Sesión del 5 de febrero de 1960

UN CASO DE RABIA EN LA INFANCIA

J. BROTONS-GIMENO

Barcelona

INTRODUCCIÓN. - Vamos a referir un caso de rabia humana; u12caso de rabia en una niña de cinco años de edad.

Creíamos que la rabia era una de aquellas enfermedades que elhombre había relegado a la Historia de la Medicina, DOMO el escorbuto..Sin embargo, hace unos meses diagnosticamos y convivimos un caso d e.esta zoonosis, que fue como un toque de atención, como una inquietudque hoy traemos a esta sesión para evidenciar que la rabia existe.

El módico, el pediatra, el sanitario han de tener en cuenta dichaenfermedad en su labor profesional.

Hablar de rabia no presupone recordar la primera descripción deARISTÓTELES, o la intuición de CELSO, o el ,pánico colectivo de la EdadMedia, o la aventura científica de PASTEUR. Hablar de rabia es hablarde un tema actual y apasionante porque todavía en nuestro país noha podido ser eliminada.

Por su persistencia entre nosotros, por su interés clínico y por suenorme interés epidemiológico, traemos este caso.

HISTORIA CLÍNICA. - Una niña de cinco años.Hacía treinta días, un perro callejero, vagabundo, no la había mordido sino

simplemente le había zarpado la región frontal y huido sin posterior control.En el momento de ser llamados, a los treinta días del zarpazo, el cuadro clínico

que presentaba era: fiebre de 38 grados, discreta tos, conjuntivitis y faringe enro-jecida. Cuadro muy corriente en aquellos días en que precisamente abundaban loscuadros gripales. Hasta el mismo momento de encamarse, la niña había hechouna vida normal; asistii a sus tareas escolares, jugar con sus compañeras, vidafamiliar, etc.

Hasta este momento no tuvo ningón síntoma premonitorio, ni anorexia, nitristeza, ni cambio de carácter. La niña no tuvo pródromos. "Creemos que ello esuna característica importante que diferencia la rabia humana del niño de la deladulto. Así como la persona mayor acusa presiones torácicas, alucinaciones, insom-nios, ansiedad que en ocasiones le llevan al suicidio, el niño no manifiesta ningunade estas alteraciones del psiquismo y pasa bruscamente de la salud a la enfermedad.

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Al segundo día de enfermedad, la temperatura seguía a 38 grados, la noche lahabía pasado agitada con insomnio a pesar de los sedantes, desazón que persistióa lo largo de todo el día. La exploración clínica de la enferma reveló un síntomaque nos puso en guardia : Una midriasis desmesurada, que a primerashoras de la mañana respondía ligeramente, tímidamente al foco puntiforme de luzcon conservación del reflejo consensual, pero que ocho horas después se había con-vertido en total sin respuesta. Una midríasis que no se puede comparar a la debidaa intoxicación por belladona ni a la de los ataques epileptiformes. No anisocoria.Persistía el resto del cuadro del día anterior sin variación en intensidad.

En el curso de este segundo día, y ante la inexplicable midríasis, no justificadapor el cuadro clínico, pues la criatura no presentaba síndrome meníngeo alguno yel resto de la exploración neurológica era normal, insistimos en la anamnesis y enel curso de la misma se nos anunció como un hecho sin trascendencia que la niñahabía sido atacada por un perro hacía un mes, produciéndole una lesión por zar-pazo en la región frontal. Esta herida frontal era irreconocible en el momento dela exploración, con ausencia de los otros síntomas locales propios de la rabia (hi-perestesia, quemazón, calor, hormigueo, dolores punzantes centrígufos).

Ai tercer día de la enfermedad, el cuadro clínico se vio irrumpido por un sín-toma delatador : espasmos faringo-laringo-esofágicos. Estos espasmos eran provo-cados por la sola visión de cualquier alimento, de corta duración y se repetían acada intento. El síntoma hidrofobia se fue haciendo patente de hora en hora recha-zando violentamente el agua que se le ofrecía. En pocas horas la pequeña perdióde peso, se deshidrataba. Había una lucha interior entre las necesidades metabólicas

el espasmo de glotis.En ningún momento la niña estuvo agresiva, salvo citando se le ofrecía agua

o se le hacia aire. La aerofobia y la hidrofobia ya no la abandonaron jamás. Recor-damos que incluso momentos antes de fallecer respondía fielmente a las órdenesde abrir la boca, tenderse, y cuando se le administró suero no ofreció resistencia.

