EDITORIALES

Trombocitopenia y gestación

Alonso Flores López

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

trombocitopenia/ embarazo

La asistencia a los pacientes con trombocitopenia (TP) esuna de las situaciones que más preocupación provocan enel médico. Por otra parte, el hecho de que la TP aparezcaen una paciente gestante eleva esta preocupación a las másaltas cotas de nivel de atención clínica. Este cuadro es ob-servado cada vez con más frecuencia gracias a los recuen-tos corpusculares realizados con los modernos contadorescelulares.El temor a complicaciones graves durante la gestación y elparto en las pacientes con púrpura trombocitopénica au-toinmune (PTI) ha inducido a muchos grupos a considerarque toda embarazada con TP y sin una enfermedad subya-cente conocida se halla afectada de una PTI. Sin embargo,en el momento presente se sabe que en muchas mujeresgestantes con TP y sin complicaciones maternofetales eldiagnóstico etiológico de la TP puede ser muy variable.La causa más frecuente de TP en la mujer gestante es lapreeclampsia, que llega a representar el 25% de aquéllas.De todos modos, el abanico diferencial obliga a descartarotros procesos como infecciones bacterianas o virales, in-cluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-mana, síndrome HELLP (anemia hemolítica microangiopáti-ca, alteración de las enzimas hepáticas y trombocitopenia),coagulopatía de consumo (embolia de líquido amniótico,muerte fetal), TP constitucional o hereditaria, hipertiroidis-mo, lupus eritematoso1, síndrome antifosfolípido, púrpurapostransfusional, púrpura trombótica trombocitopénica, sín-drome hemolítico-urémico, algunas variantes de la enferme-dad de Von Willebrand, satelitismo plaquetario, seudotrom-bocitopenia, ingestión de medicamentos o mielodisplasia.Las TP constitucionales representan el grupo clínico peorconocido dentro de los procesos trombocitopénicos. Lascausas de ello son múltiples, e incluyen su escasa identidadclinicopatológica, las dificultades para realizar estudios pla-quetarios in vivo e in vitro, el relativamente corto período detiempo desde que se están utilizando contadores automáti-cos de plaquetas, el hecho de que se esté infrautilizando laobservación morfológica de la sangre periférica, la frecuenteconfusión con procesos autoinmunes y el escaso acceso alexamen ultraestructural de las plaquetas. Con relativa fre-cuencia se asocian a otras alteraciones orgánicas, hemato-lógicas o no. Generalmente tienen herencia autosómica do-minante2, casi siempre asintomáticas y sólo ocasionalmentecursan con diátesis hemorrágica leve o moderada. En el es-tudio funcional de las plaquetas no suelen hallarse altera-ciones o éstas son mínimas.La bibliografía médica abunda en descripciones de pacien-tes con TP hereditaria3 que han sido tratados innecesaria-

Correspondencia: Dr. A. Flores López.Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Germans Trias i Pujol.Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona.

