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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

08 CUESTIONES ÉTICAS Y DEONTOLÓGICAS EN LAHISTORIA CLÍNICA Y LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Dr. Eliseo Collazo Chao


Especialista en Cirugía General y de Aparato Digestivo. Doctor en Medicina.

Responsable de la Unidad de Atención al Pie Diabético e Insuficiencia Venosa Crónica.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Profesor Asociado. Departamento de Farmacología, Toxicología y Medicina Legal yForense. Universidad de Córdoba.

Secretario de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios Médicos.Presidente de la Comisión de Ética y Deontología Médica del Ilustre Colegio oficial deMédicos. Córdoba.

Director del Instituto de Consulta y Especialización en Bioética (ICEB). FundaciónBioética. Córdoba.

08 CUESTIONES ÉTICAS Y DEONTOLÓGICAS EN LA HISTORIACLÍNICA Y LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA


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índiceApertura 4

Definición 4

Características 6

Contenido 6

Funciones y manejo 8

Propiedad 11

Acceso 13

Privacidad y confidencialidad 17

Conservación 18

Custodia 19

Documentos de lectura preceptiva 20



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AperturaSiendo la historia clínica el documento fundamental de la relación médico-enfermo y ya

que, por mandato legal obligado todos los actos médicos, en relación a un paciente,quedan fielmente reflejados en su historia, el médico tiene el deber y el derechoirrenunciables de redactarla para el ejercicio profesional tanto en el ámbito público yprivado. El elemento fundamental en la historia clínica es la persona o paciente. Se originala historia clínica con el primer contacto que se establece con el sistema sanitario, biensea por enfermedad o cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El nacimiento deun ser humano marca el punto de apertura de la historia clínica de esa persona en elmomento en el que contacta con su pediatra, constituyendo una recogida de datos másuna exploración, sin que se hable propiamente de paciente. A nivel hospitalario, la historiaclínica se origina ante el estudio y atención del paciente por una determinada patología oel inicio del seguimiento de un proceso, como un embarazo, pudiendo en ambos casoscausar ingreso o no.

La actividad asistencial de un sistema sanitario está basada en un procedimiento deinformación que además supone el registro de la actividad generada por la asistencia alpaciente, de donde se deriva la trascendencia del documento desde el punto de vistalegal, ético, clínico, asistencial y epidemiológico. Históricamente, se observa un girodesde los inicios de la historia clínica en el siglo XIX con la recogida de la vida del pacientecomo condicionante de la patología, pasando por el inicio del siglo XX con la introducciónde la historia clínica para cada paciente en el St. Mary´s Hospital por los hermanos Mayo,hasta la generalización en los años 80 del siglo pasado de este modelo de recogida yagrupamiento de información en atención primaria.

DefiniciónLa ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (B.O.E. nº274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002. 40126-40132), recoge las principalescondiciones de la historia clínica en su uso y reglamentación, y la define en su artículo 3como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informacionesde cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo delproceso asistencial».

La historia clínica es el elemento fundamental de trabajo en la práctica clínica,constituyendo el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado desalud de una persona realizado por un profesional sanitario. Se trata de un conjunto dinámicoen el sentido de experimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia y el



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seguimiento que se realice al ciudadano, ya sea con fines terapéuticos, preventivos oepidemiológicos. Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitariosy los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, un elemento princeps dela relación médico-paciente. No está limitada a ser simplemente una narración o exposiciónde hechos, sino que se incluyen juicios, documentos, procedimientos e información yconsentimiento del paciente, de forma estructurada y ordenada.

La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del pacientea que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así comoa recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria. La historia clínica seidentifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de sernecesario un sucesivo proceso asistencial, cause ingreso o no.

Debe estar a estos efectos, en un archivo central y no debe ser sacada del centroasistencial. El Real Decreto 63/1995 (BOE 10-02-95) recoge el derecho del paciente, apetición del mismo, a un ejemplar de su historia clínica o a determinados datoscontenidos en la misma. Así mismo, se debe garantizar la custodia de la historia clínica,asegurando la confidencialidad como derecho del paciente. El acceso a la historia clínicasin autorización, con divulgación o adulteración de datos de la misma, viene tipificadocomo delito en el Código penal (Artículo 292).

La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de CarácterPersonal (PDCE), define, en su artículo 3: «datos de carácter personal: cualquierinformación concerniente a personas físicas identificadas o identificables»; en su artículo7.3, como datos especialmente protegidos recoge: «los datos de carácter personal quehagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados,tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una Ley o elafectado consienta expresamente»; en el artículo 8, de datos relativos a la salud, expone:«sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo 11 sobre cesión y comunicación de datosy el correspondiente consentimiento del paciente, las instituciones y los centros sanitariospúblicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamientode los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudano hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislaciónestatal o autonómica sobre sanidad».

