título: caracterización clínica epidemiológica del
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Universidad
“Octavio de la Concepción de la P
Título:Caracterización clínica epidemiológica prolongado.2018
Autor: Dra. Dayana Naranjo Landares.
Tutora:Dra. Yoslaini Rodríguez Escalona.
*Médico Residente de Pediatría.
**Especialista de segundo grado en Pediatría.
Profesora Auxiliar.
Master en atención integral al niño.
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER
Universidad de Ciencias Médicas de Holguín
Hospital Pediátrico Provincial
Octavio de la Concepción de la Pedraja”
clínica epidemiológica del síndrome febril
Dra. Dayana Naranjo Landares.*
Rodríguez Escalona.**
Médico Residente de Pediatría.
Especialista de segundo grado en Pediatría.
Master en atención integral al niño.
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER
GRADO EN PEDIATRÍA.
HOLGUÍN
2019
del síndrome febril
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER
AGRADECIMIENTOS
A Dios, que me fortalece cada día y me llena de bendiciones dándole sentido a mi
vida.
A mi familia por su apoyo incondicional, por tanto amor y dedicación, en especial a mi
madre que nunca ha dejado que me deje vencer ante las dificultades.
A mi amado esposo por su ayuda incondicional y paciencia.
A mi niño que es el mayor regalo que Dios me ha dado.
A mi tutora y profesores que a lo largo de la residencia, a pesar del cansancio y de
tanto trabajo nunca dejaron de brindarme su conocimiento y amor por la Pediatría.
Dedicatoria: A toda mi familia que siempre me ha apoyado para lograr mis
sueños.
Pensamiento
“Tendrás que estudiar un libro no impreso. Su tapa serán las camas de los
hospitales y su contenido los cuerpos adoloridos de tus pacientes. Tendrás que
acompañar tus estudios de compasión por los enfermos y una gran sonrisa”
José Moscati
Resumen
Introducción: El Síndrome Febril Prolongado se define como un episodio febril de
al menos 7-10 días de evolución, sin diagnóstico etiológico, a pesar de un estudio
inicial que consta de anamnesis y examen físico completo junto a exámenes de
laboratorio básicos.
Objetivo: Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico del Síndrome
Febril Prolongado.
Métodos: Se realizó un estudio de serie de casos. Mediante un muestreo
intencionado se seleccionaron 57 pacientes con Síndrome Febril Prolongado. Se
utilizaron métodos del nivel teórico y se procesaron los datos obtenidos.
Resultados: La mayor cantidad de pacientes 54,4 % eran masculinos, con edades
entre 5 a 9 años. Los complementarios de mayor positividad fueron la
Eritrosedimentación y el Hemograma completo con 61,4%. La causa infecciosa fue la
que prevaleció con un 49,15% y dentro de esta la Infección del Tracto Urinario con
19,3%, seguida por la Sinusitis con 15,8%. Sin etiología precisada quedaron 47,4% y
se administró tratamiento antimicrobiano al 40,3%.
Conclusiones: El Síndrome Febril Prolongado predominó en las edades de cinco a
nueve años y en el sexo masculino. Los exámenes complementarios que tuvieron
mayor positividad fueron los hemoquímicos. Predominaron las causas infecciosas,
donde se destacó la ITU con mayor incidencia y existió un uso adecuado de la
terapia antimicrobiana.
Palabras clave: Síndrome Febril Prolongado, fiebre.
ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………........1
OBJETIVOS …………………………………………………………………….5
MARCO TEÓRICO …………………………………………………………………….6
MATERIAL Y MÉTODO .………………………………...………………………21
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ………….…………………….27
CONCLUSIONES ……………………………………………….………………..38
RECOMENDACIONES …………………………………….…………………….39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………..40
1
Introducción
La fiebre constituye un signo universal que indica que existe alguna enfermedad y
se puede presentar como síntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de la
enfermedad.1, 2 Esta es la manifestación clínica más frecuente en Pediatría, siendo
responsable de más de un tercio de las consultas.3 Tiene gran valor semiológico
pero nunca debe valorarse por separado, sino en el contexto del cuadro clínico y de
las circunstancias personales del paciente.4
Es difícil establecer los límites fisiológicos de la temperatura corporal normal
debido a que esta experimenta oscilaciones, siguiendo un ritmo circadiano con un
pico vespertino, pero siempre dentro de estrechos límites (entre 35 y 37°C de
temperatura axilar). En algunas circunstancias se pueden elevar de manera
transitoria la temperatura corporal aunque sobrepasando poco los 37°C; las
principales son: la exageración del ritmo circadiano de la temperatura que ocasiona
la llamada fiebre idiopática constitucional, el ritmo periódico femenino con aumento
de la oscilación térmica diaria que muchas veces lleva a sobrepasar los 37°C, los
estados de tensión psíquica, sobre todo en niños mayores y adolescentes, la
digestión de una comida copiosa y el trabajo muscular excesivo, no solo lúdico o
laboral, sino también el que tiene un origen patológico, como el ejercicio respiratorio
en una crisis asmática.
En el recién nacido, especialmente en el prematuro, los mecanismos de la
termorregulación son inmaduros y fácilmente presentan fiebre. Los lactantes y
párvulos suelen presentar una temperatura corporal algo más elevada debido a un
mayor metabolismo basal y un radio superior entre la superficie corporal y el peso.
Igualmente es importante no aceptar costumbrismos populares sin evidencia
científica como la imputación de la fiebre a la erupción dentaria.5, 6
Por esta razón no es simple establecer una definición tajante referente a lo que es
fiebre, lo que es febrícula, lo que es patológico, y lo que es un mero proceso
adaptativo del organismo. Entonces como concepto global podemos definir Fiebre
como una elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria
normal, consecuencia de los cambios producidos en el centro regulador.5
Se habla de febrícula o estado subfebril hasta 38°C, de fiebre moderada entre 38
y 39°C, fiebre alta entre 39 y 40°C y de hiperpirexia por encima de 40°C (axilar) o
41°C (rectal). Es debida a que los centros hipotalámicos regulan la temperatura a un
2
nivel más alto del normal por modificación del termostato del centro termorregulador,
en respuesta a diversos estímulos anormales: físicos, químicos, tóxicos o
inflamatorios, o bien originados en centros nerviosos superiores, que actúan
directamente sobre el centro termorregulador.6
Se conoce que la intensidad de la fiebre no guarda paralelismo con la gravedad
del proceso que lo ocasiona, de manera que grandes elevaciones de la temperatura
son detectadas en el curso de enfermedades benignas, mientras que una fiebre
moderada puede ser el primer síntoma de una enfermedad grave.4 Sin embargo
suele existir mayor correlación entre la duración de la fiebre y la gravedad de la
enfermedad causal, por lo que una fiebre de larga duración debe ser considerada;
en principio, como síntoma de un proceso patológico de potencial gravedad.6
Para la determinación de la temperatura en el uso clínico, es habitual el
termómetro de mercurio, el lugar de elección es la axila. Debe permanecer el
termómetro tres minutos en el niño mayor de un año y cinco minutos en el lactante.7
Las causas de fiebre se pueden clasificar en 4 categorías principales: infecciosa,
inflamatoria, neoplásica y miscelánea.
Las infecciones virales de curación espontánea y las infecciones bacterianas no
complicadas, son las causas más comunes de fiebre aguda.8, 9 Junto con la fiebre
aparecen diversas manifestaciones clínicas, que constituyen el síndrome febril.6, 10
Este se puede presentar de forma aguda cuando su duración no sobrepasa una
semana con o sin signos de focalización y en las edades pediátricas se presentan
diferencias especialmente marcadas en el recién nacido y el lactante presentándose
en ocasiones una sintomatología escasa incluso en el curso de enfermedades
bacterianas potencialmente graves.6
En la mayoría de los casos la fiebre es aparente y responde al tratamiento
establecido; sin embargo en algunos pacientes persiste; 1,2 surgiendo el término en
diferentes literaturas de Síndrome Febril Prolongado(SFP) que se define como un
episodio febril de al menos 7-10 días de evolución, sin diagnóstico etiológico, a
pesar de un estudio inicial que consta de anamnesis y examen físico completo junto
a exámenes de laboratorio básicos.9,11Este constituye una situación preocupante
para padres y pediatra, ya que puede esconder una enfermedad grave, aunque en
Pediatría la mayoría de las veces se debe a enfermedades autolimitadas o curables
y ocasiones se trata de un proceso frustrante ya que, a pesar de un correcto
3
diagnóstico y un completo estudio, la causa de la fiebre puede seguir sin conocerse,
convirtiéndose en una Fiebre de Origen Desconocido(FOD) hasta en un 9-25% de
los casos.3 Este último es un término, equivalente al SFP, planteado en la década de
los sesenta por diferentes autores como la temperatura corporal mayor a 38,3ºC
durante más de 3 semanas, que quedan sin diagnóstico tras un estudio intenso de al
menos una semana de duración en régimen hospitalario. Esta definición clásica se
modificó posteriormente, acortando el período hospitalario de estudio a tres días o a
tres visitas de un estudio ambulatorio. 8, 11, 12, 13
Entonces se comenzó a clasificar a los pacientes con fiebre de origen
desconocido en cuatro categorías:
1. FOD clásica: definida anteriormente.
2. FOD neutropénica: fiebre >38,3 ºC, en paciente con neutropenia, durante más
de 3 días con cultivos negativos después de 2 días.
