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Nota Clnica

Correspondencia: Natividad Lan TersC/ Barrio Alto, 5545593 Bargas. Toledo.E-mail: natividadl@sescam.jccm.es

Fecha de recepcin: 14-7-2006Fecha de aceptacin: 5-2-2007

Trombosis venosa cerebral. Una realidad en UrgenciasN. Lan Ters, A. Julin Jimnez, A. B. Nez Acebes, C. Barrero Raya, J. L. Aguilar Florit,R. Crespo Moreno

SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO.

RESUMEN

L a trombosis de los senos venosos cerebrales es una entidad dediagnstico poco frecuente e inicialmente se pensaba que depronstico fatal. La implantacin de modernas tcnicas de neu-roimagen, en especial, Resonancia Nuclear Magntica (RNM) y la an-giografa por TAC o por RNM ha permitido comprobar que es ms fre-cuente de lo que se pensaba y su pronstico es favorable en lamayora de los pacientes con un manejo adecuado. Se describe el ca-so de una paciente, en tratamiento con anticonceptivos orales, queconsult en el servicio de urgencias por cefalea y se diagnostic detrombosis de seno venoso cerebral longitudinal superior y seno rectomediante TC y Angio - TC urgente. Ante estos hallazgos, se inici tra-tamiento anticoagulante con heparina sdica intravenosa y su evolu-cin fue favorable. A propsito de este caso, se hace una revisin dela trombosis venosa cerebral, de su diagnstico y de las controversiasteraputicas.

ABSTRACT

Cerebral venous thrombosis:a reality in the Emergency setting

Cerebral venous sinus thrombosis is a seldom-diagnosed entity, whichwas initially considered to bear a fatal prognosis. The introduction ofmodern neuroimaging techniques, mainly magnetic nuclear resonan-ce (MNR) imaging and/or CT scan and/or MNR imaging angiography, havedemonstrated that this condition is quite more frequent than previouslythought and also that it bears a favourable prognosis in most cases in ade-auate management is provided. We here report the case of one female pa-tient under oral contraceptive therapy who consulted at the Emergency Out-patient Clinic because of caphalea and was diagnosed of superiorlongitudinal and straight sinus venosus thrombosis through emergency CTscan and angio-CT scan. Anticoagulation therapy was thereupon initiatedwith intravenous heparin sodium, with a favourable evolution and outcome.Based on this case, a bibliographic review of cerebral venous thrombosis,its diagnosis and its controverted therapy is carried out.

Palabras clave: Trombosis venosa cerebral. Anticoagulacin.Anticonceptivos orales.

Key Words: Cerebral venous thrombosis. Anticoagulationtherapy. Oral contraceptives.

INTRODUCCIN

La trombosis de los senos venosos cerebrales (TVC) sedescribi en el siglo XIX y se consider una entidad muy in-frecuente y de pronstico fatal1. La implantacin de modernastcnicas de neuroimagen, en especial la Resonancia NuclearMagntica (RNM) y la angiografa por topografa computado-rizada (TC) o por RNM, nos ha permitido comprobar que esuna entidad mucho ms frecuente de lo que se pensaba y quesu pronstico lejos de ser fatal, es favorable en la mayora delos pacientes con un manejo adecuado.

Los sntomas se producen por dos mecanismos diferentes2:trombosis de las venas cerebrales con sus consecuencias locales(infartos venosos y edema cerebral) y trombosis de los senosvenosos cerebrales, donde se alojan las granulaciones de Pac-chioni (principalmente en el seno sagital superior y en el senolateral), encargadas de la reabsorcin del lquido cefalorraqui-deo, producindose por tanto hipertensin intracraneal, aunquelos ventrculos no estn dilatados y no haya hidrocefalia.

A propsito de este caso, se ha hecho una revisin del te-ma y de las controversias que plantea el tratamiento de estospacientes.

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CASO CLNICO

Describimos el caso de una mujer de 31 aos con antece-dentes familiares de madre fallecida joven por tromboembo-lismo pulmonar y antecedentes personales de toma de anti-conceptivos orales desde hace 7 aos. Acude al servicio deurgencias por cefalea de aproximadamente 1 semana de evo-lucin, opresiva, intensa, de inicio bitemporal y posteriormen-te irradiada a regin occipital y cervical. En la radiografa cer-vical se objetiv rectificacin de la lordosis. Se decidi darlade alta con tratamiento analgsico y miorrelajante con poste-rior revisin cinco das despus en el servicio de urgencias(consulta de seguimiento). En la segunda visita a urgencias seobjetiva persistencia de la cefalea occipito-cervical, opresivacon nuseas y vmitos espordicos, que aumenta al agacharsey con los movimientos de cabeza. Adems la paciente refieresomnolencia excesiva y episodio breve de adormecimiento enla mano derecha el da previo.

