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7/25/2019 TRAUMATOLOGIA_PROCEEDING2012.pdf

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TRAUMATOLOGA PARA NOTRAUMATLOGOS

Aproximacin a los problemas ortopdicos msfrecuentes

TRAUMATOLOGA

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PONENTES:

ANGEL RUBIO DE FRANCIA

Licenciado en Veterinaria por la Facultad de Zaragoza en 1.984.Socio del Centro Clnico Veterinario Indauchu desde 1.985.Miembro del comit cientfico del G.E.V.O. desde 1.993.Ha participado como ponente en varios congresos y cursos nacionales.Ha publicado en diversas revistas nacionales.Actualmente trabaja en el Centro Clnico Veterinario Indauchucentrando su atencin en la especialidad de traumatologa y ortopedia.

ALFONSO CHICO

Licenciado en 1990 en la Facultad de Lugo. Master enTraumatologa por la Universidad de Glasgow (U.K.). Ha escritonumerosos artculos en revistas nacionales e internacionales endiferentes reas quirrgicas. Ha presentado ms de 30 ponenciasen congresos nacionales, europeos y americanos, as comoinnumerables cursos y seminarios. Es miembro de las AsociacionesBritnica y Europea de Traumatlogos Veterinarios, y miembro delComit Cientfico del GEVO, grupo que presidi desde 2007 a 2009.

Desde 1996 dirige el Centro Quirrgico Veterinario en La Corua,funcionando como centro de referencia de traumatologa yneurologa para Galicia y el Norte de Portugal.

IGNACIO DURALL

Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid(1973).Secretario de AVEPA (1980-84)Presidente de AVEPA (1986-1987).Clnica privada (1978-1989).Doctor en Veterinaria (1989).Profesor del Dpto. de Patologa Animal de la Universidad de LasPalmas de Gran Canaria (1990-1993).Profesor del Dpto. de Medicina y Ciruga Animales de la UniversidadAutnoma de Barcelona (1993-2012).


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CONTENIDO:

EXAMEN ORTOPEDICO Y TOMA DE DECISIONES EN URGENCIASTRAUMATOLOGICAS

Como hacer un buen examen ortopdico?- Mtodos de inmovilizacin y aplicacin de diferentes vendajes- Heridas por arrastramiento- Fracturas abiertas- La urgencia traumatolgica: Qu hacer y qu no hacer- Aplicacin bsica de fijadores externos

COMO MANEJAR ALGUNAS SITUACIONES CLINICAS FRECUENTES

Patologas de los animales inmadurosDiagnstico y tratamiento de la artrosis

Tumores seosEsta cojera es musculoesqueltica o neurolgica?

COJERAS DE LA EXTREMIDAD ANTERIOR

Cmo diagnosticar las patologas ms frecuentes del miembro anterior que provocancojeras:- Osteocondritis de hombro- Tenosinovitis bicipital- Displasia de codo- Lesiones ligamentosas carpo

COJERAS DE LA EXTREMIDAD POSTERIOR

Cmo diagnosticar las patologas ms frecuentes del miembro posterior que provocancojeras:- Displasia cadera- Necrosis avascular de la cabeza del fmur- Luxacin congnita de rtula- Rotura del ligamento cruzado anterior- Lesiones ligamentosas tarso


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TRAUMATOLOGIA PARA NO-TRAUMATLOGOS

(COMO MANEJAR ALGUNAS SITUACIONES CLINICAS FRECUENTES)

Patologas de los animales inmaduros

[email protected]

Departamento de Medicina y Ciruga Animales

Universidad Autnoma de Barcelona

Excluiremos de este apartado patologas como la osteocondritis del hombro, ladisplasia de codo, la displasia de cadera y la necrosis avascular de la cabeza del fmur ya quetodos estos procesos los describiremos en el apartado de cojeras de la extremidad anterior yposterior.

Hiperextensin carpal

La hiperextensin carpal (plantigradismo) es una patologa asociada a traumatismos,causas genticas, contracturas, desequilibrios nutricionales o ambientales y sobre todo a lainmovilizacin de la extremidad con vendajes (como tratamiento de fracturas u otraspatologas) que provocan la laxitud de los ligamentos. El tratamiento consiste en corregir lacausa que lo produce.

Raquitismo

Es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por una deficiencia en vitaminaD. Clnicamente presentan claudicacin, hinchazn de las metfisis, plantigradismo yradiologicamente se observa un ensanchamiento del cartlago de crecimiento y unas metfisisen forma de tapn de champany. El tratamiento consiste en corregir la dieta y administrarvitamina D.

Panosteitis

Es una enfermedad que afecta a los huesos largos, eepercialmente al pastor alemn yposiblemente la infeccin viral es la cauda mas frecuente aunque tambin se ha implicado adisfunciones endocrinas, metablicas, alergias, enfermedades autoinmunes etc. Como posiblesetiologas del proceso. Produce cojera de comienzo agudo, los machos se afectan 4 veces masque las hembras y en un 53% de los casos la cojera afecta a varios miembrosalternativamente.

Radiologicamente se caracteriza por manchas de esclerosis mas o menos bien delimitadas quese localizan en los extremos de las difisis de los huesos largos. El tratamiento es sintomtico ysuele remitir al finalizar el crecimiento aunque se han descrito casos de perros afectados hastalos 5 aos.

Hiperparatiroidismo nutricional secundario

Es otra de las alteraciones relacionadas con la nutricin, especialmente asociada adietas hiperproteicas (exceso de fsforo) que conduce a una osteoporosis como consecuenciade la actividad de la paratormona que incrementa la resorcin del calcio de los huesos paramantener el equilibrio srico adecuado de Ca/P. Los pacientes presentan claudicaciones,fracturas mltiples en tallo verde y radiologicamente se observan huesos radiolcidos concorticales seas cuyo grosor est claramente disminuido. El tratamiento consiste en equilibrarla dieta.


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Osteodistrofia hipertrfica

Tambin conocida como osteodistrofia metafisaria o escorbuto, es un proceso queafecta a razas grandes como el gran dans, boxer, labrador etc. La etiologa es desconocidaaunque se implica al virus del moquillo ya que se han encontrado estos en el interior de loshuesos afectados. Algunos han padecido una diarrea la semana anterior y en el momento de lapresentacin tienen fiebre, anorexia, dolor, espalda arqueada, cojeras de las extremidades

anteriores, hinchazn y tumefaccin en la parte distal del cbito-radio etc. Radiologicamente seaprecia una zona radilcida en la metfisis del radio y del cbito paralela a la placa epifisariareacciones periostales y calcificaciones como consecuencia de hemorragias subperiostales.

El tratamiento es sintomtico a base de AINES y el pronstico es reservado. Enalgunos casos en que se ha detectado bacteriemia en hemocultivos, debe administrarseantibiticos. Algunos pacientes fallecen y otros no responden satisfactoriamente o requierenun tratamiento muy prolongado.

Deformacin flexural del carpo

Tambin denominada hiperflexin carpal, contractura del tendn flexor, inestabilidadcarpal, sndrome flexural, sndrome de hiperflexin, sndrome de hiperflexin carpal,hiperflexin carpal. Suele presentarse entre 6-12 semanas y puede ser bilateral o unilateral, aveces, primero se presenta en una extremidad y luego en la otra. Las razas mas afectades sonel shar-pei, doberman, gran dans, dlmata, rotweiler, boxer y otros. Es una enfermedadmusculo-tendinosa provocada por la contractura del flexor carpocubital que se compone de doscabezas: una se inserta en la superficie medial metfisis proximal del cbito (cabeza pequea)y la otra en el epicndilo medial del hmero (cabeza grande). Ambas cabezas se unen en untendn que se inserta en la superficie caudodorsal del hueso accesorio del carpo. Es uncrecimiento desincronizado entre el esqueleto y el aparato musculo-tendinoso. Si el esqueletocrece demasiado deprisa, se tensa o acorta el flexor carpocubital que provoca hiperflexin ehiperabduccin del carp. Se observa con mas frecuencia en razas con carpos de ngulocerrado (rectilneos). El tratamiento conservador a base de reposo, vendajes etc. sueleresolver el problema en 4 semanas aunque en casos raros se tiene que recurrir a la tenotomadel flexor carpocubital.

Hiperextension tarsal

La hiperextensin tarsal es un proceso relativamente frecuente, asociado a patologascomo la displasia de cadera, la ostecondrosis de la rodilla o del tarso. Aunque se resuelva lapatologa asociada, no se resuelve el problema de la hiperextensin tarsal. Es mas unproblema esttico ya que no suele conducir a la artrosis y no es un proceso doloroso.

Hiperextensin tarsal y rotacin externa del pie

Suele observarse en razas grandes como el San Bernardo, Mastn, Boyero de Bernaetc. Es una torsin localizada en el tarso y aunque se ha implicado la existncia de dedossupranumerarios como causa del problema, actualment se ha demostrado que el problemareside en el hueso central del tarso. En algunos de estos paciente se les ulceran lasalmohadillas plantares debido al roce sobre el pavimento. El tratamiento mas efectivo es laartrodesis intertarsal.

Deformacin tibial en cachorros

Es un proceso que se observa en perros en crecimiento de razas grandes en los quese produce un valgus y cierta rotacin externa del pie que se origina a nivel de la articulacintibio-tarsal. La etiologia puede ser traumtica o congnita/gentica. Es una anomala en elcartlago distal de crecimiento de la tbia o tambn se piensa que puede deberse a un retrasodel crecimiento del peron. El tratamiento consiste en hacer una ostectoma en cua y fijacincon agujas de Kirschner.


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Genu recurvatum

Es otro proceso en el que la rodilla presenta tal hiperextensin que la angulacin entreel fmur y la tbia se hace en sentido caudal mientras que en la articulacin tarsal se hace ensentido cranial. Muchos de estos casos presentan una anteversin del cuello femoral,exagerada. Aunque no hay bibliografia sobre esta patologia, algun caso se beneficia con lacolocacin de gomas elsticas que tratan de corregir y forzar la anormal posicin articular.

Genu valgum

Es una patologa que afecta especialmente al gran dans y a los San Bernardo. Ladisplasia de cadera que cursa con coxa valga e incremento de la anteversin del cuello femoralson las responsables de que se produzca una rotacin interna del fmur con torsin lateral ydeformacin en valgo del fmur distal lo que conlleva a un desplazamiento lateral delmecanismo del cudriceps y consecuentemente una luxacin de rtula. El tratamiento dependede la gravedad del proceso y puede implicar ostrectomas en cua del fmur y de la tibia.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Las artritis se clasifican como degenerativas o inflamatorias englobndose dentro de

las segundas, las infecciosas, inmunomediadas y las inducidas por cristales. La osteartritis esla enfermedad degenerativa mas frecuente del perro y se caracteriza por el deterioro delcartlago articular y la neoformacin sea en las superficies y mrgenes articulares.