La niña estaba sentada en un rincón de la cama. Su faz estaba atemorizada,angustiada, sus ojos ligermente exoftálmicos y sus puPilaS , midriaticas junto con elmovimiento de sus manos daban al cuadro una impresión desoladora. A propósitode sus Manos diríamos como si su rabia se hubiera localizado en ellas. Estas noparaban quietas; ora se frotaban, ora se retorcían, en momentos la mano derechacogía el índice de la izquierda hasta casi fracturarlo, ni la hibernación pudo acallarel movimiento de estas manos. Ni la midríasis, ni el espasmo de las manos los hemosvisto descritos con el relieve que merecen.

En el curso de toda la enfermedad, la pequeña no profirió palabra, ni siquierael primer día en que los espasmos de glotis no habían empezado, sólo hacía gestos,muecas, gruñidos._ Fue un silencio elocuente.

Al cuarto día de la enfermedad, se procedió a la hibernación de la niña y laFase final de la enfermedad (asfixia, convulsiones) quedó encubierta por la terapéutica.

EPICRÍTICA. - Caso de rabia humana, forma clínica furiosa porzarpazo de perro en la frente.

Período de incubación : treinta días.Pródromos : inexistente.Herida local : curada sin defecto, espontineamente.

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Primer día de enfermedad : síntomas inespecíficos propios de unavirasis.

Fase de excitacióa : bien marcada. Espasmos laringo-faringo-esofá-gicos, hidrofobia,. aerofobia. Nunca ni foto ni fonofobia. Midríasis y es-pasmo de manos característicos de este caso.

Temperatura : curva febril discreta y mantenida a 38 grados a lolargo de la enfermedad.

Duración : cuatro días.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. — El diagnóstico diferencial más impor-tante en infancia es con el tétanos. Teniendo en cuenta que la heridadel perro puede ser también tetánica, hay que hacer el diagnóstico apo-yándonos en el período de incubación, trismo, convulsiones generali-zadas, etc.

DIAGNÓSTICO ETIOLÖGICO. — En colaboración con el doctor VIVES-SABATER, del Departamento Antirrábico del Laboratorio Municipal, conuna suspensión de sustancia cerebral de la niña se inocularon conejos y

, ratones que murieron . con signos típicos de rabia, aislándose de ellosel virus.

Los- conejos fueron inoculados por escarificación .corneal, muriendoa los veinte días, y los ratones por trepanación, muriendo a los trece días.

Asimismo se practicó el diagnóstico histopatológico de la rabia enel cerebro de la niña, por los métodos de GALLEGO y de SELLERS, com-probando abundantes corpúsculos de Negri.

ENSEÑANZAS DE ESTE CASO. — El mismo hecho de la existencia deeste caso es consecuencia del fallo de la educación sanitaria de un país.

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Una familia, como miles, que prodigaban las llamadas a veces por ra-zones triviales, en un caso en su hija revolcada y herida por un perroque se dio a la fuga, no consultaron y dejaron transcurrir treinta días,durante los cuales se frustró toda esperanza.

Creemos que Sanidad es algo más que un edificio y unas gráficas.Sanidad es infiltrarse dentro de la conciencia de cada persona, educarlay protegerla. Sanidad ha de llegar con su mensaje a cada ciudadano.El índice de perfeccionamiento sanitario de un país lo dan estos casos.Aunque este caso de rabia fuera el único al ario en un país, nos parececatastrófico. Existe rabia, porque Sanidad no se propone seriamentehacer cumplir las medidas de policía sanitaria de una manera dictatorialsi conviene. La destrucción del perro callejero no se practica, el bozales una prenda de lujo, el empadronamiento de perros es burlado, lacuarentena es un mito. Si el empeño y la pericia de nuestros ServiciosAntirrábicos realizan una excelente labor en relación con la profilaxisde disposición, , por qué no se pone el mismo celo en la profilaxis de .exposición, siendo ésta mas sanitaria que aquélla? Es fundameutaaltambién, tomar las oportunas medidas contra el fraude y con ello aludi-mos al cazador que no vacuna a sus perros por miedo a que pierdanfacultades.

Consecuencia de todo ello es la existencia de esta zoonosis.

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LA TERAPÉUTICA Y PROFILAXIS HU-MANAS. —. 1. Tratamiento local : Está condicionado a la precocidad y noexcluye el tratamiento o profilaxis general. Consiste en : Ligadura. In-filtración local de 5 cc. de suero hiperinmune. Aplicaciones de zephiranal uno por mil (detergente catiónico a base de amonio cuaternario equi-valente al armil).

2: Tratamiento general Suero combinado con vacuna es más efi-caz que vacuna sola. Suero hiperinmune : 0'5 cc. por kilo de peso,administrado de una sola vez lo antes posible, intramuscularmente. Va-cuna : Tipo Semple. Cuando se da vacuna + suero, hay que adminis-trar la vacuna como mínimo durante catorce días.