En ambas visitas la exploracin fsica y neurolgica fuenormal. En la segunda visita se solicit TC cerebral de urgen-cia, donde se observa una imagen hiperdensa en localizacincorrespondiente al seno longitudinal y seno recto (Figura 1).Ante estos hallazgos se decide realizar un angio-TAC urgentedonde se observa ausencia de realce del seno longitudinal su-perior, seno recto y seno transverso (Figura 2). Estos hallaz-gos son compatibles con trombosis de senos venosos.

En urgencias, tras cursar estudio de hipercoagulabilidad,que fue normal, se inicia tratamiento anticoagulante con hepa-rina sdica intravenosa y se procede al ingreso hospitalario.Diez das ms tarde se realiza una RNM cerebral (Figura 3) y

angio-RNM (Figura 4) que confirm el diagnstico de trom-bosis del seno longitudinal superior y la permeabilidad de lossenos recto y trasverso. Como consecuencia del proceso debase, la paciente desarrolla hipertensin intracraneal y edemade papila bilateral y presentaba diplopia intermitente y borro-sidad visual de ambos ojos, que mejora con tratamiento este-roideo oral. El estudio se complet con radiografa de senos

Figura 1. TC craneal: Imagen hiperdensa en lalocalizacin del seno longitudinal superior, senorecto y seno trasverso.

Figura 2. AngioTC: Ausencia de realce del senolongitudinal superior, seno recto y senotrasverso.

Figura 3. RNM: Aumento de densidad a nivel delseno longitudinal superior

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paranasales, TC toracoabdominal, estudios analticos rutina-rios, hemolcultivos y urocultivos.

En el momento del alta (a los 14 das del ingreso), la pa-ciente no presenta cefalea y est recuperando paulatinamentela alteracin visual. Se da de alta con anticoagulacin oral,corticoides orales, antibiticos y aerosoles.

DISCUSIN

Las causas de TVC se exponen en la Tabla 1, pero quere-mos resear que en nuestro medio la causa ms frecuente esla hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales: emba-razo, puerperio y sobre todo la toma de anticonceptivosorales3-6. En los pases en vas de desarrollo las ms frecuentesson las infecciosas, junto con el puerperio y el embarazo4. Ennuestra paciente, los anticonceptivos se encontraron como fac-tor de riesgo ms probable.

La clnica de la TVC es muy variable (Tabla 2), pero entodas las series1,2,6 el sntoma ms frecuente es la cefalea, aun-que no suele tener caractersticas especficas. El resto de lossntomas suelen asociarse a la cefalea. En el caso de nuestrapaciente, la cefalea fue el sntoma ms precoz y cardinal quemotiv la consulta a urgencias, el resto de la sintomatologa(visin borrosa, vmitos aislados, etc) fue menos relevantey algo ms tarda en su aparicin.

El diagnstico de este cuadro es difcil, ya que las mani-festaciones clnicas son absolutamente polimorfas, y se haceimprescindible el apoyo de pruebas de neuroimagen1. Ademsla cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en los ser-vicios de urgencias hospitalarios, la mayora son de origenprimario y banal, pero la labor del mdico de urgencias es de-tectar sntomas y signos que orienten a una cefalea secundaria

con una importante repercusin para el paciente. Es en estoscasos donde est indicada la realizacin de estudios ms ex-tensos (sobre todo pruebas de neuroimagen) con carcter ur-gente. La trombosis venosa cerebral debe entrar entre losdiagnsticos diferenciales de los pacientes jvenes o de me-diana edad que consultan por cefalea reciente e inusual, aso-ciado a sntomas parecidos a un ictus en ausencia de factoresde riesgo; sobre todo si son mujeres que toman anticoncepti-vos, como en el caso de nuestra paciente2,7,8.

La TC sin y con contraste, debe ser la primera prueba arealizar en el servicio de urgencias, ya que va a permitirnosdescartar otras causas que justifiquen la clnica. La TC en la

Figura 4. AngioRNM: Ausencia de realce a niveldel seno longitudinal superior. Se observapermeabilidad del seno recto y del senotrasverso.

TABLA 1. Causas de trombosisde los senos y venas cerebrales

IdipticasInfecciones

Infecciones localesInfecciones sistmicas

Dao estructural de los senos venososTraumatismoTumoresNeurociruga

Causas de trombofilia de origen hormonalEmbarazo y puerperioAnticonceptivos orales

Trombofilias hereditariasFactor V de LeydenDficit de protena CDficit de protena S Dficit de antitrombina IIIMutaciones en el gen de la protrombina

Trombofilias adquiridasCoagulacin intravascular diseminadaTrombopenia secundaria a heparinaHemoglobinuria paroxstica nocturnaPolicitemia veraSndrome del anticuerpo antifosfolpidoNeoplasias slidas y hematolgicas

