Bronquiolitis Aguda (BA) Seccin de Neumologa y Alergologa Peditrica Hospital General Universitario de Alicante

Seccin de Neumologa y Alergologa Peditrica

AC Maestre Terol Tutor: Dr L Moral

Manejo de la Bronquiolitis Aguda (BA)

Lo nuevoLo viejo

Y lo nuestro

Vamos a hablar deGuas de Prctica Clnica (GPC). Nueva gua AAP 2014 Lo que hacemos (bien?) pero no hacemos igual

Variabilidad en la prctica clnica

Valorar la necesidad de realizacin de una GPC propia

2014De aqu necesariamente deber surgir la reflexin personal sobre si necesitamos un protocolo propio para el manejo de la BA en nuestro hospital2Ya estn aqu

Hasta cundo debe estar monitorizado con pulsioximetra continua un lactante con BA hospitalizado?

Si ingresa para observacin y no precisa O2 ni fluidos IV... Pautamos siempre otro tratamiento porque algo le har? Adrenalina, SSHT

Si ayer administr adrenalina cada 6 horas y hoy est mucho mejor, aunque an se le auscultan subcrepitantes, la pauto cada 8 para disminuirla de forma progresiva?

Es posible prescribir adrenalina nebulizada en planta sin una pauta horaria fija?

Cmo de eficaz es el suero salino? Tiene sentido usarlo en Urgencias?

En definitiva S lo que hago y por qu lo hago?

S qu puedo esperar y qu no puedo esperar de lo que hago?

3.- porque a lo mejor a las 4h cuando le toca la dosis no la necesita pq esta bien. O al contrario, se pone peor antes. Aunque esto ultimo no suele ser un problema porque nos suelen avisar rpidamente y se la adelantamos.4Estado de la cuestinUso generalizado de tratamientosque no se han demostrado tilesni eficaces en los estudios

Amplio uso de tratamientos no recomendados por las GPC

-2 agonistasCorticoidesComentar el articulo de allergologia et inmuno. De 2014 de Ochoa Sangrador que viene a decir lo segundo.5

Manejo teraputicoNo se discute

- Administracin de O2 si SatO2 < 89-90% en fase aguda- Fluidoterapia IV si incapacidad para alimentarse

Todos los dems tratamientos son controvertidos

- Adrenalina- Corticoides- 2 agonistas- Suero salino hipertnico- Pulsioximetra continua

EQSR

RCT: Randomized Controlled Trials

Ensayos randomizados controladosRevisiones sistemticas

MetanlisisRevisin COCHRANEAdrenalina

LAS GPC DEJAN MUCHOS PUNTOS ABIERTOS. DEBEMOS ADAPTARLAS A NUESTRO MEDIO PARA UNIFICAR ACTUACIONES10No se debera administrar adrenalina apacientes hospitalizados con diagnstico de BAEQ: BStrong Recommendation

No han podido demostrar beneficio

-Comparado con placebo: No diferencias

- Se alarga la estancia hospitalaria cuando se usa en pauta fija (comparado con pauta a demanda)

Excluyen: Tratamiento rpido de rescate de pacientes con deterioro clnicoCorticoidesKEEPCALMANDPRESCRIBECORTICOIDS

LOS CORTICOIDES SOLOS NO SON BENEFICIOSOSPero y asociados a algn otro tratamiento?

Esto mismo se preguntaron unos investigadores canadienses

CanBEST(Canadian Bronchiolitis Epinephrine Steroid Trial)Among infants with bronchiolitis treated in the emergency department, combined therapy with dexamethasone and epinephrine may significantly reduce hospital admissions2009

Efectos adversos (corto plazo) CC = placebo Aunque los CC pueden prolongar la diseminacin viral Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis

RESUMEN DEL CANBEST14

CanBEST(Canadian Bronchiolitis Epinephrine Steroid Trial)Among infants with bronchiolitis treated in the emergency department, combined therapy with dexamethasone and epinephrine may significantly reduce hospital admissions2009

Efectos adversos (corto plazo) CC = placebo Aunque los CC pueden prolongar la diseminacin viral Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis

RESUMEN DEL CANBEST15No se debera administrar CC a pacientes con diagnstico de BA en ningn casoEQ: A Strong Recommendation

LOS CORTICOIDES SOLOS NO SON BENEFICIOSOSEL POSIBLE BENEFICIO POTENCIAL DE LA ASOCIACIN [CC+ AGONISTAS] NECESITA MS ESTUDIOS para poder hacer recomendaciones 2 agonistas

No se debera administrar salbutamol apacientes con diagnstico de BAEQ: B Strong Recommendation

No han podido demostrar beneficio

Pueden mejorar los scores clnicos pero no afectan a: -Curso de la enfermedad -Necesidad de hospitalizacin Duracin de la EH (estancia hospitalaria)

- Impacto en la SatO2 : No beneficio - Efectos adversos ( taquicardia y temblores ) y costes pesan ms que cualquier beneficio potencialScores clnicosVaran inter e intra observadorNo se correlacionan con medidas objetivas como los TFPNO SON MEDIDAS VALIDADAS DE LA EFICACIA DE LOS BRONCODILATADORES

Ensayo con 2 agonistas

AAP GUIDELINES 2006Ya no se recomienda

AAP GUIDELINES 2014No existe beneficio (Fuerte evidencia)+No hay un mtodo bien establecido de medir la respuesta a los 2Suero salino hipertnico nebulizado(SSHT)

La respuesta no la tengo, pero s que hagamos lo que hagamos debe ser LO MISMOPara unificar actuaciones y poder sacar conclusiones y estudiar en un futuro cuales son nuestros resultados derivados de tal o cual practica clinica20No se debera administrar SSHT apacientes con BA en los Departamentos de UrgenciasEQ: B Moderate Recommendation

Se puede administrar SSHT apacientes hospitalizados con BA

EQ: B Weak Recommendation

No reduce las hospitalizacionesEs seguro y efectivo en mejorar sntomas

- Puede que disminuya la EH si sta es > 72h

SSHT 3% En BA leve-moderadaTras 24 h de uso

2014: La controversia est servida

OBJETIVO 1 El SSHT 3% nebulizado a pacientes ingresados con BA reduce la EH?