3. FOD en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH): fiebre >38,3 ºC durante más de 4 semanas en pacientes ambulatorios, o de 3
días en los pacientes hospitalizados.
4. FOD nosocomial: temperatura >38,3 ºC después de 3 días, que no estaba
presente o se incubaba en el momento del ingreso, con cultivos negativos después
de 2 días.15
Las causas de SFP varían de acuerdo con el tipo de huésped, su edad y su
condición de base. Los porcentajes varían según las series publicadas, pero en
todas predominan ampliamente las infecciones.16 Cabe mencionar que identificar el
diagnóstico etiológico puede resultar complejo, debido a presentaciones atípicas de
cuadros frecuentes.17, 18.
Según una serie reciente 19, en el 30% de los casos no llega a conocerse el origen
de la fiebre, si bien ésta se resuelve sin repercusiones. Entre el 70% restante, la
causa infecciosa supone el 38% de los casos, las enfermedades autoinmunes el
13% y tan sólo en el 6% de los casos se diagnosticó una patología maligna (a
diferencia de series de adultos donde este grupo supone un 10-20% de los casos) y
en otros estudios se plantea que entre un 8 un 18% padecen de enfermedades de
diagnóstico difícil como diabetes insípida y alteraciones de la termorregulación
(displasia ectodérmica). La incidencia de casos de fiebre prolongada disminuye
gradualmente a medida que aumenta la edad. Además, existe una relación entre la
4
edad y la etiología; de manera que, cuanto menor es el niño, mayor probabilidad de
que el origen sea infeccioso. 20 Sin embargo, en adolescentes y niños mayores es
más probable la presencia de enfermedades autoinmunes y de enfermedad
inflamatoria intestinal.19, 21
Hoy en día se encuentra escasa bibliografía y evidencia científica respecto al SFP
en niños. Desafortunadamente, las series pediátricas publicadas utilizan distintos
criterios y se realizan en contextos epidemiológicos distintos, lo cual dificulta la
obtención de conclusiones. La mayor parte de los niños que consultan por
síndromes febriles prolongados o recurrentes están sanos y presentan
enfermedades comunes, habitualmente virales, que acabarán auto limitándose.
Además, hay que tener en cuenta que es más frecuentemente una presentación
atípica o con pobre expresividad clínica de una enfermedad común que la
presentación de una enfermedad rara o poco frecuente.1, 8
La situación epidemiológica del SFP pediátrico en Chile, evidencia una gran
preponderancia de causa infecciosa, describiéndose en un 68% de los casos y en
segundo lugar se encuentran las etiologías neoplásicas e inmuno-reumatológicas,
importantes en el diagnóstico diferencial, describiéndose una prevalencia de 4,8%
cada una.28, 29
En países de América Latina, así como en otros países que están en vías de
desarrollo, se enfrenta el problema de no poder seguir las recomendaciones dadas
por los autores anglosajones, para el estudio de esta afección de manera precisa.
Por razones de equipo tecnológico, el diagnóstico etiológico se queda a mitad del
camino, lo que constituye una pérdida de tiempo y frustración para el médico
tratante, y en gran parte por la falta de una metodología y protocolo específicos en
los servicios de pediatría, aspecto básico para poder llegar a un diagnóstico
correcto. A pesar de ello, en algunos casos, incluso con un estudio completo y
ordenado no se llega a conocer su origen. 30
En Cuba se han realizado pocos estudios sobre el SFP entre estos se encuentran
los realizados en el Hospital Pediátrico Provincial de Camagüey que han sentado
pautas en el manejo del SFP con un sentido práctico.31 En la provincia Holguín se
han desarrollado diversas investigaciones en el hospital donde se realizó el presente
trabajo, pero abordando el tema de la FOD. 32, 33, 7
5
Teniendo en cuenta que el diagnóstico SFP representa un desafío médico
considerando, la falta de consenso en las definiciones de esta entidad y la
variabilidad etiológica según el sitio geográfico, la escasa información sobre el
comportamiento de SFP en nuestra entidad y que al rotar por el servicio de clínicas
pediátricas me llamó la atención el incremento de su incidencia en nuestro medio
como un problema de salud identificado, nos motivó a realizar el presente trabajo
planteándonos como problema científico:
¿Cuál fue el comportamiento clínico epidemiológico del Síndrome febril
prolongado en el Hospital Pediátrico Octavio de la Concepción y la Pedraja?
Objetivos
Objetivo General: Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico del
Síndrome Febril Prolongado.
6
Marco teórico
La fiebre está incluida dentro de las reacciones habituales del ser humano ante
diferentes agresiones como pueden ser, un agente infeccioso, necrosis isquémica o un
agente físico y por otra parte es uno de los motivos más frecuentes de consulta. “Los
primates en su evolución ontogénica perdieron la cola, pero no perdieron el mecanismo
de la fiebre".
En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante una
infección. Hipócrates, quien defendía la teoría de los cuatro "humores" sangre, flema,
bilis amarilla y bilis negra consideraba que la enfermedad se presentaba cuando uno de
éstos era producido en exceso y en respuesta el individuo desarrollaba la fiebre que
"cocinaba" el exceso del humor.7
El hombre es homeotermo y dispone de mecanismos termorreguladores, regidos por
el sistema nervioso vegetativo, que a la vez son coordinados por un centro
termorregulador situado en el hipotálamo (termostato) 31. Estos centros reciben por vía
hemática o nerviosa la información de receptores externos, situados en la piel e
internos y a través del sistema nervioso vegetativo, mantienen la temperatura corporal,
por variaciones en distintas funciones fisiológicas.34
El termostato central permite algunas oscilaciones de la temperatura corporal, en
límites muy estrechos, que varían entre 36 y 37oC de temperatura axilar, con ligeras
variaciones diarias (ritmo circadiano) Mediante éste se consiguen las mínimas
temperaturas en la madrugada y las máximas entre las 16 y 18 horas lo cual debe
tenerse en cuenta en la febrícula (temperatura axilar entre 37 y 38oC), de manera que la
interpretación de este dato está relacionado con la hora del día en que se efectúa.
