Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP)

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Trombosis venosa profunda (TVP) Dr. Roberto Snchez U.Profesor Titular

Ciruga Vascular

Generalidades y patogenia.

La TVP es un cuadro frecuente y que potencialmente puede resultar mortal. Si bien su mejor tratamiento es la prevencin, cuando sta ocurre y es diagnosticada, se le debe tratar agresivamente. La patognesis de la TVP fue establecida por Virchow en 1856, con la clsica trada: stasis venoso, injuria endotelial e hipercoagulabilidad.

El stasis venoso es claramente un problema en un paciente recin operado, por la obligada inmovilidad a la que est expuesto. Otros factores que afectan el flujo venoso son la compresin extrnseca por masas o tumores y por supuesto la incompetencia valvular. La injuria endotelial puede ser producto de un traumatismo o un acto quirrgico. Por ltimo, un estado de hipercoagulabilidad puede presentarse un contexto paraneoplsico, tabquico, de deficiencias congnitas de factores anticoagulantes, en el estado de embarazo o bajo accin de terapia estrognica. Diagnstico.

La trombosis venosa tiene distintas manifestaciones clnicas dependiendo del sistema venoso afectado ( superficial o profundo). Cuando afecta el sistema superficial se le denomina Tromboflebitis superficial o varicoflebitis, correspondiendo por lo general a trombosis en venas varicosas y tiene un buen pronstico. Sus manifestaciones son ms bien locales, detectndose un cordn indurado sensible con manifestaciones inflamatorias en la piel. Cuando existe una Trombosis venosa profunda (TVP), el diagnstico basado en la historia y examen clnico tiene una precisin no mayor al 50%. Se debe considerar la posibilidad de una TVP en todo paciente que presente un edema unilateral en extremidades inferiores, dolor en la pantorrilla espontneo o inducido por la dorsiflexin del pie (Signo de Homans).El 50% de las TVP son silentes y el paciente es asintomtico. El mtodo diagnstico estndar en la actualidad es el ecodoppler color. Este examen permite detectar oclusiones totales o parciales en los distintos segmentos venosos de la extremidad, includo el plvico (iliofemoral) y la vena cava inferior. Adems de detectar la ocupacin intraluminal en la vena, aporta informacin sobre las caractersticas ecognicas del trombo lo que permite diferenciar entre trombo de formacin reciente (hipoecognico y aumento de dimetro del vaso) o trombo antiguo organizado (heterogneo o hipercognico con dimetro conservado). Otra informacin importante que aporta el ultrasonido, es el grado de adherencia del trombo a la pared del vaso, aspecto que tiene vital importancia por el riesgo de embolizacin (trombo flotante). A pesar de ser muy operador dependiente, el ecodoppler color tiene una precisin diagnstica superior al 85%.Tratamiento.

Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno y autolimitado. Su manejo es conservador en base a reposo y tratamiento antiinflamatorio (AINES). La excepcin la constituye la trombosis superficial que afecta la safena proximal supragenicular (Varicoflebitis ascendente), lo que obliga a intervenir quirrgicamente de urgencia para efectuar la seccin y ligadura del cayado,evitando as el risgo de embolizacin pulmonar. Tambin en ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un componente supurativo (fiebre y leucocitosis) lo que hace obligatorio el uso de antibiticos por va endovenosa (antiestafilococicos) y la excisin quirrgica del segmento venoso infectado.El objetivo del tratamiento en la trombosis venosa profunda, es prevenir la extensin del trombo minimizando el dao valvular. Pero mucho ms importante es evitar el tromboembolismo pulmonar (TEP), complicacin que se presenta en el 5% de las TVP a pesar de un tratamiento correcto. El las TVP sin tratamiento un 25% sufrir un TEP y un porcentaje no despreciable de ellos con consecuencias fatales. En la sospecha de una TVP debe instaurarse un tratamiento anticoagulante. Una vez descartada una contraindicacin formal de anticoagulacin y tomados los exmenes basales (TTPA y Tiempo de protrombina + INR), se instaura un esquema tratamiento anticoagulante estandar. Se inicia con la infusin de un bolo de heparina sdica no fraccionada (5.000 10.000 UI) por va E.V. seguido de una infusin continua de 800 1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA. Debe controlarse regularmente el recuento de plaquetas para descartar una trombocitopenia inducida por heparina. Posteriormente 3 a 5 das despus se agrega el tratamiento anticoagulante oral con Warfarina o Cumarnicos elevando el valor normal del INR a 2- 2.5 veces. El tratamiento debe mantenerse por lo general por un perodo de seis meses. El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis (tPA, Urokinasa) ya que permitira conservar indemne el aparato valvular evitando as la secuela (sndrome postflebtico). En la actualidad esta opcin se reserva para casos graves con TVP muy extensas que comprometen la cava inferior y que evolucionan con un sndrome compartamental ( flegmasia cerulea dolens) y eventualmente con compromiso isqumico (flegmasia alba dolens). Tambin la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento de trombosis venosas proximales en la extremidad superior (subclavioaxilares) especialmente en el contexto de un oprculo torcico.En el caso de una contraindicacin formal para la anticoagulacin (hemorragia digestiva activa, intervenciones quirrgicas recientes especialmente neuroquirrgicas, discrasias sanguineas, hipertensin arterial severa, etc) lo que corresponde es efectuar la interrupcin de la vena cava inferior con el implante de un filtro (Greenfield, Venatech, Birdnest) por va percutnea yugular o femoral.Sin lugar a dudas el mejor tratamiento de la TVP es la prevencin y sta debe especialmente ser dirigida a los pacientes de alto riesgo*. La prevencin incluye mtodos mecnicos (compresin neumtica intermitente, calcetas elsticas, elevacin de la extremidad) y profilaxis con el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con administracin nica diaria por va subcutnea (Fraxiparina, Clexane).Factores de riesgo para TVP.

Inmovilidad

Obesidad

Tabaquismo

Trauma

Malignidad

Policitemia

Deficiencias congnitas de factores anticoagulantes (trombofilias)

Embarazo

Estrogenoterapia

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