Hoy en día hay la tendencia a sustituir las vacunas con alto conte-nido de sustancia nerviosa por vacunas avianizadas por cultivo en em-brión de pollo o pato, al efecto de evitar reacciones organo-especificasdel tipo de las parálisis o encefalitis postvacunales que se producen enuno de cada tres mil vacunados. LESTRADE y PELISSIER aconsejan trataraquellas complicaciones con cortisona. BLATT y LOPPER observaron quela reacción intraclérmica con vacuna al 1: 10 era positiva en todos losvacunados con reacción clínica a la vacuna.

KARL HABEL, máxima -.autoridad en esta materia, sugiere que niñosmordidos peligrosamente sean vacunados con dos o tres dosis el primer

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día; si tenernos el animal y parece sano, entonces se interrumpe el tra-tamiento y se sigue observando el animal, y ,si en un momento dadose muestra rabioso se sigue el tratamiento. Dos o tres dosis de vacunano son capaces . de producir encefalitis o parálisis y si se administranpronto, en el curso de un día, representan un gran estímulo antigénicoy se puede esperar a que el perro enferme, y si lo hace, la reanudaciónde la vacuna hace de refuerzo.

TERAPÉUTICA EN LA FASE DE ESTADO DE LA ENFERMEDAD. - Salvo unahistoria clínica recogida por PASTEUR, de una mujer con síntomas derabia que regresaron con la vacunación, la mortalidadad es del 100por 100.

En esta enfermedad, falla la ilusión del diagnóstico precoz,.aconsejamos, además del tratamiento sintomático de la deshidratacióny excitación, la hibernación.

HIBERNACIÓN: Nuestro caso ha sido el primero de España en quese hibernó al enfermo; creemos que tiene una indicación formal. cornoen el tétanos y las encefalitis. Si experimentalmente los animales conletargo hibernal retrasan el período de incubación de la rabia, es lógicoque en clínica humana tiene un valor incalculable.

Antibióticos: REMLINGER sugiere el uso de aureomicina y altas.altas dosis de cortisona.

Hemos visto morir niños de crup diftérico o abatidos por una he-morragia en las suprarrenales, pero ningund de ellos se puede comparar.a la muerte por rabia. Es muerte animal. Es una muerte no digna de laraza humana. Es la muerte del perro, del lobo o del chacal aplicada alniño. Todos los esfuerzos, todos los desvelos son pocos. Esta zoonosisha de desaparecer.

«Nuestro consejo final es que ante todo niño mordido, rasgadobabeado por un perro que se da a la fuga y no se puede controlar, hayque poner en marcha todo el tratamiento».

El doctor SOLER-DURALL, sanitario entre nosotros, tiene una frasecontundente : «Ser ciudadano presupone unos derechos y uno de ellos.es poder pasear sin ser 'mordido por los perros».

La única réplica al 100 por ciento de mortalidad que produce larabia es que la profilaxis de exposición es también eficaz en un 100 por.ciento.

DISCUSION

Dr. COROMINAS: Aporta un caso de la literatura británica en que serecurrió, no ya a la hibernación sino a la curarización absoluta y traqueo-tomía. A pesar de todo falleció.

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Dr. MORAGAS ¿Esta actitud se debe tomar sólo para el perro?

Dr. FERRER-PI: rabia se inocula sólo por mordedura? queen el caso presentado haya sido por un arañazo, es una excepción?

Dr. DOMÉNECH-ALSINA : Además del perro como vector de la rabia,debernos tener en cuenta a otros animales : el murciélago, la zorra yotros animales silvestres.

Dr. DARGALLO : La educación sanitaria a que se refería el confe-renciante, no sólo debe ser de los familiares, sino también por parte delos propietarios de perros.

Dr. PREZ-SOLER: En el diagnóstico diferencial encuentra a faltarla intoxicación por solanaceas, intoxicación que da lugar a un cuadrocilínico semejante al de la rabia. Encuentra acertado que la mejor pro-fixilas es : asociación vacuna-suero antirrábico.

Dr. -CASASSAS : Cita un caso de una niña de 8 años que enfermó derabia después de ser solamente lamida por un perro enfermo.

Dr. CALAFELL: Las medidas higiénicas, la educación sanitaria, etc.,no deben ser sólo patrimonio de Barcelona y sus habitantes; lo tienenque ser también de los pueblos vecinos; de lo contrario los perros de_aquéllos podrían llegar a Barcelona e infectar a sus habitantes.

CONTESTACIONES DEL CONFERENCIANTE:Al Dr. COROMINAS : No se hizo curarización-traquetomía.Al Dr. MoRAoAs El perro representa, en el 00 por ciento de casos,

el causante de enfermedad rábica en el hombre ; el 10 por ciento res-tante por otros animales de sangre caliente.

Al Dr. FERRER-PI: Además del zarpazo hubo babeo.Al Dr. DOMÉNECH-ALSINA El murciélago no enferma de rabia en

nuestras latitudes.