Estas normativas implican que la actividad profesional del médico ha experimentadouna importante transformación social, marcada especialmente por una nueva forma derelación del médico con el paciente y el conjunto de la sociedad. Todo ello hace que elejercicio de la medicina se encuentre iluminado por determinadas formalidades eimplicaciones legales que obligan al médico a conocerlas y, en cierta manera, adominarlas. El Código de Deontología Médica-Guía de Ética Médica (CDM), aprobado por



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la Asamblea General de la Organización Médica Colegial en julio de 2011, dedicamúltiples apartados a concretar los diversos aspectos relacionados con la historia clínica.

CaracterísticasLa primera es que ha de ser completa. Es obligado que el paciente facilite la

información relativa a los datos de identificación y su estado físico y psíquico, de maneraleal y verdadera, y debe colaborar en su obtención, especialmente cuando seannecesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Tambiéndebe ser accesible y resistente al deterioro.

La claridad es una característica también fundamental. La historia clínica ha de serinteligible, claramente legible, con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellosque tengan acceso a la misma, evitándose en lo posible la utilización de símbolos yabreviaturas, aunque sean de uso común, y estará normalizada en cuanto a su estructura. Esuna exigencia ética cuidar el léxico y no usar términos particulares o localistas.

Finalmente, la documentación clínica debe ser ordenada y secuencial del procesoasistencial del paciente. El trabajo en equipo hace que diferentes médicos y demásprofesionales sanitarios puedan tener acceso a la historia clínica con ocasión del mismoproceso. El autor de cada acto asistencial debe quedar inequívocamente identificado enla historia, pues sólo él responde ética y legalmente de éste. Las discrepanciasdiagnósticas y terapéuticas pueden y deben quedar reflejadas en la historia, peroguardando la compostura que las relaciones interprofesionales exigen y sin transformareste documento en un medio en el que se diriman diferencias ajenas al caso clínico.

ContenidoLa historia clínica debe recoger los datos de la anamnesis y la exploración del paciente,

así como la aceptación consciente y voluntaria de las exploraciones y consultaspropuestas, las negativas a recibir tratamientos o rehusar cierto tipo de exploraciones(CDM 12.2) o a recibir información (CDM 15.2). Puede recoger, asimismo, indagacionesproporcionadas por familiares o personas allegadas, siempre que sean de interés para eldiagnóstico y el tratamiento. Finalmente el médico puede plasmar opiniones para justificaruna determinada decisión. Será obligado, sin perjuicio de los deberes de otrosprofesionales, que se consigne en la historia la evolución del enfermo. Las anotacionesque se realicen deben ser relevantes para el proceso asistencial, veraces y respetuosaspara con el interesado y su familia (CDM 19.1). No es ético filtrar o modificar los datosclínicos pensando en una eventual reclamación judicial.



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La ley 41/2002, en su artículo 14, indica la necesidad de «identificación de los médicosy de los demás profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales de cadapaciente». En el artículo 15 enseña que «incorporará la información que se consideretrascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente».Al igual que recogía la Ley General de Sanidad, «todo paciente o usuario tiene derecho aque quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de lainformación obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio desalud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada».

Basándose en el fin principal de la historia clínica, «facilitar la asistencia sanitaria, dejandoconstancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento verazy actualizado del estado de salud», los contenidos mínimos de la historia clínica que define laley, algunos sólo exigibles en historias de hospitalización, son:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencias.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

o) El gráfico de constantes.

p) El informe clínico de alta.



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Los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente serán cumplimentadospor los profesionales que la realicen (CDM 19.2). El transcurso de los sucesivos procesosasistenciales va permitiendo la elaboración de la historia clínica. La anamnesis permiteobtener la información para centrar la enfermedad; la exploración física aporta datosobjetivos sobre el estado de salud de la persona; las exploraciones complementariasaclaran, ayudan y complementan la exploración física; la interpretación de la evolución ylos juicios de valor del médico permiten emitir un diagnóstico diferencial, juicio clínico yactitud terapéutica. Ese trabajo que se va sumando con la participación de diferentesprofesionales sanitarios va constituyendo la historia clínica.

La historia debe contener las exploraciones y los datos que se hayan obtenido auncuando éstos estén dentro de la normalidad o hayan sido negativos. No debe darse porsupuesto el hecho de que, si no se consignan, los hallazgos son normales o negativos.También debe contener los datos que justifiquen los diversos procedimientos diagnósticosy terapéuticos empleados.

Funciones yy mmanejoPor un lado, la historia clínica es un documento esencialmente médico-clínico y por otro es

un documento con un evidente valor probatorio. Su función principal es la clínico-asistencial,derivada del motivo por el que se forma: la necesidad de tener agrupada toda la informaciónsobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevención de la enfermedad.

El médico redactor o consultor de una historia no puede olvidar nunca que los bienesy valores que están contenidos en ella son de una importancia extraordinaria, ya queestán directamente relacionados con uno de los derechos fundamentales del individuo: elderecho a la intimidad, del que emanan otros no menos importantes, como el honor, ladignidad, la libertad, la integridad física y la salud. Si un médico tuviese la certeza de queunos datos especialmente sensibles, que por su especial relevancia y trascendenciajamás deberían ser conocidos por otros, no serán custodiados con las garantíasnecesarias, no debería consignarlos en la historia clínica.