Otras situaciones son el ejercicio físico antes de la toma de la temperatura, la
ingestión de alimentos, la ovulación y el llanto, las cuales la aumentan. En la literatura
se describen patrones o tipos principales de gráfica febril, que aunque no deben
considerarse patognomónicas de una entidad infecciosa o no, si aportan una valiosa
pista para el estudio etiológico.34
7
Para la determinación de la temperatura en el uso clínico, es habitual el termómetro
de mercurio, el lugar de elección es la axila. Debe permanecer el termómetro tres
minutos en el niño mayor de un año y cinco minutos en el lactante. El método de
referencia es el rectal que se mide introduciendo el termómetro 2 cm por 2 minutos lo
que implica riesgos de roturas y exige tipos especiales .7 El rango normal de ésta oscila
entre 36.1-37.8ºC y es 0.5 - 1ºC mayor que la axilar o inguinal. La bucal es otra opción
donde se coloca el termómetro debajo de la lengua, sin ingesta de bebidas frías o
calientes, 2 minutos y es 0.5ºC mayor que la axilar o inguinal. La del conducto auditivo
externo o membrana timpánica es comparable con la rectal siendo muy segura y fácil la
medición pero el instrumento para su medición es muy costoso. 5
Junto con la fiebre aparecen diversas manifestaciones clínicas, que constituyen el
síndrome febril. La taquicardia, con aumento de unos 15 latidos/minuto por cada grado
de aumento de la temperatura corporal, la taquipnea e hipertonía. En una primera fase
se puede apreciar palidez y frialdad cutáneas (por vasoconstricción inicial), seguida de
una segunda en la que aparece rubicundez y calor con diaforesis lo que comporta un
aumento en las necesidades hídricas y facilita la deshidratación, congestión de la
conjuntiva ocular y faríngea, además de cefalea. Anorexia, mialgias y vómitos por
retención de las secreciones digestivas y disminución de la motilidad gastrointestinal
son frecuentes.35
En los niños predispuestos a ello, entre los 6 meses y los 5 años se producen
convulsiones febriles. Otra de las respuestas neuroendocrinas consiste en un síndrome
de secreción inapropiada de ADH que produce retención hídrica y como consecuencia
se aprecian orinas más concentradas con un volumen urinario menor. La fiebre también
aumenta la producción de dióxido de carbono, el consumo de oxígeno y el gasto
cardíaco, por lo que puede desencadenar una insuficiencia cardíaca en niños con
cardiopatías o anemias. 6y10
8
Fisiopatología
La fiebre se produce como consecuencia de una alteración del mecanismo que
regula la termorregulación en respuesta a diversos estímulos y que pueden ser
infecciosos o no infecciosos que desencadenan la respuesta inflamatoria. El centro del
sistema de termorregulación del cuerpo se localiza en la región preóptica del
hipotálamo, el cual es responsable del mantenimiento de un punto específico de
temperatura para el organismo. Esta región preóptica contiene neuronas
termosensitivas cuya frecuencia de descarga es afectada por la temperatura de la
sangre que fluye por el hipotálamo y además, por un balance a través de un mecanismo
de retroalimentación desde los receptores de las neuronas periféricas de frío y calor,
que están localizadas en la piel y en los músculos. La integración de estas señales
mantiene la temperatura corporal central normal al punto de 37 ºC (equivalente a 98,6 o
F), dentro de un estrecho margen de 1 a 1,5 ºC.36
De acuerdo a los estímulos recepcionados por el centro de termorregulación
hipotalámica, para poder preservar un punto dado de temperatura corporal, se estimula
el sistema nervioso autónomo con lo que se inician los procesos fisiológicos que
intervienen en la producción o disipación de calor y que son los mismos que
habitualmente utiliza el organismo para mantener la temperatura corporal en
condiciones normales cuando hay exposición al frío. La producción de calor es el
resultado de un proceso metabólico y termogénico, el cual se debe a incremento del
metabolismo celular, de la actividad muscular y escalofríos involuntarios; conjuntamente
con vasoconstricción periférica, lo cual permite la conservación del calor.
La pérdida de calor ocurre por medio de radiación, conducción, convección y
evaporación, a través del mecanismo fisiológico de sudoración y vasodilatación
periférica. Independientemente de la etiología, la vía final de muchas causas de fiebre
es la producción de pirógenos endógenos, los cuales median la respuesta febril,
alterando directamente el punto termorregulación hipotalámico, resultando en
generación y conservación de calor.
9
Aunque la interleukina (IL)–1, IL-6, factor de necrosis tumoral-α, factor activador
plaquetario e interferón son todos pirógenos endógenos, la IL-1 se considera el
prototipo de pirógeno endógeno, y aunque la producción de pirógenos endógenos y
muy particularmente la IL-1, puede ser estimulada por productos microbianos
(endotoxinas, virus, hongos, peptidoglicans), complejos antígeno-anticuerpo,
componentes del complemento, fracción de la IgG, otras citokinas incluyendo la propia
IL-1, metabolitos esteroides androgénicos y ácidos biliares inflamatorios, etc. Las
células capaces de sintetizar y secretar pirógenos cuando son estimulados son:
monocitos sanguíneos circulantes, macrófagos tisulares, células de Kupffer del hígado,
linfocitos, células sinoviales, células del sistema nervioso central (astrocitos, microglia,
etc.), células del músculo liso vascular y endotelial.33, 37
Aunque está claro que los pirógenos endógenos son los responsables de la
elevación del punto establecido de termorregulación, el mecanismo íntimo a través del
cual lo hacen no está claro aún. Hay quienes plantean que los pirógenos endógenos
pueden elevar el punto establecido de termorregulación directamente, sin embargo,
parece más probable que ellos eleven el punto indirectamente a través del incremento
de la producción de prostaglandina (PG) E 2. Hasta ahora no hay evidencia de que la
IL-1 pase la barrera hematoencefálica para actuar sobre las neuronas hipotalámicas
termosensitivas y provocar la elevación de la temperatura. La IL-1 se piensa que
interactúe con las células endoteliales del hipotálamo vascularizado, resultando en la
liberación de PGE 2. La PGE 2 entonces actúa sobre el hipotálamo, quizás por
incremento del 3-5 AMP cíclico alterando la frecuencia de descarga de las neuronas
termosensitivas y el organismo responde con un incremento en la producción de calor y
disminución de la disipación de calor. La secuencia de generación de citokinas y la
respuesta a estos pirógenos endógenos a nivel del hipotálamo con producción de PGE
2, puede demorar de 60 a 90 minutos. Este retardo refuerza la teoría de que los
hemocultivos deben ser tomados antes de que ocurra el ascenso febril, cuando las
bacterias circulantes (pirógenos exógenos) son más probable que estén presentes.
10
Como ya mencionamos, otras citokinas tienen también actividad de pirógenos
endógenos, por lo que algunos consideran que no hay un pirógeno verdadero, sino que
es un coctel de proteínas liberadas por las células en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria, las cuales provocan un estado febril. Hay estudios que afirman que la
fiebre es beneficiosa para el organismo ante una infección al acelerar los procesos
metabólicos inmunogénicos, sin embargo, bajo circunstancias inusuales, la fiebre por sí
misma no es beneficiosa ya que la producción de calor asociada a la fiebre, incrementa
el consumo de O2, producción de CO2 y gasto cardíaco. Con ello pueden ser afectados
algunos pacientes con enfermedad cardiaca o insuficiencia cardiaca, o en aquellos con
insuficiencia respiratoria, o cuando hay inestabilidad metabólica.37 Muchas definiciones
y conceptos han derivado de este término, entre ellos el síndrome febril agudo, el
prolongado, la fiebre de origen desconocido y otros relacionados con su presencia.
El Síndrome Febril Prolongado que se define como un episodio febril de al menos 7-
10 días de evolución, sin diagnóstico etiológico, a pesar de un estudio inicial que consta
de anamnesis y examen físico completo junto a exámenes de laboratorio básicos. 9,11
En otras literaturas lo definen como el proceso que cursa con fiebre comprobada
durante más de 8 días, sin que se haya llegado al diagnóstico, incluyendo, tanto los
casos acompañados de unos primeros exámenes complementarios, como aquellos en
que se carece de estos datos, entendiendo además que la fiebre ha sido diaria o que
en 8 días no se ha detectado un período afebril de más de 48 horas de duración.6 Otros
autores definen la Fiebre prolongada sin foco o de duración intermedia como la
situación clínica en la que existe una temperatura axilar termometrada superior a 38° C,
diaria o intermitente (en este caso al menos en 2 ocasiones), sin focalidad clínica, con
una duración entre 1 y 4 semanas, sin antecedentes de estancia hospitalaria, de
inmunodeficiencia u otra enfermedad subyacente crónica que pueda ocasionar la
presencia de fiebre, y que tras una evaluación clínica y complementaria elemental
(hemograma, creatinina estudio de la orina y radiografía PA y lateral de tórax)
permanece sin orientación diagnóstica.37, 38
11
Las causas de SFP varían de acuerdo con el tipo de huésped, su edad, su condición
de base. Los porcentajes varían según las series publicadas, pero en todas predominan
ampliamente las infecciones.16Cabe mencionar que identificar el diagnóstico etiológico
puede resultar complejo, debido a presentaciones atípicas de cuadros frecuentes.17, 18
La incidencia de casos de fiebre prolongada disminuye gradualmente a medida que
aumenta la edad. Además, existe una relación entre la edad y la etiología; de manera
que, cuanto menor es el niño, mayor probabilidad de que el origen sea infeccioso,
varios investigadores observaron en su serie, como dos tercios de las infecciones
causantes de SFP se diagnosticaron en menores de 2 años.20
Las infecciones como causas del SFP pueden ser clasificadas en localizadas y
sistémicas, o en víricas, bacterianas, fúngicas o parasitarias. En un segundo grupo, en
frecuencia, encontramos los procesos reumáticos, oncológicos y un grupo de
miscelánea.4, 22, 23, 24
Ejemplos de estas infecciones, por orden de frecuencia, tenemos: Al síndrome viral
sistémico, la infección urinaria, infecciones respiratorias bajas, infecciones respiratorias
altas, la Tuberculosis, Endocarditis, infecciones por Ebstein Barr o Citomegalovirus,
Osteomielitis, infecciones entéricas.
