Advocate Health Care

Título: Política de asistencia financiera

☒ Política ☒ Procedimiento ☐ Lineamiento ☐ Otro:

Alcance: ☒ Sistema ☐ Sitio: Departamento:

I. PROPÓSITO

A. El propósito fundamental de Advocate Health Care (AHC) es proporcionar cuidados

médicos y servicios relacionados con la salud de calidad que cumplan de manera efectiva y eficiente con las necesidades de los individuos y familias que viven en las comunidades a las que sirve AHC. Para propósitos de esta política, AHC hace referencia a los hospitales sin fines de lucro: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital y Trinity Hospital.

II. POLÍTICA

A. De manera consecuente con los valores de compasión y administración de AHC, es

política de AHC proporcionar asistencia financiera a los pacientes que la necesiten. Además, el propósito de esta política de asistencia financiera (FAP, por sus siglas en inglés) es proporcionar un marco de acción bajo el cual se otorgará asistencia financiera a los pacientes para cuidados de emergencia o médicamente necesarios proporcionados por AHC.

B. Esta política identifica los criterios específicos y los procesos de solicitud bajo los

cuales AHC proporcionará asistencia financiera a individuos cuya situación financiera haga imposible que paguen el total de los servicios. Tenga en cuenta que algunos individuos son presuntamente elegibles para recibir servicios a ningún costo (ver la sección III.E).

C. Esta política aplica a todo cuidado de emergencia o médicamente necesario

proporcionado por un hospital de AHC. Esta política no es vinculante para los proveedores de servicios médicos fuera del hospital. En el Anexo [#1] de la FAP, puede encontrar una lista de proveedores que proporcionan cuidados de emergencia u otros médicamente necesarios en el hospital cuyos servicios están cubiertos como parte de esta política, y una lista de proveedores cuyos servicios no están cubiertos como parte de esta política. Tenga en cuenta que los servicios de proveedores están cubiertos solo si se ha determinado su elegibilidad para recibir asistencia financiera de conformidad con esta política. Hay copias impresas gratuitas del Anexo [#1] disponibles como parte de la FAP en línea en www.advocatehealth.com/financialassistance o a solicitud en el departamento de

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emergencia y en las áreas de registro del hospital. También están disponibles copias en papel gratuitas por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

D. La política describe los criterios usados por Advocate para calcular el monto del

descuento de la asistencia financiera, si lo hubiera, las medidas que tomará AHC para publicitar ampliamente esta FAP dentro de la comunidad que es atendida por AHC, el proceso empleado por AHC para determinar la elegibilidad para recibir asistencia financiera y el proceso de solicitud de asistencia financiera. Las acciones que AHC pueda tomar en caso de que no se efectúe un pago se describen en una política separada, la Política del sistema de AHC, Política de facturación y cobros. Esa política se puede descargar de la página web de AHC, o hay una copia en papel gratuita disponible en el departamento de emergencia y en las áreas de registro del hospital.

E. A fin de ser elegible para asistencia financiera, debe completar y presentar una

solicitud de asistencia financiera (para pacientes que no se presumen elegibles) junto con cualquier documentación de respaldo requerida. Las solicitudes de asistencia financiera se deben entregar a más tardar 240 días después de la fecha del primer estado de facturación enviado por los servicios para los que está solicitando asistencia financiera. Se puede otorgar excepciones según se describe más adelante en esta política. Ninguna sección de esta política primará sobre las leyes federales, estatales o locales o reglamentaciones actuales vigentes hoy o vigentes en el futuro.

F. La autoridad final para determinar si AHC ha realizado esfuerzos razonables para

determinar la elegibilidad de la FAP recae en la Organización de Ciclo de Ingresos Compartidos de AHC. Esta política busca beneficiar a la comunidad de AHC de manera consecuente con sus valores de compasión y administración. La existencia de esta FAP no constituye una oferta de asistencia financiera a ningún paciente en particular y no crea ningún derecho u obligación contractual. Esta FAP puede ser actualizada por AHC en el futuro a su sola discreción.

G. Las políticas y procedimientos establecidos aquí están diseñados para cumplir con las reglamentaciones del estado de Illinois y con la sección 501(r) de Código de Rentas Internas y con los lineamientos relacionados.

III. DEFINICIONES/ABREVIACIONES

A. Solicitud: Significa una solicitud de asistencia financiera que debe ser completada por un paciente.

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B. Periodo de solicitud: Durante el periodo de solicitud, AHC aceptará y procesará una solicitud de asistencia financiera. El periodo de solicitud empieza en la fecha en que se proporciona atención médica al individuo y termina el día 240 después de la fecha del primer estado de facturación por la atención médica.

C. Montos generalmente facturados (AGB): A los pacientes que califican para asistencia financiera no se les podrá cobrar más por cuidados de emergencia o por cuidados médicamente necesarios que los montos generalmente facturados (AGB) a pacientes que tienen seguro.

1. Los porcentajes de los AGB del hospital se calculan usando el método

“retroactivo”, que es el total de la tarifa por servicio de Medicare y reclamaciones permitidas por los seguros de salud privados dividida entre los cargos brutos totales por aquellas reclamaciones por un periodo de 12 meses. El porcentaje de los AGB por servicios médicos se calcula usando el método "retroactivo", usando el total de reclamaciones de la tarifa por servicio de Medicare permitidas por el grupo médico del médico dividido entre los cargos brutos totales para aquellas reclamaciones por un periodo de 12 meses. Los descuentos proporcionados a pacientes que califican para recibir asistencia financiera serán revisados contra los límites de porcentajes de los AGB para garantizar que no se les cobre a los pacientes más de los AGB.

