tuberculosis: nuevos algoritmos y normativa · sondas sondas de la región rdr del gen rpoβ (81...

Instituto de Salud Pública de Chile

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Tuberculosis: Nuevos algoritmos y normativaXVII Curso de Microbiología Clínica

BQ. Álvaro Díaz BriceñoSección Micobacterias / Laboratorio de Referencia de Tuberculosis


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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) ha existido por milenios.

• 9° causa de muerte el 2016.• 1° causa de muerte por enfermedad

infectocontagiosa en los últimos 5 años.

Mycobacterium tuberculosis


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LA TB EN EL MUNDO Y EN CHILE

http://diprece.minsal.cl à Programas de salud: Tuberculosis à Información para equipos de salud.


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ESTRATEGIA FIN DE LA TB

LABORATORIO


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Central

Intermedio

PROCET CHILE: ROL DEL LABORATORIO

Diagnóstico de TB pulmonar por bacteriología

Baciloscopía Cultivo

Niveles del PROCET:Panorama actual

Baciloscopía

• Cultivo• Biología

Molecular

• Tinción Ziehl Neelsen• Fluorescencia

• Sólido: Lowenstein Jensen

• Líquido: MGIT• Xpert MTB/RIF

• Pruebas de identificación y susceptibilidad a fármacos

• LPA (sondas de DNA)

Local

Xpert MTB/RIF

• Cultivo• Biología

Molecular


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TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA LA TB (PROCET-CHILE)

Bacteriología es la principal herramienta diagnóstica

90% de los casos tienen confirmación bacteriológica

MicroscopíaBaciloscopía

CultivoPruebas de Susceptibilidad directas

Biología molecularLPA (sondas genéticas)

ü Recomendada para todos los nivelesde laboratorios.

ü Puede realizarse con mínimasmedidas de bioseguridad.

ü Herramienta necesaria paramonitorear la respuesta frente altratamiento antituberculoso.

ü Las pruebas de susceptibilidadfenotípica están recomendadas paralaboratorios de referencia.

ü Requieren altos estándares debioseguridad.

ü Se requiere para el monitoreo deltratamiento antituberculoso.

ü El estudio con fármacos de segundalínea está indicado para lospacientes diagnosticados con cepasMDR.

ü Recomendada para laboratorios dereferencia.

ü Requieren altos estándares debioseguridad.

ü Está recomendado para casos de TBen muestras con baciloscopía + ypara cultivos de M. tuberculosis.

ü LPA no puede usarse para controlarel tratamiento.

ü Requiere 3 áreas separadas paraevitar contaminación cruzada.

2018: Implementación de Xpert MTB/RIF en el nivel Intermedio del PROCET


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PRUEBA Xpert MTB/RIF

Principales características.

üPermite identificar M tuberculosis y detectar resistencia a RIF en menos de 2 horas a partir de una muestra clínica.üEs una PCR en tiempo real (amplificación y detección al mismo tiempo).

üTiene requerimientos mínimos de bioseguridad (comparables a los de la realización de baciloscopía).

üSistema completo de control interno de los reactivos.üNo requiere controles externos positivos y negativos por separado.

üEl equipo es controlado por un software para realizar el movimiento de las válvulas y accionadores hidráulicos acoplados.üLa interpretación de los resultados y análisis se los datos ocurre de manera automática.

Ensayo automatizado de PCR en tiempo real realizado en un cartucho; utiliza la plataforma para diagnóstico molecular Gene Xpert.

Suministrado por una sola casa comercial: Cepheid (Sunnyvale, EE.UU.).


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PRUEBA Xpert MTB/RIF

Ventajas Desventajas

§ Simultáneamente detecta M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en menos de 2 h.

§ Sensibilidad comparable a cultivo líquido para baciloscopías + (88%).

§ Especificidad elevada (99%).§ Para detección de resistencia a rifampicina:§ Sensibilidad de 95%.

§ Especificidad 98%.§ Requerimientos de bioseguridad comparables a los

de baciloscopía.§ Entrenamiento mínimo del personal.

§ No detecta resistencia a isoniacida

§ No identifica micobacterias ambientales.

§ Requiere conexión eléctrica.

§ Requiere calibración anual por técnico especializado.

§ La temperatura ambiente para que opere el equipo no debe exceder los 30°C; los cartuchos deben almacenarse a temperaturas <28°C.

§ Se deben tomar medidas de seguridad para evitar el robo del computador que viene con el equipo.


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PRUEBA Xpert MTB/RIF: IMPACTO SOBRE DIAGNÓSTICO

*No toma en cuenta los tiempos de transporte de las muestras.LPA: Line probe assay; RR: Rifampicina resistente; IR: Isoniacida resistente; tto: tratamiento; MA: micobacteria ambiental.

