tromboembolismo pulmonar objetivos€¦ · cáncer en actividad (tratamiento en curso o en los seis...

Tromboembolia Venosa

Prof. Dr. Horacio di Fonzo

Jefe de División

Departamento de Medicina

Hospital de Clínicas José de San

Martín (UBA)

Profesor Regular Adjunto de

Medicina Interna. A cargo de la

1era Cátedra de Medicina

Director de la Carrera de

Especialista en Medicina Interna

UDH “Clínicas” (UBA)

TROMBOEMBOLIA VENOSA

OBJETIVOS DOCENTES

• Reconocer las manifestaciones epidemiológicas y clínicas de la tromboembolia venosa

• Analizar las diferentes pruebas que se utilizan en el diagnóstico

• Presentar las estrategias actualizadas para la prevención y el tratamiento de la TEV

• Estratificación de los pacientes según su gravedad

• Analizar y discutir situaciones controvertidas

TEV Controversias / Situaciones Especiales

• TVP (sospecha) con eco Doppler negativo

• TVP distal

• TEP subsegmentario / incidental

• ETV idiopática: duración del tto anticoagulante

• TEP con alto riesgo sin hipotensión arterial

• TEP: tratamiento ambulatorio

• ETV: tratamiento con NOAS

• ETV en cáncer

• TVP-TEP recurrente bajo tratamiento ACO

• Filtros de VCI

• Prevención del síndrome pos trombótico

UNA SOLA ENFERMEDAD CON DOS

COMPONENTES

Trombosis Venosa Profunda

(TVP)

Embolia Pulmonar

(EP)

Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)

Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28(3):370–372.

Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-52

TEP Epidemiología

• 90-95% de los émbolos pulmonares se originan

en las venas profundas de los miembros

inferiores

• Otras localizaciones menos frecuentes:

- Venas uterinas y prostáticas

- Miembros superiores

- Venas renales

- Cavidades cardiacas derechas

TVP 1.0 - 2.0 por 1000/año

TEP 0.4 – 0.6 per 1000/ año

Incidencia de ETEV

• Es la tercera causa de enfermedad cardiovascular

• Tiene una incidencia anual entre 100 y 200 casos cada

100.000 habitantes

TEV

• Problema frecuente

• Presentación atípica. Diagnóstico difícil

• Subdiagnosticado (1 de 3 en estudios de autopsia)

• Confirmado por estudios objetivos en el 20% de los casos

• 50-60% de los pacientes con TVP padecen TEP. Más de la mitad asintomático

N Engl J Med 2008;358:1037-52

N Engl J Med 2010;363:266-74

TEV

• Mortalidad a 30 días hasta el 25%

• Recurrencia 30% (10 años)

• Síndrome pos trombótico 30% (10 años)

• 10% ulcera venosa

Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408

El riesgo de ETEV aumenta con la edad

Braekkan et al. J Thromb Haemost 2008

<30 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥70

Grupo etario (años)

0

100

200

300

400

500

600

Incid

en

cia

de E

TE

V

(po

r 100,0

00 p

ers

on

as a

ño

)

Mujer Hombre

Noruega: estudio Tromsø

TEV Factores de Riesgo

Tapson V. Medicine Reports 2012

6 paises europeos*

Total ETEV: 762,000

TVP sintomatica: 466,000 (61%)

TEP 296,000 (39%)

Muertes por TEP: 370,000

~75% “relacionadas al hospital”

217,000 (59%) luego de un TEP no diagnosticado

126,000 (34%) muerte subita

27,000 (7%) diagnosticada antemortem

• Alemania, francia, Inglaterra, italia, España , Suecia

Cohen et al., Thromb Haemost 2007

ETEV en Europa

Tromboembolismo Venoso

Total 100%

Supervivencia > de 1 hora

89%

Muertes en 1a. Hora 11%

Tromboembolismo Venoso

Supervivencia > de 1 hora

Con Diagnóstico y Tratamiento 29%

Sin Diagnóstico y Tratamiento 71%

Supervivientes 92%

Supervivientes 70%

Muertes 30%

Muertes 8%

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA MORTALIDAD

Total 100%

Muerte súbita 34%

Muerte correctamente diagnosticados

7%

Muerte por falta de diagnóstico

59%

Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.

