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Ateneo Interdisciplinario Mayo 2018 HGNPE

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Un Lio que no acierta golesAteneo central 22 de Mayo de 2018

Servicios de Reumatología y DermatologíaHospital Pedro de Elizalde


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Un Lio que no acierta goles

Objetivos del Ateneo• Describir las manifestaciones de una

enfermedad poco frecuente• Discutir con Interconsultores la problemática

clínica y social que afecta su evolución• Plantear propuesta de tratamiento• Actualización bibliográfica de principales

diagnósticos


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Caso clínico

• Sexo masculino• 2años 5 meses de edad• AP: RNT/PAEG 3820 gr• Peso 8.620 kg. Talla 74 cm

Inicia a los 4 meses de vida conlesiones en zonas expuestas.

• AF: Padres adictos a drogas de abuso (marihuana, paco)

• Hermana de 7 años sana


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• lesiones en placaeritemato‐ violáceas

• Costras a nivel de pabellones auriculares

• Lesiones discrómicasen miembros

Motivo de consulta


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Inicio de enfermedad

4 m 7 m 8m

Bx muslo derLUPUS DISCOIDE

CRONICO

Infección Piel y partesblandas / Bajo Peso/ Hepatitis agudaClindamicina EV1er Bx piel

Htal Penna

Htal Elizalde

Interconsulta


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10 meses. 1° Internación


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10 meses 1° InternaciónAparecen nódulos subcutáneos …


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Perfil de inmunidad‐ AutoanticuerposC4 26.1 mg/dlFR 20.3 UI/mlC3 120 mg/dl

IgA 112 mg/dl

Ig M 132 mg/dl

Ig G 1710 mg/dl

CD3 64%

CD4 29%

CD8 34%

CD 16/56 9%

CD 19 24%

CD3HLADR 7%

C3 120 mg/dl

C4 26.1 mg/dl

FR 20.3 UI/ML

FAN NEGATIVO

ADN NEGATIVO

ANCA C NEGATIVO

ANCA P POSITIVO (9 m)

ASMAASMA ACTINA

LKM

POSITIVO (1/160) (10 y 15 m)POSITIVO (1/160)

NEGATIVO


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Otros estudios complementarios

2° Biopsia por punch (nódulo): Paniculitis lipomembranosa/ lobular y septal

T.C cerebrosin contraste

Cápsula interna y tálamoderecho se evidencianimágenes puntiformesque podríancorresponder a calcificaciones. Sistemaventricular s/pTronco cerebral, cisternasy surco corticales sin evidencia de alteraciones


10

HE 20x


11

HE 100x


12

HE 100x


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PAS 200x

Paniculitis simil lúpica


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Dg: Paniculitis simil lúpica11 meses....

•Meprednisona 1 mg/kg/día•Buena respuesta: Mejora estado de ánimo

Lesiones atenuadasAumento de peso

•Alta hospitalaria•No regresan a control•Denuncia Servicio Social


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Retoma consulta a los 15 meses2° Internación

➢Úlcera pierna izquierda➢Áreas

hiperpigmentación➢Pérdida de sustancia en

pabellón auricular sin progresión

➢No Cushing. ➢Peso 8.650 gr


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Estudios 2da internación15 meses

• Lab: Hto 32 %, GB 4520,PCR 23.4 ESD 30 mm TGO 68 TGP 26, LDH 1434

• Eco abdominal normal• Bx Hepática: Esteatosis

macrovacuolar focal• Inmunología: LT activos

(CD3HLADR = 8%)

• Triple esquema antibiótico• Gamaglobulina EV

2gr/kg/dosis EV• Meprednisona

1 mg/kg/día• Azatioprina 3 mg/kg/día

3° Biopsia Talón der y glúteo izq:Paniculitis lobular y septal


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17 meses....

• Mala adherencia a los controles programados

• Se unifican úlceras• Sospecha de infección• Se suspende

azatioprina• Se decide nueva

internación


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17 meses... 3er Internación

• SobreinfecciónUlcera piernaizquierda a germen Gram ‐

• Detención Peso y Talladesde últimainternación

• Lab: Hto 31%, TGO/TGP 49/19 hasta185/129, y descienden


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Terapia VACCierre asistido por presión negativa


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Seguimiento


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21 meses.. 4ta Internación

• Celulitis abscedada rodilla derecha• Fiebre. Cultivo lesión + SAMR• Peso 7.840 gr

➢Lab: Hto 27%, TGO/TGP 59/15 PCR 46 LDH 1561

• Multitest de drogas en orina negativo


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• Nódulos subcutáneos en piernas

• Placas eritematosas en dorso de manos y pies

• Lesiones hiperpigmentadasen cara, tronco y miembros

• Pérdida sustancia en pabellones auriculares con cicatrices atróficas


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NO cumplecon controles

Nuevaslesiones

miembros

Comienzatto

corticoides

2°Internación

Primeraconsulta

3°Internación

Azatioprina /Gamaglobulina EVAzatioprina /Gamaglobulina EV

1°Internación

4°Internación

ViolenciafamiliarViolenciafamiliar


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22 meses...Últimos controles