Paciente con síntomas de TB

Toma de muestra de

expectoración

Diagnóstico de TB. Inicio tto.

Baciloscopía Cultivo

1h Hasta 48 h* Hasta 63 días*

Cultivo (+)LPA

RR / IRAjustar tto.

Hasta 10 días*

Prueba drogas 2° línea

Hasta 21 días*

Resistencia a drogas

Ajustar tto.

Paciente con baciloscopía (–) Cultivo sólido (+), perfil S-S: 75 días (≈2,5 meses)Paciente con baciloscopía (–) Cultivo sólido (+), LPA RR/IR, Pruebas de drogas de 2° línea: 93 días (≈ 3 meses)

Xpert MTB/RIFpositivo

Inicio tto / Cambio tto

Sospecha MAAjustar tto.

Baciloscopía (-)No inicia tto

(esperar cultivo)Xpert MTB/RIF

negativo

Baciloscopía (+)

Xpert MTB/RIF

2h

Diagnósticomolecular(XpertMTB/RIF)üAumentalasensibilidadparaladeteccióndeCMTBüSeadelantaladeteccióndelaresistenciaaRIF

≈ 3 h


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Sistema cerrado basado en la transferencia de fluido integrado, que comprende:

§Plataforma del equipo

§Cartuchos (cerrados e integrados)

§Protocolos automatizados

§Controles internos

§Análisis de curvas

PRUEBA Xpert MTB/RIF: SISTEMA GeneXpert

Computador: Monitor, teclado, mouse.

GX4

Lector de código de barrasCartucho

Módulos


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Xpert MTB/RIF: FUNDAMENTOS Y TECNOLOGÍA

Diana: gen rpoβ

¿Por qué la prueba Xpert MTB/RIF utiliza esta diana?

Región RDR del gen rpoβ (81 pb)

RNA polimerasa

RNA polimerasa es blanco de la Rifampicina.Las sondas reconocen una zona denominada RRDR*.

¿Por qué se diseñaron las sondas para reconocer la RRDR?

>95% de micobacterias del CMTB resistentes a la rifampicina contienen

mutaciones en esta región.

* RRDR: Rifampicin resistance-determining region.


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Fluoróforo reportero

Diana

HíbridoDiana-sonda

La unión de la sonda a su diana, libera al fluoróforo, emitiendo .

Supresor

Molecular beacons – Balizas moleculares

Sondas

Sondas de la Región RDR del gen rpoβ (81 pb) reconocen la secuencia silvestre (sin mutaciones).

Sondas para el control de procesamiento (SPC)

Secuancia diana de Bacillus globigii

Detección de luz emitida en el

Sistema Óptico

6 sondas en total

Las sondas detectan específicamente bacterias del complejo MTB y siempre que no tengan mutaciones.


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Sondas + Diana

Todas las sondas se unen a su diana(secuencia silvestre), por lo tanto, nohay mutación.Resultado: la micobacteriapertenece al Complejo MTB y no sedetecta resistencia a RIF.

1 o más sondas no se unen a sudiana, por lo tanto, hay mutación.Resultado: la micobacteriapertenece al Complejo MTB y detectaresistencia a RIF.

Ninguna sonda se unen a su diana.Resultado: la micobacteria nopertenece al Complejo MTB.


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Xpert MTB/RIF: RESULTADOS (SOFTWARE)


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UTILIZACIÓN DEL Xpert MTB/RIF A NIVEL PROGRAMÁTICO.


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Xpert MTB/RIF: RECOMENDACIONES DE USO POR OMS

¿AquépacientesselesrecomiendarealizarlapruebaXpertMTB/RIF?

Pacientes con síntomas de TB

Ideal: Usar prueba Xpert MTB/RIF en todo adulto o niño con síntomas de TB.

Grupos prioritarios


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Xpert MTB/RIF: RECOMENDACIONES DE USO POR OMS

Recomendaciones de la OPS/OMS para la utilización del Xpert MTB/RIF en el manejo programático de la TB-MDR en las Américas.

Características del paciente Indicación del Xpert MTB/RIF

TB-MDR: Adulto o niño con sospecha de TB- MDR.Recomendación fuerte.

Prueba diagnóstica de TB y TB-MDR.

VIH: Adulto o niño con VIH y sospecha de TB o TB-MDR.Recomendación fuerte.

1a prueba diagnóstica de TB y TB- MDR.

SR con bk(-) y/o Rx de tórax alterada (sin riesgo de TB-MDR ni VIH). Recomendación condicional.