Wiener et al., BMJ. 2013

Incidencia y mortalidad del ETEV en EEUU 1993-2006

7 8 9 6 7 10 10 11 12 12 12 12 13 11

3 3 4 3 3 5 5 6 6 6 7 6 7 5

Cualquier diagnostico

Diagnostico primario

Mortalidad(%)

Antes de angio TC Despues de Angio TC

Cambio anual %

P Cambio anual %

P

Incidencia (cualquier diagnostico) 0.5 0.64 7.1 <0.001 Incidencia (primer evento) 3.3 0.05 7.2 <0.001 Mortalidad -1.9 0.01 -0.5 0.02

Year

Wiener R. Arch Int Med 2011;171(9):831-37

Sandler DA, J R Soc Med. 1989;82:203

75%

25%Medical patients

Surgical patients

ETEV - La mayoría de las muertes se dan en

pacientes con enfermedades médicas

Causas médicas

Causas quirúrgicas

ETEV Riesgo en pacientes con enfermedades médicas o

quirúrgicas

Geerts WH, Chest 2001:119:132S

ETEV - TEP fatal en pacientes médicos o

quirúrgicos (autopsias, 1966-2000)

1Cohen AT, Haemostasis. 1996;26:65 2Cohen AT, ASH 46th, 2004

71%

reducción

TEP

fa

tal

(%)

Enfermedades Quirúrgicas 1,2

2,1%

0,6%

0

2

4

1966 2000

18%

reducción

Enfermedades Médicas 1,2

TEP

fa

tal (

%)

3,3%4,0%

0

2

4

1966 2000

TEP FISIOPATOLOGIA

La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce:

- Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q).

- Aumento de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción).

- Hipoxemia.

- Hiperventilación.

- Aumento resistencia vascular pulmonar.

- Sobrecarga y falla del ventrículo derecho.

Disfunción del VD

• La falla progresiva de las cavidades derechas es causa habitual inmediata de muerte en el TEP

• El incremento de la RVP aumenta la tensión parietal generando dilatación, disfunción e isquemia del VD

• El septum interventricular se abomba y comprime el VI

Falla Cardiaca Derecha

Obstrucción vascular

Postcarga

Agrandamiento de VD

FALLA DERECHA Desviación del septum

Restricción pericárdica

Afectación del VI

Gasto cardíaco

Isquemia VD

Desviación del septum

Restricción pericárdica

TEV

Diagnóstico

• Factores predisponentes

• Manifestaciones Clínicas

• Estudios complementarios

TEV Evaluación Diagnóstica

•DIAGNÓSTICO NO INVASIVO

• Factores de riesgo

• Síntomas y signos

• Electrocardiograma

• Análisis de gases en sangre

• Rx tórax

Anormalidades

inespecíficas y de poca

sensibilidad

TEV

•SÍNTOMAS Y SIGNOS DE TEP

• Disnea (73%)

• Dolor torácico, pleurítico (66%)

• Hemoptisis(13%)

• Ansiedad, sudoración, síncope

• Cianosis, taquicardia, hipotensión, shock cardiogénico

• Disfunción del VD, signos de TVP

TEP Signos y Síntomas

Tapson V. Medicine Reports 2012

Emerg Med Clin N Am 2012;30:329-375

Evaluación Diagnóstica

Probabilidad Clínica

• Razonamiento clínico (subjetivo)

• Valoración por puntaje (objetivo)


•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (Wells PS. Lancet 1997; 351: 1795)

Cáncer en actividad (tratamiento en curso o en los seis meses previos) 1

Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso en los miembros inferiores 1

Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en las 12 semanas previas 1

Sensibilidad localizada en el territorio del sistema venoso profundo 1

Tumefacción de todo el miembro inferior 1

Tumefacción de la pantorrilla 3 cm mayor que la asintomática (10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1

Edema con godet en la pierna sintomática 1

Venas colaterales superficiales no varicosas 1

Diagnóstico alternativo o más probable que TVP - 2

Probabilidad clínica: baja 0, intermedia 1 - 2, alta ≥ 3

TEP Evaluación Diagnóstica

•EMBOLIA PULMONAR (Wells PS. Ann Intern Med 2001; 135: 98)

