tumores sólidos (diplomado uniremington) parte 2/6

Bases de oncología clínica: Diplomado de cuidado paliativo – Uniremington, 2017

Mauricio Lema Medina MD

Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

@onconerd

Patologías oncológicas más prevalentes en

Colombia

Cáncer de mama

+El cáncer en Colombia8686 (35/100.000)

2646 (10/100.000)

Carcinoma invasor de mama en la mujer • Epidemiología en Colombia

– 31/100.000 casos por año– 10/100.000 muertes por año– El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama

en la vida es de 1/9. – La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.

• Cáncer de mama hereditario– Minoría de los casos (<5%)

• BRCA1• BRCA2• p53 (Li-Fraumeni)• PTEN

Carcinoma invasor de mama en la mujer Factores de riesgo (Riesgo relativo RR) • Sexo femenino (RR 183), • Edad • Mamá, hermana o hija con cáncer de mama

– Premenopáusica (RR 1.7), – Postmenopáusica (RR 1.5), – Bilateral premenopáusica (RR 9).

• Enfermedad mamaria proliferativa: – Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2),– Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4), – Carcinoma lobular in-situ (RR 8).

• Historia personal de cáncer de mama.

• Menarca <11 años (RR 1.5) • menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2)• Primogénito después de los 30 años (RR 1.9)• Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4) • Dieta alta en grasas, • Alcohol (> 2 tragos / día), • Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6)• Mamografía densa >75% (RR 5.3)

Carcinoma invasor de mama en la mujer Tamizaje• Recomendaciones de la American Cancer Society

– Mamografía anual empezando a los 40 años • National Cancer Institute (Estados Unidos)

– Mamografía cada 1-2 años en > 40 años. • USPTF

– Mamografía cada 2 años de 50 a 74 años.

• Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía 5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia con cáncer de mama.

El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.

Carcinoma invasor de mama en la mujer

Clasificación de las lesiones mamográficas (% de malignidad, recomendación)

– Bi-Rad I: • Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);

– Bi-Rad II: • Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);

– Bi-Rad III: • Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria

o mamografía con intervalo acortado); – Bi-Rad IV:

• Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia); – Bi-Rad V:

• Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de biopsia)

Sospecha clínica

Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria

Mamografía tamizaje

Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón)

Lesión sospechosa clínica o por imágenes

Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar)Infiltrante, In-situ

GradoReceptores hormonales de estrógeno y progesterona

HER2

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009

Presentación Cáncer de Mama

• Masa o nódulo mamario• Masa o nódulo axilar• Secreción o retracción del pezón• Edema o eritema de la piel mamaria


Masa palpable

“Engrosamiento” Dominante

Masa palpable

Por: Mauricio Lema Medina

15/02/2009

Inicio

Persiste*

Quiste SólidaQuiste (Alg.)

Sospechosa Benigna

Mamografía

Biopsia Triple Dx.

Aspiración

* Reexaminar en la fase folicular del ciclo menstrual – si aplica

Masa dominante

Sospechosa No sospechosa

La técnica del triple diagnóstico


15/02/2017Inicio

MamografíaBiopsia Mamografía

Sospechosa No sospechosaBiopsia

Sospechosa No sospechosa

BACAF

Biopsia Observación

Quiste aspirado

Hemorrágico No hemorrágico

Manejo de Quistes Mamarios


15/02/2009Inicio

No masa residual

Mamografía & Biopsia

Masa residual

Reacumulación No Reacumulación Tamizaje

Reacumulación No Reacumulación

Aspiración

TamizajeMamografía & Biopsia

Mamografía & Biopsia

Carcinoma invasor de mama en la mujer • Diagnóstico

Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF), Biopsia por trucut, Biopsia excisional.

• Patología – – Carcinoma ductal infiltrante (90%)

• Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos)– Premenopáusicas positivos: 50-60%– Postmenopáusicas positivos: 60-80%

• Her2/neu amplificado: 25%• Patrones de diseminación

– Extensión local y regional: Ganglios axilares, Ganglios supraclaviculares.

– Metástasis a distancia: Hueso, Hígado, Pulmón Cerebro


Subtipos de Cáncer de Mama

St. Gallen, 2011.

Tipo Receptores hormonales

Her2 Grado Frecuencia relativa (%)

Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ CualquieraHer2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20

Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15

*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona

Perfiles moleculares en cáncer de mama

Sørlie. Proc Natl Acad Sci 2003;100:8418.

Luminal Subtype A

Luminal Subtype B ERBB2+

Basal Subtype

Normal Breast–like

HER2gene

cluster

Luminal Subtype A

Luminal Subtype B ERBB2+

Basal Subtype

Normal Breast–like

HER2gene

cluster

¿Qué es la estadificación en oncología?

Conjunto de maniobras que nos permiten establecer la extensión de la enfermedad neoplásica en el cuerpo

¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología?

Para obtener una idea del pronóstico

Para planear mejor el tratamiento

¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología?

Para obtener una idea del pronóstico

Para planear mejor el tratamiento

Para tener información basal para el seguimiento

Cáncer de mama

<T3 y cN0/1(<=IIB)

NCCN, Ver 3 (2015)

MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mama

Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)

Cáncer de mama

<T3 y cN0/1(<=IIB)

NCCN, Ver 3 (2015)

T4 o cN2/3 o M1

(>IIB)

MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mama

Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)

MamografíaUS mamaFosfatasas alcalinasPruebas de función hepáticaPosible RM mamaCT Tórax/Abomen +/- PelvisGammagrafía óseaPosible FDG-PET-CT

PET-CT en Cáncer de MamaVisión en 2014

1.Buscar M1 en T2+ / E III

2. Buscar M1 en <40a

3. Clarifica lesiones nuevas

4. Elevación de marcadores

Indicacio

nes

TNM AJCC, 2010

Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant RecurrenceDistant Recurrence for the three distinct cohorts identified

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0 2 4 6 8 10 12 14 16Years

P <0.001

RS <18 n = 338RS 18-30 n = 149RS 31 n = 181

Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.