Las causas no Infecciosas más frecuentes del SFP son:
Artritis Reumatoidea Juvenil, el Lupus Eritematoso Sistémico, la Fiebre Reumática
Aguda, la Vasculitis, Enfermedad de Kawasaki, Neoplasias, Fiebre por drogas,
Diabetes, desórdenes autonómicos y fiebres periódicas.5, 25
Estableciendo que el SFP supone un desafío diagnóstico para el equipo médico, es
necesario llevar a cabo un estudio sistematizado, siguiendo un orden lógico que permita
optimizar recursos y evitar retrasos diagnósticos, en beneficio del paciente 9, 17, 24. Es
relevante efectuar una anamnesis dirigida y completa a los padres o cuidadores,
poniendo énfasis en antecedentes epidemiológicos y un examen físico minucioso,
evaluando al paciente al menos diariamente, especialmente durante las alzas febriles,
debido a la posible aparición de nuevos signos clínicos que pudiesen orientar al
diagnóstico.17
12
En la entrevista, deberá interrogarse fundamentalmente sobre los aspectos
relacionados con: características de la fiebre, síntomas y signos clínicos asociados y
contexto epidemiológico. En el caso de la fiebre los aspectos más importantes serán la
duración, cuantía y patrón de presentación de la fiebre. Se ha incidido en el patrón de
presentación de la fiebre como un potencial dato de interés etiológico. En el caso de la
fiebre intermitente: se caracteriza por presentar un pico febril brusco con una rápida
recuperación de la temperatura normal. Puede ser típico de infecciones bacterianas,
tuberculosis o artritis idiopática juvenil. En la remitente la fiebre se presenta en picos
fluctuantes, pero la temperatura basal se encuentra elevada, sin volver a la normalidad.
Con la administración de antipiréticos, este patrón puede ser indistinguible del patrón de
fiebre intermitente. Puede ser característico de infecciones virales, pero también de
endocarditis bacteriana o linfomas. La mantenida se caracteriza por fiebre persistente
con mínimas fluctuaciones. Nuevamente, la administración de antipiréticos puede
hacerlo indistinguible de los patrones previos. Clásicamente, se ha descrito en
infecciones como fiebre tifoidea y brucelosis. La recidivante se caracteriza por presentar
periodos (incluso de varios días) en los que el paciente se encuentra afebril y es típico
de procesos como malaria (fiebre terciana), borreliosis o linfomas y la recurrente se
presenta a lo largo de varios días y, a continuación, el paciente permanece afebril y
asintomático. Esta secuencia se repite a lo largo de, al menos, 6 meses, en múltiples
ocasiones, según un patrón de reaparición de la fiebre previsible. Es típica de
síndromes de fiebre periódica.26, 39,40
Síntomas y signos asociados Es fundamental interrogar sobre síntomas o signos
actuales o pasados. La presencia de hiperemia conjuntival podría sugerir una
enfermedad de Kawasaki. La descarga mucosa faríngea con halitosis sería un hallazgo
característico en la sinusitis. La presencia de faringitis, adenopatías y úlceras orales
recurrentes podría orientar hacia síndrome de fiebre periódica. Alteraciones
gastrointestinales concomitantes pueden aparecer en la salmonelosis, los abscesos
intraabdominales, la enfermedad por arañazo de gato con afectación hepatoesplénica o
la enfermedad inflamatoria intestinal y los dolores osteoarticulares podrían sugerir
conectivopatías o enfermedades hematológicas malignas.41
13
El contexto epidemiológico es fundamental pues podría orientar hacia etiologías
particulares: El contacto con personas con infecciones activas (o sospecha de la
misma), exposición a animales, incluyendo animales domésticos (Gatos: Bartonella
henselae, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis; Perros: enfermedad de Lyme,
leishmania, tularemia; Conejos: salmonelosis, tularemia; Roedores: tularemia; Reptiles:
salmonelosis; Pájaros: psittacosis, criptococosis; Ovejas, cabras: brucelosis, fiebre Q,
tularemia.
Historia previa de viajes internacionales ya que algunas patologías pueden adquirirse
en áreas endémicas y producir manifestaciones clínicas con el paso del tiempo. Las
enfermedades previas y la toma de medicamentos son otros aspectos a tener en
cuenta. También la historia familiar y social, donde se recojan datos como el contacto
con individuos enfermos o asistencia a guardería y la historia alimentaria que debe
incluir si existió consumo de carne cruda (brucelosis, toxoplasmosis), carne de caza
(tularemia), marisco poco cocinados (salmonelosis) y leche sin pasteurizar que puede
orientar hacia la brucelosis o salmonelosis. 4,22, 26,27
En el caso de la exploración física es importante que sea lo más completa posible y
de manera repetida, ya que, en cualquier momento, puede aparecer un nuevo hallazgo
que sugiera el diagnóstico. Debe incluir una exploración general, así como
determinación de la tensión arterial, peso y talla. Existen ciertos órganos que deben
investigarse de manera más profunda.4, 22, 27 Ello da una idea de si tiene una
enfermedad aguda o crónica. A pesar de que la pérdida de peso no se estableció como
un factor diferencial o pronóstico por parte de algunos autores, lo cierto es que su
ausencia es tranquilizadora. Deben ser explorados siempre ciertos órganos, como los
ojos, especialmente con lámpara de hendidura, método no invasivo que puede aportar
gran información sobre la presencia de uveítis o iridociclitis en las conectivopatías o
enfermedad de Crohn.
La boca es otra zona que debe explorarse, en busca de aftas que sugieren
numerosas fiebres recurrentes (PFAFA) y reumatológicas (LES, enfermedad de
Behcet). Se han de palpar las cadenas ganglionares en busca de adenopatías y el
14
abdomen en busca de hepatoesplenomegalia, ambos signos no específicos pero
orientativos de afectación sistémica. La piel debe ser examinada cuidadosamente en
busca de petequias, púrpura, nódulos, edema y exantemas, así como áreas de foto
sensibilidad.
De igual modo, debe explorarse el aparato locomotor y las articulaciones con
sospecha de artritis en presencia de ciertos signos (calor, dolor, rubor y tumor),
realizarse una palpación ósea y una evaluación de la fuerza muscular. Por último, hay
que completar la exploración con una buena auscultación cardiopulmonar en busca de
nuevos soplos u otros signos orientativos de patología a ese nivel; el examen físico se
completará con la exploración del resto de sistemas. Es importante que el examen físico
de un niño con SFP sea completo y, sobre todo, repetido, ya que hasta la cuarta parte
de los casos presenta algún hallazgo patognomónico en algún momento posterior a la
consulta inicial, que puede sugerir el diagnóstico. Así, el examen repetido puede revelar
el exantema evanescente típico de la ARJ que reaparece con los picos febriles. La
erupción peri bucal o perianal puede ayudar a diagnosticar un síndrome de Kawasaki, la
erupción seborreica una histiocitosis, y las petequias o púrpura una endocarditis
bacteriana o vasculitis sistémica. Las adenopatías generalizadas o la
hepatoesplenomegalia sugieren infecciones virales (mononucleosis), colagenopatías
(ARJ), enfermedades vasculares, leucosis o inmunodeficiencia relacionada con el VIH.
Las adenopatías regionales sugieren una infección bacteriana localizada, una
enfermedad por arañazo de gato o una neoplasia. La conjuntivitis puede observarse en
el síndrome de Kawasaki, la leptospirosis, la tularemia o él LES. El fondo de ojo puede
revelar un edema de papila, sugerente de tumor cerebral, hematoma subdural o
meningoencefalitis, manchas de Roth de la endocarditis bacteriana o granulomas
retinianos, sugerentes de tuberculosis o sarcoidosis.42,43,44
El examen articular es útil para descartar las conectivopatías o una artritis séptica. La
existencia de artritis reactiva se puede observar en la brucelosis, las infecciones
entéricas bacterianas por Shigella o Yersinia, y en la hepatitis, mientras que el dolor
óseo puede indicar una osteomielitis o una invasión neoplásica de la médula ósea. El
tacto rectal debe ser obligado en todo niño con SFP para detectar una hiperestesia o
15
adenopatías sugerentes de abscesos o tumores abdomino- pélvicos. Finalmente, en las
adolescentes con SFP está indicado siempre realizar un estudio ginecológico para
descartar una enfermedad inflamatoria pélvica.
Estudios complementarios
Al evaluar a un paciente con SFP, lo más importante es identificar a los individuos
cuya fiebre puede estar causada por una situación que comprometa su vida, en los que
un retraso en el diagnóstico puede condicionar los futuros tratamientos. La evaluación
inicial debe comenzar con estudios básicos, que la mayoría de las veces pueden
llevarse a cabo en régimen ambulatorio. Este estudio inicial requiere habitualmente una
semana para completar las pruebas de laboratorio y obtener los resultados finales. Así,
el hemograma puede detectar una anemia sugerente de enfermedad inflamatoria
intestinal, ARJ, paludismo o infección por parvovirus B19.
