ulcera gastrica mas nm mas anemia

MINISTERIO DE SALUD DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCOSIS: 2 – 24673941 PF: 1394601

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS CAMA: 417

1. FILIACION - Nombre: FRANCISCA CARPIO ANCCO- Edad: 82 años- Sexo: femenino- Raza: Mestiza- Religión: Católico- Estado civil: casado- Fecha de Nacimiento: 04/10/1931- Lugar de nacimiento: sicuani- Lugar de Procedencia: sicuani- Dirección: sicuani- Idioma: Quechua y Español.- Ocupación: ama de casa- Grado de instrucción: secundaria incompleta - Ingreso al hospital:17/03/14- Ingreso al servicio: 18/03/14- Realización de historia clínica: 19/03/14

2.-ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad: +/- 5 dias- Forma de inicio: Insidioso - Curso: Progresivo

Signos y síntomas: - Malestar general- Anorexia- nauseas- Vómitos- Perdida de peso- Dolor abdominal- Hematemesis- melena

Relato de la enfermedad: paciente refiere que hace +/- 5 dias paciente presenta un cuadro de dolor abdominal a nivel de epigastrio de tipo urente intenso, que se va intensificando paulatinamente , y que se acompaña de nauseas y un episodio de hematemesis de moderada cantidad, para finalmente hace 1 dia dicho cuadro clínico se intensifica presentándose además 2 episodios de melena, por lo que acude a la emergencia.

MEDICINA A FRANCISCA CARPIO ANCCO 417



FUNCIONES BIOLOGICAS- Apetito: disminuido- Sed: disminuido- Deposiciones: 1 vez al dia- Orina: 2 veces por dia de características conservadas- Sueño: disminuido

2. HABITOS NOCIVOS- Alcohol: niega- Café: niega- Te: niega- Mates: diario- Drogas: Niega.

3. ANTECEDENTESPERSONALES FISIOLOGICOS- Parto: domiciliario- Enfermedades Congénitas: Niega.- Desarrollo Psicomotor: aparentemente Normal.- Alimentación: Variada. A predominio de carbohidratos

PERSONALES PATOLOGICOS- Hospitalizaciones e intervenciones quirugicas previas: no refiere- Convulsiones: niega- Hemorragias, Transfusiones: Niega.- Alergias a medicamentos: Niega- Enfermedades previas: traumatismo hace +/- 30 años- TBC: niega- HTA: niega- DM: niega

FAMILIARES- Padre: falleció, desconoce la causa- Madre: falleció , desconoce la causa- Hijos: vivos aparentemente sanos.

CONDICIÓN SOCIOECONOMICA- Número de personas en casa: 04- Número de habitaciones en el hogar: 08- Tipo de vivienda: Propia de adobe- Servicios Básicos: agua , luz desague

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS- Viaje a zonas endémicas: niega- Contacto con tosedores crónicos: niega- Crianza de animales: cuyes, perro, gato




EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES

PA: 90/60 Pulso: 69 x’ FR: 17 x’ T°: 36.4 ºC pSO2: 90 % 1. ESTADO GENERAL: AMEG, AMEN, AREH, despierto, no responde bien al interrogatorio. 2. PIEL: frialdad de piel, elasticidad y turgencia disminuidas, tejido celular subcutáneo poca cantidad, tez blanca,

llenado capilar de 2 segundos, palidez de piel y conjuntivas3. CRÁNEO: Configuración aparentemente normal. Cabello de buena implantación4. OJOS: Negros, parpados con apertura y cierre adecuado, pupilas isocóricas, escleras blancas, conjuntivas palidas. 5. OIDOS: Pabellón de implantación adecuada, conducto auditivo externo permeable. Hipoacusia bilateral6. NARIZ: Puente nasal conservado, huesos nasales conservados en su estructura, tabique central, fosas nasales

permeables. 7. BOCA: Apertura y cierre conservados, mucosas orales seca, lengua sin particularidades, dientes en regular estado de

conservación. Ausencia de algunas piezas dentarias8. GARGANTA: Orofaringe no congestiva, no hipertrofia amigdalar.9. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, corto, sin adenopatías, no ingurgitación yugular, pulso carotideo de intensidad

adecuada, tráquea central, tiroides no palpable, movimientos conservados.10. TORAX Y PULMONES: tórax en cono truncado simétrico, amplexación conservada en ACP, no regiones de matidez

pulmonar, Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no presencia de ruidos sobreagregados11. CARDIOVASCULAR: No se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos, hipofoneticos bradicardicos, no se

auscultan soplos.12. ABDOMEN: blando depresible, Simétrico, no circulación colateral, con ruidos hidroaereos conservados, levemente

doloroso a la palpación profunda en epigastrio, no visceromegalias. PRU(-), PPL(-)13. LINFATICOS: No se palpa adenopatía.14. VASOS: Pulsos periféricos presentes, sin alteraciones en región pedía y radial.15. LOCOMOTOR: Fuerza y tono muscular disminuidos en las extremidades. 16. EXTREMIDADES: Movilidad conservada, no impotencia funcional, no doloroso a la movilización activa, ni pasiva,

rangos articulares conservados. 17. NEUROLÓGICO: despierto, desorientado, no colabora con el interrogatorio y examen físico, pupilas isocóricas

fotoreactivas, no hay rigidez de nuca, no signos de focalización ni signos meníngeos.18. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

ULCERA GRASTRICA (FORREST III) GASTROPATÍA CRÓNICA ERITEMATOSA NM GASTRICO BORMAN II ANEMIA SECUNDARIA

I/M RAUL LOPE ATAPAUCAR


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