Existen dos hiptesis sobre su etiopatogenia: la que defiende que tensiones anormalesactan sobre un cartlago normal o como consecuencia de otra artropata inflamatoria quedesencadena una osteartrosis secundaria (la mas frecuente en el perro). Las otras teoras sonlas que postulan que la enfermedad es consecuencia de tensiones normales que actan sobreun cartlago anormal (osteartritis primaria) en que el defecto principal estara en la alteracinbiomaterial del cartlago articular. Hay factores genticos implicados y se conoce laheredabilidad de algunas enfermedades primarias como la displasia de cadera, osteocondrosisdel codo etc que conducen a osteartritis secundarias.

Cambios anatmicos, sntomas y diagnstico

Se producen reas de ablandamiento en el cartlago con descamacin y fisuracinexponindose el hueso subcondral que se microfractura inicindose la osteoartritis, queconduce a la degradacin progresiva del cartlago, osteofitosis, remodelacin del huyesoperiarticular y subcondral, efusin sinovial, fibrosis periarticular, sinotis leve y puede habercalcificacin de tejidos blandos peri e intraarticulares.

El sntoma mas importante es la claudicacin que en la forma de osteartritis agudatiene un carcter repentino y se suele asociar a traumatismos o ejercicio excesivo conenfermedad subyacente. La claudicacin en la osteartritis secundaria dependen de laenfermedad primaria y puede tardar en desarrollarse la osteoartrosis meses o aos.

Antes de la cojera, suele aparecer la rigidez que se observa despus del reposo ysuele durar pocos minutos en contraste con los procesos articulares inflamatorios en los que larigidez es mucho mas prolongada. Es tpico dependiendo de la articulacin afectada el caminarcon pasos cortos, correr como un conejo, dolor a la manipulacin de la articulacin, hinchazn,crepitacin, efusin articular etc. La mayora de las osteoartrosis del perro son secundarias ainestabilidad articular: en el hombro, secundarias a osteocondrosis, el el codo a displasias, enel carpo a lesiones ligamentosas, en la cadera a displasias o distensiones traumticas de laarticulacin coxofemoral (que se diagnostican errneamente como displasias unilaterales), enla rodilla debido a roturas completas o parciales del ligamento cruzado anterior, y en el tarsopor lesiones de los ligamentos colaterales u otros.

Radiologicamente un signo muy precoz es el aumento de opacidad del tejido blandoasociado a efusin sinovial. La osteofitosis aparecen al cabo de unas semanas. La esclerosis,

reduccin del espacio articular, subluxacin, mineralizacin tejidos blandos etc.


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El anlisis del lquido sinovial puede ayudarnos a diferenciar el tipo de artropata al quenos enfrentamos (Tabla 1)

Tratamiento

La fisioterapia, el ejercicio moderado, control del peso, la natacin, son sin duda

ayudas importantes en el manejo de la osteartritis, especialmente en pacientes obesos.

LOS CONDROPROTECTORES

Son productos compuestos principalmente por glucosamina y condroitn sulfato(Condrovet, Cosequn, Bioibrica; Seraquin, Boehringer Ingelhem; Arthriad, Calier; Cartimax,Pfizer; Jump-dog, Intervet; Glycoflex, Intervet; Glicoflex III, Vetnova; Synoquin, Vetplus;Fortiflex, Virbac).

LOS AINES (anti-inflamatorios no esteriodeos)

Son frmacos que inhiben la enzima ciclo-oxigenasa (COX), que es la responsable dela formacin de sustancias pro-inflamatorias (Tabla 2). La inhibicin de dichas sustancias

puede producir problemas gastrointestinales, renales y hepticos.

Existen 2 iso-enzimas, la COX-1 y la COX-2. La COX-1 (constitutiva) est encondiciones normales mientras que la COX-2 (inductible) aparece cuando existen lesiones oreacciones inflamatorias. Teoricamente los AINES deberan inhibir solo la COX-2 ya que siinhiben la COX-1 aparecen efectos txicos, pero experimentalmente de ha inhibido solo laCOX-2 y ha tenido fatales consecuencias. Por otra parte se ha comprobado que la COX-2juega un papel en la reparacin de lesiones gstricas y recientemente se ha descubierto laCOX-3 que parece tiene un papel en la transmisin del dolor central en los perros.

La efectividad o la descripcin de la actividad para inhibir la COX-1 y COX-2, seestablece mediante un ratio que consiste en su accin contra el COX-1 dividido por la actividadcontra el COX-2 (Tabla 3). A mayor valor, mejor actividad contra la COX-2 (especfico, selectivo

y preferencial) y teoricamente menos actividad contra la COX-1 y consecuentemente menosproblemas de toxicidad gastrointestinal. Por ejemplo, la aspirina es un COX-1 selectivo, elcarprofeno y meloxicam son COX-2 preferenciales y los nuevos agentes como el firocoxib yrabenocoxib son COX-2 selectivos

La nueva generacin de AINES son frmacos selectivos COX-2, que teoricamentereducen la toxicidad gastrointestinal (Tabla 4). No hay que olvidar que la COX-2 es esencialpara la funcin renal y que estos frmacos no estn exentos de efectos secundarios. Puedenproducir enfermedades tromboemblicas, insuficiencia renal aguda y transtornosgastrointestinales.

Algunas consideraciones a tener en cuenta son: la seguridad, efectividad, facilidad deadministracin y coste. Dentro de los efectos secundarios mas frecuentes, destacamos los

gastrointestinales (64%), renales (21%) y hepticos (14%). Muchos de estos problemas tienencomo origen una sobredosis, la combinacin de AINES o con corticosteriodes. Un metabolismoalterado o la reduccin del clearance puede producir una acumulacin de frmaco por lo cualcuando se emplean para el control del dolor en cirugas, es importante que el paciente estadecuadamente hidratado ya que en caso contrario puede ocasionar lesiones renales y lamuerte del paciente.

Cuando aparecen sntomas gastrointestinales, hay que retirar el medicamento,rehidratarlo y administrar anticidos como la cimetidina, el omeprazol o el misoprostal.

En la osteartritis, se especula que existe una sensibilizacin perifrica y central en elsistema sensorial que ayuda al progreso de la enfermedad. La supresin del dolor perifrico ycentral puede alterar la progresin de la enfremedad. Son preferible tratamientos prolongadosque cortos.


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Qu AINE debemos utilizar?. La decisin depende de las preferencias personales.Por qu hay buenas y malas respuestas a los AINES?. Puede ser que la lesin articular seatan severa que precise un tratamiento quirrgico mas que mdico. Hay pacientes queresponden mejor y toleran un genrico mejor que otros por lo que la respuesta individual hayque tenerla en cuenta, as como si el tiempo de administracin es suficientemente adecuado.Cuanto tiempo de reposo debe transcurrir para cambiar de un genrico a otro?. Si el cambio

de medicamento se debe a una mala respuesta, por olo general se aconseja de 3-5 das,mientras que si el cambio se debe a una reaccin adversa, el tiempo que debe transcurrir debeser mas prolongado.

Parmetro Articulacinnormal

Artropatadegenerativa

Artritis inmunomediada Artritis infecciosabacteriana

Color Claro/amarillo Amarillo Amarillo con sangre Amarillo con sangre

Claridad Transparente Transparente Transparente-opaco Opaco

Viscosidad Muy alta Alta Baja/muy baja Muy baja

Cogulo mucina Bueno Bien formado Bien formado-malo Malo

Coguloespontneo no +/- A menudo A menudoLeucocitos/mm < de 1000 1000-5000 > 5000 > 5000

Neutrfilos < 5% < 10% 10-95% > 90%

Mononucleares > 95% > 90% 5-90% < 10%

Proteina g/dl 2-2.5 2-3 2,5-5 > 4

Glucosa % valorsrico

> 90 ND ND > 50

Tabla 1. Lquido sinovial. ND: no disponible

Fosfolpidos

de la membrana celular

Ac. Araquidnico Fosfolipasa

Ciclo-oxigenasa

PGG

PGH Tromboxanos

Prostaglandinas Prostaciclina

Tabla 2. Formacin de pro-inflamatorios por accin de la ciclo-oxigenasa (COX)

Tabla 3. Descripcin de la actividad

Ratio COX1:COX-2 Descripcin Producto< 1 COX-1 selectivo Aspirina1< pero < 100 COX-2 Preferencial Caprofeno, Meloxicam100 < pero < 1000 COX-2 Selectivo Firocoxib, Rabenocoxib1000 < COX-2 Especfico


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Genrico COX1:COX-2 DosisFirocoxib Previcox (Merial) COX-2 Selectivo 5 mg/kg sidRobenacoxib Onsior (Novartis) COX-2 Selectivo 1 mg/kg sid (gatos)Cimicoxib Cimalgex (Vetoquinol) COX-2 Selectivo 2 mg/kg sidMavacoxib Trocoxil (Pfizer) COX-2 Preferencial 2 mg/kg mensual

Tabla 4. Ultima generacin de AINES

Tabla 5. AINES en gatos

TUMORES OSEOS

Los tumores seos se clasifican como primarios (osteosarcoma, fibrosarcoma etc),metastsicos secundarios y de invasin local a partir de tumores de tejidos blandos. Lamayora de los tumores seos son osteosarcomas y afectan sobre todo a las razas grandes.Por lo general afectan a un solo hueso (excepto por vecindad) y se localizan en la porcinproximal o distal de huesos largos. La edad de aparicin es entre los 18-24 meses o mas de 7aos. No cruzan las superficies articulares, pueden presentar fstulas y la mayora estninfectados.

Por qu las fracturas desarrollan sarcomas ?. No hay conclusiones claras. No coinciden conlos sarcomas espontneos en cuanto a localizacin y presentacin, se implica el papel delmetal, la corrosin de los implantes y la alteracin de los tejidos blandos y la actividad celular.A menudo hay evidencia de corrosin en los implantes de acero inoxidable y en determinadascircunstancias como la unin retardada, no-unin, fracturas comminutes, infeccin,inestabilidad y sobre todo, en las osteomielitis crnicas, son causas que alteran de formapersistente la actividad celular lo que puede conducir a la formacin de osteosarcomas.

Radiologicamente se observan zonas de lisis cortical, reaccin periostal intensa yagresiva (bordes puntiagudos), tringulo de Codman (que no es patognomnico) etc. Deberealizarse una radiografa de trax y hacer una biopsia correctamente ya que hacerlosuperficialmente no permite obtener clulas tumorales. Es uno de los tumores donde losanatomopatlogos tienen mas dificultades para establecer un diagnstico por lo que debe

haber una buena comunicacin entre stos y los clnicos.

Los tratamientos consisten en la amputacin de la extremidad y la administracin dequimioterapia aunque en la mayora de los casos no superan los 8 meses de vida.

ESTA COJERA ES MUSCULOESQUELTICA O NEUROLGICA?

