tuberculosis y vih sinergismo y manejo - es factor de riesgo para drogoresistencia - final expo
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Se revisan diferentes y guías y recomendaciones sobre el manejo de la tuberculosis en pacientes con VIH, no encontrándose alguna que indique que el tratamiento debe ser diario por 9 meses como se lleva a cabo en PerúTRANSCRIPT
Tuberculosis y VIHSinergismo y manejo
¿Es factor de riesgo para Resistencia?
III Encuentro Andino de Neumología y Jornada Internacional de Neumología Pediátrica
24 de Agosto del 2013
Samuel Pecho Silva
Médico Neumólogo
Auditoría Médica y Salud OcupacionalEx consultor de la Unidad Técnica de TB-MDR (CENEX Rector)
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
No Existe Conflicto de Interés
99 27 24 24 4 [email protected]
Controversias en el Tratamiento de la Co-Infección TB/VIH
• Los esquemas de 6 meses con segunda fase intermitente producen mayor fracaso que los esquemas de 9 meses diario ?
2 HREZ / 4 (HR)2• Los esquemas de 6 meses con segunda fase
intermitente producen mayor recurrencia que los esquemas de 9 meses diario ?
2 HREZ / 7 HR• Los esquemas de 6 meses con segunda fase
intermitente se asocian a desarrollo de resistencia a rifampicina ?
Repaso de las Recomendaciones de Tratamiento de Diferentes Sociedades
y Revisiones2003 - 2013
PrimeraFase
SegundaFase
Observaciones Recomendación/Evidencia
GESIDA. Enero 2013Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2013
2HREZDiario
HR4 a 7 m (CD4˂100)3-5/Sem
CD4˂100:Resistencia a R si H2R22.4 Recurrencia TotalTARGA No diferenciaSin TARGA: OR: 3.1
Fuerte/Moderada
Guía de PrácticaClínica Dx, Tto, TBEspaña 2010
2HREZDiario
4HR Se ha sugerido mayor recurrencia a 6 m sin estudios ECA
TB Coalition forTechnical Assistance. ISTB Care 2009
El mismo esquemaR en los 6 meses
Evitar pautas de 3 v/semen inmunodepresión
TB: Clinical Dx, Ttopreventio. NICE 2011
2HREZDiario
4HRIntermitente
Vih positivo o no conocidoNo estudios de calidad
B
Coinfección TB/VIH Guía Clínica. OPS
2HREZDiario
4HR Diario Preferido3v/Sem opcional
TTO of Drug-Susceptible TB Disease in HIV-Infected. CDC 2010
2HREZ HRPor 4 meses2 v/sem en: CD4 ≥ 100/μl
CD4 < 100/μl: diario o 3v/sem
CDC/NIH, HIV MedicalAsso IDSA. 2013
2HREZ 4HR7HR
CD4˂100 3v/semC(+) al 2°m
I Fase II Fase Observaciones Recomendación/Evidencia
Treatmen of TB. 4th ed WHO 2009
2HREZ 4HRDiario3v/Sem
Diario al menos Primera Fase
FuerteAlto
TB/VIH ClinicalManual WHO 2004
2HREZDiario ó3 v/sem
4HR o 6HEDiario ó 3V/sem
Treatment TB CDC/ATS/IDSA 2003
5-7Días8 SemanasHREZ
1a: 4HR1b:4H2R2 No CD4˂100
A IIA II
Treatment Optionfor HIV/TBJ Inf Dis 2007
2HREZ2(HREZ)3
4HR4(HR)36HE
Guidelines for use ARV in HIV. 2009
Por lo menos 3v/sem: CD4˂1002v/Sem es aceptable: CD4˂100 A II
AIDS and TB. Infection BiologyHandbook 2009
2HREZ 4HR ó7HR (Sensibles)
Enferme ExtInmuno supravanzada
Treatment of TB/VIH: SistemicReview . Clin InfDis 2010
6 meses de tratamiento3 v/sem alternativa a diarioEn contra 2v/Sem
Se puede extender según juicio clínico
Y en Perú….
