tromboembolia pulmonar dr. david bravo orea 15/mayo/2012 curso de medicina de urgencias 3 aÑo
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DR. DAVID BRAVO OREA
15/MAYO/2012
CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO
DEFINICION
• ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA QUE SE
CARACTERIZA POR EL DESPRENDIMIENTO DE UN
TROMBO DESDE EL SISTEMA VENOSO PERIFERICO
QUE MIGRA HASTA EL CIRCUITO MENOR DE LA
CIRCULACION O LA VASCULATURA ARTERIAL
PULMOMAR
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
RUDOLPH VIRCHOW
• ESTASIS VENOSA
• HIPERCOAGULABILIDD
• TRAUMATISMO ENDOTELIAL
EPIDEMIOLOGIA
• INCIDENCIA DE 1 – 1.5 POR 1,000 PERSONAS
• 250, 000 HOSPITALIZADOS Y 50,000 DEFUNCIONES
• MAS FRECUENTE EN HOMBRES Y RAZA BLANCA
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
MUTACIÓN DEL GEN DE LA
PROTROMBINA.
MUTACIÓN DEL FACTOR V DE
LEIDEN.
INTERVENCIONES QX.
EMBARAZO, RESUSTITUCION
HORMONAL.
OBESIDAD, TABAQUISMO,
ANTICONCEPTIVOS ORALES.
VIAJES AEREOS PROLONGADOS.
FACTORES GENETICOS
FACTORES ADQUIRIDOS
FACTORES PREDISPONENTES
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
FACTORES PREDISPONENTES
• ANTECEDENTES DE INMOVILIZACION
• TRAUMATISMOS
• ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PREVIA
• CANCER
• EDAD AVANZADA
• SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
• EMBARAZO
• PUERPERIO
• OBESIDAD
• VIAJES PROLONGADOS
• ANTICONCEPTIVOS ORALES
FACTORES PREDISPONENTES
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
FACTOR DE RIESGOHIPERCOAGULABILIDAD
ESTASIS VENOSA
TRAUMATISMOENDOTELIAL
TEP PREVIA +
CIRUGIA MAYOR + + +
CANCER + +
OBESIDAD +
FX CADERA + +
EMBARAZO Y PUERPERIO
+ +
IAM +
ICC +
EVC +
TX ESTROGENOS +
INMOVILIZACION PROLONGADA
+
FACTORES PREDISPONENTES
Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105
FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR
DISTENSIBILIDAD PULMONAR
HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR.
ALTERACIÓN DEL
INTERCAMBIO GASEOSO.
DE LA RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR.
DE LA RESISTENCIA EN LAS VIAS
RESPIRATORIAS.
FISIOLOGIA
LLEGA EMBOLO A LA CIRCULACIÓN
ARTERIAL PULMONAR.
EMBOLIZACION
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POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
• DISNEA
• DOLOR PLEURITICO
• HEMOPTISIS
• PALPITACIONES
• DOLOR ANGINOS
• SINCOPE
• TAQUIPNEA
• TAQUICARDIA
• SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS
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SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ESTUDIO ICOPER
SINTOMA O SIGNO PORCENTAJE (%)
DISNEA 82
TAQUIPNEA 60
TAQUICARDIA 40
DOLOR TORACICO 49
TOS 20
SINCOPE 14
HEMOPTISIS 7
VARIABLES EVALUADAS EN EL PUNTAJE DE WELLS Y VALORES ASIGNADOS
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
PROBABILIDAD DE TEP CON EL PUNTAJE DE WELLS
PUNTAJE DIMERO D ( - ) DIMERO DE ( + )
< 2 BAJO 1.5 % 8.6%
2 – 6 INTEMEDIO 7.6% 36.1 %
> 6 ALTO 20 % 79.6%
DICOTOMIZADO
< 4 IMPROBABLE 2.2% 18.3%
> 4 PROBABLE 16.1 % 57.7 %
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ESCALA REVISADA DE GINEBRAPUNTOS
EDAD > 65 AÑOS 1
EP O TVP PREVIAS 3
CIRUGIA CON ANESTESIA GENERAL O FRACTURAS < 1 MES
2
TEP O TVP PREVIAS 1.5 CANCER ACTIVO