La trombopenia puede sugerir infección por el VEB, toxoplasmosis, tuberculosis o
infecciones por espiroquetas. La trombocitosis es más característica del síndrome de
Kawasaki. La leucocitosis con desviación izquierda refuerza la sospecha de infección
bacteriana, mientras que la linfocitosis sugiere viriasis y la existencia de linfocitos
atípicos una infección por el VEB. Los linfocitos inmaduros y la pancitopenia sugieren la
presencian de leucosis. La velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva tienen
un escaso valor diagnóstico, pero como indicadores de una enfermedad grave
(infección bacteriana, tumor o colagenopatías) pueden ser útiles para controlar la
evolución del proceso e indicar la necesidad de otros estudios posteriores. Los
hemocultivos para aerobios y anaerobios, la bioquímica sérica general, el uroanálisis, la
prueba de tuberculina y la radiografía de tórax son estudios iniciales apropiados en todo
niño con SFP. En niños mayores puede añadirse la determinación de anticuerpos
antinucleares. 40
Tras esta primera evaluación, el médico debe decidir si es más apropiado continuar
con la observación o proseguir los estudios de laboratorio; como es lógico, esto se
basará en los resultados obtenidos en este primer estudio y en el estado clínico del
paciente. Para muchos pacientes la observación es lo más prudente, ya que la fiebre
16
suele ceder en 6 semanas. Si bien esto es difícil de llevar a cabo en la práctica clínica
diaria, dada la creciente demanda asistencial, la necesidad de obtener un diagnóstico
preciso con la mayor brevedad y el hecho de minimizar en lo posible el número de
extracciones, por lo que en ocasiones se intenta solicitar la mayor parte de los
exámenes complementarios en un mismo momento.
Otros análisis, como la determinación de enzimas musculares (CPK, aldolasa, GOT,
GTP), LDH, ácido úrico o cultivos adicionales (articular, líquido cefalorraquídeo), se
harán de la clínica asociada. Otra prueba que podría estar indicada es el análisis de las
proteínas séricas; una cifra de albúmina baja y unos valores de globulinas elevados son
un hallazgo no específico de inflamación y se han asociado a las enfermedades
vasculares del colágeno. También la ecografía cardiaca tiene su indicación, sobre todo
en los casos de soplo de reciente aparición en los que se sospeche una endocarditis
infecciosa. Otras pruebas, como la gota gruesa en busca de malaria, se realizarán en
función de la sospecha diagnóstica en un paciente procedente de una región endémica.
Tratamiento
El tratamiento será etiológico en el caso de llegar a un diagnóstico concreto, o bien
sintomático si al final de un estudio completo sigue sin conocerse la causa. La sola
presencia de fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento, el objetivo del tratamiento
antitérmico, en cualquier caso, es conseguir que el niño febril se sienta bien.
Medidas generales
Hidratación adecuada fomentando la ingesta de líquidos.
Administración de Hidratos de Carbono (bebidas azucaradas).
No forzar alimentación.
Ventilar la habitación con frecuencia, no tener al niño excesivamente abrigado.
Grado de actividad acorde con su estado general.
La decisión de qué antipirético utilizar debe fundamentarse en su mecanismo de
17
acción, efecto principal, farmacodinamia, efectividad, efectos secundarios y adversos.
Como la mayoría de las veces el objetivo es disminuir la temperatura y las molestias del
niño y en lo posible no alterar la respuesta inflamatoria periférica a menos que esta sea
exagerada, se recomienda el acetaminofén (paracetamol). Se absorbe rápidamente a
nivel gástrico y a los 30 minutos de ingerido ya presenta niveles plasmáticos útiles; tiene
acción preferentemente a nivel central y casi ninguna periférica; su acción es casi
exclusivamente antipirética y analgésica y casi nula antiinflamatoria periférica. Su vida
media es corta; la dosis útil y la dosis tóxica tienen una amplia diferencia; los efectos
secundarios y adversos son poco frecuentes y habitualmente no severos. Se administra
a dosis de 15 mg/kg/dosis hasta cada 4 horas.27
Ensayo terapéutico con antibióticos de forma empírica: Esta es una cuestión no
resuelta definitivamente. Actualmente se piensa que sólo en pacientes con
enfermedades muy agudas o con gran deterioro general está indicada la cobertura
antibiótica antes de que sea establecido el diagnóstico. No obstante es esencial,
aunque a menudo sea olvidado, recoger muestras para cultivos (hemocultivo, orina,
etc.) antes de iniciarse el tratamiento. En otras circunstancias los tratamientos empíricos
raramente son eficaces y a menudo inducen más confusión o incluso iatrogenia.
En cualquier caso si se decide instaurar un tratamiento debería ser pautado teniendo
en mente la duración del mismo, un seguimiento periódico y la solicitud del
consentimiento del paciente.35 No olvidar que existe la opción de no prescribir
antimicrobianos si no existen criterios de gravedad ni datos que sugieran una etiología
concreta de la misma.
Precisamente por lo controvertido e individualizado del criterio de los profesionales
en el proceso de investigación del SFP y sus influencias por el medio geográfico,
siempre se procedió sin un esquema para estas investigaciones, no obstante, es
recomendable la organización de estos estudios en un algoritmo que es propuesto por
Cruz y otros autores .8, 31
18
Estudios complementarios por etapas en la FOD 33
Paso 1 pruebas diagnósticas iniciales.
En todos los casos:
– Hemograma y frotis de sangre periférica.
– Velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva.
– Estudio de bioquímica incluyendo enzimas hepáticas, albúmina, LDH, ácido úrico–
Tira reactiva de orina/sedimento.
– Radiografía de tórax.
– Hemocultivo y Urocultivo.
– Mantoux.
– Serología de VIH.
En algunos casos según sospecha diagnóstica:
– Serología para virus Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasmosis.
– Otros estudios serológicos según contexto epidemiológico: sífilis, VHA, VHB o VHC,
Brucella, Bartonella, Coxiella burnetti, tularemia.
– Si viaje a zona endémica, pruebas diagnósticas para estudio de malaria.
– Ecografía abdominal.
Paso 2: si no se realiza diagnóstico tras Paso1
– Rehistoriar, reexplorar y valorar la repetición de pruebas de Paso 1
– Si el paciente toma fármacos, valorar suspenderlos transitoriamente
– Estudios inmunológicos: F. reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA,
inmunoglobulinas.
– Estudio de médula ósea (frotis y estudios microbiológicos).
– Estudios gammagráficos.
– Otros estudios siempre guiados por hallazgos en la historia clínica, exploración y en
las pruebas diagnósticas iniciales.
Paso 3: si no se realiza diagnóstico tras Paso1 y 2
– Observación del curso de la enfermedad
– Revisión exhaustiva de historia clínica y exploración.
19
–Repetición de pruebas.
– Otras pruebas: ampliación de estudios serológicos, biopsia de ganglios,
-Radiografía de senos, exploraciones otorrinolaringológicas, enema baritado de
Colon, TAC craneal, de senos y tóraco-abdominal. PET-TAC
Otros autores plantean la utilización del siguiente algoritmo: 30
Fase 1 Ambulatoria
• Hemograma, Velocidad de sedimentación globular• Urocultivo
• Análisis sistemático y sedimento de orina• Coprocultivo (virus, bacterias, huevos,
quistes y parásitos) • Serología de virus (incluido el virus de Epstein-
Barr) • Radiografía de tórax (revisar si ya se realizó) • Hemocultivo• Antiestreptolisina O•
Serología para el virus de la inmunodeficiencia Humana (si hay factores de riesgo)
•Electroforesis de proteínas séricas• Registro 2 veces al día de la temperatura por parte
de los padres en el domicilio.
Fase 2 Hospitalaria
- Hospitalizar para observación.
- Punción lumbar, repetir hemocultivo, radiografía de senos, examen ocular (en busca
de iridociclitis).
- Enzimas hepáticas, serología: Citomegalovirus, Toxoplasmosis, Hepatitis A, B y C,
Tularemia (en regiones endémicas), Brucelosis 6, Leptospirosis, Salmonelosis
Bartonella henselae.
- Electrocardiograma y ecocardiograma.
- Análisis inmunológico celular y humoral: Linfocitos T y B, Inmunoglobulinas,
Subclases de IgG, Complemento sérico,Factor reumatoide.
Fase 3 Hospitalaria
- Ecografía abdominal y escáner abdominal (tomografía computarizada), escáner con
galio, indio o FDG (2-fluoro-2- deoxi-D-glucosa), resonancia magnética nuclear.
- Punción de médula ósea (si hay anormalidad en el hemograma).