• 9 meses diario
• 2HREZ + 7HR
• A todo paciente TB/VIH
• Por qué ?
Evaluation of an intensive intermittent-induction regimen and duration of short-coursetreatment for human immunodeficiency virus related pulmonary tuberculosis
El-Sadr WM, Perlman DC, Matts JP, Nelson ET, Cohn DL, Salomon N, et alClin Infect Dis. 1998;26:1148–58.
Realizado en Estados Unidos, Baja Prevalencia, Baja Recurrencia en ambos brazos (˂3%). Estudio de Bajo poder estadístico
.
Estudios sobre Intermitencia
Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials ConsortiumAndrew Vernon, William Burman, Debra Benator, Awal Khan, Lorna Bozeman,.. Lancet 1999; 353
Estudio 22
Primera Fase: Bi, Tri o Diaria
Segunda Fase: H1Rpt1 Vs. H2R2
Tasa de Recaídas Calculada a 2 años:
17·8% (95% CI 3·6–31·9%) en HRpt10% (0–20·7%) en HR (p=0·41)
4 recaídas en Hpt - R adquirieron Resistencia0 Recaídas en H - R adquirieron Resistencia (p=0·05)
Estudios Sobre “Adquisición de Resistencia”Cuándo el estudio está mal diseñado y se concluye lo que no
se encuentra
• Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2002;51: 214–5
Estudio 23: con Fase I Bi, Tri o diaria más Fase 2: H2Rpt2 Vs H2R25 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal !!!!CDC recomendó no dar bisemanal ? Duración 6 meses
• Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related tuberculosis for the TuberculosisTrials ConsortiumBurman W, Benator D, Vernon A, Khan A, Jones B, Silva C, et al., Am J Respir Crit Care Med. 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ ó R y 2 semanas de: Bi o tri o Diaria más Segunda fase de 4 H2Rbt29 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia)
CD4 ˂ 26, Fase I Bisemanal, No TARGAEl uso de R en primera fase NO se asoció a Recurrencia o Resistencia
Primera fase: 2 veces x semanaTiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana?
• In the study (Estudio 23), common features in patients with acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all <60/mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in four of five) during the intensive phase (i.e., the first 2 months of rifamycin-based short-course therapy for TB
• Until data become available, CDC recommends that persons with HIV-TB and CD4 cell counts <100/mm3 should not be treated with highly intermittent (i.e., once- or twice-weekly) regimens. These patients should receive daily therapy during the intensive phase, and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta última recomendación no tiene sustento y es una extrapolación de los resultados de la dosis 2 x semana en 1ª fase (Estudio 23).
• The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected patients does not differ: 2HREZ/4-6HR
• The optimal duration in patients coinfected with HIV/TB is controversial
• Some evidence: longer treatment regimens reduce relapse rates but not survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit beyond 6 months of therapy.
• However, more studies are required to resolve this controversy: HAART
• WHO and CDC guidelines: at least 6 months of standard daily short-course therapy and suggest that therapy should be similar
• Longer courses may be used: extensive disease, sputum positivity at 2 months with confirmed drug-sensitive TB, and in high-burden settings in retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month continuation phase
Concise Clinical ReviewNovel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah, David A. J. Moore, and Naimish R. Patel. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 987–997, 2011
Estudios Sobre DuraciónEfficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis: a randomized clinical trialSwaminathan S, Narendran G, Venkatesan P, Iliayas S, Santhanakrishnan R, Menon PA, et al..
Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:743–51.
