VOLUMEN 32 • Suplemento 1 • Año 2001

EMC

Introducción

Las afecciones más comunes del oído medio sonlas referidas a las otitis medias con efusión (OME).Dentro de este gran grupo, habitualmente, es posibled i s t i n g u i r, acorde al tipo de efusión a dos grandes en-t i d a d e s :

a) la otopatía secretora u otitis serosa; yb) las otitis medias infecciosas, agudas y crónicas.Ambos grupos reconocen una fisiopatogenia común

al principio de ambos cuadros mórbidos, diferenciándoseluego sólo por la colonización posterior de la mucosa tu-botimpanal por algún agente infeccioso vírico y/o bacte-riano. Así es que tenemos la otitis media aguda, en la cualla colonización de la mucosa tubotimpanal puede llegarpor distintas vías:

I. Vía tubárica: la más frecuente (95% aproximada-mente de los casos) que explicaremos al referir-nos a fisiopatogenia.

II. Vía del conducto auditivo externo: sólo posiblecuando existe una perforación timpánica previa.

III. Vía meningógena: es una vía excepcional y res-ponde a la extensión de un proceso meníngeoagudo.

IV. Vía sanguínea: esta vía de infección se puede pre-sentar cuando existe una septicemia (viremia obacteriemia), usual en sarampión.

Fisiopato genia

En todas estas patologías es necesario reconocer tresgrandes ámbitos de desarrollo fisiopatogénico que entre-

lazados en diferentes medidas darán origen a la patologíaantes mencionada.

Estos tres factores principales están resumidos en laTabla 1 (1).

Factor mecánico: ha sido históricamente un tópicomuy controvertido en cuanto al grado de responsabilidaden el desarrollo de la patología del oído medio, pero hasido unánimemente aceptado en su culpabilidad. Latrompa de Eustaquio y su mucosa es la responsable últi-ma del comienzo de todos los cuadros inflamatorios e in-fecciosos del oído medio.

Es necesario aclarar algunos puntos acerca de la es-tructura y función de la trompa. Así tenemos que la trom-pa es sólo un componente más del complejo que confor-man el paladar, nasofaringe, el oído medio y la mastoidesy que juntos conforman lo que se denomina oído medio.Esto se debe a que cualquier alteración en uno de estoscomponentes determina enfermedad del oído medio.

La trompa de Eustaquio es un tubo osteocartilaginosode aproximadamente entre 31 a 38 mm de longitud en eladulto. La porción ósea corresponde al 1/3 posterior y los2/3 restantes anteriores son cartilaginosos y membrano-sos. La porción ósea es la que se encuentra dentro de laporción petrosa del hueso temporal desembocando en lacara anterior del oído medio. El lumen de esta porción eshabitualmente de forma triangular midiendo 2 a 3 mm(vertical) y 3 a 4 mm (horizontal) en la base. La porcióncartilaginosa es la que desemboca en la nasofaringe en elnivel de la pared lateral (cavum), inmediatamente antero-superior a la fosita de Rosenmü ller, que es una depresiónen el nivel nasofaríngeo (2). Clásicamente y a partir de ladescripción de Gerlach en 1874, se menciona la existen-

Factores no alérgicos en patología del oído medioNon-allergic factors in middle ear disease

Mario Emilio Zernotti*

* Docente de la 1ª Cátedra de Clínica Otorrinolaringológica. Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba. Profesor Titular de Clínica Otológica y ProfesorEncargado de Clínica Otoneurológica, Escuela de Fonoaudiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Servicio de ORL. Sanatorio Allende. Irigoyen384. 5000 Córdoba.

Fisiopatogenia.

Factor mecánico

Factor infeccioso

Factor inmunoalérgico

Tabla 1 Trompa de Eustaquio.Tabla 2

NIÑO

Más cortaMás anchaMás horizontal

ADULTO

Más largaMás angostaMás oblicua

cia de un acúmulo linfoideo alrededor de la desemboca-dura faríngea de la trompa. No obstante Wolf, Aschan,Rood y Doyle sostienen que la presencia de este tejido esuna anormalidad patológica (3). La luz de esta porción al-canza los 2 mm, distancia que aparece cuando la trompaes abierta por los mecanismos musculares que luego sedescribirán. Ambas porciones se unen formando un án-gulo de 160°.

