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Ultrasonido Fetal Ultrasonido Fetal y Cardiotocografíay Cardiotocografía

Fisiología Perinatal 12-I José Javier Reyes LagosFisiología Perinatal 12-I José Javier Reyes Lagos

1.-Definición: Ecografía (Medicina)

● Método diagnóstico que utiliza energía mecánica de las ondas ultrasónicas y aprovecha las propiedades acústicas de la materia.

Ultrasonido (US)

Evaluación en tiemporeal de tejidos.

Emisión-Recepciónde ondas US.

Técnica no invasivaNo radiación ioniz.

2.-Naturaleza del ultrasonido

USUS: serie de ondas mecánicasondas mecánicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio material (tejidos corporales) cuya frecuencia supera la del sonido audible por el humano: 20.000 ciclos / segundo o 20 Khz [1] .

[1] Principios físicos básicos del ultrasonido.Carlos Pineda- Subdirección Investigación Biomédica, Instituto Nacional de Rehabilitación, México

2.1.Clasificación de sonidos según su frecuencia

ww.juntadeandalucia.es/averroes/iesmateoaleman/musica/onda_sonora.htm

Rango de frecuencia usado en estudios médicos en el rango de 2-28 MHz.Rango de frecuencia usado en estudios médicos en el rango de 2-28 MHz.

2.2-Velocidad de propagación del sonido (VP).

VP :VP : Es la Es la velocidadvelocidad en la que el sonido viaja a en la que el sonido viaja a través de un medio, y se considera típicamente través de un medio, y se considera típicamente de 1.540 m/s para los tejidos blandosde 1.540 m/s para los tejidos blandos..

Factores que afectan la VP

Densidad del material (ƿ=m/V)

Compresibilidad del material (K) Propiedad de los cuerpos de disminuir volumen al aplicar presión

● Aire 348 m/segAire 348 m/seg● Hueso 3.360 m/segHueso 3.360 m/seg● Grasa 1.500 m/segGrasa 1.500 m/seg● Higado 1.550 m/segHigado 1.550 m/seg● Músculo 1.580 m/segMúsculo 1.580 m/seg● Tej Blando 1.540 m/segTej Blando 1.540 m/seg● Agua 1.480 m/segAgua 1.480 m/seg

Los materiales con menor densidad y menor Los materiales con menor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad .mayor velocidad .

Velocidad de propagación en diferentes medios.

La velocidad de propagación de la onda US en un mediodeterminado es constante. La velocidad se modifica cuando la onda pasa de un medio a otro (interfase).v = λ · f (m/s)f = frecuencia (Hz)λ = longitud de onda (Nm)λ y f son inversamente proporcionales: si aumenta λ,disminuye f

3.-Interacción con los tejidos

Compresión y rarefacción. La energía acústica se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos; las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. En la figura adicionalmente se esquematiza la longitud de onda.

3.1. Impedancia acústica

IMPEDANCIA ACÚSTICA ( Z ): Es la resistencia del medio a la propagación de la onda sonora. Los sólidos tienen una alta impedancia.Los líquidos, partes blandas y gases tienen una baja impedancia, es decir, transmiten mejor el sonido (menor resistencia)[2].

Z = v ƿ

[2] Principios básicos de ecografía. CCOO Canarias. Recuperado al día 08 de marzo de 2012 del sitio web http://ccoosalud.com/CURSOS/PRINCIPIOS_BASICOS_ECOGRAFIA.pdf

Interacción del US con los tejidos. Al entrar en contacto con dos tejidos de diferente impedancia acústica una parte de la onda acústica emitida por el transductor se refleja como eco; la otra parte se transmite por el tejido. (Modificado de Aldrich J. Basic Physics of Ultrasound Imaging. Crit Care Med 2007; 35 (suppl): S131-7.)

Otros factores que Otros factores que afectan al USafectan al US..

AtenuaciónAtenuación Ángulo de incidenciaÁngulo de incidencia

Reflexión máxima: Ángulo perpendicularReflexión máxima: Ángulo perpendicular

Pérdida progresiva del haz:Modificación del haz y por la conversión

De energía mecánica en calorDebido a los fenómenos de

fricción,

4.1 Frecuencia de repetición de pulso.

● La energía que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos allí contenidos y éstos emiten pulsos de ultrasonidos, de tal forma que el transductor no emite ultrasonidos de forma continua, sino que genera grupos o ciclos a manera pulsátil.

Alternancia entre:

Recepción ultrasonidos.Recepción ultrasonidos.

Emisión de ultrasonidos.Emisión de ultrasonidos.

La frecuencia con la que el generador produce pulsos eléctricos en un segundo se llama frecuencia de repetición de pulsosfrecuencia de repetición de pulsos, “PRF” por sus siglas en inglés.

PRF varía dependiendo de la profundidad de la imagen y varía entre 1000 y 10000 KHz.