Mayor recurrencia en 6 meses pero: No se pudo determinar reinfección o reactivación, zonade alta endemia, gran pérdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro, BrazilAIDS. 2008;22:2527–33
Golub JE, Durovni B, King BS, Cavalacante SC, Pacheco AG, Moulton LH, et al
La recurrencia se Reduce con TARGA
El mayor riesgo para MDR adquirida es la pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patientswith tuberculosis: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010
Reg6M: 2EHRZ3/4HR3 Reg9M: 2EHRZ3/7HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M, 19% vs. Reg9M, 13%)A 36 meses: 36% Vs 35% habían fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR: Resistencia Primaria a H)
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patientswith tuberculosis: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010
TuberculosisClinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control
NICE Clinical Guideline 117. 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ/4HR y 2HREZ/4(HR)2
La Recomendación de 3 veces por semana no parte de un resultado científico sino de una intuición sobre lo que
podría pasar al perder una dosis
Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients: A Systematic Review And Meta-analysis
Embase, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials: De 5158 citaciones se incluyeron: 6 estudiosrandomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadística entre los esquemas de 6 meses y 8 meses que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaída
D. Menzies. Am J Respir Crit Care Med 181;2010
An updated systematic review and meta-analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infectionClin Infect Dis. 2012;55: 1154–63
Khan FA, Minion J, Al-Motairi A, Benedetti A, Harries AD, Menzies D.
El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duración de la R y es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente
El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonces…. Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el riesgo de fracaso
EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son Significativamente Heterogéneos
¿Cuál esquema es el que produce más recaídas?¿2RHZE/4R3H3 o el esq 2(RHZE)3/4R3H3?
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m
¿RECAIDA O REINFECCION?
Sólo un estudio incluido en la actualización diferenció entre los tipos de recurrencia: la Reinfección fue más común que la reactivación
Si el efecto primario es reducir la reinfección: Extender R por 8 ó más meses tendría el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
Es la Terapia TARGA la que finalmente modificará el curso del tratamiento y la
enfermedad
Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
• Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
• Esquema: 2HREZ/4HR
• Resultados:
– 423 casos de TB, 280 completaron el tratamiento, 94% DOT
– 47 (17%) HIV-seropositivo y 127 (45%) HIV-seronegativo y 106 (38%)
HIV desconocido
– Recaída: • 3 de 47 (6.4%) HIV-Seropositivo
• 7 de 127 (5.5%) HIV-seronegativo (P = 1.0)
• De 10 recurrencias, 5 con RFLP, Todas Recaídas
Sterling TR. AIDS. 1999 Oct 1;13(14):1899-904.
Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a randomised trial
• Centro Especializado en Haiti
• Mayor 18 años con un episodio de TB Curado con Esquema 2HRE/4H2R2
• Un seguimiento de 2 años hasta julio 1999
• Randomización:
H(300) Vs. Placebo 1 año
Lancet 2000; 356: 1470–74
Curado 77.4%
Fracaso 3.6%
Fallecido 8%
Abandono 11%
14 recurrencia: 4.8/100/año
34 fallecido (23%)
1 recurrencia: 0.4/100/año
RR: 10·7 [95% CI 1·4–81·6], p=0·004).
RR 0·18 [CI 0·04–0·83], p=0·010
CD4 no se asoció a Recurrencia (sólo 84)
PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE:
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
• Realizado en Kinshasa, Zaire
• 2HREZ/4H2R2 – 6(HR)2 Vs. Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observación p
HIV (+) 3.8% 1.9% 9% 0.01
HIV(-) 2.7% Recurrencia: 5.3%
JOSEPH H. P ERRIËNS. N Engl J Med 1995;332:779-84
Efecto de terapia preventiva con H: menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )
TARGA Parámetro Beneficio
GESIDA. Enero 2013Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013
En todos Basado en CD4˂50 y ˂ 50
Reduce MortalidadNo diferencia en recurrencia
ECDC/ERS/ESTCEur Resp J 2012
En todo paciente
Guía de Práctica Clínica Dx, Tto, TBEspaña 2010
˂200 y 200 a 350 Uso simultáneoMortalidad HR 0.37
TB Coalition for Technical Assistance. International Standars for TB Care 2009
En todo Paciente ˂200 y ˂ 200 Disminuye Mortalidad
WHO Guidelines DR TB 2011 En todo Independientemente del CD4
↑ sobrevida y cura↓ mortalidad
Antiretroviral Therapy for HIV infection in adults. WHO 2010
En todo Dentro de las 8 semanasIndependiente CD4
Inicio de TARGA
Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
• 4 hospitales entre Ene a Set 2010
– 2262 casos de TB
– 267 (11.8%) TB/VIH (Prev Nacional: 12.6%)
– Excluidos: 48 e Ingresados: 219
– En TARGA: 60.7%
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
53.4% 18.7% 34.7% 25.6% 21% 0%
Preventive Medicine 57 (2013) S27–S30
Predictores Negativos
El no usar TARGA se asoció a 5.1 más veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados:
Vijay et al. (2011), Maruza et al. (2011), Girardi et al., 2001; Manosuthi et al., 2006;
Sanguanwongse et al., 2008; Varma et al., 2009; Velasco et al., 2009
Recurrencias con Resistencia
Adquirida a Rifampicina
Producto de la Segunda Fase?