Síntomas/signos de TVP + 3

EP como diagnóstico más probable + 3

EP o TVP previos + 1.5

FCC > 100/minuto + 1.5

Cirugía reciente o inmovilización + 1.5

Hemoptisis + 1

Cáncer + 1

Probabilidad clínica

baja 0 – 1

intermedia 2 – 6

alta 7

=/< 4: improbable

> 4: probable

CHEST 2011;140(2):509-518

PERC

Ann Intern Med 2015;163(9):701-11

Síndromes Clínicos • Los pacientes con TEP masivo se presentan con hipotensión arterial

sistémica (shock)

• Los pacientes con TEP submasivo presentan disfunción del VD en el ecocardiograma pero sin hipotensión arterial

• Los pacientes con TEP leve a moderado tienen función del VD normal y ausencia de hipotensión arterial

Riedel M. Postgrad Med J 2004;80:308-319

TEP Diagnóstico

Exámenes Complementarios

¿Utilidad?

• Gasometría arterial

• ECG

• Rx de tórax

Gasometría Arterial

Los hallazgos característicos son:

- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial.

No tiene utilidad en el diagnóstico (La gasometría arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP )

ECG

-El ECG es frecuentemente anormal

-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.

-Son indicativos de pronóstico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derecha

ECG

Los hallazgos característicos son:

-Taquicardia sinusal

-Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación

- Signos de sobrecarga derecha:

- S1 Q3 T3

- BCRD

- Inversión de las ondas T en V1-V4

S1 Q3 T3 Signo de McGinn White

RX de de tórax La radiografía de tórax es frecuentemente anormal

• Cardiomegalia (27%).

• Derrame pleural (23%).

• Elevación de un hemidiafragma (20%).

• Atelectasias laminares (18%).

• Infiltrados (17%).

• Ensanchamiento arterias pulmonares.

• Congestión pulmonar.

• Oligoemia.

• Infarto pulmonar.

Signo de Westermark Signo de Joroba de Hampton

PE Hamptons Hump

PE Westermark’s Sign


•DIAGNÓSTICO NO INVASIVO

Medición del dímero-D

Ecografía venosa de los miembros

Ecocardiograma

Centellograma de ventilación/perfusión

Tomografía computada multicorte con contraste intravenoso

TEV

Goodacre S. BMC Medical Imaging 2005, 5:6 doi:10.1186/1471-2342-5-6

•ECOGRAFÍA (de las venas de los miembros inferiores)

La ecografía venosa tiene una alta sensibilidad (94,2%) y especificidad

(93,8%) para el diagnóstico de TVP aguda sintomática de las venas

poplíteas o proximal.

Para TVP distal la sensibilidad es 63,5%.

n = 10.323 pacientes, 99 estudios


•ECOGRAFÍA (de las venas de los miembros inferiores)

En el paciente con TVP proximal asintomático la sensibilidad es

insuficiente (47% - 62%).

Wells PS. Ann Intern Med 1995; 122: 47. Kearon C. Ann Inter Med 1998; 128: 663.

El 30% de los enfermos con TVP distal desarrollan una extensión del

trombo hacia las venas proximales.

Bockensted P. N Engl J Med 2003; 349: 1203.


•DÍMERO-D ≤ 500 ng/ml (Elisa)

Sensibilidad: 90% - 100%

Especificidad: 35% - 39%

Valor predictivo positivo: 36 - 44%

Valor predictivo negativo: 98 - 100%

Ahearn GS. Semin Resp Crit Care Med 2000; 21: 521.

Bernier M. Thromb Haemost 2001; 7(Suppl): OC156.

Kruip MJ. Ann Intern Med 2002; 162: 1631.

Stein PD. Ann Intern Med 2004; 140: 859.

TEV

•ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA NO INVASIVA

American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 146: 454.