Manuscrito aceptado el 11-7-1996

Med Clin (Barc) 1996; 107: 735-737

mente con corticoterapia, esplenectomía u otros tratamien-tos agresivos, caros e ineficaces. Por otra parte, la TP here-ditaria sigue siendo un proceso infradiagnosticado o diag-nosticado tardíamente. En estas pacientes las hemorragiasobstétricas son raras e irregulares y varían, incluso en lamisma paciente, en diferentes gestaciones. Esta heteroge-neidad clínica ha hecho proliferar las publicaciones de ca-sos aislados en los que se describen diferentes actitudes yrespuestas en ellas. Ante una paciente embarazada y afec-tada de una TP hereditaria en general se procede a efectuarun estudio fetal con recuento de plaquetas, habitualmentepor funiculocentesis, intentando, a partir de los datos obte-nidos, poder tomar una decisión terapéutica antes del parto.Altès et al4 nos enseñan en el presente número de la revis-ta, la necesidad de diferenciar en las pacientes gestantescon TP las TP hereditarias de las TP gestacionales y de laPTI.Las TP gestacionales o «incidentales» constituyen la mayo-ría de las TP descubiertas durante el embarazo una vezdescartada la preeclampsia. Pueden aparecer hasta en un10% de las embarazadas. Se manifiestan como una TP leve(entre 70 y 150 × 109/l) y acontecen en mujeres sanas, sinTP conocida anteriormente y en las que se descartan otrascausas de TP, incluida la PTI. Este cuadro no presenta nin-gún riesgo para la madre ni para el feto, por lo que puedeseguirse un control obstétrico con medidas estándar de se-guimiento durante la anestesia y el parto. El neonato no pre-senta TP. No existe ningún parámetro clínico ni biológicodiagnóstico de la enfermedad, de modo que éste se realizapor exclusión5. Las TP gestacionales probablemente agru-pan procesos diversos. En general, no se conoce cuándo sehan iniciado y suelen diagnosticarse en el tercer trimestredel embarazo. Probablemente sólo traducen la hiperdes-trucción plaquetaria fisiológica6 del último período de la ges-tación7 dentro de un estado de hiperfibrinólisis compen-sada8.El problema aparece al cotejar este diagnóstico frente aotros diagnósticos de exclusión, como la PTI. Como normageneral, se sospechará la TP gestacional en caso de des-censo de la cifra de plaquetas conocido sólo desde el em-barazo, con más de 70 × 109/l en el momento del parto, sinpropensión a hemorragias y habiendo descartado la existen-cia de trombopatías y plasmopatías.La PTI se sospechará en gestantes con menos de 70 × 109/ly diagnosticadas en el primer trimestre de embarazo o an-tes, con abundantes megacariocitos en la médula ósea ycon un estudio inmunológico compatible. Conviene tener encuenta que la detección de un anticuerpo antiplaquetario(AC) fijado a las plaquetas o libre en suero no diferenciauna PTI de una TP gestacional. Es una determinación pocosensible y específica9 que puede resultar positiva en otrassituaciones, con o sin TP y, por otra parte, también puedesuceder que los AC no sean detectados mediante las técni-cas utilizadas. El problema que puede plantearse es la posi-

