza la introduccin de los cambiospropuestos. El legado histrico presente en elsistema de servicios argentino se reproduceincansablemente.

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - A


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Santiago RL. Prefacio. En: Snchez H, ZuletaG, editores. La hora de los usuarios. Reflexionessobre economa poltica de las reformas desalud. Washington DC: IDB; 2000. p. VII-VIII.

2. Giordano O, Colina J. Economa poltica de lasreformas. En: Snchez H, Zuleta, G, editores. Lahora de los usuarios. Reflexiones sobre economapoltica de las reformas de salud. WashingtonDC: IDB; 2000. p. 27-48.

3. Superintendencia de Servicios de Salud. Obrassociales: Informacin general del sistema.Buenos Aires; 1999.

4. Tobar F. Las deudas en el sector salud [enlnea] Buenos Aires: Poltica y Actualidad. 2001[fecha de acceso 16 de agosto de 2001] URL dis-ponible en: http://www.politicayactualidad.com/textos.asp?id_texto=673&id_seccion=11

5. Panadeiros M. El Seguro de Salud Universal.Aportes. 2001;(17): 47-55.

6. Belmartino S. El proceso de reforma enArgentina. En: Belmartino S. Nuevas reglas dejuego para la atencin mdica en la Argentina.Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000. p. 257-318.

7. Belmartino S. Obras Sociales: el engaosoconsuelo de los promedios. Cuadernos MdicoSociales. 2001;(79):129-141.

8. Beteta E, et al. Evaluacin del proceso de refor-ma del sector pblico de salud chileno [mimeo].IDB; 1998.

9. Montoya S, Colina J. La Reforma de ObrasSociales en Argentina: Avances y DesafosPendientes [mimeo]. IDB; 1998.

10. Belmartino S. La seguridad social mdica y laevolucin de su organizacin. En: Boyer R, NeffaJ, coordinadores. La economa argentina y su cri-sis (1976-2001): visiones institucionalistas y regu-lacionistas. Buenos Aires: Mio y Dvila, Caissede Dpts et Consignations, Institut CDC pour laRecherche; 2004. p. 221-259.

11. Gonzlez Rossetti A. Enhancing the politicalfeasibility of Health Reform. Data for DecisionMaking [mimeo]. Health Policy Process Proyect.Boston: Harvard School of Public Health; 2000.

12. Bossert Th. Applied research on decentraliza-tion of health systems in Latin America. ChileCase Study [mimeo]. Boston: Harvard School ofPublic Health; 1999.

13. Presidencia de la Nacin, Ministerio de Saludde la Nacin. Consejo Federal de Salud. Basesdel Plan Federal de Salud. Buenos Aires; 2004.

Recibido el 27 de abril de 2005

Versin final presentada el 02 de junio de 2005

Aprobado el 14 de junio de 2005

una decada de reforma de la atencion medica en argentina

Documents