Prop

ortio

n wi

thou

t Dist

ant R

ecur

renc

e

+Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer

Hormonoterapia (sin quimioterapia)

T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto)

LN(-)RH(+)

Her2(-)RSS 0-10

Tratamiento local/regional

Elegible

Screen: 10.253

Sparano JA, NEJM, 2015

n: 1626(15.6%)

ResultadosEl riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1%El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2%OS @5 años: 98%

ConclusionAmong patients with hormone-receptor–positive, HER2-negative, axillary node–negative breast cancer who met established guidelines for the recommendation of adjuvant chemotherapy on the basis of clinicopathologic features, those with tumors that had a favorable gene-expression profile had very low rates of recurrence at 5 years with endocrine therapy alone.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510764?query=featured_home

Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer

TAILORx

RSS 0-10Hormonoterapia adyuvanteExcelente pronóstico

RSS >10A la espera de los resultados

maduros del resto del estudio

Sparano JA, NEJM, 2015

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510764?query=featured_home

+Implicaciones del TAILORxCáncer de mama

temprano (<5 cm)N0

HR+Her2-

Prueba genómica

de recurrencia

RSS de riesgo bajo

HormonoterapiaSe evita la quimioterapia

Señales en cascada

Supervivencia Proliferación Motilidad Invasión

Extracelular

Intracelular

EGFRerbB2

Familia HER

LemaTeachFiles® 2008

Activacíón de procesos HER2 depentientes

Sitio de unión del Trastuzumab

Sitio de unión del Lapatinib

Receptores HER2

Estrategias anti HER2


Carcinoma invasor de mama en la mujer

Factores de mal pronóstico Compromiso ganglionar axilar, Tamaño tumoral, Grado histológico, Ausencia de receptores hormonales de estrógeno / progestágeno, Amplificación her2/neu. Presencia de enfermedad metastásica.

CÁNCER DE MAMASobrevida a 5 años como una función del número de

ganglios linfáticos positivos

0%

20%

40%

60%

80%

Sobr

evid

a a

5 añ

os

0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20Número de ganglios linfáticos axilares positivos

Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.

Terapia adyuvante• Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia,

radioterapia u hormonoterapia) administrado a pacientes luego de la terapia locorregional definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay riesgo alto de micrometástasis residuales pero sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad metastásica

• Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se administra ANTES del tratamiento locorregional definitivo

Glosario Oncológico

Principios básicos de tratamiento de cáncer de mama

Elementos para toma de decisiones

Edad, comorbilidades, desempeño Estadío

Biología

Tipo Receptores hormonales

Her2 Grado Frecuencia relativa (%)

Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ CualquieraHer2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15

*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona

Triple-negativo M0 (15%)

Dosis densas AC + Paclitaxel +/- Carboplatino

Cirugía

Mastectomía o cirugía preservadora de mamaVaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados)

RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cm

Her2+ M0 (10-20%)

AC + Paclitaxel + Trastuzmab

Cirugía


RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cm

HormonoterapiaSi receptores hormonales positivosPor 10 años (Tamoxifén)Por 5 años (Inhibidor de aromatasa)

Preferiblemente neoadyuvanteContinuar con trastuzumab por 1 añoPuede omitir AC adyuvante si T menor de 3 cm, N0

Luminal M0 (65-75%)

AC + Paclitaxel

Cirugía


RadioterapiaCirugía preservadora de mamaGanglios axilares positivosMárgenes estrechos o positivosTumor de más de 5 cmPuede omitir en mayores de 65-70a

Hormonoterapia

Por 10 años (Tamoxifén)Por 5 años (Inhibidor de aromatasa)

Neoadyuvante si busca cirugía preservadora de mama o tumor localmente avanzadoOmitir si Prueba genómica de bajo riesgo, en N0

Preferiblemente, neoadyuvante


Mastectomía radical modificadaA.Resección de la mama (en rosado)B.Disección de ganglios axilares – Nivel IC.Disección de ganglios axilares – Nivel IID.Disección de ganglios axilares – Nivel III

Lumpectomía (cuadrantectomía) – Cirugía preservadora de mama

+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11

+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Terapia adyuvante

+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11

+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Supervivencia a los 5 años

+Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11 Mejor calidad de vida

+Radioterapia vs Disección Axilar: AMAROS

cT1-2N0,<5 cm+SNB

ALND

Radioterapia axilar

Desenlaces ALND (n=744)

Radioterapia (n=681)

Recurrencia axilar a los 5 años 0.54% 1.03%DFS 86.9% 82.7%Linfedema 28% 14%

Donker M, et al. Lancet Oncology, 2014

Chagpar AB et al. N Engl J Med 2015;373:503-510.

Study Design and Margin Designation.

+Afeitar los márgenes cavitarios

Cirugía preservadora

de mama(BCS)

No afeitar

Afeitar

R

Desenlaces No afeitar(n=119)

Afeitar (n=116)

Márgenes + con BCS (antes de R)

36% 34%

Márgenes + (después de R) 19% 34%Tasa de cirugía por márgenes+

10% 21%

Chagpar AB, et al. NEJM, 2015

Los márgenes cavitarios

Aleatorización intraoperatoria

Create-X

Toi M, SABCS, 2015

Non-pCR after resection early-stage HR+ BC

patients treated with neoadjuvant CT

(n=900)

R

Capecitabine + Hormone-Therapy

Hormone-Therapy(no further CT)

5-yr DFS: 74%5-yr OS: 89%

5-yr DFS: 68%5-yr OS: 84%

Phase 3 trialpCR: complete response.HR+: Hormone receptor positiveCT: ChemotherapyDFS: Disease-free survivalOS: Overal survival

Adjuvant capecitabine (+ hormonal therapy) improves both DFS and OS in non-pCR after neoadjuvnt CT in HR+ BC patients

HR for DFS: 0.7 in favor of CapecitabineHR for OS: 0.6 in favor of Capecitabine

Triple-negativo (metastásico)

1L: Taxano monoagente

2L: Antraciclina

3L: Ixabepilona + Capecitabina

Her2+ (metastásico)

1L: Docetaxei + Trastuzumab + Pertuzmab

2L: Trastuzumab emtansina

Docetaxel x6Trastuzumab y pertuzumab hasta progresión

Si no lo ha recibido

3L: Trastuzmab + algo

Algo: puede ser capecitabina, lapatinib u otra quimioterapia.