20
- Escáner óseo con tecnecio (si se sospecha osteomielitis) y radiografía con tránsito del
tracto gastrointestinal superior (niños mayores con Síntomas abdominales).
En países de América Latina, así como en otros que están en vías de desarrollo, se
enfrenta el problema de no poder seguir las recomendaciones dadas por los autores
anglosajones de manera precisa. Por cuestiones de equipo tecnológico, el diagnóstico
etiológico se queda a mitad del camino, constituyendo con esto una pérdida de tiempo y
frustración para el médico tratante.33
En Cuba se han realizado pocos estudios sobre FOD, la mayoría en adultos y muy
escasa en niños. En la provincia Holguín Marrero Rodríguez32 en el 2008 propone un
algoritmo de investigación confeccionado para facilitar el estudio de esta entidad en
salas de hospitalización infantil, realizado durante cinco años y Ávila González en el
2013, en su tesis para optar por el título de especialista de primer grado en Pediatría, en
el propio hospital donde se realiza el presente trabajo, caracteriza la FOD en una serie
de casos y aplica dicho algoritmo. No obstante, no se han realizado estudios del SFP
para ver cómo se comporta en nuestra entidad y poder orientarnos mejor cuando nos
enfrenemos a nuestros pacientes, brindando una atención médica de calidad sin
malgastar los recursos que tenemos a nuestra disposición
El pronóstico del niño con fiebre de origen desconocido es siempre mejor que en el
adulto, y aunque en muchos casos no se puede establecer el diagnóstico, es común
que la fiebre ceda sin otras consecuencias. Alrededor de un 25% quedará sin
establecerse el diagnóstico final.33
21
Material y Método
Contexto y clasificación de la investigación
Se realizó un estudio de serie de casos en el Hospital Pediátrico “Octavio de la
Concepción y la Pedraja” que incluyó a los pacientes ingresados en el servicio de
Clínicas pediátricas con el diagnóstico de SFP, en el período comprendido del 1 de
enero al 31 de diciembre del año 2018.
Universo
Estuvo constituido por los 104 casos que resultaron ingresados en el servicio de
clínicas pediátricas con diagnóstico de SFP en el período estudiado.
Muestra
Estuvo constituida por 57 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
Todos los pacientes ingresados en el servicio de clínicas pediátricas con presencia
de fiebre diaria durante 7 días o más que no presentaron un período afebril de más
de 48 horas de duración y que no tenían diagnóstico etiológico específico en el
momento del ingreso.
Criterios de exclusión:
- Pacientes que presentaron cuadros febriles consecutivos, autolimitados,
benignos e intercurrentes en un período de tiempo que simularon un síndrome
febril continuo.
- Pacientes portadores de inmunodeficiencia congénita o adquirida y patología
oncológica.
- Los pacientes que presentaron un período febril que excedió las 3 semanas y
una de ellas bajo ingreso hospitalario.
22
Operacionalización de las variables
Edad
Descripción: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo en años.
Tipo de variable: Cuantitativa continua.
Escala de medición:
1-4
5-9
10-14
15-18
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Sexo:
Descripción: Conjunto de características físicas, biológicas, anatómicas y fisiológicas
de los seres humanos, que los definen como hombre o mujer.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Medición: Dicotómica
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición:
Femenino
Masculino
23
Investigaciones Hematológicas:
Descripción: Según positividad de los complementarios.
Tipo de variable: Cualitativa nominal.
Medición: Dicotómica.
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición:
-Hemograma Completo.
-Eritrosedimentación.
- Lámina periférica.
-Química sanguínea.
-Células LE I, II, y III.
-ANA.
-Factor reumatoideo.
Investigaciones Microbiológicas:
Descripción: Según positividad de los complementarios.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Medición: Dicotómica
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa
Escala de medición:
-Heces fecales.
-Hemocultivo .
-Urocultivo.
-Coprocultivo.
-Cultivo LCR.
24
Medulograma/medulocultivo.
-Test de brucella.
-Serología leptospira.
-Prueba de anticuerpos heterófilos.
-(Paul Bunnell).
Estudios Imagenológicos:
Descripción: Según positividad de los complementarios.
Tipo de variable: Cualitativa nominal.
Medición: Dicotómica.
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición:
-Ultrasonido abdominal.
- Ecocardiograma.
-Rayos X de tórax.
-Rayos X de senos perinasales.
-Survey óseo.
Otros Estudios:
Descripción: Según positividad de los complementarios.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Medición: Dicotómica
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición:
-Densidad urinaria.
-Sedimento urinario.
-Medulograma.
25
-Líquido cefalorraquídeo citoquímico.
Etiología del SFP:
Descripción: Según diagnóstico
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Medición: Politómica.
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición: Según afección diagnosticada
Uso de Antimicrobianos.
Descripción:
- Los pacientes que usaron antimicrobianos durante el ingreso.
-Los pacientes que no usaron antimicrobianos durante el ingreso.
Tipo de variable: Cualitativa nominal
Medición: Dicotómica
Indicador: Porcentaje, frecuencia absoluta y relativa.
Escala de medición:
Si
No
Técnicas y procedimientos
La obtención de la información y recogida de datos primarios se realizó a través de la
revisión de las historias clínicas individuales.
Para procesar la información se elaboró una base de datos en EXCEL 2010.
El análisis y elaboración de la información se muestra en tasas, porcentajes y los
26
resultados finales en tablas.
Discusión y síntesis:
Se realizó una descripción detallada de cada cuadro estadístico en tanto que el análisis
deductivo e inductivo de los resultados permitió resaltar los principales aspectos de
interés, los que fueron comentados en dependencia de la literatura nacional y extranjera
disponible. Esto proporcionó llegar a conclusiones y emitir recomendaciones.
Aspectos éticos
La ética médica la constituyen el conjunto de principios y normas que regulan la
actuación de los profesionales de la salud. Por lo tanto se ha de actuar en concordancia
con la ética médica tanto en el accionar diario como en las investigaciones que se
lleven a cabo.
Durante la investigación se cumplió con los principios éticos de respeto, beneficencia,
no maleficencia, justicia, así como el derecho a la confidencialidad y para esto tuvimos
en cuenta los aspectos siguientes:
La autorización del consejo científico y del comité de ética de las investigaciones del
Hospital Pediátrico de Holguín para el uso de los datos registrados en las historias
clínicas individuales de los pacientes con diagnóstico de Síndrome Febril Prolongado.
- La declaración adoptada por la 18 asamblea médica mundial en Helsinki, Finlandia en
junio de 1964 y enmendada en la 59º asamblea de Seúl, Corea del Sur en octubre del
2008, sobre las investigaciones a pacientes.
27
Análisis y discusión de los resultados:
Tabla 1. Distribución de los casos con Síndrome Febril Prolongado según grupos de
edad y sexo.
Edad(años)
Sexo
F M Total
No % No % No. %
1-4 10 17,5 12 21,1 22 38,6
5-9 9 15,8 16 28,1 25 43,9
10-14 5 8,8 1 1,7 6 10,5
15-18 2 3,5 2 3,5 4 7,0
Total 26 45,6 31 54,4 57 100
Fuente: Historia Clínica N: 57
En la tabla 1 se distribuyeron los casos con Síndrome Febril Prolongado según
grupos de edad y sexo, donde predominaron los pacientes con edades entre cinco a
nueve años con un total de 25 casos lo que representó un 43,9% seguido por el grupo
etario de uno a cuatro años con un total 22 para un 38,6% y en menor cuantía se
encontraron las edades de 15 a 18 años con un total de cuatro pacientes que
representaron el siete por ciento de los casos estudiados.
En el grupo etario predominante el sistema inmunológico aun se encuentra en
desarrollo y ante los procesos infecciosos y no infecciosos responde de forma
inespecífica haciendo que enfermedades comunes en ocasiones se manifiesten de
forma atípica. En el caso de los adolescentes que se encontraron en minoría, pudo
estar en relación con que en estas edades el sistema inmunológico está alcanzando su
madurez por lo que disminuyen los procesos infecciosos además de que acuden con
menos frecuencia a los centros hospitalarios, llevando seguimiento de forma
ambulatoria por el área de salud en múltiples ocasiones.
28
Numerosos estudios como el de Escosa García L y colaboradores21 mencionan que la
incidencia de casos de fiebre prolongada disminuye gradualmente a medida que
aumenta la edad, comportamiento que se pudo apreciar en el estudio realizado. Al
comparar los resultados que se obtuvieron, se encontró similitud con H Hassan R, 37 en
su estudio realizado en 6 años donde el promedio de edad predominante es de cinco
años y cuatro meses, similar resultado se presenta en el estudio realizado por Peredo
S9 donde también predomina el promedio de cinco años.
