TRENES DE ESTIacuteMULOS DE BAJA

FRECUENCIA EN EL MONITOREO

CLINICO DE LAS DROGAS

BLOQUEANTES

NEUROMUSCULARES

Dr Patricio J Kely

bull Meacutedico Anestesioacutelogo (ADFCM) Buenos Aires Argentina Direccioacuten actual Dept of Anesthesiology Jackson Memorial Hosp University oiacute Miami School of Medicine Miamiraquo Florida USA

En la praacutectica cliacutenica se utiliza coshytidianamente el neuroestimulador por-table comuacuten que aplicado a un nershyvio superficial permite por la obsershyvacioacuten de las respuestas musculares del territorio inervado por el mismo la deteccioacuten y cuantificacioacuten del efecshyto de los relajantes musculares adshyministrados a nuestros pacientes Vashyrios factores inciden para restar exacshytitud al meacutetodo cuando se pretende darle maacutes alcance que el meramente cliacutenico y hacer comparables los reshysultados obtenidos cuantitativamente por distintos observadores aun en el caso de evitar diferencias farmacoshyloacutegicas en los pacientes bajo estudio Asiacute el cliacutenico puede no encontrar esshytricta correspondencia entre lo que eacutel detecta y lo comunicado por el inshyvestigador cuando analiza a sus pashycientes por medio de estiacutemulos aisshylados y la causa maacutes comuacuten de esta diferencia radica en la duracioacuten del estiacutemulo aplicado Si la onda aplicashyda al nervio es superior a 05 mili-segundos de duracioacuten puede provoshycar actividad repetitiva en el termishynal nervioso alterando en exceso la magnitud de la respuesta Es un heshycho comuacuten la gran variabilidad en forma de onda y duracioacuten de la misshyma que proveen los distintos neu-roestimuladores de uso cliacutenico que se nos ofrecen en el mercado con ondas de hasta 8 mseg de duracioacuten en los de uso maacutes comuacuten (1)

Un capiacutetulo aparte merece la conshysideracioacuten de las frecuencias de esshytimulacioacuten Con respecto a las conshysideradas como tetaacutenicas aun cuanshydo no lo sean en el estricto sentido fisioloacutegico pues las- frecuencias utishylizadas en -cliacutenica raramente exce den los 50 Hertz los resultados son solamente equiparables si se consishyderan a igualdad de frecuencia aplishycada dada la existencia del llamado margen de seguridad en la transshymisioacuten neuromuscular Sabemos adeshymaacutes que por la aplicacioacuten repetida de descargas tetaacutenicas al conjunto nershyvio-muacutesculos de un miembro se pueshyde observar una reversioacuten del bloshyqueo en el mismo mientras que lo mismo no sucede en su homoacutelogo con-tralateral no estimulado previamenshyte La explicacioacuten de este comuacuten

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error de procedimiento cliacutenico radishyca en el incremento continuo de seshycrecioacuten de acetilcolina provocado por las estimulaciones tetaacutenicas repetishydas (2)

En grados ligeros de curarizacioacuten o cuando se trata de evaluar efectos residuales la consideracioacuten de la resshypuesta muscular al estiacutemulo aislado es de escasa significacioacuten pues puede provocar contracciones de similar amshyplitud a las observadas durante el periacuteodo control aun en presencia de considerable cantidad de receptores ocupados por la droga debido al marshygen de seguridad sinaacuteptico (3) La importancia de las variaciones en esshyte tipo de respuesta -estaacute en relacioacuten iacutentima a la frecuencia estimulante utilizada y este es un hecho conoshycido en fisiologiacutea desde hace maacutes de un cuarto de siglo (4) Con frecuenshycias de estiacutemulos aislados de 01-02 Hz puede no detectarse el efecto de un relajante muscular que seraacute evishydente a la observacioacuten de las primeshyras respuestas de una estimulacioacuten de 05-10 Hz o de las siguientes si se las compara a un valor control previamente establecido lo que mushychas veces no se realiza en cliacutenica

Inspirados en el concepto preceshydente ALI UTTING y GRAY (5) desarrollan a principios de esta deacuteshycada el meacutetodo de monitoreo de la funcioacuten neuromuseular en base a treshynes de estiacutemulos de baja frecuencia que con ciertas modificaciones en el registro de las respuestas y la freshycuencia inter tren aplicamos en nuesshytra praacutectica cliacutenica y evaluamos en maacutes de 3500 pacientes

DESCRIPCIOacuteN DEL MEacuteTODO

Estimulacioacuten Se realiza a nivel del nervio cubital siendo los puntos maacutes accesibles el canal epitroacutecleo-olecraneano o la muntildeeca Utilizashymos electrodos de aguja colocados en la proximidad del tronco nervioso evitando el contacto directo con el mismo Se aplicoacute una onda cuadrashyda de intensidad supramaacutexima (100 Voltios) y duracioacuten 05 mseg a una frecuencia de 2 Hz (un estiacutemulo ca-

da medio segundo) durante 2 seshygundos proporcionando de esta forshyma un tren de cuatro estiacutemulos que se repite a intervalos variables pero no menores a 10 segundos entre cada tren Simultaacuteneamente a los fines del estudio de correspondencia con las distintas frecuencias tetaacutenicas coshyrrientes aplicamos eacutestas en algunos pacientes de la serie durante lapsos no mayores a 5 segundos y siempre a continuacioacuten de un tren de cuatro estiacutemulos La aplicacioacuten de un teacutetashynos precediendo al tren de baja freshycuencia habriacutea falseado la posterior interpretacioacuten de eacuteste al hacerlo caer en el periacuteodo de facilitacioacuten post teshytaacutenica donde las respuestas estaacuten condicionadas por una mayor tasa de movilizacioacuten de acetilcolina por el terminal nervioso