Especialnente si ha progresado rápidamente después de antraciclinas y taxanos.

Luminal (metastásico)

1L: Fulvestrant +/- Inhibidor de aromatasa

2L: Exemestano + Everolimus

Si crisis visceral, considerar quimioterapia en primera línea (ver triple negativo)

3L: Quimioterapia

Considerar taxanos, antraciclinas, capecitabina o ixabepilona.

Ablación ovárica en premenopásicas

Zolerdonato / Denosumab si metástasis óseas (x24

meses)

1970s Tamoxifen 20% 26wks38%

ORR CBR PFS/TTF

2016 Fulvestrant 46% 71wks78%

2001 Letrozole 30% 41wks49%

2012 Eve + Exe 13% 49wks50%

2009 Weekly paclitaxel 49% 47wks75%

2016 Letrozole (L) 35% 61wks70%

Palbociclib + L 42% 103wk85%

Hormone-resistant

Hormone-naïve

Non-HR+ included

Gets better with time

Unavailable

>77 mo in 1st/2nd Line

Cáncer de próstata

Presentación clínica

Cáncer de próstata• En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los

pacientes• Con el tamizaje con PSA y tacto rectal se puede detectar cáncer

de próstata temprano• Los síntomas más comunes incluyen:

– Dificultad para orinar– Disminución de la fuerza del chorro urinario– Hematuria– Hemospermia– Edema de miembros inferiores– Dolor en región pélvica– Dolores óseos

Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Test de elección:PSA / Ecografía transrectal de próstata

Enfoque diagnóstico – Cáncer de Próstata

Enfoque diagnóstico –

cáncer de próstata

Síntomas urinarios o

PSA anormal

Evaluación rectal digital (DRE) / PSA

(si falta)

DRE: NormalPSA: Normal

PSA de 2, o menos

PSA de 2+ Velocidad PSA 0.75+/año

TRUB

Repetir 1-3 años

DRE: Anormal o

PSA: AnormalTRUB

PSA 10, o menos + PSA libre 15%

o menos

Repetir en 6 meses

TRUB: Biopsia transrectal eco-dirigidaPSA: Antígeno específico de próstata

No

Si

No

PSA 10+

Patología de cáncer de próstata

Gleason 6

www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014

http://www.cancernetwork.com/

Gleason 7



Gleason 8



Gleason 9



Maniobras de estadificación• Consideraciones

– Tumores MUY tempranos pueden no necesitar estudios adicionales para metástasis a distancia

• T1c/T2a; PSA de 10, o menos; Gleason 6, o menos.• RM de próstata con antena rectal – para planeación terapia

– Tumores MUY avanzados pueden ser investigados con:• Gammagrafía ósea / TAC de tórax, abdomen y pelvis

– Tumores POTENCIALMENTE avanzados pueden beneficiarse de:• RM corporal total• El PET-CT es ineficaz en cáncer de próstata

– Tumores candidatos a terapia local (Prostatectomía / Braquiterapia) o candidatos a Radioterapia

• RM Multiparamétrica de próstata con antena rectal

Carcinoma de Próstata TNM• T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes.

T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado. T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado. T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado.

• T2 - Tumor confinado a la próstata. T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata. T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata.

• T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a - Extensión extracapsular. T3b - Invade la vesícula seminal.

• T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales. • N1 - Ganglios linfáticos comprometidos. • M1 - Metástasis a distancia.

M1a - Ganglios linfáticos no regionales. M1b – Huesos. M1c - Otros sitios.

Carcinoma de Próstata Clasificación por etapas• Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0; • Estadío II: T1a de alto grado-T2 N0 M0; • Estadío III: T3 N0 M0; • Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.

Carcinoma de Próstata • Pronóstico (Sobrevida a 5 años) –

– Estadío I: 87%, – Estadío II: 79%, – Estadío III: 62%, – Estadío IV: 29%

• Intención del tratamiento – Estadíos I-III: Curativo, – Estadío IV: Paliativo.

Carcinoma de Próstata • Diagnóstico

Biopsia ecodirigida transrectal de próstata

• Patología Adenocarcinoma (95%). La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de diferenciación del componente principal y secundario (Gleason), va de 2 a 10,

Gleason menor de 7: Riesgo bajo – bien diferenciado, Gleason de 7: riesgo intermedio. Gleason >7: Alto riesgo - pobremente diferenciado

• Patrones de diseminación Extensión local – uretra prostática, etc. Metástasis óseas:

osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea, fosfatasas ácidas prostáticas,

Metástasis pulmonares.

Position statement: Non metastastic prostate cancer

Mauricio Lema - 2014

Watchful waiting and Active Surveillance are NOT without side-effects. Recommendations need to be INDIVIDUALIZED

RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or Brachytherapy (BT)*Localized Low-Risk

T1c-T2aPSA 10, or lessGleason 6, o less

AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression.WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated

65 yo, or less: RT, RP or AS

Adverse featuresPSA velocity 2+/year50%+ positive findings in biopsyPerineural invasion

Adverse features: active treatment (RT, RP or BT)

*BT if feasibleLow riskSmall tumorsAdequate anatomy

Position statement: Non metastastic prostate cancer

Mauricio Lema - 2014

Radiation (RT) + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo+ MoLocally-Advanced (T3/T4)

Localized High-Risk

T2cPSA 20+Gleason 8+

RT + LH-RH/Antiandrogen x4 Mo or RPLocalized Intermediate-Risk

T2bPSA 10-20Gleason 7

Antiandrogen for at least 1 Mo


“Would NOT use hormonal therapy in patients with known coronary artery disease, unless benefit clearly outweigh risk”

RT + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo or Radical prostatectomy (RP)


RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or BrachytherapyLocalized Low-Risk

T1c-T2aPSA 10, or lessGleason 6, o less

AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression.WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated

What’s up?

Cáncer de estómago

ChinaJapanIrelandChile

Nurture

Nature

85% Adenocarcinomas-Diffuse-Intestinal type

15% Other tumors-Lymphomas-GIST-Leiomyosarcomas

Nitrates

Poorly differentiated (diffuse)Moderately differentiated (intestinal-type)

Cell cohesion is absent (loss of E-cadherin), Diffuse thickening of the stomach wall.Linitis plastica.Poor prognosis.10% of stomach cancersAppear in younger individualsSame incidence all over the worldNot related to H. pylori infection.

