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HOSPITAL UNIVERSITARIO TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA CURSO DE ORTOPEDIATRIA “INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS” DR. JOSE F. DE LA GARZA S. DR. AURELIO MARTINEZ LOZANO. DR. ALBERTO MORENO. (asesor). DR. GUILLERMO SALINAS. DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR R3 MAYO 2006

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Page 1: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA CURSO DE … · DEFINICION OSTEOMIELITIS. Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso. DATOS HISTORICOS OSTEOMIELITIS. - 4,000 años en momias

HOSPITAL UNIVERSITARIO

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

CURSO DE ORTOPEDIATRIA

“INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS”

DR. JOSE F. DE LA GARZA S.

DR. AURELIO MARTINEZ LOZANO.

DR. ALBERTO MORENO. (asesor).

DR. GUILLERMO SALINAS.

DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR R3

MAYO 2006

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DEFINICION

OSTEOMIELITIS.

Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso.

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DATOS HISTORICOS

OSTEOMIELITIS.

- 4,000 años en momias egipcias.

- Mitad del siglo XX mortalidad elevada.

- Después de introducción de penicilina, mortalidad < 1%.

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GENERALIDADES

- 200,000 muertes cada año.

- 1/5000 niños < 13 años tendrá osteomielitis y aprox. el doble tendrá artritis séptica.

- La evolución es pobre en el 27% de los pacientes con artritis séptica.

- 40% afecta a la cadera.

McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.

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EPIDEMIOLOGIA.

- Más común en la 1ª. década de la vida.

- Ligero predominio en masculinos.

- Se asocia a artritis séptica, 12-18 meses.

- Variación estacional.

- Predilección étnica.

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EPIDEMIOLOGIA.

0

50

100

150

200

250

300

350

< 2 a 2-5 a 6-10 a 11-15

a

Osteomielitis

Artritis Séptica

McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.

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CLASIFICACION

OSTEOMIELITIS.

- Aguda.

- Cronológica - Subaguda.

- Crónica.

- Vía de entrada - Hematógena.

- Exógena (Continuidad).

- Iatrógena.

JAAOS Vol. 2, No. 6 Nov-Dic 1994

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CLASIFICACION

OSTEOMIELITIS.

- Edad

- Etiología

- Neonatal.

- Infantil.

- Adulto.

- Bacteriana.

- No bacteriana

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

PATOGENESIS.

a) Circulación metafisiaria.

b) Disminución células fagocitarias.

c) Deficiencias del sistema inmune.

d) Malnutrición.

e) Traumatismo.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

LOCALIZACION.

Metáfisis huesos largos.

Extremidades inferiores.

Fémur: Más frecuente.

Tibia.

Humero.

Columna (Inmunosuprimidos).

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.ETIOLOGIA.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

DIAGNÓSTICO.

- Cuadro clínico.

- Exámenes laboratorio.

- Estudios imagen.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico.

Antecedente infección (30-50%).

Antecedente traumático.

Dolor óseo.

Limitación movilidad articular.

Incapacidad funcional.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

DIAGNOSTICO.

Aumento de volumen.

Dolor a la palpación.

Fiebre (30-50%).

Claudicación dolorosa.

Irritabilidad (neonatos).

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

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OSTEOMIELITIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Según Morrey y Peterson.

Definitivo: Aislamiento del patógeno del hueso o tejidos

adyacentes o evidencia histológica de osteomielitis.

Probable: Hemocultivo positivo en la aparición de los

hallazgos clínicos y radiográficos.

Sospechoso: Hallazgos clínicos típicos y evidencia radio-

gráfica de osteomielitis, con respuesta a antibioticoterapia.

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OSTEOMIELITIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Según Peltola y Vahvanen.

Presencia de dos de los siguientes criterios:

1.- Presencia de pus en el aspirado óseo.

2.- Hemocultivo o cultivo óseo positivo.

3.- Síntomatología: dolor localizado, edema, limitación

rangos de movilidad, aumento temperatura local.

4.- Características radiográficas.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

LABORATORIO.

Leucocitosis con neutrofilia (65%).

VSG elevada.

PCR elevada.

Hemocultivo positivo (50%).

Cultivo aspirado óseo. (80%).

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

ESTUDIOS DE IMAGEN.

Radiografías simples.

- Aumento de tejidos blandos.

(3 días).

- Pérdida de planos musculares.

- Cambios óseos, 7-12 días.

Rarefacción.

Disminución densidad ósea.

- Alteraciones óseas.

Involucro.

Secuestro.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA. GAMMAGRAFÍA Tc99.

Indicaciones:

- Localización múltiple.

- Sitios difícil detección

(Columna, pelvis).

- Falsas negativas (4-20%).

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.

OTROS ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS.

- Citrato Galio 67.

- Indio 111.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR.

- Mejor estudio imagen para

diagnóstico de OHA.

- Esqueleto axial.

- Puede ser usada para identificar abscesos, secuestros, fístulas.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

ULTRASONOGRAFÍA.

Método no invasivo.

Demuestra:

1) Líquido subperióstico.

2) Edema perióstico.

3) Absceso subperióstico.

4) Edema Tejido Celular Subcutáneo.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.ASPIRADO.

Eficacia 60%.

Staphylococcus aureus más

frecuente.

Streptococcus sp. (20-50%).

Gram (-). < 5% H. Influenzae.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Celulitis. Fracturas.

Artritis Séptica. Enf. por depósito.

Neoplasias.

Enfermedades hematológicas.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.

TRATAMIENTO.

Principios generales.

1.- Identificar agente causal.

2.- Selección correcta de antibioticoterapia.

3.- Establecer duración del tratamiento.

4.- Desbridación en caso de infección refractaria o

absceso.

5.- Detener destrucción de tejido.McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

TRATAMIENTO MEDICO.

RESPUESTA A TRATAMIENTO DEPENDE DE:

Edad del paciente.

Sitio de infección.

Cantidad de destrucción ósea.

Gérmen causal.

Resistencia al antibiótico.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

TRATAMIENTO.

- Médico.

Antibioticoterapia.

- Quirúrgico.

Desbridación y drenaje de

absceso.

Microorganismo Antibiótico

Neonatos

Streptococcus

Grupo-B,

Staphylococcus

aureus, Gram -

Cefotaxima,

Oxacilina o

Gentamicina.

Prescolares

Y

Escolares

Staphylococcus

aureus (90%).

Oxacilina

Pacientes con

Anemia de

Células

Falciformes.

Staphylococcus

aurues o

Salmonella

Oxacilina y

ampicilina o

cefotaxima o

cloramfenicol.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.

TRATAMIENTO MEDICO.

Duración controversial, 6 semanas en promedio.

10% de los niños no responden al tratamiento oral.

Niños > 1 año edad con menos de 48 hrs

evolución responden al tratamiento antibiótico

único.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

CRITERIOS PARA PROLONGAR TRATAMIENTO I.V.

1.- Intolerancia vía oral.

2.- Falta de identificación gérmen.

3.- Pérdida de respuesta a antibiótico.

4.- Respuesta clínica y radiológica inadecuada.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

OBJETIVOS: Tratamiento Quirúrgico.

• Drenar absceso.

• Remover tejido desvitalizado.

• Remover secuestros óseos.

• Evitar infección secundaria.

• Restaurar la circulación.

• Acelerar la cicatrización.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

COMPLICACIONES.

• Artritis Séptica.

• Sepsis.

• Fracturas patológicas.

• Destrucción fisiaria.

• Fístulas.

• Osteonecrosis.

• Infección crónica.

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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

PREVENCION.

- Tratamiento adecuado en todos los procesos infecciosos.

- Evitar flebitis, por uso inadecuado de venoclisis.

- En cirugía ortopédica administrar antibiótico pre y

posoperatorio.

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CONDICIONES

ESPECIALES

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OSTEOMIELITIS NEONATAL.

CONSIDERACIONES:

• Sistema inmune inmaduro.

• Datos clínicos diferentes.

• Múltiples focos.

• Diferencias anatómicas en flujo sanguíneo.

• Agente etiológico.

McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.

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OSTEOMIELITIS NEONATAL.

DOS PICOS DE INCIDENCIA:

1.- Prematuros.

• Procedimientos invasivos.

• S. aureus o Gram negativos.

• Afección múltiple (40%).

2.- Dos o cuatro semanas vida.

• Streptococcus grupo B.

• Afección única.

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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.

CARACTERISTICAS.

1.- Comienzo insidioso, dolor leve, poca incapacidad funcional.

2.- Escasos signos sistémicos y de laboratorio.

3.- Principalmente en huesos largos.

4.- Afecta de 2 a 16 años edad.

5.- 40% parcialmente tratados.

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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.

CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA.

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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

- Sarcoma de Ewing.

- Osteoma osteoide.

- Histiocitosis X.

- Leucemia y linfoma.

- Sarcoma osteogénico.

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ARTRITIS SEPTICA.

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ARTRITIS SEPTICA.

DEFINICION.

“Inflamación articular causada por microorganismos

piógenos”.

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ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADES.

• 1743 Hunter. Destrucción cartílago.

• 1874 Smith. Efectos de la piartrosis.

Afecta a neonatos, lactantes y niños 2 a 3 años.

Más frecuente en varones (2-3 veces).

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ARTRITIS SEPTICA.

LOCALIZACION.

• MONOARTICULAR. (> 90%).

Rodilla 41%.

Cadera 23%

Tobillo 14%

Codo 12%

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ARTRITIS SEPTICA.

PATOGENESIS.

VIAS DE ENTRADA.

Hematógena.

Continuidad.

Extensión directa.

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ARTRITIS SEPTICA

FISIOPATOLOGIA.

• Circulación condroepifisiaria abundante.

• Estasis venosa.

• Aumento de presión intracapsular.

• Condrolisis.

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ARTRITIS SEPTICA

CUADRO CLINICO.

• Antecedente de infección.

• Antecedente de traumatismo.

• Fiebre.

• Inflamación local.

• Dolor.

• Irritabilidad articular.

• Limitación funcional.

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ARTRITIS SEPTICA

ESTUDIOS DE IMAGEN.

RADIOGRAFIAS SIMPLES.

Edema de tejidos blandos.

Pérdida de tabiques intermusculares.

Aumento de espacio articular.

Luxación y subluxación.

Osteomielitis.

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ARTRITIS SEPTICA

ESTUDIOS DE IMAGEN.

ULTRASONOGRAFIA.

Método no invasivo.

Puede detectar efusión en 100% casos.

Se puede utilizar como guía para la punción.

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ARTRITIS SEPTICA

LABORATORIO.

• Leucocitosis. (PMN).

• VSG elevada.

• PCR. Indicador de progresión.

• Hemocultivo positivo (30-50%).

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ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO ESPECIFICO.

ASPIRADO ARTICULAR.

Mayor 50,000 leucos/ mm3.

Predominio PMN.

Glucosa disminuida.

Gram (+). 30-50% casos.

Cultivos (+) 50-80%.

Lactato elevado.

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ARTRITIS SEPTICA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA A.S. EN

PACIENTES CON CULTIVOS NEGATIVOS.

Criterios de Morrey y cols. (5 de 6).-Temperatura > 38.3º C.

-Edema en articulación sospechosa.

-Dolor articular, exacerbado con movimientos.

-Síntomas sistémicos presentes.

-Ausencia de otros procesos patológicos.

-Respuesta apropiada a antibioticoterapia.

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ARTRITIS SEPTICA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

• Sinovitis transitoria.

• Neoplasias.

• Osteomielitis.

• Enf. Reumatológicas.

• Enf. Hematológicas.

• Celulitis.

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ARTRITIS SEPTICA

TRATAMIENTO.

Diagnóstico temprano.

Artrocentesis.

Artrotomía y lavado articular.

Antibioticoterapia empírica.

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ARTRITIS SEPTICA

FACTORES DE MAL PRONOSTICO.

• Prematurez.

• < 6 meses.

• Retraso mayor de 4 días.

• Luxación séptica.

• Osteomielitis.

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ARTRITIS SEPTICA

SECUELAS. CADERA.

• Destrucción fisis femoral proximal.

• Osteonecrosis cabeza femoral.

• Sobrecrecimiento trocantérico.

• Pseudoartrosis cuello femoral.

• Discrepancia de longitud de extremidades.

• Luxación de la cadera.

• Displasia acetabular.

• Anquilosis de la cadera.

Gillespie, R.; Succato D.; “Septic Arthritis of the Hip in Children”, JAAOS 1997, 5:249-260.

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ARTRITIS SEPTICA

CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE LAS SECUELAS DEARTRITIS SEPTICA.