ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES

DERMATITIS POR ESTASISDefinición: dermatosis eczematosa que compromete el tercio o la mitad distal de la pierna, secundario a uno insuficiencia venosaComienza con edema en el tobillo y evoluciona a pigmentación tostada, eritema moteado, petequias e induración. Finalmente, se puede producir atrofia y fibrosis de piel y tejido subcutáneo, con formación de úlceras que curan muy lentamente. La pigmentación tostada es hemosiderina procedente de la sangre que escapa a través de las paredes capilares ante la elevada presión venosa. La piel afecta se irrita con mucha facilidad y es muy sensible a las medicaciones tópicas.Mecanismos de Retorno VenosoTono vascular Gradiente de presión entre el sistema periférico y central.Bomba muscular Válvulas bicúspidesCualquier proceso que compromete alguno de estos factores trae consigo hipertensión venosa, posteriormente hipoxia de los tejidos y cambios de la piel y finalmente ulceras.Etiologíao Incompetencia valvular del sistema venoso, profundo, comunicante. o Aumento de la presión venosa con edema persistente.o Acumulación de líquido y sangre.PatogénesisInsuficiencia valvular es la mas importante dada por:o Factores genéticos o Síndrome posflebitico con compromiso del sistema valvular comunicante y profundo, que lleva a un aumento de

presión en el sistema superficial o Esto lleva un aumento en la presión y tortuosidad del lecho capilar con salida de fibrinógeno del espacio intra al

espacio estavascular este deposito induce a la formación de fibrina originando un mango fibrinar pericapilar produciendo anoxia, hipoxia por impedir el recambio de nutrientes y oxigeno.

o Deficiente sistema fibrinoliticoo Alteración endotelial con deposito de leucocitos con salida de enzimas proteolíticas y radicales libres que salen al

espacio extravascular que inducen a mas formación de fibrinao Tromboflebitis asociada a embarazos, estancias en cama o Disminución de la fibrinolisis con aumento de los depósitos de fibrinao Bloqueo del transporte de oxigeno y nutrienteso Atropamiento de factores de crecimiento que limitan la reparación tisular o Formación de la matriz de metaloproteinasas en la fase aguda de dermatitis por estasis.Cuadro clínicoo Inicialmente dolor o pesadez en el tercio inferior de las piernas.o Edema moderado, frío.o Hipoxia, serosis, sequedad, rascado que lleva a cambios eczematosos por rascado, excoriación que puede llevar a

sobreinfeccióno Visible en la tarde y cede con el reposo.o Las dilataciones venosas pueden estar presentes o no.o Cambios pigmentarios, hiperpigmentación por los depósitos de hemosiderina y melanina.o Descamación moderada.o Prurito intenso.o El eczema puede ser crónico o sufrir reagudizaciones.o Pueden aparecer eczematidez a distancia.o Las lesiones aparecen en tercio inferior de la pierna, maléolo interno.o Las complicaciones asociadas: infecciones, celulitis que lleva a esclerosis de los linfáticos y linfedema crónico

persistente, lipodermatoesclerosis más esclerosis cutánea marcada. Patología

o Proliferación de pequeños vasos sanguíneos en la dermis papilar.o Formación de pápulas por el proceso inflamatorio.o Hemosiderina depositada en dermis.o Aumento de la melanina en la capa basal.Tratamientoo Esteroide tópico no halogenado mediana potencia tipo desonida 2 bid x 1semana, una vez mejoren los cambios

eczematosos.o Cremas emoliente-humectante: nivea + vaselina 2 bid para controlar la xerosis.o Uso de medias de gradiente para mejorar retorno venoso durante el día y retirar en la noche.

ULCERAS VENOSASDefiniciónLesión cutánea con una solución de continuidad y pérdida de sustancia que compromete la dermis en diferente profundidad.

EpidemiologíaEdad avanzada Asociación a embarazosTrabajos Obesidad Más en blancos

EtiologíaMulticausal de las ulceras por estasis venoso.o Hipertensión venosa: o Factores predisponentes que aumentan la estasis por disminución del retorno venoso: edad avanzada, estar de pie sin

moverse, uso de tacones, reposo prolongado en cama por riesgo de tromboflebitis.o Insuficiencia valvular idiopática o postinflamatoria.

Patogénesiso Presión venosa aumentada y sostenida.o Distensión del lecho capilar.o Paso de fibrinógeno a la dermis con formación de una capa pericapilar de fibrina.o Esta impide el paso de nutrientes y O2.o La fibrina estimula la síntesis de colágeno y produce fibrosis.o La anoxia produce ulceración.o En la hipertensión venosa hay atrapamiento de leucocitos sanguíneos con formación de un tapón vascular que causa

hipoxia local. o El reflejo vasoconstrictor constante también causa hipoxia crónica.