Gland-like structuresUlcerativeAntrum and lesser curvature are the preferred sitesLong precancerous lesionsAssociation with H. pylori infection (non-proximal)Marked geographic variabilityBetter prognosis90% of adenocarcinomas (30%, 20%, 40% in distal-, mid- or proximal-stomach)Her-2+ in 10-15% proximal tumors

http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/cancer/stomach+cancer+1

Dried, smoked, salted food

Nitrates Nitrites

Bacteria overgrowth(from partially decayed food)

H. PyloriChronic inflammatory atrophic gastritis

Antrectomy

Acidity

Atrophic gastritis/Pernicious anemia

Better refrigeration

Intestinal metaplasia Gastric dysplasia Intestinal-type adenocarcinomaOther etiologic associationsMénétrier’s diseaseBlood group AGermline mutation of E-Cadherin gene (CDH1) for familial diffuse gastric cancerUnclear association: gastric ulcers, gastric polyps, antiacid therapy

Upper abdominal dyscomfort

Anorexia

Nausea and vomiting

Early satietyDysphagiaWeight loss

Iron-deficiency anemia

http://www.intechopen.com/books/gastric-carcinoma-new-insights-into-current-management/imaging-findings-of-gastric-carcinoma

Direct extension to adjacent structures: liver, pancreas, colon, etc

Perigastric lymph nodes Peritoneal carcinomatosisLeft supraclavicular metastasis

Abnormal gastric thickening Regional lymph nodes / ascites

Krukenberg’s (metastasis to the ovaries)

Sister Mary Joseph node

Blumer’s shelf

Unusual clinical features associated with gastric adenocarcinomasMigratory thrombophlebitis (Trousseau’s sign)Microangiopathic hemolytic anemiaDiffuse seborrheic keratosis (Leser-Trélat sign)Acanthosis nigricans

Endoscopic ultrasound (EUS)

D2 dissection

Number Description

1 Right paracardial

2 Left paracardial

3 Lesser curvature

a Along branches of left gastric artery

b Along 2nd branch and distal part of right gastric artery

4 Greater curvature

sa Along short gastric vessels

sb Along left gastroepiploic vessels

d Along 2nd branch and distal part of right gastroepiploic artery

5 Suprapyloric along 1st branch and proximal part of right gastric artery

6 Infrapyloric along 1st branch and proximal part of right gastroepiploic artery

7 Left gastric artery

8 Common hepatic artery

a Anterosuperior group

p Posterior group

9 Celiac artery

10 Splenic hilum

11 Along splenic artery

p Along proximal splenic artery

d Along distal splenic artery

12 Hepatoduodenal ligament

a Along proper hepatic artery

b Along bile duct

p Along portal vein

14 Along superior mesenteric vessels

v Along superior mesenteric vein

a Along superior mesenteric artery

Extent of gastrectomy D1 dissection D2 dissectionTotal gastrectomy 1–7 D1 + 8a, 9p, 11p, 11d, 12aDistal/subtotal gastrectomy 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1 + 8a, 9, 11p, 12aProximal gastrectomy 1,2,3a, 4sa, 4sb, 7 N/A

For proximal tumors Subtotal gastrectomy: for distal tumors

D2 dissection

MAGIC trial (Perioperative chemotherapy)Chemo: ECX

CLASSIC (Postoperative chemotherapy)Chemo: XELOX

INT 01-16: (Postoperative chemoradiation)Chemo: FU + LV

CROSS (Preoperative Chemoradiation)Chemo: Carboplatin + Paclitaxel

Preferred

Well-resected (D2)

Unclear quality of resection

Proximal (GEJ)tumors

Dismal prognosis: median OS < 12 months (with chemotherapy)Limited, short-lived response to chemotherapy

CisplatinCarboplatinFluououracil CapecitabineDocetaxelPaclitaxelIrinotecanRamucirumab (Anti VEGF R2 MOA)Trastuzumab (Anti Her2 MOA) for Her2+ tumors

Most patients DO NOT derive benefit from palliative chemotherapy

5-year survival by Stage Stage 0: 99%Stage IA: 59%Stage IB: 44%Stage II: 29%Stage IIIA: 15%Stage IIIB: 9%Stage IIIC: N/AStage IV: 3%

Median OS in metastatic disease: < 12months

5-year OS for distal tumors after complete resection: 20%

5-year OS for proximal tumors after complete resection: 10%

Cáncer de colon y recto

Second cause of cancer death in the USThe incidence has decreased recently (in the US) due to screening

Mortality has decreased by about 25%POLYPS

Grossly visible protrusion fro the mucosal surfaceNonneoplastic hamartoma

Hyperplastic mucosal proliferation (hyperplastic polyp)Adenomatous polyps

Clearly preneoplasticOnly a minority of polyps progress to cancer

High prevalence: 30% and 50% in middle-aged and elderly adultsOnly 1% become malignant

Multistep molecular evolution through cancerColon cancer is thought to arise from sequential DNA derrangements in a polyp

These may include: Point mutations in the K-ras (KRAS) oncogeneHypomethylation of DNA

Allelic loss of a TSG like 5q (APC), 18q (DCC), 17p (p53)

Oncogene activationLoss of tumor suppression activity

Multi-stage carcinogenesis in colon cancer

Inspired on: Vogelstein B, 1990

MAPK pathway (activating) mutations occur in about 60% CRC

KRAS: 40-50%NRAS: 10%

BRAF: 8%

POLYPS

PedunculatedFlat-based: sessileHigher risk of cancer development

TubularVillous

TubulovillousHigher risk of cancer development (3x)

Small (1.5 cm, or less)Intermediate (1.5-2.5 cm)

Substantial (2.5 cm, or more)(2-10% cancer risk)(10% cancer risk or more)

The entire bowel should be visualized (1-3 risk of synchronous polyps).Follow-up with colonoscopies: 30-50% risk of another adenoma

Adenomas become cancer in about 5 yearsColonoscopy need not be more frequent than every 3 years

