2

CAPITULO II 2.0 TEMA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

2.1 DEFINICINLa enfermedad tromboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar o tromboemblismo pulmonar (TEP) y el sndrome postrombtico.Cuando un vaso se rompe, el sistema denominado de hemostasia permite que la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior, deteniendo la hemorragia mediante la creacin de un trombo que est limitado a la zona de la lesin vascular. Habitualmente el trombo es lisado en otros menores que se disuelven espontneamente en el torrente sanguneo, producindose una recanalizacin y reendotelizacin de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 das. En el caso de los trombos de gran tamao se produce una destruccin permanente de las vlvulas venosas, con lo que aparecer el sndrome postrombtico y la insuficiencia venosa crnica.La Trombosis Venosa es una enfermedad en la cual se obstruye la circulacin sangunea en una vena por medio de un cogulo de sangre (trombo). Si ste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir el flujo sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a laembolia de pulmn.Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse, y a este proceso se le denomina sndrome postrombtico.Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son ms importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, sndrome postrombtico). La vena popltea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente. Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarn, frente a un 30% de las distales.

2.2 EPIDEMIOLOGIAIncidencia en poblacin general del 1,92 por 1.000 habitantes/ao.Es ms elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada).En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.El 40% presentar un sndrome postrombtico. La enfermedad trombo embolica (ETE), constituida por la trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP), tiene una incidencia 100 a 130 veces mayor en pacientes hospitalizados en comparacin con la poblacin general. Alrededor de 25% de todos los eventos ocurre durante o tiene relacin con una hospitalizacin reciente. Pese a que histricamente ha sido un tema abordado y estudiado en pacientes quirrgicos, entre 70 y 80% de los TEP y 50 y 70% de los eventos de TVP sintomticos asociados a hospitalizacin ocurren en pacientes no quirrgicos.50% a 80% de los casos de TVP son asintomticos, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP proximal coexisten trombosis pulmonares asintomticas. Esto podra explicar el subdiagnstico de la enfermedad y probablemente la subutilizacin de profilaxis tromboembolica en pacientes hospitalizados.Diversos estudios han demostrado que la profilaxis farmacolgica con heparinas es segura y eficaz, logrando reducciones del riesgo relativo de TVP y TEP de 40 a 70%, constituyendo adems una medida costo-efectiva.La implementacin de estrategias locales que faciliten el uso sistemtico de trombo-profilaxis en pacientes mdicos, contribuir a disminuir en forma significativa la cantidad de eventos trombo-embolicas asociados a hospitalizacin.

2.3 ETIOLOGIASegn la trada de Virchow, la trombosis venosa se produce a travs de tres mecanismos: dao de la pared vascular, estasis del flujo sanguneo y cambios en la coagulabilidad de la sangre. Dao de la Pared Vascular.El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados por va venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios cardiolgicos, etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentacin parenteral o monitorizacin, puede dar origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catteres de material no trombognico.El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesin venosa endotelial un elemento predisponente inicial.La trombosis tambin puede ser inducida por activacin de las clulas del endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumticos o inflamatorios a distancia.Los procedimientos quirrgicos, especialmente los ortopdicos (por ejemplo artroplastias de cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por ejemplo ginecolgicas y urolgicas) se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, el cual es atribuido al dao sufrido por estructuras venosas vecinas.El dao endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, tambin es un factor predisponente para una nueva flebotrombosis.Estasis sangunea.La disminucin de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso tambin puede tener su origen en un trastorno central, con disminucin del gasto cardaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardaca.La inmovilidad "forzada", con ausencia de la funcin de bomba muscular, propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilizacin de una extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesin neurolgica enceflica o espinal, la inmovilidad por administracin de anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo factor comn predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso.El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguneo ocurre si hay compresin venosa extrnseca, situacin frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas pelvianas o retro peritoneales.La dilatacin venosa, sea del territorio superficial (vrices) o profundo (secuelas postrombticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) tambin es un elemento asociado a trombosis por estasis venosa.Trastornos de la coagulacin o trombofilias.La sangre se mantiene en estado lquido por el equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores anticoagulantes. Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulacin espontnea. El desarrollo de algunos tumores, en especial en el cncer de pncreas, ovario, prstata, pulmn, mama, as como en el linfoma no Hodking, predispone a la enfermedad tromboemblica venosa por mecanismos de hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a protenas anormales de origen tumoral.La mayor viscosidad sangunea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que viven en altura o en las policitemias, tambin predispone a la flebotrombosis.El dficit de protenas anticoagulantes naturales (por ejemplo antitrombina III, protenas C y S), la mutacin en algunos factores (ejemplo: resistencia a protena C activada) o la aparicin o acumulacin anormal de algunas sustancias circulantes como anticuerpos antifosfolpidos u homocistena, son condiciones reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis.