Prueba diagnóstica adicional de TB luego de tamizaje con bk y/o Rx de tórax.

Sospecha de TB extrapulmonar Meningitis: Recomendación fuerte. Otros: Recomendación condicional.Pleural: no recomendado.

Prueba diagnostica inicial en muestras de LCR.Como prueba adicional para el diagnostico en ganglios linfáticos y otros tejidos.

SR: sintomático respiratorio; bk: baciloscopía; Rx: radiografía.


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IMPLEMENTACIÓN PROGRAMÁTICA DEL Xpert MTB/RIF EN EL PROCET

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ü Adelantar el diagnóstico en casos bk negativa y cultivo positivo.

ü Confirmar presencia de M. tuberculosis en pacientes VIH+.

ü Descartar MDR en pacientes de alto riesgo de serlo.

Objetivos del uso del Xpert MTB/RIF en el contexto nacional.

ü La baja prevalencia de la TB disminuye la sensibilidad de la BK (aprox. 30% se diagnostica por cultivo).

ü Demora diagnóstica de 45 a 60 días, pacientes con TB activa se mantienen como foco infeccioso.

ü La prevalencia de resistencia es baja, sin embargo, adelantar su diagnóstico permitirá ajustar los tratamientos tempranamente, evitándose la amplificación de la resistencia.

Dificultades en el escenario nacional

IMPLEMENTACIÓN PROGRAMÁTICA DEL Xpert MTB/RIF EN EL PROCET


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SOLICITUD DEL EXAMEN Xpert MTB/RIF

Realización del Xpert MTB/RIF como parte de la localización de casos

Solicitud de Xpert MTB/RIF para diagnóstico clínico

Solicitud de investigación bacteriológica de la tuberculosis

Solicitud de Xpert MTB/RIF para diagnóstico clínico

El personal de laboratorio decide la realización del Xpert en base a esta información.

Decisión médica


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PACIENTES PRIORITARIOS PARA USO DE Xpert MTB/RIF

Corresponden a grupos en los que la BK tiene una menor sensibilidad o existe alta probabilidad de TB resistente

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Xpert MTB/RIF en reemplazo de la BK


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ALGORITMOS DIAGNÓSTICO CON Xpert MTB/RIF


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PLAZOS DE RESPUESTA PARA LOS RESULTADOS DEL Xpert MTB/RIF

Un examen Positivo con resistencia a RIF es RELEVANTE, ya que se debe ubicar al paciente rápidamente para repetir el examen


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INFORME DE RESULTADOS DEL Xpert MTB/RIF El Xpert MTB/RIF es un examen de PCR semi cuantitativa, por lo que los resultados se expresarán dela siguiente manera:• MTB no detectado. No se detecta ADN de MTB en la muestra analizada. No descarta diagnóstico de tuberculosis. Se debe esperar resultado de cultivo.• MTB detectado, concentración muy baja, baja, media o alta. Se detecta ADN de MTB en la muestra analizada. Indica iniciar tratamiento. • Inválido. Se debe repetir el examen con una nueva muestra.

En el caso de la resistencia a RIF, se informará de la siguiente manera:• Resistencia a rifampicina detectada.• Resistencia a rifampicina no detectada.• Resistencia a rifampicina indeterminada.


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El Xpert MTB/RIF no está indicado para diagnóstico de tuberculosis en los siguientes casos:•Paciente antes tratado. Un paciente con recaída o reingreso de abandono puede tener DNA de MTB sin que ello implique viabilidad. Deben haber pasado al menos 2 años con Xpert MTB/RIF y 7 años con Xpert MTB/RIF Ultra para que el examen vuelva a servir para diagnóstico en estos casos.•Muestras de líquidos de serosas: pleural, ascítico, pericárdico. Tiene una baja sensibilidad, por lo que un examen negativo no descarta diagnóstico y de todas maneras el diagnóstico es clínico apoyado en exámenes complementarios (ADA, biopsia).•Muestras de sangre, orina y deposiciones. En esputo con trazas de sangre se puede procesar asegurando la obtención de la partícula útil lejos de la traza. El esputo francamente hemoptoico u otras muestras que contengan sangre no debe ser procesado pro Xpert MTB/ RIF.•El Xpert MTB/RIF no debe ser usado para control de tratamiento. Mantener seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo. En los pacientes en tratamiento o antes tratados podría realizarse el Xpert MTB/RIF para diagnosticar resistencia adquirida, como se especificó anteriormente.

PARA TENER EN CUENTA


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“Tuberculosis, find it, treat it, conquer it”Photomechanical Print. Print by American Lung Association Christmas Seals.

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