Once a poly is found

Risk factors for the development of colorectal cancerDiet: animal fat Hereditary syndromes

Inflammatory bowel diseaseStreptococcus bovis bacteremia

Upper socioeconomic populationsCorrelates with per capita consumption of calories,meat protein, dietary fat and oil, high cholesterol,

high coronary artery disease

Dietary fats change in the microbiome (anaerobes), converting bile-acids into carcinogens

High-calorie intake / inactivity cause obesity: insulin resistance, increase in IGF-1, more polyps

(and cancer)Fibers and vegetable intake have no been proven to prevent CRC

development

Up to 25% have a family historyPolyposis coli

MYH-associated polyposisNonpolyposis syndromes (Lynch)

More with ulcerative colitisRare during first 10 years

Thereafter: 1%/yr incidenceProphylactic colectomy for long active IBD

For unknown reasonConsider upper and lower GI endoscopies

Hereditary syndromesPolyposis coli

Thousands of adenomatous polyps through the large bowelAutosomal dominant

Deletion of 5qLoss of the APC gene (a TSG)

Gardner’s syndromeSoft-tissue and bony tumors

Congenital hypertrophy of the retinal epitheliumMesenteric desmoid tumors

Ampullary carcinomasPolyposis coli

Turcot’s syndromeMalignant tumors of the Central Nervous system

Polyposis coli

Polyps are rare before pubertyBut are detectable in most by age 25

Cancer will develop in (almost) all by 40

Once multiple polyps develop, total colectomy must be performedOffspring of affected patients have 50% risk of disease

Flexible sigmoidoscopy until 35 should be performedGerm-line APC mutation detection should be considered

Hereditary syndromes Hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) - Lynch’s syndrome

Three or more relatives with documented colorectal cancer;one who is a first-degree relative of the other two;

CRC before 50 in at least one;Spanning at least 2 generations.

Autosomal dominantMedian-age at CRC diagnosis: less than 50

Screening colonoscopy starting on age 25 (q1 to 2 years), with pelvic US/endometrial biopsy for women

Poorly-differentiatedMucinous histologies

Right-sided preferenceBETER PROGNOSIS

Association with other malignancies (in the family)Ovarian or endometrial carcinomas in women

Gastric, small-bowel, pancreaticobiliary, genitourinary cancerssebaceus skin tumors

Lynch’s syndrome is associated with mutations of several geneshMSH2 (chromosome 2)

hMLH1 (chromosome 3), and others

Unable to repair DNA mismatches (MMR)High frequency of microsatellite instability

Colorectal cancer: presenting symptoms

Right-sided colon tumors May be very large without symptomsIron-deficiency anemia is characteristic

Left-sided tumorsAbdominal crampingIntestinal obstructionIntestinal perforation

Rectosigmoid tumorsHematochezia

tenesmusnarrowing of the caliber of stool

(similar to hemorrhoids)Anemia is rare

CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread

Harrison’s, 19th Ed.

Predictors of poor outcome following total surgical resection in CRC

Tumor spread to regional lymph nodes

Number of lymph nodes involved

Tumor penetration to through the bowel wall

Poorly differentiated histology

Perforation

Tumor adherence to adjacent organs

Venous invasion

Preoperative CEA elevation

AneuploidySpecific chromosomal deletion (BRAF mutation, absence of MSI)


Harrison’s, 19th Ed.Adenocarcinoma

CRC: Staging

AJCC TNM, 7th Ed, 2010



High-risk stage II

T4

Perforation

Obstruction

Lymphovascular invasion

non-R0 resection

Less than 12 lymph nodes evaluated

High-risk recurrence score (in MSS)

CRC: pattern of spread


Most recurrences occur within 4 years of surgery

At least 12 lymph nodes need to be evaluated to establish prognosis

TNM/Stage is prognostic

Regionallymph nodes

Supraclavicular

lymph nodes

Via the portal

venous system

Liver metastasesInitial site of spread in 1/3Involved at death in 2/3

Distal rectum:

paravertebral

venous plexus Median survival of metastatic CRC is

improving: about 2-3 years (2016)

CRC: Treatment


Pre-surgical work-up

H&P

Basic labs, including LFTs, CEA

Thorax, abdomen and pelvis contrast-enhanced CT

Full-length colonoscopy

Surgery

Colectomy with regional lymph-node dissectionTotal mesorectal excision for rectal cancer with regional lymph-node

dissectionAt least 12 lymph-nodes need to be assessed

Surgery in symptomatic patients, regardless of metastasesAdequate surgical margins needed to avoid recurrence in the anastomotic

site

Principios básicos de tratamiento de cáncer de colon y recto

Estadío II – Alto riesgo y III

T3/4 N0 M0

Cirugía

Colectomía con márgenes libres

Fluoropirimidinas x6 meses

Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años

Estadío II – Bajo riesgo

T3/4 N0 M0

Cirugía

Colectomía con márgenes libres

Inestabilidad microsatelitalRSS bajo riesgoNo perforación/obstrucción/LVIMás de 12 ganglios resecados

Estadío I

T1/2 N0 M0

Cirugía

Colectomía con márgenes libres.

RSS altoPerforado/obstruído/LVIGanglios positivos (Estadío III)

Cáncer de colon

Estadío II -III

T3/4 N0 M0

Quimiorradioterapia

Preferiblemente neoadyuvanteCon fluoropirimidina

Estadío I

T1/2 N0 M0

Cirugía

Considerar resección endoscópica T1.

Cáncer de recto

Cirugía - TME

Excisión TransmesorrectalPreservación de esfínter (si posible): resección anterior bajaNo preservación de esfínter posible: MilesResecar al menos 12 gangliosMárgenes negativos.



Stage II / III rectal cancer: Treatment

Estadío IVb

T3/4 N0 M1b

1L – FOLFIRI + Bevacizumab

Otras opciones:FOLFOX + BevacizumabFOLFOXIRI + BevacizumabFluoropirimidina + Bevacizumab

Colon izquierdo + RAS nativo:Considerar QT + anti EGFR

2L – FOLFOX + Bevacizumab

Otras opciones:FOLFOX + BevacizumabColon izquierdo + RAS nativo:Considerar QT + anti EGFR

IVa convertible

T1-4 N0-2b M1a

Cirugía (colon y metástasis)

Colectomíta con márgenes libres.Resección R0

Metástasis confinada a un órgano, potencialmente resecable si hay reducción del tamaño.