Algunas cojeras son de origen ortopdico-traumatolgico mientras que otras obedecena causas neurolgicas. La exploracin fsica es fundamental as como la exploracinpropioceptiva y los reflejos espinales.

En las cojeras de la extremidad anterior, una de las causas neurolgicas masfrecuentes son las hernias discales que afectan al plexo braquial. Por lo general hay dolor

cuando se manipula el cuello (flexin-extensin y lateralizacin a derecha e izquierda) y losreflejos suelen estar aumentados. Hoy en da, la eletromiografa, la mielografa, la resonanciamagntica y la tomografa son medios de diagnstico que facilitan su puesta en evidencia. En

Genrico Selectividad COX Dosis y duracinMeloxicam COX-2 Preferencial 0.2 - 0.1 y luego 0.05 mg/kg sid

indefinidamenteRobenacoxib COX-2 Selectivo 2 mg/kg luego 1 mg/kg sid por encima de 6

dasKetoprofeno no 2 mg/kg luego 1 mg/kg sid de 3-5 dasAC. Tolfenmico no 4 mg/kg 2-3 das


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los animales viejos, los tumores de nervios perifricos y medulares son causas frecuentes decojeras en animales geritricos.

Respecto a la extremidad posterior, el sndrome de cauda equina es quizs la causaneurolgica mas frecuente de cojera. Muchos de estos pacientes son pastores alemanes quepadecen al mismo tiempo de displasia de cadera y en algunos casos de mielopata

degenerativa, lo cual complica el diagnstico al coexistir varias patologas al mismo tiempo. Elexmen neurolgico y la exploracin fsica son fundamentales.

En el caso de cauda equina, en casi todos los casos hay dolor lumbo-sacro y les duelecuando se les levanta la cola. Hay atrofia marcada de los flexores (bceps, semimembranoso,semitendinoso etc), dolor acentuado al hacer la extensin de la articulacin coxofemoral, laabduccin (signos que tambin se presenta en la displasia de cadera). Algunos pacientespresentan hiperestesia de la zona anal o se lamen y mordisquean. La cojera puede tener uninicio repentino y emitir quejidos intermitentemente cada vez que un gesto produce que eldisco comprima alguna de las races del nervio citico. Empeoran con el ejercicio ya que losvasos que emergen junto con el nervio por el foramen intervertebral, al dilatarse, lo comprimen.

Respecto a la exploracin neurolgica, destacar que aunque se trata de un problema

de motora neurona inferior, el reflejo patelar y el tibial craneal estn aumentados debido a quela atrofia de los flexores no contrarestan el buen estado en que se encuentran los extensores(inervados por el nervio femoral).

Radiologicamente podemos observar una espondilosis a nivel lumbo-sacro aunqueeste detalle se puede tambin ver en perros no afectados de cauda equina. Suele haberesclerosis en los bordes del sacro y de la L7 y los formenes intervertebrales son mas opacosde los normal (lo cual indica que puede haber material discal desplazado en dicha localizacin).

La epidurografa, mielografa, electromiografa, resoncia y tomografa, hoy en dafacilitan enormemente el diagnstico definitivo del proceso. La displasia de cadera por muysevera que sea, no produce sntomas neurolgicos por lo que la deteccin de ataxias,incoordinacin o fallos de la propiocepcin nos ponen de manifiesto que subyace un problema

neurolgico que probablemente es la causa de cojera.

Finalmente mencionar, que la causa mas frecuente de cojera de la extremidadposterior, es sin duda la rotura del ligamento cruzado anterior. Los perros que se rompen losligamentos cruzados de ambas rodillas, se confunden con frecuencia como un problemaneurolgico ya que su forma de caminar asemeja una ataxia. Solo una buena exploracinfsica, ortopdica y neurolgica adems de las pruebas complementarias pertinentes nossacar de dudas.


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HERIDAS ABIERTAS

Alfonso ChicoCentro Quirrgico Veterinario, La Corua

CONSEJOS PRACTICOS PARA LOS CUIDADOS INICIALES( LAVADO, DEBRIDACIN)

LAVADOS

EL lavado es una parte importante del cuidado inicial de las heridas, ya que cumple una funcinde arrastre de detritus, materiales extraos y sobre todo bacterias.

La forma ms eficaz de eliminar microorganismos es con un lavado de alta presin pulstil ( 70psi), generado por unos mecanismos de lavado especiales, sin embargo en la prctica clnicase puede usar una simple jeringa de 60 ml con una aguja 18 g, con lo cual se genera unapresin aproximada de 7-8 psi, suficiente para la mayora de las heridas.

Los productos ms usados son la clorhexidina, la povidona yodada , o sueros de fluidoterapia.El agua corriente se debe evitar ya que es hipotnica y puede daar los tejidos desvitalizados.El antisptico ideal segn algunos estudios es la clorhexidina al 0.05% ( dilucin 1/40 de lapreparacin comercial). Tiene ventajas respecto a la povidona yodada al 1% (dilucin 1/10 dela preparacin comercial), como por ejemplo posee ms actividad residual ( 2 das contra 6-8horas), mayor reduccin del nmero de bacterias y menor irritacin cutnea . Si se van a usarsimples sueros de fluidoterapia es preferible el Ringer Lactato sobre la solucin salinafisiolgica ya que causa menor dao a los fibroblastos de la herida.

Existen otras soluciones de lavado en el mercado, como Prontosan, que favorecen la retiradade bacterias reduciendo la tensin superficial y favoreciendo el arrastre.

DEBRIDACION

El tejido desvitalizado puede ser eliminado mediante escisin quirrgica, enzimas, o apsitoshmedo-seco.

-Escisin quirrgica: El tejido no viable se va extrayendo en capas, preservando en loposible huesos, tendones, nervios y vasos. Los fragmentos seos no vascularizados que no sepuedan fijar posteriormente hay que retirarlos, ya que se pueden infectar y convertirse ensecuestros. La grasa se extrae de forma amplia ya que se devasculariza con rapidez y albergamicrooranismos.

Como alternativa, toda la herida puede ser extraida en bloque si hay suficiente tejido sanocircundando la lesin.

-Debridantes enzimticos: Son tiles cuando el paciente tiene un riesgo anestsico alto,o como adyuvante a la debridacin quirrgica. Los agentes enzimticos lisan los tejidosnecrticos y lican los cogulos, posibilitando un mayor contacto del antibitico tpico con laherida y una mejor exposicin para la inmunidad humoral y celular. Las enzimas ms utilizadasson la tripsina, la desoxirribonucleasa y la fibrolisina.

- Los apsitos hmedo-seco colaboran en la debridacin mediante la absorcin de losdetritos necrticos, y su alejamiento de la superficie de la herida a medida que la torunda se vasecando.


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MEDICACIONES TOPICAS O SISTEMICAS?

Las heridas CONTAMINADAS contienen microorganismos. En las heridas INFECTADAS, esosmicroorganismos colonizan la herida y se reproducen en ella. Por definicin, stas heridasinfectadas contienen ms de 105microorganismos por gramo de tejido.

La antibioterapia sistmica en heridas abiertas debera estar limitada a los casos decontaminacin o infeccin de moderada a severa, en heridas de ms de 6-8 horas, o si existeriesgo de septicemia o infecciones diseminadas, y debera estar basado en cultivosbacteriolgicos.

En todos los dems supuestos, la medicacin tpica puede ser suficiente haciendo un buenmanejo de la herida.

La ventaja de la medicacin tpica es que tiene mayor efectividad que la sistmica enpresencia de detritus y tejidos necrticos al estar en contacto directo con la herida, aunque lassoluciones se comportan mejor que los ungentos y polvos, los cuales liberan antibitico conlentitud, y pueden actuar como cuerpos extraos.

Una vez que se ha establecido una infeccin en una herida que hemos cerrado, ni siquiera lacombinacin de antibiticos sistmicos y tpicos es suficiente para evitar la supuracin. Loscogulos, fibrina, espacios muertos, etc, dificultan el transporte de antibitico en la sangre, ysuponen obstculos para que la medicacin tpica se mantenga en contacto con el tejidoinfectado.

Los tipos de medicacin tpica ms usados son el ungento antibitico triple (bacitracina,polimixina, neomicina), el sulfato de gentamicina, o la nitrofurazona.

Otras sustancias empleadas en los vendajes por sus propiedades antispticas son laBlastoestimulina (centella asitica con neomicina), o la miel . En ambos casos se hademostrado adems cierta actividad estimulante de algunas fases de la cicatrizacin.

CMO CERRAR LAS HERIDAS

Una de las decisiones ms crticas cuando nos enfrentamos ante una herida abierta demiembros distales es la conveniencia o no de cerrarla o dejarla abierta. Uno de los factoresms importantes a considerar en el caso de los miembros distales es la poca laxitud de la piel ,lo cual dificulta muchas veces el cierre primario en casos de desgarros severos, teniendo querealizar injertos cutneos desde localizaciones ms alejadas.

Existen 4 modalidades de cierre de las heridas.- Cierre primario (de forma inmediata)

-Cierre primario retardado (entre 1 a 3 das despus de la lesin, cuando todava no ha

aparecido el tejido de granulacin y no existe infeccin).

- Cierre secundario ( despus de la aparicin del tejido de granulacin). El tejido de granulacinayuda a controlar la infeccin y llena los defectos titulares. Consiste en reseccionar el lecho degranulacin y los mrgenes cutneos para hacer una aposicin de los bordes lesionales. Enotras ocasiones se puede cerrar la herida sobre el lecho de granulacin, aunque se necesitatener ms laxitud en los bordes de la herida, situacin complicada en heridas de miembrosdistales, que suelen tener el tejido muy tenso y con poco recorrido. Un tipo especial de cierresecundario cuando no existe tejido redundante para llenar el defecto es la utilizacin de injertoscutneos.

- Cierre por segunda intencin ( se promueve el tejido de granulacin, contraccin yepitelizacin por medio de apsitos). En muchos casos es el mejor remedio para evitar

dehiscencias inesperadas e infecciones. Las desventajas son el mayor tiempo necesario, la


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contractura de la herida con deformidades, la posible cicatrizacin incompleta en defectosgrandes, y la fragilidad del tejido epitelial en el centro de la herida.

Figura 1: Granulacin y epitelizacin por segunda intencin


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VENDAJES E INMOVILIZACINAlfonso Chico

Centro Quirrgico Veterinario, La Corua

Las funciones de los apsitos o vendajes son mantener limpia la herida, eliminar espaciosmuertos, reducir el edema y la hemorragia, mantener la medicacin tpica en contacto con la

herida, , absorber detritus y secreciones, y promover un medio ambiente cido al impedir laeliminacin del CO2 y la absorcin del amonaco elaborado por los microorganismos. Estemedio ambiente cido incrementa la disponibilidad del oxgeno a los tejidos lesionados, lo cualredunda en una mejor granulacin.

Los vendajes constan generalmente de tres capas bsicas: de contacto, intermedia y externa.