En la investigación publicada por Sandoval C y colaboradores11 con 153 pacientes se
presenta como promedio de edad cuatro años que forma parte del grupo de edades que
se encontró segundo en orden de frecuencia en el presente estudio. En cuanto al sexo
predominó el masculino con 31 casos que representó el 54,4% coincidiendo con los
estudios antes mencionados donde predomina el sexo masculino con 55,9%, 57,1% y
52,3% respectivamente. A pesar de esto en ninguna de las bibliografías consultadas se
plantea la relación de la incidencia del síndrome febril prolongado con uno u otro sexo.
Tabla 2: Distribución de los pacientes con Síndrome Febril Prolongado según
investigaciones hematológicas.
Investigación Positiva Negativa Total
N. % No. % No. %
Eritrosedimentación 35 61,4 22 38,6 57 100
Hemograma Completo 35 61,4 22 38,6 57 100
Química sanguínea 22 38,6 35 61,4 57 100
Lámina periférica 11 19,3 46 80,7 57 100
Células LE I, II, III 0 0 2 3,5 2 3,5
ANA 0 0 2 3,5 2 3,5
Factor Reumatoideo 0 0 2 3,5 2 3,5
Fuente: Historia Clínica N: 57
29
Los resultados de las investigaciones hematológicas los mostró la tabla 2, donde se
observó que realizaron a la totalidad de los pacientes estudiados Eritrosedimentación,
Hemograma completo, Química sanguínea y Lámina periférica cumpliendo con lo
planteado en los protocolos que establecen un grupo de complementarios básicos para
la metodología diagnóstica comunes para todos los pacientes.
Entre estos se destacó con mayor positividad la Eritrosedimentación y el
Hemograma completo con 35 casos para un 61,4%, seguido de la Química sanguínea
con una positividad de 38,6 % donde predominó la alteración de las transaminasas en
los pacientes diagnosticados con Mononucleosis infecciosa, en algunos en los que no
se precisó la etiología y en un paciente con tumoración hepática en el que además
estaba alterada la Lactato deshidrogenasa (LDH) y la GGT. En el caso de las células
LE I, II y III, ANA y Factor Reumatoideo solo se realizaron a dos pacientes según criterio
clínico y fueron negativos. La Eritrosedimentación es un reactante de fase aguda por lo
que constituyó uno de los complementarios que mayor positividad tuvo y que en
ocasiones se mantuvo elevada durante el proceso febril sin que esto guardara relación
con el pronóstico y la etiología.
En el síndrome febril prolongado siempre es necesario acudir a estudios de
laboratorio y los autores revisados, si bien recomiendan realizar una serie de
complementarios básicos no especifican cuáles de ellos son más útiles para el
diagnóstico, por lo cual es de interés conocer los complementarios que proporcionan un
mayor porcentaje de positividad para establecer una prioridad. Este dato no es ilustrado
en la bibliografía, sin embargo, es de valor en nuestro medio, ya que así evitamos su
uso indiscriminado.
En el Tratado de Pediatría Nelson 10 se comenta que la Eritrosedimentación mayor
de 50 mm/h indica inflamación y hay que descartar enfermedades infecciosas,
autoinmunitarias o neoplasias y en el caso de que esté por encima de 100 mm/h, debe
tenerse en cuenta para el diagnóstico de tuberculosis, enfermedad de Kawasaki,
neoplasias y también enfermedades autoinmunitarias, pero cuando este análisis de
laboratorio tiene cifras bajas no se descartan totalmente las infecciones.
30
Los resultados coinciden con el estudio de Ávila Batista Y 33 que en las
investigaciones hematológicas presenta mayor positividad la Eritrosedimentación con
un 63,6 % y en la Química sanguínea donde se encuentran positivas las transaminasas
en un paciente con Mononucleosis infecciosa.
Sin embargo difiere de este estudio en relación a los exámenes de las enfermedades
del colágeno, donde al realizar al total de los pacientes las células LE I, II, III, son
positivas en un adolescente con Lupus Eritematoso Sistémico que representa un 5,3%
y los Anticuerpos antinucleares y el Factor reumatoideo son positivos en tres pacientes
con Artritis reumatoidea para un 15,8% cada uno. En la investigación realizada por
Ricardo Rodríguez Y38 la positividad de la Eritrosedimentación también predomina con
un 52,6%.
Nuestro estudio también coincidió con Guevara Couto V M y Espinosa del Risco E31
donde uno de los complementarios predominantes con mayor positividad es el
Hemograma completo.
Tabla 3: Distribución de los pacientes con Síndrome Febril Prolongado según
investigaciones microbiológicas.
Investigación Positiva Negativa Total
No. % No. % No. %
Urocultivo 11 19,3 46 80,7 57 100
Coprocultivo 0 0 57 100 57 100
Prueba de anticuerpos
heterófilos.
4 7 3 5,2 7 12,2
Estudios virológicos: Serología y
PCR para TORCH y EB.
1 1,75 6 10,5 7 12,2
Hemocultivo 3 5 54 95 57 100
Fuente: Historia Clínica N: 57
31
En la tabla 3 se recogieron los resultados de los exámenes microbiológicos, se le
realizó al total de los pacientes el Urocultivo, Hemocultivo y Coprocultivo y el resto de
los complementarios se realizaron según criterio clínico. Se observó una mayor
positividad del Urocultivo con 11 lo que representó un 19,3%, seguidas por la prueba de
Anticuerpos heterófilos y Hemocultivos con un siete y un cinco por ciento
respectivamente y con baja positividad los estudios virológicos realizados a siete
pacientes con uno para un 1,75%.
Dentro de las causas infecciosas la literatura describe la infección del tracto urinario
como una causa frecuente de síndrome febril prolongado lo que justifica que en el
estudio sea el Urocultivo el complementario que mayor positividad tuvo. En el estudio
de Ricardo Rodríguez Y38 tiene cuatro casos positivos a la prueba de Anticuerpos
heterófilos que representa un 33,3%, constituyendo el complementario de mayor
positividad y a pesar de que difiere de nuestra investigación donde el complementario
de mayor positividad fue el Urocultivo, si coincide con el número de casos que fueron
positivos a este complementario en nuestra investigación. Guevara Couto V M y
Espinosa del Risco E31 también presenta resultados diferentes ya que el Urocultivo
presenta baja positividad con un 3,7%.
En los estudios microbiológicos del trabajo de Ávila Batista Y33, aprecia solamente
positividad el Hemocultivo en el 27,2%, realizado al total de los casos estudiados y el
cultivo del líquido cefalorraquídeo se realizó al 27, 2 % del total de casos y fue
negativo, mientras que en nuestra investigación la positividad del Hemocultivo fue de
solo un cinco por ciento y no se le realizó cultivo de líquido cefalorraquídeo a ningún
paciente. Tulio Luque M39 reporta, que de una serie de 54 pacientes, se les realiza
Urocultivo al 66,6%, con 14% de positividad casos lo que coincide con nuestro estudio.
32
Tabla 4: Distribución de los pacientes con Síndrome Febril Prolongado según estudios
imagenológicos.
Investigación Positiva Negativa Total
No. % No. % No. %
Rayos X de senos
perinasales
9 15,8 48 84,2 57 100
Ultrasonido
abdominal
6 10,5 51 89,5 57 100
Rayos X de tórax 57 100 57 100
Ecocardiograma 4 7 3 5,3 7 12,3
TAC 1 1,75 0 0 1 1,75
Fuente: Historia Clínica N: 57
En la actualidad, con la introducción de múltiples y nuevas técnicas en el campo de la
imagenología, se puede determinar el diagnóstico de un síndrome febril prolongado en
forma mucho más rápida y enfermedades que en décadas atrás resultaban difíciles de
confirmar, hoy dejan de ser un Síndrome Febril Prolongado.
En la Tabla 4 se observaron los resultados de los estudios imagenológicos donde
predominó el Rayos X de senos perinasales realizado a todos los pacientes con un total
de nueve positivos lo que representó un 15,8%, seguido del ultrasonido abdominal con
una positividad de 10,5% y en menor cuantía el Rayo X de tórax que se realizó a todos
los pacientes y no hubo casos positivos, además de la Tomografía Axial Computarizada
que se realizó según criterio clínico a un solo paciente y fue positiva, lo que representó
el 1,75%. En general se apreció una baja positividad de los estudios imagenológicos.
33
Al revisar la literatura se aprecia en trabajos como el de Ávila Batista Y33, que
presenta positividad en el estudio de Senos perinasales con un 16,6% y en el
ultrasonido abdominal con un 9,1% además de que el Rayo X de tórax no es positivo en
ninguno de los casos en que se realizó.