Sabemos que la trompa tiene grandes diferencias en-tre un adulto y un niño (Tabla 2). En el adulto la trompaestá en 45º con respecto a la horizontal, mientras que en

el niño este ángulo es de solamente 10º. En segundo tér-mino la longitud es de 18 mm en el niño contra los 31 a38 mm, del adulto. Finalmente, en el niño la trompa esmás ancha y permeable que en el adulto. Estas tres carac-terísticas –más corta, más ancha y más horizontal– expli-can la mayor frecuencia de la patología de oído medio enel niño (Figura 1).

En cuanto al funcionamiento de la trompa, se recono-cen al menos 4 músculos importantes en la fisiología tu-bárica. Ellos son el tensor velo palatino (TVP), el eleva-dor velo palatino (EVP), el salpingofaríngeo y el Tensor

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Oído medio

Esquema anatómico del oído medio.Figura 1

Características de la ubicación y tamaño de la trompa de Eustaquio en el niño y el adulto.Figura 2

timpani. Usualmente la trompa se halla cerrada y sólo seabre con la deglución, el bostezo, el estornudo o manio-bras del tipo Valsalva, permitiendo la ecualización depresiones. La dilatación de la trompa es obra del tensortimpani, pero el más importante en la apertura es el TVPpor su inserción en la pared lateral membranosa de latrompa.

La trompa tiene 3 funciones:a) ventilación o equiparación de presiones;b) drenaje o clearence de las secreciones del oído

medio;c) protección de los cambios de presión y secrecio-

nes desde la nasofaringe (Figura 2 y Tabla 3).La trompa permanece cerrada, período durante el cual

ejerce la tercera función; mientras tanto con la degluciónse produce la equiparación de presiones y el drenaje. Ladeglución y apertura de la Trompa se realiza una vez ca-da 30 a 60 segundos durante el día y más espaciadamen-te durante el sueño. Este mecanismo se activaría a partirde la reabsorción del O2 en el oído medio y el aumentodel CO2, sustancia que produciría una irritación en las ra-mas del nervio facial, que inerva las glándulas salivales,aumentando la salivación, la cual desencadenaría el actodeglutorio (4).

Hay dos tipos de disfunciones que terminan afec-tando al oído medio: la obstrucción y la trompa pa-tulosa o excesivamente permeable.

La obstrucción puede ser funcional o mecánica.La funcional se debe a trastornos en los mecanismosde apertura. La obstrucción mecánica puede ser in-trínseca o extrínseca (Tabla 4). La primera es pro-ducto de procesos inflamatorios que disminuyen uobturan el lumen tubario, es decir todos los procesosinflamatorios de las vías respiratorias altas. Aquí te-

nemos las rinitis de cualquier etiología, las adenoi-ditis, sinusitis, tubaritis, etc. Al decir causas extrín-secas, nos estamos refiriendo a procesos extralumi-nales que comprimen y obstruyen la luz tubárica.Aquí se reconoce como causa más frecuente a la hi-pertrofia adenoidea con el consecuente taponamien-to del orificio faríngeo de la trompa, además deotros tumores nasofaríngeos.

En cuanto a permeabilidad excesiva de la trom-pa, nos referimos a tubas que permiten el paso desecreciones desde la nasofaringe hacia el oído me-dio generando la “otitis media por reflujo”. Este ti-po de cuadro es común en ciertas etnias en las queexiste una cierta alteración en la base del cráneo conla consecuente mal inserción de los músculos de latrompa. Estos son los casos de otitis media atribui-bles a reflujo gastroesofágico y otitis por mal posi-ción en la alimentación (amamantamiento en posi-ción muy horizontal, donde la nasofaringe está infe-rior a la boca (5).

La obstrucción, cualquiera sea su génesis, produ-ce una presión negativa en el oído medio por absor-ción de O2 por parte de la mucosa. Esta presión ne-gativa puede producir una atelectasia de la membra-na timpánica, determinando una otitis media conefusión o serosa. Por otro lado si esta presión nega-tiva aspira secreciones del nasofarinx se produceotitis media aguda bacteriana.

Por último hay que mencionar cómo una simpleobstrucción nasal prolongada puede ocasionar unaotitis media. Cuando se produce una deglución y lanariz se encuentra bloqueada se produce una presiónpositiva en el nivel nasofaríngeo, seguida de una fa-

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M.E. Zernotti

Factor infeccioso.