Probabilidad clínica baja de TEV

Determinación de dímero-D (alta sensibilidad)

Dímero-D negativo excluye el diagnóstico

Incidencia de TEV: 0,5% / 3 meses

Factores asociados con menor precisión de las determinaciones de Dímero-D en la evaluación de TEV

Falsos negativos

• Test cualitativos de fijación de

latex

• Síntomas de TEP > 2 días

• TEP pequeño

• Pacientes anticoagulados

Falsos positivos • Cáncer

• Cirugía reciente

• Infecciones

• Embarazo

• Edad > 70 años

• CID

• Trauma

• Trombosis arterial

• IAM

• FA

• ACV

• Flebitis superficial

• Vasculitis


Algoritmo del Dímero D por ELISA

rápido Goldhaber S. The Lancet 2012;379:1835-46

Sospecha de

Embolismo Pulmonar

Clínicamente

Baja o moderada Clínicamente

Alta

Otros estudios

Dímero D

ELISA rápido

negativo

Dímero D

ELISA rápido

positivo

Otros estudios Sin tratamiento

?

Pacientes con baja probabilidad en la valoración

clínica, con D-D positivo

Baja probabilidad en la valoración clínica

Dímero D por ELISA rápido positivo

Angiografía TC o

angiografía / venografía TC

ATC negativo VPN 96%

ATC / VTC negativo VPN 97%

ATC positivo VPP 58%

ATC / VTC positivo VPP 57%

Sin tratamiento Embolia en

arteria

pulmonar

principal

o lobar

VPP 97%

Tratamiento

Segmentaria VPP 68%

Sub-segmentaria VPP 25%

Opciones • Repetir ATC o ATC / VTC si es de baja calidad

• Si es ATC solamente, ecografía o RMI venografía

• Centellografía pulmonar

• Angiografía digital por sustracción

• Doppler seriado

Pacientes con moderada probabilidad en la valoración

clínica con D-D positivo

Moderada probabilidad en la valoración clínica

Dímero D por ELISA rápido positivo

Angiografía TC o



ATC / VTC negativo VPN 92%


ATC / VTC positivo VPP 90%

Sin tratamiento Tratamiento

Opción si ATC solamente:

Ecografía o RMI

venografía

Pacientes con alta probabilidad en la

valoración clínica

Alta probabilidad en la valoración clínica

Angiografía TC o



ATC /VTC negativo VPN 82%


ATC /VTC positivo VPP 96%

Tratamiento

Opciones • Repetir ATC o ATC/VTC si es de baja calidad

• Si es ATC solamente, ecografía o RMI venografía

• Centellografía pulmonar

• Angiografía digital por sustracción

• Doppler seriado

Probabilidad diagnóstica de TEP según

puntaje de Wells y angio TC


•CENTELLOGRAMA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN



NORMAL: sin defectos en la perfusión.

ALTA PROBABILIDAD: a) por lo menos un defecto segmentario, ó más grande, de

perfusión con ventilación normal; b) por lo menos dos defectos subsegmentarios, >

75% de un segmento, con ventilación normal.

NO DIAGNÓSTICO: defectos de ventilación/perfusión que no reúnen los criterios de

alta probabilidad. Hull RD. Ann Intern Med 1983; 98: 891.



Diagnóstico de certeza 40%

La Rx tórax puede reemplazar satisfactoriamente al centellograma de ventilación (coincidencia 88%)

Valor predictivo de mismatch centellográfico: 86%

de Groot MR. Thromb Haemost 2000; 83: 412.

PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753.

Bauld DL. Am J Emerg Med 1999; 17: 11.


•ECOCARDIOGRAFÍA

La disfunción ventricular derecha se asocia con

una mayor mortalidad

Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479.

Patra S. BMJ Case Rep. 2014

Patrón regional de disfunción del VD, con akinesia basal y media

e hipercontractilidad apical del VD

Agnelli G. N Engl J Med 2010;363:266-74

Angio TC pulmonar

- Es el estudio no invasivo de mayor utilidad

- Sensibilidad 88-100% y especificidad 75-97%

- La interpretación del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clínica pre-test de TEP .

TEP • Defecto de relleno central intraluminal

• Cuando excéntrico, son convexos formando ángulos agudos

con los vasos

• Expanden vaso

TEP AGUDO- Estudio Subóptimo

TEP - INFARTO

Infarto pulmonar

Veno TC - TVP

TEP- PIOPED II 1090 pts; 824 TC; 192 (+) TEP

• 51 (6%) CTPA No diagnóstica

• 87 (11%) CTV No diagnóstica

• CTPA

• Sensibilidad 83%

• Especificidad 96%

• CTPA + CTV

• Sensibilidad 90%

• Especificidad 95%

TEP Subsegmentario / Incidental

Peiman S et al. 2016;138:55-60

TEP Subsegmentario / Incidental ¿Tratamiento?