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bilidad de coexistencia en una misma paciente de una PTI yde una TP neonatal aloinmune, cuadro que sí es de granriesgo para el neonato y que, probablemente, tiene una pre-valencia subestimada. El estudio de la antiglobulina indirec-ta permite detectar la existencia de un anticuerpo antipla-quetario pero, así mismo, puede estar detectando unaloanticuerpo frente a antígenos de histocompatibilidad tipoHLA I o detectar oligoproteínas ligadas a plaquetas. Aún nose han evaluado en la mujer gestante técnicas con marca-dores antigénicos más específicos que permitan diferenciarclaramente cada uno de estos cuadros10.Las determinaciones de inmunoglobulinas asociadas a lasplaquetas dependen mucho de la sensibilidad de la técnicautilizada y del centro en el que se realicen, por lo que es re-comendable que tales estudios se lleven a cabo en laborato-rios con suficiente experiencia para poder validar sus resul-tados en relación con la clínica.Las alteraciones del tamaño y de la morfología plaquetariasen la PTI son frecuentes, pero ello no debe obviar la realiza-ción de estudios adicionales para completar el diagnósticodiferencial de una TP, so pena de incurrir con cierta fre-cuencia en el error diagnóstico11,12.La TP en pacientes gestantes con PTI suele progresar du-rante el embarazo y retornar a cifras previas tras el parto13,lo que sugiere que el embarazo exacerba la enfermedad.Las pacientes gestantes con PTI cuyas cifras de plaquetassean de 70 × 109/l o superiores no corren riesgos clínicos ytampoco corren peligro sus fetos por lo que en estos casosbasta con seguir un control clínico periódico y la abstinenciaterapéutica, excepto en las mujeres con PTI esplenectomi-zadas y/o con fetos anteriores que presentaron TP14. El tra-tamiento de elección para los hijos de estas mujeres no estábien establecido pero se propugna el uso de corticoides y/oaltas dosis de inmunoglobulina intravenosa, al igual que a lagestante con PTI grave y sintomática. Christiaens et al15 insi-núan que los esteroides administrados a la mujer gestantepueden provocar un incremento de autoanticuerpos antipla-quetarios libres y, por tanto, incrementar el riesgo de TP fe-tal. No se contraindica la lactancia materna y no hemos en-contrado estudios que determinen las concentraciones deAC en lecha materna.Otro problema de la mujer gestante trombocitopénica es larealización o no de anestesia epidural en relación al tipo eintensidad de la trombocitopenia. Como norma admitida porel uso, se ha utilizado la misma que para las cesáreas y, portanto, no suele realizarse anestesia epidural en pacientescon trombocitopenia por debajo de 50 × 109/l16, aunque es-tos parámetros deberían revisarse en próximos protocolos,probablemente a la baja.La TP inducida por fármacos es mediada por autoanticuer-pos que son indistinguibles de los autoanticuerpos «idiopáti-cos». El diagnóstico debe realizarse por exclusión dado que:a) la destrucción plaquetaria persiste durante tiempo (inclu-so meses después de abandonado el fármaco); b) general-mente se administra tratamiento glucocorticoide al paciente,aunque no se tenga confirmación alguna del cuadro a tra-tar; c) frecuentemente la anamnesis es incompleta en cuan-to a la ingestión de fármacos, drogas e infusiones, y d) elcuadro es poco conocido y, por tanto, es un diagnóstico in-fravalorado. La heparina es uno de los fármacos frecuente-mente implicados en la inducción de TP con presencia deanticuerpos de tipo IgG17. Puesto que las mujeres gestantesque precisan anticoagulación deben ser tratadas con estefármaco y no con dicumarínicos, es recomendable adminis-trar preparados de bajo peso molecular durante el embara-zo, dado el menor número de sensibilizaciones inducidaspor éstas respecto a las heparinas no fraccionadas18.