Streptococo pneumonie

Haemophilus influenzae

Moraxella catharralis

Tabla 6Factor inmunoalérgico.Tabla 5

Oído medio como órgano blanco

Edema inflamatorio de la Trompa

Obstrucción inflamatoria de la nariz

Reflujo, insuflación y/o aspiración de secreciones

Obstrucción tubaria.Tabla 4

Causas intrínsecas

RinitisRinoadenoiditisRinosinusitisTubaritis

Causas extrínsecas

Hipertrofia adenoidea

Tumores nasofaríngeos

Funciones de la trompa de Eustaquio.

• Ventilación

• Drenaje

• Protección

Tabla 3

se de presión negativa. Si la tuba es permeable enese momento, la presión positiva inicial produce unainsuflación de secreciones infectadas hacia la trom-pa y oído medio. Este mecanismo es conocido como“Fenómeno de Toynbee” (6).

Factor inmu n o a l é r g i c o

Los mecanismos inmunoalérgicos involucrados(Tabla 5) son:

a) oído medio como órgano blanco,b) edema inflamatorio de la trompa,c) obstrucción inflamatoria de la nariz,d) reflujo, insuflación y/o aspiración de secreciones

(ya descriptas).Los mecanismos b, c y d tienen su explicación por la

obstrucción de la trompa. En cuanto al oído medio comoórgano target para el desarrollo de una otopatía, diversosautores coinciden en la presencia de inmunocomplejos enel líquido seroso presente en las OME (7,8). Mogi expli-ca que tanto los antígenos polisacáridos capsulares delpneumococo como las endotoxinas del Haemophilus in-fluenzae activan la vía alternativa del complemento,mientras que los inmunocomplejos lo harían por la víaclásica, desarrollando la otitis media (9).

Factor infeccioso

El estudio de la bacteriología de las otitis medias ha de-jado de ser tan controvertido al estandarizarse la forma detomar la muestra de material. Con la aprobación del méto-do de punción y aspiración de secreciones, por la mayoríade los centros de estudios, la gran mayoría de los autoreshan coincidido en determinar que luego de los 6 meses devida y hasta la adultez la bacteriología de la otitis media sereduce a S t reptococo pneumonie, Haemophilus influenzaey Moraxella catharr a l i s ( Tabla 6). Estos tres gérmenes, se-rían los responsables de entre el 90 y 95% de las otitis me-dias. Por debajo de los 6 meses, deberíamos agregar conuna incidencia importante al Staphilococo aure u s ( 1 0 ) .

No obstante lo descripto, es necesario aclarar que losbacteriólogos encuentran aproximadamente un tercio delos cultivos sin desarrollo de patógenos bacterianos. Enestos casos las opiniones se dividen al responsabilizar avirus, micoplasmas y chlamydias, en ese orden.

Estos gérmenes son los causantes de las otitis mediasbacterianas agudas, aunque también serían responsablesde algunos cuadros de otitis media con efusión (serosa).Como ya se ha descripto podrían sus antígenos desenca-denar una importante reacción inflamatoria en el niveldel oído medio convirtiéndolo en un órgano blanco.

Referencias

1. Zernotti M. Patología del oído medio. En Clínica Otoló-g i c a. Editorial Kosmos 1998; 49-69.

2. Bluestone CD. Eustachian tube and nasopharinx. En I m-munolgy of the ear. Raven Press 1990; 39-59.

3. Bluestone CD, Paradise JL, Beery QC. Phisiology of theEustachian Tube in the pathogenesis and management of midd-le ear effusions. Laryngoscope 1972; 82:1654-1670.

4. Bernstein JM, Tomasi TB, Ogra P. The immunoche-mistry of middle ear effusions. Arch Otolaryngol 1974;9 9 : 3 2 0 - 3 2 6 .

5. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media with effusion, ate-lectasis, and Eustachian tube dysfunction. Pediatric Otolaryn-g o l o g y. Saunders 1983; 366-402.

6. Bernstein JM, Ogra PL. Immunology of the Ear. RavenPress 1990.

7. Van Cauwenberge PB. Inflammatory mediators in midd-le ear disease. En Immunology of the Ear. Raven Press 1990;3 3 1 - 3 4 1 .

8. Bernstein JM, OGRA PL. Mucosal immune system: im-plications in otitis media with efusión. Ann Otol Laryngol1980; 89. 326-332.

9. Mogi G, Berstein JM. Immune mechanisms in otitis me-dia with effusion. En Immunology of the Ear. Raven Press1990; 279-299.

10. Lim J, De Maria TF. Patogenesis of otitis media: bac-teriology and immunology. Laryngoscope 1982; 92:278-286.

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Oído medio