El estudio coincide también con Ricardo Rodríguez Y38 que en el estudio de senos
perinasales presenta positividad en 3 con un 33,3%, en el caso del Ultrasonido
abdominal se aprecia un 16,8% de positividad y el Rx de Tórax indicado a todos los
pacientes no fue positivo en ningún caso de los realizados. El estudio no coincidió con
los resultados de los autores Tulio Luque M39, 40, Guevara Couto V M y Espinosa del
Risco E31 que tienen positividad del Rayo X de tórax en un 33,3%.
Tabla 5: Distribución de los pacientes con Síndrome Febril Prolongado según otros
estudios.
Investigación Positiva
No. %
Negativa
No. %
Total
No. %
Densidad
urinaria
0 0 57 100 57 1,75
Cituria 0 0 57 100 57 1,75
Fuente: Historia Clínica N: 57
La tabla 5 representó la distribución de los pacientes con SFP según otros estudios
que son indicados por criterio clínico, como se aclara en la metodología diagnóstica,
dentro de los que están los estudios invasivos en el caso de haber sido necesarios. En
ella se observó que no hubo positividad de la Densidad urinaria y la Cituria realizadas a
la totalidad de los pacientes que se incluyeron en el estudio.
A diferencia de este trabajo la Dra. Marrero Rodríguez R32 en estudio de 55 pacientes
encuentra positividad del sedimento urinario en el 12,8% y solo un paciente con
densidad urinaria baja. En el trabajo de Ricardo Rodríguez Y38 presenta también un
paciente con positividad en la densidad urinaria para un 33,3%.
34
El Medulograma y el Líquido cefalorraquídeo no se realizaron, la literatura revisada
sugiere realizar estas investigaciones en pacientes con criterio clínico de sospecha o
cuando todos los estudios anteriores están negativos, por ser estudios invasivos y que
diagnostican causas poco frecuentes de Síndrome febril prolongado.
El examen de médula ósea puede descubrir una leucemia, neoplasias metastásicas,
enfermedades causadas por Micobacterias, hongos, parásitos, así como Histiocitosis,
una Hematofagocitosis o enfermedad por depósito; siempre debe hacerse aspiración
para obtener cultivos para bacterias, mycobacterium y hongos. Ruiz Contreras y
colaboradores 22 comentan en su estudio sobre Fiebre de origen desconocido y fiebre
prolongada, que el examen de médula ósea es poco útil cuando no hay anormalidades
en sangre periférica y se debe cultivar para bacterias y micobacterias.
Tabla 6: Distribución de los casos con síndrome febril prolongado según los
diagnósticos encontrados.
Fuente: Historia Clínica N: 57
Diagnóstico Número %
Infección del Tracto Urinario 11 19,3
Sinusitis 9 15,8
Mononucleosis infecciosa 4 7
Endocarditis Infecciosa 3 5,3
Herpes virus tipo 6 1 1,75
Mixoma Auricular 1 1,75
Tumor Hepático 1 1,75
Sub Total 30 52,6
Síndrome de Etiología no precisada 27 47,4
Total 57 100
35
En la tabla 6 se distribuyeron los casos según los diagnósticos encontrados, donde
se pudo observar que existió un predominio de las causas infecciosas sobre las no
infecciosas. De un total de 52,6% de casos diagnosticados el 49,15 % lo representaron
las infecciones, lo que coincidió con todos los autores que reconocen a las causas
infecciosas como las más frecuentes que causan el SFP.3,9,11,20,21,32 La ITU fue la más
representativa de este grupo con 19,3%, seguido de las Sinusitis con 15,8%.
Dentro de las causas no infecciosas solo se diagnosticaron enfermedades tumorales
que representaron 3,5%. Las causas de SFP, fundamentalmente las infecciosas, varían
en función de la epidemiología del país donde se estudien. La malaria, la tuberculosis y
la fiebre tifoidea son causa frecuente en países en desarrollo. Por estos motivos, en las
distintas series publicadas, la frecuencia e importancia de las enfermedades dependen
del contexto epidemiológico-geográfico donde se llevó a cabo el estudio.24, 41, 42, 43
En nuestro país a pesar de las dificultades por ser bloqueado económicamente se ha
creado un sistema de salud pública bien estructurado con diferentes programas
encaminados a la prevención de las enfermedades, como son el Programa Materno
Infantil y la aplicación del esquema de vacunación, que han erradicado o disminuido
disimiles enfermedades que son causantes en otros países de SFP.
Generalmente las causas corresponden a infecciones comunes cuyo diagnosticó se
retrasa por varios motivos, la expresión clínica inhabitual del mismo, un estudio
incompleto o la falta de sospecha clínica. La ITU en lactantes y preescolares se
manifiesta de forma asintomática y debe sospecharse aun en presencia de Sedimentos
urinarios negativos coincidiendo con otros autores que plantean que hay que tenerla en
cuenta pues es frecuente su presencia como causa del SFP.11,24
Al consultar la literatura se encontró coincidencia con un meta-análisis publicado el
2011 que incluyó 1638 niños, confirmó que la etiología infecciosa era la causa que más
comúnmente explicaba SFP, infecciones (88,4%) seguido de las neoplasias (4,8%). 24
Autores como Marco Tulio39 en su trabajo de Fiebre de origen desconocido,
encuentra que fueron las enfermedades infecciosas las más frecuentes, por encima de
un 62%. Según Álvarez Caro y colaboradores 27 la causa más frecuente de Síndrome
Febril Prolongado en la infancia son las infecciones, que representan en la mayoría de
36
las series hasta el 50% de los casos, siendo más frecuentes cuanto menor sea la edad
del niño.
El estudio coincidió además con el estudio de Sandoval C.11 que plantea las
infecciones como principal causa con un 88,4 % destacándose entre las principales la
ITU con el 11,9%, seguido de las neoplasias con un 4,8%.
En cuanto a los casos de etiología no precisada fueron 27 lo que representó el 47,4%
del total de pacientes estudiados que a pesar de que constituyó una cifra representativa
fueron pacientes que presentaron cuadros febriles autolimitados con normalización de
los complementarios y una evolución favorable, que posteriormente a su egreso se les
brindó seguimiento por consulta. Estos resultados difieren de algunos autores 37,39 que
presentaron entre 15 y 26% de pacientes con etiologías sin precisar.
Tabla 7: Distribución de los casos con Síndrome Febril Prolongado según el uso de
antimicrobianos.
Usado No usado Total
No % No % No %
Con etiología
precisada 23 40,3 7 12,3 30 52,6
Sin etiología precisada 0 27 47,4 27 4
Total 23 40,3 34 60 57 100
Fuente: Historia Clínica N: 57
En la tabla 7 se distribuyeron a los pacientes según el uso de antimicrobianos donde
se percibió que solo a 23 pacientes, lo que representó un 40,3 %, se les administró
tratamiento antimicrobiano mientras que en el 60% de los pacientes no se usó lo que
demostró un manejo adecuado del SFP en el período estudiado, manteniendo una
37
conducta espectante para no agredir innecesariamente al paciente como exponen en la
bibliografía 36, 44; pues todavía se continúan indicando antimicrobianos sin criterio de
enfermedad infecciosa, pensando que se logrará revertir el cuadro febril o para
disminuir la ansiedad familiar que generan estos procesos en los que se prolonga la
fiebre.
No se debe utilizar antibióticos sin contar con una causa bacteriana para la fiebre.
“Los antibióticos no son antipiréticos”.10, 44 Solo se prescribe antibióticos en un niño
hospitalizado, con fiebre elevada y estado tóxico, una vez realizado todos los estudios
de laboratorio, incluyendo cultivos, si a criterio médico su vida corre peligro y hay
sospecha de un proceso infeccioso no identificado (bacteriemia, endocarditis,
septicemia, absceso).
El estudio no coincidió con el de Guevara Couto V M y colaboradores 31 donde los
antimicrobianos fueron usados en más de la mitad de los pacientes (52%), en cambio
en la publicación de Hassan RH37 se reporta que a alrededor del 95 % de los pacientes
se les prescribió antibióticos antes de hospitalizarse.
38
Conclusiones
El SFP predominó en las edades de cinco a nueve años y en el sexo masculino. Los
exámenes complementarios que tuvieron mayor positividad fueron los hemoquímicos.
Predominaron las causas infecciosas, donde se destacó la ITU con mayor incidencia y
existió un uso adecuado de la terapia antimicrobiana.
39
Recomendaciones:
Continuar las líneas investigativas trazadas sobre el tema del Síndrome Febril
Prolongado para seguir perfeccionando su manejo garantizando estadías hospitalarias
más cortas y el ahorro de recursos, así como la utilización mínima de procederes
invasivos innecesarios.
40
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