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TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO
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MIOMATOSIS UTERINA
Los miomas son tumores benignos formados de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén.
Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples.
El nombre más correcta es leiomioma, y también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide.
Del 25 al 35% de las mujeres < de 30 años tienen mioma uterino.
Se desarrollan a partir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina
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MIOMATOSIS UTERINA
Pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque se detectan en la vida adulta.
El síntoma más habitual es la hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación , pueden durar hasta dos semanas.
Son también una de las causas más comúnes de infertilidad. El 40% de las histerectomías son por miomatosis uterina.
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FRECUENCIA
La incidencia exacta no se conoce. Presente en el 20 o 25 % en mujeres en edad
reproductiva y se estima que una de cada cuatro son > de 35 años y tienen miomas.
Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.
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ETIOLOGIA
Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas.
FACTORES ASOCIADOS: Aumento del Nº de receptores para Estrógenos y
Progesterona. Crecen rápidamente en el embarazo
relacionados muy frecuentemente con patologías asociadas a hiperestrogenismo:
AnovulaciónHiperplasia endometrialPólipos endometrialesEndometriosis
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CLASIFICACION
Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en:
Subserosos
Submucosos
Intramurales
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CLASIFICACION y CLÍNICA
Miomas intramurales:
Es variedad más común Se localizan dentro de la
pared uterina. Pueden deformar la
cavidad uterina Clínica: Sangrado:
menstruación prolongada y abundante
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CLASIFICACIÓN
Miomas subserosos: Se sitúan bajo la cubierta
peritoneal y protruyen a la cavidad abdominal.
Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; producen sintomatología sólo si son de gran tamaño
Son móviles, se confunden con tumoraciones ováricas.
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CLASIFICACIÓN
Mioma submucoso:
Se localizan por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical
Útero aumentado pero simétrico.
Sangrado intermitente, polimenorrea
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ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópicamente:
Son encapsulados.
La vascularización es de localización periférica, la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos.
A la superficie de corte son: Lisos
Sólidos Color rosa pálido
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CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración - Hialina
- Quística
- atrófica ( post-menopausia)
- calcárea (obstrucción y precipitación de sales de Ca) - séptica ( degeneración, infección de foco séptico) - carnosa ( en embarazo, cambios necróticos)
- mixomatosa (depósitos de grasa)
- sarcomatosa ( degeneración maligna ( 0.1 a 0.5%)
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CUADRO CLÍNICO
Pueden ser asintomáticos.
Dolor. torsión del pedículo y por isquemia progresiva, dolor irradiado ).
Compresión.
- Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria - Recto: Constipación y dificultad para defecar - Uréter: Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureteronefrosis
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CUADRO CLÍNICO
Trastornos reproductivos.
Esterilidad e infertilidad: los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado, o comprimen el tercio intersticial de las trompas.
El sangrado continuo impide la implantación.
Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.
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CUADRO CLÍNICO
Los signos encontrados son los siguientes:
EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles.
EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.
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DIAGNÓSTICO
1. - Historia clínica completa, con T.Vag. E histerometría
2. - Estudios :
Biometría hemática. Radiografía simple de abdomen. Eco pélvica. Histerosalpingografía. Pielografía. Legrado uterino. Laparoscopía. Histeroscopía.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neoplasias ováricas.
Embarazo.
Masas tuboováricas inflamatorias.
Adherencias a epiplón e intestino.
Carcinoma endometrial
Carcinoma cervical.
Hiperplasia y pólipos endometriales.
Hemorragia uterina disfuncional
Endometriosis
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COMPLICACIONES
En el embarazo:
En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas del tumor).
Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia de posición/ presentación fetal y bloqueo del conducto del parto.
Mujer no embarazada:
Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.
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TRATAMIENTO
Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad
Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses (pesquisar: crecimiento súbito, la posibilidad de
embarazo o degeneración maligna o quística) debe hacerse control con ecosonografía.
Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.
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TRATAMIENTO
Cirugía: Son indicaciones para cirugía: anemia, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica.
Los procedimientos quirúrgicos son:
Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias.
Histerectomía:Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.
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Tumores Benignos del OvarioClasificación
Tumores No Neoplásicos:
Quiste de inclusión germinal Quiste Folicular Quiste del cuerpo Lúteo Luteoma del embarazo Quistes luteínicos de la teca. Ovario escleroquístico.
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Lesiones proliferativas de la superficie ovárica Quistes de inclusión epitelial: invaginación cortical del epitelio,
cuando tiene tamaño superior a 1cm se designan como cistoadenoma.