IVa resecable

T1-4 N0-2b M1a

Cirugía (colon y metástasis)

Colectomía con márgenes libres.Resección R0 de metástasis.

Establecer objetivos:Fit con alta carga tumoralFit con moderada carga tumoralUn-fit

Cáncer de colon



FOLFOX/FOLFIRI +/- Anti EGFR

Anti EGFR en colon izquierdo con RAS nativo

CRC: Follow-up


Post-treatment follow-up

3-5% life-time risk of a second CRC, 15% risk of polyps

5-year follow-up

H&P q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5

Triennial colonoscopy

CEA q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5

Contrast-enhanced thorax, abdomen and pelvis CT q1yr until year 3

CRC: Prognosis

Cáncer de pulmón

Solitary pulmonary nodule (SPN) and “Ground Glass” opacities (GGO)

Variable Low risk Intermediate risk High risk

Diameter 1.5 1.5-2.2 2.3+

Age cut-off 45 60

Smoking status Never Current 1pack/d Current 1+ pack/d

Smoking cessatin Quit 7+ yrs ago Quit 7- yrs ago Never quit

Nodule characteristics

Smooth Scalloped Corona radiata or spiculated

Solitary pulmonary nodule

Radiologic features likely to be benignStability over 2+ yrs.Benign calcification: central nidus, multiple punctate, “bulls-eye” and popcorn

SPN/GGO

Stable over 2 yrsBenign calcification

Less than 4 mm in diameter

Stop

High-risk of cancer

Tissue biopsy

Less than 8 mm

Repeat CT in 3 mo

8+mm/Low-Intermediate risk of cancer

PET-CT

Lung cancer

Lung Cancer: Incidence and Mortality

New cases in 2013: 228,190- 40% with stage IV disease at

presentation (~ 90,000)

~ 160,000 deaths in 2012, comparable to prostate, pancreas, breast, and colon cancer combined

5-yr relative survival rate: 3.7% for patients with distant-stage disease

NCI. Non-small-cell lung cancer treatment (PDQ®). ACS. Cancer facts & figures: 2012. CDC. Lung cancer rates by race and ethnicity. Howlader N, et al. SEER cancer statistics review.

Estimated Cancer Deaths by Site, 2012

Other Cancers Lung Cancer

180,000

160,000

140,000

120,000

100,000

80,000

60,000

40,000

20,000

0

Lung cancer

Prostate

Pancreas

Breast

Colon

Risk Factors for Lung Cancer Smoking

– Current: 2000%

– Former: 900%

– ETS: 30%

– 1 new mutation per 15 cigarettes smoked

Lung cancer deaths due to smoking

– ~ 91% males and 80% females[1]

Environmental factors[2]

– Second-hand smoke 3% to 5%

– Radon 3% to 5%

– Industrial pollution 0% to 5%

Radiation exposure Rare

– Asbestos, radon, radiation, silicosis, and berylliosis, nickel, chromium, mustard gas, Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, bischloromethyl ether

– Arsenic exposure, talc, obesity, genetic factors

1. CDC. Lung Cancer. 2011.2. American Cancer Society. Lung Cancer. 2011.

Smoking cessation and lung cancer risk over time

Alquitrán

Oncogenes TSG

ras

myc

telomerasa

her2/neu

FHIT

RB

p53

p16

3p-EGFRCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

ras

myc

telomerasa

her2/neu

FHIT

RB

p53

p16

3p-Hiperplasia

Ca in-situ

Carcinoma Invasor

55-74 yo, 30 ppy, current or former smokers (up to 15 years)

Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening

NLST. N Engl J Med 2011; 365:395-409

R

LDCT qy x3

CXR qy x3LDCT: Low-Dose CT every year x3CXR: Chest X Rays PA and Lateral every year x3

Enrollment: 8/2002-4/2004Lung cancer deaths until: 12/2009

n=53.454

n=26.722

n=26.732

Variable LDCT CXR Rate ratio

+ Screening 24.2% 6.9%

False positive 96.4% 94.5%

LC detection* 645 (n=1060) 572 (n=941) 1.13 (1.03-1.23, )

LC Mortality* 247 309LC: Lung cancer; * per 100.000 person/years

LDCT decreases lung cancer mortality by 20% (95%CI: 6.8-26.7, p=0.004) in High-Risk patients

Lung cancer screening

Comments

LD CT 15-20% reduction of lung cancer mortality (about 3/1000 screened)

Yearly, 55-74, in heavy smokers (30ç ppy)

High incidence of incidental findings

Radiation exposure

CXR Ineffective

Harrison’s, 19th Ed, 2015

Lung cancer: clinical presentation

Cough: 8-75%

Dyspnea (3-60%)

Thoracic pain: 20-49%

Weight loss: 0-68%

Hemoptysis: 6-35%

Fever: 0-20%

Fatigue: 0-68%

Dysphagia: 0-2%

Bone pain: 6-25%

Stridor: 2%SVCS: 2-4%.Clubbing: 0-20%Cardiac tamponadeHoarseness

Lung cancer: clinical presentation

Cough: 8-75%

Dyspnea (3-60%)

Weight loss: 0-68%

Hemoptysis: 6-35%

Fever: 0-20%

Fatigue: 0-68%

Dysphagia: 0-2%

Bone pain: 6-25%

Stridor: 2%SVCS: 2-4%.Clubbing: 0-20%Cardiac tamponadeHoarseness

Thoracic pain: 20-49%

Adrenal gland

Lungs

Liver

Brain

Pleura

Clinical findings suggestive of metastatic disease

History Weight lossSkeletal focal painHeadaches, syncope, seizures, extremity weakness, recent changes in mental status

Signs LymphadenopathyHoarsenessBone tendernessHepatomegalyFocal neurologic signsPapilledemaSoft tissue mass

Routine labs AnemiaElevated LFTs

• Sindromes paraneoplásicos– Osteoartropatía pulmonar hipertrófica– Hipercalcemia (Escamocelular)– Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética– Sindrome de Cushing– Sistema nervioso

• Presentation with symptoms related to a paraneoplastic• Encefalomielitis• Neuropatía sensoria subaguda• Opsoclonus• Mioclonus• Neuropatía sensorial• Encefalopatía límbica• Sindrome de Eaton-Lambert

• Sistémicos– Anorexia– Pérdida de peso– Debilidad– Fatiga– Hipercoagulabilidad– Dermatomiositis

Lung cancer: diagnosis

Complexities of Lung Cancer Pathogenesis Result in Diverse Histologic Subtypes

SCC(~ 25%)

SCLC (~ 15%)

LPA (formerly BAC)(~ 5% to 10%)

Adenocarcinoma(~ 45%)

Large Cell (~ 5% to 10%)

NOS (~ 10% to 30%)

Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Sun S, et al. Nat Rev Cancer. 2007; 7:778-790.Travis WD, et al. J Clin Oncol. 2013;[Epub ahead of print].

