TRICOCEFALOSIS

Esta parasitosis es otra geohelmintiasis que afecta al hombre desde tiempos inmemoriables, lo que se ha comprobado por el hallazgo de huevos en una momia de 3.3000 años a C. Presente una amplia distribución  geográfica, aunque predomina en las zonas cálidas y húmedas de los países tropicales. El agente etiológico se localiza en el colon, en donde causa patología de intensidad variable, de acuerdo al número de parásitos y a las condiciones de huésped.

Agente etiológico  

Trichuris trichiura o tricocéfalo, deriva su nombre del griego "thrikhos" que significa pelo. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de largo. La parte anterior que es delgada, ocupa dos terceras partes del parásito. El tercio posterior es más grueso y en conjunto simula un látigo. La hembra termina en forma recta en su extremo posterior mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copulatriz. Cerca de este órgano se encuentra cloaca donde desemboca el aparato genital masculino. Los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras. El tubo digestivo se inicia con la boca que es pequeña y provista de una lanceta diminuta, continúa con el esófago formado por un tubo rodeado de glándulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior. El esófago está en la parte delgada del parásito, mientras que el intestino y los órganos genitales ocupan la parte gruesa del parásito. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente en las hembras; el útero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unión de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar, miden aproximadamente 25 micras de ancho por 50 de largo, de color café, membrana doble y tapones en los extremos.

Ciclo de vida    

Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura que no sea extremadamente fría o caliente, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectados por vía oral. En los países tropicales  se observa esta parasitosis ampliamente difundida en las regiones con temperatura que varía de 14 a 30° C. Los huevos permanecen embrionados en la tierra por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios para su diseminación. La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; éstos llegan a la boca con tierra, alimentos, agua, etc. En el interior del aparato digestivo los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en el intestino delgado, las que penetran las glándulas de Lieberkhun, en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente 7 años. Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la patología. Esta penetración la hace ayudados por una lanceta retráctil, que le permita profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos, en un período de 1 a 2 mese. Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día.

Patología   

La principal patología producida por los tricocéfalos proviene de la lesión mecánica, al introducirse parte de la porción anterior en la mucosa del intestino grueso. Es, pues, una lesión traumática que causa inflamación local, edema y hemorragia, con pocos cambios histológicos. En niños con infecciones crónicas se ha detectado aumento de inmunoglobulina E circulante y en mucosa del colon. En la mucosa de colon de ha encontrado elevadas cantidades de histamina y aumento de mastocitos.

La gravedad de la patología es proporcional al número de parásitos. En casos graves existe una verdadera colitis y cuando hay intensa invasión del recto, asociada a desnutrición, pueden presentarse el prolapso de la mucosa rectal. La pérdida de sangre, que ocurre en los casos de infecciones severas, se debe a hemorragia causada por la colitis y el prolapso rectal. Aunque el tema de la ingestión de sangre por estos parásitos ha sido convertido, se acepta que realmente no son hematófagos. Enfermedades concomitantes que causan colitis o rectitis, como la amibiasis, agravan las lesiones de la tricocefalosis. Las ulceraciones producidas en amibiasis o en otras enfermedades, pueden confluir con las lesiones que causan los tricocéfalos y aumentar, de esta manera, la patología de la enfermedad. Ocasionalmente los parásitos pueden introducirse en el apéndice y causar inflamación de este órgano.

Manifestaciones clínicas 

Las infecciones leves, especialmente en adultos con buen estado de salud, no originan síntomas y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos al examen coprológico. Las infecciones de intensidad media producen dolor de tipo cólico y diarrea ocasionales. Al palpar la fosa ilíaca derecha, puede encontrarse sensibilidad. La sintomatología franca se encuentra en casos de parasitismo intenso y es especialmente grave en niños desnutridos. La parasitosis de por sí contribuye a la desnutrición. El cuadro clínico se caracteriza por disentería, similar a la amibiana o de otras etiologías. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. Cuando este cuadro clínico se presenta en forma grave en niños desnutridos que tienen hipotonía de los músculos perineales y relajación del esfínter anal, la mucosa rectal inflamada y sangrante que se prolapsa debido al hiperperistaltismo y al frecuente esfuerzo de la defecación. La mucosa prolapsada está expuesta al sufrir traumatismos que aumentan la hemorragia, además de infecciones secundarias. La tricocefalosis intensa en niños desnutridos, que sufren el parasitismo en forma crónica, causa enflaquecimiento, anemia y falta de desarrollo en la estatura. Recientes estudios en niños con estas características, tratados adecuadamente para esta parasitosis, han relevado que recuperan las características físicas, incluyendo la normalidad en la estatura. Se ha descrito la presencia de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensa.

Diagnóstico 

El diagnóstico clínico es imposible de hacer en las formas leves y medianas. En los casos intensos con cuadro disentérico, deben hacerse un diagnóstico diferencial con amibiasis y otras parasitosis, disentería bacilar, colitis ulcerativa, etc. Cuando se presenta el prolapso a causa de este enfermedad se observan, con frecuencia, los parásitos enclavados en la mucosa.

La confirmación del diagnóstico debe hacerse por la identificación de los huevos en la materia fecales. Es importante correlacionar el número de estos con la intensidad de la infección, para lo cual se utilizan los métodos de recuento de huevos. Se considera de manera aproximada que infecciones con menos de 1.000 h.p.g. son leve. Cifras entre 1.000 y 1.0000 h.p.g.. constituyen infecciones de intensidad media y las que presentan más de 10.000 h.p.g. pueden considerarse intensas. Algunos estudios han demostrado que deben considerarse muy intensas aquellas por encima de 30.000 h.p.g. Es posible calcular aproximadamente el número de parásitos adultos existentes en el intestino, con base en los recuentos de huevos, dividiendo por 200 la cifra de h.p.g. De esta manera una infección asintomática con un recuento de 1.000 h.p.g. equivale a 5 parásitos en el colon. En adultos y niños bien nutridos pueden existir infecciones de intensidad mediana sin que haya sintomatología. La rectosigmoidoscopia permite observar los parásitos localizados en la mucosa. Es indispensable que el médico y el laboratorista sepan identificar los parásitos adultos, para poder hacer un diagnóstico correcto, cuando son llevados por el paciente o extraídos en la rectosigmoidoscopia. 

Tratamiento  

Las infecciones leves sin manifestaciones clínicas no requieren estrictamente tratamiento. Las infecciones medianas y severas deben tratarse siempre. Las siguientes drogas se recomiendan en la actualidad.

Benzimidazoles: el más antiguo de ellos, mebendazol, se usa la dosis de 100 mg, dos veces al día por 3 días para todas las edades. El albendazol a la dosis de 400 mg por día, durante 3 días y el flubendazol de 300 mg por día por 2 días. Las dosis únicas de estos benzimidazoles son menos efectivas en tricocefalosis que en ascariasis y uncinariasis. El mejor de ellos a dosis única de 500 mg es mebendazol, que aunque produce curación en sólo 14%, causa reducción de huevos de 82%. El albendazol a la dosis única de 400 mg produce únicamente 10% de curación y reducción de huevos de 73%. La reducción de huevos en la materia fecal es un indicativo de la reducción del parasitismo. Los programas de control con antihelmínticos buscan producir una reducción significativa de la carga parasitaria y no la desaparición completa de los helmintos. Por esta razón utilizan dosis únicas que además son prácticas de administrar en comunidades.

En forma mas reciente al Albendazol a la dosis de 400 mg, dosis única, puede ser útil para la erradicación de esta parasitosis y ahora la Nitazoxanida con el esquema posológico en adultos mayores de 12 años: 500 mg vía oral cada 12 horas durante 3 días consecutivos y para niños: 7.5 mg/kg cada 12 horas, por 3 días consecutivos, de 1 a 3 años 100 mg cada 12 horas por 3 días consecutivos, 4 a 12 años 200 mg cada 12 horas por 3 días consecutivos (100 mg x 5 ml).

Estos antihelmínticos actúan en forma lenta y los parásitos muertos por el medicamento se demoran hasta 4 días para eliminarse. Aunque los benzimidazoles son teratogénicos experimentalmente, no se conoce este efecto en humanos tratados con

dosis terapéuticas. Los productores, sin embargo, recomiendan no usarlas en embarazadas ni en menores de 1 año.

Pamoato de oxantel: es una droga que existe en forma comercial en algunos países. Químicamente es análogo al pirantel, pero en su efecto terapéutico se diferencia de éste porque no es efectivo contra Ascaris. En algunos países se presentan  combinaciones de oxantel y pirantel con el fin de tener un mayor espectro antihelmíntico (Quantrel). El oxantel es un compuesto cristalino, amarillo, prácticamente insoluble en agua, con mínima absorción por el intestino, bien tolerado y sin toxidad a dosis terapéuticas. La dosis recomendada es 10 mg/kg, 2 veces al día, durante 3 días. En infecciones leves son suficientes 10 mg/kg, como dosis única.

Otras medidas terapéuticas: el tratamiento inmediato del prolapso rectal consiste en la reducción manual de la mucosa prolapsada de los parásitos visibles, utilizando técnicas asépticas para esta maniobra. Después de este procedimiento es recomendable mantener los glúteos ajustados sobre el ano, utilizando bandas de esparadrapo o material similar, sin impedir que el paciente pueda tener defecaciones sin dificultad. El tratamiento de fondo para el prolapso es la corrección del estado nutricional y la curación de la parasitosis. Si existe anemia u otras parasitosis asociadas se debe recurrir al tratamiento adecuado.