TROMBECTOMÍA VENOSA CEREBRAL Y USO DE

RECUPERADOR SANGUÍNEOBeatriz García Martínez, Eduardo Torres Díez, Andrés González Mandly, Juan Jordá

Lope, Enrique Marco de Lucas, Alberto Gil García

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

CASOMujer de 24 años, con antecedentes de sobrepeso ytromboembolismo pulmonar (TEP) hace 6 años. Actualmente sintratamiento anticoagulante

Refiere cuadro de cefalea opresiva de 5 días de evolución,localizada en frente y convexidad frontoparietal, que no cede conMetamizol como lo hace habitualmente. Se asocia a hipoestesiaen ESI y posteriormente en hemicuerpo y hemicara derechos, porlo que acude a urgencias de hospital comarcal

Allí presenta cuadro de alteración del habla, principalmentedisartria. Es valorada por el servicio de neurología, quien decidela realización de TC craneal

Analítica básica: normal (Hb 14,5 g/dl)

CASO

TC basal (a-b): Se objetiva la presencia de focos de hemorragia subaracnoidea (HSA) en surcos frontales derechos (flechasrojas) y una hiperdensidad en el seno longitudinal (cabeza de flecha). AngioTC venoso (c-d): tras la administración de contrasteendovenoso confirma la presencia de trombosis del mismo, extendiéndose a la prensa de Herófilo y a parte de los senostransverso y sigmoide izquierdos (flechas azules)

CASO

Es trasladada a nuestro centro para ingreso en unidad de cuidados intensivos y se instaura tratamientoanticoagulante con heparina sódica. Dada la edad de la paciente, la extensión de la trombosis y laprogresión de la clínica, se decidió realizar trombectomía venosa

Bajo anestesia general y traspunción retrógrada de la arteriafemoral común derecha se realizaestudio angiográfico de lasarterias carótidas internasderecha (a) e izquierda (b): sedemuestra una trombosiscompleta de los senoslongitudinal superior, sigmoide ytransverso izquierdos y el origende la vena yugular profundaipsilateral

Cateterizamos la vena yugular izquierda con introductor 8 F y a continuación los senos transverso ysigmoide izquierdos, y seno longitudinal superior con catéteres de aspiración 6 F y microcatéter 2,7 F

Realizamos múltiples pases de trombectomía mecánica con stent retriever (5x25mm y 5x33mm),trombectomía con sistema de aspiración, combinación de ambas y angioplastia con balón(8x80mm), consiguiendo recanalización de los senos transverso y sigmoide y de la vena yugular. Apesar de los múltiples intentos no conseguimos recanalizar el seno longitudinal superior

El procedimiento se realiza bajo heparinización y con el sistema de aspiración conectado a unrecuperador hemático. Se aspiraron hasta 1500 cc de sangre, reinfundiendo 1100 cc

No se producen complicaciones durante el procedimiento

CASO

← Trombectomía venosa combinada (a-c). Acceso a layugular interna izquierda con catéter-introductor 6 F (*).a) stent retriever; b) catéter de aspiración 6 F; c) balón deangioplastia 8x80. En la arteriografía de control (d), seobserva recanalización de los senos transverso y sigmoideizquierdos.

↓ Abundantes fragmentos de trombo extraídos a travéscatéter de aspiración y el stent retriever

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Recuperador sanguíneo conectado al sistema de aspiración que filtra, lava y procesa la sangre del paciente para ser de nuevo reinfundida

CASOLa paciente despierta en UCI y presenta persistencia de leve disartria y paresia 4/5 de ESI, que desaparecenen los días siguientes. Se mantiene con heparina sódica

Analítica post-procedimiento: Hb 11,6 g/dl; TTPA 200 s

Se descubre un déficit de proteína S como factor procoagulante

Durante el ingreso presenta varios episodios de minutos deduración de parestesias de inicio en miembro superiorderecho con irradiación ascendente, hasta afectar alhemicuerpo derecho, junto con postura distónica de la manoderecha y disartria, iniciándose tratamiento antiepilépticoante la sospecha de origen comicial. También presentaepisodio de parestesias en la mano izquierda resuelto en 15minutos