Otras actividades que se llevan a cabo en base a la historia clínica (CDM 19.2) son:

a) docente: la formación práctica de los profesionales sanitarios pasa por el manejo dela historia clínica;

b) investigación clínica: los diferentes estudios clínicos están basados en la informaciónrecogida en la historia clínica, tanto retrospectiva como prospectiva, con la autorizacióndel paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia;



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c) judicial: en ocasiones, tanto el mismo proceso patológico como la actividad por élgenerada requieren la intervención judicial, siendo la historia clínica el elementobásico de investigación;

d) epidemiológica: los estudios epidemiológicos, además de la información quedirectamente se transmite a los respectivos centros, tienen su fuente de datos en lahistoria clínica;

e) control de calidad: el análisis de la actividad asistencial y la propuesta de mejorasnace del estudio del grado de cumplimiento de los objetivos reflejados en la historiaclínica;

f) gestión y administración: el control de la actividad sanitaria requiere una base deestudio y análisis de donde sacar conclusiones para la adecuada administración derecursos y el planteamiento de planes y objetivos.

El uso de la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, deinvestigación o de docencia, viene regulado por la Ley Orgánica 15/1999 (PDCP) y en laLey 14/1986, General de Sanidad. Debe quedar asegurado el anonimato del paciente enel uso de la historia clínica para estos fines, salvo en los clínico-asistenciales y judiciales.

El uso de la historia clínica por el personal de administración y gestión de los centrossanitarios sólo será para el manejo de los datos relacionados con sus propias funciones.Del mismo modo, los oficiales de inspección, evaluación, acreditación y planificación,pueden hacer uso de la historia clínica «en el cumplimiento de sus funciones decomprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente ocualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propiaAdministración sanitaria» (ley 41/2002, artículo 16). En la utilización de la historia clínicadebe quedar constancia del acceso a la misma, quedando sujetos al deber de secreto losprofesionales que lo hacen.

La historia clínica se considera una prueba esencial material en los procedimientosjudiciales que se siguen por responsabilidad profesional médica. El tema ha adquirido talenvergadura que, jurídicamente y con el fin de proteger al paciente, se establece lapresunción de culpabilidad hacia el médico cuando la historia clínica de un pacientedesaparece, aparece incompleta o está corregida o enmendada.

El terreno de la ética y el derecho se superponen, pero lejos de enfrentarse, debencomplementarse, ya que las bases de una ley deben ser los principios éticos. El jurista tieneclaros los preceptos legales que afectan a la historia clínica y, como tal, redacta normas,interpreta situaciones y concluye en soluciones, pero es el clínico el que está frente a lapersona que le confía su salud y su intimidad, y a quien se le pide información en situaciones,



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a veces aparentemente sin trascendencia (amigos y familiares del paciente, compañeros detrabajo, etc.), y otras veces con mayor dificultad (joven mayor de edad diagnosticado deenfermedad por el VIH cuya madre solicita el estudio realizado para proponerle a su hijotraslado a otra clínica de aparente mayor experiencia en esa patología).

En la historia clínica figuran exposiciones relevantes realizadas por el paciente respectoa sus antecedentes personales y a los datos de terceras personas por él conocidos, engeneral padres y hermanos, pero, a veces, hay interpretaciones o juicios personales delmédico responsable del paciente o datos y opiniones de familiares o allegados, a vecesfundamentales para el diagnóstico, pero que deben ser secretos para el enfermo, de ahíla conveniencia de que el paciente no tenga un acceso absoluto y total a la historia clínicaintegra. Por ejemplo, el conocimiento del etilismo del paciente puede ser un datofundamental para el médico que lo atiende, pero el modo en que el facultativo ha tenidoacceso a esta información pudiera crear situaciones de conflicto entre el paciente y elinformante, ya que el médico deberá reflejar en la historia la fuente de información, puestoque podría ser necesaria su comprobación en un determinado momento. En el caso decualquier información proveniente de terceros, que el médico considere convenienteincluir en la historia clínica de un paciente, deberá señalar la fuente de la que procede, yse registrará con prudencia y respeto, tanto para el propio paciente como para las demáspersonas, incluido el personal sanitario, que hubieran intervenido en la asistencia.

En ocasiones, no dar la información requerida puede interpretarse como unadescortesía o como una falta de competitividad o desconfianza y temor de que otrosprofesionales valoren nuestro trabajo, cuando nada más lejos de la realidad, nuestra laborprofesional debe estar presidida por la transparencia y la búsqueda de la excelencia. Sinembargo, proporcionar esa información supone dar a conocer unos datos a unaspersonas sin que sepamos el uso que van a hacer de ellos, incluso sin malaintencionalidad; lo que sí sabemos es que no van a aportar ningún beneficio al paciente,salvo las circunstancias clínicas entre profesionales.