Capa de contacto: Puede ser adherente o no adherente, y oclusiva o semioclusiva

-Oclusivos: Son impermeables al aire y se aplican sobre heridas no exhudativaspara mantener la humedad durante la Fase reparativa.

- Semioclusivos: Permiten que el aire penetre y el exhudado escape desde la

superficie lesional. Son generalmente los ms utilizados

-Adherente: Se usa cuando se requiere el debridamiento de la lesin. Esa capaadherente puede ser seca o hmeda. La seca se utiliza cuando la herida poseerestos necrticos y materiales extraos y exhudados poco viscosos. Se emplea unagasa de malla abierta sin relleno de algodn. La gasa seca absorbe el exhudado y seadhiere a los detritos. La hmeda es ms frecuentemente utilizada ya que losexhudados suelen ser viscosos. Las gasas se embeben en solucin salina o declorhexidina al 0.05%. El lquido diluye el exhudado de forma que pueda serabsorbido por la capa intermedia del apsito. Son menos molestos de retirar, peropueden favorecer la proliferacin bacteriana y la maceracin tisular.

-No adherente: Se usa en la fase de reparacin o en heridas sin detritos necrticos,con el fin de retener la humedad promoviendo la epitelizacin y evitando ladeshidratacin de las heridas. La mayora usan impregnaciones con petrolato o glicolde polietileno, y no son molestos al retirarlos al no estar adheridos a la superficielesional.

Figura 2. Capa de contacto

Los vendajes no adherentes oclusivos aceleran la epitelizacin de la herida y lasntesis de colgeno con respecto a los no oclusivos. Un ejemplo seran los apsitosde hidrocoloide, que se colocan sobre tejido de granulacin sano ya establecido, conmnima exhudacin. Otros ejemplos seran las capas de poliuretano o hidrogeles enpasta.

Capa intermedia: Se trata de un estrato absorbente que elimina y almacena los agentesnocivos (exhudados, microorganismos, detritos) lejos de la superficie epitelial, acolchando laherida y manteniendo la capa de contacto sobre la lesin. Generalmente se usa algodn orecubrimientos acolchados para escayolas.


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Capa externa: Se suele usar cinta porosa cohesiva o adhesiva (Vetrapo Elastoplast). Sepueden incorporar en esta capa frulas de diferentes tipos si se requiere una inmovilizacinadicional, como en el caso de fracturas abiertas.

HERIDAS PRODUCIDAS POR VENDAJES

El mal uso de vendajes compresivos da lugar a lesiones isqumicas de miembros distales. Sepueden producir desde tumefacciones intensas que ceden al retirar el vendaje, hasta perdidasde vitalidad progresivas muy extensas con necrosis distal a carpos y tarsos. El reconocimientotemprano de estas complicaciones de los vendajes (examinando diariamente signos de dolor,supuracin abundante, malos olores) es la nica manera de prevenir estas lesiones. Seprefiere no intervenir los primeros das, sino optar por el cierre secundario o por segundaintencin, ya que a medida que transcurre el tiempo la demarcacin entre tejido viable ynecrtico puede variar.

Figura 3. Mal uso del vendaje. Tumefaccin de falanges


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HERIDAS POR ARRASTRAMIENTO (SHEARING INJURIES)Alfonso Chico

Centro Quirrgico Veterinario, La Corua

La fuerzas de cizalladura y torsionales aplicadas sobre la piel y tejidos de soporte producen untipo de herida muy compleja con un componente de tejido blando y seo a la vez. El ejemplo

ms frecuente es el arrastramiento del miembro sobre el asfalto por debajo de la rueda de uncoche en movimiento.

Es muy habitual encontrar grandes reas desvitalizadas de epidermis, tejido subcutneo,tendones y vasos, junto con grandes prdidas de tejido seo en miembros distales. La suturaprimaria es casi imposible, optndose en la mayora de los casos por un cierre por segundaintencin o un cierre secundario.

Figura 4. Herida por arrastramiento

El debridamiento inicial es conservador, aunque unos das ms tarde se puede formar unalnea de demarcacin entre tejido viable y no viable, haciendo necesario un segundodesbridamiento. Es especialmente importante ser muy meticuloso a la hora de retirarcompletamente los restos de gravilla o arena que se adhieren a los huesos y tendonesexpuestos, ya que pueden constituir focos de infeccin y actuar como cuerpos extraospermanentes.

Debido al enorme dao vascular que se produce, la progresin del tejido de granulacin sepuede ver impedida, por lo que hay que ser muy estricto a la hora de aplicar los principiosbsicos del cuidado con vendajes. Las partes ms distales ( falanges, almohadillas) sonespecialmente sensibles a esta falta de vascularizacin, y en heridas extensas podemosencontrar una buena cicatrizacin en el rea metatars(carp)iana junto con una necrosis distal alas falanges .

En ocasiones, la progresin del tejido de granulacin sobre el hueso expuesto es mucho mslenta, y se requieren tcnicas especiales de perforacin sea para dotar de vascularizacin elcentro de la herida .


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URGENCIAS TRAUMATOLGICAS. NOCIONES BSICAS


Las urgencias traumatolgicas son bastante habituales en la clnica diaria.Generalmente se trata de atropellos o cadas desde una altura. Tambin podramos incluir eneste apartado las heridas por arma de fuego o las heridas por mordedura.

En todos estos animales se pueden producir fracturas abiertas, infectadas y multifragmentadasque reclaman nuestra atencin por ser muy evidentes, aunque es fundamental explicar alpropietario que las fracturas generalmente no hacen peligrar la vida del animal y sin embargolas lesiones en otros sistemas o el shock si que puede hacerlo.

En muchos casos, en las clnicas poco habituadas a recibir urgencias, se prefiere remitirdirectamente al animal politraumatizado para que sea atendido en un centro de urgenciasdonde ya se estabilice y opere al animal sin necesidad de traslados.

Sin embargo, hay animales inestables , o clnicas remotas en las que necesariamente se debeatender al politraumatizado en primera instancia ante el riesgo de shock.

QU HACER EN CASO DE TRAUMATISMO

1) Estabilizar el paciente y revertir el shock. Primeros pasos ( si el estado del animal lo permite):

Catter intravenoso (fluidoterapia) y oxigenoterapia Analtica bsica ( hematologa y bioqumica) Radiografa torcica y ecografa abdominal

Existen muchos protocolos para el tratamiento del shock. Se deben atender a lossiguientes aspectos:

Estabilizacin Hemodinmica (cristaloides, coloides, transfusin)

Respiratoria (broncodilatadores, diurticos, suplemento de oxigeno: mascarilla,jaula, intubacin)

Cerebral y medular ( Manitol, corticoides en las 8 primeras horas)

Analgesia (AINEs, opiceos)

2) Asegurarse de que no hay lesiones ms importantes que las fracturas. Las lesionesmas frecuentes que acompaan a las fracturas son:

LESIONES TORACICAS:

HEMORRAGIA PULMONARNEUMOTORAXHERNIA DIAFRAGMTICADERRAME PLEURAL, HEMOTRAX


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Figura 5. Ejemplos de lesiones torcicas post-traumticas: Hemorragia pulmonar y derramepleural

LESIONES ABDOMINALES:HEMORRAGIA ABDOMINALROTURA DE BAZOROTURA DE VEJIGA

LESIONES CRANEALES /VERTEBRALESEDEMA CEREBRAL, HEMORRAGIASHERNIAS DISCALES

3) Inmovilizar el miembro (entablillado, Robert-Jones, cabestrillo, fijadores externos). Elperiostio del hueso est altamente inervado y produce dolor intenso. Adems, los fragmentosseos mviles de la fractura causan laceraciones en msculos y tendones y desgarros envasos sanguneos. En casos de trauma vertebral la inmovilizacin debe ser de todo el tronco einmediata

Generalmente las heridas de miembros distales cursan con fracturas de tibia-peron y cbito-radio distales, carpo, tarso, y metacarpos y metatarsos, asi como de los ligamentos asociados,creando una gran inestabilidad

En la mayora de los casos, no es aconsejable hacer una fijacin definitiva de la fractura en elmomento de la presentacin, prestando mayor atencin al componente de tejido blando. Si laherida es poco extensa, cuando el animal est estabilizado se puede fijar quirrgicamente conplacas, fijadores, clavos intramedulares, etc. en unos cuantos das sin que el xito de laosteosntesis se vea comprometido.

En heridas muy severas, o cuando por el estado del animal se preve que no se va a poderintervenir en varios das o semanas, lo mejor es hacer una fijacin temporal con fijadoresexternos. Esto ayudar a disminuir el dolor, a preservar los fragmentos seos, a evitar mayordisrupcin de vasos y nervios, y a mejorar la cicatrizacin de la herida abierta. Una vez elanimal y/o la herida estn en condiciones de ser intervenidos, se retiran con facilidad pararealizar la fijacin definitiva, o se mantienen para dar mayor estabilidad a otras tcnicas deosteosntesis.

FIGURA 6. ESTABILIZACION DEUNA HERIDA POR ARRASTRAMIENTO Y EVOLUCION AL MES CON FIJADORESEXTERNOS TRANSARTICULARES


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4) No intervenir quirrgicamente hasta que el riesgo de la anestesia sea mnimo. Esto puedeincluir un periodo de espera de varios das. Si el animal est inmovilizado y el dolor controlado,no debera suponer ningn problema

QU NO HACER EN CASO DE TRAUMATISMO

1) Estresar al paciente con pruebas, analticas, manipulaciones, etc si el riesgo dedesestabilizacin cardiovascular es alto

2) Centrar toda la atencin en la fractura (Normalmente es la lesin menos importanteaunque la ms evidente). Muchas veces el propietario no entiende que dediquemosnuestra atencin a colocar una va endovenosa o a suministrar oxigenoterapia envez de atender una fractura abierta de tibia

3) Olvidar que los politraumatizados normalmente sostienen ms de una fractura. Siemprehay una ms evidente que las otras. Un animal con una fractura generalmente semantiene en estacin en las otras 3 extremidades. Si no lo hace, podemos sospechar otrasfracturas que no hemos detectado en otra extremidad o columna vertebral


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FRACTURAS ABIERTASAngel Rubio de Francia

Centro Clnico Veterinario Indautxu

Una fractura abierta (FA) es aquella en la hay una comunicacin entre el foco de fractura yel exterior a travs de la piel.

Segn la extensin y gravedad, las FA se clasifican en (Gustilo/Anderson):

Tipo I: Herida cutnea menor de 1 cm., causada de dentro hacia afuera. Mnimacontusin cutnea. Fractura de trazo simple.

Tipo II: Herida cutnea mayor de 1 cm. Contusin de partes blandas. Sin prdida dehueso o msculo. Fractura conminuta moderada.