2. Los porcentajes de los AGB se pueden encontrar en el Anexo [#2] de la FAP.

3. Los porcentajes de los AGB actualizados se calcularán anualmente y aplicarán

al día 120 después del inicio del año calendario.

D. Costo de los servicios proporcionados: Los cargos habituales y convencionales al momento de la facturación inicial, multiplicados (reducidos) por la relación de costos a cargos del hospital (también referida como "relación de costo a cargo" del hospital) tomada del más reciente reporte de costos de Medicare que se ha presentado. Los costos se actualizan anualmente.

E. Servicios electivos: Servicios para tratar una condición que no requieren de atención

inmediata. Los servicios electivos incluyen procedimientos que son ventajosos para el paciente, pero no son urgentes e incluyen servicios médicamente necesarios y servicios que no son médicamente necesarios, como la cirugía cosmética y dental realizada únicamente para mejorar la apariencia y otros procedimientos electivos que no son cubiertos típicamente por los planes de seguro de salud. Los servicios electivos que no son médicamente necesarios no serán considerados para asistencia financiera.

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F. Servicios de emergencia: Servicios proporcionados a un paciente para una condición médica con síntomas agudos de severidad suficiente (incluyendo dolor severo), tales que podría esperarse de manera razonable que la ausencia de atención médica inmediata podría dar como resultado poner la salud del individuo (o con respecto a una mujer embarazada, la mujer o el niño no nato) en serio riesgo o causar incapacidad seria a las funciones del cuerpo o serias disfunciones de cualquier órgano o parte del cuerpo.

G. Acciones de cobro extraordinario (ECA): Estas son acciones de cobro que requieren

de un proceso legal o judicial, y también pueden involucrar otras actividades tales como vender deuda a un tercero o reportar información adversa a agencias u oficinas crediticias. AHC no realiza ECA, ni permite que sus proveedores de cobros realicen ECA. Se puede encontrar más información acerca de las políticas de cobros de AHC en una política separada de AHC Política de sistema de AHC, Política de cobros y facturación. Se pueden obtener copias gratuitas de esta política en línea en www.advocatehealth.com/financialassistance o también hay copias en papel previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro del hospital.

H. Familia: El paciente, el cónyuge/pareja de unión civil, los padres o tutores del

paciente (en caso de un paciente menor de edad) y cualquier dependiente declarado en la declaración de impuestos a la renta del paciente o del padre, y que viva en la casa del paciente, de sus padres o tutores.

I. Ingreso familiar: La suma de los ingresos anuales y beneficios en efectivo de la

familia de todas las fuentes antes de impuestos, menos los pagos hechos por pensión alimenticia, que se deben reportar al Servicio de Rentas Internas de los Estados Unidos. El ingreso familiar incluye, pero no se limita a los ingresos, compensación por desempleo, compensación al trabajador, seguro social, ingreso de seguridad complementaria, asistencia pública, pagos a veteranos, beneficios de superviviente, ingreso por pensión o jubilación, intereses, dividendos, pensión alimenticia, manutención de niños y otras fuentes.

J. Nivel de pobreza federal (FPL): Nivel de ingreso al que un individuo se le considera

estar en el umbral de pobreza. Este nivel de ingreso varía de acuerdo al tamaño de la unidad familiar. El nivel de pobreza es actualizado anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y es publicado en el Registro Federal. Para propósitos de esta política, el nivel de pobreza que se indica en estos lineamientos publicados representa el ingreso bruto. El FPL empleado para propósitos de esta política se actualizará anualmente.

1. Los FPL actuales se pueden encontrar en el Anexo [#3] de la FAP.

K. Asistencia financiera: Asistencia financiera significa asistencia ofrecida por AHC a

pacientes que cumplen con ciertos criterios financieros y otros criterios de

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elegibilidad tal como lo define la Política de asistencia financiera (FAP) de Advocate para ayudarles a obtener los recursos financieros necesarios para pagar por servicios médicamente necesarios o de cuidados médicos de emergencia proporcionados por AHC en un hospital. Los pacientes elegibles pueden abarcar pacientes no asegurados, pacientes de bajos ingresos y aquellos pacientes que tienen cobertura parcial pero no pueden pagar una parte o la totalidad del saldo de sus facturas médicas.

L. Servicios médicamente necesarios: Servicios o suministros que son proporcionados

para el diagnóstico, cuidado directo y tratamiento de una condición médica, cumplen con los estándares de buenas prácticas médicas en el área local, son cubiertos por y son considerados médicamente necesarios por los programas de Medicare y Medicaid y no son principalmente para la conveniencia del paciente o del médico. Los servicios médicamente necesarios no incluyen cirugías cosméticas o servicios no médicos tales como servicios sociales, educacionales o vocacionales.

M. Resumen en lenguaje sencillo (PLS): Un resumen en lenguaje sencillo de la FAP de

AHC incluye: 1) una breve descripción de los requisitos de elegibilidad y asistencia ofrecidos; 2) una lista de las ubicaciones físicas y del sitio web donde se pueden obtener las solicitudes de asistencia financiera; 3) instrucciones acerca de cómo obtener una copia gratuita en papel de la política de asistencia financiera, 4) información de contacto para recibir asistencia con el proceso de solicitud; 5) disponibilidad de traducción de idiomas de la FAP y documentos relacionados y 6) una declaración que confirme que no se les cobrará más a los pacientes cuya elegibilidad sea determinada para recibir asistencia financiera que los montos generalmente facturados por servicios de emergencia o médicamente necesarios.