Cistoadenoma seroso y mucinoso
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Proliferación mesotelial: pueden aparecer en relación a inflamación y neoplasia.
Proliferación estromal de superficie: nodulares, polipoideos. Estroma ovárico con variado grado de hialinización
Teratomao Quiste Dermoide
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QUISTES OVARICOS Lesiones no neoplásicas derivadas del folículo ovárico
Quiste folicular: usualmente solitario, es hallazgo común en la mujer no embarazada en edad fértil. Suelen ser hallazgos incidentales
Quiste unilocular , 3- 8 cm, contenido seroso o serosanguíneo, < 3 cm se consideran fisiológicos
Quiste del cuerpo lúteo: células de la granulosa luteinizadas
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Quistes luteínicos de la teca Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y
constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto.
Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro.
No requieren tratamiento; los quistes se reabsorben si se
trata la causa primaria
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Quistes Funcionales del Ovario
Quiste lúteo: cuerpo lúteo sobrevive y crece. Son habitualmente hemorrágicos, tamaño aprox. 4 a 7 cms.
Clínica : atraso menstrual, hemorragia interna, dolor sordo Regresan espontáneamente pos-menstruación. puede ser
acelerada con el uso de terapia combinada de E-P en altas dosis.
Tratamiento: Mantener bajos niveles de FSH y LH.
La persistencia obliga a descartar proceso neoplásico
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Sindrome de ovario poliquístico
Desorden de causa no precisada caracterizado por la secreción inadecuada de gonadotrofinas, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ovarios escleróticos
Afecta al 5 a 10%
Clínicamente: síntomas de sangramiento disfuncional que se inicia en la pubertad, amenorrea 2ria, infertilidad, hirsutismo, puede existir acné.
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Fisiopatología
Elevación de LH y una exagerada respuesta de LH GNRH LH estimula células foliculares de la teca interna que producen
androstenediona que es convertida a estrona (E1) y < a testosterona
Estradiol (E2) permanece normal Es característica una elevada relación de LH: FSH. FSH puede disminuir por acción de inhibina , péptido no esteroidal
producido por Células de la granulosa
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Hallazgos macroscópicos
Se comprometen ambos ovarios, excepcionalmente uno solo Aumento de tamaño 2 a 5 veces Corteza engrosada con múltiples quistes subcorticales.
Ovario poliquístico se define ecográficamente: al menos 8 quistes de entre 2 – 8 mm
Hallazgos microscópicos Corteza fibrótica e hipocelular Quistes corresponden a folículos atrésicos
Sindrome de ovario poliquístico
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Factores asociados
Obesidad: la conversión a estrona ocurre en el tejido adiposo
Exceso de andrógenos adrenales: llevan a hiperestronemia y posterior elevación de LH:FSH
Hiperinsulinemia: amplifica acción de LH Hiperprolactinemia: gatillada por hiperestronemia, PRL
afecta directamente la liberación de LH
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ENDOMETRIOSIS
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Quiste Endometriósico
• Implante de tejido endometrial fuera del útero (Metaplasia) que pueden invadir todo tejido: ovario,recto, pulmón,etc.
• Durante la menstruación este tejido sangra también, produce dolor
Signos y síntomas:
- Dismenorrea importante que no cede con AINE- Disuria, rectorragia- Masa Pelviana :Quiste Ovárico único o bilateral- Infertilidad, sindromes adherenciales severos- Ca - 125 elevada: glicoproteína que se produce con la inflamación
de los mesotelios
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Quiste Endometriósico
Tratamiento:* Resección quirúrgica. • Sustancias antiestrogénicas para inhibir y atrofiar foco de
crecimiento endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona
*Laparoscopía o Laparotomía
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Conductas generales ante hallazgo de Masa
Pélvica
Determinar si esta masa anexial está asociada a embarazo.
Determinar si está asociada a infección: fiebre, Hemograma. PCR, VHS
Determinar si tiene características clínicas o ecográficas de una Neoplasia o presunción de malignidad.
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Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Considerar además: Edad Tamaño grande. Ascitis asociada. Ca 125 elevado, marcadores Tumorales: alfa feto proteína
Frente a sospecha se debe hacer estudio completo
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“Todo aumento de tamaño anexial que se prolongue por más de 3 meses, debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.
Los tumores ováricos durante la adolescencia o juventud requieren de un análisis especializado – una decisión apresurada - puede condicionar una esterilidad para siempre…..”
Tumores ováricos durante la lactancia y menopausia constituyen alto riesgo de malignidad, debe hacerse estudio especializado..