Tipo III: Herida grande y grave con extensa contusin cutnea, con aplastamiento oprdida muscular y desnudamiento peristico. Conminucin e inestabilidad (tambin porarma de fuego):

o III A: Asociada con grave prdida sea, con prdida muscular, lesin de unnervio o un tendn pero que conserva la cobertura del foco seo.

o III B: Compromiso severo de partes blandas, nervios y vasos sincompromiso vital del miembro, prdida de tejidos, sin capacidad decobertura del foco seo.

o III C: Lesin arterial y nerviosa, independientemente del compromiso departes blandas, compromiso vital del miembro.

o III D: Amputacin traumtica.

Dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento de la fractura vamos a clasificarlas FA en:

Contaminadas: Cuando han pasado menos de 6 horas.Infectadas: Cuando han pasado ms de 6 horas.

La mayora de las FA son consecuencia de un traumatismo importante. Nuestra prioridaddebe ser estabilizar al paciente y posteriormente ocuparnos del manejo de la FA. Si es posible,en un primer momento debemos cubrir la FA con gasas estriles humedecidas en suerofisiolgico y colocar un sencillo vendaje acolchado para no aumentar la contaminacin,contener la hemorragia y evitar daos mayores hasta el momento de su manejo adecuado.

Cuando tengamos estabilizado al paciente, con una va venosa colocada y transfundiendosuero fisiolgico o Lactato de Ringer, con la sedacin o anestesia adecuada, comenzamos eltratamiento de la FA. Hay cuatro pasos que debemos seguir para el tratamiento inicial deurgencia: antibioterapia, aseo quirrgico, cierre de la herida e inmovilizacin.

Antibioterapia: Debe comenzar lo antes posible. El riesgo de infeccin aumenta con:shock, tiempo entre accidente y tratamiento, grado de exposicin, hipovolemia y otras

condiciones particulares del paciente como malnutricin, diabetes o enfermedad heptica orenal. En primer lugar debemos coger muestras para cultivo y antibiograma y a continuacincomenzar con los antibioticos intravenosos. De eleccin comenzaremos con cefalosporinas deprimera generacin (cefazolina) y gentamicina. Si se sospecha la presencia de anaerobiosaadiremos metronidazol o clindamicina.

Aseo quirrgico:De manera ideal hay que hacerlo antes de transcurridas 6 horas desdeel accidente. En condiciones estriles comenzamos el lavado abundante con suero fisiolgico apresin moderada y frotando con gasas estriles hasta eliminar todo resto de suciedad ycontaminacin. Dependiendo de la profundidad y la contaminacin pueden ser necesarioshasta de litro por cada 1 o 2 cm. lineales de herida. Con la ayuda de pinzas y tijeraseliminamos todos los cuerpos extraos y tejidos necrticos. Si los bordes de la herida estnresecos hay que eliminar una fina tira.


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Cierre de la herida:Si la FA es de tipo I y algunas de tipo II, puede procederse al cierreprimario, de lo contrario hay que dejarla cubierta con apsitos y repetir la cura y eldesbridamiento cada 24 o 48 horas hasta controlar la infeccin y que aparezca tejido degranulacin, momento en el que procederemos al cierre definitivo o a dejar que cicatrice porsegunda intencin.

Inmovilizacin: Hasta el momento en el que se realice la osteosntesis de la fracturadebemos intentar mantener la mayor estabilidad posible, generalmente mediante el uso devendajes acolchados. En ocasiones puede ser muy interesante la colocacin de un fijadorexterno que va a proporcionar una estabilidad excelente y que puede ser el tratamientodefinitivo de la fractura o una inmovilizacin temporal hasta el tratamiento definitivo.

Para el tratamiento definitivo de la fractura es posible que sea necesario esperar hasta quela infeccin est controlada. Los fijadores externos, son una buena eleccin para este tipo defracturas, aunque el las FA de grado I o II, tratadas a tiempo podemos considerarlas como sifuesen cerradas y colocar implantes en el foco de fractura, aunque se aconseja no colocarclavos intramedulares.


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EL GATO PARACAIDISTAAngel Rubio de Francia


La causa ms frecuente de traumatismos en gatos es, sin duda, la cada desde unaventana. Este tipo de accidentes afecta por igual a machos y hembras, pero es mucho ms

frecuente en los jvenes. Hay gatos que se pasan toda su vida en la ventana y un da se caeny otros que a la primera oportunidad se defenestran. Lo que si que debemos aconsejar alpropietario de un gato que ya se ha cado es que no confe en que habr aprendido pues locierto es que pueden caerse repetidas veces.

La inmensa mayora de los gatos paracaidistas sobreviven a su cada, pero casi todospresentan lesiones ms o menos graves. Son frecuentes las fracturas y luxaciones en lasextremidades, las fracturas de mandbula y del paladar duro y el neumotrax.

Cuando atendemos a un gato que ha sufrido un traumatismo de este tipo lo primero quedebemos hacer es una valoracin rpida de sus signos vitales y no centrarnos en lo evidente,pero no urgente, como puede ser una fractura abierta. Como ya se ha dicho el neumotrax esfrecuente en estas situaciones, as pues hay que fijarse en como es la respiracin. Si presenta

una disnea extrema hay que ser cuidadoso con no estresarlo ms, auscultarlo y si se sospechaque hay un neumotrax proceder a la puncin torcica para la expansin pulmonar deinmediato. La mayora de las veces la situacin no es tan urgente y de lo primero que vamos ahacer es una radiografa que, coloquialmente, llamamos panormica, es decir, una radiografalateral de todo el gato en la quepodemos hacer una valoracinrpida de las lesiones (Fig. 1).Para esto no suele sernecesaria la sedacin. En laradiografa de la Fig. 1 puedeapreciarse neumotrax yfractura de pelvis. Pero tambincomprobamos que no hayfracturas ni luxaciones en lacolumna, ni herniadiafragmtica, ni rotura de lavejiga, ni fracturas o luxacionesen los fmures, etc. Tambin esaconsejable hacer una ecografa abdominal que nos confirme que no hay lesiones abdominalesni lquido libre.

Las posibilidades de manejo en los gatos son muy variables. Unos son muy dciles, casicolaboradores, y nos permiten colocarles una va venosa por donde comenzar la perfusin delquidos y medicamentos. Otros son absolutamente intratables y es necesario sedarlos. Estopodemos hacerlo mediante inyeccin intramuscular de algn anestsico o mediante unamascarilla de sevoflurano.

Una vez que tenemos al paciente sedado empezamos con el tratamiento inicial, odefinitivo, de las lesiones, comenzando con el tratamiento del neumotrax, si lo hay y es decierta entidad. Para esto necesitamos una jeringuilla de 10-20 cc, una llave de tres vas y unapalomilla. Colocamos al gato decbito lateral, o esternal si est despierto, y pinchamos con laaguja de la palomilla en la zona dorsocaudal del trax. La palomilla est conectada a la llave detres vas y esta a la jeringuilla. Vamos aspirando y vaciando la jeringuilla con sucesivosmovimientos en la llave de tres vas hasta que notamos que el pulmn roza con la punta de laaguja, entonces vamos retirndola hasta vaciar completamente. Normalmente conviene hacerlode forma bilateral y es buena idea anotar la cantidad de aire que extraemos de cada lado.

Las luxaciones ms frecuentes son las de mandbula, codo y cadera. Hay que reducirlas yen le caso del codo colocar un vendaje de Robert-Jones durante unas dos semanas queservir de tratamiento definitivo. Una luxacin de cadera es muy probable que requieratratamiento quirrgico pero hasta ese momento es mejor mantenerla reducida. Tambin suelen

Fig. 1


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verse luxaciones de carpo y tarso, pero suelen estar asociadas a fracturas por lo queinicialmente solo requieren un vendaje hasta su tratamiento quirrgico. No es frecuente quepresenten heridas, excepto las producidas por fracturas abiertas. Hay que rasuraradecuadamente la piel, lavar abundantemente con suero fisiolgico y suturar de formaprovisional o definitiva. Las fracturas abiertas, una vez tratadas como se ha dicho se intentaraninmovilizar hasta su tratamiento definitivo.

Algunos pacientes mueren al cabo de unos das debido al traumatismo abdominal, queentre otras lesiones puede provocar una pancreatitis aguda. Afortunadamente no es muyfrecuente, pero si es frustrante. Es necesario avisar al propietario de esta posible complicacin.


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APLICACIN BSICA DE FIJADORES EXTERNOS

Los fijadores externos consisten en unas agujas de Kirschner insertadas transversalmente alhueso y unidas por otras barras conectoras para proporcionar rigidez. Una de las ventajas deeste sistema de osteosntesis es la posibilidad de estabilizar la fractura a cielo cerrado,

minimizando problemas como infecciones y acortando el tiempo de osificacin de la fractura.

COMPONENTES DEL FIJADOR EXTERNO:

Agujas:Pueden ser roscadas o lisas. Estas ltimas tienen menor capacidad de sujecin, por loque normalmente se usan las roscadas, tanto con la rosca en la punta como central. Las deperfil positivo (la rosca es ms gruesa que la propia aguja) son ms resistentes a la rotura oaflojamiento prematuro y son altamente recomendables.

Figura 7. Agujas roscadas de perfil positivo

Barras conectoras:Actan como medio de sujecin de las rtulas y agujas.

Rtulas:Son las conexiones que unen los clavos a las barras. En veterinaria lasms utilizadas son las rtulas de Maynard, dado su bajo coste. En algunos casos son

recomendables los sistemas de fijacin con metilmetacrilatos y otros polmeros. Laventaja es la disminucin en el peso del fijador as como la posibilidad de darles formasanguladas.

Figura 8. Rtulas de Meynard y cemento acrlico


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Es un sistema de gran rigidez utilizndose normalmente en fracturas poco estableso en las que consideremos que va a ser necesario largo tiempo para la osificacin. Laconfiguracin tridimensional evita desplazamientos laterales o de deslizamiento de losotros tipos de fijadores.

Tcnica de aplicacin de los fijadores externos

Todo fijador externo debe disponer al menos de dos clavos por fragmento seo.Solamente en caso de que se asocie a otro sistema de osteosntesis se puede permitir lacolocacin de un clavo por fragmento. En este caso el sistema complementario seencarga de evitar este movimiento. El ejemplo ms tpico es la asociacin de un clavointramedular y cerclajes con un hemifijador.

Una vez reducida la fractura se insertan los clavos 1 y 4, es decir el ms proximal yel ms distal lo ms cerca de las articulaciones correspondientes para abarcar en loposible toda la longitud del hueso y proporcionar la mxima estabilidad.

Figura 9. Tcnica de aplicacin de un fijador bsico

Es importante dejar una separacin mnima de 1 cm. entre las rtulas o la barraconectora y la piel para evitar que estas se incrusten en la misma.

Apoyndonos en la barra conectora o a travs de las rtulas, introducimos lassiguientes agujas con un ngulo de unos 45 . Esta angulacin entre todos los clavos

evita en parte el movimiento de deslizamiento. Estas agujas se colocan lo ms cercaposible de la lnea de fractura (a una distancia de 3 a 5mm con respecto a ella).Finalmente apretamos todas las rtulas.