N. Presunta elegibilidad: La determinación de elegibilidad de asistencia financiera que

se efectúe tomando criterios específicos como referencia, los cuales han sido considerados para demostrar necesidad financiera por parte de un paciente no asegurado sin que haya completado una solicitud de asistencia financiera.

O. Esfuerzos razonables: AHC hará todo esfuerzo razonable para proporcionar

notificación al paciente acerca de la FAP de AHC ofreciendo el resumen en lenguaje sencillo de la FAP al paciente antes de darle de alta del hospital. Además, AHC tomará los siguientes pasos para informar a los pacientes acerca de la FAP de AHC.

1. Solicitudes incompletas: Si el paciente y/o la familia presentan una solicitud

incompleta, el hospital proporcionará una notificación por escrito que describa qué información o documentación adicional es necesaria.

2. Solicitudes completas: Si el paciente y/o la familia del paciente presenta una

solicitud de asistencia financiera completa, AHC proporcionará una notificación por escrito de manera oportuna que documente la

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determinación de la elegibilidad del paciente para recibir asistencia financiera y notificará al paciente por escrito acerca de la determinación (incluyendo, si aplica, la asistencia para la que es elegible el paciente) y el fundamento para esta determinación. Esta notificación también incluirá el monto porcentual de la asistencia financiera (para las solicitudes aprobadas) o el motivo o los motivos para su denegación y el pago esperado del paciente y/o de la familia cuando sea aplicable. El paciente y/o la familia continuarán recibiendo los estados de cuenta durante la evaluación de una solicitud completada.

3. Estados de cuenta del paciente: AHC enviará una serie de estados que

describen la cuenta y el monto debido por el paciente. Los estados del paciente incluirán una solicitud de que el paciente es responsable de informar a AHC acerca de cualquier cobertura de seguro de salud disponible e incluirá una notificación de la política de asistencia financiera de AHC, un número de teléfono para solicitar asistencia financiera y el sitio web donde se pueden encontrar los documentos de la política de asistencia financiera.

4. Sitio web de AHC: Los sitios web de AHC publicarán una notificación en un

lugar destacado acerca de la disponibilidad de la asistencia financiera, con una explicación del proceso de solicitud de asistencia financiera. AHC publicará su política de asistencia financiera con una lista de proveedores que están y que no están cubiertos bajo la FAP, un resumen en lenguaje sencillo, una solicitud de asistencia financiera y la política de facturación y cobros en la página web de AHC: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC tendrá copias en papel gratuitas de estos documentos disponibles previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro.

P. Paciente no asegurado: Un paciente que no está cubierto en total o en parte bajo

una política de seguro de salud y no es beneficiario bajo ningún seguro de salud público o privado, beneficio médico u otro programa de cobertura de salud (incluido, sin limitaciones, seguro privado, Medicare o Medicaid, o asistencia a víctimas de crímenes) y cuya lesión no sea compensable para propósitos de compensación a trabajadores, seguro de vehículos o seguro de responsabilidad u otro de terceros según lo determine AHC en base a los documentos y la información proporcionada por el paciente u obtenida de otras fuentes, para el pago de servicios de cuidados médicos proporcionados por AHC.

Q. Servicios urgentes: Servicios para tratar una enfermedad o lesión inesperada que

requiera de atención médica inmediata (generalmente dentro de las 48 horas), que no ponga en riesgo la vida, pero cuando un retraso prolongado en el tratamiento puede poner en peligro la salud o el bienestar del paciente.

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IV. PROCEDIMIENTO

A. Comunicación: Para que nuestros pacientes, familias y la amplia comunidad estén al tanto de la disponibilidad de la asistencia financiera, AHC ha tomado una serie de pasos para notificar a los pacientes y visitantes a sus hospitales acerca de la disponibilidad de la asistencia financiera y para publicitar ampliamente esta política a miembros de la amplia comunidad que atiende el hospital. Estas medidas incluyen:

1. Consentimiento del paciente: El consentimiento de cuidado médico que se

firma al registrarse para servicios médicos incluye una declaración de que hay asesoría financiera disponible previa solicitud, incluyendo la consideración de asistencia financiera y confirmará que se brindó el resumen en lenguaje sencillo al paciente.

2. Asesoría financiera: Se alienta a los pacientes de Advocate a consultar información con el asesor financiero de su hospital si prevén una dificultad para pagar su parte de la factura del hospital. Nuestros asesores hacen todo esfuerzo posible para ayudar a los pacientes que no tienen seguro, que están subasegurados o que enfrentan otros retos financieros asociados con el pago por los servicios de cuidados médicos que proporcionamos. Los asesores pueden investigar a los pacientes para ver si son elegibles para una variedad de programas financiados por el gobierno, ayudar con una reclamación de compensación del trabajador o de responsabilidad, establecer un plan de pago de tiempo extendido o ayudar a los pacientes a solicitar asistencia financiera de Advocate.