Cuadro clínicoo Acompañadas de dermatitis por estasis, dolor, edema maleolar vespertino y constante.o Venas varicosas dilatadas, las ulceras generalmente están supramaleolares cara interna, nunca encima de la rodilla,

rara vez compromete el pie.o Pueden ser múltiples y confluentes.o Fondo rojo vivo, con muchas costras, poca profunda, bien granuladas, con inflamación, edema linfático, celulitis.o Los episodios de ulceración-cicatrización son frecuentes, esto aumenta causa fibrosis que aumenta la isquemia y

enlentece la recuperación. o El dolor mejora con la elevación o el vendaje.

TratamientoMedidas Generales

o Vendaje elástico, media no, por que son muy ajustadas para la ulcera.o Caminar trayectos planos 2 o 3 veces por semana.o Cuando descanse hacer ejercicios isometricos de la pantorilla, como haciendo dorsiflexión de la garganta del pie para

contraer la pantorilla varias veces al día.o Hacer paradillas, elevar las piernas en la pared cuando se acueste. 3 a 4 veces al día por 15 minutos.o Alimentos ricos en vitamina A y C que ayudan a cicatrizar.o Elevar las patas de la cama 25 a 30 cm.

Medidas Específicas: encaminadas a tratar la dermatitis por estasis y la ulcera.o Aplicar esteroide por fuera de la ulcera.o Si hay infección tratarla con antibióticos tópicos sulfadiacina de plata, acido fusidico, mupirosina, curación cada 24

horas, apenas desaparesca la infección 2 a 3 semanas , usar procicatrizante.o Lavar la ulcera con domeboro.o Usar procicatrizante: ungüento con oxido de zinc cada 24 h, luego cada 48 h y al final cada 72 h para favorecer la

reepitelización.o Ocluir la ulcera, taparla con gasao Vendaje elástico.

Vendaje elástico: colocar desde el dorso del pie con más compresión proximal que distal, se debe cambiar cada seis meses, este se debe tener mientras las personas hacen sus actividades cotidianas, se debe quitar el vendaje en la noche.

ULCERAS ARTERIALES

DefiniciónLesión cutánea con una solución de continuidad y pérdida de sustancia que compromete la dermis en diferente profundidad.

Etiologíao Isquemia por obstrucción capilar.o Son menos frecuentes pero más difíciles de tratar

Patogénesiso Ateroesclerosis: ateromas que ocluyen la luz del vaso causando necrosis isquémica del tejido que irriga.o Hipertensiva (Martorell): afecta arteriolas y vasos de pequeño calibre, antecedente de HTA.o Diabética: microangiopatía que causa isquemia.o Decúbito o por presión: presión continúa de la piel entre superficie externa y las estructuras óseas.

Cuadro clínicoo Antecedente de una enfermedad de base, síntomas como claudicación intermitenteo Maléolo externoo Ulceras con poco tejido de granulación y borde engrosado en sacabocado, fondo sucio pálido con tejido necrótico,

pocas costras.o Dolor intenso, se acentúa al elevar la pierna y disminuye en el declive (el paciente descuelga las piernas), aumenta con

el frío.o Usualmente son de inició postraumático.o Hay atrofia cutánea, perdida del pelo, distrofia ungueal.o La piel es pálida, fría, cianótica y seca, brillante.

Tratamientoo Desbridar tejido necroticoo Manejo con procicatrizante bajo oclusióno Analgésicoso Tratar patología de base.

o Pentoxifilina, medicamento reologico.

ÚLCERAS VENOSAS ÚLCERAS ARTERIALES

Aspecto

Bordes no definidos, elevados

Fondo granulomatoso Sangrantes

Bordes definidos, planos Fondo atrófico No suelen sangrar

Localización Región lateral interna 1/3 inferior de la pierna

Sobre prominencias óseas Cabezas metatarsianos Dedos

Etiología Insuficiencia venosa primaria

o secundaria

Arteriosclerosis HTA Tabaquismo Diabetes

Pulsos Dístales Conservados, normales. Ausentes, débiles

Síntomas Moderadamente dolorosas. Se alivian en decúbito.

Dolor importante que aumenta con el decúbito

Signos

Edema en la pierna. Piel enrojecida, eccematosa. Dermatitis ocre. Calor local. Varicosidades

Piel delgada, seca, atrófica, brillante, blanquecina, fría, sin pilificación

Uñas engrosadas