No hay evidencia de estudios randomizados y controlados de la efectividad y seguridad de la terapéutica anticoagulante de pacientes con TEP subsegmentario

aislado o incidental vs no tratamiento.

Cochrane Database Syst Rev 2016

TEP

Estratificación del riesgo

RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA

TEP

Marcadores de disfunción del ventrículo derecho

• Dilatación, hipoquinesia, sobrecarga de presión en el ecocardiograma

• Dilatación del VD en la TC helicoidal

• BNP o NT proBNP elevados

• Aumento de presiones en el circuito pulmonar

RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA

Task Force of the ESC. Eur Heart J 2008; 29: 2276.

Marcadores de injuria miocárdica:

• Troponina cardíaca T o I positivas

N Engl J Med 2008; 359: 2804-13

TEP Estratificación del Riesgo de Muerte

Estratificación del

riesgo Diagnóstico Tratamiento

Manejo de la embolia de pulmón

Mejoría en la evolución

clínica

Sospecha clínica

Shock oligosintomatico

Espectro de la presentación del TEP

Mortalidad <1% >30%

Trombolisis/embolectomía HBPM/NOACS

(tratamiento ambulatorio)

Espectro de la evolución del TEP

Espectro del tratamiento del TEP

Presentacion clínica

Evaluación del VD

Marcadores de disfunción

Marcadores de injuria

Herramientas para la estratificacion

Agnelli & Becattini, N Engl J Med 2010

Presentacion clinica

Shock o hipotension sostenida:

- TAS<90mmHg

- Caida de TA ≥40 m m Hg >15 m inutos

Hemodinamicamente

inestable

Alto Riesgo

Hemodinamicamente estable

Riesgo intermedio/bajo

Trombolisis o embolectomia

por cateter/cirugia

Estratificar

Estratificacion del riesgo del TEP


Evaluar probabilidad Clinica

Sospecha de ETEV

HD estable

Evaluacion diagnostica guiada por el riesgo

HD inestable

TCMD disponible

DVD

No critico Critico y con alta

probabilidad clinica

No DVD

Busqueda de otro

diagnostico

ETT or ETE

TEP

confirmado

TCMD no

disponible

Presentacion clinica

Shock o hipotension sostenida:

- TAS<90mmHg

- Caida de TA ≥40 m m Hg >15 m inutos

Hemodinamicamente

inestable

Alto Riesgo

Hemodinamicamente estable

Riesgo intermedio/bajo

Trombolisis o embolectomia

por cateter/cirugia

Estratificar

Estratificacion del riesgo del TEP


Evaluacion clinica Disfunción de VD

Injuria

Ecocardio Troponina

TAC

BNP

Geneva

PESI

sPESI

Score español

LR-PED

Home criteria

HESTIA

Hallazgo comun: alto VPN (>95%)

Tienen todos los pacientes que ser estratificados

Scores clínicos para estratificación del TEP

Pulmonary embolism severity index (PESI)

(original y simplificado)

Parametro Original Simplificado

Edad Edad 1

(>80 años)

Sexo masculino +10 −

Cancer +30 1

ICC +10 1

Enfermedad pulmonar crónica +10

FC ≥110 +20 1

TAS<100 mmHg +30 1

FR>30 +20 −

Temperatura <36°C +20 −

Confusión +60 −

Saturación<90% +20 1

Parámetro Original Simplificado

Estratificación

Clase I: ≤65 puntos: mortalidad a 30-dias (0-1.6%)

Clase II: 66-85 puntos: mortalidad a 30-dias (1.7-3.5%)

Clase III: 86-105 puntos mortalidad a 30-dias (3.2-

7.1%) Clase IV: 106-125 puntos mortalidad a 30-dias

(4.0-11.4%)

Clase V: >125 puntos mortalidad a 30-dias (10.0-24.5%)

