REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FEeHA ;1pS-$ t/t~ASEGURADORA. _L"",,-,,-I ""'Il"-tt:;(=.:....~~ _SEGURO _

TlPO DE RECLAMO c:JITP CJ Enfermedades Graves CJO Muerte

ASEGURADO PRINCIPAL: (Ja -c La c:> 1l/6c;'('1o (lL~t:.c-7

ASEGURADO AFECTADO: ~--t"'.__-----------CC:------------

RECLAMANTE Rv4a'a;, 4.~tr ~a'»?m%4<l.C' cc:21 /:Z.::3;2? 0 '6'/ ~ /PARENTESCO' ,1/(brynG""" Q NUM. POLIZA _

TElEFONO DE CONTACTO' ----"~~......::..:5L..>c,.~!i~q=()""'~'___ CELULAR .300- :dJ / "9~DIRECCION DE CORRESPONDENCIA: ____;~=-="""tItz......,.."--....:.,q...J.-::(_..__-=3::;...;Cl:::...<.<R_---,,,.3,,-O=- _

. ' .•

\

CIUDAD/MU NICI PIO' __,._a.....c1J... ...".!p=-'" _

NUM. SERVICIO: __

SUSCRIPCION. _L.f.l..?-=-_a_~..::;_:;:3=-=r;~_c:J Exequias

I{L'/ «¢/OJ~

DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS ANEXOS /

SI ES POR MUERTE: ~I S POR EXEQUIAS:

c::::::J Fotocopia oe ceoula asegurado principal Factura onginal de gastos funeranos

c::::::J Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c=J Registro civil de defunclon 0 fotoccptec:J Fotccoota de la poliza (si es PAP) autenncada

c:Jc::Jc:Jc:JCJ

Fotocopia coccr-e-iro de denndad de 'os beneficlarios~ Cert f C3C1onde la 'iscalia, nec-ops.ao acta de levantamiento de cadaver

Fotocopia cedula persona que asumio

Hrstona ciinica com pi eta /"

Declaraoon Extralu,c.o YRegistro civil de matrimonio y nacimientos~ gastos funerarios y/o asegurado pnncipal

Ceruf cac.on de a fiscalia, necropsra

'evantarniento de cacaver /Documentos que apruebe calidad de

propietario, arrendatario 0 poseedor •

(5610 doble cupon] /Wt ma Iactura de gas deoidamente pagada

Histona Clinica

Documentos Que propietario, aprveoecalidad de arrendatario 0 poseedor

(51 es doble cupon]Fotocopia de la cedula del fallecido

Ultima 'actura de gas debicarnente pagadaOtrOS _

SI ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES'

CJc:JCJc:Jc:Jc:J

Fotocopla de ceduta del asegurado

U!tlna 'actura oe gas decidamente pagadaHistoria clinica

Cahficacion de mvalidez

Fotocopia de la paliza (si es PAP)

Docurnentos que apruebe calidad de propletario, arrendatanoo poseedor (51 es doole cupon)Otros _

OBSERVACIONES' _

ASEGURADORA c::J Liberty c::J Sura

Asegurado PrtncipatPAP· Seguro su futuro proteg.do IL,bel"t'(y Sura): Corresponde a 13persona que aparece como t,tular en 13p6hzaDC· Seguro Protectory Seguro Exequ.al· Es el prop'etano, arrendatano, tenedor 0 poseedor del predio que corresponde a la suscripc.6n en lacual se encuentra aC(lVO el seguro.Asegurado Afectaco' Es Ia perso~ a qu;en ha a'Kt3do d rectarnenre e s,n,t>.ro, es dec" el ia l!!Cido0 Incaoac,c<tdo, puede ser el m,smoasegurado pnncrpal 0 un asegurado en exeqciasReclamante Lapersona que firma la solie tud par3 hacer el redamo efect.vo de 13pO"laPAP· Seguro su futuro protegldo IL,bel"t'(y Sura): Generalmente cuando hay vanos benef.cianos regrstrados en 13poliza es la persona qu,enempoderado por los dernas beneflclarlos firma la C3na de reclamacion enviada a la aseguradoraDC· Sesuro Protec:or y Seguro uequ.al: Generaimente cuando nay vatlos berefociarios de ey, es la persona qoren empoderado por los de masbenef'Clanos flfma 13carta de reclamactcn enviada a la aseguradora.

~ , (!oJ -4 ( ,do G~ ~-1 Of, )-0 l

I

, I ~ i-prJ.uiv( - I q)t!