MTODOS317 pacientes158 asignados a recibir SSHT 3% c/6h159 a recibir cuidados de soporte

RESULTADOSNo diferencias en duracin de EHNi en efectos adversos

Aim Acute bronchiolitis is the commonest cause forhospitalisation in infancy. Supportive care remains thecornerstone of current management and no othertherapy has been shown to influence the course of thedisease. It has been suggested that adding nebulisedhypertonic saline to usual care may shorten the durationof hospitalisation. To determine whether hypertonicsaline does have beneficial effects we undertook anopen, multi-centre parallel-group, pragmatic RCT in tenUK hospitals.Methods Infants admitted to hospital with a clinicaldiagnosis of acute bronchiolitis and requiring oxygentherapy were randomised to receive usual care alone ornebulised 3% hypertonic saline (HS) administered6-hourly. Randomisation was within 4 h of admission.The primary outcome was time to being assessed asfit for discharge with secondary outcomes includingtime to discharge, incidence of adverse events togetherwith follow up to 28 days assessing patient centredhealth related outcomes.Results A total of 317 infants were recruited to thestudy. 158 infants were randomised to HS (141analysed) and 159 to standard care (149 analysed).There was no difference between the two arms in timeto being declared fit for discharge (hazard ratio: 095,95% CI: 0.751.20) nor to actual discharge (hazardratio: 0.97, 95% CI: 0.761.23). There was nodifference in adverse events. One infant in the HS groupdeveloped bradycardia with desaturation.Conclusion This study does not support the use ofnebulised HS in the treatment of acute bronchiolitis overusual care with minimal handlings.22Oxgeno

Se puede elegir no administrar O2 si la SatO2 > 90%EQ: D Weak Recommendation

Exclusin: nios con acidosis o fiebre

Se puede elegir no usar pulsioximetra continua en pacientes hospitalizados con BA

EQ: C Weak Recommendation

Oxigenoterapia Alto Flujo

AAP GUIDELINES 2014No recomendaciones especficasComplicacin: neumotrax

Evidencia disponible ms slida: Estudio restrospectivo (n=330) trabajo respiratorio necesidad IOT 37% a 7%

No RCT

RCT: estudios randomizados controlados26Fisioterapia respiratoria

Los mdicos no deberan utilizar la fisioterapia respiratoria en pacientes con diagnstico de BAEQ: B Moderate Recommendation

Antibiticos

Los mdicos no deberan administrar antibiticos a pacientes con BA, a menos que exista una infeccin bacteriana concomitante demostrada o un alto ndice de sospechaEQ: B Strong Recommendation

SobreutilizacinNio pequeo + fiebre=Preocupacin por infeccin bacteriana oculta (BO)Imgenes dudosas en la Rx de trax25% BA hospitalizados tiene atelectasias

Sospecha de OMA concomitanteBO: Fiebre SIN foco /sd viral identificado

Recuento anormal de leucocitos: no es til-Neumona sin condensacin en BA: inusual-Ventilacin mecnica> incidencia de OMA en estudios descriptivos

ABOMBAMIENTO: mejor indicador de presencia de bacterias en 2 RCT

Porque7%1% Sin embargo nos encontramos con una sobreutilizacin

Aunque la mayor parte de las OMA en contexto de una BA ppodran ser atribuidas a los virus, es muy dificil determinar por la clinica si existe o no un componente bacteriano. Esto puede desembocar en dar antibioticos a todos o no dar a nadie pero buscamos el punto justo. La clave es el abombamiento29Nutricin e Hidratacin

Cuando pensamos en un nio con BA que no puede mantener una NE siempre pensamos en esto (APARECE PRIMERA IMAGEN) y muy pocas veces en esto otro (APARECE 2 imagen) sin embargo la AAP recomienda que

30Se debe administrar fluidos por va nasogstrica o IV a aquellos pacientes que no puedan mantener una hidratacin oral adecuada

EQ: X Strong Recommendation

SNG O IV indistintamente?

SNG o IV indistintamenteVa nasogstrica: mayor tasa de xito en 1 intento

Posibilidad de SIADH en bronquiolitis

Riesgo de iatrogenia con fluidos hipotnicos. [Ms seguridad con isotnicos]Nios de 2-12 meses: No hay diferencias en la duracin de la necesidad de O2, el tiempo hasta NE completa, ingresos UCI, VM, y efectos adversos en general

Consideraciones 31ADRENALINACORTICOIDES SISTMICOS2 AGONISTASANTIBITICOS

FLUIDOTERAPIA (SNG O IV)OXIGENOTERAPIA EN LA FASE AGUDA SSHT 3% EN PLANTA DE HOSPITALIZACINSTRONGPULSIOXIMETRA CONTINUAO2 SI SatO2> 90%WEAKSTRONGFISIOTERAPIA RESPIRATORIA SSHT 3% EN URGENCIAS

MODERATENOSIWEAK

Una enfermedad autolimitada podra ser mejor manejada con tratamientos limitadosFinalmente el mensaje ms importante es que

Y para comenzar a tratar mejor la BA y unificar las pautas individuales de actuacion necesitamos elaborar un protocolo propio para el manejo de la BA en nuestro hospital en : UPED y planta de hospitalizacin

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