trauma toracico
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Evaluacion, Diagnostico, Enfoque y Manejo del Trauma de toraxTRANSCRIPT
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Alix Portela; Tomas Rodriguez; Stefany Romero;
Ana Santos; Luz Serrano; Jenifer Suarez; Miguel
Tapia
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Causa importante de consulta en los
servicios de urgencias.
La supervivencia ha mejorado gracias a
los avances en las medidas de soporte.
Mortalidad: 20-25% y un 25% por
complicaciones.
Manejo:15% toracotomia y 85% tubo de
torax
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Abierto Cerrado
Arma cortopunzante o proyectil de arma de
fuego
Movimiento de
aceleración, desaceleraci
ón y compresión
Puede ser
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Hipoventilacio
n alveolarHipovolemi
a
muerte
ó
Acidosis
respiratoria
Acidosis
metabólica
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Asegurar vía aérea permeable
Iniciar o apoyar ventilación adecuada
Administración de oxigeno
Tratar el shock
A tener en cuenta
Administración de líquidos debe realizarse
con cuidado.
Uso de vendaje oclusivo en tres lados
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Evaluación primaria.
Evaluación y corrección de:
Rx en la revisión secundaria
Neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, hemotorax masivo, tórax
inestable, contusión
pulmonar, taponamiento cardiaco.
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Toracotomía: Traumatismo
penetrante y presentan signos de
vida.
Se Benefician: Heridas penetrante
de tórax con tiempo trasporte corto
y que se pueden intubar.
Poco éxito: traumatismos contusos.
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Medias
Baja
s
Altas o superiores
2 primeras costillas
Lesiones de aorta y árbol traqueobron
quial
Medias
3ra – 7ma
Neumotórax y enfisema subcutáneo
Bajas
8va – 10ma
Lesiones hepáticas y esplénicas
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Dolor
Inmovilización antálgica e
inhibición de la tos
Hipoventilación con
retención de secreciones
Atelectasia
Infección
Insuficiencia respiratoria
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Diagnostico Palpación
Radiología
Tratamiento Bloqueo del dolor
ej: analgesia epidural, analgesia IV o bloqueo nervioso Terapia respiratoria
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Diagnóstico
• Antecedente traumático
• Dolor en área pre-esternal
Confirmación: Rx de tórax
• Lateral Contusiones cardiacas, rotura de aorta y traqueo bronquiales
• AP Puede aparecer imagen de hemomediastino
Tratamiento
• Analgesia
• Osteosíntesis
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• Laceración pulmonar x trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar
• Asocia a Fx costales
Definición
• Zonas radiopacas con infiltrados
Rx toráx • SDRA
Hiperventilación Hipoxemia Hipercapnia Acidosis respiratoria
Signos
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• Área llena de aire o interfaz liquido/aire en una cavidad intraparenquimatosa
Tipo 1
• Región paravertebral
Tipo 2
• Localización periférica
Tipo 3
• Sitios donde existen adherencias pleuropulmonares que producen desgarros
Tipo 4
Tipos según TAC
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Manejo del
dolor, terapia
respiratoria ,drenaje
postural, manejo de
líquidos y uso de
antibióticos
Dolor disminución de la expansión
torácica, atelectasia, tapones mucosos, infección,
abscesos y empiemas
% de daño: - 52% derecha - 48% izquierda
Mas del 28% espacio aéreo consolidado o lacerado requiere ven- tilaciónmecánica (+)
- Asociada a tórax inestable
- Evitar narcóticos, relajantes musculares y vendajes restrictivos
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Grado Tipo de
lesión
Descripción de la lesión
I Contusión Unilateral < 1 lóbulo
II Contusión
Desgarro
Unilateral 1 sólo lóbulo
Neumotoráx simple
III Contusión
Desgarro
Hematoma
Unilateral < 1 lóbulo
Persistente(< 72h), fuga de aire desde una vía resp.