Santiago de Cali, Agosto 1 de 2014

SefioresSEGUROS LIBERTYL.C.

Para los fines legales consiguientes, me permito informar a ustedes que enla residencia de la Calle 9 N° 30A - 30, vivimos tres personascorrespondientes a los nombres de Aura Dominguez, Aydee CifuentesDominguez y Carlos Alberto Cifuentes Dominguez, persona esta ultimaquien carecia de E.P .S. alguna y quien falleci6 el dia 7 de Junio a las 5: 15de la tarde en esta residencia, en donde nos encontramos suscritos a Gasesde Occidente con contrato N° 230536 a nombre de Carlos AlbertoCifuentes Dominguez.

6fd4 II:/',A,//t f)~Ay.t5EE CIF~OMINGUEt (/C.C 31.232.078 de Cali

I,IU,( ~a:lu,al

Lo anterior con el fin de que se nos tramite el pago respectivo del seguro aque tenemos derecho.

Atentamente,

Anexo: Copia del recibo cancelado de gases de OccidenteFotocopia de la Cedula de Carlos Alberto Cifuentes DominguezFotocopia de la cedula de Aydee Cifuentes DominguezRegistro Civil de defunci6n de Carlos Alberto Cifuentes

DominguezRegistro Civil de Nacimiento de Aydee Cifuentes Dominguez

.,,,

Certificado de tradicion del inmuebleDeclaracion extrajuicio

ooo2<D

'0\(').,... \(')

S' 18 230536- --_ DAToS-DEL (UENTE

Nomble: CARLOS ALBERTO CIFUENTES.. .

Oirecd6n: ....Q. 9 KR 30A • 30 P(SO 01

Estrolo.

~ CARGO FLJO IoIEllSUAL<0 COHSU~!() DE GAS NATlJRAl<0 SEGURO DEUOORES FlI3 CHUBB

RECARG MORA EXCLREC MORA EXCL S.PUBL DIST·COMFINANCIACION CREDITO LINEA MARRON ALMACE

OJ SEGURO PROTECTOIl,_zw:::;U

1

0.000.000.000.000.00

545,651.000.00

PORTIHOGAI

Porque nos interesa tu seguridshora podras verificar la identide nuestros funcionarios Que IIa tu hogar can la nueva aplicac-P.ositlve 10 Mobile.

ALMACENES LA 1.4 S.A.

NIT 89C. :300. 3Q6..1TRI\NSACCION DE REC/llJDO

17107/14 19:01:161210 1-RECAtJOO2283a: DIAN}\ KARIN.o HOORIGUCZAJ..:44 CJ:6609 TR:0299258

RE.GAJOOS REG[STRACOS

0111'547308/705735c GASES CCCI(HR~CION EXHOSA OE_ CONVENIO

87,Q38

SUBTOTALiTOTII,L $EFECrrvO

CAHBIO

87438100000

-12562DTAI.. PAGADO:$ 87,4J3

COSTO TRANSACCION so. 00

UNE~ DE SERVIC!C A_ (UEME:CIILl Q1873:n - MPJOS 01800('528888

17/07/1Q 19:02:05

111547308

ESlodo de wenla:

Dias de (onsumo:

Periodo de (ODsumo:

fe(ho limUe de pogo:

1028589959

29a.. l 0 "

31 ~OS .2014 I 2i ()6 2('14

18/JULI2014-- --07/07/2014

o500,756.00 10

0.00 0

Faduras sin concelor induida esto . • 1IRecuerde:

FECHA DE NACIMIENTO 17 -MAR-1954BUGA(VALLE)

"

REPUBL~2tc?~N~~~~~:!tIOENTIF LA DE CIUDADANIA

CEDU

14.441.012NU~~;~ENTESDOMINGUEZ

• 'ELUDOS 0CARLOS ALBERT

\

ESTATURA1.60LUGAR DE NACIMIENTO

MG.S RH SExb

INDICE DERECHO

20-MAY-1975 CALIFECHA Y LUGAR DE EXPEDICIO~_"'/-,...l_)"JI-

REGISTRADOR NACIONAlCAAl.OS AIlI(L sANCHEZ TORRES

R 3100150-00241758-M-0014441012-20100618 0022333940A 2 5020354803

REPUBLICA DE COLOMBIA" ...l

ORGANIZACION ELECTORALREGISTRADURiA NACIONAL DEL ESTAI"\O ovu

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCION tndrcauvoSenol 08679318

,

~.ltos de la one;na de reglstro=..,.._.-- __ --r_-r- -r _-,- ..---.------ ........-r-----I-~ ....Clase de oRetna Registradurfa ICorregimlento I Insp. de Palrcla I C6digo.