NO!
Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City, 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementó, de forma
significativa, el riesgo de Resistencia Adquirida a R sólo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva, riesgo que
permaneció elevado cuando se restringió el análisis a pacientes con un
recuento de CD4 < 100 linfocitos/mm3.
También se determinó que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV, aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1):83-91, Jul 2005
El VIH Predispone a Mayor
Riesgo de Resistencia ?
O es el riesgo que conlleva su
cercanía a Establecimientos de
Salud
DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z. H. YANG. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 1995
Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda: Results of the First National Survey
• Aprobación por Makerere University College of Health Sciences, the
Uganda National Council of Science and technology, and Associate
Director for Science at the United States, Centers for Disease
Control & Prevention
• Sin distinción de edad
• 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al año se
calculó una muestra de 1500
• Cada paciente dejó 2 muestras – Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al. PLoS ONE 8(8): e70763. Aug 2013
• 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
– 1397 (90.7%) fueron nuevos
– 140 (9.3%) antes tratados
• 1325 (90.5%) con cultivo positivo tuvieron PS
– 1209 de nuevos
– 116 de antes tratados
2EHRZ/6EH n %
Curado 53 38.6%
Completado 58 41.4%
Abandono 17 12.1%
Fracaso 2 1.4%
Desconocido 9 6.4%
n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 10.3% 5% 1.9% 1.4% 0.24%
AT 116 25.9% 23.3% 12.1% 12.1%
Factores Asociados a Resistencia: Exposición previa a fármacos OR: 9.02
El 99.1% (1524) tenía prueba de HIV
469 (30.7%, 95% CI; 28.4–33.1) HIV positivo (420 nuevos Vs. 49/116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo:
• Relación de HIV con cualquier Resistencia (OR 1.2, 95% CI; 0.8–1.7 p = 0.38)
• Relación de HIV con Resistencia a H (OR 1.2; 95%CI 0.76–2.1 p =0.36)
• Relación de HIV con MDR (OR 1.5; 95%CI,0.52–2.5; p =0.71)
Recurrencias en Zonas de alta
Prevalencia
Son Reinfecciones
Tamaños de muestra, Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Único estudio con 1ª fase diaria x 2m
Ojo: se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erróneo uso de terapia
intermitente en 1ª fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da. Fase.
REINFEC
EXOGREACTIV
ENDOGRESIST
INICRESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
1317
37
0
30
60
90
%
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIH/TB, PERU
REINFECCION VS REACTIVACIONL Huaroto et al. 1995
TREATING TB/HIV: 6 months vs. 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO, HERRERA C, CHAVEZ A, DEL ROSARIO K, HERNANDEZ K, JAMANCA R, , QUISPE R
RESULTS
1220 patients were included in the cohorts,
from January 2001 to December 2008.
105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases).
All of them were recruited from public
hospitals and health establishments.
Source: TB- Registry (cohort form).