3. PLS y solicitud: Se ofrecerá una copia en papel del resumen en lenguaje

sencillo de la política de asistencia financiera de AHC y una copia en papel de la solicitud de asistencia financiera a todos los pacientes en el tiempo de servicio más práctico y temprano posible. AHC tendrá copias en papel gratuitas de estos documentos disponibles previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro. También están disponibles copias en papel gratuitas por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

4. Copias traducidas disponibles: AHC ofrecerá su política de asistencia

financiera, resumen en lenguaje sencillo, solicitud de asistencia financiera y política de facturación y cobros en inglés y cualquier otro idioma hablado por el que sea menor, 1,000 individuos o el 5% de la comunidad a la que se atiende. AHC tendrá copias gratuitas de estos documentos disponibles en el sitio web de AHC o previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro del hospital. También están disponibles copias en papel gratuitas por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y

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BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

5. Señalización de Nosotros podemos ayudar: Toda la señalización de asistencia

financiera será colocada de manera clara y evidente en ubicaciones que son visibles al público, incluyendo, pero no limitado a, el departamento de emergencia de AHC y las áreas de registro del paciente. La señalización indicará que hay asistencia financiera disponible y el número de teléfono para contactar a un asesor financiero a fin de obtener más información.

6. Folletos: Los folletos serán colocados en áreas de acceso a pacientes,

registro, departamento de emergencia y ubicaciones de cajeros de AHC, e incluirán una guía acerca de cómo el paciente puede solicitar Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care, etc. y el programa de asistencia financiera de AHC. Se incluirá un número de teléfono para brindar ayuda con la revisión o solicitud de asistencia financiera.

7. Sitio web: Los sitios web de AHC publicarán una notificación en un lugar

destacado acerca de la disponibilidad de la asistencia financiera, con una explicación del proceso de solicitud de asistencia financiera. AHC publicará su política de asistencia financiera con una lista de proveedores que están y que no están cubiertos bajo la FAP, un resumen en lenguaje sencillo, una solicitud de asistencia financiera y la política de facturación y cobros en la página web de AHC: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC tendrá copias en papel gratuitas de estos documentos disponibles previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro. También están disponibles las copias en papel gratuitas por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

8. Facturas y estados del paciente: Los estados del paciente incluirán una

solicitud de que el paciente es responsable de informar a AHC acerca de cualquier cobertura de seguro de salud disponible e incluirá una notificación de la política de asistencia financiera de AHC, un número de teléfono para solicitar asistencia financiera y el sitio web donde se pueden encontrar los documentos de asistencia financiera.

B. Determinación de elegibilidad: La necesidad financiera se determina de conformidad

con los procedimientos que involucran la evaluación de la necesidad financiera de un individuo. Esos procedimientos se describen a continuación:

1. Una presunta determinación de elegibilidad se completa de acuerdo a los

criterios descritos en la Sección III.E. abajo. Si se presume que un paciente es elegible para recibir asistencia financiera, no se requiere una solicitud de

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asistencia financiera. Se espera que el paciente o garante coopere con el proceso de evaluación y proporcione información personal o financiera y documentación relevante para determinar la presunta elegibilidad;

2. Un proceso de solicitud de asistencia financiera, en que se espera que el

paciente o garante coopere y proporcione información personal y financiera y documentación relevante para determinar la necesidad financiera;

3. AHC realizará esfuerzos razonables para explorar fuentes alternativas

apropiadas de pago y cobertura de programas de pago públicos y privados y para ayudar a los pacientes a enviar su solicitud a tales programas. Se puede solicitar cobertura usando:

a) Sitios web disponibles e información de contacto de reclamaciones de compensación del trabajador o de responsabilidad civil;

b) Información de contacto disponible para pacientes en custodia policial; c) La página web Get Covered Illinois para pacientes que están

inscribiéndose para cobertura de intercambio de salud durante la inscripción abierta;

d) La herramienta eCareNext (como parte de Passport OneSource) para buscar elegibilidad para la cobertura de seguro de salud, cobertura de asistencia pública, servicios sociales del Departamento de Servicios Humanos (DHS), el programa de Mujeres Saludables de Illinois, solo servicios renales y Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés);

e) Las bases de datos del Sistema de Información Clínica y Administración del Paciente (PACIS, por sus siglas en inglés) y/o el Sistema de Elegibilidad Integrado (IES, por sus siglas en inglés) del estado para buscar asistencia pública de cobertura;

f) La herramienta de búsqueda SNAP a través del sitio web de la tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT, por sus siglas en inglés) de Illinois Link y

g) La herramienta de elegibilidad Emdeon para buscar cobertura de asistencia pública.

4. El uso de fuentes externas de datos disponibles públicamente que

proporcionan información acerca de la habilidad de pagar del paciente o del garante (incluyendo el puntaje crediticio) (ver la sección III. G.);

5. Una revisión de las cuentas por cobrar pendientes del paciente por los

servicios prestados anteriormente en AHC y el historial de deudas incobrables o de pago del paciente;

6. Los niveles de asistencia financiera proporcionados por AHC se basan en el

ingreso, el tamaño de la familia y el FPL. La residencia en Illinois solo es un

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requisito para la población no asegurada que figura en el FPL 4-6. Tanto los pacientes no asegurados como los asegurados pueden solicitar asistencia financiera; y

7. La elegibilidad del paciente para recibir asistencia financiera se basará en las

tablas a continuación y puede variar de acuerdo al estado financiero del paciente, las circunstancias financieras extenuantes y la disponibilidad de los beneficios de cuidados médicos de terceros. Las lineamientos de elegibilidad se actualizarán anualmente después de que los lineamientos del nivel de pobreza sean publicados por el gobierno federal y también incluirán la relaciones de costo a cargo de Medicare presentadas más recientemente. Las familias con ingresos que excedan los lineamientos establecidos a continuación pueden ser evaluadas para la consideración del plan de pago.