P.,.. - o.p.,.,.m.Wlto • Munklplo .

CI FUENTES [IOlfIUGUEZ

~:!4.:' l4 441_()l:... • ..

_J

o0::l-(/)

(3w0::wo<tZUu:o~C2~...J<tZ(3ii:o

Datos de IIIdefunci6nl.u9- de .. De!una6n: Pa $ - Depellllm<'nto• Mtmdpio - Corrogmenlo e/o Inspecdon d. PoIId.

lJt)[,()t'farA VALLE '.~A(_I"""'''''''''·''''.''''''.'' •• ''""". Ii> ~

Mo

nu.......................................................................

'Da_to_s_d_eld~en~u~n~C~ia~n~t~e ~~ ~ ~~ ________ ApemdO$ Y oombres complelos

FERNPINDEZ C'A;tB\) OS,;i\U • /2 J .1 DocIJment~ deld'!nt5caci6n(ClaM y nOmero) -7 / =-:::::F.;:....,.=t./[._ _

CG 94_fs2.L ses ,{ / /Pnmer testig,l(o~ ==_::_:_:c=1:':': --.,.,b-:-/.._,I-/----- /

~--------~------------------------------~~~~IIi~do~,-~yn~o~m~b~re~'~co~m~p~~IW=S~/ ~-----------------------_i...... • ., to ~ )oj. to ..} .. • .. .. .

_ Oocumentos de Idenbfocaci6n (Clate y numero) I / I / -..."'F""'=a:...._ -f

..,. ,. , f I / .\,---

~ndO testlgo~ ~~~=W~~Ly~norn~~"~I~~~.~ ~---------- 1

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~.. ,~,uNotaria ( so e>"

~ISa explde para: __ _j~~llI~lt·~<i"'-----'J 501'e't:l"'I'.. _B~~:e~~Jf:~~·L']t'?~T~n';Q---

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~ Fe hd. 0 9aI~ ~~t=-;S.

i~1 ~~~~~~~~~~I!E -&..-n.~''\::

RERUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSONAL

CEDULA DE GIUDADANIA

NUMERO 31.232.07CIFUENTES DOM-IN"-':-G-U'EZ

FEl [" C'MIErm 05-NOV-1951GUACARI(VALLE).WGAR DE NACIMlfNIO

NOtCEO£ A(CHO

07-FEB-1973 CALI I

FE(;HA Y LUGAR 0(, ['( EOICION.I.,..Jn...J_ .......,J......) "'_RtGISTI1AOOA HACIONAL

CAilI, II> AP1(l SAItCtI(llQAAES

A 'J1O(JI.lO 00162751·F·OO31232078 20090714 001342888IA 1 2M2_ ...~_, 1(;

, .I

, 'ILI lbrEc::--.--=-~. ~1~~~0;r-f-&~ ~.~En 1a Republica de I"" /J • Departamento de • 1__ ,,/ _.....f 7 ~ . r: ~ (:-' ......-<__ C c-~

MWlicipl0 de \q"\..~ (..c;t.._ 1 I. I

'Cocnciouento. Veredto, etc.) r JI a /. del mes de 'L _ ciJe mil novec i ent os ri r. ~(.A f?"l..- I /"": r-n.y, ~ C h- M-, ~7- "''''--n., I l

sepresento e1 sefior Lc::..- J! CtL _._ ._.J!2mayorde edad, de nacionalidad q~.111_\n (Dombr~ecl""'¥) ~ , -natural de ~'- c: c.. ,..", domiclllado tn~ 0 y dec Lar c r que e1 dia • \~....._ , ' ~. r.: c.- ~

bra i ape- , ,dos d~l ====:.==-istrado

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Fueron testigos

~l fa de 10 eual se firma 1a p"~sent~ acta.

El dec1arahte,(Cdla. Nu.)