DOLOR EXTREMIDADES INFERIORES UNILATERAL
3
HEMOPTISIS 2
FC 75 – 94 LAT/MIN 3
FC > 95 LAT/MIN 5
DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMIDADES INFERIORES Y EDEMA UNILATERAL
4
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ESCALA REVISADA DE GINEBRAPROBABILIDAD CLINICA
PUNTOS
BAJA 0 – 3
INTERMEDIA 4-10
ALTA > 11
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN TEP
• INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO• NEUMONIA• EXACERBACION DE NOC• EDEMA PULMONAR• DISECCION AORTICA• TAMPONADE PERICARDICO• HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA• FRACTURA COSTAL• NEUMOTORAX• COSTOCONDRITIS• DOLOR MUSULOESQUELTICO•CANCER PULMONAR•ANSIEDAD
TROMBOEMBOLIA PULMONARLABORATORIO
• BH– LEUCOCITOSIS 10,000 – 15,000
• GA– ALCALOSIS RESPIRATORIA
• DIMERO – D– VIDA MEDIA CIRCULANTE DE 4 – 6 HORAS– MAYOR DE 500 ng/ml
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
TROMBOEMBOLIA PULMONARGABINETE
• EKG
– TAQUICARDIA SINUSAL
– INVERSION DE LA ONDA T
– INFRADESNIVEL DEL ST V 1, V 4
– BLOQUEO DE RAMA DERECHA
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
TROMBOEMBOLIA PULMONARGABINETE
• RX– NORMAL 70 – 90 %– ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA (60 %)– INFILTRADOS PULMONARES SIN INFARTO (30%)– INFILTRADOS PULMONARES CON SIGNO DE
JOROBA DE HAMPTON– TRIANGULO DE OLIGOHEMIA FOCAL CON BASE
PLEURAL Y VERTICE HACIA EL HILIO PULMONAR (SIGNO DE WESTERMARK)
– ATELECSIAS PLANAS O LAMINARES PREDOMINIO BASAL (LINEAS FLEISHER)
– DERRAME PLEURAL– DILATACION DEL VD Y ARTERIA PULMONAR
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.
TROMBOEMBOLIA PULMONARGABINETE
• GAMAGRAMA PULMONAR
• ECOCARDIOGRAMA
• TAC
• ARTERIOGRAFIA
TROMBOEMBOLIA PULMONARTRATAMIENTO
• HEPARINAS
• TROMBOLISIS
• EMBOLECTOMIA
DOSIS DE HEPARINAS BPM EN TEP
DOSIS INTERVALO
ENOXAPARINA 1 mg/kg CADA 12 H
1.5 mg/kg CADA 24 H
TINZAPARINA 175 U/kg CADA 24 H
DALTEPARINA 100 U/kg CADA 12 H
200 U/kg CADA 24 H(MAXIMO 18,000 U)
BEMIPARINA 115 U/kg CADA 24 H
FONDAPARINUX 5 mg (<50 kg) CADA 24 H
7.5 mg (50 – 100 Kg)
10 mg (>100 Kg)
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
TROMBOEMBOLIA PULMONARTERAPIA TROMBOLITICA
MEDICAMENTO DOSIS
ESTREPTOQUINASA 250,000 UI 30 MINUTOS
100,000 UI 24 HORAS
UROQUINASA 4,400 UI 10 MINUTOS
4,400 UI/KG/HORA
PEPTIDO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO
100 MG 2 HORAS
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CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
– ICTUS HEMORRAGICO EN CUALQUIER MOMENTO
– ICTUS ISQUEMICO EN LOS 6 MESES PREVIOS
– NEOPLASIA INTRACRANEAL
– TRAUMATISMO/CIRUGIA CRANEAL EN LAS 3
SEMANAS PREVIAS
– HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL MES PREVIO
– SANGRADO ACTIVO
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CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP
• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
– A C V ISQUEMICO TRANSITORIO 6 MESES PREVIOS
– TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
– EMBARAZO O PARTO RECIENTE (< 7 DIAS)
– HIPERTENSION REFRACTARIA
– ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE
– ENDOCARDITIS INFECCIOSA
– ULCERA PEPTICA ACTIVA
A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
GRACIAS