C. Elegibilidad de asistencia financiera del paciente no asegurado: Según los niveles de pobreza federales, se usará la siguiente tabla para determinar los descuentos ofrecidos a los pacientes no asegurados que califiquen para recibir asistencia financiera. Los descuentos proporcionados a pacientes que califican para recibir asistencia financiera serán revisados contra los límites de porcentajes de los AGB para garantizar que no se les cobre a los pacientes más de los AGB.

Categoría del

FPL FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4 FPL 4 - 6

Pago del paciente esperado

PAGO DE $0/Descuento del 100%

100% del costo de los

servicios proporciona

dos

100% del costo de los

servicios proporciona

dos

135% del costo de los

servicios proporciona

dos o el monto

generalmente facturado (el que sea

más generoso)

Pago máximo esperado

del paciente

PAGO DE $0/Descuento del 100%

5% del ingreso familiar anual

10% del ingreso familiar anual

25% del ingreso familiar anual

1. Los niveles de pobreza federales (FPL) se pueden encontrar en el Anexo

[#3] de la FAP.

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2. El pago esperado por cargos de hospital de AHC se determina reduciendo los cargos del hospital por servicios médicamente necesarios en la cuenta del paciente sin seguro al 100% de la relación de costo a cargo del hospital para pacientes con ingreso familiar entre dos y cuatro veces el FPL, (o al 135% de la relación de costo a cargo del hospital para pacientes con ingreso familiar entre cuatro y seis veces el FPL, sujeto a los niveles de pago máximo proporcionados anteriormente). Se calculará un porcentaje actualizado anualmente y se aplicará al día 120 después del inicio del año calendario.

3. De conformidad con la Ley de Descuento para Pacientes No Asegurados en

Hospitales de Illinois (210 ILCS 89/1) efectivo a partir de 4/1/09, la elegibilidad para recibir asistencia financiera para pacientes con ingreso familiar de cuatro a seis veces el FPL se restringe a pacientes con residencia en Illinois y a cargos médicamente necesarios que excedan los $300. Además, de conformidad con esta ley, AHC ha comparado los descuentos para el 135% de la relación de costo a cargo del hospital con los montos generalmente facturados y ha aplicado los descuentos más generosos para pacientes.

D. Elegibilidad de asistencia financiera del paciente asegurado: Según los FPL, se usará

la siguiente tabla para determinar los descuentos ofrecidos a los pacientes asegurados que califiquen para recibir asistencia financiera. Los pacientes pueden solicitar consideración de asistencia financiera para el saldo restante (por ejemplo, responsabilidad por gastos de su bolsillo) luego de que su seguro de salud ha pagado por los servicios médicamente necesarios. La asistencia financiera para pacientes asegurados se restringe a los pacientes con un saldo restante de $300 o más. Los descuentos proporcionados a pacientes que califican para recibir asistencia financiera serán revisados contra los límites de porcentajes de los AGB para garantizar que no se les cobre a los pacientes más de los AGB. Las familias con ingresos familiares que excedan los lineamientos establecidos a continuación pueden ser evaluadas para la consideración del plan de pago.

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Categoría del FPL FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4

Pago del paciente esperado

PAGO DE $0/Descuento

del 100%

Porcentaje del monto

generalmente facturado

multiplicado por la

responsabilidad inicial de gastos

de su bolsillo

Porcentaje del monto

generalmente facturado

multiplicado por la

responsabilidad inicial de gastos

de su bolsillo

Pago máximo esperado

del paciente

PAGO DE $0/Descuento

del 100%

5% del ingreso anual

familiar

10% del ingreso anual

familiar

1. Los niveles de pobreza federales (FPL) se pueden encontrar en el Anexo[#3] de la FAP y los porcentajes de los montos generalmente facturados para cada hospital se pueden encontrar en el Anexo [#2].

E. Presunta elegibilidad: Se puede determinar como elegibles para asistencia financiera

a los pacientes no asegurados según la presencia de uno de los criterios que figuran a continuación. Luego de que al menos un criterio se haya demostrado, no se solicitará ninguna otra prueba de ingreso. La lista a continuación es representativa de las circunstancias en que el ingreso familiar del paciente es menos de dos veces el FPL y el paciente es elegible para una reducción del 100% de los cargos médicamente necesarios. La evaluación de la presunta elegibilidad para un paciente no asegurado debe completarse tan pronto como sea posible tras la recepción de servicios médicamente necesarios y antes de la emisión de cualquier factura por dichos servicios. Cuando se notifique de un estatus de posible presunta elegibilidad, AHC conservará cualquier estado del paciente por 60 días mientas se completa el proceso de evaluación de presunta elegibilidad. Además, los comités de administración o de asistencia financiera en el sitio pueden trabajar con agencias de caridad externas y sin fines de lucro para la aprobación previa de individuos por presunta elegibilidad en circunstancias extenuantes. Algunos ejemplos de estas agencias incluyen clínicas de salud calificadas federalmente u organizaciones religiosas sin fines de lucro.