I

El testigO,~~cY f~£ /si t.S;1"rS~,4.~~ ~

(<..dI.~J_

(Cdl•. 'No,},

~ ~,.,tp."(Pirm~~I~";uno~.:oa!e::~.c.~~e:tro~~ ~~J'If

~~~os'efectos del articulo segundo (2°) de la Ley 45 de 1936, reconozco al nino

~ (,

q~f~n se reiiere esta Acta como hijo natural y para constancia firmo.~

(Firma del padre quo hace el reconDcimiento)

-:de I. mad.re que hac .... rec"'onod.mie.oto)

NOTARIAeHECTOR MARIO GARCES PADILLA

OECLARACION EXTRAPROCESAL No.3394

En la ciudad de Santiago de Cali, Capital del Departamento del Valle del Cauca, Republica de Colombia,a los 01 dias del mes de Agosto del afio 2014. AI Despacho de la Notaria Cuarta de Cali, cuyo titular esel Dr. HECTORMARIO GARCESPADILLA, se presento (aron):

NOMBRES Y APELLIDOS (1): AYDEE CIFUENTESDOMINGUEZDOC.IDENT.Y ESTADOCIVIL: C.C NO. 31.232.078 DE CAlI- VALLE - SOLTEROSIN UNION MARITAL

DE HECHO~----~----~------+- ------------------------------------------~

DIRECCIONY TELEFONO: CALLE9 #30A - 30 El CEDRO- TEl: 5565506ACTIVIDAD U OFICIO: COMERCIANTE INDEPENDIENTE

Mayor de edad y vecina de Cali, quien bajo la gravedad de juramento y a sabiendas de lasimplicaciones legales que acarrea jurar en falso, declara PRIMERO: Que las manifestaciones que acontlnuaclon expreso versan sobre hechos personales y de los que he tenido conocimiento. SEGUNDO:Manifiesto ser hermana de sangre legitima del senor CARLOS ALBERTO CIFUENTES DOMINGUEZ(QEPD) quien en vida se identifico con c.c. No. 14.441.012 de Cali - Valle, el cual fallecio el dia 7 dejunio de 2014, Tal como consta en su registro civil de defuncion que obra al folio No. 08679318 de laNotaria Once del circulo de Cali. HASTA AQUI LA DECLARACION. La presente neclaraclon Extraprocesose elabora en concordancia con 10 establecido en el Decreto 1557 de 1989 y el Articulo 299 del Codlgode Procedimiento Civil. Derechos Notariales 10.200. IVA $1.632: TOTAL: $11.832. Decreto 188 de 2013.NOTA: Se elabora la presente Oeclaracion Extraproceso previa solicitud de los interesados y habiendosido advertidos de 10 consagrado en el Decreto 188 de 2013.ADVERTENCIA. UNA VEZ LEIDAAPROBADA Y FIRMADA POR LOS DECLARANTES, ESTE DOCUMENTO NO ES SUSCEPTIBLE DEMODIFICACION ALGUNA.

DECLARANTE(S)

~r1~.//1~~~%«_AYqEE-.l5fUE~OMINGUfZ ; (J.C.C NO. 3r~232.078 DE CAlI- VALLE

SANDRA t1.'~IOATOBAR PEREZNOTARIO CUARTO DEL CIRCULO DE CALI (E)

Calle 7 NQ25-60 I PBX: 5541012 I Fax: 5541215·K notariacuartacali@gmail.com I Website: www.notariacuartacali.com

Santiago de Cali - Valle del Cauca - ColombiaL--------7------------- ---------------------------- __~

"

OFICINA DE REGISTRO DE INSTRUMENTOS PUBLICOSDE CALI

CERTIFICADO DE TRADICIONMATRiCULA INMOBILIARIAPaglna: 1

Certificado Generado con el Pin No: 1828958698663447 Nro Matricula: 370-53030

Impreso el18 de Junto de 2014 a las 09 39 34 am"ESTE CERTIFICADO REFLEJA LA SITUACION JURIDICA DEL INMUEBLE

HASTA LA FECHA Y HORA DE SU EXPEDICION"No trene vahdez Sin la firma del reglstrador en ta ultima paglna

CIRCULO REGISTRAL 370 CALI DEPTO VALLE MUNICIPIO CALI VEREDA. CALIFECHA APERTURA. 13/6/1978 RADICACION. 1978·11450 CON CERTIFICADO DE 8/6/1978

ESTADO DEL FOLIO ACTIVOCOD CATASTRAL W·74A012000COD CATASTRAL ANT: SIN INFORMACION