0 puntos =mortalidad a 30-

dias 1.0% (95% CI 0.0%-2.1%)

≥1 punto = mortalidad a 30-dias 10.9% (95% CI 8.5%-

13.2%)

Vedovati et al., Int Emerg Med 2010

0

5

10

15

20

Ov

era

ll m

ort

ality

(%

)

no RVD 0 5,7 8,1 0 3,1 0 1,1 0

RVD 14,3 19,0 16,1 17,9 6,2 11,4 3,3 4,4

Ribeiro Kasper ICOPERJerjes-

SanchezGrif oni Pieralli Frémont Goldhaber

* stable and

unstable

° stable

In-h

os

pit

al

*

*

*

*

°

°

° °

Estratificación en TEP: DVD por eco

VD

VI

PE-MAP

DVD por TC y curso clinico en pacientes HD estables

Muerte por TEP

262 pacientes

VD/VI≥0.9 at TCM D

149 pacientes

VD/VI<0.9 at TCMD

411 Pacientes

Deterioro clinico

Muerte

15 (5%) 3 (2%)

14 (5%) 3 (2%)

9 (3%) 0

Muerte o deterioro 24 (9.1%) 4 (2.7%)

Becattini et al., Eur Heart J, 2011

Marcadors de disfuncion: BNP

Klock et al., AJRCCM, 2008

Troponina y evolucion a corto plazo

Becattini et al. Circulation, 2007

OR CI

5.24 (3.28-8.38)

9.44 (4.14-21.49)

7.03 (2.42-20.43)

5.90 (2.68-12.95)

Mortalidad

Muerte por TEP

Evento adverso

Muerte en paciente estable

DVD es mas comun en los pacientes con troponina elevada (p < 0.05)

Riesgo

Muerte por TEP (mortalidad

global) Shock o

hipotension s-PESI DVD Bio

marcador

Alto + ≥1 + (+) 15.2% (22%)

Intermedio alto - ≥1 + + 4.8% (7.7%)

Intermedio bajo - ≥1

+ -

2.1%(6.6%)

- +

- -

Bajo - 0 0.5% (0.5%)

Estratificacion del riesgo ESC

Becattini et al., (in press)

Tratamiento

-Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones.

- Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aún sin la confirmación de los estudios por imágenes .

- En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A.

TEP

•FARMACOLÓGICO CON HEPARINA

En los pacientes con TEV las HBPM comparadas con la HNF

Disminuyen la mortalidad (meta-análisis, 18 estudios de distribución

aleatoria, controlados; n = 8.054 pacientes)

Disminuyen la recurrencia de la trombosis (metaanálisis, 22 estudios de

distribución aleatoria, controlados; n = 8.867 pacientes)

Provocan una mayor reducción del tamaño del trombo (metaanálisis,

12 estudios de distribución aleatoria, controlados)

Tratamiento

van Dongen. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.

TEP

•FARMACOLÓGICO CON HEPARINA

Las HBPM comparadas con la HNF

Mejor biodisponibilidad

Dosis fija, administración subcutánea 1 - 2 veces por día

Sin control de laboratorio

Menor riesgo de sangrado mayor y de trombocitopenia inducida por heparina

Tratamiento

Weitz JI. N Engl J Med 1997; 337:688. Buller HR. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 401S.

van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.

ETV Tratamiento Anticoagulante

Büller H. The Lancet 2016

Tratamiento

-Los dicumarínicos se deben iniciar el 1er dia de tratamiento.

-La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias (logrando al menos 2 días de INR : 2-3).

- Con la HNF se debe controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo terapéutico de 1.5 a 2.5 el control basal.

TEV TRATAMIENTO

- Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).

-Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el rango deseado durante 2 días consecutivos

Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP

Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203

Goldhaber S. The Lancet 2012;379:1835-46

ETV Duración del Tratamiento Anticoagulante

Büller H. The Lancet 2016

TEP Trombolisis

Objetivos

Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80n

TRATAMIENTO

Criterios de Trombolisis:

- TEP masivo e inestabilidad hemodinámica

- ¿Disfunción del ventrículo derecho – TEP submasivo?

- Ausencia de contraindicación

- Trombolisis sistémica NO recomendada en TVP

Thrombolysis for intermediate-risk PE?