Lung adenocarcinomas subtypes

Adenocarcinoma

Lepidic

Papillar

Acinar

Micropapillar

Solid

Lepidic (adenocarcinoma in-situ)

Lepidic (minimally invasive adenocarcinomas)Excellent prognosis

Poor prognosis

Lung cancer: IHC

Squamous- p40 or p63- CK+- Ck 5/6+- Ck 7 unusual

Adenocarcinoma- CK+- Ck7+- TTF1+- Napsin-A- Neuroendocrine (–)

Large-cell- CK+- TTF1 unusual- Neuroendocrine (–)

Large-cell neuroendocrine- CK+- TTF1+- CD56+- Chromogranin+- Synaptophysin+

Small-cell lung cancer- CK+- TTF1+- CD56+- Chromogranin+- Synaptophysin+

Lung cancer: “relevant” subgroups

NSCLC SCLC

NSCLC with “Driver” NSCLC withoud “Driver”

10%

15% 75%

NSCLC (without “driver”)

Squamous25%

NSCLC (without “driver”)

Non-squamous50%

90%

EGFR: 10%ALK/EML4: 4%ROS1: 1%

Mostly, adenocarcinoma

AdenocarcinomaSquamousLarge-cell

Kris MG, et al. ASCO 2011. CRA7506. Johnson BE, et al. IASLC WCLC 2011. Abstract O16.01

Lung Cancer Molecular Consortium Analysis in Lung Adenocarcinomas

No Mutation Detected KRAS

22%

EGFR17%EML4-AKL

7%

DoubleMutants 3%

BRAF 2%PIK3CA 2%HER2MET AMPMEK1NRASAKT1

ErlotinibGefitinibAfatinib

Selumetinib

Crizotinib

How to handle small tissue samples in lung cancer

p63 and TTF1

H&E

SCC Adeno

Genomics

SCLC

NeuroEndocrine

EGFRALK/EML4ROS1BRAFHer2

p63+ TTF1+

Lung cancer: anatomic staging

PET-CT +/- Brain MRI

NSCLC

TNM: Lung cancer

AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)

Lung cancer: anatomic staging

PET-CT +/- Brain MRI

Potentially resectable Nonresectable/metastatic

Extrathoracic metastasesSVCSVocal cord / phrenic nerve paralysisMalignant pleural effusionCardiac tamponadeTumor within 2 cm of the carinaContralateral lung metastasesSupraclavicular metastasesContralateral mediastinal LN involvementPulmonary artery involvement

Mediastinal LN assessmentie, Mediastinoscopy

NSCLC

N2/N3 diseaseN0/N1 disease

Unresectable stage III Stage IVPhysiologic staging

Surgery +/- CT Definitive Chemo-RT

Physiologic staging

Appropriate FEV1- Greater than 2L for pneumonectomy- Greater than 1.5L for lobectomy

VOmax greater than 15 mL/(kg.min) Surgery contraindicated in:

- AMI within the last 3 months- AMI within the last 6 months (relative)- Uncontrolled arrhythmias- FEV1 less than 1L- DLCO less than 40%- Severe pulmonary hypertension- pCO2 greater than 45 mmHg

NSCLC no metastásico: tratamiento

CIRUGÍA EN NSCLC Se recomienda cirugía para T resecables (T1-T3), sin compromiso mediastinal (N0-N1)

- Lobectomía o pneumonectomía (+ disección ganglionar mediastinal).- Considerar SBRT en casos selectos.- Se recomienda quimioterapia adyuvante a estadíos II y III

No se recomienda cirugía para pacientes con T4, N2 o N3- Si no hay metástasis, proceder con quimiorradioterapia (Cisplatino + Etopósido)

RADIOTERAPIA EN NSCLC Estadíos I, II, IIIA no quirúrgicos Considerar SBRT Como parte de terapia multimodal en estadío IIIB (con quimioterapia). Control de síntomas presentes o potenciales en estadío IV

- Intratorácico- Cerebral y Sistema Nervioso Central- Hueso

QUMIOTERAPIA ADYUVANTE- Estadíos II-III (algunos incluyen Ib)- Dupletas basadas en cisplatino x4 meses

The many faces of stage III NSCLC

Post surgical N2/N3+ disease- Adjuvant CT- Consider adjuvant RT

Known N2/N3+ disease- Definitive chemo RT with platin-based chemotherapy- Consider chemo RT with platin-based chemotherapy followed by surgery (if

lobectomy is sufficient) in non-bulky N2 disease.