6 dosis de gamaglobulina EV mensualMeprednisona en descensoAzatioprina 3 mg/kg/díaFotoprotección


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23 meses

Celulitis Abscedada

2 años 4 mesesDesnutrición CrónicaEnfermedad activa

Sobreinfección Ulceras

5ta Internación 6ta Internación


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7.800

6.420


28

8.620

8.090


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Diagnósticos diferenciales

• Enfermedad Autoinmune

– Paniculitis lúpica/Lupus discoide crónico

• Enfermedad autoinflamatoria: Interferonopatías tipo 1:

❑S. de Aicardi‐Goutières

❑Lupus sabañón familiar

❑SAVI

❑Déficit de C1q• Sindrome Cocaína Levamisol

• Enfermedad infecciosa (TBC, úlcera de Buruli, Hansen)

• Linfoma T cutáneo

• Enfermedad por déficit de ᾳ1 antitripsina


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Estudio genético


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Un Lio que no acierta goles

•Médico Pediatra en Internación

•Servicio de Violencia Familiar

•Toxicología

•Hepatología


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Diagnósticos diferenciales

• Enfermedad Autoinmune

– Paniculitis lúpica/Lupus discoide crónico

• Enfermedad autoinflamatoria: Interferonopatías tipo 1:

❑S. de Aicardi‐Goutières

❑Lupus sabañón familiar

❑SAVI

❑Déficit de C1q• Sindrome Cocaína Levamisol


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S de Aicardi‐Goutières

Manifestaciones cutáneas• Lesiones tipo sabañón —> manos

(pies/ pab. auricular) – invierno –necrosis acral

• Localizaciones atipicas en troncoy miembros asociadas a paniculitis

• Acrocianosis• Edema de manos y pies• Fotosensibilidad• Eritema periungueal y distrofia

ungueal• Púrpura petequial en tórax

superior y cara• Lesiones tipo Blueberry muffin

baby

Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 653—663 Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 653—663

TREX1RNASEH2 A/B/CSAMHD1IFIH1EADAR1


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S. De Aicardi‐Goutières

• Encefalopatía subagudagrave progresiva. Microcefalia

• Convulsiones• Calcificacion de ganglios

basales, ↑señal de sust. Blanca

• Sme febril

Tanto en sangre como en LCR:-Aumento de: IFN alfa, neopterina, biopterina-Linfocitosis-Trombocitopenia-Aumento transaminasas-Hipergammaglobulinemia-Anemia hemolítica Coombs+

HP:Dermatitis de interfase, degeneración vacuolar de capa basal. Vasculitis linfocitaria con posible necrosis fibrinoide y trombosIFD depósitos de IgM/IgA/C3 en MB. C´ en paredes vasculares


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• Vasculopatía asociada a STING con inicio en la infancia

• AD• Descripta en 2014• Mutación de gen TMEM173

hiperfunción de STING expresadoampliamente en:

endotelio—> vasooclusión

alvéolos —> lesiones pulmonares

• Comienza en los primeros mesesde vida

SAVI

N Eng J Med 2014; 371 (6): 507‐518N Eng J Med 2014; 371 (6): 507‐518


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SAVI• Retraso del crecimiento

• Fiebre recurrente (no muyelevada)

• Fibrosis intersticial/ enfisema/adenopatíasmediastinales

• ERS y PCR ↑• ANA/ANCAc/antifosfolip. +/‐

• Erupción telangiectásica, pustulosa o ampollar

• por exposición al frío• nódulos y placas violáceas

acrales, necrosis, pérdida tejido

• Uñas distróficas• Gangrenas distales


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El levamisol es un antihelmíntico(antiparasitario en veterinaria)

Conocido adulterante agregado a la cocaína, capaz de potencializar los efectos estimulantes de esta

sustancia. Agranulocitosis y vasculopatía cutánea con alteración

inclusive del perfil inmunológico.

Primeros casos de vasculitis asociadas levamisol en los años 70

Síndrome Cocaina‐Levamisol


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Síndrome Cocaína ‐ Levamisol• Neutropenia

• Artralgias• Púrpura reticular vasculítica

• Laboratorio: ANA, ANCA, crioglobulinas o anticoagulante lúpicopositivos

• Difícil detección (vida media corta)

• Los síntomas mejoran al discontinuar la droga

• Anatomía Patológica: Vasculopatia trombótica. Vasculitisleucocitoclástica, oclusiones vasculares


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Nueva estrategia terapéutica

Para asegurar el cumplimiento del tratamiento

Pero asegurando el adecuado control clínico


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2 ptes con Paniculitis Lúpica de larga data

Múltiples tratamientos inmunosupresores

Tratamiento con Rituximab 375 mg/m2/sem, 4 dosis , con buena respuesta


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Comité de ética

• Medicación biológica “off‐label ”• Indicación en paciente vulnerable


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Bibliografía• Liu Y, Marrero J, Yang D et al. Activated STING in a vascular and pulmonary

syndrome.N Eng J Med 2014;371(6):507‐518 • Chia J, Eroglu FK, Özen S et al. Failure to thrive, intersticial lung disease, and

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Muchas gracias por su atención

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