Se realiza TC craneal de control, sin identificarsecomplicaciones hemorrágicas de nueva aparición (persistehiperdensidad en seno longitudinal superior – flecha roja)

CASOAl alta hospitalaria, no presenta focalidad neurológica.Tratamiento al alta con acenocumarol + antiepilépticos(zonisamida y levetiracetam). NIHSS 0 Rankin 1

RM cerebral de control al mes: secuelas de pequeñaHSA, sin otros hallazgos significativos en elparénquima. En el Angio-RM venoso se observaausencia de flujo en relación con trombosis en lossenos transverso y sigmoide izquierdos y en la venayugular izquierda. El seno longitudinal superior en laactualidad es permeable

Se realiza seguimiento en consultas de Neurología yHematología: sin focalidad neurológica ni signos defatigabilidad muscular

DISCUSIÓN

El tratamiento de primera línea para la trombosis de senos venosos cerebrales es la anticoagulación.La realización de trombectomía mecánica está indicada en aquellos casos en los que el tratamientoanticoagulante está contraindicado y también en casos de ausencia de mejoría a pesar del mismo

En este caso, se decidió realizar trombectomía mecánica debido a que la trombosis venosa era muyextensa, afectando a senos longitudinal superior, transverso y sigmoide izquierdos. Además, se tratade una paciente joven y se observa rápida progresión de la clínica

La idea inicial era realizar trombectomía con sistema de aspiración para repermeabilizarparcialmente los senos venosos, restaurando el flujo, pero ante la gran extensión del trombo, sedecidió asociar trombectomía mecánica con stent y angioplastia con balón. La combinación de lastres técnicas permitió repermeabilizar los senos sigmoide y transverso

DISCUSIÓN

El problema de la utilización de un sistema de aspiración en casos detrombosis extensa reside en que se necesita una considerable cantidadde tiempo hasta conseguir restaurar el flujo, a expensas de laaspiración de un gran volumen de sangre. Es por lo tanto, una causapotencial de anemización severa e hipovolemia del paciente. El límiteestablecido de aspiración sin complicaciones derivadas son 500 cc desangre

Para evitar que esto se produzca, se decidió asociar el sistema deaspiración a un recuperador hemático, utilizado frecuentemente encirugías mayores. De esta manera, la sangre aspirada es procesada yfiltrada, eliminando fragmentos de trombos. Se pierde también partede la sangre por hemólisis secundaria a la aspiración. Aún así, serecupera gran parte que puede ser de nuevo reinfundida

Se evita de esta manera una anemización severa del paciente y lanecesidad de alotransfusiones sanguíneas

CONCLUSIONES

• El tratamiento de primera línea para la trombosis venosa cerebral es la anticoagulación sistémica,salvo en casos de contraindicación o ausencia de respuesta en los que está indicada latrombectomía

• El uso combinado de varias técnicas de trombectomía mecánica (stent, aspiración y angioplastiacon balón) proporciona mayor tasa de éxito en casos de trombosis extensa

• La asociación del recuperador sanguíneo permite aumentar el tiempo de trombectomía conaspiración y, por tanto, aumentar las probabilidades de repermeabilización, sin que se produzcauna anemización significativa con repercusión clínica

BIBLIOGRAFÍA

• Use of a complete autologous blood recovery system (the Sorin Xtra® Autotransfusion System)during mechanical thrombectomy of extensive cerebral venous sinus thrombosis. Castaño C;Cubells C; Remollo S; García-Sort MR; Terceño M. Interventional Neuroradiology. 2017Oct;23(5):531-537

• Combined use of stent-retriever and aspiration thrombectomy for cerebral venous sinusthrombosis involving the straight sinus: A case report. Taniguchi S; Harada K; Kajihara M;Fukuyama K. Interventional Neuroradiology. 2017 Dec;23(6):605-608

• Endovascular Thrombolysis or Thrombectomy for Cerebral Venous Thrombosis: Study ofNationwide Inpatient Sample 2004-2014. Siddiqui FM; Weber MW; Dandapat S; Scaife S;Buhnerkempe M; Ortega-Gutierrez S; Aksan N; Elias A; Coutinho JM. Journal StrokeCerebrovascular Disease. 2019 Apr 2