Es preciso tener la cultura ética suficiente para conocer estos aspectos relativos a lainformación recogida en la historia clínica. Si al paciente lo tratamos en justicia, conrespeto a su autonomía, procurando su beneficencia y no la maleficencia, estaremosaplicando unos principios mínimos; la información que el paciente nos transmite y la quenosotros obtenemos en el proceder asistencial deben recibir el mismo tratamiento. Estamanera de actuar constituye, además, una tradición milenaria: “Todo lo que haya visto uoído durante la cura o fuera de ella en la vida común, lo callaré y conservaré para siemprecomo secreto, si no me es permitido decirlo” (Juramento Hipocrático).



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PropiedadLa propiedad de la historia clínica es un tema ampliamente discutido a lo largo del

tiempo, ya que se establece una posible colisión entre dos derechos: el de propiedad yel de intimidad. La doctrina mayoritaria entre los tratadistas de Derecho Civil, enconsonancia con la Ley General de Sanidad, el Real Decreto 63/1995 y algunos decretosautonómicos, es que la propiedad de la historia clínica pertenece a la institución en la cualse origina dicha historia, ya sea la administración sanitaria o la entidad titular del centrosanitario cuando el médico trabaje por cuenta ajena, y de la cual tiene el derecho y laobligación de custodia.

Por otro lado, la historia clínica se genera desde el momento que el paciente contactacon el sistema sanitario. La persona puede dirigirse a uno u otro centro sanitario, es decir,esa historia clínica podría surgir en otra institución que el paciente hubiese elegido;partiendo de esa premisa y de que se inicia por la información que el pacienteproporciona (motivo de consulta, antecedentes, síntomas actuales,…) y la que losprofesionales van obteniendo (exploración física, exploraciones complementarias, …),parece lógico pensar que ese conjunto de documentos sea propiedad de la persona sinla cual no se habría llevado a cabo esa historia clínica.

Pero es incuestionable que en la elaboración de la historia hay, además del paciente,dos actores con derechos y obligaciones bien definidas, lo que permite hablar decopropiedad. El médico dirige la anamnesis, las exploraciones, las pruebas diagnósticasy realiza el juicio clínico y propone y realiza el tratamiento médico y quirúrgico; es elgarante de la confidencialidad mientras la historia está en su poder; le da legitimidad alacto médico respetando el principio de autonomía del paciente. El centro sanitario facilitalos medios materiales y humanos para que se pueda realizar el acto médico y, a veces,también facilita los medios terapéuticos; tiene por imperativo legal la obligación deguardar y custodiar la historia.

En los centros sanitarios son necesarios múltiples profesionales para que el fruto delacto médico quede reflejado en la historia clínica y se constituya, al mismo tiempo, lapropia historia. Éste documento quedará a cargo de esa institución y servirá para cumplirsus funciones en el momento que se precise. ¿Cuál de ellos puede erigirse comopropietario? Tal vez el médico, como autor y coordinador del proceso, y por derechos deautor; o tal vez el propio paciente o usuario, por ser la persona sobre la cual se lleva acabo el proceso. Pero ¿qué pasaría con esa propiedad, si el médico cambia de institucióno dedicación?, ¿y si el paciente es el que prefiere dirigirse a otras instituciones enposteriores necesidades asistenciales?, ¿precisaría el consentimiento del paciente parapasar la documentación de un médico a otro?



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Si la legislación vigente permite el acceso del paciente a la información contenida ensu historia clínica, ¿qué es más importante, definir la propiedad del documento o asegurarsu confidencialidad, custodia y posibilidad de disponer de ella, para el beneficio delpaciente en posteriores procesos asistenciales?

Dado que ninguna de las tres partes (paciente, médico, institución) tiene un dominioabsoluto sobre la historia clínica, habrá derechos de unas que generan deberes para las otras:

- Derechos del paciente: el paciente tiene derecho a exigir que sus datos consten en unahistoria; a que ésta se custodie con garantías, materiales y morales, a consultarla, atener una copia o parte de ella; tiene derecho a delegar en un representante para quelo pueda hacer en su nombre, a autorizar a personal no sanitario su consulta, a prohibirque terceras personas puedan acceder a ella y a decidir el destino de ésta tras sumuerte. Se obliga a ser veraz en sus manifestaciones al personal sanitario.

- El médico tiene derecho a redactar la historia de sus pacientes y a que, como suautor, nadie la pueda modificar, enmendar, sustituir, amputar. A reservarse, enexclusiva, un espacio de confidencialidad para hacer sus anotaciones subjetivas(Ley 41/2002, art. 18.3: “… ni en perjuicio del derecho de los profesionalesparticipantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso lareserva de sus anotaciones subjetivas”); a limitar los derechos de los pacientes y dela administración cuando, dada su posición de garante, tenga que velar por elderecho de confidencialidad de ciertos datos pertenecientes a terceros y traídos a lahistoria en interés clínico del paciente; a seleccionar la información que se debesuministrar al juez, y a la administración sanitaria en función del asunto a resolver.