La rigidez y estabilidad del fijador ser mayor en funcin de varios factores:

- Nmero y grosor de agujas por fragmento

- Nmero de planos ocupados

- Numero y grosor de barras conectoras

- Edad del paciente ( Adultos necesitan mayor nmero de agujas y mayor tiempo

para la consolidacin)- Tipo de hueso.( Fmur y hmero no permiten fijaciones bilaterales o

biplanares)

CUANDO UTILIZAR LOS FIJADORES

-Fracturas distales a codo y rodilla, especialmente de tibia y radio. En razas Toyse deben usar con precaucin por el mayor porcentaje de no-uniones


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Figura 10. Fijador en fractura conminuta de cubito y radio

-Fracturas conminutas. En estos casos deberemos elegir un fijador muy estable queevite los movimientos de deslizamiento. En estas fracturas siempre que se pueda esaconsejable la utilizacin fijadores tridimensionales.

-Fracturas abierta o heridas infectadas. Este tipo de fijacin no introduce ningnimplante en el foco de fractura. Adems permite mejor la revascularizacin del foco de fractura.Otra ventaja que tienen los fijadores externos es la de poder realizar curas directas de la zonade infeccin y facilitar la colocacin de vendajes curativos.

Figura 11. Estabilizacin con fijadores de una fractura abierta

-En las osteotomas correctivas de radio y tibia debido a cierres prematuros de

placa de crecimiento. En estos casos podremos corregir tanto la deformidad angularcomo el dficit de longitud derivado del cierre prematuro.


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Figura 12. Fijadores en un cierre prematuro de placa de crecimiento


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ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL


ANATOMIA

Los puntos de referencia ms importantes de la articulacin escapulohumeral son la cabezadel hmero y la cavidad glenoidea, por formar parte de la articulacin.

El tubrculo mayor va a ser el punto de insercin de fuertes grupos musculares, y tiene uncentro de osificacin propio.

La tuberosidad supraglenoidea es importante por ser el punto de insercin del tendn delbceps, el cual se va a deslizar sobre el surco intertubercular.

Al contrario que las dems articulaciones del cuerpo, el hombro no depende de los ligamentospara mantener la estabilidad, sino de los fuertes msculos y tendones que atraviesan la

articulacin.OCD Y ARTROSIS

La enfermedad articular del hombro ms comn es la OCD (Osteocondritis Disecante).

La OCD ocurre en animales de raza grande o gigante de entre unos 4-8 meses de edad.Perros especialmente predispuestos seran los Pastores Alemanes, Labradores o Goldenretriever y 2/3 partes de los perros afectados son machos. La enfermedad es bilateral enalrededor de un 60% de los casos, por lo que se deberan radiografiar siempre los doshombros, y no slo el sintomtico, mxime cuando se ha demostrado que casi siemprehay un hombro que molesta ms que el otro, an estando ambos hombros similarmenteafectados.

La etiologa de este proceso todava no est clara, pero se piensa que es multifactorial, esdecir, que no hay una sola causa de la enfermedad, sino varias. Entre las causas mscomunes se han descrito microtraumatismos, causas genticas, causas alimentarias odesequilibrios hormonales.

El proceso de las enfermedades del hombro generalmente es el siguiente: La enfermedadcomienza siendo una Osteocondrosis, que luego se convierte en OCD, y ms tarde sedesarrolla la artrosis

La Osteocondrosis es un problema articular caracterizado por una alteracin de la osificacinendocondral, es decir, del proceso que convierte el cartlago en tejido seo para formar elhueso. En estos casos, en la superficie articular va a quedar una zona de cartlago ms ancha

de lo normal, no convertida en hueso, y por tanto ms radiolcida.A esta zona, por ser ms gruesa, no llega nutricin proveniente del lquido sinovial, y se vanecrosando y fracturando desde las capas ms profundas hacia la superficie articular. Al finalse descama una parte de cartlago, que puede quedar sujeta al hmero en un punto, o puedecaer a la articulacin convirtindose entonces en un ratn articular. En este momento, laenfermedad pasa a denominarse Osteocondritis dissecans (OCD)


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Figura 13. OCD hombro

Radiogrficamente vamos a ver tambin un aplanamiento o una rugosidad del contorno de laarticulacin en esa zona ms radiolcida, que siempre es la parte caudal de la cabeza humeral.A veces se puede ver el fragmento de cartlago si se osifica en algn lugar de la articulacin.

Hay que tener cuidado con la evaluacin radiolgica, pues hay varios autores que hanvisto lesiones en la cabeza humeral en la parte lateral, no central, como ocurre casi

siempre. En este tipo de lesiones, la vista lateral standard ofrecer un contorno de lacabeza perfectamente normal, y por lo tanto la OCD pasar desapercibida. La vistaradiogrfica supinada ofrece una buena panormica de la cabeza en estos casos, y sedebera realizar cuando hay una sospecha fuerte de OCD de hombro y la Rx es normal.

Cuando el proceso lleva tiempo, acaba degenerando en una artrosis. Entonces se puede veruna esclerosis del hueso subcondral rodeando la lesin, y la produccin de osteofitos en laparte caudal de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.

Se ha descrito un efecto radiolgico visible en un 20% de los hombros con OCD, y quepuede ser til en el diagnstico. Se llama EFECTO DE VACIO y consiste en que altraccionar de la extremidad afectada mientras se toma la Rx, se puede conseguir un contrastepor cambio de presiones en la articulacin que dibuja el contorno del cartlago articular, el cuallgicamente es invisible en condiciones normales.

En algunos animales afectados con OCD de hombro, el cierre de la placa de crecimientoproximal del hmero se produce antes de lo que debiera.

CIRUGIA DE LA OCD DE HOMBRO

Los objetivos de la ciruga son:

- Retirar el ratn articular

- Estimular la reparacin de la lcera en el cartlago articular para frenar el proceso deartrosis

- Limpiar la articulacin de detritus y osteofitos


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El abordaje se realiza a travs de una incisin desde el punto medio de la escpula al puntomedio del hmero, por detrs de la articulacin.

Se separan la fascia entre el triceps y el deltoides, y ms adelante se retrae el redondo menor.

Hay que extremar las precauciones para no daar la arteria circumfleja humeral caudal ni el

nervio axilar.A travs de la artrotoma se accede a la articulacin, y el rea afectada apareceinmediatamente debajo. El flap de cartlago puede estar sujeto todava al hueso, o estarflotando en la articulacin. En este caso , hay que buscarlo porque si no se retira, la cojerapuede persistir.

En la zona de hueso que queda al descubierto hay que conseguir que migre la vasculatura delas capas ms profundas para que se forme un parche de fibrocartlago para cubrir la lcera.Para esto se puede hacer una condroplastia ( legrado del lecho hasta llegar a producirpequeas hemorragias en el hueso subcondral. Experimentalmente se ha visto que el lmiteentre el cartlago normal y la lesin de OCD tiene que quedar con los bordes perfectamenteperpendiculares, y no inclinados para que la reparacin sea perfecta.

La artroscopia en los ltimos tiempos se est imponiendo como mtodo de tratamiento de laOCD de hombro por su capacidad de no lesionar tejidos comparada con la cirugaabierta.

Figura 14. Retirada del ratn articular durante una artroscopia.La lesin del hueso subcondral humeral se aprecia por debajo de las pinzas

Se ha apreciado que el tamao de la lesin no va a afectar al pronstico de los casos tratadosquirrgicamente, pero si de aquellos tratados conservativamente.

TENOSINOVITIS BICIPITAL

Esta enfermedad del hombro se diagnostica en pocas ocasiones, aunque su verdaderaincidencia seguramente sea mayor de lo que parece. Generalmente no se incluye dentro de losdiagnsticos diferenciales por las dificultades que entraa su diagnstico.

El tendn del biceps se inserta en el tubrculo supraglenoideo, y cruza la articulacincranealmente. La vaina sinovial que envuelve el tendn es contigua con la membrana sinovialdel hombro.

Esta tendinitis afecta a perros adultos de tamao medio a grande.

Se caracteriza por causar una cojera crnica, no demasiado dolorosa, pero si persistente, queno mejora con AINEs. Produce dolor la extensin forzada del hombro y la presin directasobre el tendn del bceps.


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Radiolgicamente podemos ver nicamente en casos crnicos una irregularidad yosteofitosis en el contorno del surco intertubercular ( que es por donde discurre eltendn sobre el hmero).

Figura 15. Irregularidad surco intertubercular.

Con artrocentesis a puede extraer un lquido sinovial abundante con caractersticas de artrosis.

Aunque tambin se puede diagnosticar con ecografa, el mtodo ms fiable es medianteResonancia magntica o artroscopia. El tratamiento conservativo con infiltraciones decorticoides en la vaina ha dado resultados inconsistentes, y en ocasiones, hay que hacerexploraciones quirrgicas o artroscpicas para intentar liberar el tendn de adherencias otenodesis/tenotomas


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ARTICULACIN DEL CODO


ANATOMIA

Las partes ms importantes del codo son el cndilo humeral, el olcranon (punto de insercinde las cabezas del trceps), y toda la superficie articular del codo. En esta superficie hay quediferenciar la parte del cbito (escotadura troclear , proceso ancneo y procesos coronoides), laparte del hmero (trclea), y la parte radial (cabeza radial).

DISPLASIA DE CODO Y ARTROSIS

La displasia de codo ha tenido varias definiciones a medida que se ha investigado ms en eltema, y se han ido conociendo ms datos sobre la patogenia, proceso ste que todava no hafinalizado.

La definicin quizs ms acertada aparece en Hereditary Bone and Joint Diseases (Morgan,Wind, Davidson):La Displasia de codo (DC) es una enfermedad del desarrollo, polignicay hereditaria, que resulta en una escotadura troclear demasiado pequea para articularcon la trclea humeral, de este modo causando una incongruencia articular.

Dependiendo de varios factores, esta displasia puede tomar varias formas diferentes: Procesoancneo no unificado (PANU), fragmentacin del proceso coronoides (FPC), OCD del cndilohumeral, o Incongruencia articular ( que puede ser humero-radial humero-cubital)

Cualquiera de estas enfermedades puede darse en solitario o acompaada de alguna de lasotras. Adems, hay una fuerte asociacin entre la displasia de codo y otras enfermedades deldesarrollo como la displasia de cadera.

El resultado final de cualquiera de estas enfermedades cuando estas lesiones soncrnicas, es una artrosis. El primer signo es una efusin sinovial, visible en la zona delancneo. En casos ms crnicos se ve que la escotadura troclear del cbito tiene una lneasesclerticas, fruto de las tensiones que ocurren en la articulacin. A medida que avanza elproceso, ya se empiezan a ver osteofitos en el proceso ancneo, en la cabeza del radio y en elcndilo humeral.

En algunas ocasiones, se pueden ver signos de artrosis en un codo de un animal joven,pero no se identifica radiolgicamente ninguna de las enfermedades de la D.C. Inclusoen esos casos las recomendaciones actuales, si es una raza de riesgo, es que seconsidere ese codo como displsico.

PROCESO ANCONEO NO UNIFICADO

Es una falta de la fusin del centro de osificacin del PA a la diafisis cubital. Esta fusin ocurrealrededor de los 5 meses, por eso no se puede diagnosticar antes de esa edad. En un 40% delos casos es bilateral, POR LO QUE CONVIENE SIEMPRE RADIOGRAFIAR LOS DOSCODOS.


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Figura 16. Proceso ancneo no unificado

Ocurre especialmente en Pastores Alemanes y otras razas grandes, debido al micromovimientoen la zona cartilaginosa entre el ancneo y el resto del olcranon, producido por el roce con elcndilo humeral ya que ste no encaja perfectamente en la escotadura troclear debido a ladisplasia.

Tambin hay un sndrome relacionado con las razas condrodistrofoides cuando existe un cierreprematuro de la placa de crecimiento cubital, con lo que el radio crece ms que el cbito, yempuja al cndilo humeral contra el ancneo.

La mejor manera de visualizarla es con una Rx muy flexionada de codo, para separar elancneo del cbito y del hmero.

El PA se puede ver esclertico, o osteoportico, y puede estar muy deformado y muy lejos desu sitio original.

Existen tres opciones quirrgicas para el tratamiento del PANU:

- Extraccin del PA

- Osteotoma del cbito.

- Fijacin con un tornillo

EXTRACCION DEL FRAGMENTO: La tcnica ms sencilla es la primera. Es la ms fcil derealizar, pero tambin es la que ms secuelas deja en la articulacin por retirar un fragmentode gran tamao que forma parte de la articulacin.

La simple extraccin del proceso ancneo hoy por hoy se considera insuficiente, ya queaunque el animal mejora durante un tiempo, la artrosis resultante hace que a largo plazo

el pronstico sea reservado.

Para realizar cualquiera de las otras dos tcnicas es preciso que el codo no haya desarrolladoya artrosis, y que el PA est en perfecto estado, pues lo que se intenta es que la articulacinquede anatmicamente normal.

OSTEOTOMIA CUBITAL .Se realiza unos mm. por debajo de la superficie articular, con unabordaje caudal al cbito, y en forma oblcua de unos 45 de proximal a distal.Instantneamente, despus de manipular un poco el fragmento que acabamos de cortar,veremos que el mismo cbito proximal se recoloca unos mm. ms arriba de lo que estabaanteriormente. En las prximas semanas, el cbito sigue intentando encontrar un nuevoacomodo entre el radio y hmero, ayudado en parte por la tensin dorsal que ejerce el trceps.Es conveniente en perros muy jvenes recortar en parte el periostio que envuelve el cbitoproximal, o interponer un trozo de grasa para retrasar en lo posible la cicatrizacin de laosteotoma. No es imprescindible fijar la osteotoma con una aguja intramedular.


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Los resultados de esta tcnica cuando se usa por si sola han sido un tanto ambiguos en laliteratura veterinaria, con resultados positivos para la unin del proceso ancneo variando entreel 20 y el 70% .

FIJACIN INTERNA DEL PROCESO ANCONEO Y OSTEOTOMIA CUBITAL. En muchasocasiones, el ancneo se puede volver a fijar al cbito mediante osteosntesis para que el codo

pueda retornar a su completa funcionalidad.En la actualidad se cree que esta es la ciruga de eleccin para el PANU ya que en el 95% delos casos se consigue la fusin completa del ancneo.

Figura 17. Fijacin de un proceso ancneo con evolucin a tres meses

FRAGMENTACION DEL PROCESO CORONOIDES

Se describe como el desarrollo anormal del pex del proceso coronoides medial, confragmentacin del mismo. Los procesos coronoides son dos extensiones del cbito queayudan a articular con el hmero. En ocasiones existe una fractura o fragmentacin del P.C.medial que va a producir rpidamente una artrosis en el codo. Muchas veces, incluso convistas radiogrficas especiales, es imposible ver esa fragmentacin, y lo nico que se

aprecia es la artrosis secundaria. Es importante por lo tanto conocer los distintospatrones de signos de artrosis existentes en el codo

La causa de que se fragmente el PC vuelve a ser la malformacin de la escotadura troclear, yaque ste fragmento de hueso est en estos perros demasiado cerca del hmero, siendoaplastado por este cada vez que el animal apoya la extremidad.

Es tpico de algunas razas grandes como P.Alemn, Golden, Labrador, o Boyero de Berna. Entodas estas razas, sobre todo en esta ltima, el problema de malarticulacin es grave entre lostres huesos del codo, y que se ve como un salto (elbow step )entre los contornos articularesde cbito y radio.

Figura 18. En esta imagen de un codo con F. P.C. (confirmado quirrgicamente), no se apreciala fragmentacin , pero si la artrosis secundaria al proceso, visible en la osteofitosis de losmrgenes lateral y medial del cndilo


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La fragmentacin del PC puede erosionar la superficie del hmero a largo plazo, en el cndilomedial (la llamada lesin de besado, o kissing lesion). Esta erosin puede parecerse a unalesin de OCD, aunque no lo es. El diagnstico exclusivamente radiolgico, sin la ayuda detcnicas de diagnstico por imagen avanzado puede ser muy complicada, y seguramentesupone un gran porcentaje de casos no diagnosticados, an con la ayuda de proyeccionesradiolgicas especiales.

Durante la inspeccin del compartimento medial debe tenerse en cuenta que la fragmentacinpuede ser de diferentes tipos, desde un solo fragmento de ms de 5 mm hasta variospequeos. Pueden estar sueltos completamente o sujetos al cbito nicamente separados poruna fisura. En otras ocasiones el problema principal reside en todo el compartimento medial y nosolamente en el coronoides, de forma que se pueden encontrar grandes reas ulceradas ydesprovistas de cartlago que lgicamente van a influir de manera negativa en el pronstico. Espor esto que la denominacin clsica de esta enfermedad ( PCF) est dando paso a otras(Sindrome del Compartimento Medial: SCM, o Enfermedad Coronoidea Medial: ECM ) pararesaltar que los cambios tienen lugar en todo el compartimento medial y no solo en el pice delproceso coronoides .

EXTRACCION DEL FRAGMENTO

Si se utiliza la artrotoma, el abordaje es medial, separando los msculos pronator teres y flexorcarpo cubital. Esto evita tener que realizar secciones de tendones o osteotomas del epicndilo.

La extraccin mediante artroscopia ha minimizado el tiempo quirrgico, la tasa de infecciones, lamorbilidad postoperatoria, y la exploracin del compartimento medial y lateral es ms completa.

En general se acepta que aunque el desarrollo de artrosis secundaria no puede evitarse conningn mtodo, la artroscopia ofrece resultados funcionales superiores a la artrotoma y unarecuperacin ms rpida.

La osteotoma de cbito tambin se utiliza en esta patologa para conseguir que con larecolocacin del cbito proximal, se redistribuya parte del peso que antes recaa sobre el P.C.

medial.

Figura 19. Extraccin proceso coronoides con artrotoma y con artroscopia

CORONOIDECTOMA SUBTOTAL. Esta tcnica se define como la reseccin de una granporcin triangular del proceso coronoides que incluye tanto la parte del pex lesionada comouna amplia zona adyacente de hueso subcondral. Se puede realizar tanto via artroscopia comoartrotoma. OSTEOTOMIA CUBITAL DINMICA PROXIMAL. Esta ciruga tiene por objetivorestaurar la carga normal del codo, en especial la relacin hmero-cubital. Para ello no persigueel efecto de elongacin del cbito como cuando se realiza en el PANU, sino un ciertomovimiento rotacional que descargue el compartimento medial de la compresin cuando elanimal apoya el miembro. OSTEOTOMIA HUMERAL DESLIZANTE. Se han propuesto

recientemente diferentes tipos de osteotoma para trasladar la carga de peso desde el aspectomedial del codo al lateral.


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La radiologa no siempre es suficiente para diagnosticar este tipo de displasia de codo, ya quehay un alto porcentaje de falsos positivos y negativos. Asi, se recomienda usar otras tcnicasde imagen, como la resonancia magntica o la artroscopia, aunque tampoco son totalmentefiables. Solamente la tomografa computerizada consigue la visualizacin de la incongruenciacon errores mnimos. Por esta razn, los resultados obtenidos con la osteotoma cubital, que esla tcnica de eleccin son difciles de valorar y comparar.

Hay que tener en cuenta que la incongruencia adems rara vez se presenta por si sola, sino quepuede haber otras formas de displasia concurrentes, en especial un PCF.


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ARTICULACION DEL CARPO


Las lesiones crpales ms frecuentes son las lesiones de ligamentos en adultos y los cierresprematuros de placa de crecimiento en cachorros ( para esta ltima, ver la seccincorrespondiente).

LESIONES DE LIGAMENTOS

Los ligamentos crpales susceptibles de causar cojera son los colaterales (lateral y medial) y lospalmares.

ROTURA DE LIGAMENTOS COLATERALESPueden ocurrir como resultado de traumatismos tipo cada desde altura, aunque es mucho msfrecuente que aparezcan relacionados con una herida por arrastramiento despus de unatropello.

Para diagnosticarlos es importante la exploracin fsica y la realizacin de radiografaes enstress, forzando la articulacin en sentido contrario ( varus o valgus, es decir, hacia medial ohacia lateral) al ligamento que se sospecha roto.

La reparacin con sutura primaria en la mayora de los casos es muy complicada por lo que setiende a colocar ligamentos prostticos o dejar que el ligamento roto fibrose con la ayuda defijadores externos transarticulares.

ROTURA DE LIGAMENTOS PALMARES

En la gran mayora de los casos producidos por cadas desde altura. La cojera puede ser dediferentes grados pero siempre cursa con palmigradismo y acaba produciendo artrosis carpal

generalizada .

Figura 22. Palmigradismo por rotura de lig. Palmares y artrodesis pancarpal

El tratamiento quirrgico es mediante artrodesis pancarpal con placa y tornillos


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DISPLASIA DE CADERAAngel Rubio de Francia


La displasia de cadera (DC) en el perro es una enfermedad del desarrollo, no congnita,hereditaria, polignica y multifactorial que comienza por incongruencia o laxitud coxofemoral y

con el tiempo desencadena cambios degenerativos. Qu quiere decir todo esto?. Que no senace con la enfermedad, pues como se ha dicho es una enfermedad que se manifiesta duranteel desarrollo del paciente. Que sea polignica quiere decir que existen varios genes, algunosconocidos y otros por descubrir, que hacen que el desarrollo de estas articulaciones no seaptimo. Para hacernos una idea podemos decir que un determinado gen es el responsable, enparte, de la laxitud articular, otro puede determinar el ngulo cervicodiafisario, otro el diseo delborde acetabular dorsal, etc. De forma que distintas combinaciones de estos genes harn queel desarrollo de las caderas sea ms o menos adecuado. Un animal sin ninguno de estosgenes no sufrir DC. Por otra parte, no todos los perros con alguno de estos genes para la DCexpresarn la enfermedad. Los perros con caderas normales es las radiografas pueden tenerprogenies displsicas, y los displsicos pueden tener camadas con caderas normales.

Pero el desarrollo no depende nicamente de la gentica de cada individuo, tambin tienesu influencia las condiciones ambientales durante este desarrollo, como la alimentacin, elgrado de obesidad, el tipo y la intensidad del ejercicio etc. As pues, desde nuestra actividadcotidiana podemos influir en la presentacin de esta enfermedad de dos maneras , unacolaborando y apoyando la seleccin gentica y otra educando a los propietarios de cachorrospara el adecuado manejo de los mismos. En este orden de ideas algunos de los consejos son:

Alimentar a los cachorros nicamente con un pienso para ellos de calidad y sinningn otro suplemento, a excepcin de la posible administracin profilctica decondroprotectores.

Limitar la cantidad de comida administrada a los cachorros, principalmente entre los3 y 8 meses. El objetivo es que mientras estn creciendo su apariencia sea queestn delgaditos, es decir, ligeramente ms delgados que lo consideraramos un

aspecto normal. Evitar los ejercicios bruscos o prolongados en animales jvenes. Un ejerciciomoderado favorecer el desarrollo muscular necesario para la estabilidad articular.

Podemos distinguir dos tipos de situaciones: la primera es la del cachorro o perro joven quese presenta con debilidad o cojera del tercio posterior y la otra es la del perro adulto consntomas similares. En este segundo caso una simple radiografa ventrodorsal, en la que no esimprescindible una colocacin exquisita del paciente, bastar para demostrar la presencia deartrosis y a partir de ese momento podemos ofrecer las distintas opciones teraputicasadecuadas al tratamiento de esa artrosis y recomendar que no sea utilizado como reproductor.

En el caso de paciente joven, con o sin sntomas, que se presenta para una valoracin desus caderas la situacin es distinta y bastante ms compleja. Debemos comenzar por observar

comocamina, como trota, como se sienta, a continuacin palpar y explorar completamenteambas extremidades posteriores descartando cualquier otra patologa y finalmente comprobarel rango de movimiento en las caderas y si esta exploracin es dolorosa. Para la exploracinradiogrfica es prcticamente obligada una sedacin profunda pues la posicin debe ser laadecuada, es decir, ventrodorsal con la pelvis simtrica, fmures paralelos y rtulas centradasen los cndilos femorales. Si la pelvis no est colocada perfectamente simtrica veremos unode los agujeros obturadores ms grande que el otro, en este caso la cadera del mismo ladoque el agujero obturador grande la vamos a ver favorecida por la posicin, es decir,aparentar tener ms cobertura acetabular de la que en realidad tiene y la cadera contralateralparecer tener una cobertura menor. Esto es importante tenerlo en cuenta para no decirle alpropietario que: la cadera derecha est bien pero la izquierda no tanto. Detalles como lacongruencia articular, la forma de la cabeza y el cuello femoral, la presencia de artrosis o delnea de Morgan, el borde acetabular dorsal, la esclerosis, etc. hay que conocerlos para poder

hacer unamejor interpretacin de las radiografas. Aprovechando que tenemos sedado


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al paciente debemos realizar la exploracin de la cadera en busca de inestabilidad yde laxitud articular:

Test de Ortolani: Se coloca el perro decbito lateral, con el fmur perpendicular a lapelvis y paralelo a la mesa, con una mano sobre la articulacin coxofemoral, se cogela rodilla con la otra mano y se empuja el fmur contra el acetbulo manteniendo la

presin, como si quisiramos luxar el fmur dorsalmente, si existe laxitud articulartendremos la cabeza del fmurligeramente subluxada apoyadaen el borde acetabular dorsal(Fig. 1), ahora se realiza unaabduccin lenta del fmur, sindejar de empujar, hasta quenotemos, y oigamos, como lacabeza del fmur se aloja en elacetbulo (Fig. 2). De notar estodiremos que es Ortolani positivoy nos quedaremos convencidosde que existe laxitud articular.

Con la prctica aprenderemos avalorar adecuadamente esteinteresante test.

Test de Bardens: El animal secoloca decbito lateral. Sivamos a explorar la caderaizquierda colocamos nuestro pulgar derecho sobre el trocnter mayor y con la manoizquierda cogemos la parte superior del fmur y aplica presin lateral mientras semantiene al hueso en paralelo con la mesa. Si hay laxitud, el trocnter mayor semover hacia lateral, si este movimiento es mayor de 5 mm. diremos que es Bardenspositivo.

En cualquier caso de debilidad del tercio posterior no debemos olvidarnos de hacer unavaloracin de la propiocepcin de estas extremidades, algo tan sencillo como hacerle apoyarcon el dorso de los dedos y observar si vuelve rpidamente a una posicin de apoyo normal, deno ser esta la respuesta debemos empezar a sospechar en un problema neurolgico.

Para el diagnostico definitivo de DC es necesario hacer radiografas. Dependiendo de laedad este diagnostico ser ms o menos sencillo. As, si radiografiamos a un paciente de 9aos y no vemos cambios degenerativos en sus caderas podemos afirmar que no tiene DC y silos tiene es muy probable que si que la tenga pues la DC es la causa ms frecuente de artrosisen las caderas. En el caso de animales ms jvenes, con poco ms de un ao, es posible queya apreciemos degeneracin en las articulaciones, pero es en los casos en que no la haycuando el propietario quiere saber que pasar con las caderas de su perro, mi consejo anteesta situacin es el siguiente:

Podemos dar nuestra opinin al propietario, despus de todo est pagando por ello,pero no debemos hacer certificados de DC en los que se indique el grado (A, B, C, Do E), para esto hay que mandar la radiografa a un comit de lectura para que lacalifique.

Hay que ser muy precavidos a la hora de hacer predicciones sobre el futuro de esascaderas, ninguno tenemos una bola de cristal para esos menesteres. Una caderamuy subluxada o artrsica es evidente que empeorar, esto no es un buena noticia,pero no sabemos hasta que punto supondr una limitacin para el paciente.

Dependiendo de la edad, los sntomas, la condicin del paciente y la valoracincompleta de las radiografas de cadera y otras pruebas diagnosticas, se puedeaconsejar uno u otro tratamiento quirrgico o conservador. Esta es una laborcompleja que debe ser realizada por un especialista.

Fig. 1 Fig. 2


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LUXACIN COXOFEMORALAngel Rubio de Francia


La luxacin de la cadera (LC) se produce, en casi todos los casos, como consecuencia deun traumatismo directo, ms en concreto por atropellos en los perros y por cadas desde gran

altura en los gatos.

La LC ms frecuente, con mucha diferencia, es la craneodorsal(Fig. 1-A), en la que la cabeza femoral se sita sobre el cuerpo delileon, craneal y dorsal al acetbulo, obligando al fmur a realizar unarotacin externa que da el aspecto caracterstico a estos pacientes:abduccin de la rodilla, tarso hacia dentro y elevacin del trocntermayor. Otras posibles LC son la caudodorsal (Fig. 1-B), con lacabeza femoral sobre la escotadura citica y la luxacioncaudoventral (Fig. 1-C) en la que la cabeza del fmur se sita pordebajo del agujero obturador.

La LC produce una cojera aguda, aunque algunos puedencontinuar apoyando la extremidad, especialmente si estn obesosy/o tienen algn problema en la otra extremidad como artrosis decadera.

En la mayora de los casos la exploracin nos va a llevar asospechar que existe esta lesin. Sirelacionamos la posicin del trocnter mayorcon el ileon y la tuberosidad isquitica y locomparamos con la otra extremidadcomprobaremos que se encuentra ms elevado.Al extender ambas extremidades hacia atrscomprobaremos que la luxada est ms corta(Fig. 2). El movimiento de la cadera, confrecuencia doloroso, nos har sentir que noestamos articulando.

Para el diagnostico definitivo tendremos que hacer radiografas. Es fcil colocar al pacientedecubito lateral sobre la extremidad sana y demostrar la luxacin. En algunos casos tambinpodemos realizar, sin sedacin, una radiografa en posicin ventrodorsal, si extendercompletamente las extremidades.

La reduccin cerrada de las LC craneodorsales puede ser unaalternativa razonable en algunos casos pero hay que tener encuenta que:

Para realizarla es imprescindible la anestesia general. Conel paciente decubito lateral sobre la extremidad sana losujetamos con una mano por la tibia distal y realizamosuna rotacin externa al tiempo que tiramos en direccincaudoventral hasta que la cabeza se aloje en el acetbulo(Fig. 3). Puede ser necesario que un ayudante tire endireccin contraria.

La cpsula articular siempre se rompe y al reducir lacabeza femoral es posible que quede entre la cabeza y el acetbulo. Tras lareduccin tenemos que realizar amplios movimientos de la cadera mientraspresionamos levemente sobre el trocnter mayor con el fin de hacer que todas lasestructuras se acomoden en su sitio. Si tras esto podemos reluxar la cadera confacilidad no se debe intentar el tratamiento conservador y hay que intervenir

quirrgicamente. Para que la luxacin sea posible se tiene que romper el ligamento redondo pero en

algunas ocasiones permanece intacto y se arranca un trozo de hueso ms o menos

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3


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ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORAngel Rubio de Francia


La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es la patologa ms frecuente de la rodillacanina y sin duda genera el mayor nmero de consultas de traumatologa. Su diagnostico se

basa principalmente en demostrar la inestabilidad que aparece cuando se rompe el LCA y paraesto hay dos pruebas que podemos hacer:

Prueba del cajn: Con el paciente decbito lateral con laextremidad a explorar arriba. Nos colocamos detrs y sujetamos elfmur distal con una mano y la tibia proximal con la otra, con larodilla en un ngulo fisiolgico intentamos desplazar la tibia haciadelante y hacia detrs para demostrar la inestabilidad (Fig. 1).Comparar con la otra rodilla.

Prueba de compresin tibial: Misma situacin que en la pruebaanterior. Con una mano sujetamos todo el cndilo del fmur ycolocamos el dedo ndice presionando sobre la tuberosidad tibial.Con la otra mano flexionamos el tarso sin mover la rodilla. Si elLCA est roto notaremos como la tuberosidad tibial se desplazahacia delante. Esta es una prueba ms fisiolgica que la anteriorpues lo que estamos haciendo es reproducir las fuerzas que seproducen en el apoyo de la extremidad.

El LCA adems de limitar el desplazamiento craneal de la tibiatambin limita la rotacin externa de la misma, as que cuand

traumatologia_proceeding2012.pdf

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