================================================================::==============================================DESCRIPCI6N: CABIDA Y LlNDEROS:UNA CASA DE HABITACION JUNTO CON EL LOTE DE TERRENO CON ARAE DE 172 00 M2. ALiNDERADO ASI NORTE. EN 26 00MTS CON PROPIEDAD DEL VENDEDOR PARED MEDIANERA SUR EN 23 60 MTS CON PREDIO DEL GENERAL DEOGRACIAS FONSECAORIENTE: EN 6 50 MTS CON LA AVE DEL HIPODROMO 0 CRA 21 SUR OCCIDENTE EN 715 MTS EN PARTE CON SOLAR DE LACASA 19-55 DE LA CALLE 8 SUR DE PROPIEDAD DE LA FAMILIA ZAMORANO SINISTERRA Y EN PARTE CON SOLAR DE LA CASA1956 CALLE 7 SUR DE PROPIEDAD DE AMPARO OSSA VELEZ.·COMPLEMENTACION:LUIS CIFUENTES ZU\JGA. ADQUIRIO EN MAYOR EXTENSION ASI 1946 ·POR COMPRA A ZACCOUR OCAMPO & GUTIERREZ LTDASEGUN ESCRITURA # 1928 DE 13 DE JULIO DE 1946 NOTARIA 2 DE CALI, REGISTRADA EL 31 DE JULIO SIGUIENTE.-

DIRECCION DEL INMUEBLE Tipo de predio: URBANO1) CARRERA 21 ~UR 0 AVE HIPODROMO 7-305 BlEL CEDRO HOY2) CARRERA 30A Y 31 30·A-30

MATRicULA ABIERTA CON BASE EN LA(s) SIGUIENTE(s) MATRICULA(s)

ANOTACI6N: Nro: 1DOC ESCRITURA 2.107ESPECIFICACION:

Fecha 31/511965DEL 13/5/1965101 COMPRAVENTA

Radicaci6nNOTARIA 1 DE CALI

PERSONAS QUE I!'IIERVIENEN EN EL ACTO (X-TItular de derecho real del dominio, I·Titular de dominio Incompleto)DE CIFUENTES ZU\JGA LUISA: CIFUENTES RIOMAIA CARLOS ARTURO X

Raciicaci6n 47874NOTARIA 3 DE CALI

ANOTACION: Nro: 2DOC ESCRITURA 4343ESPECIFICACION

Fecha 7/11/1985DEL 301911985105 APORTE

VALOR ACTO S 1 138 000

PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL ACTO (X·Titular de derecho real del dominio, t-Tttutar de dominio lncompleto)DE CIFUENTES RIOMAIA CARLOS ARTUROA: CIFUENTES DOMINGUEZ & COMPA\JA S EN C.S.

ANOTACION: Nro: 3 Fecha 29/112010 Radicaci6n 2010·6314DOC RESOLUCION 0169 DEL 419'2009 MUNICIPIO DE CALI· SECRETARIA DE DE CALI VALOR ACTO SOESPEC FICACION 0212 VALORIZACION· • CONTRIBUCION CAUSADA POR BENEFICIO GENERAL PARA LACONSTRUCCION DEL PLAN DE OBRAS DENOMINADO "21 MEGAOBRAS". AUTORIZADO POR ACUERDO 0241 DE 2008. MODIFICAOO PORACUEROO 061 DE 2009PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL ACTO (X·Titular de derecho real del dominio, I·Titular de dominio lncompleto)DE MUNICIPIO DE SANTIAGO DE CALI SECRETARIA DE INFRAESTRUCTURA Y VALORIZACION

NRO TOTAL DE ANOTACIONES: "3"

,,_I [IfD[IO.ar-DE NO T.lJUAl)()

- ·l P~OIP.8?...OFICINA DE REGISTRO DE INSTRUMENTOS PUBLICOS

DE CALICERTIFICADO DE TRADICION

MATRicULA INMOBILIARIAPagina 2

Certificado Generado con el Pin No: 1828958698663447 Nro Matricula: 370-53030

Impreso el 18 de Junio de 2014 a las 09.39 34 am"ESTE CERTIFICADO REFLEJA LA SITUACION JURIDICA DEL INMUEBLE

HASTA LA FECHA Y HORA DE SU EXPEDICION"No bene valldez Sin la firma del reqrstrador en la ultima pagma

;====::==;===:=================:::==============================================================================FIN DE ESTE DOCUMENTO

EI interesado debe comunlcar cualquier falla 0 error en el registro de los documentos

--- .------- .------ ------------------ -------USUARIO: 21 Impreso por: 21TURNO: 2014-287060 FECHA:18/6/2014NIS:Verificar en:EXPEDIDO EN: PORTAL