Enfermedades inflamatorias autoinmunesEnfermedad de BehetLupus eritematoso sistmicoGranulocitosis de WegenerEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad de Crohn

Otras causas mdicasInsuficiencia cardiacaCirrosis hepticaDeshidratacin graveSndrome nefrtico

Fuente: Snchez Juan P, Espina Riera B, Valle San Romn N, GutirrezGutirrez A. Trombosis de los senos venosos cerebrales. Medicine2003;8:4987-94.

mayora de los pacientes (70-80%) ser anormal, aunque ines-pecfico, pero nos pondr sobre la pista para la realizacin dems tcnicas de neuroimagen8. En el caso que nos ocupa, lavisualizacin de las imgenes hiperdensas en los territorios delos senos venosos longitudinal superior y recto motivaron larealizacin de una AngioTC urgente, que prcticamente con-firm el diagnstico. Las reconstrucciones venosas de los mo-dernas angioTC, realizadas a nuestra paciente (Figuras 2 y 3)pueden tener calidad comparable a las venografas por RNM.La RNM cerebral y las tcnicas de venografa por RNM, sonlas tcnicas de eleccin ante la sospecha de TVC y tambin esidnea para el seguimiento. En nuestra paciente ambas tcni-cas sirvieron para confirmar el diagnstico y confirmar los ha-llazgos de la TC. La angiografa convencional, actualmentetiene una utilidad muy limitada, slo para los casos en que laRNM no aporten el diagnstico de certeza8.

Adems de los estudios de neuroimagen, los pacientes de-ben ser sometidos a otras pruebas para aclarar la etiologa, so-bre todo estudios de hipercoagulabilidad, ya que tiene impor-tantes implicaciones en la duracin del tratamiento y posteriorprofilaxis6,9,10.

Con respecto al tratamiento, hay que abordar tres vertien-tes: tratamiento sintomtico, tratamiento de la causa subya-cente y terapia antitrombtica1,2.

El tratamiento antitrombtico es uno de los puntos ms

controvertidos del manejo de la TVC. Hay dos estudios com-parativos. En uno con 20 pacientes, se compara el uso de he-parina sdica con placebo11. Este estudio se par, por cuestio-nes ticas, dados los buenos resultados entre los tratados conheparina. En otro estudio, de 60 pacientes12 se compara hepa-rina de bajo peso molecular con placebo. Sin embargo, enninguno de los dos estudios hay diferencias significativas afavor de las heparinas en cuanto a la evolucin del paciente,aunque en ambos exista una tendencia favorable hacia el gru-po de la heparina en cuanto a la reduccin de la mortalidad yla posibilidad de recuperacin sin secuelas (fuera cual fuera laheparina utilizada). Ambos estudios sugieren la seguridad deltratamiento con heparinas incluso en presencia de hemorragiacerebral. Por otro lado se cuestiona la utilizacin de gruposplacebo dados los buenos resultados y escaso riesgo del trata-miento con heparina. No hay estudios, que se refieran al tiem-po que debe mantenerse la anticoagulacin.

El tratamiento fibrinoltico intravenoso o aplicado local-mente intratrombo, se ha ensayado, solo o combinado con he-parina13, aunque la experiencia es con pocos casos. No hay es-tudios comparativos entre fibrinolticos locales frente aheparina.

En ausencia de una evidencia cientfica sobre el trata-miento antitrombtico, la mayora de facultativos opta por eltratamiento con heparina, tan pronto como el diagnstico seconfirma, an en presencia de infartos hemorrgicos. Expertoscomo Bousser8 recomiendan que mientras no podamos prede-cir qu pacientes se van a recuperar espontneamente, la he-parina debe ser el tratamiento de eleccin independientementede los hallazgos de neuroimagen.

Se recomienda la anticoagulacin de por vida9,10 en pa-cientes con TVC en los que se encuentra trombofilia, as co-mo en aquellos en que recurre un evento trombtico, ya seaen firma el de TVC o en otra localizacin (trombosis venosaprofunda, tromboembolismo pulmonar ).

En caso de embarazo con antecedentes de TVC, se sugie-re no realizar terapia antitrombtica, aunque se plantea la ne-cesidad de realizarla en el puerperio, al menos dos semanastras el parto10.

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TABLA 2. Manifestaciones clnicas ms frecuentesen la trombosis de los senos y venas cerebrales

Cefalea 70%-91%Signos focales 27%-79%Alteraciones del nivel de consciencia 10%-63%Crisis 10%-63%Papiledema 7%-80%Otras: signos piramidales bilaterales,rigidez nucal, HTIC aislada 5%-28%

Fuente: Snchez Juan P, Espina Riera B, Valle San Romn N, GutirrezGutirrez A. Trombosis de los senos venosos cerebrales. Medicine2003;8:4987-94.

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