● Las imágenes en escalas de grises están generadas por la visualización de los ecos, regresando al transductor como elementos fotográficos (pixeles). Su brillo dependerá de dependerá de la intensidad del ecola intensidad del eco que es captado por el transductor en su viaje de retorno.

5.1 Creación de la imagen.

5.2. Escala de grises

Reflexiones intensas(Hiperecoicos)

Reflexiones débiles(Hipoecoicos)Sin reflexiones

(Anecoicos)

La amplitud de la onda sonora de retorno determina el tono de gris que deberá asignarse.

Por medio del tiempo de transmisión se puede calcular la profundidad del tejido.

Modo A (Amplitud):Modo A (Amplitud): Se usa una representación gráfica de la señal, en la que los picos corresponden a la amplitud y la profundidad se representa por la distancia en el eje horizontal.

5.3 Representación de la imagen.

Ricardo Horacio Fescina, Evaluación del crecimiento intrauterino, Introducción a la ultrasonografía en perinatología, Montevideo, Uruguay 1986.

Modo BModo B (Brillo): La señal se transforma en puntos, cuya intensidad de brillo es proporcional a la intensidad del eco de retorno.

• Varios transductores acomodados linealmente escanean un plano del cuerpo, que se observa como una imagen en 2 dimensiones.

Ricardo Horacio Fescina, Evaluación del crecimiento intrauterino, Introducción a la ultrasonografía en perinatología, Montevideo, Uruguay 1986.

6.1 Ultrasonido DopplerEste principio se utiliza para medir el flujo sanguíneo en los

vasos sanguíneos.

• Utilizando el efecto Doppler se puede determinar con un ultrasonido si las estructuras (generalmente sangre) se están acercando o alejando del transductor y su velocidad relativa.

• El ángulo Doppler, θ, es el ángulo entre la onda ultrasónica y la dirección de la velocidad de propagación.

La información es visualizada de dos posibles maneras:

––Gráficamente usando el Gráficamente usando el espectro Dopplerespectro Doppler

––Como una imagen utilizando Como una imagen utilizando el Doppler a colorel Doppler a color

Espectro Doppler:Espectro Doppler:

El eje vertical denota la frecuencia Doppler o velocidad

El eje horizontal denota tiempo

La escala de grises denota la intensidad de la señal Doppler a esa frecuencia o velocidad

Doppler Doppler c coolloor:r:Estos sistemas son escáneres dobles que pueden mostrar

información tomada del modo B y del Doppler

• La información del Doppler es mostrada a ccoolloorr

• Generalmente el color rojocolor rojo representa flujo hacia el transductor y el color azul color azul flujo alejándose del transductor

• La magnitud de la velocidad se denota con los tonos del color. Entre mas claro sea el color, mayor la velocidad.

7.1.Ultrasonido 3D

• Se toman varias imágenes en 2 dimensiones moviendo el transductor en el área de interés

• Estas imágenes son combinadas en la computadora del equipo para formar una imagen en 3 dimensiones (tenemos varias imágenes de cortes/planos/rebanadas de la zona que se suman y promedian para obtener la imagen en 3D)

7.2 Aplicaciones en obstetricia

● Ultrasonido transabdominal.Ultrasonido transabdominal.● Ultrasonido transvaginal-->Etapa Ultrasonido transvaginal-->Etapa

temprana del embarazo.temprana del embarazo.

7.3 Procedimiento clínico

U.S. Transabdominal

Ingesta de agua:Ingesta de agua: vejiga llena para que el aire del intestino no interfiera el paso del sonido e impida el estudio del útero y del embrión/fetal.

Gel:Gel: Evita que se formen burbujas de aire y ayuda a realizar las ondas de sonido desde el transductor y en el cuerpo del paciente

7.3 Indicaciones US fetal

● Establecer la existencia de un embrión/feto vivo

● Estimar el tiempo del embarazo● Diagnosticar malformaciones congénitas● Valorar la posición del feto● Valorar la posición de la placenta● Determinar si es un embarazo múltiple

(gemelar)

A partir de la doceava semana el estudio fetal sigue un orden a criterio del médico, para la determinación de edad gestacional se miden

principalmente tres parámetros 1,7,11:

a) Diámetro Biparietal a) Diámetro Biparietal (DBP): perímetro cefálico.(DBP): perímetro cefálico.

b) Diámetro b) Diámetro toracoabdominal (DTA): toracoabdominal (DTA): perímetro abdominal.perímetro abdominal.

c) Longitud de fémur.c) Longitud de fémur.

Gloriana Obando Madrigal, PERCEPCIÓN DEL USO DEL ULTRASONIDOOBSTÉTRICO: MITOS Y HECHOS, Medicina Legal de Costa Rica, vol 25 (2), setiembre 2008. ISSN 1409-0015© 2008.