Thrombolysis?

Italy

Serbia

Portugal

Germany

Poland

Belgium

Slovenia

France

Austria

Spain

Pulmonary Embolism Thrombolysis Trial

Romania

Israel

N Engl J Med 2014;370:1402-11

PEITHO: Analyzed population

*all ITT patients received study medication

Safety population*

ITT Population

Randomized (N=1006)

Tenecteplase Placebo

The PEITHO Investigators

500

499

499 506

506

506

First Patient In: November 2007; Last Patient Out: August 2012

1 ICF unavail.

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P

n (%) n (%)

Mortalidad o colapso

hemodinámico dentro de los

7 dias 13 (2.6) 28 (5.6) 0.015

ITT population The PEITHO Investigators

Peitho: eficacia


Placebo (n=499)

P

n (%) n (%)

Mortalidad dentro de los 7

días

6 (1.2) 9 (1.8) 0.43

Colapso hemodinámico

dentro de los 7 dias

8 (1.6) 25 (5.0) 0.002


Placebo (n=499) P

n (%) n (%)

Sangrado extra craneal

Mayor 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001

Menor 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001

ITT population The PEITHO Investigators

Acv hasta dia 7 12 (2.4) 1 (0.2) 0.003

Hemorragico 10 1

Isquemico 2 0

Peitho:

6 estudios (1993-2014) - 1510 pacientes

• Reduce el deterioro clínico

• No reduce significativamente el riesgo de muerte o de recurrencia en TEP submasivo

• No aumenta significativamente el sangrado mayor

Nakamura S. et al J Thromb and Haemostasis 2014;12:1086-95

Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80

Tratamiento Trombolítico Local

TVP Iliofemoral

Trombolisis Contraindicaciones (IAM)

Filtro en VCI Indicaciones

• Contraindicación para tratamiento anticoagulante

• ¿TEP grave con alto riesgo de recurrencia embólica y

muerte?

Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80

TEV / Tratamiento

Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA)

N Engl J Med 2009;361:2342-52

N Engl J Med 2012;366:1287-97

TEV / Tratamiento Extendido

Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA)

Batson L et al. PLOS ONE Aug. 2016

Tratamiento / Nuevos ACO

Konstantinides S et al. JACC 2016;67(8):976-90

Manejo clinico guiado por el riesgo

HD inestable HD estable

Trombolisis o

embolectomia

Estratificar

Evaluar VD

Disfuncion Injuria

ECO Troponina

TCMD

BNP

Internacion en UTI y

considerar trombolisis en caso

de deterioro

Anticoagulacion y

considerar alta precoz

Disfuncion o injuria Ninguno

Anticoagulacion y

admision

Disfuncion e injuria

TEV

Profilaxis

TROMBOEMBOLIA VENOSA

•TROMBOPROFILAXIS EN MEDICINA INTERNA

Recomendación GRADO 1A

• Insuficiencia cardíaca

• Insuficiencia respiratoria aguda

Geerts WH. Chest 2004; 126: 338S-400S.

Reposo en cama más: • Sepsis

• Enfermedad neurológica aguda

• Cáncer en actividad

• Episodio previo de TEV

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Pollak A. Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408

Caprini JA. Ann Surg 2010;251(2):344-50

VTE: Estratificación del riesgo en Cirugía


VTE: Estrategias de Profilaxis


VTE: Estrategias de Profilaxis Farmacológica

Lancet Haematol 2016;3(6):e293-300

Síndrome Pos Trombótico / Profilaxis

TEV Controversias / Situaciones Especiales

• TVP (sospecha) con eco Doppler negativo

• TVP distal

• TEP subsegmentario / incidental

• ETV idiopática: duración del tto anticoagulante

• TEP con alto riesgo sin hipotensión arterial

• TEP: tratamiento ambulatorio

• TEP: tratamiento con NOAS

• ETV en cáncer

• Embarazo

• TVP-TEP recurrente bajo tratamiento ACO

• Filtros de VCI

• Prevención del síndrome pos trombótico

Muchas Gracias

tromboembolismo pulmonar objetivos€¦ · cáncer en actividad (tratamiento en curso o en los seis...

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