1. Los criterios de presunta elegibilidad se demuestran mediante inscripción en uno de los siguientes programas: a) Programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, infantes y

niños (WIC, por sus siglas en inglés); b) Programa de asistencia nutricional suplementaria (SNAP, por sus siglas en

inglés);

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c) Programa de desayuno y almuerzo gratis de Illinois; d) Programa de asistencia para energía a los hogares de bajos recursos

(LIHEAP, por sus siglas en inglés); e) Asistencia temporal para familias necesitadas (TANF); f) Programa de apoyo para el alquiler de vivienda de la Autoridad de

desarrollo de viviendas de Illinois; g) Programa organizado basado en la comunidad o programa de salud de

caridad que proporciona cuidado médico que evalúa y documenta el estado financiero de bajo ingreso como criterio; y

h) Elegibilidad de Medicaid, pero no elegible en la fecha del servicio o por servicio no cubierto.

2. El criterio de presunta elegibilidad también puede demostrarse según las

siguientes circunstancias: a) Recepción de subvención de asistencia por servicios médicos, b) Situación de desamparo, c) Fallecido sin propiedad, d) Incapacidad mental sin nadie que actúe en nombre del paciente, e) Bancarrota personal reciente, f) Encarcelamiento en una institución penal, g) Afiliación a una orden religiosa y voto de pobreza y h) Evidencia de una agencia independiente de reportes de terceros que

indique que el ingreso familiar es menor a dos veces el FPL.

3. Formas de demostrar la presunta elegibilidad incluyen: a) Confirmación electrónica de la inscripción en un programa u otro criterio

de presunta elegibilidad. b) Cuando no sea posible la confirmación electrónica independiente, se

solicitará una prueba de inscripción u otro criterio de elegibilidad. Cualquiera de los siguientes se considerará prueba satisfactoria:

(1) Comprobante de WIC; (2) Tarjeta de SNAP, impresión de pantalla de la prueba de inscripción

o una copia de la carta de aprobación de SNAP; (3) Carta de la escuela o notificación de exención de tarifas y comidas a

precios reducidos con firma; (4) Otorgamiento o carta de aprobación de LIHEAP; (5) Carta de aprobación de TANF de la Cruz Roja, el Departamento de

Servicios Humanos o el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois (HFS);

(6) Recibo de alquiler en caso de programa de vivienda subsidiado federalmente o estatalmente;

(7) Carta de ajuste de alquiler del acreedor o tarjeta o carta del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD);

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(8) Carta u estado de otorgamiento que muestre la elegibilidad actual para el programa del estado de Illinois;

(9) Declaración de la agencia de subvención o carta de subvención; (10) Testimonio personal o carta de una iglesia o refugio confirmando

la situación de desamparo; (11) Carta de un abogado, casa grupal, refugio, orden religiosa o

iglesia; y (12) Notificación de rehabilitación de la deuda que identifique AHC

como acreedor incluido en la declaración de bancarrota.

F. Plazo de elegibilidad: 1. Para pacientes no asegurados, las determinaciones para la asistencia

financiera y la presunta elegibilidad serán efectivas de manera retrospectiva para todos los saldos pendientes que deban pagar personalmente y prospectivas por seis meses sin mayor acción por parte del paciente. El paciente debe comunicar a AHC cualquier cambio importante en la situación financiera del paciente que ocurra durante el período de seis meses que pueda afectar la determinación de asistencia financiera o de presunta elegibilidad dentro de treinta (30) días posteriores al cambio. Si el paciente no divulga una mejora sustancial en el ingreso familiar, cualquier provisión de asistencia financiera puede ser anulada por AHC después de que ocurra dicha mejora sustancial.

2. Para pacientes asegurados, la determinación de asistencia financiera y de

presunta elegibilidad será efectiva de manera retrospectiva para todos los saldos pendientes que se deban pagar personalmente. Los pacientes asegurados pueden volver a solicitar asistencia financiera para cualquier cuidado de emergencia y médicamente necesario que ocurra en el futuro.

G. Evaluación final para la determinación de la elegibilidad de asistencia financiera: Hay ocasiones en que un paciente puede aparecer como elegible para recibir asistencia financiera, pero no hay ninguna solicitud presentada o no hay documentación que lo respalde. En este caso, la información de agencias externas y/o el historial de pago de cuentas por cobrar de AHC/servicios de caridad/deudas pueden usarse para determinar el estado de empleo y seguro y para estimar ingresos para la determinación de asistencia financiera. AHC aprobará la asistencia financiera para pacientes cuyo estado financiero ha sido verificado por un tercero (por ejemplo, puntaje crediticio). En estas situaciones, un ajuste de la asistencia financiera puede incluirse en la cuenta del paciente y no se requerirá que el paciente presente una solicitud de asistencia financiera. La confirmación del estado financiero a través de un tercero puede hacerse usando la herramienta eCareNext (como parte de Passport OneSource), el Voice Case Information System (VCIS), el sitio web del Departamento de Correccionales de Illinois (IDOC, por sus siglas en inglés) o a través de buscadores de cárceles del condado particular o la página web de la tarjeta de EBT Illinois Link.

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H. Servicios médicamente necesarios o urgentes: La asistencia financiera se limita a

servicios médicamente necesarios o urgentes prestados en un hospital. Ninguna parte de esta sección busca cambiar las obligaciones o prácticas de AHC de conformidad con la ley federal o estatal con respecto al tratamiento de condiciones médicas de emergencia independientemente de la capacidad de pago del paciente.