- El centro o la institución sanitaria tienen el derecho de propiedad sobre las pruebasque se hayan realizado a sus expensas, a disponer la forma en que las historiasdeben clasificarse y sobre qué tipo de soporte, así como establecer los regímenesde guarda, uso y custodia.

En cuanto a la asistencia privada, se encuentran referencias legislativas en la ley 1/2003,de 28 de enero, de la Comunidad Valenciana y la ley 3/2001, de 28 de mayo, de Galicia, queindican respectivamente en sus artículo 23 y 18.1 que “…la propiedad corresponde al médicoque realiza la atención sanitaria”. Tanto es así, que cuando el deber de custodia recae sobreel facultativo individual y exclusivamente (médico privado), es un deber de contenidopatrimonial, y como tal es transmisible por muerte a sus herederos. Sin embargo, en caso defallecimiento del médico responsable de un archivo resultante de su ejercicio privado, estadocumentación nunca debería quedar bajo el dominio de los familiares del médico, estandoobligados a poner ésta circunstancia en conocimiento del Colegio de Médicos, que deberáhacerse cargo del archivo, velando por su custodia.



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En consecuencia, la historia clínica es propiedad del paciente, aunque no todo sucontenido y no como propiedad material; del médico son los escritos, dictámenes,publicaciones, etc., que redacta, y las anotaciones subjetivas (datos de presunción,intuición, probabilidad,...). La Ley 3/2005 de Extremadura, en su artículo 32.d. define lasanotaciones subjetivas como “las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas enla exclusiva percepción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia parael conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tenerla consideración de un diagnóstico”. Así, el derecho que tiene el paciente no es a que sele entregue copia de la historia clínica, sino únicamente de los datos que figuren en ésta,por el método o mecanismo que se determine.

AccesoLa ley General de Sanidad, en su artículo 16, y la ley 41/2002, en su artículo 18, refieren

el derecho del paciente al acceso a la documentación de la historia clínica y a copia delos datos que figuran en ella, quedando a cargo de los centros sanitarios la regulación deéste derecho. El acceso a la historia clínica, tanto por el paciente como por parte deterceros, en los casos en que se permite no es enteramente libre (CDM 19.5). Así, elartículo 18.2 de la ley 41/2002 regula los límites del derecho de acceso del paciente y elartículo 18.4 los límites que se aplican al derecho de acceso por terceros. En ocasiones,es por el propio bien del paciente que se desaconseja el acceso sin límites a su propiahistoria clínica. Determinadas enfermedades psiquiátricas o ciertos datos genéticos,incluidos en la historia, podrían desaconsejar que el paciente acceda a ellos, ya quepodría interpretarlos incorrectamente o crear una situación de angustia e incertidumbrehacia su salud en el futuro (CDM 58).

En todo este proceso, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de los datos queconstan en su historia clínica. Dado el carácter confidencial de estos datos, es coherenteque el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica se configure como underecho personalísimo. Un médico, por el solo hecho de serlo, no puede tener acceso acualquier historia clínica si dicho acceso no está motivado y fundamentado en laasistencia al paciente, en la medida que ésta lo requiera, o en la realización de estudiosclínicos o epidemiológicos que, a su vez, cuenten con la autorización del comité ético deinvestigación clínica correspondiente. La historia clínica debe contener claramentediferenciados los datos de tipo clínico-asistencial de los meramente de tipo identificativo,correspondiendo exclusivamente al propio paciente el consentimiento acerca de laseparación o no de los referidos datos, caso que fuese preciso el acceso a la historia.

El acceso a la historia clínica es también posible con fines judiciales, epidemiológicos,de salud pública, de investigación o de docencia, fines con respecto a los cuales las



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anotaciones subjetivas operarán de distinta forma, pues, lógicamente, no será lo mismola aportación de la historia clínica con fines judiciales (en los que una hipotética retiradade las anotaciones subjetivas puede operar como garantía de la confidencialidad delprofesional sanitario o de los familiares o personas vinculadas de hecho con el paciente)que la aportación de la historia clínica con fines de investigación, aspecto en el que lasanotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios pueden posibilitar nuevas líneas deinvestigación de carácter trascendente cuya preservación debilitaría la posibilidad deretirada de dichas anotaciones subjetivas.

Puede ejercerse el derecho de acceso a la historia clínica también por representacióndebidamente acreditada. Pero ese derecho no puede concebirse en perjuicio del derechode terceras personas a la confidencialidad de los datos de la historia clínica, ni en perjuiciodel derecho de los profesionales que han participado en su elaboración (anotacionessubjetivas o datos proporcionados por terceras personas que, tal vez, no se habríanproducido, si se hubiese tenido conciencia de que el enfermo podría tener acceso a losmismos y, por tanto, no sujetos a secreto médico, aun pudiendo haber sido detrascendencia para una adecuada resolución del proceso).