distal
Intraparenquimatoso que no se amplia
IV Desgarro
Hematoma
Vascular
Fuga mayor de aire (segmentaria o lobar)
Intraparenquimatoso en expansión
Rotura de rama vascular intrapulmonar primaria
V Vascular Rotura de vaso hiliar
VI Vascular Sección transveral libre total del hilio pulmonar
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Grad
o
Tipo de
lesión
Descripción de la lesión
I Contusión
Laceració
n
Fractura
Cualquier tamaño
Piel y tejido celular subcutáneo
< 3 costillas, cerrada; fractura cerrada, no desplazada
de clavícula
II Laceració
n
Fractura
Piel, tejido celular subcutáneo y músculo
>= 3 costillas, cerrada; Clavícula, abierta o
desplazada; Esternón, cerrada, no desplazada;
Cuerpo de la escápula, cerrada o abierta
III Laceració
n
Fractura
Espesor total, incluyendo penetración pleural
Esternón, abierta o desplazada; Esternón inestable;
Tórax inestable unilateral (< 3 costillas)
IV Laceració
n
Fractura
Avulsión de tejidos de la pared torácica con fracturas
costales subyacentes
Tórax inestable unilateral (>= 3 costillas)
V Fractura Tórax inestable bilateral (>= 3 costillas a ambos lados)
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- Neumotórax tensión
- Hemotoráx masivo
- Tórax inestable
- Hemoneumotorax
-Profilaxis del
espacio pleural pte.
enfisema subcutáneo
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Vías de
acceso
Estereotomía media
Toracotomía posterolateral
Toracotomía anterolateral
Toracotomía en libro abierto
Toracotomía anterolateral bilateral
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Indicaciones
Colapso cardiovascular
Taponamiento cardiaco
Embolismo aéreo
Embolismo del proyectil
Herida que atraviesa el mediastino
Hemotorax masivo
Salida masiva de aire
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Hipotensión o Shock de
origen intratorácico.
Ausencia de signos
vitales
Mal pronostico
Indicación de
toracotomía de
reanimación.
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Estadísticas –trauma cardiaco
penetrante
• 80% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital.
• 80% de los que sobreviven presentan taponamiento cardiaco.
Factores Pronósticos
• Presencia de ritmo sinusal al abrir el pericardio
• Las heridas de bala
• La exanguinación
• Restablecimiento de la tensión arterial
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Área Precordial Quirúrgica
Línea
clavicular
Línea axilar
posterior
Línea paraesternal
derecha
Ombligo
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Clínica
Triada de Beck
Elevación de la PVC
Pulso paradójico
Signo de Kussmaull
Estudios complementarios
Toracoscopia
Pericardiocentesis
Ecocardiografía
Exploración pericárdicasubxifoidea
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ToracotomíaApertura del pericardio
Evacuación de coágulos y sangre
Oclusión digital de la herida cardiaca
Sutura de la herida con material no
absorbible
Lavado de la cavidad pericárdica
Cierre del pericardio con puntos separados
Tubo de tórax, lavado de la cavidad pleural y
cierre de la toracotomia.
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![Page 29: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/29.jpg)
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![Page 31: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/31.jpg)
Complicaciones
Síndrome pos pericardiotomía
Fiebre
Dolor torácico
Anormalidades del ECG
Derrame pericardico y
frote pericardico
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Vasos subclavios,
tronco
braquiocefálico,
vasos innominados,
origen de vasos
carotídeos.
Shock Hipovolémico
Alta morbi -
mortalidad
![Page 33: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/33.jpg)
Neumotórax abierto
Perdida de parte de la
pared torácica
Exposición del
contenido de la
cavidad pleural
Tubo de tórax, lavar la cavidad
Cerrar y desbridar
tejidos isquémicos y necróticos
![Page 34: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/34.jpg)
El pulmón no se reexpande o
permanece colapsado, con gran
salida o burbujeo de aire en la trampa
de agua
Tos, estridor, disnea,
hemoptisis y cambios
en la voz.
![Page 35: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/35.jpg)
Abierto
Heridas Anteriores Pequeñas
Sutura
Heridas Posteriores
Interponer
Musculo ECM
Omohiodeo
Gran destrucción
Traqueal
Resección traqueal de
varios anillos
Anastomosis termino -terminal
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Lesión por desaceleración
Lesión de bronquios
Primeros 2,5 cm de la carina
Se puede observar:
• Enfisema mediastinal en:
• cuello
• Cara
Si la pleura esta rota, se desarrolla neumotórax a tensión
RX: signo del pulmón caído
DX: broncoscopia
Trat.: quirúrgico: intubación selectiva o tubo de doble luz.
Cerrada
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Salida por el tubo de tórax de mas de
1000 a 1500 cm3
Sangrado de 200 cc/hr por mas de 3
horas.
Signo del tubo rojo brillante y caliente.
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Arterias intercostales
Mamaria interna
Corazón Grandes
vasos
![Page 39: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/39.jpg)
Arteria Subclavia
Vena Subclavia
Arteria Pulmonar
Vena cava intratorácica
Arteria Innominada
Ruptura traumatica de
la aorta
![Page 40: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/40.jpg)
Hipotensión Hipertensión
en MSPulso y PA:
MS≠MI
Trauma torácico mayor
Hematoma en expansión
Soplo interescapular
Fx de esternón
Fx de columna torácica
Toraxinestable izquierdo
Ruptura traumatica de
la aorta
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Arteriografía
TAC
Ecocardiografía
transesofágica
Radiografía de
tórax
Tubo de tórax
Cirugía
Autotransfusión
Transfusión
Administración
de líquidos
![Page 42: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/42.jpg)
Ensanchamiento mediastinal
>8cm
Borramiento del botón
aórtico
Desviación traqueal hacia la derecha
Fx de 1era y 2da
costilla
Desviación caudal del bronquio principal izquierdo
Opacidad apical pleural
Desviación de esófago
hacia la derecha.
![Page 43: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/43.jpg)
Inestabilidad hemodinámica:
Toracotomía
Paciente estable:
Esofagograma y endoscopia
Broncoscopia
Arteriografía
Toracoscopia
![Page 44: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/44.jpg)
Herida de corazón o un gran vaso
ocasionada por un proyectil de bajo calibre
Corrección quirúrgica
Extracción del proyectil
![Page 45: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/45.jpg)
TRAUMA TORACICO Y LESIONES
VENOSAS
• Aspiración del aire por:
• Catéter de PVC
• Catéter Swan Ganz
DERECHO
• Usualmente mortal
• Toracotomía
• Pinzamiento de la aorta ascendente y del hilio pulmonar
• Aspiración del aire del VI y de la aorta ascendente
IZQUIERDO
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LESIÓN
TORÁCICA
Vías respiratorias
Rx de tórax
Acceso IV
ESTABLE
Hemotórax
Torascotomía con sonda
<1500 ml
Observación
>1500 ml o >250 ml/hr
Toracotomía
Desgarro bronquial
Torascotomía con sonda y sello de agua
Broncoscopia
Toracotomía
Mediastino atravesado
Broncoscopia
Arteriografía
Deglución de gastrografía +/-esofagoscopia
Taponamiento pericárdico
Toracotomía antero –lateral
izquierda
Estemotomía mediana
Lesión en el orificio de
salida torácico
Arteriografía
![Page 47: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/47.jpg)
LESIÓN
TORÁCICA
Vías respiratorias
Rx de tórax
Acceso IV
INESTABLE
Mediastino atravesado
Toracotomía bilateral
antero-lateral
Hemotórax
Toracotomía unilateral
Neumotórax a tensión
Tubo de tórax
Taponamiento Cardiaco
Toracotomía antero-lateral
izquierda
![Page 48: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/48.jpg)
CONTROL DE DAÑO
Tractotomía pulmonar con ligadura
selectiva de vasos
Drenaje de heridas esofágicas
Cierre en masa con sutura simple de
tórax
TORACOTOMÍA DIGITAL
TORASCOCOPÍA
![Page 49: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/49.jpg)
REVISION SECUNDARIA. LESIONES
POTENCIALMENTE LETALES
Contusión pulmonar
Ruptura aórtica contenida
Lesión traqueobronquial
Contusión cardiaca
Ruptura esofágica
Ruptura diafragmática
![Page 50: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/50.jpg)
Leve
Moderada
Severa
Concusión cardiacaRuptura del
corazónhasta
Contusión cardiacatraumatismos
cerrados
Arritmias cardiacas
Lesiones valvulares
Eventos trombóticos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Aneurismas ventriculares
Pericarditis constrictiva crónica
Secuelas
![Page 51: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/51.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO)
◦ Antecedentes de traumatismo cerrado
◦ Clínica:
Soplo holosistólico (insuficiencia mitral)
Otros soplos (lesión valvular o ruptura septal)
“Ruido de molino” → rotura cardiaca.
◦ Alteraciones enzimáticas:
↑ CPK-MB
↑ Troponinas
![Page 52: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/52.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
CONTUSIÓN CARDIACA: (DIAGNOSTICO)
◦ Cambios electrocardiográficos
PERICARDITIS:
Alteración del segmento ST
Fenómenos de alternancia eléctrica
↓ del voltaje
ARRITMIAS
ROTURA CARDIACA:
Bloqueo de rama del Haz
Desviación del eje cuando hay herniación
◦ Ecografía transtoracica o transesofagica
![Page 53: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/53.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
CONTUSIÓN CARDIACA: (TRATAMIENTO)
◦ Monitorización cardiaca
continua
◦ Inotropismo en algunos
pacientes
◦ En caso de disfunción severa
→ Balón de contrapulsación
aórtica
![Page 54: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/54.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
RUPTURA ESOFÁGICA
◦ CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
Carece de protección alguna
Intimo contacto con la tráquea en porción
membranosa
No hay serosa
Rodeado por tejido laxo areolar
Espacio paraesofágico y paravertebral se
comunican libre con el mediastino
Riego sanguíneo segmentario y sin
colateralización
![Page 55: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/55.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
RUPTURA ESOFÁGICA
◦ SIGNOS Y SINTOMAS
Odinofagia y disfagia
Hematemesis
Enfisema subcutaneo cervical y
neumomediastino
Taquicardia y fiebre
Cambios en la voz
Dolor epigastrico
Derrame pleural y neumotorax
Signo de Hamman (signo de masticación en
mediastino)
Enfisema subcutáneo cervical
![Page 56: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/56.jpg)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
RUPTURA ESOFÁGICA
◦ En la radiografía de torax en el 80% hay
anormalidades
◦ Diagnostico tardío → sepsis por mediastinitis
◦ Drenaje purulento por tubo de torax
◦ Confirma el diagnostico
Azul de metileno
Esofagograma con medio hidrosoluble
(Gastrografin)
Sulfato de bario
Cineradiografia con vistas bidimensionales
Endoscopia
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(A) esofagograma con Gastrografin y (B), la tomografía
computarizada que muestra la pérdida de la anastomosis
(flechas). (C) Vista endoscópica de la misma región.
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LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
RUPTURA ESOFÁGICA (TRATAMIENTO)
◦ El tto quirúrgico y el tipo de procedimiento depende
del sitio de la herida (cervical, torácica y abdominal)
◦ Tiempo recomendado <6 horas
◦ Toracotomia posterolateral derecha en heridas del
tercio medio e izquierda para tercio inferior
◦ Esofagectomía con esofagostomía proximal, cierre
del cardias y gastrostomía→ Mediastinitis severa con
necrosis esofágica
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LESIONES POTENCIALMENTE LETALES (TRATAMIENTO)
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Mas frecuente en lado izquierdo.
Cerrado- desgarros o debilitamientos-
cuadro agudo.
Escala de traumatismos:
GRADO DESCRIPCIÒN DE LA LESIÒN
I Contusión
II Laceración < 2cm
III Laceración 2-10cm
IV Laceración > 10cm con pérdida de tejido
< 25cm2
V Laceración con pérdida de tejido >25cm2
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El trauma abierto perforaciones pequeñas
que se pueden agrandar hernias
diafragmática traumáticas tardías
complicaciones fatales cuando existe
necrosis del intestino estrangulado y sepsis
torácica.
Dx: rayos X de torax y abdomen,
toracoscopia, laparoscopia, TAC, frenogrfia
y laparotomia.
Tratamiento: quirúrgico.
![Page 62: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/62.jpg)
PARED TORACICA
•Doloroso
•Infección de la pared
•Fracturas
•Deformidad
•Fistulas Arteriovenosa
CORAZÓN
•Pericarditis
•Infecciones supurativas
•Lesión valvular, Aneurisma Grandes vasos
PULMONAR
•Infección
•Neumatoceles
•Fistulas
•Falsos aneurismas
ESPACIO PLEURAL
•Neumotórax coagulado
•Empiemas
•quilotorax
DIAFRAGMA
•Hernia diafragmática.
![Page 63: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/63.jpg)
El hemotorax coagulado
La hernia diafragmática crónica
Lesiones cardiacas traumáticas
El seudo aneurisma aórtico torácico crónico
Quilotorax
Fistula traqueo esofágica
Empiema postraumática
Absceso pulmonar
![Page 64: Trauma Toracico](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022052214/559a0ef51a28ab98098b477d/html5/thumbnails/64.jpg)