I. Proceso de solicitud 1. Cómo solicitar: Una solicitud de asistencia financiera debe ser completada y

presentada junto con documentación de respaldo. Hay copias gratuitas de la solicitud para su descarga en el sitio web de AHC en www.advocatehealth.com/financialassistance. También hay copias en papel gratuitas disponibles en el departamento de emergencia y en las áreas de registro del hospital. También están disponibles copias en papel gratuitas por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital o BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

2. Los solicitantes pueden enviar su solicitud completa y los documentos de

respaldo a la dirección del hospital que aparece a continuación o presentarlos al asesor financiero del hospital. Los pacientes pueden ubicar a un asesor financiero del hospital visitando el modulo de asistencia y solicitando hablar con un asesor financiero. Si tiene preguntas acerca del proceso de solicitud, asistencia para completar la solicitud o para verificar el estado de una solicitud presentada, los asesores financieros de los hospitales están disponibles para ayudarle personalmente en el hospital o puede llamar al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y BroMenn Medical Center o al 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

3. A dónde enviar las solicitudes completas:

a) Para la atención recibida en Advocate BroMenn Medical Center o Advocate Eureka Hospital: Enviar por correo a: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; o Llévela a un asesor financiero del hospital

b) Para la atención recibida en todos los demás hospitales de Advocate: Enviar por correo a: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039; Fax: (630) 645-4691; Correo electrónico: SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; o Llévela a un asesor financiero del hospital

4. Las solicitudes para consideración de asistencia financiera o presunta

elegibilidad pueden iniciarse por cualquiera de los siguientes individuos dentro del periodo de solicitud: a) el paciente o el garante, b) un

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representante del paciente o garante, c) un representante de AHC en nombre del paciente/solicitud o d) el médico que atiende al paciente.

5. No obstante las consideraciones descritas en otras secciones de esta política,

es responsabilidad del paciente cooperar con y participar completamente en el proceso de solicitud de asistencia financiera. Esto incluye proporcionar información acerca de cualquier cobertura de salud externa disponible, proporcionar de manera directa y oportuna toda la documentación y las certificaciones necesarias para solicitar financiamiento a través del gobierno o de otros programas (por ejemplo Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, responsabilidad de terceros, fondo para víctimas de crímenes, etc.) o para determinar la elegibilidad del paciente para otra asistencia financiera. El no hacerlo puede afectar de manera adversa la consideración de la solicitud de asistencia financiera del paciente. Se pide a los pacientes que proporcionen la información, certificación y documentación dentro de treinta (30) días tras la solicitud de AHC a menos que surjan circunstancias apremiantes y se informe a AHC. Excepto en casos de presunta elegibilidad, la solicitud de asistencia financiera debe ser completada y firmada por el paciente (o garante/representante).

6. Un asesor financiero puede ayudarle al solicitante en el proceso de solicitud

de asistencia financiera. Si el paciente ha fallecido y no se identifica una parte responsable, un representante de AHC puede generar la solicitud y completar la aplicación usando la información y los documentos disponibles (por ejemplo, formulario de reducción de gastos de Medicaid, documento de propiedad, etc.)

J. Ingreso familiar:

1. El paciente puede proporcionar uno o más de los siguientes documentos para establecer el ingreso familiar, si dichos documentos están disponibles. Si hay más de una persona empleada en la familia del paciente, cada persona debe presentar uno o más de los documentos a continuación: a) La declaración de impuesto a la renta federal más reciente, b) Los formularios W-2 y 1099 más recientes, c) Los recibos de pago más recientes (o, de ser aplicable, una copia del

estado de desempleo, carta de seguro social, etc.), d) Una declaración del empleador si pagó en efectivo, e) Cualquier otra verificación de un tercero con respecto al ingreso familiar

y f) Una solicitud de asistencia financiera no se considerará incompleta en

base al incumplimiento de la provisión de documentación si el paciente ha proporcionado al menos uno de los documentos que refleje el ingreso para cada miembro familiar (incluido el paciente) que se mencionaron anteriormente y ha firmado el certificado, o en el caso de un paciente

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que no pueda presentar dichos documentos, que ha firmado la certificación.

2. Excepto en casos de presunta elegibilidad, el solicitante debe firmar el

certificado de solicitud. AHC puede rescindir o modificar una determinación si la evidencia posterior demuestra que el solicitante proporcionó información sustancialmente falsa.

K. Documentación adicional: La política de asistencia financiera de AHC no requiere

documentación de activos o gastos. Sin embargo, los solicitantes pueden optar por brindar documentación adicional relacionada con activos, gastos, ingresos, deudas pendientes u otras circunstancias que demostrarían dificultades financieras a fin de respaldar una solicitud de asistencia financiera que es igual o mayor a los montos a los que son elegibles de conformidad con esta FAP. AHC puede requerir que los solicitantes presenten documentación adicional si la posición financiera del solicitante no se refleja adecuadamente en dichos documentos de ingresos.

L. Notificación de elegibilidad y apelaciones: AHC empleará su mejor esfuerzo por

notificar a los solicitantes por escrito de las determinaciones de asistencia financiera dentro de los 45 días luego de que AHC ha recibido una solicitud de asistencia financiera completada o después de que AHC ha recibido toda la documentación necesaria para determinar la presunta elegibilidad tal como se describió anteriormente. Esta notificación también incluirá el monto porcentual de la asistencia financiera (para las solicitudes aprobadas) y el pago esperado del paciente y/o de la familia cuando sea aplicable. El paciente y/o la familia continuarán recibiendo los estados de cuenta durante la evaluación de una solicitud completada. Si una solicitud de asistencia financiera es denegada, en su totalidad o en parte, AHC informará al solicitante del motivo o motivos para la determinación y el plazo y proceso para la presentación de una apelación.