En el caso de pacientes fallecidos, únicamente podrán acceder a los datos laspersonas vinculadas al paciente (CDM 19.6). Cuando el paciente está vivo, pero ha sidodeclarado incapaz, o en el caso de que hubiera fallecido, deberá tenerse en cuenta queel derecho a la intimidad no se pierde bajo ninguna de las dos situaciones citadas, por loque el médico está éticamente obligado a preservar el secreto del historial clínico y, enprincipio, el acceso de terceras personas a la historia debe estar restringido. En dichossupuestos los solicitantes deberán motivar su petición de acceso y ésta debería estartutelada médica y judicialmente.

Cualquiera que sea su edad, toda persona tiene derecho a que su intimidad seapreservada frente a terceros, incluidos los padres (Ley Orgánica 1/96, de 15 de enero, deProtección Jurídica del Menor). El menor puede facilitar a su médico datos que deban serpreservados. Sin embargo, los padres, legal y moralmente, son los responsables de loshijos; las leyes civiles y penales les exigen velar por ellos, educarlos y darles alimentos (loque incluye los tratamientos médico-quirúrgicos). Por tanto, tienen el deber de informarsede todo aquello que les concierne como obligación, lo cual implica que tienen derecho alacceso a la historia de sus hijos, pero no como si fuese su propia historia. El artículo 9.3cde la ley 41/2002 establece la mayoría de edad plena, a los efectos de tomar decisionessobre su salud, en los 16 años. Entre los 12 y los 16 años el menor puede tener ciertaautonomía, dependiendo de su madurez intelectual y emocional, pero los padres, comolegítimos representantes y responsables legales y morales de los actos del menor, tienenderecho al acceso a la historia.



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Tampoco el derecho de acceso del paciente se puede ejercitar en perjuicio del derechode los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derechode acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas como antes se indicaba. Esta limitaciónal acceso del paciente tiene su apoyo en el respeto del derecho a la confidencialidad detales apreciaciones que corresponde a los profesionales sanitarios. En la práctica, cuandose solicita, por parte del paciente o de las personas que legítimamente pueden acceder alos mismos, copia de los datos que figuran en la historia clínica, podría interpretarse que elprofesional puede seleccionar los datos que va a facilitar.

¿Quien puede retirar entonces las anotaciones subjetivas de las historias clínicas? LaLey de Autonomía del Paciente no resuelve el problema de quién puede eliminar lasanotaciones subjetivas del médico expresadas en la historia clínica, o del enfermero enlas hojas de evolución de enfermería. Para solventar este vacío legal, se ha pretendidoque la revisión de las anotaciones subjetivas corresponda a la comisión de historiasclínicas, órgano independiente del médico y del paciente que garantizaría la objetividaden el proceso de reserva. Este órgano, previsto en el Real Decreto 521/1987, de 15 deabril, vigente en tanto que cada Comunidad Autónoma no dicte la normativa que lesustituya en su ámbito territorial, garantizaría la objetividad en el proceso de control de lasanotaciones subjetivas. También se evita así la suspicacia de que, al ser el propio médicoel que lleva a cabo la eliminación de las anotaciones, podría considerarse por el juez queestá eliminando elementos esenciales para la prueba de la responsabilidad médica.Además, como se trata de un concepto jurídico indeterminado, se puede confundir lo quees estrictamente una anotación subjetiva con lo que es un dato clínico. Esta situaciónpuede propiciar que se elimine información sobre el estado de salud del paciente. Desdeel punto de vista jurídico, al final, lo mejor es aquilatar mucho las anotaciones subjetivas...

Al ser la historia clínica un elemento importante en procedimientos judiciales, tanto deíndole civil o contencioso-administrativo, como de naturaleza laboral o de SeguridadSocial, tiene amplia base legal en este sentido (Ley Orgánica del Poder Judicial, artículo17; Ley Orgánica 5/1992 de 29 de octubre, artículo 11.2d; Orden de 18 de enero de 1996;Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio). Ante la solicitud de la historia clínica por laautoridad judicial, «el médico tiene derecho a exigir que se precise qué informes o datosde la historia clínica se consideran necesarios por la autoridad judicial». Resultafundamental conocer el motivo que genera la solicitud de la historia clínica, el cual deberáestar especificado en el oficio remitido desde el juzgado correspondiente, es decir,conocer si se trata de un procedimiento de tipo penal o civil, ya que la forma de actuaciónserá variable y muy diferente según el caso

Si la reclamación de la historia clínica es por el juez de instrucción, el de lo Penal o untribunal colegiado actuando en vía penal, ha de enviarse la historia clínica, incluso ensoporte original, quedando copia en el centro. A veces, el contacto y colaboración con la



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autoridad judicial facilita el proceso, al indicar el ingreso hospitalario o proceso asistencialconcreto, el motivo de la investigación, la documentación requerida y, a veces, antehistorias clínicas muy extensas y voluminosas, la no requerida.