Respuestas Las respuestas mecaacuteshynicas o bien eacutestas simultaacuteneamente con el electromiograma del grupo muscular de prehensioacuten se objetivashyron en la pantalla reticulada de un osciloscopio en condiciones de contracshycioacuten casi iacutesomeacutetrica por un meacutetodo descripto anteriormente (2) En alshygunos pacientes y a fin de descartar diferencias se llevaron a cabo regisshytros empleando el transductor de fuerza-desplazamiento (Grass FT 10) en lugar del de presioacuten original en nuestro sistema y los cambios de tensioacuten muscular se inscribieron en un poliacutegrafo en lugar de fotografiarshyse directamente del osciloacutegrafo Se monitorizaron pacientes sin patologiacutea neuromuscular agregada durante la anestesia quiruacutergica por diversos agentes y teacutecnicas tomaacutendose para la presente comunicacioacuten solamente los datos de los enfermos no someshytidos a agentes inhalatorios potentes capaces de por siacute de alterar las resshypuestas Bel mismo modo se realishyzaron estimulaciones control en pashycientes despiertos a fin de constatar algias causadas por la misma asiacute como enfermos totalmente recuperashydos de la anestesia general

RESULTADOS

En pacientes despiertos bajo el solo efecto de una premedicacioacuten en

base a opiaacuteceos y anticolineacutergicos asiacute como en enfermos ya inducidos (con barbituratos o esteroides) pero que no habiacutean recibido relajante alshyguno la magnitud de las cuatro resshypuestas al tren de estiacutemulos no preshysentoacute variacioacuten ostensible En algushynos casos de este grupo la cuarta respuesta fue ligeramente menor que la primera mostrando una pendiente armoacutenica (relacioacuten 41= 085-09) (Fig 1) El mismo tipo de respuesshyta se observoacute consistentemente tras la administracioacuten de cantidades peshyquentildeas de paquicurares con el fin de prevenir o atenuar la intensidad de las fasciculaciones musculares por Succinilcolina (6) En estos casos bulllos pacientes presentaron escasa o nula variacioacuten ante la aplicacioacuten de un teacutetano de 30 Hz y como la prueshyba se realizoacute en sujetos despiertos se

pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulacioacuten tetaacutenica y la escasa molestia ante el tren de cuatro

En enfermos bajo anestesia geneshyral (por N 20 + Neuroleptoanalge-sia) y durante la progresioacuten del bloshyqueo neuromuscular causado por Ga-llamina d-Tubocurarina y Pancuro-nio (7) la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar observaacutenshydose lo mismo a continuacioacuten en forshyma sucesiva y armoacutenica la tercera

segunda y primera contraccioacuten musshycular Al alcanzarse una relacioacuten 4 1 = 07 o menor recieacuten se pudo constatar una disminucioacuten de la prishymera respuesta con respecto al vashylor control representando el primer signo que se hace objetivo a nuesshytra observacioacuten si realizaacuteramos nuesshytro monitoreo en base a estiacutemulos aislados solamente (Fig 2 ) En esshyte estado el teacutetanos a 30 Hz no es sostenido y la relacioacuten de su penshydiente con la correspondiente al tren de cuatro es variable aparentando depender del relajante utilizado yo agentes anesteacutesicos asociados (Figs 3 y 4) asiacute como frecuencia tetaacutenica utilizada

A profundidad creciente en la acshycioacuten de los relajantes se observoacute que cuando la primera respuesta al tren de cuatro estaba deprimida entre un 70 y un 75 con respecto al valor control la cuarta contraccioacuten musshycular no se presenta Con grados de depresioacuten promedio de la primera resshypuesta entre 80-85 desaparece la tercer respuesta y la segundalo hashyce cuando el estiacutemulo aislado estaacute afectado en un 90-92 (Esquema Fig 5 )

Durante el proceso de recuperashycioacuten ya sea este espontaacuteneo o por accioacuten de las anticolinesterasas se observaron relaciones similares Con una relacioacuten 41= 075 o superior la mayoriacutea de los pacientes presenshytaron signologiacutea cliacutenica de recuperashycioacuten con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

da realizar inspiraciones amplias toser desarrollar esfuerzos inspirato-rios superiores a los 25 cm de agua y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado

Tras la administracioacuten de una dosis uacutenica de Succinileolina (1 mgkg) con el fin de practicar la intubacioacuten endotraqueal se abolieron completashymente las cuatro respuestas muscula res previo observarse en la mayoriacutea de los casos una facilitacioacuten del estiacuteshymulo aislado coincidente con una relashycioacuten 41= 07 o superior y estos mismos valores pero sin facilitacioacuten se detectaron en el proceso de recushyperacioacuten (Fig 6 ) Con la adminisshytracioacuten continua de esta misma droshyga en goteo lento desde el comienzo se observaron relaciones 41ro sishymilares a las citadas pero sin preshysentarse el fenoacutemeno de facilitacioacuten inicial (Fig 7) A medida que las dosis acumuladas aumentaron se deshytectoacute en algunos pacientes un desshycenso de la relacioacuten 41 a valores inshyferiores a 05-04 interpretaacutendose la observacioacuten en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante o sea la llamada Fase II Este tipo de respuesta se preshysentoacute con preferencia en los pacien-

tes cuyo anesteacutesico de mantenimienshyto era el Halothano o el Enfluorano

En algunos casos se tratoacute de reashylizar la estimulacioacuten con un neuroes-timulador de los corrientes en el coshymercio cuyo circuito incluye un soacutelo transistor de potencia un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetaacutenicas La prueba se llevoacute a cashybo llevando el control de intensidad al maacuteximo y encendiendo y apaganshydo el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro esshytiacutemulosraquo cada 10 segundos o maacutes deshybieacutendose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacioacuten de 2 Hz Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisishyble y al azar se observaron en altershynancia irregular con respuestas norshymales otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estiacutemulo en desarmoniacutea con los tres restantes En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacioacuten 41ro que los mismos pashycientes no presentaban con distinto tipo de estimulador configurando lo que denominamos falso tren de cuashytro y atribuimos a descarga irreshygular del capacitor al encender el aparato (Fig 8)