Superior sulcus tumors- Arise in the apex of the lungs- Invade the 2nd and 3rd ribs, brachial plexus, subclavian vessels, stallate

ganglion and vertebral body- Pancoast syndrome: pain in the shoulder or chest wall or radiate to the neck and ulnar

aspect of the upper limbs.- Horner’s syndrome

- Neoadjuvant Chemo-RT followed by surgery (if not N2/N3 disease)- Excellent LT OS: 50+%

Stage IV - NSCLC – PS 0-1

NSCLC without “Driver”

NSCLCSquamous*

NSCLCNon-squamous

CT with Platinum +Pemetrexed or

Paclitaxel + Bevacizumab

CT with Platinum+Gemcitabine or Paclitaxel

*Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding*Pemetrexed is ineffective in squamous histology

Stage IV - NSCLC – PS 0-1

NSCLC with “Driver” NSCLC without “Driver”

NSCLCSquamous*

NSCLCNon-squamousmEGFT mALK/

ROS1

TKIs anti EGFR(Erlotinib o Gefitinib o Afatinib)

TKIs anti ALK/ROS1(Crizotinib)

CT with Platinum +Pemetrexed or

Paclitaxel + Bevacizumab

CT with Platinum+Gemcitabine or Paclitaxel

*Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding*Pemetrexed is ineffective in squamous histology

Cáncer de pulmón de células pequeñas - SCLC

Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)

Generalidades- Menos común que el NSCLC (1/6, aprox.)- Mayor asociación con tabaquismo- Diseminación a distancia mucho más precoz en la

historia natural- El espectro más agresivo de neoplasias

neuroendocrinas

Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)

Patología – - Carcinoma de células pequeñas (SCLC)

- Célula pequeña, redonda y azul. - Tiñe positivo para cromogranina y sinaptofisina (marcadores

neuroendocrinos)

Patrones de diseminación - Masa central con extenso compromiso hiliar y mediastinal. - Metástasis al:

- Hueso, - Hígado, - Cerebro, - Pulmón, - Adrenales.

SCLC

Estadificación- ESTADÍO LIMITADO:

- T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0: - Usualmente se puede cubrir en un campo de radioterapia.

- ESTADÍO EXTENDIDO: - Estadío IV: M1, y estadío III con derrame pleural.

- Supervivencia a 5 años - Estadío I:

- Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de cirugía y quimioterapia). - Estadío Limitado:

- Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento, - Supervivencia mediana 17 meses - Curación en el 5-10%.

- Estadío Extendido: - Supervivencia mediana 2-4 meses sin tratamiento. - Se incrementa a 8-10 meses con terapia actual - Aproximadamente 3% se curan

Small-Cell Lung Cancer: work-up and management

CT-Chest/Abdomen + Brain MRI +/- Bone Scan

SCLC

Stage I All others

PET-CT + Brain MRI

Confirmed Stage I

Surgery + EP

Limited-Stage Extended-stage

EP + RT + PCI EP +/- PCI

EP: Etoposide + Cisplatin x4 months

70% LT survival Median OS: 20 months Median OS: 9 months

Cáncer de cérvix

Carcinoma de cérvix uterinoEpidemiología en Colombia

– Incidencia 21.5/100.000– Mortalidad 10/100.000– La edad mediana es 47 años – 47% ocurre en menores de 35 años– 10% en mayores de 65 años.


Carcinoma de cérvix uterinoFactores de riesgo

– Coitarquia temprana • < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16• <1 año después de la menarquia: RR 26,

– Múltiples compañeros sexuales: • > 4: RR 3.6, • >1 antes de los 20 años: RR 7,

– Infección por HIV – Condilomas genitales: RR 3.2– Clase socioeconómica baja, – Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20 años): RR 4


Carcinoma de cérvix uterinoTamizaje - Citología cervicouterina

– Recomendación de la American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG):

• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente activa.

• Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología vaginal a cada 3 años.

– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS): • Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de

los 21 años de edad. • Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más

citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los últimos 10 años.

• La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología con HPV

– Recomendaciones de la ACOSOGCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012

Carcinoma de cérvix uterinoSospecha diagnóstica

Sangrado intermenstrualSangrado menstrual aumentado

DispareuniaFlujo vaginal fétido

Sinusorragia


Carcinoma de cérvix uterino

Diagnóstico Biopsia guiada por colposcopia

Patología Escamocelular (80%), Adenocarcinoma (20%)

Patrones de diseminación Extensión local:

Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga, recto, hidronefrosis.

Metástasis a distancia: Pulmones y otros.


Carcinoma de cérvix uterinoManiobras de estadificación (Sin embargo la

estadificación es CLÍNICA) Se recomiendan:

Rayos X de tórax, urografía excretora, rectosigmoidoscopia.

Otros exámenes: Creatinina (con depuración), Hemograma completo.

En enfermedad localmente avanzada potencialmente resecable:

RM de pelvis contrastada, Tomografía computada abdóminopélvica, Cistoscopia y Enema baritado, Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib.


ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)

ESTADÍO DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5 AÑOS

0 Carcinoma in-situ (no invasor)

I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%

Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud.

92%

Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm.

85%

II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma

60-80%

IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83%

IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62%

III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo

40-56%

IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina. 56%

IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40%

IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto 4-5%

IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5%

Ivb Extensión a órganos distantes 4%

Referencia: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement, FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995;5:319



Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)

Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):

Ia: Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente.

Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud;

Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%);

Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía.

Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño.

Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%).



Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)

Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma (60-80%):

IIa: No compromiso del parametrio clínicamente aparente (83%),

IIb: Con compromiso de los parametriosclínicamente aparentes (62%).


Carcinoma de cérvix uterinoEstadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)

Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).

IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina (56%).

IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%).

Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto (4-5%):

IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);

IVb: Extensión a órganos distantes (4%).


Carcinoma de cérvix uterinoTemprano: Estadío 1a

Alto riesgo: Estadíos 1b-4a

Localmente avanzado potencialmente quirúrgicoEstadíos Ib, 2A y 2B (menores de 7 cm) Loclamente avanzado no quirúrgico:

Estadíos Ib (> 7 cm), 2 (>7 cm), 3a, 3b, 4a Metastásico:

Estadío 4b, Recaida


Principios básicos de tratamiento de cáncer de cérvix uterino

Estadío Ib1 a IIa1

Histerectomía radical + PLND

Estadío Ia1 a Ia2

Histerectomía radical + PLND

AlternativasRadioterapia + braquiterapia

Estadío Ia1 – LVSI(-)

Conización (R0)

AlternativasQuimiorradioterapia (+Cisplatino) + Braquiterapia

Cáncer de cérvix uterino

Estadío Ib12 a IIa1

Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapiaAlternativasHisterectomía radical + PLNDQuimiorradioterapia (+Cisplatino) + seguido por histerectomía

Estadío Iib, IIIa, IIIb, IVa

Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia

Estadío IVb, recurrente

1L: Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab

N+ pélvicoN+ pélvico



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tumores sólidos (diplomado uniremington) parte 2/6

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