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Desde la semana 18 de gestación, la cifra de plaquetas fetales similar a la del adulto19. Toda cifra plaquetaria inferior a150 × 109/l, sea cual sea la edad gestacional, debe conside-rarse patológica y conducir a una extracción de sangre enmicrométodo, para efectuar un recuento plaquetario en elmicroscopio de contraste de fases y examinar las plaquetasen un frotis sanguíneo teñido con un método de tinción pa-nóptico. La IgG materna puede atravesar la barrera placen-taria a partir de la semana 14 de gestación. Este cuadro pa-sivo y pasajero durará sólo el tiempo de persistencia de losanticuerpos maternos transmitidos, pero el riesgo hemorrá-gico puede ser muy importante, sobre todo durante el perío-do perinatal. El hecho de que muchos de estos anticuerposvayan dirigidos contra glucoproteínas de la membrana pla-quetaria hace que interaccionen con el funcionalismo deéstas y que se pueda añadir una trombocitopenia a la TPexistente. Un neonato trombocitopénico hijo de madre sinTP debe hacer sospechar la existencia de un alo o un auto-anticuerpo materno, aunque deben descartarse otros proce-sos como trastornos vasculares o infecciones bacterianas ovirales. La incompatibilidad antigénica familiar se pone enevidencia al descubrir el aloanticuerpo en la madre pero,aunque no se pueda descubrir el mismo con la tecnologíautilizada, no debe descartarse la posible existencia de éste.Probablemente debieran investigarse métodos más asequi-bles para determinar la presencia de aloantígenos plaqueta-rios o de HLA en toda gestante.Las infecciones virales durante la gestación pueden inducirla aparición de IgM con especificidad antiplaquetaria, perono suelen presentar riesgo para el feto al no poder pasar labarrera fetoplacentaria20. La gravedad para el feto vendrádeterminada por la tasa de IgG que sí pasa la barrera pla-centaria, por la capacidad de fijación de complemento delcomplejo antígeno-anticuerpo, por la producción fetal deplaquetas y por el grado de activación del sistema mononu-clear-fagocítico del feto.Las hemorragias in utero son raras, pero durante el parto,toda trombocitopenia fetal inferior a 50 × 109/l puede consi-derarse peligrosa, en grado extremo para el feto en el casode procesos aloinmunes. Puesto que no existe ningún pará-metro materno capaz de predecir el riesgo fetal, muchosautores han optado por practicar cesáreas sistemáticas paraevitar estas complicaciones, pero como un alto número deTP maternas son gestacionales21 y en nuestra área geográfi-ca son frecuentes las TP congénitas, oligo o asintomáticas,con afectación de varios miembros de una familia22, no cree-mos indicada su realización.Al fallar el elemento materno «predictivo», sólo un examende sangre fetal puede permitirnos conocer el estado de lamisma. El método más utilizado ha sido el de la extracciónde sangre de calota craneal en el inicio del trabajo del parto.Los inconvenientes que presenta desde el punto de vistatécnico son varios23,24: falsas TP por agregación plaquetaria,por contaminación con líquido amniótico, defectos de ex-tracción de la muestra capilar, imposibilidad de control encaso de trabajo de parto muy rápido o de presentación anó-mala y, desde luego, persistencia del riesgo hemorrágico alinicio del trabajo del parto. Todo ello ha inducido el desarro-llo de otra tecnología, utilizable durante la gestación: la ex-tracción de sangre de cordón por métodos percutáneos quetiene una muy buena correlación de resultados ante y post-natales. El problema es que no está exenta de riesgos25 y seprecisa de personal largamente entrenado para realizarla.Sólo se debe practicar en el caso de que exista una presun-ta indicación obstétrica de cesárea y un tiempo de gesta-ción superior a las 36 semanas. Han ocurrido exanguinacio-nes tras funiculocentesis en fetos con tromboastenia de

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Glanzmann y en TP aloinmunes. En el caso de las gestantescon PTI el riesgo de hemorragia en el neonato es tan bajo(inferior al 3% y aún probablemente sobrestimado)26 que elcontrol por funiculocentesis está injustificado, precisamentepor su índice de peligrosidad (el 2-3% de muertes fetales)27.Es un método caro y precisa de una alta preparación técni-ca. No existe evidencia de que la punción de calota, la funi-culocentesis o la cesárea sean superiores a la abstención yal parto vaginal en mujeres trombocitopénicas. El nacimien-to por cesárea no previene la hemorragia intracraneal28 y,desde luego, incrementa las pérdidas hemáticas maternas,pero en nuestra opinión, es preferible realizar una cesáreaen caso de presentación de nalgas o sospecha de necesitarfórceps pues, aunque no viene apoyado por un sustratocientífico, existe una tendencia casi universal a realizar ce-sáreas en caso de recuentos plaquetares maternos inferio-res a 50 × 109/l.Tras el nacimiento, la cifra de plaquetas del neonato afecta-do tiende a descender durante los primeros 4-7 días29. Un10-15% de estos hijos de mujeres con PTI pueden llegar apresentar un nadir inferior a 50 × 109/l en el momento delparto, aunque la morbilidad del cuadro es muy escasa30, in-cluso en manipulaciones fetales mediante fórceps31. Puederealizarse un estudio ultrasonográfico craneal pre y pospartoen busca de datos precoces de hemorragia y tratarse condosis altas de inmunoglobulina intravenosa y prednisona alos neonatos con menos de 50 × 109/l. El hijo de una mujercon PTI que desarrolla una TP tarda en recuperar la cifra deplaquetas menos de 75 días. La mayoría lo hacen en los pri-meros 10 días de vida.Las metas de futuro en el estudio de la TP de la mujer ges-tante deben estar en la consecución de diagnósticos preci-sos con metodología no agresiva y de terapias específicaspara los casos que realmente las necesiten.

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