DISCUSIOacuteN

Los meacutetodos cliacutenicamente utilizashydos a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular se basan en el estudio de las respuestas musshyculares a distintas frecuencias de estimulacioacuten eleacutectrica Si considerashymos las respuestas al estiacutemulo aisla-

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do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

En la praacutectica cliacutenica se utiliza coshytidianamente el neuroestimulador por-table comuacuten que aplicado a un nershyvio superficial permite por la obsershyvacioacuten de las respuestas musculares del territorio inervado por el mismo la deteccioacuten y cuantificacioacuten del efecshyto de los relajantes musculares adshyministrados a nuestros pacientes Vashyrios factores inciden para restar exacshytitud al meacutetodo cuando se pretende darle maacutes alcance que el meramente cliacutenico y hacer comparables los reshysultados obtenidos cuantitativamente por distintos observadores aun en el caso de evitar diferencias farmacoshyloacutegicas en los pacientes bajo estudio Asiacute el cliacutenico puede no encontrar esshytricta correspondencia entre lo que eacutel detecta y lo comunicado por el inshyvestigador cuando analiza a sus pashycientes por medio de estiacutemulos aisshylados y la causa maacutes comuacuten de esta diferencia radica en la duracioacuten del estiacutemulo aplicado Si la onda aplicashyda al nervio es superior a 05 mili-segundos de duracioacuten puede provoshycar actividad repetitiva en el termishynal nervioso alterando en exceso la magnitud de la respuesta Es un heshycho comuacuten la gran variabilidad en forma de onda y duracioacuten de la misshyma que proveen los distintos neu-roestimuladores de uso cliacutenico que se nos ofrecen en el mercado con ondas de hasta 8 mseg de duracioacuten en los de uso maacutes comuacuten (1)

Un capiacutetulo aparte merece la conshysideracioacuten de las frecuencias de esshytimulacioacuten Con respecto a las conshysideradas como tetaacutenicas aun cuanshydo no lo sean en el estricto sentido fisioloacutegico pues las- frecuencias utishylizadas en -cliacutenica raramente exce den los 50 Hertz los resultados son solamente equiparables si se consishyderan a igualdad de frecuencia aplishycada dada la existencia del llamado margen de seguridad en la transshymisioacuten neuromuscular Sabemos adeshymaacutes que por la aplicacioacuten repetida de descargas tetaacutenicas al conjunto nershyvio-muacutesculos de un miembro se pueshyde observar una reversioacuten del bloshyqueo en el mismo mientras que lo mismo no sucede en su homoacutelogo con-tralateral no estimulado previamenshyte La explicacioacuten de este comuacuten

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error de procedimiento cliacutenico radishyca en el incremento continuo de seshycrecioacuten de acetilcolina provocado por las estimulaciones tetaacutenicas repetishydas (2)

En grados ligeros de curarizacioacuten o cuando se trata de evaluar efectos residuales la consideracioacuten de la resshypuesta muscular al estiacutemulo aislado es de escasa significacioacuten pues puede provocar contracciones de similar amshyplitud a las observadas durante el periacuteodo control aun en presencia de considerable cantidad de receptores ocupados por la droga debido al marshygen de seguridad sinaacuteptico (3) La importancia de las variaciones en esshyte tipo de respuesta -estaacute en relacioacuten iacutentima a la frecuencia estimulante utilizada y este es un hecho conoshycido en fisiologiacutea desde hace maacutes de un cuarto de siglo (4) Con frecuenshycias de estiacutemulos aislados de 01-02 Hz puede no detectarse el efecto de un relajante muscular que seraacute evishydente a la observacioacuten de las primeshyras respuestas de una estimulacioacuten de 05-10 Hz o de las siguientes si se las compara a un valor control previamente establecido lo que mushychas veces no se realiza en cliacutenica

Inspirados en el concepto preceshydente ALI UTTING y GRAY (5) desarrollan a principios de esta deacuteshycada el meacutetodo de monitoreo de la funcioacuten neuromuseular en base a treshynes de estiacutemulos de baja frecuencia que con ciertas modificaciones en el registro de las respuestas y la freshycuencia inter tren aplicamos en nuesshytra praacutectica cliacutenica y evaluamos en maacutes de 3500 pacientes

DESCRIPCIOacuteN DEL MEacuteTODO

Estimulacioacuten Se realiza a nivel del nervio cubital siendo los puntos maacutes accesibles el canal epitroacutecleo-olecraneano o la muntildeeca Utilizashymos electrodos de aguja colocados en la proximidad del tronco nervioso evitando el contacto directo con el mismo Se aplicoacute una onda cuadrashyda de intensidad supramaacutexima (100 Voltios) y duracioacuten 05 mseg a una frecuencia de 2 Hz (un estiacutemulo ca-

da medio segundo) durante 2 seshygundos proporcionando de esta forshyma un tren de cuatro estiacutemulos que se repite a intervalos variables pero no menores a 10 segundos entre cada tren Simultaacuteneamente a los fines del estudio de correspondencia con las distintas frecuencias tetaacutenicas coshyrrientes aplicamos eacutestas en algunos pacientes de la serie durante lapsos no mayores a 5 segundos y siempre a continuacioacuten de un tren de cuatro estiacutemulos La aplicacioacuten de un teacutetashynos precediendo al tren de baja freshycuencia habriacutea falseado la posterior interpretacioacuten de eacuteste al hacerlo caer en el periacuteodo de facilitacioacuten post teshytaacutenica donde las respuestas estaacuten condicionadas por una mayor tasa de movilizacioacuten de acetilcolina por el terminal nervioso