2.4 SIGNOS Y SINTOMAS Solo cerca de la mitad de las personas que tienen TVP presentan signos y sntomas. Estos signos y sntomas se presentan en la pierna en la que se encuentra el cogulo o trombo venoso profundo. Entre ellos estn: Hinchazn de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna. Dolor en la pierna que quiz solo se sienta al estar de pie o caminar. Ms calor en la zona de la pierna que est hinchada o dolorosa. Enrojecimiento o alteraciones del color de la piel de la pierna. Signo de Homans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30. Circulacin colateral visible. Dilatacin de venas superficiales, Cordn venoso palpable.2.5 DIAGNOSTICO.El diagnostico se basara en los antecedentes mdicos del paciente, exmenes mdico y los resultados de exmenes sanguneos.Es posible que en algunas personas no se diagnostique la TVP hasta que reciban tratamiento de urgencias para unaembolia pulmonar.Para saber los antecedes del paciente se pueden realizar preguntas sobre: Su salud en general. Las medicinas recetadas que est tomando. Las cirugas o lesiones que haya tenido recientemente. Si ha recibido tratamiento para el cncer.El mdico examinar las piernas para ver si tiene signos de trombosis venosa profunda, como hinchazn o enrojecimiento se controlara la presin arterial y examinar corazn y pulmones.El mdico puede recomendarle algunos exmenes para determinar si hay riego de trombosis venosa profunda.El examen ms comn para el diagnstico de la presencia de cogulos o trombos en venas profundas es la ecografa usando ondas sonoras para producir imgenes de la circulacin de la sangre en las arterias y venas de la pierna afectada. El mdico puede recomendarle una prueba llamada dmero D o una flebografa este se mide una sustancia de la sangre que se libera cuando un cogulo de sangre se disuelve. Si la prueba revela concentraciones altas de la sustancia, es posible que usted tenga un cogulo en una vena profunda.Tambin se puede aconsejar la realizacin de una flebografa si la ecografa no permite llegar a un diagnstico claro. Para realizar la flebografa se inyecta un medio de contraste en una vena de la pierna afectada el medio de contraste hace que la vena sea visible en una radiografa la cual mostrar si la circulacin de la sangre en la vena es lenta puede indicar la presencia de un cogulo.Otro examen que se usan para diagnosticar la TVP son la resonancia magntica y la tomografa computarizada o TC, con estas pruebas se obtienen imgenes de los rganos y tejidos del cuerpo.Es posible que se requieranpruebas de sangra apara determinar si usted tiene un trastorno hereditario de la coagulacin de la sangre que pueda causar una TVP. Este puede ser el caso si usted presenta en ocasiones repetidas cogulos que no tienen relacin con ninguna otra causa. Los cogulos que se forman en un lugar poco comn (como una vena del hgado, del rin o del cerebro) tambin pueden indicar un trastorno hereditario de la coagulacin.

2.6 TRATAMIENTOEl tratamiento consiste en medicamentos y terapia teniendo como objetivos, impedir que el cogulo aumente de tamao, evitar que este se desprenda y llegue a los pulmones y disminuir las probabilidades de que se forme otro coguloLos medicamentos usados en el tratamiento son:

AnticoagulantesLos anticoagulantes son las medicinas ms frecuentes en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Estas medicinas reducen la capacidad de coagulacin de la sangre. Tambin evitan que los cogulos aumenten de tamao, pero no pueden destruir los cogulos que ya se hayan formado. (Con el tiempo, el cuerpo disuelve la mayora de los cogulos).Los anticoagulantes se pueden tomar en forma de pastilla, de inyeccin subcutnea (bajo la piel) o de inyeccin intravenosa (a travs de una aguja o de un tubito que se inserta en una vena).La warfarina y la heparina son dos anticoagulantes que se usan en el tratamiento La warfarina se administra en pastillas (Coumadines un nombre comercial comn de la warfarina). La heparina se administra en inyeccin o a travs de un tubito intravenoso hay distintos tipos de heparina.Es posible que el mdico le d tratamiento con heparina y warfarina al mismo tiempo. La heparina es de accin rpida. La warfarina tarda 2 o 3 das en comenzar a actuar cuando la warfarina comienza a actuar, la heparina se suspende.Por lo general, las mujeres embarazadas reciben nicamente heparina porque la warfarina es peligrosa en el embarazo.El tratamiento de la trombosis venosa profunda con anticoagulantes dura 6 meses. Las siguientes situaciones pueden alterar la duracin del tratamiento. Si el cogulo de sangre se present despus de una situacin de riesgo de corto plazo (por ejemplo, una ciruga), la duracin del tratamiento puede ser menor. Si usted ha tenido cogulos antes, la duracin del tratamiento puede ser mayor. Si tiene otra enfermedad especfica, por ejemplo cncer, es posible que tenga que tomar anticoagulantes durante todo el tiempo en que tenga la enfermedad.El efecto secundario ms frecuente de los anticoagulantes es el sangrado. Se puede presentar si la medicina aumenta demasiado la tendencia de la sangre a coagularse. Este efecto secundario podra ser mortal.A veces el sangrado es interno, es decir, sucede dentro del cuerpo. Por lo general, a las personas que reciben anticoagulantes se les hacenpruebas de sangres peridicas para determinar la capacidad de coagulacin de la sangre. Estas pruebas de sangre se llaman TP y TPT.Estas pruebas tambin le sirven para saber si se est tomando la cantidad adecuada de medicina.

Inhibidores de la trombinaEstas medicinas interfieren con el proceso de coagulacin de la sangre. Se usan para el tratamiento de cogulos en pacientes que no pueden tomar heparina.

TrombolticosEstos se recetan para disolver rpidamente cogulos grandes que causan sntomas graves.Como los trombolticos pueden causar sangrado repentino, solo se usan en situaciones potencialmente mortales.

Otros tipos de tratamientoFiltro de vena cavaSi el paciente no puede tomar anticoagulantes o estos no estn surtiendo efecto, el mdico puede recomendarle un filtro de vena cava.El filtro se inserta dentro de una vena grande llamada vena cava all se atrapan los cogulos antes de que vayan a los pulmones de esta forma se evita laembolia pulmonar, sin embargo, el filtro no detiene la formacin de nuevos cogulos.

Medias de compresin graduadaLas medias de compresin graduada pueden reducir la inflamacin de las piernas causada por un cogulo de sangre estas medias van desde el arco del pie hasta un punto arriba o debajo de la rodilla son apretadas en el tobillo y se van aflojando a medida que suben por la pierna de este modo las medias hacen presin suave de abajo hacia arriba la presin evita que la sangre se acumule y que se formen cogulos.

2.7 COBERTURA AUGE O GESNo es cubierta por el auge o ges.

2.8 PREVENCINSe pueden tomar varias medidas para evitar la trombosis venosa profunda tales como: Asistir al mdico a hacerse chequeos peridicos, tomarse los medicamentos como el mdico se los receta, levntese de la cama y pngase en movimiento tan pronto como sea posible despus de una ciruga o una enfermedad, como el mdico le recomiende, moverse reduce sus probabilidades de formar cogulos, ejercitar los msculos de la pantorrilla durante viajes largos, si se ha tenido antes una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar, puede prevenir la formacin futura de cogulos siguiendo los pasos anteriores y estos como, tomarse todas las medicinas que el mdico le recete para la prevencin o el tratamiento de los cogulos, mantenerse en contacto con el mdico respecto a las pruebas y el tratamiento que necesita, usar medias de compresin como el mdico le indique para prevenir la hinchazn de las piernas.Tomar medidas algunas medidas durante un viaje larga tambin previenen la formacin de cogulos por eso es importante realizar algunas actividades como Camine por los pasillos del autobs, el tren o el avin. Si viaja en auto, pare cada hora y camine un poco. Mueva las piernas y flexione y estire los pies para mejorar la circulacin de las pantorrillas. Pngase ropa holgada y cmoda. Tome muchos lquidos y evite las bebidas alcohlicas.