En los procesos civiles, la situación parece estar más clara, ya que no están en juegointerese públicos sino básicamente se trata de una cuestión privada. En estos casos noparece que la historia clínica deba enviarse completa, sino que se tratará de analizar algúnhecho o documento concreto solicitado previamente por la parte demandante, quedeberá aclararse en la petición judicial. No se puede perder de vista que, en los procesosciviles, en los que se dirimen asuntos privados, puede haber datos de la historia clínica,obtenidos para otra finalidad y en otro contexto, que se podrían utilizar para favorecer auna de las partes en detrimento de otra: por ejemplo, datos de una enfermedad mental odrogadicción contenidos en la historia de un paciente que utilizase su cónyuge en unproceso civil de separación matrimonial o en la adscripción de la custodia de los hijos.

La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) ha editado en 2011 “El derechofundamental a la protección de datos”, una guía con la que recuerda a los ciudadanosque ellos son dueños de su información y, como tales, tienen unos derechos. En la guía,un documento de 56 páginas, la agencia ha desmenuzado la Ley Orgánica de Protecciónde Datos (LOPD) para explicarle al ciudadano cuáles son esos derechos y las armaslegales que tiene para defenderlos. La AEPD es la encargada de vigilar el cumplimientode la LOPD y hasta ella llegan las reclamaciones de particulares por incumplimiento deesta norma. En el ámbito sanitario, la AEPD ha recibido numerosas solicitudes pidiendola tutela del derecho de acceso a la historia clínica, lo que ha motivado un estudio delcumplimiento de la ley en los centros sanitarios, que ya se encuentra prácticamenteterminado. Sobre este derecho la guía se remite al artículo 15.1 de la LOPD, que“reconoce el derecho del afectado a solicitar y obtener gratuitamente información de susdatos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así comolas comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos”.

El acceso de terceros a la historia clínica, con fines no estrictamente asistenciales,conducentes a la supervisión y la mejora de la calidad y la eficiencia asistencial debe seraceptado, pero de tal modo que el paciente no pueda ser directamente identificado, salvolos casos en que el paciente lo autorice explícitamente (Ley 41/2002, art. 16). Losprocesos de inspección administrativa suelen tener por finalidad obtener determinadosdatos para auditorías de la calidad asistencial o para el control del gasto médico ofarmacéutico (CDM 19.8), así como posibilitar estudios estadísticos de innegable valorsanitario y social, pero en todos ellos no es estrictamente necesaria la identificación delpaciente, motivo por el que deben separarse en la historia clínica los datos deidentificación de los demás datos en ella contenidos.



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Privacidad yy cconfidencialidadJurídicamente los términos intimidad y privacidad son superponibles; sin embargo, la

intimidad hace referencia a las facetas más reservadas a la vida de la persona, comodomicilio donde hace su vida cotidiana o comunicaciones en las que expresa sussentimientos; privacidad es un conjunto más amplio de facetas de la personalidad, quepueden mostrar una aproximación a la idiosincrasia del sujeto y que tiene derecho amantener reservado.

La relación médico-paciente descansa sobre un pilar básico, que es el secretoprofesional. La confidencialidad es el acto de confiar a otro lo que se tiene oculto oreservado; el secreto profesional es el deber que tiene todo profesional de no descubriresos datos ocultos o reservados y que han sido conocidos en el ejercicio de su profesión.

La Constitución Española recoge en su artículo 18 los derechos de las personas enrelación a los datos de carácter personal (desarrollados en la ley 15/1999). En la historiaclínica se trazan informaciones recogidas de los pacientes que sólo las confían alprofesional médico que se encarga de su proceso. La historia clínica es manejada confines docentes, de investigación, asistenciales, administrativos, epidemiológicos, etc.;todos los profesionales que a estos niveles intervienen deben guardar la confidencialidadde la información recogida en la historia clínica.

La Ley General de Sanidad, en su artículo 10, establece «el respeto a la intimidad yconfidencialidad de toda la información relacionada con el proceso asistencial». La Ley41/2002, en los Principios Generales, artículo 2: Principios Básicos, establece: «la personaque elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada aguardar la reserva debida», y en su artículo 7: «el derecho de toda persona a que serespete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie puedaacceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». Del mismo modo, indica quelos centros sanitarios garantizarán esos derechos mediante normas y procedimientosprotocolizados. El Código Penal establece en su artículo 197 las penas en caso derevelación de secreto profesional.

Las Comunidades Autónomas regulan el «derecho del paciente a la confidencialidadde su historia clínica», adaptando la Ley General a leyes autonómicas. Privacidad yconfidencialidad implican respeto a la autonomía de la persona y el establecimiento de larelación médico-paciente, como bases sobre las que diseñar todo el proceso de estudiode la enfermedad, sobre la cual, a su vez, será necesario tomar decisiones que requeriránun previo consentimiento informado.