Respuestas Las respuestas mecaacuteshynicas o bien eacutestas simultaacuteneamente con el electromiograma del grupo muscular de prehensioacuten se objetivashyron en la pantalla reticulada de un osciloscopio en condiciones de contracshycioacuten casi iacutesomeacutetrica por un meacutetodo descripto anteriormente (2) En alshygunos pacientes y a fin de descartar diferencias se llevaron a cabo regisshytros empleando el transductor de fuerza-desplazamiento (Grass FT 10) en lugar del de presioacuten original en nuestro sistema y los cambios de tensioacuten muscular se inscribieron en un poliacutegrafo en lugar de fotografiarshyse directamente del osciloacutegrafo Se monitorizaron pacientes sin patologiacutea neuromuscular agregada durante la anestesia quiruacutergica por diversos agentes y teacutecnicas tomaacutendose para la presente comunicacioacuten solamente los datos de los enfermos no someshytidos a agentes inhalatorios potentes capaces de por siacute de alterar las resshypuestas Bel mismo modo se realishyzaron estimulaciones control en pashycientes despiertos a fin de constatar algias causadas por la misma asiacute como enfermos totalmente recuperashydos de la anestesia general

RESULTADOS

En pacientes despiertos bajo el solo efecto de una premedicacioacuten en

base a opiaacuteceos y anticolineacutergicos asiacute como en enfermos ya inducidos (con barbituratos o esteroides) pero que no habiacutean recibido relajante alshyguno la magnitud de las cuatro resshypuestas al tren de estiacutemulos no preshysentoacute variacioacuten ostensible En algushynos casos de este grupo la cuarta respuesta fue ligeramente menor que la primera mostrando una pendiente armoacutenica (relacioacuten 41= 085-09) (Fig 1) El mismo tipo de respuesshyta se observoacute consistentemente tras la administracioacuten de cantidades peshyquentildeas de paquicurares con el fin de prevenir o atenuar la intensidad de las fasciculaciones musculares por Succinilcolina (6) En estos casos bulllos pacientes presentaron escasa o nula variacioacuten ante la aplicacioacuten de un teacutetano de 30 Hz y como la prueshyba se realizoacute en sujetos despiertos se

pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulacioacuten tetaacutenica y la escasa molestia ante el tren de cuatro

En enfermos bajo anestesia geneshyral (por N 20 + Neuroleptoanalge-sia) y durante la progresioacuten del bloshyqueo neuromuscular causado por Ga-llamina d-Tubocurarina y Pancuro-nio (7) la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar observaacutenshydose lo mismo a continuacioacuten en forshyma sucesiva y armoacutenica la tercera

segunda y primera contraccioacuten musshycular Al alcanzarse una relacioacuten 4 1 = 07 o menor recieacuten se pudo constatar una disminucioacuten de la prishymera respuesta con respecto al vashylor control representando el primer signo que se hace objetivo a nuesshytra observacioacuten si realizaacuteramos nuesshytro monitoreo en base a estiacutemulos aislados solamente (Fig 2 ) En esshyte estado el teacutetanos a 30 Hz no es sostenido y la relacioacuten de su penshydiente con la correspondiente al tren de cuatro es variable aparentando depender del relajante utilizado yo agentes anesteacutesicos asociados (Figs 3 y 4) asiacute como frecuencia tetaacutenica utilizada

A profundidad creciente en la acshycioacuten de los relajantes se observoacute que cuando la primera respuesta al tren de cuatro estaba deprimida entre un 70 y un 75 con respecto al valor control la cuarta contraccioacuten musshycular no se presenta Con grados de depresioacuten promedio de la primera resshypuesta entre 80-85 desaparece la tercer respuesta y la segundalo hashyce cuando el estiacutemulo aislado estaacute afectado en un 90-92 (Esquema Fig 5 )

Durante el proceso de recuperashycioacuten ya sea este espontaacuteneo o por accioacuten de las anticolinesterasas se observaron relaciones similares Con una relacioacuten 41= 075 o superior la mayoriacutea de los pacientes presenshytaron signologiacutea cliacutenica de recuperashycioacuten con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

da realizar inspiraciones amplias toser desarrollar esfuerzos inspirato-rios superiores a los 25 cm de agua y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado

Tras la administracioacuten de una dosis uacutenica de Succinileolina (1 mgkg) con el fin de practicar la intubacioacuten endotraqueal se abolieron completashymente las cuatro respuestas muscula res previo observarse en la mayoriacutea de los casos una facilitacioacuten del estiacuteshymulo aislado coincidente con una relashycioacuten 41= 07 o superior y estos mismos valores pero sin facilitacioacuten se detectaron en el proceso de recushyperacioacuten (Fig 6 ) Con la adminisshytracioacuten continua de esta misma droshyga en goteo lento desde el comienzo se observaron relaciones 41ro sishymilares a las citadas pero sin preshysentarse el fenoacutemeno de facilitacioacuten inicial (Fig 7) A medida que las dosis acumuladas aumentaron se deshytectoacute en algunos pacientes un desshycenso de la relacioacuten 41 a valores inshyferiores a 05-04 interpretaacutendose la observacioacuten en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante o sea la llamada Fase II Este tipo de respuesta se preshysentoacute con preferencia en los pacien-

tes cuyo anesteacutesico de mantenimienshyto era el Halothano o el Enfluorano

En algunos casos se tratoacute de reashylizar la estimulacioacuten con un neuroes-timulador de los corrientes en el coshymercio cuyo circuito incluye un soacutelo transistor de potencia un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetaacutenicas La prueba se llevoacute a cashybo llevando el control de intensidad al maacuteximo y encendiendo y apaganshydo el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro esshytiacutemulosraquo cada 10 segundos o maacutes deshybieacutendose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacioacuten de 2 Hz Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisishyble y al azar se observaron en altershynancia irregular con respuestas norshymales otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estiacutemulo en desarmoniacutea con los tres restantes En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacioacuten 41ro que los mismos pashycientes no presentaban con distinto tipo de estimulador configurando lo que denominamos falso tren de cuashytro y atribuimos a descarga irreshygular del capacitor al encender el aparato (Fig 8)