● Restrición del crecimiento Intrauterino:Restrición del crecimiento Intrauterino: Cambios vasculares se identifican por evaluación Doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, del conducto venoso y la vena umbilical

● Sd Down: Sd Down: Sonolucencia fetal (líquido acumulado en la nuca), el porcentaje de casos de translucencia nucal superior a 2.8 mm que da lugar a individuos con síndrome de Down es del 95%

Ausencia de hueso nasal en fetos con S. Down

● González (2007).González (2007). Una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal la constituye la hemorragia obstétrica, originada en anomalías de la inserción placentaria.

Rubén González, Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica, Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 Nº 3 2007⁄ ⁄

Estudios alrededor del US

En Australia, Schluter comenta la tendencia actual de que el ultrasonido debe remplazar la fecha de la última menstruación como el método para calcular la edad gestacional.

2006 , Anderson mujeres mayores de 35 años, un ultrasonido normal en el segundo trimestre disminuye el riesgo de que el infante presente síndrome de Down en más del 50%

CardiotocografíaCardiotocografía

1.-Definición● La cardiotocografía es un método de

evaluación fetal que registra simultáneamente la frecuencia cardíaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas.

CTGCTG

ExternaExterna(No Invasiva)(No Invasiva)

InternaInterna(Invasiva)(Invasiva)

CU: CU: TocodinamómetroTocodinamómetro

FCf: TransductorFCf: TransductorDopplerDoppler

Fcf:Fcf:Electrodo cefálico Electrodo cefálico

CU:CU:Catéter de presión Catéter de presión

IntrauterinaIntrauterina

2.-Utilidad del CTG

● Control de la frecuencia cardíaca fetal. Control de la frecuencia cardíaca fetal.

Identificar cualquier cambio que pueda estar asociado con problemas que ocurren durante el embarazo o el trabajo de parto.

● Trabajo de parto: Trabajo de parto:

*Evolución del trabajo de parto.

**Protección del feto, Hipoxia fetal.Protección del feto, Hipoxia fetal.

2.-Indicaciones del CTG

● Todos los embarazos a partir de las 38 Todos los embarazos a partir de las 38 semanas de gestación.semanas de gestación.

● Antes de la semana 38 en embarazos de alto Antes de la semana 38 en embarazos de alto riesgoriesgo

● Control diario durante la estancia de la Control diario durante la estancia de la embarazada en el hospitalembarazada en el hospital

● Tras el comienzo del trabajo de parto y sobre Tras el comienzo del trabajo de parto y sobre todo y de forma continuada en la fase activa todo y de forma continuada en la fase activa del parto.del parto.

3-Posibles ventajas y desventajas CTG

VentajasVentajas

*Parámetros mesurables de *Parámetros mesurables de la FCf: Aceleraciones, la FCf: Aceleraciones, desaceleraciones...desaceleraciones...

● *Registro continuo de la FCf.*Registro continuo de la FCf.

● DesventajasDesventajas..

*Dificultad de *Dificultad de estandarización.estandarización.

● Impide el masaje.Impide el masaje.

● Mayor atención al feto que a Mayor atención al feto que a la madre.la madre.

Alfirevic Z, Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónicofetal (MEF) para evaluación fetal durante el trabajo de parto (Revisión)

4.-Parámetros del CTG

Frecuencia cardiaca basal: Frecuencia cardiaca basal: Rango entre 120 y los 160 latidos por minuto.

FCf > 160 LPM = taquicardia

FCf< 120 LPM bradicardia.

AceleraciónAceleración: Es la elevación de la FCf por encima de 15 latidos sobre su línea basal, durante más de 15 segundos. Es signo de bienestar fetal.

Variabilidad:Variabilidad: Fluctuaciones en la línea de base, signo de bienestar fetal y del control autonómico fetal.

Movimientos: Suelen producir aceleraciones, por lo que también son indicativo de buena salud del feto. Una disminución en los movimientos puede indicar ahorro de energía por sufrimiento fetal.

Desaceleraciones: Es la disminución de la frecuencia cardiaca de más de 15 latidos durante más de 15 segundos. Pueden coincidir o no con la contracción.

1. Frecuencia: nº de contracciones en 10 minutos

2. Intensidad total (intensidad verdadera + tono de base)

3. Acmé (máxima intensidad)

4. Duración

5. Intensidad verdadera

http://www2.uca.es/dept/enfermeria/GUIAS%20PRACTICAS/guiaweb/actividades/maternidad/rctg.htm

“La cardiotocografía continua se asoció con un aumento de cesáreas y partos vaginales instrumentales”.

● El verdadero desafío es descubrir la mejor forma de expresar esta incertidumbre a las mujeres y permitirles tomar una elección informada sin comprometer la normalidad del trabajo de parto.

Información relevante acerca del CTG

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/cd006066/es/index.html