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Para la Organización Médica Colegial, la confidencialidad es un derecho del pacientey es obligación del personal sanitario guardar en secreto la información recogida en cadaacto médico. Sin garantías de confidencialidad peligran otros derechos fundamentales,como la libertad, el derecho al trabajo, a la educación, o la defensa de la salud y de lavida. Los datos médicos pertenecen a cada paciente, el médico actúa como depositario.

ConservaciónLas medidas derivadas de la legislación reguladora de la conservación de ficheros que

contienen datos de carácter personal, son de aplicación a la documentación clínica de lashistorias clínicas. Si bien la Ley 41/2002 establece la obligación de los centros sanitariosde conservar la documentación clínica, como mínimo, cinco años desde la fecha de altade cada proceso asistencial, no hay unanimidad al respecto a nivel autonómico.

El principal objetivo de la conservación de la historia clínica es poder disponer de esainformación para posteriores consultas o procesos asistenciales. Por ello los centros sanitariostienen la obligación de conservarla garantizando su mantenimiento y seguridad (CDM 19.3).

Otros motivos de conservación son: efectos judiciales, razones epidemiológicas, deinvestigación, de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. La custodiade las historias clínicas está bajo la responsabilidad de la dirección del centro, y la gestiónde la historia clínica en los centros hospitalarios se lleva a cabo a través de la unidad deadmisión y documentación clínica, integrando en un solo archivo las historias clínicas.

La prolongación del periodo de conservación de la historia clínica implica la necesidadde espacios y personal para su manejo. Una actitud intermedia respecto al espacio esseleccionar los documentos a conservar de la historia clínica (datos de identificación delpaciente, informes de alta, procedimientos quirúrgicos y anestésicos, exploracionescomplementarias relevantes, consentimientos informados, voluntades anticipadas einformes de necropsia), de los cuales puede ser conveniente o necesaria la recopilaciónde información pasado el transcurso de los años.

En la medicina privada el responsable de la documentación clínica, tanto de suconservación como de su custodia, es directamente el médico; sobre él recae laobligación, por bien del paciente, de aportar a otros colegas los datos que obran en supoder, en lo referente a diagnóstico y tratamientos (CDM 19.7).

La historia clínica informatizada facilita el archivo y conservación de la documentación.Con la informatización, la historia clínica pasa a ser un registro que forma parte de unsistema integrado de información (CDM 19.9). La Ley 41/2002, al abordar el tema de la



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conservación de la documentación clínica, en concreto en su artículo 17.1, reconoce laposibilidad de mantenerla en un soporte distinto del original, poniendo de manifiesto, en elapartado 6 del mismo precepto, la necesidad de implementar las medidas de seguridadexigibles para los ficheros de datos de carácter personal, remitiéndose a la regulación deprotección de datos. En este sentido, resultan muy interesantes las iniciativas que se handesarrollado, en el terreno del ejercicio privado, tanto en el Colegio de Médicos de Madridcomo en el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, que ofrecen un serviciode digitalización de las historias clínicas que hasta ahora se almacenaban en soporte papel,con los problemas de espacio físico que ello conlleva. El objetivo de la digitalización no esotro que facilitar el cumplimiento de la obligación de conservar la información desde el altade cada proceso asistencial y llevarlo a cabo mediante un sistema que cumpla estrictamentecon la LOPD y con las medidas de seguridad exigidas en la normativa.

Cuando el médico cesa en el ejercicio individual puede transferir las historias clínicasal colega que se haga cargo de los pacientes, previo consentimiento de éstos (CDM 19.4).Podrá destruir las restantes historias cínicas, de acuerdo con lo que establezca lanormativa vigente en la comunidad autónoma en la que ejerza o, en su defecto,entregarlas al correspondiente Colegio Oficial de Médicos.

CustodiaEvidentemente la historia clínica debe estar custodiada de forma que se preserven los

derechos tanto de paciente como de profesionales. La Ley 41/2002, en su artículo 19,establece que los centros sanitarios deben tener un mecanismo de custodia activo ydiligente de las historias clínicas, que permita la recogida, integración, recuperación ycomunicación de la información sometida al principio de confidencialidad según los usos dela historia clínica. En consecuencia, cada Comunidad Autónoma con competencias enmateria sanitaria puede completar la Ley 41/2002, concretando los aspectos sin regular queentren, en este caso, en el ámbito de aplicación de la Ley Orgánica 15/1999 (PDCP), deconformidad con lo previsto en su artículo 2, al establecer que será de aplicación a los datosde carácter personal registrados en soporte físico que los haga susceptibles de tratamiento,y a toda modalidad de uso posterior de estos datos por los sectores público y privado.



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Documentos dde llectura ppreceptiva- Código de Deontología. Guía de Ética Médica de la OMC (2011):

http://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica_0.pdf

- Ética de las auditorias de historias clínicas.

- Declaración de la Comisión Central de Deontología sobre la ética médica en la atención del menor maduro.



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http://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica_0.pdf

u8 historia clinica y la documentacion · departamento de farmacología, toxicología y medicina...

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