DISCUSIOacuteN

Los meacutetodos cliacutenicamente utilizashydos a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular se basan en el estudio de las respuestas musshyculares a distintas frecuencias de estimulacioacuten eleacutectrica Si considerashymos las respuestas al estiacutemulo aisla-

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do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

da medio segundo) durante 2 seshygundos proporcionando de esta forshyma un tren de cuatro estiacutemulos que se repite a intervalos variables pero no menores a 10 segundos entre cada tren Simultaacuteneamente a los fines del estudio de correspondencia con las distintas frecuencias tetaacutenicas coshyrrientes aplicamos eacutestas en algunos pacientes de la serie durante lapsos no mayores a 5 segundos y siempre a continuacioacuten de un tren de cuatro estiacutemulos La aplicacioacuten de un teacutetashynos precediendo al tren de baja freshycuencia habriacutea falseado la posterior interpretacioacuten de eacuteste al hacerlo caer en el periacuteodo de facilitacioacuten post teshytaacutenica donde las respuestas estaacuten condicionadas por una mayor tasa de movilizacioacuten de acetilcolina por el terminal nervioso

Respuestas Las respuestas mecaacuteshynicas o bien eacutestas simultaacuteneamente con el electromiograma del grupo muscular de prehensioacuten se objetivashyron en la pantalla reticulada de un osciloscopio en condiciones de contracshycioacuten casi iacutesomeacutetrica por un meacutetodo descripto anteriormente (2) En alshygunos pacientes y a fin de descartar diferencias se llevaron a cabo regisshytros empleando el transductor de fuerza-desplazamiento (Grass FT 10) en lugar del de presioacuten original en nuestro sistema y los cambios de tensioacuten muscular se inscribieron en un poliacutegrafo en lugar de fotografiarshyse directamente del osciloacutegrafo Se monitorizaron pacientes sin patologiacutea neuromuscular agregada durante la anestesia quiruacutergica por diversos agentes y teacutecnicas tomaacutendose para la presente comunicacioacuten solamente los datos de los enfermos no someshytidos a agentes inhalatorios potentes capaces de por siacute de alterar las resshypuestas Bel mismo modo se realishyzaron estimulaciones control en pashycientes despiertos a fin de constatar algias causadas por la misma asiacute como enfermos totalmente recuperashydos de la anestesia general

RESULTADOS

En pacientes despiertos bajo el solo efecto de una premedicacioacuten en

base a opiaacuteceos y anticolineacutergicos asiacute como en enfermos ya inducidos (con barbituratos o esteroides) pero que no habiacutean recibido relajante alshyguno la magnitud de las cuatro resshypuestas al tren de estiacutemulos no preshysentoacute variacioacuten ostensible En algushynos casos de este grupo la cuarta respuesta fue ligeramente menor que la primera mostrando una pendiente armoacutenica (relacioacuten 41= 085-09) (Fig 1) El mismo tipo de respuesshyta se observoacute consistentemente tras la administracioacuten de cantidades peshyquentildeas de paquicurares con el fin de prevenir o atenuar la intensidad de las fasciculaciones musculares por Succinilcolina (6) En estos casos bulllos pacientes presentaron escasa o nula variacioacuten ante la aplicacioacuten de un teacutetano de 30 Hz y como la prueshyba se realizoacute en sujetos despiertos se

pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulacioacuten tetaacutenica y la escasa molestia ante el tren de cuatro

En enfermos bajo anestesia geneshyral (por N 20 + Neuroleptoanalge-sia) y durante la progresioacuten del bloshyqueo neuromuscular causado por Ga-llamina d-Tubocurarina y Pancuro-nio (7) la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar observaacutenshydose lo mismo a continuacioacuten en forshyma sucesiva y armoacutenica la tercera

segunda y primera contraccioacuten musshycular Al alcanzarse una relacioacuten 4 1 = 07 o menor recieacuten se pudo constatar una disminucioacuten de la prishymera respuesta con respecto al vashylor control representando el primer signo que se hace objetivo a nuesshytra observacioacuten si realizaacuteramos nuesshytro monitoreo en base a estiacutemulos aislados solamente (Fig 2 ) En esshyte estado el teacutetanos a 30 Hz no es sostenido y la relacioacuten de su penshydiente con la correspondiente al tren de cuatro es variable aparentando depender del relajante utilizado yo agentes anesteacutesicos asociados (Figs 3 y 4) asiacute como frecuencia tetaacutenica utilizada

A profundidad creciente en la acshycioacuten de los relajantes se observoacute que cuando la primera respuesta al tren de cuatro estaba deprimida entre un 70 y un 75 con respecto al valor control la cuarta contraccioacuten musshycular no se presenta Con grados de depresioacuten promedio de la primera resshypuesta entre 80-85 desaparece la tercer respuesta y la segundalo hashyce cuando el estiacutemulo aislado estaacute afectado en un 90-92 (Esquema Fig 5 )