M. Solicitudes incompletas: Si el paciente y/o la familia presentan una solicitud

incompleta, AHC proporcionará una notificación por escrito que describa qué información o documentación adicional es necesaria.

N. Información falsa o engañosa: Si se determina que un solicitante ha proporcionado

intencionalmente información significativamente falsa o engañosa con respecto a su capacidad de pago de gastos médicos, AHC puede denegar las solicitudes actuales o futuras del solicitante. En caso de que se haya proporcionado información falsa en ausencia de mala fe, AHC basará su determinación según la información corregida. Si ya se ha otorgado asistencia financiera según la provisión intencional de información sustancialmente falsa del paciente, AHC puede invalidar el otorgamiento anterior de asistencia financiera en cuyo caso AHC retiene todos los derechos legales de solicitar el pago del paciente de cualquier monto que pueda deber. Si la provisión de

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información sustancialmente falsa no fue intencional, AHC revisará la determinación en base a la información corregida.

V. REFERENCIAS CRUZADAS

A. Política del sistema de AHC: Tratamiento médico de emergencias en los hospitales de Advocate

B. Política del sistema de AHC: Política de facturación y cobros C. Resumen en lenguaje sencillo de la asistencia financiera D. Solicitud de asistencia financiera

VI. REFERENCIAS

VII. REGISTROS/DOCUMENTOS RELACIONADOS A. Anexo 1 - Lista de FAP de Proveedores/Médicos B. Anexo 2 - Montos porcentuales generalmente facturados por centro C. Anexo 3 - Lineamientos federales de los niveles de pobreza

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Anexo 1 Lista de FAP de Proveedores/Médicos

Debido a la longitud de este anexo, esta lista estará disponible en un documento separado en línea en www.advocatehealth.com/financialassistance. También hay copias en papel gratuitas del Anexo [#1] previa solicitud en el departamento de emergencia y en las áreas de registro del hospital y por correo llamando al (309) 268-2279 para Eureka Hospital y BroMenn Medical Center o al (630) 645-2400 para todos los demás hospitales de Advocate.

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Anexo 2 Porcentajes de montos generalmente facturados (AGB):

A los pacientes que califican para asistencia financiera no se les podrá cobrar más por cuidados de emergencia o por cuidados médicamente necesarios que los montos generalmente facturados (AGB) a pacientes que tienen seguro. Los porcentajes de los AGB del hospital se calculan usando el método “retroactivo”, que es el total de la tarifa por servicio de Medicare y reclamaciones permitidas por los seguros de salud privados dividida entre los cargos brutos totales por aquellas reclamaciones por un periodo de 12 meses. El porcentaje de los AGB por servicios médicos se calcula usando el método "retroactivo", usando el total de reclamaciones de la tarifa por servicio de Medicare permitidas por el grupo médico del médico dividido entre los cargos brutos totales para aquellas reclamaciones por un periodo de 12 meses. Los descuentos proporcionados a pacientes que califican para recibir asistencia financiera serán revisados contra los límites de porcentajes de los AGB para garantizar que no se les cobre a los pacientes más de los AGB.

Para su uso en esta política, los porcentajes de los AGB para cada centro se deben calcular anualmente y se deben aplicar el día 120 después del inicio del año.

Proveedor % del AGB

BroMenn Medical Center y Eureka Hospital 40.6% Christ Medical Center 36.4% Condell Medical Center 25.8% Good Samaritan Hospital 32.6% Good Shepherd Hospital 38.8% Illinois Masonic Medical Center 32.5% Lutheran General Hospital 39.0% Sherman Hospital 25.5% South Suburban Hospital 30.1% Trinity Hospital 31.4% Servicios médicos 48.0%

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Anexo 3 Lineamientos de los niveles federales de pobreza (FPL):

Los lineamientos de pobreza a las que se hace referencia en esta política son aquellas emitidas cada año por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos como fue publicado en el Registro Federal. Los umbrales de ingreso en los lineamientos de pobreza actuales fueron publicados este año. Tamaño de la familia

Lineamientos federales de

pobreza

Ingreso máximo para

FPL 0-2

Ingreso máximo para

FPL 2-3

Ingreso máximo para

FPL 3-4

Ingreso máximo para

FPL 4-6

1 $12, 060 $24,120 $36,180 $48,240 $72,360 2 $16,020 $32,040 $48,060 $64,080 $96,120 3 $20,420 $40,840 $61,260 $81,680 $122,520 4 $24,600 $49,200 $73,800 $98,400 $147,600 5 $28,780 $57,560 $86,340 $115,120 $172,680 6 $32,960 $65,920 $98,880 $131,840 $197,760 7 $37,140 $74,280 $111,420 $148,560 $222,840 8 $41,320 $82,640 $123,960 $165,280 $247,920

Para unidades familiares de más de 8 personas, añada $4,160 por cada persona adicional para determinar el lineamiento federal de pobreza. Para propósitos de esta política, los niveles de ingreso especificados anteriormente se entienden como ingresos brutos, aunque ciertas disposiciones permiten ajustes de los ingresos por gastos médicos extraordinarios. Para su uso en esta política, los niveles federales de pobreza en base a ingresos deber ser actualizados anualmente después de su revisión y publicación por el gobierno federal en el Registro Federal.

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