Cohorte Comparativa de Tratamiento en TB/VIH
6 meses Vs. 9 meses
Perú 2001 - 2008
Risk of failure (6m vs. 9m): OR=0.65 (0.26-1.58) p=0.311
Risk of dead: OR=0.59 (0.44-0.78), p=0.000
Risk of default: OR=1.28(0.8-2.0) p=0.280
Year N Cure % Fail % Died % Default % Transf
2001-2006 a 805 53.8 2.4 35.6 7.0 1.6
2007-2008 b 405 62.7 2.0 25.3 9.3 0.8
a) 2RHZE/ 7R2H2 b) 2RHZE/ 4R2H2
2000-2005 1113 67.2 18.1 3.4 0.9
“Los fracasos con el
esquema 2RHZE/
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociación TBC-VIH se
han incrementado de
0% en 1996, a 1.82%
en 1997, y a 3.21% en
1998 (p<0.01).”
R. Accinelli. Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14% Cada Año. Gestión Médica. Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Año 8 Número 306
http://www.gestion.com.pe/GM/ (cliquear en especialidad)
% DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
3.21
4
1.82
00
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005
TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+/HIV+. PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
%
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001): 1.88 (95%CI: 1.16-3.06), p=0.006
Access to DSTAccess to ARV
Es el uso de PS y TARGA lo que aumenta
la Cura y Disminuye la Mortalidad
COVERAGE OF ARV & COTRI AMONG
TBHIV+.PERU 2008-2010/1s
33.3
42.3
35.4
12.5
10.1
19.3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 2010/1s
%
ARV
COTRI
N: 145 notifications
MDR IN PATIENTS PTB+/VIH WITH CD4<=200 ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99M Clendenes, O Jave, E Ticona, F Salazar
OR = 13.46(IC95%: 2.72-75.06)
X2=14.81
p = 0.000
MDR
CD4 ANTEC. TB ANTEC. HOSP YES NO
<=200 YES YES 19 4
<=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker, not a risk factor. The real risk factors: nosocomial TB/MDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalización aumenta el riesgo en 13.46 Veces de Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo
TASA DE REINFECCION DESPUÉS DE CURADO
• Sudáfrica: 313 / 100 000
• De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
• 612/897 (68%) Tuvieron DNA fingerprint
• Tasa de Reinfección:
• 2.2/100 personas/año = 4 veces más que NT
Literatura Relevante en el 2013
Tuberculosis and HIV Coinfection
Seminars in Respiratory and Critical Care
Medicine Vol. 34 No. 1/2013
2HREZ/ 4 HR
Human Immunodeficiency Virus–Associated
Tuberculosis Update on Prevention and Treatment
Clin Chest Med 34 (2013) 217–228
2HREZ/4 HR
99 27 24 24 4 [email protected]
Conclusiones• Los Estudios Fallan en diferenciar Reinfecciones de Recaídas: Cuando se evaluó Fueron Reinfecciones
• Los estudios fallan en diferenciar la relación Recurrencia con la Primera fase Diaria Vs Intermitente: es la primera fase intermitente asociada a un conteo de CD4 bajo lo que se asocia con resistencia a rifampicina
• Finalmente Brindemos a nuestros afectados la MEJOR CALIDAD de INTERVENCIÓN:
– Acceso Total a Prueba para VIH y Prueba de Sensibilidad
– Acceso Total a Profilaxis con Cotrimoxazol e Inicio Precoz de TARGA independientemente de CD4
– Equipos de Protección Personal N99 para Pacientes
– DOTS al 100%
• Esquema de Tratamiento:
– 2HREZ / 4H2R2 (Si CD4 ˂ 100 : 4H3R3)
– Ampliar la segunda fase de 4 a 7 meses en aquellos que siendo Sensibles presenta:
• Cultivo positivo al 2°mes (pasa a Nueva PS)
• Lesión Pulmonar Extensa al Inicio
– Al alta ofrecer Terapia Preventiva con H en los Curados
• Es necesario realizar Estudios Prospectivos y tomar nuestras propias decisiones basadas en Evidencia
99 27 24 24 4 [email protected]