Durante el proceso de recuperashycioacuten ya sea este espontaacuteneo o por accioacuten de las anticolinesterasas se observaron relaciones similares Con una relacioacuten 41= 075 o superior la mayoriacutea de los pacientes presenshytaron signologiacutea cliacutenica de recuperashycioacuten con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

da realizar inspiraciones amplias toser desarrollar esfuerzos inspirato-rios superiores a los 25 cm de agua y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado

Tras la administracioacuten de una dosis uacutenica de Succinileolina (1 mgkg) con el fin de practicar la intubacioacuten endotraqueal se abolieron completashymente las cuatro respuestas muscula res previo observarse en la mayoriacutea de los casos una facilitacioacuten del estiacuteshymulo aislado coincidente con una relashycioacuten 41= 07 o superior y estos mismos valores pero sin facilitacioacuten se detectaron en el proceso de recushyperacioacuten (Fig 6 ) Con la adminisshytracioacuten continua de esta misma droshyga en goteo lento desde el comienzo se observaron relaciones 41ro sishymilares a las citadas pero sin preshysentarse el fenoacutemeno de facilitacioacuten inicial (Fig 7) A medida que las dosis acumuladas aumentaron se deshytectoacute en algunos pacientes un desshycenso de la relacioacuten 41 a valores inshyferiores a 05-04 interpretaacutendose la observacioacuten en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante o sea la llamada Fase II Este tipo de respuesta se preshysentoacute con preferencia en los pacien-

tes cuyo anesteacutesico de mantenimienshyto era el Halothano o el Enfluorano

En algunos casos se tratoacute de reashylizar la estimulacioacuten con un neuroes-timulador de los corrientes en el coshymercio cuyo circuito incluye un soacutelo transistor de potencia un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetaacutenicas La prueba se llevoacute a cashybo llevando el control de intensidad al maacuteximo y encendiendo y apaganshydo el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro esshytiacutemulosraquo cada 10 segundos o maacutes deshybieacutendose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacioacuten de 2 Hz Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisishyble y al azar se observaron en altershynancia irregular con respuestas norshymales otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estiacutemulo en desarmoniacutea con los tres restantes En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacioacuten 41ro que los mismos pashycientes no presentaban con distinto tipo de estimulador configurando lo que denominamos falso tren de cuashytro y atribuimos a descarga irreshygular del capacitor al encender el aparato (Fig 8)

DISCUSIOacuteN

Los meacutetodos cliacutenicamente utilizashydos a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular se basan en el estudio de las respuestas musshyculares a distintas frecuencias de estimulacioacuten eleacutectrica Si considerashymos las respuestas al estiacutemulo aisla-

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do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulacioacuten tetaacutenica y la escasa molestia ante el tren de cuatro

En enfermos bajo anestesia geneshyral (por N 20 + Neuroleptoanalge-sia) y durante la progresioacuten del bloshyqueo neuromuscular causado por Ga-llamina d-Tubocurarina y Pancuro-nio (7) la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar observaacutenshydose lo mismo a continuacioacuten en forshyma sucesiva y armoacutenica la tercera

segunda y primera contraccioacuten musshycular Al alcanzarse una relacioacuten 4 1 = 07 o menor recieacuten se pudo constatar una disminucioacuten de la prishymera respuesta con respecto al vashylor control representando el primer signo que se hace objetivo a nuesshytra observacioacuten si realizaacuteramos nuesshytro monitoreo en base a estiacutemulos aislados solamente (Fig 2 ) En esshyte estado el teacutetanos a 30 Hz no es sostenido y la relacioacuten de su penshydiente con la correspondiente al tren de cuatro es variable aparentando depender del relajante utilizado yo agentes anesteacutesicos asociados (Figs 3 y 4) asiacute como frecuencia tetaacutenica utilizada

A profundidad creciente en la acshycioacuten de los relajantes se observoacute que cuando la primera respuesta al tren de cuatro estaba deprimida entre un 70 y un 75 con respecto al valor control la cuarta contraccioacuten musshycular no se presenta Con grados de depresioacuten promedio de la primera resshypuesta entre 80-85 desaparece la tercer respuesta y la segundalo hashyce cuando el estiacutemulo aislado estaacute afectado en un 90-92 (Esquema Fig 5 )

Durante el proceso de recuperashycioacuten ya sea este espontaacuteneo o por accioacuten de las anticolinesterasas se observaron relaciones similares Con una relacioacuten 41= 075 o superior la mayoriacutea de los pacientes presenshytaron signologiacutea cliacutenica de recuperashycioacuten con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

da realizar inspiraciones amplias toser desarrollar esfuerzos inspirato-rios superiores a los 25 cm de agua y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado

Tras la administracioacuten de una dosis uacutenica de Succinileolina (1 mgkg) con el fin de practicar la intubacioacuten endotraqueal se abolieron completashymente las cuatro respuestas muscula res previo observarse en la mayoriacutea de los casos una facilitacioacuten del estiacuteshymulo aislado coincidente con una relashycioacuten 41= 07 o superior y estos mismos valores pero sin facilitacioacuten se detectaron en el proceso de recushyperacioacuten (Fig 6 ) Con la adminisshytracioacuten continua de esta misma droshyga en goteo lento desde el comienzo se observaron relaciones 41ro sishymilares a las citadas pero sin preshysentarse el fenoacutemeno de facilitacioacuten inicial (Fig 7) A medida que las dosis acumuladas aumentaron se deshytectoacute en algunos pacientes un desshycenso de la relacioacuten 41 a valores inshyferiores a 05-04 interpretaacutendose la observacioacuten en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante o sea la llamada Fase II Este tipo de respuesta se preshysentoacute con preferencia en los pacien-

tes cuyo anesteacutesico de mantenimienshyto era el Halothano o el Enfluorano

En algunos casos se tratoacute de reashylizar la estimulacioacuten con un neuroes-timulador de los corrientes en el coshymercio cuyo circuito incluye un soacutelo transistor de potencia un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetaacutenicas La prueba se llevoacute a cashybo llevando el control de intensidad al maacuteximo y encendiendo y apaganshydo el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro esshytiacutemulosraquo cada 10 segundos o maacutes deshybieacutendose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacioacuten de 2 Hz Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisishyble y al azar se observaron en altershynancia irregular con respuestas norshymales otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estiacutemulo en desarmoniacutea con los tres restantes En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacioacuten 41ro que los mismos pashycientes no presentaban con distinto tipo de estimulador configurando lo que denominamos falso tren de cuashytro y atribuimos a descarga irreshygular del capacitor al encender el aparato (Fig 8)

DISCUSIOacuteN

Los meacutetodos cliacutenicamente utilizashydos a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular se basan en el estudio de las respuestas musshyculares a distintas frecuencias de estimulacioacuten eleacutectrica Si considerashymos las respuestas al estiacutemulo aisla-

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do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

da realizar inspiraciones amplias toser desarrollar esfuerzos inspirato-rios superiores a los 25 cm de agua y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado

Tras la administracioacuten de una dosis uacutenica de Succinileolina (1 mgkg) con el fin de practicar la intubacioacuten endotraqueal se abolieron completashymente las cuatro respuestas muscula res previo observarse en la mayoriacutea de los casos una facilitacioacuten del estiacuteshymulo aislado coincidente con una relashycioacuten 41= 07 o superior y estos mismos valores pero sin facilitacioacuten se detectaron en el proceso de recushyperacioacuten (Fig 6 ) Con la adminisshytracioacuten continua de esta misma droshyga en goteo lento desde el comienzo se observaron relaciones 41ro sishymilares a las citadas pero sin preshysentarse el fenoacutemeno de facilitacioacuten inicial (Fig 7) A medida que las dosis acumuladas aumentaron se deshytectoacute en algunos pacientes un desshycenso de la relacioacuten 41 a valores inshyferiores a 05-04 interpretaacutendose la observacioacuten en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante o sea la llamada Fase II Este tipo de respuesta se preshysentoacute con preferencia en los pacien-

tes cuyo anesteacutesico de mantenimienshyto era el Halothano o el Enfluorano

En algunos casos se tratoacute de reashylizar la estimulacioacuten con un neuroes-timulador de los corrientes en el coshymercio cuyo circuito incluye un soacutelo transistor de potencia un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetaacutenicas La prueba se llevoacute a cashybo llevando el control de intensidad al maacuteximo y encendiendo y apaganshydo el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro esshytiacutemulosraquo cada 10 segundos o maacutes deshybieacutendose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacioacuten de 2 Hz Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisishyble y al azar se observaron en altershynancia irregular con respuestas norshymales otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estiacutemulo en desarmoniacutea con los tres restantes En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacioacuten 41ro que los mismos pashycientes no presentaban con distinto tipo de estimulador configurando lo que denominamos falso tren de cuashytro y atribuimos a descarga irreshygular del capacitor al encender el aparato (Fig 8)

DISCUSIOacuteN

Los meacutetodos cliacutenicamente utilizashydos a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular se basan en el estudio de las respuestas musshyculares a distintas frecuencias de estimulacioacuten eleacutectrica Si considerashymos las respuestas al estiacutemulo aisla-

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do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

do (01 Hz) eacutestas proveen al obshyservador de poca y grosera informashycioacuten cliacutenica salvo que nos encontrashyremos en grados profundos de relajashycioacuten Ya hemos mencionado en la Inshytroduccioacuten que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacioacuten el margen de seguridad de la transmishysioacuten neuromuscular es muy amplio y causa este vaciacuteo proporcional en la informacioacuten que el meacutetodo nos brinshyda Ademaacutes es difiacutecil en el terreno praacutectico contar con una respuesta control realizada en todos los enshyfermos previamente a la induccioacuten anesteacutesica En este sentido el tren de cuatro es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiashyles de curarizacioacuten basta observar la relacioacuten existente entre las respuesshytas al mismo tren y a niveles maacutes profundos la cantidad de respuestas que se presentan La relajacioacuten neceshysaria para la cirugiacutea abdominal es oacutepshytima cuando solamente se nos preshysentan dos de las cuatro respuestas provocadas lo que equivale a una deshypresioacuten al estiacutemulo aislado (primera respuesta al tren) del 85 promeshydio (8)

Con respecto a las frecuencias de estimulacioacuten tetaacutenicas si bien estas proveen de una informacioacuten maacutes adeshycuada hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas como en su

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interpretacioacuten en la literatura mun-dilal Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresioacuten al estiacutemulo aislado utilizan-o errores de procedimiento en sus meacutetodos (transductores faacutecilmente aturables) y tambieacuten diferentes mashy

neras de evaluar la caiacuteda o fatiga teshytaacutenica o distintos tiempos y freshycuencias de estimulacioacuten La respues-a a un teacutetanos de 50 Hz es en geshyneral correspondiente a la relacioacuten letectada en el tren de cuatro pe-bullo hemos tenido ocasioacuten de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina lo que posi-

i blemente sea debido a que esta droshyga suele elevar maacutes el umbral para la propagacioacuten del Potencial de Plashyca Terminal al muacutesculo que otras (9) Tambieacuten se ha comunicado que el tren de cuatro es un iacutendice maacutes sensitivo del estado de la transmishysioacuten neuromuscular que los teacutetanos de altas frecuencias (10) En base a nuestra experiencia y recientes esshytudios experimentales (11) creemos que no toda la informacioacuten brindashyda por una respuesta tetaacutenica puede ser superpuesta a la que nos brinshyda el tren de cuatro por cuanto en eacuteste no interviene el factor refrac-toriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacioacuten Ademaacutes la inforshymacioacuten brindada por la presencia o calidad de la Facilitacioacuten Post Tetaacuteshynica estaacute ausente privaacutendonos de un iacutendice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversioacuten farmashycoloacutegica del bloqueo (2)

La estimulacioacuten con el tren de cuatro repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos dushyrante intervenciones quiruacutergicas mashyyores a las cuatro horas de duracioacuten no arrojoacute diferencias en las respuesshytas buscadas al terminar la operashycioacuten en el miembro contralateral no estimulado previamente representanshydo una ventaja respecto del teacutetanos repetido con igual frecuencia por las razones mencionadas maacutes arriba (Inshytroduccioacuten)

Durante la administracioacuten contishynua de Suecinilcolina su utilidad es manifiesta En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Ross W T Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators Anesthesiology 32 155 1970

2 Kelly P J Semiologiacutea de la transshymisioacuten neuromusculai en Anestesioloshygiacutea Rev Argentina de Anestesioshylogiacutea 33 3 1975

3 Wikinski Coment Editorial Rev Arg Anest 30 1 1872

4 Chou T C A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm preparashyron of the rat Brit J Pharmae 2 1 1947

5 Ali H Utting J Gray O Stimulus frequency in the detection of neuroshymuscular block in humans Brit J Anaesth 42 967 1970

6 Kelly P J Precurarizacioacuten Potenshycia relativa y periacuteodo de latencia del Cl de d-Tubocurarina Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio

cambio en el tipo de bloqueo que reshyfleja los distintos lugares de accioacuten de la droga se puede seguir sin dishyficultad por la mayor fatiga del tren o caiacuteda a relaciones 41ro inshyferiores a 04 sin temor de afectar la respuesta con las respectivas desshycargas tetaacutenicas que por necesidad resultan en una mayor secrecioacuten de Acetilcolina con interpretacioacuten erroacuteshynea de lo que verdaderamente estaacute sucediendo a nivel de la sinaacutepsis (12) Terapeacuteuticamente ha sido postulado que una -mayor fatiga en el tren de cuatro es indicativa de faacutecil reshyversibilidad por las anticolinestera-sas del tipo de bloqueo llamado Fashyse I I

Nuestra evidencia experimental en animales (11) indica que la causa de la fatiga o caiacuteda durante el tren de cuatro corresponde a una depresioacuten del terminal nervioso evi-denciable a la frecuencia de 2 Hz por una raacutepida caiacuteda inicial en la cantidad de transmisor inmediatashymente disponible seguido por una tasa menor de movilizacioacuten de Aceshytilcolina No se ha observado alteshyracioacuten de las propiedades electroge-neacuteticas del terminal nervioso ni de-sensitizacioacuten del receptor colaacuteneacutergico Esto explica lo observado en cliacutenica si continuamos la estimulacioacuten a 2Hz maacutes allaacute de los cuatro estiacutemulos inishyciales no apreciando una reduccioacuten mayor en la amplitud de las respuesshytas (Fig 9)

Resumem y Conclusiones

El monitoreo cliacutenico de la accioacuten de los relajantes musculares en base

a trenes de estiacutemulos de baja frecuenshycia brinda al observador informacioacuten sobre a) intensidad o profundidad de sus efectos b) duracioacuten de los mismos o constante de disociacioacuten droga-reshyceptor e) tipo de respuesta o naturashyleza del Moqueo d) criterio de recushyperacioacuten de la funcioacuten sinoacuteptica e) pronoacutestico de la actividad de las anti-colinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando eacuteste es superficial Con este tipo de informacioacuten se puede durante la anestesia neuromuscular sin necesidad de recurrir a los camshybios claacutesicos de frecuencia estimulanshyte En sujetos despiertos pueden evishytarse las algias producto de la estishymulacioacuten tetaacutenica

La fisiopatogenia de las respuestas al tren de cuatro obtenida en forshyma experimental indica que la fashytiga observada en presencia de relashyjantes musculares se debe a una meshynor tasa de mobilizacioacuten de Acetil-colina con caiacuteda inicial del transmi-

sor faacutecilmente liberable descartaacutendoshyse alteracioacuten en las propiedades elec-trogeacutenicas- de la membrana nerviosa o fenoacutemeno de desensitizacioacuten post siacutenaacuteptico

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Accioacuten del Pancuronio sobre la actishyvidad de Succinildicolina Rev Arg Anest 34 1 1 1976

7 Kelly P J Bromuro de pancuro-nio Rev Arg Anest 34 N 3 1976 (en prensa)

8 Lee Ch Train of Pour quantitation of competitive neuromuscular bloek Anesth Analg C Res 54 649 1975

9 Galludo A Curare and Pancuronium compared effects on previously un-depressed mammallan neuromuscular junstion Science 178 753 1972

10 Jovenich 3 Ali H Kitz B De-tection of neuromuscular bloek a comparison between Train of four and high frequency tetanus Am Soc Anesth 1971 Ann Meeting Absshytracts 1971

11 Galindo A Kelly P 3 Mechanism of fade during the Trato of Pour (en prep)

12 Lee Ch Trata of Pour fade and Edrophonium antagonism of neuroshymuscular bloek by Succnylcholine in man Anesth Analg C Res 55 5 663 1976

Como dize Aristoacuteteles cosa es verdadera El mundo por dos cosas trabaja la primera Por aver mantenencia la otra cosa era Por aver juntamiento con fenbra plazentera

Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor

E yo porque so orne como otro pecador Ove de las mugeres aacute vezes grand amor Provar orne las cosas non es por ende peor E saber bien eacute mal eacute usar lo mejor

Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor